gudie line spo fisioterapi

1 | P a n d u a n P r o s e d u r O p e r a s i o n a l F i s i o t e r a p i I n d o n e s i a

BAB I

PENDAHULUAN

Pelayanan fisioterapi ditata sesuai kebutuhan pasien/klien masyarakat, berdasar pada

ilmu pengetahuan dan teknologi maju, dituntun oleh moral etis, memperhatikan aspek

biopsiko social-kultural-spiritual, mengacu pada perundangan peraturan.

Berdasarkan nilai-nilai Pancasila yang menjujung tinggi harkat dan martabat manusia

sebagai makhluk individu dan sebagai titik sentral pembangunan menuju masyarakat

adil makmur, profesi fisioterapi memandang kapasitas gerak dan fungsi tubuh adalah

hak asasi manusia sebagai esensi dasar untuk hidup sehat dan sejahtera.

Setiap orang berhak untuk hidup sejahtera secara mental dan fisik, bertempat tinggal

dan mendapatkan lingkungan hidup yang baik dan sehat dan berhak untuk perawatan

kesehatan. Negara bertanggung jawab untuk penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan

dan fasilitas pelayanan umum yang layak. (Amandemen UUD’45).

Kesehatan adalah keadaan sehat, baik secara fisik, mental, spiritual maupun sosial yang

memungkinkan setiap orang untuk hidup produktif secara sosial dan ekonomis.

Pembangunan kesehatan diarahkan dalam rangka tercapainya kesadaran, kemauan dan

kemampuan untuk hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat

kesehatan yang optimal. Penyelenggaraan pembangunan kesehatan diperlukan

pengelola berbagai sumber daya baik pemerintah maupun masyarakat, oleh pemerintah

pusat maupun daerah. (UU.23/2004; UU.32/2004, UU 36/2009, PP.25/2000).

Setiap orang berhak memperoleh pelayanan kesehatan yang aman, bermutu dan

terjangkau. Setiap orang berhak secara mandiri dan bertanggung jawab menentukan

sendiri pelayananan kesehatan yang diperlukan bagi dirinya. Setiap orang berkewajiban

ikut mewujudkan, mempertahankan, dan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat

yang setinggi-tingginya. Kewajiban tersebut pelaksanaannya meliputi upaya kesehatan

perseorangan, upaya kesehatan masyarakat, dan pembangunan berwawasan kesehatan.

Pemerintah bertangg.jawab merencanakan, mengatur, menyelenggarakan, membina, dan

mengawasi penyelenggaraan upaya kesehatan yang merata dan terjangkau oleh

masyarakat. Fasilitas pelayanan kesehatan suatu alat dan/atau tempat yang digunakan

untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif

maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh pemerintah, pemerintah daerah dan/atau


masyarakat. Fasilitas pelayanan kesehatan wajib memberikan akses luas bagi kebutuhan

penelitian dan pengembangan di bidang kesehatan. (UU.36/2009, Ps.1, 5, 9, 14, 24).

Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan dan bertugas

memberikan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna. Pelayanan kesehatan

paripurna adalah pelayanan kesehatan yang meliputi promotif, preventif, kuratif dan

rehabilitatif. Tenaga kesehatan tertentu yang bekerja di rumah sakit wajib memiliki izin

sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan. Rumah sakit mempunyai fungsi

pendidikan, pelatihan, pengembangan, penapisan ilmu pengetahuan teknologi bidang

kesehatan. (UU. 44/2009, Ps.4,.5, 13).

Sistem rujukan merupakan penyelenggaraan kesehatan yang mengatur pelimpahan

tugas dan tanggung jawab secara timbal balik vertikal dan horisontal, maupun struktural

dan fungsional terhadap kasus penyakit. dan atau masalah penyakit atau permasalahan

kesehatan (UU. 44/2009, Ps. 42).

Rujukan dibagi 2 (dua) kelompok : rujukan medik : untuk pengobatan dan pemulihan

berupa pengiriman pasien (kasus), spesimen dan pengetahuan tentang penyakit; dan

rujukan kesehatan untuk pencegahan dan peningkatan kesehatan berupa sarana,

teknologi dan operasional (Kepmenkes 374/2009, SKN).

Tenaga kesehatan katagori Keterapian Fisik terdiri dari Fisioterapis, Okupasi Terapis

dan Terapis Wicara. (Peraturan Pemerintah No.32 Tahun 1996).

Fisioterapis terdiri dari jabatan fungsional ahli dan terampil (Peraturan Presiden No.

34/2008).

Fisioterapis kompeten berperan sebagai pemberi pelayanan, pengelola, pendidik dan

peneliti (KEPMENKES No.376/2007).

Fisioterapis wajib memiliki Surat Ijin Praktik, berwenang melakukan assesmen,

diagnosis, perencanaan, intervensi dan evaluasi/re-evaluasi. (Kepmenkes 1363/2001).

Pelayanan fisioterapi di fasilitas pelayanan kesehatan diatur dalam 7 (tujuh) standar,

terdiri dari : 1. Falsafah dan tujuan, 2. Administrasi dan pengelolaan, 3. Pimpinan dan

pelaksana, 4. Fasilitas dan peralatan, 5. Kebijakan dan prosedur, 6. Pengembangan

tenaga dan pendidikan, dan 7. Evaluasi pelayanan dan pengembangan mutu. (KEPMEN

No.517/2008).

Otonomi profesional fisioterapis diperoleh melalui pendidikan profesi yang menyiapkan

tenaga fisioterapis yang mampu praktik secara otonom. Fisioterapis mampu melakukan

keputusan profesional untuk menetapkan diagnosis yang diperlukan sebagai dasar


intervensi, rehabilitasi dan pemulihan dari pasien/klien dan populasi. Prinsip etika

diperlukan untuk mengenali otonomi praktik, guna melindungi pasien/klien dan

pelayanannya.

Pelayanan fisioterapi di fasilitas pelayanan kesehatan ditata dengan pedoman yang

terdiri dari : Falsafah, kompetensi, peran dan fungsi serta tanggung jawab fisioterapi,

penatalaksanaan pelayanan fisioterapi dan pelaporan, (KEPMENKES No.778/2008).

Pemerintah bertanggung jawab merencanakan, mengatur, menyelenggarakan, membina,

dan mengawasi penyelenggaraan upaya kesehatan yang merata dan terjangkau oleh

masyarakat. (UU.36/2009, Ps. 14).

Pembentukan instalasi ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit sesuai kebutuhan rumah

sakit, (PERMENKES No 1045/2006, Ps. 20).

Pimpinan rumah sakit termasuk pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan berwenang

mengatur kegiatan institusi yang dipimpinnya dengan mengacu pada norma, standar,

pedoman dan kriteria pelayanan fisioterapi yang ditetapkan oleh pemerintah dan

rekomendasi organisasi profesi fisioterapi.

Pimpinan rumah sakit termasuk pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan menetapkan

kebijakan seperti dan tidak terbatas pada :

1. seorang fisioterapis sebagai pimpinan pelayanan fisioterapi,

2. falsafah dan tujuan fisioterapi.

3. organisasi dan uraian tugas,

4. akses masuk,

5. pemeriksaan penunjang,

6. sistem dokumentasi

7. sistem pelaporan.


BAB II

PROSEDUR PELAYANAN FISIOTERAPI.

Prosedur adalah tata cara kerja atau cara menjalankan suatu pekerjaan (Muhammad Ali,

2000). Prosedur adalah sekumpulan bagian yang saling berkaitan misalnya : orang,

jaringan gudang yang harus dilayani dengan cara yang tertentu oleh sejumlah pabrik dan

pada gilirannya akan mengirimkan pelanggan menurut proses tertentu (Amin Widjaja

1995).

Prosedur pada dasarnya adalah suatu susunan yang teratur dari kegiatan yang

berhubungan satu sama lainnya dan prosedur-prosedur yang berkaitan melaksanakan

dan memudahkan kegiatan utama dari suatu organisasi (Kamaruddin,1992).

Prosedur adalah suatu rangkaian tugas-tugas yang saling berhubungan yang merupakan

urutan-urutan menurut waktu dan tata cara tertentu untuk melaksanakan suatu

pekerjaan yang dilaksanakan berulang-ulang (Ismail Masya 1994).

Berdasarkan pendapat beberapa ahli di atas maka dapat disimpulkan yang dimaksud

dengan prosedur adalah suatu tata cara kerja atau kegiatan untuk menyelesaikan

pekerjaan dengan urutan waktu dan memiliki pola kerja yang tetap yang telah ditentukan.

Bahwa setiap orang berhak memperoleh pelayanan. kesehatan. yang. aman, bermutu dan

terjangkau.Tenaga kesehatan dalam melakukan pelayanan harus. memenuhi kode etik,

standar profesi, hak pengguna pelayanan .kesehatan, standar pelayanan, dan standar

prosedur operasional. (UU.36/2009, Ps.5, 24).

Fasilitas pelayanan kesehatan khususnya rumah sakit, dalam menyelenggarakan

pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan sesuai dengan standar pelayanan rumah

sakit. Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di rumah sakit harus bekerja sesuai dengan

standar profesi, standar pelayanan rumah sakit, standar prosedur operasional yang

berlaku, etika profesi, menghormati hak pasien dan mengutamakan keselamatan pasien,

(UU. 44/2009, Ps.5,.13).

Standar pelayanan fisioterapi terdiri dari assesmen, diagnosis, perencanaan, intervensi,

evaluasi/re-evaluasi dan dokumentasi/komunikasi/koordinasi. (Tap. KONAS IX IFI Tahun

2004, Referensi WCPT, 1996)

Pengendalian mutu suatu pekerjaan dirumuskan siklus kegiatan : kerjakan yang kau tulis,

tulis yang kau kerjakan, tinjau dan tingkatkan ; suatu kegiatan jasa dan/atau produk akan

terjamin mutu bila ditulis dulu prosesnya, dijalankan, didokumentasi, dibakukan sebagai


standar prosedur operasional, dievaluasi dan diperbaiki secara terus-menerus

berkesinambungan. Struktur dokumentasi sistem mutu, terdiri dari : 1. Kebijakan, 2.

Prosedur, 3. Petunjuk Teknis, dan 4. Pelaporan. ( ISO 9000:2000 / International Standard

Organization Nomor 9000 Tahun 2000).

Mengacu kebijakan, prosedur, struktur dokumentasi dan pengendalian mutu pelayanan

fisioterapi ditata dalam urutan tingkat manajemen dan pendokumentasian seperti dan

tidak terbatas :

a. Fasilitas pelayanan kesehatan fisioterapi : ketetapan pimpinan, falsafah-tujuan, dan

organisasi pelayanan fisioterapi.

b. Pelayanan fisioterapi : ketetapan akses masuk, pemeriksaan penunjang, sistem

dokumentasi dan pelaporan.

c. Pelayanan fisioterapi pada Pasien/Klien : assesmen, diagnosis, perencanaan,

persetujuan, intevensi, evaluasi, dokumentasi.

d. Prosedur kasus : dalam kelompok muskulosekeletal, neuromuskuler,

kardiopulmoner, dan integumenter.

e. Metoda terapi : manual treatment, Bobath, MLDV.

f. Aplikasi teknis/teknologi : pemeriksaan dan pengukuran (24), terapi latihan,

elektroterapi, traksi, hidroterapi.

Standar prosedur operasional adalah suatu set instruksi yang memiliki kekuatan sebagai

suatu petunjuk atau direktif. Mencakup hal-hal operasional yang memiliki suatu prosedur

pasti atau terstandardisasi, tanpa kehilangan keefektifannya.

Setiap sistem manajemen kualitas yang baik selalu didasari oleh standar prosedur

operasional.

Sebuah standar prosedur operasional adalah seperangkat instruksi tertulis bahwa

seseorang harus mengikuti untuk menyelesaikan pekerjaan dengan aman, tanpa efek

buruk pada kesehatan pribadi atau lingkungan, dan dalam cara yang memaksimalkan

efisiensi operasional dan produksi.

Standar prosedur operasional adalah perangkat/instruksi/langkah-langkah yang

dibakukan, yang kisi-kisi : yang benar dan terbaik, konsensus bersama pencegah

kesalahan, penjamin keamanan, dan telah teruji.

Contoh format prosedur operasional seperti dan tidak terbatas :

1. Format ISO 9001:2000 ( International Standard Organization Nomor 9001 Tahun

2000),


2. Dirjen BUK/ Yan Medik Kementerian Kesehatan,

3. Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS).

Standar operasional prosedur yang perlu dirumuskan :

1. Ketetapan falsafah dan tujuan,

2. Ketetapan Fisioterapis sebagai pimpinan,

3. Ketetapan organisasi,

4. Ketetapan sistem pelaporan

5. Ketetapan akses masuk,

6. Ketetapan pemeriksaan penunjang,

7. Ketetapan dokumentasi

8. SPO Proses : assesmen, diagnosis, perencanaan, penyelesaian/penghentian, resum,

dokumentasi.

9. SPO Kasus : Ekstrimitas Atas, Ekstrimitas Bawah, Ekstremitas Atas, Tulang

Punggung.

10. SPO Intervensi/Metode terapi : terapi latihan, massage, pengukuran.

11. SPO /Petunjuk teknis modalitas .


BAB III

PERILAKU INTERAKSI FISIOTERAPI.

Interaksi merupakan bagian integral pelayanan fisioterapi. Interaksi merupakan prasarat

untuk perubahan positif tentang kesadaran tubuh dan perilaku gerak, yang

memungkinkan peningkatan kesehatan dan kesejahteraan. Interaksi juga dimaksudkan

untuk meningkatkan saling pengertian antara fisioterapis dengan

pasien/klien/keluarga/pengasuh dan tenaga kesehatan lain. Interaksi melibatkan tim

inter disiplin guna menentukan kebutuhan dan tujuan intervensi fisioterapi,

mengikutsertakan pasien/klien/keluarga/pengasuh dalam proses pencapaian tujuan

intervensi fisioterapi. Interaksi dengan lembaga pemerintahan dilakukan dalam rangka

menginformasikan, mengembangkan dan atau implementasi kebijakan dan strategi

kesehatan yang tepat.

Fisioterapis dalam melakukan pelayanan berpegang pada sumpah profesi, KODEFI,

KODERSI, mengacu pada standar, pendekatan promotif-preventif-kuratif-rehabilitatif,

memandang pasien/klien sebagai manusia seutuhnya.

Fisioteraspis berwenang melakukan assesmen, diagnosis, perencanaan, intervensi dan

evaluasi/re-evaluasi; berkewajiban (Kepmenkes 1363/2001).

Interaksi fisioterapis ditata dalam formasi seperti dan tidak terbatas :

1. Interaksi Fisioterapis dengan psien/klien/pedamping.

2. Interaksi Fisioterapis dengan dokter penanggung jawab pasien/perujuk dan

perawat.

3. Interaksi Fisioterapis dengan tenaga lain dalam temu interdisipliner.

4. Interaksi Fisioterapis dengan tenaga lain dan pendamping/pendukung pasien, dalam

konferensi kasus/pasien.

5. Interaksi Fisioterapis dengan tenaga lain dalam wadah pertemuan ilmiah

kasus/klinik.


BAB IV

PANDUAN PENYUSUNAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

A. Definisi SPO

Standar operasioanal prosedur adalah suatu set instruksi yang memiliki kekuatan

sebagai suatu petunjuk atau direktif. SPO mencakup hal-hal operasional yang memiliki

suatu prosedur pasti atau terstandarisasi,tanpa kehilangan keefektifanya. Setiap sistem

manajemen kualitas yang baik selalu didasari oleh SPO. ( Wikipedia bahasa

Indonesia,ensiklopedia bebas)

Sebuah SPO adalah seperangkat instruksi tertulis bahwa seseorang harus mengikuti

untuk menyelesaikan pekerjaan dengan aman, tanpa efek buruk pada kesehatan pribadi

atau lingkungan,dan dalam cara yang memaksimalkan efisiensi operasional dan

produksi.

Standar Prosedur Operasional merupakan perangkat atau instruksi atau langkah-

langkah yang dibakukan, yang benar dan terbaik,konsensus bersama,pencegah

kesalahan, penjamin keamanan dan telah teruji ( system mutu ISO 9000,1997 )

B. Bagian-bagian SPO

Standar Prosedur Operasional biasanya ada enam bagian ( ISO 9001 : 2000 )

1. Tujuan.

Prosedur ini dibuat untuk memastikan bahwa pelaksanaan kegiatan sesuai dengan

yang dibakukan.

2. Lingkup.

Prosedur ini dinyatakan berlaku untuk siapa dan fungsi-fungsi terkait.

3. Acuan

Disini di isi dokumen- dokumen lain yang disebutkan atau yang berkaitan dengan

prosedur ini.

4. Definisi.

Dijelaskan disini semua istilah yang dipakai dalam prosedur ini, yang mungkin

bermakna ganda,juga bila dalam prosedur ini dipakai singkatan-singkatan yang

perlu dijelaskan artinya.


FORMAT DIAGRAM ALIR(Komputer: AutoShapesFlow chart)

Input / Out put

Persiapan

Mulai / Akhir

Proses

Keputusan “Ya / Tidak“

Dokumen

Operasi dg manual

Arah

Penyimpanan on line

Penyimpanan off line

5. Prosedur

Diuraikan di sini semua kegiatan yang harus dilalui dalam pelaksanaan prosedur,

juga disertai tanggung jawab yang melaksanakan,dan wewenang untuk

memutuskan.

6. Lampiran

Lampiran adalah pelengkap prosedur,berisi antara lain contoh-contoh formulir

yang harus dipakai, contoh bentuk dan warna label juga dapat ditambahkan sebagai

lampiran sebuah daftar riwayat perubahan dokumen.

Jumlah bagian tidak harus enam. Boleh ditambah atau dikurangi.

C. Contoh Format SPO

Format diagram blok dan alir


Contoh : Diagram Blok & Alir

Adm/ Kasir RS

Unit/InstalasiFisioterapi

RawatInap

PoliUmumMasy

A

A


FORMAT DIAGRAM BLOK & ALIR KARS, 2000.

LOGO

RS.. . . . . .RUJUKAN RAWAT JALAN . . . . . .

No. Dokumen

Tgl. Terbit

Ditetapkan :

Direktur . . .

Koreksi :

Ket./Ka. . .

.

