Guatemala, 5 de marzo 2009

Análisis de la necesidad insatisfecha de Servicios e

Insumos de Planificación Familiar

Carlos LamadridAnabella SánchezWendy B.Abramson

Agenda

• Parte 1: Análisis geo-referenciado de la necesidad insatisfecha de servicios de planificación familiar

• Parte 2: Análisis del sistema integrado de suministros del MSPAS – incluye anticonceptivos

• Consideraciones a futuro

Justificación del Estudio en Guatemala

Necesidad insatisfecha en países de Latinoamérica y el Caribe

5%

7%

11%

11%

11%

17%

18%

23%

28%

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%

Ecuador 2004 RHS

Paraguay 2004 RHS

Peru 2007 DHS

Dominican Rep. 2007 DHS

Nicaragua 2006/07 RHS

Honduras 2005 DHS

El Salvador 2003 RHS

Bolivia 2003 DHS

Guatemala 2002 RHS

Fuentes: Reproductive and Health Survey (RHS) & Demographic and Health Survey (DHS)

MetaIdentificar dónde están ubicadas las poblaciones con mayor brecha en el acceso a servicios de planificación familiar (PF).

Objetivos• Aplicar una metodología que los Ministerios de Salud

usen para enfocar geográficamente sus escasos recursos y cerrar las brechas en el acceso a la PF.

• Identificar y cuantificar los retos de la oferta y la demanda de servicios de PF en las poblaciones postergadas.

Meta y objetivos del estudio

Metodología (1)

• Análisis de fuentes secundarias usando métodos geográficos– Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil (ENSMI), 2002

– Inventario nacional de medicamentos (MSPAS)

– Bases de datos del Instituto Nacional de Estadística e Instituto Geográfico Nacional (carreteras y mapas base) y del MSPAS (red de servicios)

• Revisión de otros estudios– Estudios cualitativos de la USAID | Iniciativa de Políticas en Salud y de

UNFPA y Consejo de Población

– Estudios de segmentación de mercado

• Desarrollo de Índice de Inequidad en el acceso a la PF– Necesidad insatisfecha alta, poblaciones en quintiles socioeconómicos

1 y 2, mayormente indígenas, bajo nivel de educación, bajo nivel de uso de anticonceptivos, y área de residencia rural

Metodología (2)

• Identificación de los departamentos con mayores disparidades en el acceso a la PF

• Entrevistas semi-estructuradas y cualitativas a 43 proveedores del MSPAS y APROFAM en tres departamentos Sololá, Totonicapán y Jutiapa (Mayo 2008)

¿Qué departamentos muestran disparidades más altas?

• Departamentos con valores del índice de inequidad más altos fueron Alta Verapaz, Quetzaltenango, Sololá, y Totonicapán.

• Trabajo de campo en Sololá, Totonicapán, y Jutiapa (por su alto nivel de necesidad insatisfecha, aun ser un departamento con población mayormente ladina)

OFERTA¿Qué nos dicen los proveedores? (MSPAS y APROFAM)

• El idioma no parece ser una barrera importante para los proveedores de servicios.

• Factores culturales y creencias: tener hijos es una prueba de fidelidad y salud

• Opinión de proveedores sobre quien decide planificar la familia:– Opina que no necesita el consentimiento del esposo: 74% (n = 38)– Sí necesita: 13%– No necesita, pero prefiere que la pareja esté de acuerdo: 13%

• Sesgos del proveedor: – Consejería solamente en pareja--en algunos casos no dan

métodos a mujeres sin su pareja, ni a mujeres solteras

Primero  

Segundo

Tercero

Cuarto  

Quinto  

Sexto  

Séptimo  

Otro

Demanda: ¿Que nos dicen las usuarias en el Área Rural?