Disiapkan :

Ket.Tim / Ka. Fisioterapi

No. Revisi

Diagram

Alir

No. Halaman

BLOK 1 BLOK 2 BLOK 3 BLOK 4 KETERANGAN


LOGO

RS. . .

STANDAR . . . . .

PELAYANAN

No. Dok. :

. . . . . . .

No. Revisi :

. . . . . . .

Halaman :

. . . . . . .

Prosedur

Tetap

Tgl.Terbit :

. . . . . .

Ditetapkan,

Direktur

. . . . . . . . . . .. .

1. Tujuan :

2. Ruang lingkup :

3. Kebijakan:

4. Prosedur :

5. Unit terkait :

FORMAT SOP (Dirjen Yan Medik, 2001).


LOGO

RS. . .

OPERASIONAL MESIN . . . . . . . . . . .

No. Dok. :

. . . . . . .

No. Revisi :

. . . . . . .

Halaman :

. . . . . . .

Petunjuk

Teknis

Tgl.Terbit :

. . . . . .

Ditetapkan,

Direktur

. . . . . . . . . . .. .

1. Tujuan :

2. Ruang lingkup :

3. Uraian umum :

4. Rincian aktifitas :

5. Dokumen terkait :

6. Acuan :

7. Lampiran :

FORMAT PETUNJUK TEKNIS (Dirjen Yan Medik, 2001).


BAB V

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL PELAYANAN FISIOTERAPI

DENGAN MENGACU KEPADA ISO 9001.2000

A. Manajemen Fasilitas Pelayanan Fisioterapi : ketetapan pimpinan, falsafah-

tujuan, dan organisasi pelayanan fisioterapi.

Isi SPO tingkat I

Contoh-contoh sebagai berikut :

I.1a.

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT …………

NOMOR : …………

TENTANG

KEPALA/PJ. PELAYANAN FISIOTERAPI

MENIMBANG :

a. Dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan paripurna holistik kepada

masyarakat, mendukung pendidikan, pelatihan, penelitian serta penapisan ilmu

pengetahuan kesehatan, sesuai dengan Visi, Misi dan Tujuan Rumah Sakit

..................

b. Fisioterapi adalah bentuk pelayanan kesehatan yang ditujukan kepada individu

dan atau kelompok untuk mengembangkan, memelihara dan memulihkan gerak

dan fungsi tubuh sepanjang kehidupan dengan menggunakan penanganan secara

manual, peningkatan gerak, peralatan ( fisik, elektroterapeutis dan mekanis),

pelatihan fungsi dan komunikasi. (Keputusan Menteri Kesehatan RI No.

1363/Menkes/SK/XII/2001).

c. Perlu ditetapkan seorang Kepala/Penanggung Jawab Pelayanan Fisioterapi

sebagai pengelola.

MENGINGAT :

Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit . . . .. . .. . . . . Nomor . . . . .. .. . tentang Struktur

Organisasi Unit/Pelayanan Fisioterapi.


MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

1. Nama :

Nomor Kepegawaian :

Sebagai Kepala Unit/Instalasi Fisioterapi

2. Bertugas mengelola pelayanan fisioterapi di Rumah Sakit sesuai dengan Uraian

Tugas Kerja terlampir.

3. Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di ..................

Pada tanggal ....................

Direktur Rumah Sakit ......


I.1b.:

URAIAN TUGAS

KEPALA / PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN FISIOTERAPI

DI RUMAH SAKIT . . . . . . .

1. Fungsi utama :

Mengelola unit /instalasi fisioterapi untuk memberikan pelayanan kesehatan

paripurna holistik kepada masyarakat, mendukung pendidikan, pelatihan,

penelitian serta penapisan ilmu pengetahuan kesehatan, sesuai dengan

perundangan, peraturan, standar, serta Visi, Misi dan Tujuan Rumah Sakit

..................

2. Kedudukan dalam organisasi :

2.1 Bertanggung jawab kepada pimpinan/pejabat yang ditunjuk oleh pimpinan

institusi sarana kesehatan.

2.2 Membawahi seluruh tenaga dalam satuan kerja pelayanan fisioterapi sesuai

ketentuan institusi sarana kesehatan.

3. Uraian tugas :

3.1 Memimpin dalam merumuskan falsafah, tujuan, sasaran pelayanan

fisioterapi sesuai dengan standar profesi dan ketententuan institusi.

3.2 Mengelola pelayanan fisioterapi sesuai dengan peraturan, perundangan,

standar profesi dan ketentuan institusi.

3.3 Memimpin perumusan metoda kerja sesuai dengan peraturan, perundangan,

standar profesi fisioterapi dan ketentuan institusi.

3.4 Memimpin pengembangan pelayanan fisioterapi sesuai kebutuhan

masyarakat, kemajuan ilmu pengetahuan teknologi, dan daya dukung

institusi.

3.5 Memimpin pengembangan sumber daya manusia yang dibawahinya.

3.6 Memimpin dalam mendukung pendidikan, pelatihan, penelitian serta

penapisan ilmu pengetahuan kesehatan


3.7 Menjalin kerjasama vertical dan horizontal dalam institusi.

3.8 Menjalin kerjasama profesional dengan organisasi profesi dan legalitas

pelayanan dengan pemerintah.

4. Batas wewenang :

4.1 Membuat dan atau mengesahkan pedoman dan teknis profesional pelayanan

fisioterapi sesuai dengan standar profesi dan kebijakan institusi.

4.2 Membuat/memimpin, merumuskan program kerja jangka pendek dan

jangka panjang pelayanan fisioterapi.

4.3 Membuat laporan kegiatan pelayanan fisioterapi kepada pimpinan/pejabat

dalam institusi.

4.4 Membuat laporan kepersonaliaan kepada pimpinan/pejabat dalam institusi.

4.5 Membuat penilaian kualitas dan kuantitas sumber daya manusia yang

dibawahinya.

4.6 Membuat laporan sarana dan prasarana dalam satuan kerjanya kepada

pimpinan/pejabat dalam institusi.

4.7 Membuat penilaian kualitas dan kuantitas sarana dan prasarana.

5. Kualifikasi :

5.1 Pendidikan: S-1 Fisioterapi/Diploma IV Fisioterapi atau Diploma III

Fisioterapi plus SKM/S1Manajemen.

5.2 Memiliki SIPF (Surat Izin Praktik Fisioterapi)

5.3 Pengalaman : S-1/Diploma IV, 1 tahun sebagai Pelaksana , atau

5.4 Diploma III plus SKM/S1 Manajemen, 2 tahun sebagai Pelaksana.

5.5 Keterampilan : Operasional Komputer Word,Exel, Power Point, dan Bahasa

Inggris Intermediate.

5.6 Pelatihan : Manajemen Mutu.

6. Referensi :

6.1 Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

6.2 Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

6.3 Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

6.4 Peraturan Pemerintah No 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan

6.5 Peraturan Presiden RI Nomor 34 Tahun 2008 tentang Jabatan Fungsional

Fisioterapis.


6.6 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1363 Tahun 2001 tentang

Registrasi dan Izin Praktik Fisioterapi.

6.7 Keputusan Menteri Pemberdayaan Aparatur Negara RI Nomor 04 Tahun

2004 tentang Jabatan Fungsional Tenaga Fisioterapis.

6.8 Keputusan Bersama Menteri Kesehatan RI dan Kepala.Badan Kepegawaian

Negara RI Nomor 209 Tahun 2004 dan Nomor 07 Tahun 2004, tentang

Petunjuk Pelaksanaan Jabatan Fungsional Fisioterapis.

6.9 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 640 Tahun 2005, tentang Petunjuk

Teknis Jabatan Fungsional Tenaga Fisioterapis.

6.10 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/MENKES/Per/XI/2005 tentang

Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan sebagaimana telah diubah

terakhir dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

439/Menkes/Per/VI/2009;

6.11 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 10455/MENKES/Per/XI/2006 tentang

Pedoman Organisasi Rumah Sakit di Lingkungan Departemen Kesehatan.

6.12 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 376 Tahun 2007 tentang Standar

Profesi Fisioterapi.


Pelayanan Fisioterapi di Sarana Kesehatan.

6.14 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 778 Tahun 2008 tentang Pedoman


6.15 Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan di Rumah Sakit oleh Direktorat

Jendral Bina Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI Tahun 2008,

tertulis adanya Fasilitas Pelayanan Fisioterapi di Rumah Sakit.


I.1c.

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT …………

NOMOR : …………

TENTANG

ORGANISASI UNIT/INSTALASI FISIOTERAPI

DI RUMAH SAKIT . . . . . . .

MENIMBANG :

a. Dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan paripurna holistik kepada

masyarakat, mendukung pendidikan, pelatihan, penelitian serta penapisan ilmu

pengetahuan kesehatan, sesuai dengan Visi, Misi dan Tujuan Rumah Sakit ..................

b. Fisioterapi adalah bentuk pelayanan kesehatan yang ditujukan kepada individu dan

atau kelompok untuk mengembangkan, memelihara dan memulihkan gerak dan

fungsi tubuh sepanjang kehidupan dengan menggunakan penanganan secara

manual, peningkatan gerak, peralatan ( fisik, elektroterapeutis dan mekanis),

pelatihan fungsi dan komunikasi. (Keputusan Menteri Kesehatan RI No.

1363/Menkes/SK/XII/2001).

c. Perlu ditetapkan Organisasi Pelayanan Fisioterapi sebagai unit kerja/instalasi

pelayanan di Rumah Sakit . . . . . .

MENGINGAT :

1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

4. Peraturan Pemerintah No 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan

5. Peraturan Presiden RI Nomor 34 Tahun 2008 tentang Jabatan Fungsional

Fisioterapis.

6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1363 Tahun 2001 tentang Registrasi dan

Izin Praktik Fisioterapi.


7. Keputusan Menteri Pemberdayaan Aparatur Negara RI Nomor 04 Tahun 2004

tentang Jabatan Fungsional Tenaga Fisioterapis.

8. Keputusan Bersama Menteri Kesehatan RI dan Kepala.Badan Kepegawaian Negara

RI Nomor 209 Tahun 2004 dan Nomor 07 Tahun 2004, tentang Petunjuk

Pelaksanaan Jabatan Fungsional Fisioterapis.

9. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 640 Tahun 2005, tentang Petunjuk Teknis

Jabatan Fungsional Tenaga Fisioterapis.

10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/MENKES/Per/XI/2005 tentang

Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan sebagaimana telah diubah

terakhir dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 439/Menkes/Per/VI/2009;

11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 10455/MENKES/Per/XI/2006 tentang

Pedoman Organisasi Rumah Sakit di Lingkungan Departemen Kesehatan.

12. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 376 Tahun 2007 tentang Standar Profesi

Fisioterapi.

13. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 517 Tahun 2008 tentang Standar


14. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 778 Tahun 2008 tentang Pedoman


15. Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan di Rumah Sakit oleh Direktorat Jendral Bina

Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI Tahun 2008, tertulis adanya Fasilitas

Pelayanan Fisioterapi di Rumah Sakit.


MEMUTUSKAN :

Menetapkan : Organisasi Unit/Instalasi Fisioterapi di Rumah Sakit . . . . . . . . . . . . . .

STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA/

PELAYANAN FISIOTERAPI

RUMAH SAKIT . . . . . .

Kepala/PJ

Yan. Fisioterapi

Kelompok Peminatan

Tumbuh Kembang

Kelompok Peminatan

Neuro-Muskuler

Kelompok Peminatan

Muskulo-Skeletal-

Integumenter.

Staf Profesional

Fisioterapi

Tata Usaha

Fisioterapis

Pelaksana

Fisioterapis

Pelaksana Fisioterapis

Pelaksana

Staf Medis Fungsional


I. 2

FILOSOFI FISIOTERAPI

1. Falsafah Fisioterapi :

1.1 Kepenuhan gerak fungsional tubuh manusia untuk hidup sehat sejahtera

adalah hak azasi.

1.2 Fisioterapi adalah bentuk pelayanan kesehatan yang ditujukan kepada

individu dan atau kelompok untuk mengembangkan, memelihara dan

memulihkan gerak dan fungsi tubuh sepanjang rentang kehidupan dengan

menggunakan penanganan secara manual, peningkatan gerak, peralatan

(fisik, elektroterapeutis dan mekanis), pelatihan fungsi, komunikasi.

1.3 Fisioterapis adalah seseorang yang telah lulus pendidikan fisioterapi sesuai

dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

1.4 Ilmu fisioterapi adalah sintesa ilmu biofisika, kesehatan dan ilmu-ilmu lain

yang mempunyai hubungan dengan upaya pencegahan, intervensi dan

rehabilitasi gangguan gerak fungsional serta promosi. Paradigma fisioterapi

meliputi : gerak, individu dan interaksi, sehat-sakit.

1.5 Otonomi fisioterapi : Dalam melakukan pelayanan profesinya, fisioterapis

mempunyai otonomi mandiri serta mempunyai hubungan yang sejajar

dengan profesi kesehatan lain, dengan konsekuensi dan tanggung jawab

serta mengatur dirinya sendiri berdasarkan landasan kode etik profesi

fisioterapi, serta mendapatkan pengesahan dari Ikatan Profesi Fisioterapi

dan peraturan perundangan yang berlaku.

1.6 Pelayanan fisioterapi adalah masukan, proses, keluaran dan dampak

pelayanan fisioterapi.

1.7 Proses fisioterapi ialah kegiatan menyangkut hal-hal yang berkaitan dengan

assesmen dan pemeriksaan fisioterapi, penetapan diagnosa fisioterapi,

rencana intervensi terapi, pelaksanaan intervensi terapi, evaluasi hasil

intervensi terapi dan dokumentasi.

1.8 Integrasi pelayanan fisioterapi, sebagai bagian integral dari sistem

pelayanan kesehatan, dalam bentuk pelayanan mandiri atau dalam tim


pelayanan kesehatan lain, diatur dengan prinsip-prinsip etik, standar profesi,

tanggung dan tanggung gugat, dengan pendekatan holistik dan paripurna :

a. Promosi : Mempromosikan kesehatan dan kesejahteraan bagi individu

dan masyarakat umum.

b. Pencegahan: Terhadap gangguan, keterbatasan fungsi, ketidakmampuan

individu yang mempunyai resiko gangguan gerak akibat faktor-faktor

kesehatan/ medik/sosial ekonomi dan gaya hidup.

c. Penyembuhan : Terhadap gangguan/penyakit infektif, non infektif dan

degeneratif.

d. Pemulihan : Terhadap sistem integrasi tubuh yang diperlukan untuk

pemulihan gerak, memaksimalkan fungsi, meminimalkan ketidak

mampuan dan meningkatkan kualitas hidup individu dan atau kelompok

yang mengalami gangguan sistem gerak

1.9 Prinsip-prinsip Kode Etik Fisioterapi :

a. Menghargai hak dan martabat individu.

b. Tidak bersikap diskriminatif dan memberikan pelayanan kepada

siapapun yang membutuhkan.

c. Memberikan pelayanan prifesional secara jujur, berkompeten dan

bertanggung jawab.

d. Mengakui batasan dan kewenangnan profesi dan hanya memberikan

pelayanan dalam lingkup fisioterapi.

e. Menjaga rahasia pasien/klien yang dipercayakan kepadanya, kecuali

untuk kepentingan hukum/pengadilan.

f. Selalu memelihara standar kompetensi profesi fisioterapi dan selalu

meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan.

g. Memberikan kontribusi dalam perencanaan dan pengembangan

pelayanan untuk meningkatkan derajad individu dan masyarakat.

2. Tujuan :

Agar masyarakat terlayani dalam hal problem dan kebutuhan akan kesehatan

gerak fungsional, melalui upaya pencegahan gangguan/penyakit, penyembuhan

dan pemulihan melalui upaya pelayanan fisioterapi :


2.1 Mengembangkan gerak potensial agar gerak aktual mencapai gerak

fungsional.

2.2 Mengembangkan gerak potensial untuk meminimalkan kesenjangan gerak

aktual dengan gerak fungsional.

3. Kerangka konsep :

3.1 Gerak manusia sebagai hasil fungsi integrasi koordinasi dari tubuh pada

sejumlah tingkatan, dipengaruhi factor eksternal dan internal. Gerakan

fungsional sebagai esensi untuk sehat dan sejahtera.

3.2 Individu manusia sebagai kesatuan tubuh, pikiran dan semangat, memiliki

kesadaran akan kebutuhan dan tujuan gerak tubuhnya, memiliki kapasitas

puntuk berubah sebagai hasil respon faktor-faktor fisik, psikologis, social

dan lingkungan.

3.3 Interaksi manusia sebagai kemampuan dan prasarat untuk perubahan positif

dalam perilaku gerak kearah yang berfungsi dalam kesehatan dan

kesejahteraan. Interaksi berfungsi mencapai saling pengertian diantara

fisioterapis, pasien, keluarga pasien, dan pelayanan lain, dalam menyusun

pelayanan fisioterapi yang terintegrasi.

3.4 Sehat-sakit: setiap individu mempunyai potensi gerak, gerak actual dan

gerak fungsional. Sehat berarti gerak aktual sama dengan gerak fungsional.

Sakit berarti ada kesenjangan antara gerak aktual dengan gerak fungsional.

Agar gerak aktual mencapai gerak fungsional maka fisioterapi berperan

mengembangkan potensi gerak.

3.5 Otonomi professional diperlukan agar fisioterapis bisa berpraktik

berinteraksi dengan pasien, keluarga pasien, pelayanan lain demi tepatdan

akuratnya intervensi fisioterapi. Otonomi profesional diperoleh fisioterapi

melalui pendidikan tinggi ilmu fisioterapi dan dengan mengembangkan etik

moral demi melayani pasien.

4. Acuan :




Profesi Fisioterapi









4.6 Ketetapan IFI Nomor : TAP/02/KONAS IX/VIII/VIII/2004 tentang Standar

Profesi Fisioterapi Indonesia.

4.7 Dokumen World Confederation for Physical Therapy (WCPT), 2007.

4.8 Guide to Physical Therapist Praktice American Physical Therapy Association,

2001

I. 3.

PROSEDUR RUJUKAN FISIOTERAPI

RAWAT INAP

1. Pengertian :

Prosedur rujukan fisioterapi pasien rawat inap ialah tatacara pelayanan

fisioterapi bagi pasien yang dirawat inap, dari sejak dirujuk, dilayani, dievaluasi

dan dirujuk kembali.

2. Tujuan :

Tersedianya pedoman kerja bagi Fisioterapis dan tenaga kesehatan lain, dalam

memberikan pelayanan fisioterapi untuk pasien yang dirawat inap.

3. Kebijakan :

Pedoman ini sebagai acuan kerja dalam melayani pasien yang dirawat inap dalam

lingkup :

3.1 Pasien yang dirawat inap dimungkinkan dilayani secara interdisipliner

dengan Dokter yang merawat berperan sebagai ketua tim.


3.2 Pemberian pelayanan fisioterapi atas dasar permintaan/ persetujuan Dokter

ketua tim.

3.3 Fisioterapis menerima rujukan dan melayani pasien sesuai dengan kaidah

dalam proses fisioterapi yang terbuka, dan melaporkan hasil evaluasi

pelayanan sebagai rujukan balik, kepada Dokter perujuk.

3.4 Fisioterapis berkolaborasi dengan Perawat dan profesi lain dalam

memberikan pelayanan pada pasien.

3.5 Fisioterapis membuat catatan dokumentasi pelayanan fisioterapi,

menyesuaikan dengan sistem rekam medis yang berlaku

4. Prosedur :

4.1 Dokter memeriksa pasien, menemukan indikasi fisioterapi dan mengisi

formulir rujukan fisioterapi

4.2 Perawat dengan membawa surat rujukan/ resep dokter mendaftar di

Poliklinik Fisioterapi.

4.3 Fisioterapis menerima dan melayani pasien sesuai dengan profesionalisme

fisioterapi dan kepentingan institusi.

4.4 Fisioterapis mengevaluasi/ reassesmen pasien.

4.5 Fisioterapis merujuk balik ke dokter perujuk awal.

4.6 Dokter atau fisioterapis menetapkan stop/ lanjut pelayanan fisioterapi.

4.7 Fisioterapis membuat dokumentasi dan administrasi biaya bekerjasama

dengan kasir RS.

5. Unit terkait

5.1 Unit-Unit dalam instalasi rawat inap.

5.2 Unit penunjang.

6. Lampiran : Diagram Alir Rujukan Fisioterapi Pasien Rawat Inap.

7. Acuan :




Profesi Fisioterapi













2001

I. 3a.

DIAGRAM ALUR RUJUKAN FISIOTERAPI

RAWAT INAP.

DR. PENGIRIM

FISIOTERAPIS

ADMINISTRASIINPUT PEMBAYARAN

Form rujukan FT Rujukan balik


B. Manajemen Pelayanan Pasien/Klien Fisioterapi: ketetapan akses masuk,

assesmen, diagnosis, perencanaan, persetujuan, pemeriksaan penunjang

intevensi, evaluasi, dokumentasi, dan pelaporan.

Isi SPO tingkat II

Contoh-contoh sebagai berikut :

II. 1.

STANDAR PELAYANAN FISIOTERAPI

1. Pengertian :

Standar pelayanan fisioterapi ialah tata urutan kegiatan fisioterapi yang

diterapkan pada pasien / klien secara profesional, paripurna, efektif, efisien dan

terintegrasi.

2. Prosedur :

Standar Pelayanan Fisioterapi berisikan kegiatan berurutan sebagai berikut :

2.1 Assesmen

2.2 Diagnosa

2.3 Perencanaan

2.4 Intervensi

2.5 Evaluasi

2.6 Dokumentasi.

Masing-masing prosedur diuraikan dalam standar prosedur operasional.

3. Dokumen terkait:

3.1 Standar prosedur rujukan masuk.

3.2 Standar prosedur rujukan keluar

3.3 Standar prosedur (masing-masing) proses.

3.4 Petunjuk teknis modalitas fisioterapi.

4. Acuan :





Profesi Fisioterapi












2001

II. 2.

STANDAR ASSESMEN UMUM FISIOTERAPI

1. Pengertian :

Assesmen umum fisioterapi adalah suatu rangkaian kegiatan yang mencakup

pemeriksaan pada diri individu atau kelompok, mengidentifikasi problem yang

nyata dan yang berpotensi terjadi kelemahan, keterbatasan fungsi,

ketidakmampuan atau kondisi kesehatan lain, dengan cara memperhatikan

riwayat penyakit, telaah umum, uji khusus dan pengukuran, pemeriksaan

penunjang, dilanjutkan dengan evaluasi hasil pemeriksaan melalui analisis dan

sintesis dalam sebuah proses pertimbangan klinis.

2. Prosedur :

2.1 Identifikasi umum :

2.1.1 Individu pasien/klien :

2.1.1.1 Mencakup nama lengkap pasien/klien, jenis, tempat tanggal

lahir, agama/kepercayaan, pekerjaan.


2.1.1.2 Data ini dapat diisi oleh petugas penerima/siswa/magang.

2.1.2 Rujukan dari pemrakarsa pelayanan fisioterapi :

2.1.2.1 Akses langsung.

2.1.2.2 Rujukan internal Fisioterapi/pelayanan kesehatan lain,

dicantumkan nama perujuk.

2.2 Assesmen dan konsultasi.

Data awal episode pelayanan fisioterapi mencakup elemen-elemen sebagai

berikut :

2.2.1 Riwayat penyakit dan harapan :

2.2.1.1 Riwayat problem sekarang, keluhan, tanggal mulai dirasakan

dan upaya pencegahannya.

2.2.1.2 Diagnosis dan riwayat medik yang berkaitan.

2.2.1.3 Karakteristik demografi, psikologik, social dan faktor

lingkungan yang terkait.

2.2.1.4 Pelayanan terkait sebelumnya atau yang bersamaan dengan

episode pelayanan fisioterapi.

2.2.1.5 Penyakit lain yang berpengaruh terhadap prognosis.

2.2.1.6 Pernyataan pasien/klien tentang problemnya sesuai dengan

kadar pengetahuannya.

2.2.1.7 Antisipasi tujuan dan harapan setelah terapi (outcomes) dari

pasien/klien dan keluarga dan pihak lain yang berpengaruh.

2.3 Telaah sistemik.

Status anatomi dan fisiologi yang berkait dengan data awal, mencakup

system-sistem :

2.3.1 Kardiovaskuler/pulmoner

2.3.2 Integumenter

2.3.3 Muskuloskeletal

2.3.4 Neuromuskuler

2.4 Telaah tentang komunikasi, afeksi, kognisi, bahasa dan kemampuan

pembelajaran.

2.5 Pengujian dan pengukuran yang terpilih untuk menentukan status

pasien/klien. Pengujian dan pengukuran termasuk dan tidak terbatas pada :

2.5.1 Arousal, atensi dan kognisi.


2.5.1.1 Tingkat kesadaran.

2.5.1.2 Kemampuan menjawab perintah.

2.5.1.3 Kemampuan tampilan secara umum.

2.5.2 Perkembangan neuromotorik dan integrasi sensoris.

2.5.2.1 Keterampilan motorik kasar dan halus.

2.5.2.2 Pola gerak reflek.

2.5.2.3 Ketangkasan, kelincahan, dan koordinasi.

2.5.3 Range of motion.

2.5.3.1 Luas gerak sendi.

2.5.3.2 Nyeri jaringan lunak sekitar.

2.5.3.3 Panjang dan fleksibilitas otot.

2.5.4 Penampilan otot (termasuk kekuatan, tenaga dan daya tahan).

2.5.4.1 Force, velocity, torque, work, power.

2.5.4.2 Gradasi manual muscle test.

2.5.4.3 Elektromiografi : Amplitudo, durasi, waveform, dan frekwensi.

2.5.5 Ventilasi, respirasi (pertukaran gas) dan sirkulasi.

2.5.5.1 Frekwensi denyut jantung, frekwensi pernafasanm tekanan

darah.

2.5.5.2 Gas darah arteri.

2.5.5.3 Palpasi denyut perifer.

2.5.6 Sikap.

2.5.6.1 Sikap static.

2.5.6.2 Sikap dinamik.

2.5.7 Langkah, gerak (lokomasi) dan keseimbangan.

2.5.7.1 Karakteristik langkah.

2.5.7.2 Fungsional lokomasi.

2.5.7.3 Karakteristik keseimbangan.

2.5.8 Pemeliharaan diri dan pengelolaan tempat tinggal.

2.5.8.1 Aktifitas hidup harian.

2.5.8.2 Kapasitas fungsional.

2.5.8.3 Transfer.

2.5.9 Integrasi/reintegrasi masyarakat dan kerja

(pekerjaan/sekolah/bermain)


2.5.9.1 Aktifitas instrumentasi kehidupan harian.

2.5.9.2 Kapasitas fungsional.

2.5.9.3 Kemampuan adaptasi.

2.5.10 Pemeriksaan dan pengukuran lain-lain terpilih.

2.6 Pemeriksaan penunjang dengan cara Fisioterapis merujuk ke pelayanan lain

sesuai kebutuhan pasien/klien, seperti radiologi, laboratorium dan lain

sebagainya.

2.7 Analisa data sebagai proses dinamis keputusan klinis oleh Fisioterapi

berdasar data yang terkumpul pertimbangan klinis menyimpulkan diagnosis

dan prognosis.

3. Prosedur terkait :

3.1 Standar prosedur rujukan masuk.

3.2 Standar prosedur rujukan keluar

3.3 Standar proses fisioterapi

3.4 Standar prosedur (masing-masing) proses.

3.5 Petunjuk teknis modalitas fisioterapi.

4. Referansi :

4.1 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1363 Tahun 2001 tentang Registrasi

dan Izin Praktik Fisioterapi.


Profesi Fisioterapi





4.5 Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan di Rumah Sakit oleh Direktorat Jendral

Bina Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI Tahun 2008, tertulis adanya

Fasilitas Pelayanan Fisioterapi di Rumah Sakit.





2001


II. 3.

STANDAR DIAGNOSIS FISIOTERAPI

1. Pengertian :

1.1 Diagnosis fisioterapi ialah label yang merangkum berbagai simtom, sindrom,

keterbatasan fungsi, keterbatasan gerak, impermen, atau potensi terjadinya,

yang merefleksikan informasi yang didapat dari pemeriksaan pada diri

pasien/klien.

1.2 Prognosis fisioterapi ialah rumusan prediksi perkembangan dari kondisi

sehat-sakit pasien/klien yang mungkin dicapai dalam waktu berikutnya

dengan intervensi fisioterapi.

2. Prosedur :

2.1 Diagnosis fisioterapi dihasilkan dari proses pemeriksaan, pengukuran dan

evaluasi dengan pertimbangan klinis yang dapat menunjukkan adanya

disfungsi gerak, mencakup adanya gangguan atau kelemahan jaringan

tertentu, limitasi fungsi, hambatan dan sindroma. Diagnosis akan berfungsi

dalam menggambarkan keadaan pasien/klien, menuntun penentuan

prognosis dan menuntun penyusunan rencana intervensi.

2.1.1 Merumuskan adanya sintom dan atau sindrom.

2.1.2 Merumuskan hambatan memelihara diri, aktifitas hidup harian,

kerja/sekolah dan hobi.

2.1.3 Merumuskan keterbatasan gerak fungsional.

2.1.4 Merumuskan keterbatasan gerak komponen tubuh.

2.1.5 Merumuskan gangguan dan atau kelemahan jaringan.

2.1.6 Merumuskan/mengidentifikasi adanya patologi seluler.

2.1.7 Merumuskan/mengidentifikasi adanya patologi biomolekuler.

2.2 Prognosis fisioterapi dihasilkan dengan cara merumuskan prediksi

perkembangan varian kondisi sehat sakit pasien/klien yang mungkin dicapai

dalam waktu berikutnya dengan intervensi fisioterapi.

3. Terlampir rumusan diagnosis fisioterapi, yang akan diperbaharui sesuai

perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi fisioterapi.


4. Referensi




Profesi Fisioterapi












2001

II. 3a.

STANDAR DIAGNOSIS FISIOTERAPI

1. Katagori Diagnosis Musculoskeletal

1.1 Berpotensi untuk terjadi gangguan kinerja system muskuloskeletal/

demineralisasi

1.2 Gangguan Sikap

1.3 Gangguan Kinerja otot

1.4 Gangguan mobilitas sendi, motor function, kinerja otot, dan ROM yang

berkaitan dengan connective tissue


berkaitan dengan inflamasi lokal.



berkaitan dengan kerusakan spinal.


berkaitan dengan fraktur.


berkaitan dengan Arthroplasti sendi.


berkaitan dengan bedah tulang atau jaringan lunak.

1.10 Gangguan mobilitas sendi, motor function, kinerja otot, ROM, gait,

locomotion, balance yang berkaitan dengan amputasi

2. Kategori Diagnosa Neuromuskuler

2.1 Pencegahan dini/pengurangan resiko terhadap kehilangan balance and jatuh

2.2 Gangguan Perkembangan Neuromotor

2.3 Gangguan motor function dan sensory integration yang berkaitan dengan

Non progressive disorder CNS – congenital atau pada bayi dan masa anak.


Non progressive disorder CNS – pada usia dewasa


progressive disorder CNS

2.6 Gangguan Peripheral nerve integrity dan motor function yang berkaitan

dengan Peripheral Nerve Injury.


Acute atau Chronic Polyneuropathies.

2.8 Gangguan motor function dan Peripheral nerve integration yang berkaitan

dengan Non progressive disorder Spinal Cord.

2.9 Gangguan kesadaran , ROM, Motor Control yang berkaitan dengan Coma,

Near coma, atau status vegetative.

3. Katagori Diagnosis Kardiovasculer /Pulmoner :

3.1 Berpotensi untuk terjadi gangguan kinerja system cardiovascular-pulmonary

3.2 Gangguan kapasitas aerobik/ketahanan yang berkaitan dengan decontioning

syndrome

3.3 Ganguan ventilasi, respirasi/gas exchange, aerobic capacity/indurance yang

berkaitan dengan Airways clearance dysfunction.


3.4 Gangguan kapasitas aerobik/ketahanan yang berkaitan dengan

Cardiovascular Pump Dysfuntion or failure


berkaitan dengan Ventilatory Pump Dysfunction or Failure.


berkaitan dengan Respiratory Failure.


berkaitan dengan Respiratory Failure pada neonatus

3.8 Ganguan sirkulasi darah, anthropometric dimensions berkaitan dengan

Lymphatetic System disorders

4. Katagori Diagnosis Integumenter :

4.1 Berpotensi untuk terjadi gangguan kinerja system integument

4.2 Gangguan integumenary integrity berkaitan dengan Superficial skin

involvement

4.3 Gangguan integumenary integrity berkaitan dengan partial thickness skin

involvement

4.4 Gangguan integumenary integrity berkaitan dengan Full Thickness skin

involvement dan scar formation

4.5 Gangguan integumenary integrity berkaitan dengan Skin Involvement

extended Into Facia, Muscle, or Bone and scar formation.

5. Referensi :




Profesi Fisioterapi













2001

II.3b. KATAGORI DIAGNOSIS DAN KONDISI

Katagori Diagnosis

Musculoskeletal

ICD-9-CM

CODES Yang berhubungan dengan Kondisi ( ICD )

1. Berpotensi untuk

terjadi gangguan

kinerja system

muskuloskeletal/

demineralisasi.

138

262

263

268

269

275

337

344

588

627

714

Akut Poliomyelitis

Malnutrition

Other and unspecified protein-calorie malnutrition

Vit D deficiency

Other nutritional deficiency

Disorder mineral metabolism

Disorder autonomic nervous system

Other Paralytic Syndrome

Disorder resulting from impared Renal function

Menopausal / post menopausal Disorder

Rheumatoid Arthritis and other inflamatory

polyarthripathies


719

728

729

731

732

733

737

756

Other and unspecific disorder joint

Disorder of muscle, ligament, fascia

Other Disorder of soft tissue

Osteitis deformans

Osteochondropathies

Other disorder of bone and cartilage

Curvature of spine

Other congenital Musculo anomalie

2. Gangguan Sikap 524

568

718

719

722

723

724

725

728

729

732

733

736

Dentofacial anomalies

Other disorder of peritoneum

Other derangement of joint

Other and unspecific disorder of joint

Intervertebral disorder

Other disorder of cervical region

Other and unspecific disorder of the back

Polymyalgia rheumatica

Disorder of the muscle, ligament and fascia

Other disorder of soft tissue

Osteochondropathies


Other acquired deformities of the limb


737

738

756

781

Curvature of the spine

Other acquired deformity

Other congenital musculoskeletal anomalies

Symtoms involving nervous and musculoskeletal.

3. Gangguan Kinerja

otot 042

250

359

443

564

569

581

582

583

588

618

623

624

625

714

715

719

HIV

Diabetes Mellitus

Musculardystrophies & other myopathies

Other Peripheral vascular disease

Functional digestive disorder

Other disorder of intestine

Nephrotic syndrome

Chronic glomerulonephritis

Nephritis and nephropathy non specific

Disorder resulting Impaired Renal function

Genital prolapse

Noninflamatory disorder of vagina

Non Inflamatory disorders of vulva and perineum

Pain and other symtoms associated with female

genital organ

Rheumatoid arthitis nad other inflamatory

polyarthitis

Osteoarthitis and allied disorder


728

729

733

739

758

780

781

799

Other and unspecific diorder of joint

Disorder of the muscle, ligament and fascia

Other disorders of soft tissue


Nonallopathic lession, not else where classified

Chromosomal anomalies

General symtoms

Symtoms involving nervous and musculoskeletal

systems

Other ill-defined and unknown causes of morbidity

and mortality

4. Gangguan mobilitas

sendi motor function,

kinerja otot, dan ROM

yang berkaitan

dengan connective

tissue

337

524

625

665

709

710

714

715

716

718

719

Disorder of the autonomic nervous system

Dentofacial anomalies, including malocclusion

Pain and other symptoms associated with female

genital

Other obstrectical trauma

Other diorder of skin snd subcutaneous tissue

Diffuse diseases of connective tissue

Rheumatoid arthritis and other inflammatory

polyarthropaties

Osteoarthrosis and allied disorders

Other and unspecified arthropaties

Other derangment of joint


724

726

727

728

729

730

733

830

831

832

833

836

837

838

839

840

841

842

843

844

845

846

Other and unspecified disorder of joint

Other and unspecified disorder of the back

Peripheral enthesopathies and allied syndromes

Other disorders of synovium, tendon and bursa

Disorders of muscle, ligament and fascia


Osteomyelitis, periostitis, and other infection

involving bone


Dislocation of jaws

Dislocation Shoulder

Dislocation Elbow

Dislocation wrist

Dislocation knee

Dislocation ankle

Dislocation foot

Other , multiple, and ill defined dislocation

Sprains and strains of shoulder and upper arm

Sprains and strains of elbow and forearm

Sprains and strains of wrist and hand

Sprains and strains of hip and thigh

Sprains and strains of knee and leg


847

848

905

Sprains and strains of ankle and foot

Sprains and strains of sacroiliac region

Sprains and strains of other and unspecified parts

of back

Other and ill-defined sprains and strains

Late effects of muscle of musculoskeletal and

connective tissue injuries


sendi, motor function,


yang berkaitan

dengan inflamasi

lokal.