ENSMI 2002

MUEF:Razón por no estar usando PF

Sololá Rural

Totonicapán Rural

Jutiapa Rural

Por razones religiosas 15.95 22.56 10.03

Preocupaciones de salud 13.34 17.89 11.32

Está embarazada 12.78 2.41 9.56

Desea más hijos 3.19 11.27 9.40

No conoce método 5.43 4.94 10.86

Oposición de ella 2.06 4.95 9.83

No tiene relaciones 4.23 3.60 12.15

Oposición del esposo 3.38 8.63 6.26

Menopáusica 7.23 3.16 2.15

Subfertil/infertil 6.23 2.98 0.00

Muy costoso 0.78 5.26 0.00

No conoce fuente 5.68 0.00 0.00

Postparto/lactancia 4.27 0.00 4.38

Miedo de efectos secundarios 2.93 0.63 2.94

Sexo infrecuente 0.82 0.55 2.30

Falta de acceso a servicios 1.59 1.55 0.00

Lejanía/distancia 0.66 0.00 0.00

Oferta y demanda en los tres departamentos

Departamento Demanda Oferta

Sololá • 31.83% MEF no planifican porque no están casadas o en unión (posiblemente son adolescentes)• 14.39% de MUEF no planifican por razones religiosas• 13.39% de MUEF no planifican por preocupaciones de salud •Unidad Móvil de APROFAM reporta demanda creciente de Jadelle (Mayo ‘08)

• Algunos proveedores no dan anticonceptivos a mujeres solteras o si no llegan con su marido (APROFAM y MSPAS)

•Los registros del CS Sololá muestran alta variabilidad en la demanda

Totonicapán • 25.16% MEF no planifican por no estar casadas o en unión, posiblemente en edad adolescente• 20.20% de MUEF no planifican por razones religiosas• 17.89% de MUEF no planifican por preocupaciones de salud

• Solamente un desabastecimiento (MSPAS Marzo 2008)•4 de 13 servicios entrevistados--la mujer sí necesita permiso (MSPAS y APROFAM)

Jutiapa • 26.20% de MEF no planifican por no estar casadas o en unión, posiblemente en edad adolescente• 11.64% de MUEF no planifican por preocupaciones de salud• 10.55% de MUEF no planifican por razones religiosas

• La mayor parte de proveedores creen que la mujer tiene derecho de decidir usar anticonceptivos• Alta variabilidad en la demanda

Conclusiones (1)

Demanda

• Factores culturales, religiosos y de creencias son las razones más significativas por no practicar la PF (entrevistas a proveedores)

•Casi un cuarto de las mujeres en edad fértil (MEF) entrevistadas en la ENSMI no usan métodos por no estar casadas o unidas, esto implica que pueden ser mujeres adolescentes, solteras, a quienes algunos proveedores negarían el servicio de PF

•Los factores culturales y creencias, como tener hijos es una prueba de fidelidad y salud, inciden en la decisión de usar o no anticonceptivos

Oferta

• El sistema logístico no es una de las causas de la necesidad insatisfecha, reportan en promedio 13% de desabastecimientos (Inventario Nacional Mayo 2008, MSPAS)

•El idioma no parece ser una barrera importante para los proveedores de servicios. •Como lo indican otros estudios, existen sesgos entre algunos proveedores que afirmaron brindar consejería solamente en pareja--en algunos casos no dan métodos a mujeres sin su pareja, ni a mujeres solteras (visitas a establecimientos Mayo 2008)

Conclusiones (2)

Demanda

• Las usuarias conocen los servicios de salud pero reportan no recibir trato amable y equitativo (estudio de barreras, clientes)

• La distancia y el acceso a los servicios no son razones significativas por no usar anticonceptivos.•(ENSMI 2002)

Oferta

•El 74% de los proveedores (n= 38) opina que no necesita el consentimiento del esposo, mientras el 13% opina que si, y el 13% considera que no necesita consentimiento pero prefiere que la pareja esté de acuerdo

Consideraciones a futuro

• Adaptar los servicios existentes para mejorar la calidad de la atención y disminuir la discriminación– Una estrategia renovada de información, educación y comunicación :

grupo intersectorial IEC– Revisar normas consejería en pareja– El sistema logístico del MSPAS evite el sobreabastecimiento y vencimiento

de insumos

• Segmentar el mercado por producto, por proveedor y por perfil de usuarios

• Diseñar programas que involucren y empoderen al hombre y a la mujer para optar por sus preferencias reproductivas individuales

• Usar información de la ENSMI 2008 para actualizar las condiciones y generar nuevos análisis para la toma de decisiones y planes a futuro. Especialmente el cuadro de razones de “no uso”.