274

350

353

354

355

524

682

711

715

716

717

718

719

720

722

Gout

Trigeminal nerve disorders

Nerve root and plexus disorders

Mononeuritis Of upper limb and mononeuritis

multiplex

Mononeuritis of lower limb

Dentofacial anomalies including malocclusion

Other cellulites and abcess

Arthropathy associated with infections

Osteoarthritis and allied disorders

Other and unspecified arthropathis

Internal derangement of knee

Other derangement of knee

Other and unspecified disorders of joint

Ankylosing spondylitis and other other

inflammation


724

726

727

728

729

732

840

923

924

927

928

Intervertebral disk disorder



Other disorder of synovium , tendon and brusa

Disorder of muscle , ligamen and fasia


Osteochondropathies

Sprain and strain of shoulder and upper arm

Contusion of upper limb

Contusion of upper limb and of other and

unspecified sites

Crushing injury of upper limb

Crushing injury of lower limb




yang berkaitan

dengan kerusakan

spinal.

353

715

716

718

719

720

721

722

Nerve root and plexus disorder

Osteoarthosis and allied disorder.

Other and Unspecified arthropathies

Other derangement of joint


Ankylosing spondylitis and other inflammatory

spondylopathies

Spondylosis and allied disorders



723

724

727

728

733

738

756

846

847

922



Other disorder of synovium, tendon and bursa

Disorder of muscle, ligament and fascia

Other disorders of bone and cartilage




Sprain and starins of other and unspecified part of

back

Contusion of trunk




yang berkaitan

dengan fraktur.

170

213

262

263

268

269

275

627

715

719

728

Malignant neoplasm articular of bone and

articular cartilage

Benign neoplasm of bone and cartilage

Other severe protein-calorie malnutrition

Other and unspecified protein-calorie malnutrition

Vitamin D deficiency

Other nutritional deficiency

Disorder of meniral metabolism

Menopausal and postmenopausal disorder

Osteoarthrosis and allied disorder

Other and unspecified disorder of the joint


729

730

732

733

736

802

805

808

810

811

812

813

814

815

816

819

820

821

822

823

824

Disorder of muscle, ligamnet, and facia


Osteomyelitis, periostitis, other infection involving

bone

Osteochondropathies


Other acquired deformities of the limbs

Fracture of Face bone

Fracture of the Spne without mention of spinal cord

injury

Fracture of the pelvis

Fracture of the clavicle

Fracture of the scapula

Fractue of the humerus

Fracture of radius and ulna

Fracture of the carp[al bone(s)

Fracture of the metacarpal bone(s)

Fracture of the one or more phalanges of the hand

Multiple fracture involving both upper limbs, lower

limb, ribs, sternum

Fracture of the neck of the femur

Fracture of other and unspecified part of femur

Fracture of Patella


825

826

827

828

829

Fracture of Tibia and fibula

Fracture of ankle

Fracture of one or more tarsal and metatarsal bones

Fracture of one or more phalanges foot

Other, multiple, and ill-defined fracture of lower

limb

Multiple fracture involving both limbs, lower &

upper limb, rib, sternum

Fracture of unspecified bones




yang berkaitan

dengan Arthroplasti

sendi.

170

171

213

215

524

714

715

716

717

718

719

729

Malignan neoplasm of bone and articular

cartilage

Malignan neoplasm of connective and other soft

tissue

Benign neoplasm of bone and articular cartilage

Other benign neoplasm of connective and other soft

tisuue

Dentofacial anomalies, including malocclusion

Rheumatoid arthritis and other inflamatory

polyarthritis

Osteoarthrosis and allied disorder

Other unspecified arthropathies

Internal derangement of knee


730

731

733

808

812

815

820

824

835

836

837

958

v43

Other derangment of knee


Other disorders of soft tissue

Osteomyelitis, periostitis, and other infection

involving bone

Osteitis deformans and osteopathies associated

with other disorder classified elswhere


Fracture of pelvis

Fracture of Humerus

Fracture of metacarpal bones

Fracture of neck Femure

Fracture of ankle

Fracture of Hip

Dislocation of knee

Dislocation of Ankle

Certain complication of trauma

Organ or tissue replaced by other means




yang berkaitan

715

717

Osteoarthrosis and allied diorder

Internal derangment of knee


dengan bedah tulang

atau jaringan lunak.

718

719

721

722

723

724

726

727

728

731

732

733

736

737

738

756

802

805

808

810

811

Other derangment of joint


Spondylosis and allied disorder





Other disorder of synovium, tendon, and bursa

Disorder of muscle, ligament and fascia

Osteitis deformans and ostepathies associated with

other disorder classified elsewhere

Osteochondrapathies


Other aquire deformities of the spine

Curvature of the spine



Fracture of afce bone

Fracture of vertebral collum with mention of spinal

cord injury

Fracture of the pelvis

Frature og the clavicle


812

813

814

815

816

820

821

822

823

824

825

826

830

831

832

833

834

835

836

837

838

839

Fracture of the scapula

Fracture of humerus

Fracture of radius and ulna

Fracture of the carpal bone (s)

Fracture of the metacarpal bone(s)

Fracture of one or more phalanges of hand

Fracture of neck femur

Fracture of other and unspecified part of femur

Fracture of patella

Fracture of Tibia and Fibula

Fracture of Ankle

Fracture of one or more tarsal and metatarsal bones

Fracture of one or phalanges of foot

Dislocation of jaws

Dislocation of shoulder

Dislocation of elbow

Dislocation of wrist

Dislocation of finger

Dislocation of hip

Dislocation of knee

Dislocation of ankle

Dislocation of foot


840

841

842

843

844

845

846

847

848

959

Other, multiple, and ill defined dislocation

Sprains and strains of shoulder and upper arm

Sprains and strains of elbow and forearm

Sprains and strains of wrist and hand

Sprains and strains of hip and thigh

Sprains and strains of knee and leg

Sprains and strains of ankle and foot


Sprains and strains of other and unspecified of the

back

Other and ill-defined sprains and strains

Injury, other and unspecified



kinerja otot, ROM,

gait, locomotion,

balance yang

berkaitan dengan

amputasi

250

353

440

442

443

459

736

747

755

781

Diabetes

Nerve root and plexus disorder

Atherosclerosis

Other aneurysm

Other Peripheral vascular disease

Other disorder of circulatory disease

Other acquired deformity of the limb

Other congenital anomalies of circulatory system

Other congenital anomalies of the limb

Symptoms involving nervous and musculoskeletal


885

886

887

895

896

897

905

906

927

928

929

990

991

994

997

systems

Traumatic amputation of thumb (complete)

(partial)

Traumatic amputation of other finger(s) (complete)

(partial)

Traumatic amputation of arm and hand(complete)

(partial)

Traumatic amputation of toe (s) (complete)

(partial)

Traumatic amputation of foot(complete) (partial)

Traumatic amputation of leg (s) (complete)

(partial)

Late effect of musculoskeletal and connective

tissue injuries

Late effect of skin and subcutaneous tissue

Crushing injury of upper limb

Crushing injury of lower limb

Crushing injury of upper multiple and unspecified

sites

Effect of radiation, unspecified

Effect of reduced temperature

Effect of other external causes

Complication affecting specified body system, not

elsewhere classified


Katagori Diagnosis

Neuromuskular

Yang berhubungan dengan Kondisi ( ICD )

1. Pencegahan dini /

pengurangan resiko

terhadap

kehilangan balance

and jatuh

331

332

333

334

445

336

340

342

345

359

386

780

781

797

Other cerebral degeneration

Parkinson disease

Other extrapyramidal disease and abnormal

movement disorder

Spinocerebral disease

Anterior horn cell disease

Other disease of spinal cord

Multiple sclerosis

Hemiplegia and hemiparesis

Epilepsy

Muscular dystrophies and other myopathies

Vertiginous syndromes and other disorder of

vestibular system

General Symptoms

Symptoms involving nervous and musculoskeletal

system

Senility without mention of psychosis


2. Gangguan

Perkembangan

Neuromotor

191

192

225

252

253

262

299

315

333

345

348

358

359

389

714

728

741

742

Malignant neoplasme of brain

Malignant neoplasm of other and unspecified part

of nervous system

Benign neoplasm of brain and other and

unspecified part of nervous system

Disorder of oaratyroid gland

Disorder of the pituitary gland and its

hipotahalamic control

Other severe, protein- calorie malnutrition

Psychoses with origin specific to childhood

Specific delay in development

Other extra pyramidaldisease and abnormal

movement disorder

Epilepsy

Other condition of the brain

Myoneural disorders

Muscular dystrophies and other myopathies

Hearing loss

Rheumatoid arthritis and other inflamatory

polyarthropathies

Disorder of muscle, ligament, and fascia

Spina bifida

Other congenital anomaliess of nervous system


745

746

747

748

754

755

756

758

759

760

762

763

764

765

767

768

770

771

779

Bulbus cordis anomalies and anomalies of cardiac

septal closure

Other congenital anomalies of heart

Other congenital anomalies of circulatory system

Congenital anomalies of Respiratory system

Certain congenital musculoskeletal deformities

Other congenital anomalies of the limb


Chromosomal anomalies

Other and unspecified congenital anomalies

Fetus or newborn affected by maternal condition

which unrelated to present pregnancy

Fetus or newborn affected by complication of

placenta, cord, membranes

Fetus or newborn affected by other complications

or labor and delivery

Slow fetal growth and fetal malnutrition

Disorder relatingto shortgestation and unspecified

low birth weight

Birth trauma

Intrauterine hypoxia and birth asphyxia

Other respiratory condition of fetus and newborn

Infection specific to the perinatal period

Otherand ill-defined conditions originating in the


780

783

799

800

801

803

804

850

851

852

853

854

994

995

perinatal period

General symptoms

Symptoms concerning nutrition, metabolism, and

development

Other ill-defined and unknown causes of morbidity

and mortality

Fracture of vault of skull

Fracture of base of skull

Other and unqualified fracture of skull

Multiple fracture involving skull or face with other

bones

Concussion

Cerebral laceration and contussion

Subarachnoid, subdural, and extra haemoragics

following injury

Other and unspecific intracranial haemorage

following injury

Intracranial injury of other and unspecific nature

Effect of other external forces

Certain adverse effect not elsewhere classified

3. Gangguan motor

function dan

sensory integration

036 Infeksi Meningococcal


yang berkaitan

dengan Non

progressive

disorder CNS –

congenital atau

pada bayi dan masa

anak.

052

055

056

072

090

225

320

321

322

323

333

343

345

348

741

742

756

758

759

765

Chichenpox

Measles

Rubella

Mumps

Congenital Syphilis

Benign neoplasma dan bagian lain sistem saraf

Meningitis bacterial

Meningitis yang disebabkan oleh organisme lain

Meningitis unspecified cause

Encephalitis, myelitis dan encephalomyelitis

Penyakit extrapyramidal lainnya dan penyakit

gangguan abnormal

Infantil cerebral palsy

Epilepsi

Kondisi brain lainnya

Spina bifida

Anomali congenital lainnya dari sistem saraf

Anomali musculoskeletal congenital lainnya

Anomali kromosom

Anomali congenital yang tidak spesifik dan lainnya

Gangguan yang berhubungan prematur dan lahir

dengan berat badan lahir rendah


767

768

771

780

799

800

801

803

804

850

851

852

853

854

984

985

994

Trauma lahir

Hypoxia intrauterin dan asphyxia kelahiran

Infeksi spesifik pada periode perinatal

Gejala umum

Other ill defined dan mobiditas dan mortalitas yang

penyebabnya tidak diketahui

Fraktur pada vault skull

Fraktur pada dasar skull

Fraktur skull yang tidak dikualifikasikan dan

lainnya.

Fraktur multipel yang melibatkan skull dan wajah

dengan tulang lainnya

Concussion (geger otak)

Lacerasi cerebral dan contusion

Subarachnoid, subdural, dan extradural hemorhage

following injury

Hemorhage intracranial yang tidak spesifik dan

lainnya following injury

Cedera intracranial lainnya dan nature unspesified

Toxic effect of lead and its ompound (termasuk

fume/uap/asap)

Pengaruh toxic metals lainnya

Pengaruh penyebab external lainnya.


4. Gangguan motor

function dan

sensory integration

yang berkaitan

dengan Non

progressive

disorder CNS – pada

usia dewasa

049

225

320

321

322

323

331

342

345

348

351

386

431

433

434

435

436

437

442

444

Penyakit non arthropod-borne viral lainnnya

pada SSP

Benign neoplasma otak dan dan bagian lain SSP

Mengitis bacterial

Meningitis yang disebabkan organisme lainnya

Meningitis dengan penyebab yang tidak spesifik

Encephalitis, myelitis dan encephalomyelitis

Degenerasi cerebral lainnya

Hemiplegia dan hemiparese

Epilepsi

Kondidi brain lainnya

Gangguan saraf Facial

Sindrom vertiginous dan gangguan sistem

vestibular lainnya.

Hemorrhage intracerebral

Occlusion dan stenosis arteri precerebral

Occlusion arteri cerebral

Transient cerebral ischemia

Akut, tapi ill defined, penyakit cerebrovascular

Penyakit yang didefenisikan sebagai penyakit

cerebrovascular dan lainnya

Anerysm lain


447

780

781

799

800

801

803

804

850

851

852

853

854

994

Emboli arterial dan dan trombosis

Gangguan arteri lainnya dan arteriole

Gejala umum

Gejala yang melibatkan sistem saraf dan sistem

muskuloskeletal



Fraktur pada vault skull

Fraktur pada dasar skull

Fraktur skull yang tidak dikualifikasikan dan

lainnya.

Fraktur multipel yang melibatkan skull dan wajah

dengan tulang lainnya

Concussion (geger otak)

Lacerasi cerebral dan contusion


following injury




Pengaruh penyebab external lainnya.

5. Gangguan motor

function dan

sensory integration

042

191

Penyakit HIV

Malignant neoplasma otak


yang berkaitan

dengan progressive

disorder CNS

192

237

303

331

332

333

334

335

336

340

341

345

348

780

781

Malignant neoplasma lainnya dan bagian unspesifik

sistem saraf

Neoplasma of uncertain behavior of endocrine

glands dan sistem saraf

Sindrom ketergantungan obat.


Penyakit Parkinson

Penyakit extrepiramidal lainnya dan gangguan

gerakan abnormal

Penyakit spinocerebral

Penyakit anterior horn cell

Penyakit lain dari spinal cord

Multiple sclerosis

Penyakit demyelinating lain dari SSP

Epilepsi


Gejala umum

Gejala yang melibatkan sistem saraf dan

musculoskeletal

6. Gangguan

Peripheral nerve

integrity dan motor

function yang

225

350

Neoplasma benigna dan bagian lain sistem saraf

Gangguan saraf trigeminal


berkaitan dengan

Peripheral Nerve

Injury.

352

353

354

355

357

386

767

Gangguan saraf cranial lainnya

Gangguan akar saraf dan plexus

Mononeuritis upper limb dan mononeuritis

multipleks

Mononeuritis lower limb

Inflamasi dan toxic neuropathy

Sindrom vertiginous dan gangguan sistem

vestibular lainnya

Trauma kelahiran

7. Gangguan motor

function dan

sensory integration

yang berkaitan

dengan Acute atau

Chronic

Polyneuropathies.

030

138

250

337

356

357

588

Leprosy

Late effects pada poliomyelitis akut

Diabetes mellitus

Gangguan pada sistem saraf otonom

Neuropathy peripheral idiopatic dan herediter

Inflamasi dan toxic neuropathy

Gangguan yang dihasilkan dari gangguan fungsi

ginjal

8. Gangguan motor

function dan

Peripheral nerve

integration yang

berkaitan dengan

225

237

Benign neoplasm brain dan bagian lain dari

sistem saraf

Neoplasma of uncertain behavior of endocrine

gland dan sistem saraf.


Non progressive

disorder Spinal

Cord.

239

320

321

336

344

721

722

730

733

806

839

952

Neoplasma of unspesifik nature

Meningitis bakterial

Meningitis yang disebabkan oleh organisme lainnya

Penyakit lain spinal cord

Gejala paralitik lainnya

Spondilosis dan allied disorder

Gangguan diskus intervertebral

Osteomyelitis, periostitis dan infeksi lainnya yang

melibatkan tulang

Gangguan tulang dan cartilago lainnya.

Fraktur kollum vertebra denga cedera spinal cord

Other, multiple dan ill defined dislocation

Cedera spinal cord tanpa evidence cedera tulang

spinal


9. Gangguan

kesadaran , ROM,

Motor Control yang

berkaitan dengan

Coma, Near coma,

atau status

vegetative.

049

191

225

322

342

348

431

433

435

436

437

442

444

447

747

765

767

799

850

Penyakit non arthropod-borne viral lainnnya

pada SSP

Malignant neoplasma brain

Benign neoplasma brain dan bagian lain sistem

saraf

Meningitis dengan penyebab yang tidak spesifik

Hemiplegia dan hemiparese


Hemorrhage intracerebral

Occlusion dan stenosis arteri precerebral

Occlusion arteri cerebral

Transient cerebral ischemia

Akut, tapi ill defined, penyakit cerebrovascular

Anerysm lain

Emboli arterial dan trombosis

Gangguan arteri lainnya dan arteriole

Anomali congenital lainnya pada sistem sirkulasi

Gangguan yang berhubungan dengan prematur dan

kelahiran dengan berat rendah

Trauma lahir



Concussion


851

852

853

854

994

Leceration dan contusio cerebral


following injury




Pengaruh penyebab external lainnya

Katagori Diagnosis

Cardiovascular

/Pulmonary


1. Berpotensi untuk

terjadi gangguan

kinerja system

cardiovascular-

pulmonary

250

272

278

305

401

Diabetes Melitus

Gangguan metabolisme lipoid

Obesitas dan hyperalimentation lain

Nondependent abuse of drugs

Essential hipertensi


2. Gangguan kapasitas

aerobik/ketahanan

yang berkaitan

dengan

decontioning

syndrome

042

250

332

333

334

335

340

344

357

359

394

396

397

398

402

413

414

416

424

425

428

Penyakit HIV

Diabetes melitus

Penyakit Parkinson

Penyakit extrapiramidal lain dan gangguan gerakan

abnormal

Penyakit Spinocerebral

Penyakit Anterior Horn Cell

Multiple Sclerosis

Sindrom Paralitik lainnya

Inflamatory dan toxic neuropathy

Muscular Dystropy dan myopathies lainnya

Penyakit pada katup mitral

Penyakit pada katup mitral dan aorta

Penyakit pada struktur endocardial lainnya

Penyakit rematik jantung lainnya

Penyakit Hipertensive jantung

Angina Pectoris

Bentuk lain penyakit ischemic jantung kronik

Penyakit pulmonary heart kronik

Penyakit lain pada endokardium

Cardiomyopathy


429

440

443

482

491

492

493

494

496

508

513

514

516

517

518

519

711

712

713

Kegagalan Jantung

Penyakit yang didefenisikan sebagai gambaran dan

komplikasi penyakit jantung

Atherosklerosis

Penyakit vascular perifer lainnya

Bacterial pneumonia lainnya

Bronchitis Kronik

Emphysema

Asthma

Bronchiectasis

Obstruksi jalan nafas kronik, yang tidak

diklasifikasikan sebagai penyakit obstruksi

pulmonary kronik (COPD),

Kondisi respirasi yang disebabkan oleh agen

external yang tidak spesifik

Abses Paru dan Mediastinum

Congestive Paru dan dan hypostatis

Pneumonopathy dan alveolar lain

Lung involvement in condition classified elsewhere

Penyakit paru lainnya

Penyakit lain system respirasi

Arthropathy yang berkaitan dengan gangguan lain

yang diklasifikasikan


714

715

786

Crystal arthropathies

Artrophathy yang berkaitan dengan other disorder

classified elsewhere

Rhematoid arthritis dan inflamasi

polyarthropathies lainnya

Osteoarthrosis dan allied disorder

gejala yang melibatkan system pernafasan dan

gejala chest lainnya.

3. Ganguan ventilasi,

respirasi/gas

exchange, aerobic

capacity/endurance

yang berkaitan

dengan Airways

clearance

dysfunction.

136

277

482

491

492

493

494

496

500

501

502

503

504

505

Penyakit parasitic dan infeksi tidak spesifik dan

lainnya

Gangguan metabolisme tidak spesifik dan lainnya.

Pneumonia bacterial lainnya

Bronchitis kronis

Emphysema

Asthma

Bronchetasis

Obstruksi jalan nafas kronis , yang tidak diklasifikan

dalam penyakit COPD

Pneumoconiosis pekerja batubara

Asbestosis

Pneumoconiosis yang disebabkan silica lain atau

silicates

Pneumoconiosis yang disebabkan debu inorganic

lain


507

508

510

511

513

514

515

516

518

759

770

786

861

941

942

947

996

997

Pneumoconiosis yang disebabkan inhalasi debu

lainnya

Pneumoconiosis tidak spesifik

Pneumonitis yang disebabkan solids dan liquids

Kondisi respirasi yang disebabkan agen external

tidak spesifik dan lainnya

Emphysema

Pleurisy

Abses paru dan mediastinum

Kongestive paru dan hypostasis

Fibrosis paru postinflamatory

Pneumonopathy parietoalveolar dan alveolar lain


Anomali congenital tidak spesifik dan lainnya

Kondisi respirasi lainnya pada fetus dan anak baru

lahir

Gejala yang melibatkan system respirasi dan gejala

chest lainnya

Cedera pada paru dan jantung

Burn pada wajah, kepala dan leher

Burn pada trunk

Burn pada organ internal

Komplikasi peculiar


pada prosedur khusus

Komplikasi ynag dipengaruhi system tubuh khusus

yang tidak diklasifikasikan ditempat lainnya

4. Gangguan kapasitas

aerobik/ketahanan

yang berkaitan

dengan

Cardiovascular

Pump Dysfuntion or

failure

391

394

395

396

397

398

402

403

404

410

411

412

413

414

416

417

Rhematic fever dengan melibatkan jantung

Penyakit pada katup mitral

Penyakit pada katup aortic

Penyakit pada katup mitral dan aortic

Penyakit pada struktur endokardial lainnya

Penyakit rheumatic jantung lainnya

Penyakit Hypertensive jantung lainnya

Penyakit hypertensive ginjal

Penyakit hypertensive jantung dan ginjal

Infarction myocardial akut

Penyakit ischemic jantung sub akut dan akut

lainnya

Infarction myocardial old

Angina Pectoris

Penyakit ischemic jantung kronis lainnya

Penyakit Jantung Pulmonary kronik lainnya


422

423

424

425

426

427

428

429

440

441

443

444

745

746

747

785

Penyakit lain sirkulasi pulmonary

Myocarditis akut

Penyakit lain pericardium

Penyakit lain endocardium

Cardiomyopathy

Gangguan Conduction

Cardiac Dysrhytmias

Gagal jantung

Ill defined description dan komplikasi penyakit

jantung

Atherosclerosis

Aortic aneurysm dan dissection


Trombosis dan emboli arterial

Anomali bulbus cordis dan anomaly cardiac septal

closure

Anomali congenital jantung lainnya

Anomali congenital system sirkulasi lainnya

Gejala yang melibatkan system cardivaskular.


respirasi/gas

exchange, aerobic

capacity/endurance

045

192

Poliomyelitis akut

Malignant neoplasma lainnya dan bagian tidak

spesifik system saraf


yang berkaitan

dengan Ventilatory

Pump Dysfunction

or Failure.

237

239

277

332

333

334

335

340

343

344

348

357

359

430

431

432

434

492

493

Neoplasma of uncertain behavior pada endocrine

glands dan system saraf

Neoplasma of unspesifik of nature

Gangguan metabolisme tidak spesifik dan lainnya

Penyakit Parkinson

Penyakit extrapiramidal lainnya dan gangguan

gerakan abnormal

Penyakit spinocerebral

Penyakit Anterior Horn Cell

Multiple Sclerosis

Infantile Cerebral Palsy

Gejala paralitic lainnya

Kondisi lain dari brain

Inflamatory dan toxic neuropathy

Muscular dystrophy dan myopathies lainnya

Subarachnoid hemorrhage

Intracerebral hemorrhage

Hemorrhage unspesifik dan lainnnya

Oklusi arteri cerebral

Emphysema

Asthma

Pneumonconiosis tidak spesifik


505

515

518

519

737

786

852

853

854

941

942

946

947

948

949

977

Fibrosis pulmonary postinflamatory


Penyakit lain dari system reapiratory

Curvature pada spine

Gejala yang melibatkan system respiratory dan

gejala chest lainnya

Subarachnoid, subdural, dan extradural

hemorrhage, yang diikuti dengan cedeera

Intracranial hemorrhage tidak spesifik dan lainnya

following cedera

Cedera intracranial lainnya dan unspesifik nature


Burn pada trunk

Burn pada multiple spesifik site

Burn pada organ internal

Burn yang diklasifikasikan menurut luasnya

permukaan tubuh yang terkena

Burn tidak spesifik

Keracunan oleh lainnya dan obat tidak spesifik dan

medicinal substans


respirasi/gas

exchange, aerobic

136

277

Penyakit parasitic dan infeksi tidak spesifik dan

lainnya


capacity/indurance

yang berkaitan

dengan Respiratory

Failure.

286

348

415

480

481

482

483

484

485

486

491

492

493

494

495

496

507

511

512

Gangguan metabolisme tidak spesifik dan lainnya

Kerusakan coagulasi

Kondisi lain brain

Penyakit jantung pulmonary akut

Viral pneumonia

Pneumococcal pneumonia (Streptococcus

pneumoniae pneumonia)

Bakterial pneumonia lainnya

Pneumonia yang disebabkan oleh organisme

spesifik lainnya

Pneumonia yang diklasifikasikan sebagai penyakit

infeksi di tempat lain

Bronchopneumonia, organisme tidak spesifik

Pneumonia, organisme tidak spesifik

Bronchitis kronik

Emphysema

Asthma

Bronchiectasis

Extrinsic allergic alveolitis

Obstruksi jalan nafas kronik, tidak diklasifikan

ditempat lain pada COPD, not otherwise specified

Pneumonitis yang disebabkan oleh solids dan

liquids


513

514

516

517

518

519

786

852

853

854

861

959

996

997

Pleurisy

Pneumothorax

Abses paru dan mediastinum

Kongestive pulmonary dan hypostasis

Pneumonopathy parietoalveolar dan alveolar

lainnya

Lung involvement in condition classified elsewhere


Penyakit system respirasi lainnya

Gejala yang melibatkan system pernafasan dan

gejala chest lainnya

Subarachnoid, subdural dan extradural

hemorrhage, following injury

Hemorrhage intracranial tidak spesifik dan lainnya

following injury

Cedera intracranial lainnya dan unspesifik nature

Cedera pada paru dan jantung

Cedera dan lainnya dan yang tidak spesifik

Komplikasi peculiar pada prosedur spesifik yang

pasti

Komplikasi pada system tubuh spesifik, yan gtidak

diklasifikan ditempat lain

7. Ganguan ventilasi, 508 Kondisi respirasi yang disebabkan pada agen


respirasi/gas

exchange, aerobic

capacity/indurance

yang berkaitan

dengan Respiratory

Failure pada

neonates

514

516

518

553

748

750

765

767

769

770

786

external tidak spesifik dan lainnya

Kongesti pulmonary dan hypostasis

Pneumonopathy parietoalveolar dan alveolar

lainnya


Hernia lainnya pada cavitas abdominal tanpa

menyebutkan obstruksi atau gangrene

Anomaly congenital pada system raspirasi

Anomaly congenital lainnya pada tractus

alimentary upper

Gangguan yang berhubungan dengan short

gestation dan bayi berat lahir rendah tidak spesifik.

Trauma lahir

Sindrom distress respiratory

Kondisi respiratory lainnya pada fetus dan

newborn

Gejala yang melibatkan system respirasi dan gejala

chest lainnya


8. Ganguan sirkulasi

darah,

anthropometric

dimensions

berkaitan dengan

Lymphatetic System

disorders

038

040

125

176

457

646

682

683

757

782

995

Septicemia

Penyakit bacterial lainnya

Infeksi filarial dan dracontiasis

Kaposi’s sarcoma

Gangguan nonifeksius pada saluran lymphatic

Komplikasi kehamilan lainnya yang tidak

diklasifikasikan ditempat lain

Cellulites lainnya dan abscess

Lymphadenitis

Anomaly congenital pada integument

Gejala yang melibatkan kulit dan jaaaringan

integumentary lainnya

Pengaruh yang merugikan yangtidak

diklasifikanditempat lain

Katagori Diagnosis

Integumentary



4.8.1.1 B

e

r

p

o

t

e

n

s

i

u

n

t

u

k

t

e

r

j

a

d

i

g

a

n

g

g

u

a

n

250

263

277

278

320

322

323

331

332

333

334

335

336

337

340

341

342

343

344

353

357

Diabetes Mellitus

Malnutrisi kalori protein tidak spesifik dan lainnya

Gangguan metabolisme tidak spesifik lainnya

Hyperalimentation lainnya dan obesitas

Meningitis Bacterial

Meningitis penyebabnya tidak spesifik

Enchepalitis. Myelitis, encephalomyelitis


Penyakit Parkinson

Penyakit extrapiramidal lainnya dan gangguan

gerakan abnormal

Penyakit spinocerebellar

Penyakit anterior horn cell

Penyakit spinal cord lainnya

Gangguan pada system saraf otonom

Multiple sclerosis

Penyakit demyelinating lainnya pada system saraf

pusat

Hemiplegia dan hemiparesis

Infantile Cerebral Palsy

Sindrom paralitik lainnya

Gangguan plexus dan akar saraf


k

i

n

e

r

j

a

s

y

s

t

e

m

i

n

t

e

g

u

m

e

n

t

428

435

440

443

454

457

459

581

593

686

701

709

716

719

728

729

757

782

895

896

897

995

Inflammatory dan toxic neuropathy

Kegagalan jantung

Transient cerebral Ischemia

Atherosclerosis

Penyakit vascular peripheral lainnya

Vena vericosa pada extremitas bawah

Gangguan nonifeksius pada saluran lymphatic

Gangguan pada system sirkulasi lainnya

Sindrom Nephrotic

Gangguan pada Kidney dan ureter lainnya

Infeksi local lainnya pada kulit dan jaringan

subkutaneus

Kondisi hypertropik dan atropik lainnya pada kulit

Gangguan lain pada kulit dan jaringan

subcutaneous

Arthropathies tidak spesifik dan lainnya

Gangguan sendi tidak spesifik dan lainnya

Gangguan pada otot, ligament dan fascia

Gangguan lain pada jaringan lunak


Gejala yang melibatkan kulit dan jaringan

integument lainnya

Traumatic amputasi pada toe(s) (complete)


(partial)

Traumatic ampuatation pada foot(s) (complete)

(partial)

Traumatic pada leg(s) (complete) (partial)

Pengaruh merugikan lainnya yang tidak

diklasifikasikna ditempat lain

4.8.1.2 G

a

n

g

g

u

a

n

i

n

t

e

g

u

m

e

n

a

r

y

i

176

250

263

269

337

344

443

454

459

681

682

690

691

692

700

Kaposi’s sarcoma

Diabetes Mellitus

Malnutrisi kalori protein tidak spesifik dan lainnya

Defesiensi mutrisi lainnya

Gangguan pada system saraf otonom

Sindrom paralitic lainnya


Vena vericosa pada extremitas bawah

Gangguan pada system sirkulasi lainnya

Cellulitis dan abses pada jari-jari dan toe

Cellulitis dan abses lainnya

Erythematosquamous dermatosis

Atopic dermatitis dan kondisi yang berkaitan

Kontak dermatitis dan eksema lainnya

Corns dan callosities


n

t

e

g

r

i

t

y

b

e

r

k

a

i

t

a

n

d

e

n

g

a

n

S

u

p

e

r

f

i

707

731

782

920

922

923

924

942

943

944

945

946

948

949

997

Ulcer kronik pada kulit

Osteitis deformans dan osteopathies yang berkaitan

dengan gangguan lain yang tidak diklasifikan

ditempat lain

Gejala yang melibatkan kulit dan jaringan

integumantary lainnya

Contusio pada wajah, scalp dan neck kecuali mata.

Contusio pada trunk

Contusio pda upper limb

Contusio pada lower limb dan dan lainnya dan

tempat yang tidak spesifik

Burn pada trunk

Burn pada upper limb, kecuali wrist danhand

Burn pada wrist dan hand

Burn pada lower limb

Burn pada multiple specified sites

Burn yang diklasifikan menurut luasnya permukaan

tubuh yang terkena

Burn tidak spesifik

Komplikasi yang mempengaruhi system tubuh

khusus, yang tidak diklasifikasikan ditempat lain.


c

i

a

l

s

k

i

n

i

n

v

o

l

v

e

m

e

n

t

4.8.1.3 G

a

n

g

g

u

a

n

i

n

t

017

031

176

216

232

239

263

Tuberculosis organ lain

penyakit yang disebabkan oleh mycobakteri

lainnya

Kaposi’s sarcoma

Benign neoplasma pada kulit

Carcinoma in situ of skin

Neoplasma unspesifik nature

Malnutrisi kalori protein unspesifik dan lainnya


e

g

u

m

e

n

a

r

y

i

n

t

e

g

r

i

t

y

b

e

r

k

a

i

t

a

n

d

e

n

269

344

443

454

459

682

686

694

695

696

701

707

709

757

911

912

913

914

915

916

917

942

Difisensi nutrisi lainnya

Sindrom paralitik lainnya


Vena vericosa pada exxtremitas bawah

Gangguan lain pada system sirkulasi

Cellulities dan abscess lainnya

Infeksi lokal lainnya pada kulit dan jaringan

subcutaneous

Bullous dermatoses

Kondisi erythematous

Psoriasis dan similar disorder

Kondisi atropik dan hipertropik lainnya pada kulit

Ulcer kronik pada kulit

Gangguan pada kulit dan jaringan subcutaneous


Cedera superficial pada trunk

Cedera superficial pada shoulder dan upper arm

Cedera superficial pada elbow, forearm, dan wrist

Cedera superficial pada hands, kesuali finger

sendiri

Cedera superficial pada finger

Cedera superficial pada hip, thigh, leg dan ankle


g

a

n

p

a

r

t

i

a

l

t

h

i

c

k

n

e

s

s

s

k

i

n

i

n

v

o

l

v

943

944

945

946

948

949

997

Cedera superficial pada foot dan toe

Burn pada trunk

Burn pada upper limb, kecuali wrist dan hand



Burn multiple specified sites

Burns yang diklasifikasikan menurut luasnya


Burn tidak spesifik

Komplikais yang mempengaruhi system tubuh

khusus, tidak diklasifikasikan ditempat lain.


e

m

e

n

t

4.8.1.4 G

a

n

g

g

u

a

n

i

n

t

e

g

u

m

e

n

a

r

y

i

n

t

e

g

r

017

031

036

040

172

173

176

216

232

239

263

269

443

454

459

680

681

682

Tuberculosis pada organ lain

Penyakit yang disebabkan oleh mycobakteria

lainnya

Infeksi meningicoccal

Penyakit bacterial lainnya

Malignant melanoma pada kulit

Neoplasma malignant lainnya pada kulit

Kaposi’s sarcoma

Benigna neoplasma pada kulit

Carcinoma I situ kulit



Defisiensi nutrisi lainnya


Vena varicose pada extremitas bawah


Carbuncle dan furuncle

Cellulities dan abscess pada finger dan toe

Cellulities dan abscess lainnya


i

t

y

b

e

r

k

a

i

t

a

n

d

e

n

g

a

n

F

u

l

l

T

h

i

c

k

n

e

686

694

695

701

707

709

941

942

943

944

945

946

948

949

991

997

Infeksi lokal lainnya pada kulit dan jaringan

subkutaneus

Bullous dermatoses

Kondisi erythematous

Kondisi atropik dan hipertropik lainnya pada kulit

Ulcer kronis pada kulit

Gangguan lain pada kulit dan jaringan subkutaneus


Burn pada trunk




Burn pada multiple spesifik sites



Burn, tidak spesifik

Pengaruh pengurangan temperature

Komplikasi yang memperngaruhi system spesifik

tubuh, yang tidak diklasifikasikan ditempat lainnya.