• Acciones de promoción, organización social y comunitaria– Realizar abogacía con líderes religiosos para el abordaje de la planificación familiar

• Que el programa nacional de salud reproductiva focalice su programa de atención integral al adolescente en Sololá y Totonicapán

Modelaje de la Cadena de Suministros del MSPAS en Guatemala:

a. Relación de los volúmenes que ocupan los insumos anticonceptivos y

los medicamentos materno-infantil

b. Efecto de la variabilidad de la demanda en la disponibiliad de insumos

Consultores: James Gibney , Astrid Tuin, Carlos Lamadrid,Juan Agudelo, Anabella Sánchez

¿Cuál es la relación entre necesidad insatisfecha y el desabastecimiento?

• No hay una fuerte correlación entre necesidad insatisfecha y desabastecimiento de anticonceptivos

Cantidades de no entregado a usuarios en 2007 es mínimo – Pero, se necesita más análisis para asegurar disponibilidad de insumos en 2008/9

Áreas de interés:A. En el sistema integrado, ¿cuáles son los requisitos en volumen para asegurar el abastecimiento completo de anticonceptivos y medicamentos materno-infantil?

B. ¿Cuál es el efecto de la variabilidad de la demanda en el sistema? ¿Se está evitando desabastecimientos a través de pedidos de emergencia?

99% 97% 98% 97%100% 100% 100% 99% 100% 100% 100% 100% 99%

94%99% 97%

1% 2% 1% 1% 1% 3%3%3%6%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Con

do

nes

DIU

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Ora

les

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Ora

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Ora

les

Total Guatemala Jutiapa Totonicapán Sololá

Consumo No entregado

Fuente: PNSR, “Demanda real de métodos anticonceptivos (2007)”

Modelaje de la Cadena de Suministros del MSPAS en Guatemala

Parte A: Relación de los volúmenes que ocupan los insumos anticonceptivos y los medicamentos materno-infantil

Preguntas :1. En términos de volumen, ¿cuál es la demanda promedio mensual

de todos los productos que pasan por la bodega de la DAS? ¿de los centros de salud, los puestos de la salud, los ONGs, y los hospitales? ¿Qué productos ocupan mayor espacio en las bodegas?

2. ¿Cuáles son los requerimientos de espacio para insumos anticonceptivos? ¿Cómo se comparan estos productos entre sí? ¿Cuáles son las necesidades de espacio para los diferentes PES? ¿Cómo se comparan con los otros productos?

3. ¿Cuánto espacio se requiere para los productos de salud materno-infantil? ¿Cómo se comparan estos productos entre sí, en cuanto al espacio que ocupan? ¿Como se comparan con los otros productos?

• Anticonceptivos representan menos de 1% del volumen para Totonicapán y 3% para Jutiapa

• La diferencia se debe a

una demanda más alta para condones en Jutiapa

• Productos de salud materno-infantil ocupan aproximadamente 1/3 del volumen, y los otros productos ocupan 2/3

Volúmenes por tipo de producto en el sistema integrado de medicamentos

Volumen según el porcentaje de demanda mensual promedio -- Todos los productos

66.6% 68.5% 67.6% 69.9%60.8%

65.8%

32.0% 28.4% 30.1%29.5%

38.4%33.6%

1.3% 0.5% 0.8% 0.6%

2.3%3.1%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Puestos deSalud

Centros de Salud Puestos yCentros de Salud

Puestos deSalud

Centros de Salud Puestos yCentros de Salud

Jutiapa Totonicapán

Otros Productos Salud Materno Infantil Anticonceptivos

Fuente: MSPAS Módulo de Logística (Enero 2007 a Abril 2008)