s

s

t

4.8.1.5 G

a

n

g

g

u

a

n

i

n

t

e

g

u

m

e

n

a

r

y

017

036

171

172

173

176

215

239

263

269

440

443

Tuberculosis pada organ lain

Infeksi meningococcal

Neoplasma malignant pada jaringan connective

dan jaringan lunak lainnya

Malignant melanoma pada kulit

Malignant neoplasma lainnya pada kulit

Kaposi’s sarcoma

Benign neoplasm lainnya pada jaringan connective

dan jaringan lunak lainnya



Defisiensi nutrisi lainnya

Atherosclerosis



i

n

t

e

g

r

i

t

y

b

e

r

k

a

i

t

a

n

d

e

n

g

a

n

S

k

i

n

454

459

674

680

681

686

707

710

728

880

881

882

883

884

885

886

887

890

891

892

893

894

Vena varicose pada extremitas bawah


Komplikasi unspesifik pada puerperium dan

lainnya

Carbuncle dan furuncle

Cellulities dan abscess pada finger dan toe

Infeksi local lainnya pada kulit dan jaringan

subkutaneus

Ulcer kronis pada kulit

Penyakit diffuse jaringan lunak

Gangguan pada otot, ligament, dan fascia

Luka terbuka pada shoulder dan upper arm

Luka terbuka pada elbow, forearm, dan wrist

Luka terbuka pada hand kecuali finger sendiri

Luka terbuka pada pada finger

Luka terbuka pada upper limb tidak spesifik dan

multiple

Traumatic amputasi pada thumb

(complete/partial)

Traumatic amputasi pada finger lainnya

(complete/partial)

Traumatic amputasi pada arm dan hand

(complete/partial)

Luka terbuka pada hip dan tungkai


I

n

v

o

l

v

e

m

e

n

t

e

x

t

e

n

d

e

d

I

n

t

o

F

a

c

i

a

,

895

896

897

927

928

929

941

942

943

944

946

948

991

997

998

Luka terbuka pada knee, kaki (kecuali tungkai) dan

ankle

Luka terbuka pada foot kecuali toe sendiri

Luka terbuka pada toe

Luka terbuka tidak spesifik spesifik pada lower

limb dan multiple

Traumatic amputasi pada toe (complete/partial)

Traumatic amputasi pada foot (complete/partial)

Traumatic amputasi pada leg (complete/partial)

Crushing injury pada upper limb

Crushing injury pada lower limb

Crushing injury multiple dan tempat yang tidak

spesifik


Burn pada trunk



Burn pada multiple spesifik sites



Pengaruh pengurangan temperature

Komplikasi yang mempengaruhi system spesifik

tubuh, yang tidak diklasifikasikan ditempat lainnya.

Komplikasi lain prosedur, yang tidak


M

u

s

c

diklasifikasikan ditempat lainnya.


Lampiran 1 Standar Perencanaan Fisioterapi .

FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN FISIOTERAPI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………............……………………………...

Umur/Jenis : …………………………………………………………………………...

Alamat : …………………………………………………………………………...

Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN, untuk dilakukan tindakan fisioterapi :

Terhadap : Diri sendiri / Suami / Istri / Anak / Ayah / Ibu / ……………………………………

Nama : ………………………………………………………………...

Umur/Jenis : ………………………………………………………………...

Alamat : ………………………………………………………………...

Ruangan/Kamar : …………………….…………………………………………..

No. Rekam Medik : ………………………………………………………………...

Tujuan, jenis, konsekwensi dan resiko yang menyertai tindakan tersebut telah dijelaskan oleh Fisioterapi dan saya telah mengerti seluruhnya.

Saya juga menyatakan telah memberikan persetujuan untuk tindakan lebih lanjut apabila setelah tindakan fisioterapi yang pertama diperlukan tindakan penyelamatan.

Jakarta, ………………………...

Saksi-saksi Fisioterapis Yang membuat pernyataan

1. Yang melakukan,

(…………………..) (………………….)

(………………………………)

2.

(…………………..)

Ket. : Tandatangan dan Nama jelas


Lampiran 2 Standar Perencanaan Fisioterapi

FORMULIR PENOLAKAN TINDAKAN FISIOTERAPI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……............……………………………………………………………...

Umur/Jenis : …………………………………………………………………………...

Alamat : …………………………………………………………………………...

Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah memberikan PENOLAKAN, untuk dilakukan tindakan fisioterapi :

Terhadap : Diri sendiri / Suami / Istri / Anak / Ayah / Ibu / ……………………………………

Nama : …………………………………………………………………...

Umur/Jenis : …………………………………………………………………...

Alamat : …………………………………………………………………...

Ruangan/Kamar : …………………………………………………………………...

No. Rekam Medik : …………………………………………………………………...

Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Telah mendapat penjelasan dari Fisioterapis tentang tujuan, jenis, konsekuensi dan resiko yang menyertai tindakan tersebut.

b. Telah memahami penjelasan tersebut diatas. c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dimulai/diteruskan

tindakan fisioterapi.

Jakarta, ………………………...

Saksi-saksi Fisioterapis Yang membuat pernyataan

1. Yang melakukan,

(…………………..) (………………….) (………………………………)

2

(…………………..)

Ket. : Tandatangan dan Nama jelas


II. 4.

STANDAR INTERVENSI FISIOTERAPI

1. Pengertian :

Intervensi fisioterapi ialah implementasi perencanaan dan memodifikasi untuk

mencapai tujuan yang disepakati, mencakup : penanganan manual, peningkatan

gerak, peralatan fisis, peralatan elektroterapeutis dan peralatan mekanis,

pelatihan fungsional, penentuan bantuan dan peralatan bantuan, dokumentasi

dan koordinasi, komunikasi.

2. Prosedur :

Intervensi setiap kunjungan/pertemuan, dengan mencermati respon dan

perkembangan kondisi pasien/klien perlu implementasi dan modifikasi dari

perencanaan.

Intervensi oleh Fisioterapis dan atau dilaksanakan oleh asisten harus dibawah

direksi/pengarahan dan supervisi otentikasi (pengesahan) dokumen oleh

Fisioterapis berizin, memuat unsur-unsur:

2.1 Laporan dari pasien/klien yang layak.

2.2 Identifikasi intervensi secara spesifik mencakup frekwensi, intensitas dan

durasi.

Contoh :

2.2.1 Ekstensi lutut, 3 set, 10 pengulangan, 10 kg. beban.

2.2.2 Latihan transfer dari bed ke kursi dengan papan luncur.

2.3 Pemakaian peralatan.

2.4 Perubahan kondisi pasien/klien berkaitan dengan modifikasi perencanaan.

2.5 Reaksi penolakan terhadap intervensi.

2.6 Faktor-faktor pemodifikasi frekwensi dan intensitas intervensi serta dengan

kemajuan mengarahkan pada tujuan, sepanjang pasien/klien patuh pada

instruksi terapi.

2.7 Komunikasi/konsultasi dengan profesi/tenaga lain, keluarga pasien/klien dan

pihak lain yang terkait.


3. Lampiran


5. Referansi :




Profesi Fisioterapi












2001

II. 5.

STANDAR EVALUASI FISIOTERAPI

1. Pengertian :

Evaluasi fisioterapi ialah assesmen ulang dengan pertimbangan klinis setelah

intervensi fisioterapi dalam periode waktu, disandingkan dengan hasil assesmen

sebelumnya, perencanaan dan intervensi, serta disimpulkan perkembangan (out

come) kondisi pasien/klien, dan tindak lanjut.

2. Prosedur :

2.1 Pemeriksaan ulang setelah satu episode atau satu seri intervensi fisioterapi

untuk mengevaluasi kemajuan, memodifikasi dan intervensi lanjutan.


2.2 Pemeriksaan ulang meancakup pengumpulan data subyektif, data obyektif,

assesmen/interpretasi dan rencana tindak lanjut (SOAP), dirinci :

2.3 Unsur-unsur yang teridentifikasi pada assesmen awal untuk memperbaharui

status kondisi pasien/klien.

2.4 Interpretasi dari temuan-temuan dan bilamana terindikasi perlunya revisi

untuk mengantisipasi tujuan dan harapan.

2.5 Bilamana terindikasi maka perlu revisi perencanaan pelayanan dikaitkan

dengan antisipasi tujuan dan hasil yang diharapkan yang terdokumentasi.

2.6 Otentikasi (pengesahan) oleh Fisioterapis berizin.

3. Lampiran :


5. Referansi :




Profesi Fisioterapi












2001


II. 6.

STANDAR PENGAKHIRAN PROSES FISIOTERAPI

1. Pengertian :

Pengakhiran proses fisioterapi adalah pelepasan (discharge) dan penghentian

(discontinuation) fisioterapi pada diri pasien/klien, berdasar pada analisis-

sintesis hasil evaluasi, faktor keterpaksaan, dengan pertimbangan klinis dan

rekomendasi tindak lanjut.

2. Prosedur :

2.1 Pelepasan (discharge) pasien/klien dari proses fisioterapi, dengan kriteria :

2.1.1 Fisioterapis memastikan tujuan telah tercapai.

2.1.2 Pasien/klien memastikan harapan telah terpenuhi.

2.1.3 Berpindah ke institusi lain.

2.1.4 Dibuat kesimpulan dan rekomendasi tindak lanjut.

2.2 Penghentian (discontinuation) pasien/klien dari proses fisioterapi, dengan

kriteria :

2.2.1 Fisioterapis memastikan tidak bermanfaat lagi.

2.2.2 Pasien/klien, penyandang dana atau asuransi, tidak berkenan

melanjutkan proses fisioterapi.

2.2.3 Kontroversi kepentingan para stake holder perawatan pasien/klien.

2.2.4 Dibuat kesimpulan dan rekomendasi tindak lanjut.

2.3 Kesimpulan dan rekomendasi tindak lanjut, berisikan :

2.3.1 Diagnosis fisioterapi, diagnosis medis dan kondisi pasien/klien.

2.3.2 Proses fisioterapi yang telah dikenakan.

2.3.3 Hasil evaluasi terakhir.

2.3.4 Rekomendasi tindak lanjut : fisioterapi, program dirumah, proteksi-

pencegahan, tindakan lain.

3. Lampiran :


5. Referensi :





Profesi Fisioterapi












2001

II.7.

STANDAR DOKUMENTASI FISIOTERAPI.

1. Pengertian.

1.1 Dokumentasi ialah semua hal yang termasuk dalam catatan pasien/klien

seperti laporan konsultasi, laporan assesmen awalm, catatan perkembangan,

catatan alur pelayanan, re-assesmen dan kesimpulan pelayanan.

1.2 Autentikasi ialah proses untuk verifikasi bahwa semua data yang tercatat

adalah lengkap, akurat dan final. Ditandai dengan tanda tangan asli, atau

tanda tangan computer dengan system pengamanan elektronika.

2. Petunjuk Umum

Semua pendokumentasian harus sesuai dengan peraturan perundangan yang

berlaku.

2.1 Tulisan tangan dan tanda tangan harus dengan tinta. Data elektronik harus

dengan ketentuan kerahasiaan dan pengamanan yang memadai.


2.2 Persetujuan (informed consent) : kepada pasien/klien harus ditanyakan

pemahaman dan kesadarannya sebelum intervensi dimulasi, dengan contoh-

contoh cara pendokumentasian sebagai berikut :

2.2.1 Tanda tangan pasien/klien atau keluarga/penanggung yang sah pada

formulir pernyataan pemahaman dan kesepakatan tindakan.

2.2.2 Hal-hal yang telah dijelaskan oleh Fisioterapis berizin dicatat sebagai

data resmi/legal.

2.2.3 Dokumentasi kelengkapan (checklist) data kesepakatan tindakan.

2.3 Mengkoreksi kesalahan dokumen dengan cara mencoretkan satu garis lurus

sepanjang tulisan yang dikoreksi diparaf dan ditanggali, atau bila koreksi

pada dokumen data elektronis perlu dengan mekanisme yang tepat tanpa

menghapus data orisinil.

2.4 Identifikasi.

2.4.1 Mencakup nama lengkap pasien/klien, memberikan penomoran pada

setiap dokumen baku/sah.

2.4.2 Setiap catatan/masukan harus ditnggali, diotentikasi

(ditandatangani) dan ditulis nama lengkap dan sebutan izin

professional (Fisioterapis/No.SIPF).

2.4.3 Dokumentasi yang dibuat oleh petugas penerima/siswa/magang

harus diotentikasi/ditndatangani oleh Fisioterapi berizin.

2.5 Dokumentassi mencakup mekanisme rujukan dari pemrakarsa pelayanan

fisioterapi, contoh-contoh :

2.5.1 Rujukan internal Fisioterapi/akses langsung.

2.5.2 Permintaan konsultasi dari praktek umum.

3. Assesmen Awal dan Konsultasi

3.1 Dokumentasi mulai diperlukan saat permulaan setiap episode pelayanan

fisioterapi.

3.2 Dokumentasi dari awal episode pelayanan fisioterapi mencakup elemen-

elemen sebagai berikut :

3.2.1 Dokumentasi tentang riwayat secukupnya :

3.2.1.1 Riwayat problem sekarang, keluhan, tanggal mulai dirasakan

dan upaya pencegahannya/

3.2.1.2 Diagnosa dan riwayat medik yang berkaitan.


3.2.1.3 Karakteristik demografi, psikologik, social dan faktor


3.2.1.4 Pelayanan terkait sebelumnya atau yang bersamaan dengan

episode pelayanan fisioterapi.

3.2.1.5 Penyakit lain yang berpengaruh terhadap prognasa.

3.2.1.6 Pernyataan pasien/klien tentang problemnya sesuai dengan

kadar pengetahuannya.

3.2.1.7 Antisipasi tujuan dan harapan setelah terapi (out comes) dari

pasien/klien dan keluarga dan pihak lain yang berpengaruh.

3.2.2 Dokumentasi dari telaah sistemik.

3.2.2.1 Dokumentasi status anatomi dan fisiologi mencakup system-

sistem :

3.2.2.1.1 Kardiovaskuler/pulmonal.

3.2.2.1.2 Integumenter.

3.2.2.1.3 Muskuloskeletal.

3.2.2.1.4 Neuromuskuler.

3.2.2.2 Telaah tentang komunikasi, afeksi, kognisi, bahasa dan

kemampuan pembelajaran.

3.2.3 Dokumentasi dari uji dan pengukuran yang terpilih untuk

menentukan status pasien/klien.

Contoh-contoh pengujian dan pengukuran sebagai berikut dan tidak

terbatas :

3.2.3.1 Arousal, atensi dan kognisi.

3.2.3.1.1 Tingkat kesadaran.

3.2.3.1.2 Kemampuan menjawab perintah.

3.2.3.1.3 Kekurangan tampilan secara umum.

3.2.3.2 Perkembangan neuromotorik dan integrasi sensoris.

3.2.3.2.1 Keterampilan motorik kasar dan halus.

3.2.3.2.2 Pola gerak reflek.

3.2.3.2.3 Ketangkasan, kelincahan dan koordinasi.

3.2.3.3 Range of motion.

3.2.3.3.1 Luas gerak sendi.

3.2.3.3.2 Nyeri jaringan lunak sekitar.


3.2.3.3.3 Panjang dan fleksibilitas otot.

3.2.3.4 Penampilan otot (termasuk kekuatan, tenaga dan daya tahan)

3.2.3.4.1 Force, velocity, torque, work, power.

3.2.3.4.2 Gradasi manual muscle test.

3.2.3.4.3 Elektromiografi : amplitude, durasi, wafe form, dan

frekwensi.

3.2.3.5 Ventilasi, respirasi (pertukaran gas) dan sirkulasi.

3.2.3.5.1 Frekwensi denyut jantung, frekwensi penafasan,

tekanan darah.

3.2.3.5.2 Gas darah arteri.

3.2.3.5.3 Palpasi denyut perifer.

3.2.3.6 Sikap.

3.2.3.6.1 Sikap statis.

3.2.3.6.2 Sikap dinamis.

3.2.3.7 Langkah, gerak (lokomasi) dan keseimbangan.

3.2.3.7.1 Karakteristik langkah.

3.2.3.7.2 Fungsional lokomasi.

3.2.3.7.3 Karakteristik keseimbangan.

3.2.3.8 Pemeliharaan diri dan pengelolaan tempat tinggal.

3.2.3.8.1 Aktifitas hidup harian.

3.2.3.8.2 Kapasitas fungsional.

3.2.3.8.3 Transfer.

3.2.3.9 Integrasi/reintegritas masyarakat dan kerja (pekerjaan /

sekolah / bermain).

3.2.4 Dokumentasi/evaluasi (proses dinamis keputusan klinis oleh

Fisioterapis berdasar data yang terkumpul).

3.2.5 Dokumentasi diagnossis (label yang merangkum berbagai simtom,

sindrom atau kategori yang merefleksikan informasi yang didapat

dari pemeriksaan).

3.2.6 Dokumentasi prognosis (ketetapan perkembangan optimal yang

mungkin dicapai dengan intervensi dalam suatu periode waktu.

Dokumentasi mencakup antisipasi tujuan, harapan, hasil/out come,

dan rencana pelayanan).


3.2.6.1 Pasien/klien (keluarga dan pihak lain berpengaruh)

dilibatkan dalam perumusan antisipasi tujuan dan harapan

keberhasilan.

3.2.6.2 Tujuan antisipatif dan harapan keberhasilan dinyatakan

dalam terminology terukur.

3.2.6.3 Tujuan antisipatif dan harapan keberhasilan berkaitan

dengan impermen, keterbatasan fungsi dan disabilitas sesuai

yang didapat pada pemeriksaan.

3.2.6.4 Harapan keberhasilan dinyatakan dalam terminology

fungsional.

3.2.6.5 Rencana pelayanan :

3.2.6.5.1 Dikaitkan dengan antisipasi tujuan dan harapan

keberhasilan.

3.2.6.5.2 Mencakup frekwensi dan durasi untuk meancapai

tujuan antisipatif dan harapan keberhasilan.

3.2.6.5.3 Mencakup tujuan pendidikan bagi pasien/klien dan

keluarga/pemberian pelayanan.

3.2.6.5.4 Melibatkan secara memadai dengan kolaborasi dan

koordinasi pelayanan dengan profesi/pelayanan

lain.

3.2.7 Otentikasi dengan rancangan yang tepat oleh Fisioterapis berizin.

4. Dokumentasi Keberlangsungan Intervensi

4.1 Dokumentasi intervensi dan atau pelayanan yang diberikan serta

perkembangan kondisi pasien/klien.

4.1.1 Dokumentasi dibutuhkan pada setiap kunjungan/pertemuan.

Otentikasi (pengesahan) dokumen oleh Fisioterapis berizin, intervensi

dan atau pelayanan yang dilaksanakan oleh asisten harus dibawah

sireksi/pengarahan dan supervise oleh Fisioterapis berizin.

4.1.2 Dokumentasi setiap kunjungan/pertemuan memuat unsure-unsur :

4.1.2.1 Laporan dari pasien/klien yang layak.

4.1.2.2 Identifikasi intervensi secara spesifik mencakup frekwensi,

intensitas dan durasi. Contoh :


4.1.2.2.1 Ekstensi lutut, 3 set, 10 pengulangan, 10 kg. beban.

4.1.2.2.2 Latihan transfer dari bed kekursi dengan papan

luncur.

4.1.2.3 Pemakaian peralatan.

4.1.2.4 Perubahan kondisi pasien/klien berkaitan dengan modifikasi

perencanaan.

4.1.2.5 Reaksi penolakan terhadap intervensi.

4.1.2.6 Faktor-faktor pemodifikasi frekuensi dan intensitas intervensi

serta berkaitan dengan kemajuan mengarah pada tujuan,

sepanjang pasien/klien patuh pada instruksi terapi.

4.1.2.7 Komunikasi/konsultasi dengan profesi/tenaga lain, keluarga

pasien/klien dan pihak lain yang terkait.

4.2 Dokumentasi evaluasi/reasesman.

4.2.1 Dokumentasi untuk pemeriksaan ulang hendaknya tersedia lengkap


4.2.2 Dokumentasi untuk pemeriksaan ulang hendaknya mencakup unsur-

unsur :

4.2.2.1 Dokumentasi unsur-unsur yang teridentifikasi pada III.A.2

untuk memperbaharui status kondisi pasien/klien.

4.2.2.2 Interpretasi dari temuan-temuan dan bilamana terindikasi

perlunya revisi untuk menatisipasi tujuan dan harapan.

4.2.2.3 Bilamana terindikasi maka perlu revisi perencanaan pelayanan

dikaitkan dengan antisipasi tujuan dan hasil uyang diharapkan

yang terdokumentasi

4.2.2.4 Otentikasi (pengesahan) oleh Fisioterapi berizin.

5. Dokumentasi Sumasi Episode Pelayanan

5.1 Dokumentasi dibutuhkan untuk menindak lanjuti kesimpulan berlangsungnya

konsekwensi episode intervensi.

5.2 Dokumentasi dari sumasi (kesimpulan) dari episode pelayanan hendaknya

mencakup unsur-unsur :


5.2.1 Dokumentasi untuk pemeriksaan ulang hendaknya tersedia lengkap


5.2.1.1 Antisipasi tujuan dan harapan yang telah tercapai.

5.2.1.2 Penolakan kelangsungan intervensi oleh pasien/klien, pengasuh,

penanggung jawab sah.

5.2.1.3 Pasien/klien tidak cakap/layak melanjutkan intervensi akibat

komplikasi medis atau psikososial.

5.2.1.4 Fisioterapis menentukan bahwa kelangsungan intervensi tidak

bermanfaat bagi pasien/klien.

5.3 Status kemampuan fungsional fisik.

5.4 Derajad pencapaian tujuan dan harapan yang diantisipasi, dan alas an ketidak

tercapaiannya.

5.5 Rencana penyelesaian mencakup komunikasi tulis dan lisan selama

berlangsungnya pelayanan. Contoh-contoh mencakup :

5.5.1 Program dirumah.

5.5.2 Rujukan kepelayanan lain yang tepat.

5.5.3 Rekomendasi tindak lanjut pelayanan fisioterapi.

5.5.4 Pelatihan bagi keluarga/pengasuh.

5.5.5 Pemakaian peralatan.


6.1 Lampiran :

6.2 Referensi :

6.2.1 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1363 Tahun 2001 tentang



Standar Profesi Fisioterapi


Standar Pelayanan Fisioterapi di Sarana Kesehatan.


Pedoman Pelayanan Fisioterapi di Sarana Kesehatan.


6.2.5 Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan di Rumah Sakit oleh Direktorat



6.2.6 Ketetapan IFI Nomor : TAP/02/KONAS IX/VIII/VIII/2004 tentang

Standar Profesi Fisioterapi Indonesia.

6.2.7 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 749a/MENKES/PER/XII/1989

tentang Rekam Medik.

6.2.8 Dokumen World Confederation for Physical Therapy (WCPT), 2007.

6.2.9 Guide to Physical Therapist Praktice American Physical Therapy

Association, 2001


FORMULIR DOKUMENTASI UNTUK

PASIEN/ KLIEN FISIOTERAPI

Pasien Rawat Inap

IDENTIFIKASI DIRI

1. Nama :

Keluarga :

Kecil :

2. Tanggal Masuk Rawat :

3. Tanggal Lahir:

4. Seks :

Laki laki

Perempuan

5. Tangan dominant :

Kanan

Kiri

Tidak diketahui

6. Suku :

Jawa

Sunda

Tapanuli

Minang

Menado

Madura

Maluku

Flores

Bali

Lain lain

7. Bahasa Ibu

Indonesia

Daerah

Asing

8. Pendidikan :

SD SMP

SMA PT

Tidak sekolah

Lamp. : STANDAR DOKUMENTASI FISIOTERAPI


9. Dokter yang mengirim :

10. Alasan dikirim ke fisioterapi :

RIWAYAT SOSIAL

11. Agama :

12. Bertempat tinggal dengan :

13. Bantuan sosial yang diperoleh

(keluarga/teman) :

0 = tidak ada; 1=Mungkin ya; 2= Ya.

a. Bantuan emosional :

b. Bantuan fisik terhadap ADL kurang dari

satu kali perhari :

c. Bantuan fisik terhadap ADL seharian:

d. Bantuan fisik terhadap ADL kurang dari

secata terus menerus :

e. Harus selalu dibantu :

14. Pekerjaan (kerja/sekolah/bermain) :

LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL

15. Alat dan peralatan (kacamata, alat bantu

dengar, alat bantu jalan)

16. Jenis tempat tinggal

Rumah sendiri

Apartemen

Mengontrak

Panti

Tidak diketahui

Lain lain


17. Lingkungan .

a. Tangga tanpa pegangan :

b. Tangga dengan pengangan :

c. Ramps :

18. Status Kesehatan Umum.

a. Kondisi kesehatan Pasien/Klien secara umum :

b. Penyakit utama dalam satu tahun terakhir :

19. Perilaku hidup sehat

a. Alkohol :

b. Merokok

a) Batang perhari :

b) Pernah berhenti :

c. Kebiasan olahraga :

20. Riwayat penyakit Keluarga

a. Jantung, Siapanya: Kapan :

b. Darah tinggi, Siapanya: Kapan :

c. Stroke, Siapanya: Kapan :

d. Diabetes, Siapanya: Kapan :

e. Kanker, Siapanya: Kapan :

f. Lain lain, Siapanya: Kapan :

21. Riwayat operasi pasien/klien

22. Status fungsional

a. Kesulitan dalam bergerak

a) Bergeser dalam posisi tidur :

b) Tranfer :

c) Berjalan :

b. Kesulitan dalam self care :

c. Kesulitan dalam pengatuan rumah tangga :

d. Kesulitan dalam hubungan integrasi dengan komunitas :

23. Obat obatan :

24. Tes klinis lainnya :


FORMULIR DOKUMENTAS UNTUK


Pasien Rawat Jalan

IDENTIFIKASI DIRI

1. Nama :

Keluarga :

Kecil :

2. Tanggal Masuk Rawat :

3. Tanggal Lahir :

4. Seks :

Laki laki

Perempuan

5. Tangan dominan

Kanan :

Kiri :

Tidak diketahui :

Suku :

Jawa

Sunda

Tapanuli

Minang

Menado

Madura

Maluku

Flores

Bali

Lain lain

Bahasa Ibu :

Indonesia

Daerah

Asing


Pendidikan

SD SMP

SMA PT

Tidak sekolah

Dokter yang mengirim :

Alasan dikirim ke fisioterapi

RIWAYAT SOSIAL

Agama :

Bertempat tinggal dengan :

Bantuan sosial yang diperoleh

(keluarga/teman) :

0 = Tidak ada; 1=Mungkin ya; 2= Ya.

Bantuan emosional :

Bantuan fisik terhadap ADL kurang

dari satu kali perhari :

Bantuan fisik terhadap ADL seharian :

Bantuan fisik terhadap ADL kurang

dari secata terus menerus :

Harus selalu dibantu :

Pekerjaan (kerja/sekolah/bermain)

LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL

Alat dan peralatan (kacamata, alat bantu

dengar, alat bantu jalan)

Jenis tempat tinggal :

Rumah sendiri

Apartemen

Mengontrak

Panti

Tidak diketahui

Lain lain

Lingkungan,

Tangga tanpa pegangan :

Tangga dengan pengangan :

Ramps :


Status Kesehatan Umum,

Kondisi kesehatan Pasien/Klien secara

umum :

Penyakit utama dalam satu tahun terakhir

:

Perilaku hidup sehat,

Alkohol :

Merokok,

Batang perhari :

Pernah berhenti :

Kebiasan olahraga :

Riwayat penyakit Keluarga

Jantung

Darah tinggi

Stroke

Diabetes

Kanker

Lain lain

Riwayat Operasi/ Penyakit

1. Pernah sakit

Arthritis

Fraktur

Osteoporosis

Gangguan vaskularisasi

Gangguan sirkulasi

Masalah jantung

Hipertensi

Masalah paru

Stroke

Diabetes

Cidera kepala

Parkinson

Epilepsi

Alergi

Masalah Thyroid

Kanker

Masalah ginjal

Gangguan pencernaan

Penyakit kulit

Dll

2. Gejala yang pernah dialami :

Nyeri dada

Denyut nadi tidak teraba

Batuk

Napas pendek

Berkunang kunang

Gangguan koordinasi

Kelemahan tangan atau kaki

Hilangnya keseimbangan

Kesulitan berjalan


Nyeri sendi atau benkak

Nyeri di waktu malam

Sulit tidur

Hilangnya nafsu makan

Gangguan penciuman

Masalah BAB

Kehilangan BB

Masalah perkencingan

Demam

Sakit kepala

Gangguan pendengaran

Gangguan penglihatan

Lain lain

Kondisi saat ini

a. Gambarkan kondisi anda sekarang

yang dirasakan perlu fisioterapi :

b. Kapan pertama kali keluhan muncul

c. Bagaimana rasanya :

d. Apakah anda pernah mengalami

keluhan yang sama sebelumnya :

Status fungsional

Kesulitan dalam bergerak

Bergeser dalam posisi tidur

Tranfer

Berjalan

Kesulitan dalam self care

Kesulitan dalam pengatuan rumah

tangga

Kesulitan dalam hubungan integrasi

dengan komunitas

Obat obatan

a. Apakah ada obat obatan yang anda

konsumsi saat ini

b. Jika ada terangkan

Tes klinis lainnya




Telaah sistemik

Sistim kardio/pulmonal

Normal Tidak

Denyut nadi :

Respiratori Rate:

Tekanan darah:

Oedema :

Sistem Integumentary,

Gangguan integument :

Pemerataan warna kulit :

Plak (tekture) :

Sistim Muskuloskeletal,

Kesimetrisan,

Berdiri :

Duduk :

Spesifikasi aktifitas :

ROM umum :

Kekuatan umum :

Lainnya :

Sistim Neuromuskuler

Langkah :

Lokomotor :

Tinggi Badan

Berat Badan


Keseimbangan :

Fungsi motorik :

Komunikasi, Afektif, Kognisi, Cara belajar

Komunikasi :

Orientasi (orang, tempat, waktu) :

Emosi :

Hambatan belajar,

Tidak ada

Penglihatan

Pendengaran

Tidak mampu membaca

Tidak dapat memahami apa yang

dibaca

Pemahaman bahasa

Lain lain

Kebutuhan belajar,

Proses Penyakit

Keamanan

Penggunaan alat bantu

Aktifitas sehari hari

Program Latihan

Lain lain

Dengan apa pasien dapat belajar

Gambar

Membaca

Mendengar

Demonstrasi

Lainnya




Uji dan Pengukuran

4.1.2 Uji dan Pengukuran Terpilih :

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Kapasitas Aerobik dan daya tahan

Karakteristik Antropometri

Arousal, Attention, and Cognition

Alat bantu

Sirkulasi

Integritas nervus cranial dan spinal

Hambatan Lingkungan

Ergonomic dan mekanisme tubuh

Jalan, Lokomotor dan Keseimbangan

Integritas integumen

Integritas sendi dan mobilisasi

Fungsimotorik

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

Kinerja Otot

Neuromotor development

Ortosis dan Prosthesis

Nyeri

Postur

Prothetic Requirement

ROM

Reflek

Self care

Sensori Integritas

Ventlasi dan Respirasi

Tempat kerja

Parameter Terpilih:




Evaluasi

4.1.3 Katagori Diagnosis Musculoskeletal

1. Berpotensi untuk terjadi gangguan kinerja system muskuloskeletal/ demineralisasi

2. Gangguan Sikap

3. Gangguan Kinerja otot

4. Gangguan mobilitas sendi, motor function, kinerja otot, dan ROM yang berkaitan

dengan connective tissue


dengan inflamasi lokal.


dengan kerusakan spinal.


dengan fraktur.


dengan Arthroplasti sendi.


dengan bedah tulang atau jaringan lunak.

10. Gangguan mobilitas sendi, motor function, kinerja otot, ROM, gait, locomotion, balance

yang berkaitan dengan amputasi


4.1.4 Katagori Diagnosis Neuromuskular

1. Pencegahan dini / pengurangan resiko terhadap kehilangan balance and jatuh

2. Gangguan Perkembangan Neuromotor

3. Gangguan motor function dan sensory integration yang berkaitan dengan Non

progressive disorder CNS – congenital atau pada bayi dan masa anak.

4. Gangguan motor function dan sensory integration yang berkaitan dengan Non

progressive disorder CNS – pada usia dewasa

5. Gangguan motor function dan sensory integration yang berkaitan dengan progressive

disorder CNS

6. Gangguan Peripheral nerve integrity dan motor function yang berkaitan dengan

Peripheral Nerve Injury.

7. Gangguan motor function dan sensory integration yang berkaitan dengan Acute atau

Chronic Polyneuropathies.

8. Gangguan motor function dan Peripheral nerve integration yang berkaitan dengan Non

progressive disorder Spinal Cord.

9. Gangguan kesadaran , ROM, Motor Control yang berkaitan dengan Coma, Near coma,

atau status vegetative.

4.1.5 Katagori Diagnosis Cardiovascular /Pulmonary

1. Berpotensi untuk terjadi gangguan kinerja system cardiovascular-pulmonary

2. Gangguan kapasitas aerobik/ketahanan yang berkaitan dengan decontioning syndrome

3. Ganguan ventilasi, respirasi/gas exchange, aerobic capacity/indurance yang berkaitan

dengan Airways clearance dysfunction.

4. Gangguan kapasitas aerobik/ketahanan yang berkaitan dengan Cardiovascular Pump

Dysfuntion or failure


dengan Ventilatory Pump Dysfunction or Failure.


dengan Respiratory Failure.


dengan Respiratory Failure pada neonatus


8. Ganguan sirkulasi darah, anthropometric dimensions berkaitan dengan Lymphatetic

System disorders

4.1.6 Katagori Diagnosis Integumentary

1. Berpotensi untuk terjadi gangguan kinerja system integument

2. Gangguan integumenary integrity berkaitan dengan Superficial skin involvement

3. Gangguan integumenary integrity berkaitan dengan partial thickness skin involvement

4. Gangguan integumenary integrity berkaitan dengan Full Thickness skin involvement

dan scar formation

5. Gangguan integumenary integrity berkaitan dengan Skin Involvement extended Into

Facia, Muscle, or Bone and scar formation.


PROGNOSIS :



Rencana Intervensi

Rencana Tujuan

Harapan outcome

Intervensi

Jumlah Tindakan terapi dalam

satu episode


Edukasi

4.1.1 Siapa yang diedukasi : a. Pasien/klien b. Keluarga

Informed Consent

4.1.2 Apakah Pasien sudah menyetujui tindakan terapi

Tanda Tangan pasien /Penanggung Jawab.

Rencana penghentian tindakan




Intervensi

Nama/Umur/Jenis :

Alamat /Telp. :

No.

Urut Tgl. Tindakan

Perkembangan

(S : Subyektif; O: Objektif; A: Assesmen;

R: Rencana)

Paraf

S :

O :

A :

R :




Kesimpulan Terapi

Nama/Umur/Jenis : Tgl.

Alamat /Telp. :

1. Dokter yang merujuk :

Diagnosis medis :

Tujuan rujukan ke fisioterapi :

2. Kondisi awal,

Gejala/sindroma :

Status gerak fungsional/

Parameter :

Diagnosis fisioterapi :

3. Kondisi akhir,

Gejala/sindroma :

Status fungsional/

Parameter :

Diagnosis fisioterapi :

4. Hambatan keberhasilan :

5. Rekomendasi tindak lanjut :

Fisioterapis,

Tandatangan & nama jelas :


C. Metoda Terapi dan Prosedur Kasus : dalam kelompok muskulosekeletal,

neuromuskuler, kardiopulmoner, dan integumenter.

Isi SPO tingkat III

III.1.

ANTROPOMETRI.

1. Pengertian :

Antropometri adalah pengukuran pada diri pasien/klien tentang dimensi,

komposisi dan/atau pembangkakan tubuh, termasuk : berat badan, tinggi badan,

lingkar tubuh, panjang anggota, tebal lemak, indeks masa tubuh, oedem.