Composición volumétrica del promedio mensual de la demanda real por producto (combinado para Totonicapán y Jutiapa)

• Análisis incluyó 105 productos

• Anticonceptivos resaltados en azul, condones ocupan 1.3% del total

• Composición del volumen sigue la regla 80/20

• Acetaminofén y Bromexina (dos jarabes) ocupan approximadamente 20% del volumen

80% del volumen

Efecto de la variabilidad en la demanda en la logística de anticonceptivos y la disponibilidad de insumos?

Preguntas:

1. El cálculo promedio de demanda real tomando 3 meses históricos de consumo son suficientes para disminuir la variabilidad?

2. En qué forma afecta la variabilidad el nivel de abastecimiento de insumos? • Pueden ocurrir desabastecimientos aún cuando se siga la regla de

inventario 1 mes mínimo y 3 meses máximo?

• El aumento en la variabilidad aumenta los pedidos de emergencia?

• O el aumento de los sobreabastecimientos?

El cálculo promedio de demanda real tomando 3 meses históricos de consumo son suficientes para disminuir la variabilidad?

Projected Demand as Percentage of Actual Demand For Aggregated 2007 Quantities

Jutiapa condones -13% 3% 5% -12% -23% -5% 5% -21% 13% 46%tdecobre -38% 0% 33% 183% 22% -63% 44% -64% 0% 700%inyectable -11% 5% -7% 7% 3% -10% 2% -8% 1% 64%orales -40% 51% 2% 13% -8% -22% 8% -13% 13% 104%

Totonicapan condones -17% -12% 7% 4% 35% -18% -26% -47% 171% 88%tdecobre -47% 11% 33% 22% -70% -41% 267% -22% 67% 67%inyectable -24% 12% -17% -10% 28% -23% 19% -13% 32% 19%orales -50% 27% -4% -5% 10% -19% -6% -8% 29% 32%

Solola condones 52% -3% 9% 18% 7% 50% -39% -20% 8% 10%tdecobre -70% 33% -33% 0% -10% -61% -37% -77% 157%inyectable -11% 31% 24% -9% -14% 22% -5% 27% 6% -23%orales -8% 44% 31% -10% -31% 97% -12% -17% 4% 4%

*Projected amounts calculated using average of previous 3 months

Modelo de la DAS de Sololá – Modelaje usando la herramienta Supply Chain Guru

Estructura• 1 Bodega Nacional• 1 Bodega de DAS• 10 Bodegas de

Distrito• 33 Centros de Salud• 10 ONGs• 1 Hospital

Reglas• Productos• Políticas de inventario• Políticas de

Distribución• Políticas de transporte

Effectos de la variabilidad de la demanda para condones en el C/S de Sololá en el desabastecimiento de condones y los pedidos de emergencia

Resultados de simulaciónPeríodos de desabastecimiento

– Sin variabilidad – 0– 25% de variabilidad – 1 desabasto – 50% de variabilidad – 5 desabastos

Sobreabastecimiento (por arriba del Max)– Sin variabilidad – 0– 25% de variabilidad – 5 sobreabastos– 50% de variabilidad – 2 sobreabastosPor debajo del mínimo (pedido de emergencia)– Sin variabilidad – 0– 25% de variabilidad – 8 sobreabastos– 50% de variabilidad – 6 sobreabastos

(Supuestos: 106 condones/mes; 1/3 mes min/max; período de 2 años, pedido calculado con la demanda de los 3 meses anteriores)

Agua Blanca - Health Center

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

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7

Mar

-07

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7

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7

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7

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07

Nov-0

7

Dec-0

7

Jan-

08

Feb-0

8

Mar

-08

Apr-0

8

Asunción Mita - Health Center

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

Jan-

07

Feb-0

7

Mar

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7

May

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Jun-

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7

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7

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7

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Nov-0

7

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7

Jan-

08

Feb-0

8

Mar

-08

Apr-0

8

Atescatempa - Health Center

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

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7

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-07

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7

May

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07

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7

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7

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7

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7

Dec-0

7

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08

Feb-0

8

Mar

-08

Apr-0

8

Jutiapa - Health Center

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

Jan-

07

Feb-0

7

Mar

-07

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7

May

-07

Jun-

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7

Aug-0

7

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7

Oct-

07

Nov-0

7

Dec-0

7

Jan-

08

Feb-0

8

Mar

-08

Apr-0

8

Mean: 214Standard Deviation: 103 (48% of mean)

Mean: 2,564Standard Deviation: 826 (32% of mean)

Mean: 1,059Standard Deviation: 311 (29% of mean)

Mean: 2,245Standard Deviation: 709 (32% of mean)

Source: MSPAS Logistics Module data

Que tan variable es la demanda? Ejemplos de demanda real Condones en Jutiapa

Que tan variable es la demanda? Ejemplos de demanda real Depoprovera en Jutiapa

Moyuta - Health Center

0

50

100

150

200

250

300

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7

Mar

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May

-07

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7

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7

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7

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07

Nov-0

7

Dec-0

7

Jan-

08

Feb-0

8

Mar

-08

Apr-0

8

Yupiltepeque - Health Center

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Jan-

07

Feb-0

7

Mar

-07

Apr-0

7

May

-07

Jun-

07

Jul-0

7

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7

Sep-0

7

Oct-

07

Nov-0

7

Dec-0

7

Jan-

08

Feb-0

8

Mar

-08

Apr-0

8

Comapa - Health Center

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

Jan-

07

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7

Mar

-07

Apr-0

7

May

-07

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07

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7

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7

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7

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07

Nov-0

7

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7

Jan-

08

Feb-0

8

Mar

-08

Apr-0

8

El Adelanto - Health Center

0

20

40

60

80

100

120

140

Jan-

07

Feb-0

7

Mar

-07

Apr-0

7

May

-07

Jun-

07

Jul-0

7

Aug-0

7

Sep-0

7

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07

Nov-0

7

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7

Jan-

08

Feb-0

8

Mar

-08

Apr-0

8

Mean: 170Standard Deviation: 37 (22% of mean)

Mean: 73Standard Deviation: 11 (15% of mean)

Mean: 156Standard Deviation: 14 (9% of mean)

Mean: 79Standard Deviation:21 (26% of mean)

Fuente: MSPAS Módulo Logística

Consideraciones a Futuro

1. Los programas de IEC y cambio de comportamiento se conduzcan con el conocimiento del personal encargado de la logística de medicamentos para proyectar aumentos en la demanda.

2. Garantizar espacios de bodega en el nivel central del PNSR para un aumento en la demanda, analizando siempre los niveles máximo y mínimo, los meses de existencia disponible para las compras anuales de anticonceptivos

3. Analizar entre el PNSR y las DAS la variabilidad de la demanda y sus razones

– Monitorear la calidad de los datos en el BRES– Si los datos son correctos y la variabilidad es alta, considerar ajustar los niveles

mínimo y máximo y la frecuencia de reabastecimiento, analizar los efectos de estos cambios en la capacidad de bodegas y transporte.

– El Módulo de Logística incluye el análisis de la variabilidad de la demanda

4.Las ONGs de extensión de cobertura deben analizar caso por caso la forma de distribución más apropiada:

– A través de la bodega/s de la ONG– Directamente del Distrito de Salud

La información contenida en esta presentación puede ser usada siempre que se reconozca al USAID | PROYECTO DELIVER por su contenido (referencias,

gráficas, tablas, marcos conceptuales, procesos, lecciones aprendidas)

¡Gracias!