2. Data diperoleh :

2.1 Dimensi tubuh : berat, tinggi, panjang, lingkar tubuh.

2.2 Komposisi : tebal lemak, indeks masa tubuh.

2.3 Pembengkakan : lingkar, volume, palpasi.

3. Peralatan yang digunakan :

3.1 Bed pemeriksaaan/tindakan.

3.2 Timbangan badan.

3.3 Meteran gulung.

3.4 Penggaris dengan skala milimeter, sentimeter dan inchi.

3.5 Skin fold.

3.6 Alat tulis

4. Prosedur/Rincian aktifitas :

a Jenis alat ukur :

1) Berat badan : timbangan injak, dacin.

2) Tinggi badan : mikrotoise.

3) Lingkar tubuh : pita lila, meteran gulung.

4) Panjang anggota : meteran gulung.

5) Tebal lemak : skin folder.

6) Indeks masa tubuh : tabel.


b Cara mengukur :

1) Berat badan dengan :

a) Timbangan injak:

(1) Letakkan timbangan injak pada lantai yang datar.

(2) Pakaian seminim mungkin, sepatu dan barang-barang yang

menambah beban dilepaskan.

(3) Berdiri tegap pada timbangan injak.

(4) Lihat angka yang tertera pada skala timbangan injak.

(5) Catat hasilnya dalam kilogram (kg).

(6) Untuk anak-anak yang belum kooperatif bisa ditandem/gendong

oleh pengasuhnya, hasilnya berat tandem dikurangi berat

pengasuh sendirian.

b) Dacin :

(1) Gatungkan dacin pada :

(a) Dahan pohon.

(b) Palang rumah, atau

(c) Penyangga kaki tiga

(3) Periksalah apakah dacin sudah tergantung kuat.

(4) Sebelum dipakai letakan bandul geser pada angka nol. Batang

dacin dikaitkan dengan tali pengaman

(5) Pasanglah celana timbang, kotak timbang atau sarung timbang

yang kosong pada dacin. Ingat bandul geser pada angka nol.

(6) Seimbangkan dacin yang sudah di bebani celana timbang, sarung

timbang, atau kotak timbangan dengan cara memasukan pasir ke

dalam kantong plastik.

(7) Anak ditimbang,dan seimbangkan dacin.

(8) Tentukan berat badan anak,dengan membaca angka di ujung

bandul geser.

(9) Catat hasil penimbangan dalam kilogram (kg).

(10) Geserlah bandul ke angka 0 (nol), letakkan batang dacin dalam

tali pengaman, setelah itu bayi atau anak dapat diturunkan.


2) Tinggi badan dengan mikrotoise.

a) Tempelkan dengan paku microtoise tersebut pada dinding yang lurus

datar setinggi tepat 2 meter. Angka 0(nol) pada lantai yang datar rata.

b) Lepaskan sepatu atau sendal.

c) Berdiri tegap seperti sikap siap sempurna dalam baris berbaris, kaki

lurus, tumit, pantat, punggung, dan kepala bagian belakang harus

menempel pada dinding, dan muka menghadap lurus dengan

pandangan ke depan.

d) Turunkan microtoise sampai rapat pada kepala bagian atas, siku-siku

harus lurus menempel pada dinding.

e) Baca angka pada skala yang nampak pada lubang dalam gulungan

microtoise.

f) Catat angka tinggi badan dalam sentimeter.

3) Lingkar tubuh dengan meteran gulung :

a) Yang diukur termasuk :

(1) Lengan atas

(2) Lengan bawah.

(3) Tangan

(4) Tungkai atas

(5) Tungkai bawah.

(6) Kaki.

(7) Panggul.

b) Cara pengukuran :

(1) Posisi pasien/klien nyaman dan stabil.

(2) Tandai titik pada tonjolan tulang sebagai patokan.

(3) Pengukuran diulang sedikitnya 3 (tiga) kali.

(4) Bandingkan dengan sisi yang berlawanan.

(5) Catat hasil dalam sentimeter.

(6) Lingkar lengan atas, lokasi ukur dari acromion kedistal : 10, 20

dan 30 cm.

(7) Lingkar lengan bawah, lokasi ukur dari epikondilus lateralis ke

distal : 10, 20 dan 30 cm.


(8) Lingkar tangan, lokasi ukur titik tengah antara sendi pergelangan

dan ujung jari tengah.

(9) Lingkar tungkai atas, lokasi ukur dari SIAS ke distal : 10, 20 dan 30

cm.

(10) Lingkar tungkai bawah, lokasi ukur dari tuberositas tibiae ke

distal : 10, 20 dan 30 cm.

(11) Lingkar kaki, lokasi ukur titik tengan antara maleolus medialis ke

ujung jempol kaki.

(12) Lingkar panggul, lokasi ukur melingkar pada SIAS kanan dan kiri,

4) Panjang anggota : meteran gulung.

Ada 3 (tiga) macam pengukuran yaitu : true length, bone length dan

appearence length.

a) Posisi pasien/klien tidur terlentang.

b) Tentukan titik-titik tertentu atau tonjolan tulang sebagai patokan.

c) Panjang tungkai :

(1) True length : SIAS ke maleolus medialis melalui patela.

(2) Bone length : trochantor mayor ke epikondilus lateralis femur;

epikondilus medialis tibiae ke maleolus medialis.

(3) Appearence length : umbilikus ke maleolus lateralis melalui

patela.

d) Panjang lengan :

(1) True length : acrimion ke prosesus steloideus radii.

(2) Bone length : acromion ke epikondilus medialis humeri;

olekranon ke prosesus steloideus radii.

(3) Appearence length : acromion ke ujung jari tengah melalui

palmar.

e) Panjang tangan :

Appearance length : titik tengan depan sendi wrist ke ujung jari

tengah melalui palmar.


5) Tebal lemak : skin folder.

a) Ukur/jepitkan skin folder pada kulit yang tidak berlemak, misal

punggung tangan, catat hasil sebagai tebal kulit tanpa lemak (ukuran

1).

b) Ukur/jepitkan skin folder pada kulit yang diukur, cata hasilnya

(ukuran 2).

c) Ketebalan lemak kulit adalah : ukuran 2 dikurangi ukuran 1

dikalikan 50%.

6) Indeks masa tubuh :

a) Rumus :

b) Contoh : Seorang dengan tinggi 67 inhci, berat badan 220 pound :

c) Ketentuan BMI :

(1) Nilai 18.5 - 24.9 : normal.

(2) Nilai 25 - 29.9 : berat badan berlebih (overweight).

(3) Nilai 30 – 39 : gemuk (obese).

(4) Nilai 40 – lebih : gemuk berlebih ( extreme obesity).

d) Tabel BMI : terlampir.

5. Lampiran :


7. Referensi :


LAMPIRAN ANTROPOMETRI (BMI)

BMI also may not accurately reflect body fatness in people who are very short

(under 5 feet) and in older people, who tend to lose muscle mass as they age. And

it may not be the best predictor of weight-related health problems among some

racial and ethnic groups, such as African-American and Hispanic-American

women. But for most people, BMI is a reliable way to tell if your weight is putting

your health at risk.


III.2.

PROSEDUR PENGUKURAN ROM SENDI.

1. Pengertian :

Adalah pemeriksaan dengan mengukur lingkup gerak sendi

a. Untuk mengetahui kuantitatif lingkup gerak sendi

b. Untuk mengetahui secara kualitatif pembatasan lingkup gerak sendi

c. Untuk mengetahui mobilitas sendi.

2. Data diperoleh :

a ROM sendi pasif dan atau aktif.

b Panjang otot, ektensibilitas dan fleksibilitas jaringan lunak.

c ROM fungsional.

3. Peralatan yang diperlukan:

a. Bed pemeriksaan/tindakan.

b. Goniometer.

c. Penggaris dengan skala milimiter, sentimeter dan inchi.

d. Meteran gulung.

e. Alat tulis.


a. Prinsip metoda pengukuran :

1) Metoda pengukuran dan pencatatan yang dituliskan di sini berdasarkan

pada prinsip “Neutral Zero Method” seperti dikemukakan oleh Cave dan

Roberts dalam tahun 1936.

2) Dalam metoda ini semua gerakan sendi diukur dari “Zero Starting

Position”, (seterusnya disingkat Z.S.P). Derajat gerakan sendi diukur dari

posisi tadi dalam arah gerakannya.

3) Sikap lurus anggota pada posisi anatomis diterima sebagai 0O dan bukan

180O.

4) Metoda ini diharapkan akan mengatasi kesimpangsiuran di masa lalu

dimana pengukuran dimulai dari berbagai posisi awal.


5) Gerakan daripada anggota yang diukur hendaknya dibandingkan dengan

anggota yang berlawanan. Perbedaan akan terlihat dalam derajat

gerakan, atau prosentase kehilangan gerakan bila dibanding dengan

anggota yang berlawanan yang sehat.

6) Bila anggota yang berlawanan tidak ada, pergerakan bisa dibandingkan

dengan perkiraan gerak pada orang lain yang sepadan dalam umur dan

pertumbuhan fisik. Sedang gerakan daripada tulang belakang mungkin

dibandingkan dengan orang lain yang sepadan dalam umur dan fisik.

7) Pergerakan perlu dengan penjelasan bahwa pasif atau aktif.

8) Keterangan mengenai istilai extensi dan hiperextensi, extensi digunakan

pada gerakan lawan dari flexi, dimulai dari Z.S.P. adalah gerakan natural /

normal. Gerakan ini terdapat misal pada sendi pergelangan tangan (wrist)

dan sendi bahu (shoulder). Tetapi ada gerakan lawan dari flexi yang

dimulai dari Z.S.P. ini, dikatakan sebagai gerakan unnatural / tak normal,

seperti pada sendi siku dan lutut. Ini disebut hiperextensi.

9) Perbatasan gerakan sendi tersebut & akan dijelaskan pada halaman

berikutnya.

10) Bila gerakan sendi menimbulkan nyeri maka usaha pengukuran

dikerjakan dengan perlahan dan lembut. Pengukuran akan lebih akurat

apabila anggota yang diperiksa diatur dalam posisi seenak mungkin bagi

penderita.

11) Adanya ankilosis dianggap kehilangan gerakan secara komplit.

12) Penggunaan goneometer boleh memilih sesuai dengan kebijaksanaan

pemakaiannya.

13) Pencatatan tentang oergerakan sendi hendaknya setepat-tepatnya dan

ditulis dalam tabel secara jelas.

14) Tabel perkiraan gerakan sendi normal perlu dibuat sebagai bahan

pertimbangan, dan tidak mengambil salah satu saja sebagai standar.

b. Penggunaan goniometer :

1) Goniometer hendaknya terbukti cocok untuk pengukuran gerakan sendi.

2) Goniometer yang dibuat terstandar diposisikan lurus / posisi anggota

extensi, dengan garis 0O terhimpit dengan 180O, serta dilengkapi dengan

sepasang garis lurus sebagai dua lengan petunjuk.


3) Bila tanda penunjuk untuk pengukuran pada anggota bisa dipastikan,

maka penggunaan goniometer disa dianggap akurat.

4) Bila petunjuk penonjolan tulang tak bisa ditentukan sebab terbungkus

jaringan lunak yang berlebihan atau sebab-sebab lain, maka penggunaan

goniometer bisa tidak akurat lagi.

5) Penggunaan goniometer hendaknya disesuaikan dengan keadaan anggota

yang diukur.

c. Perkiraan derajat gerakan sendi :

1) Perkiraan derajat gerakan sendi tidak bisa ditentukan secara pasti, sebab

luasnya variasi individu-individu yang berbeda-beda pertumbuhan fisik

dan usianya. Perkiraan berikut adalah sekadar sebagai petunjuk dan

bukan sebagai standar.

2) Anggota penderita yang berlawanan / normal barangkali bisa dianggap

sebagai standar normal yang terbaik. Dalam keadaan anggota yang

berlawanan cedera atau bahkan tidak ada, petunjuk ini diharapkan

berguna. Empat sumber diambil sebagai bahan pertimbangan, perkiraan

rata-rata yang dituliskan.

3) Sumber-sumber acuan tersebut seperti tertulis dalam lampiran ialah

adalah sebagai berikut :

a) Kolom (1)

b) The commite on Medical Rating of Physical Impairment, Journal

American Association, Feb 15, 1958.

c) Kolom (2)

d) The commite of the California Medical Association and Industrial

Accident Commision of the State of California 1960.

e) Kolom (3)

f) A System of Joint Measurementes, Williams A, Clarke, Mayo Clinic, Dec,

1920.

g) Kolom (4)

h) International Standard Orthopaedic Measurement,

5. Dokumen terkait : Rekam Fisioterapi dan Rekam Medik RS.

6. Acuan : Buku . . . . .


7. Lampiran :

7.1. Tabel rata-rata gerak sendi

7.2. Pengukuran ROM.

1. Sendi Bahu

a. Flexi dan extensi

Pada saat gerakan flexi depan dan extensi belakang, di situ mulailah timbul

gerakan scapula dan clavicula.

b. Elevasi

Gerakan shoulder girdle ke atas disebut elevasi dan sebaliknya disebut

depresi, bisa diukur dalam derajat. Gerakan melingkar pada shoulder girdle

memang ada tetapi tidak bisa diukur secara pasti. Hal ini bisa diperkirakan

dengan membandingkan kepada individu lain yang mempunyai kesamaan

dalam umur dan fisik.

c. Rotasi

Biasanya pengukuran rotasi sendi bahu bisa dikerjakan dalam 2 posisi.

Pertama dengan lengan di samping badan, kedua dengan lengan abduksi 90O.

rotasi bisa juga diukur dalam berbagai posisi pada bidang vertical dan

horizontal atau persilangan koordinat.

1) Rotasi dengan lengan di samping badan.

Rotasi ke dalam dan keluar dicatat dalam derajat dimulai dari posisi

netral.

Rotasi ke dalam : 0 – (40 – 90).

Rotasi ke luar : 0 – (40 – 90).

2) Rotasi dengan lengan abduksi 90O.

Rotasi di sini lebih kecil daripada bila lengan di samping badan. Diukur

dalam derajat dimuai dari Z.S.P. :

Rotasi ke dalam : 0 – 70.

Rotasi ke luar : 0 – 90.

3) Suatu metode klinis dengan perkiraan fungsi ialah dengan mengitung

jarak dari pada ujung ibu jari ke arah mencapai scapula yang

berseberangan atau basis tengkuk, atau menghitung tingginya ruas

vertebra yang bisa dicapai oleh ujung ibu jari.


d. Gerakan glenohumeral

Perlu dibedakan gerakan glenohumeral murni dengan yang diikuti gerakan

scapulothoracal. Gerakan lengan ke atas ke bawah pada bahu dari 0 – 180O

dikombinir secara halus antara gerakan jurni glenohumeral plus rotasi

daripada scapula ke atas dan ke depan pada dinding dada, disebut gerakan

scapulothoracal.

1) N.S.P. (Z.S.P.) dengan lengan lurus di samping badan.

2) Gerakan glenohumeral murni bisa ditujukan dengan satu tangan

memfixasi scapula tangan lain mengangkat lengan ke atas secara pasif.

3) Gerakan kombinasi dengan scapulothoracal. Rotasi daripada scapula ke

atas dan ke depan pada dinding dada memungkinkan lengan mencapai

lebih jauh ke atas normalnya ialah 180O.

2. Sendi Siku

Z.S.P : Extensi siku dengan lengan bawah lurus

Gerakan : Flexi 0 – (135 – 150), (kecuali ada hiperextensi siku).

Extensi (150 – 135) – 0.

3. Lengan Bawah

Z.S.P : Lengan bawah posisi vertical dan siku flexi 90O

Gerakan : Pronasi 0- (80 – 90)

4. Sendi Pergelangan Tangan

Z.S.P : Pergelangan extensi lurus segaris dengan lengan bawah

Gerakan : Flexi : 0O-80O

Extensi : 0O-70O

Radial deviasi : 0O-20O

Ulnar deviasi : 0O-30O

Rotasi sirkumdaksi tak dapat diukur secara tepat.

5. Sendi Ibu Jari Tangan

a. Abduksi dan sirkumdaksi

ZSP : Ialah posisi anatomis, siku supinasi, ibu jari merapat lurus

pada jari telunjuk

Gerakan : Abduksi dan sirkumduksi diukur pada saat yang tepat

dibentuk oleh tulang metacarpal ibu jari dengan jari

telunjuk. Gerakan ini bisa terjadi pada 2 bidang ialah :


1) Gerakan abduksi pada bidang yang membentuk sudut

dengan bidang telapak tangan sehingga ibu jari

menunjuk ke atas.

2) Gerakan abduksi sejajar dengan bidang telapak tangan

disebut juga abduksi-extensi. Jarak gerakan ini berkisar

: 0 – (50 – 70)

b. Oposisi

ZSP : Extensi ibu jari

Gerakan : Merupakan kombinasi dari 3 gerak dasar ialah abduksi,

rotasi dan flexi.

Gerakan ini dianggap penuh / normal apabila ujung ibu jari menyentuh

ujung jari ke V, atau ujung ibu jari menyentuh basis metacarpal jari V.

gerakan ini bisa diukur dalam centimeter.

c. Flexi

Z.S.P : Extensi ibu jari / lurus

1) Flexi sendi interphalang berkisar (0-80)

2) Flexi sendi metacarpophalangeal berkisar (0-50)

3) Flexi sendi carpometacarpal berkisar (0-15)

6. Gerakan Jari-jari Tangan

Z.S.P : Extensi jari-jari sejajar satu dengan yang lain segaris dengan

bidang punggung tangan dan pergelangan tangan.

a. Flexi distal interphalang : 0 – (70 – 90)

b. Flexi middle interphalang : 0 – 100

c. Flexi proximal interphalang : 0 – 90

d. Gerakan distal dan middle interphalang ini dapat diukur dengan

menggunakan penggaris, menghitung jarak ujung kuku dan telapak tangan.

e. Extensi dan hiperextensi

Gerakan extensi normal terjadi pada sendi metacarpophalangeal sedang

tidak normal terhadi pada sendi proximal dan distal interphalang. Extensi

sendi proximal/ metacarpophalangeal berkisar 0 – 45.

f. Abduksi dan Adduksi


Z.S.P. : Extensi jari-jari tangan saling sejajar dan merapat satu dengan

lainnya.

Gerakan abduksi dan adduksi pada bidang telapak tangan ialah menjauh dan

mendekat pada garis tengah, diukur dengan sentimeter dari ujung jari

telunjuk s/d jari V, masing-masing direnggangkan diukur dari ujung ke ujung

masing-masing jari.

7. Gerakan Cervical Spine

Z.S.P. : Berdiri atau duduk dalam posisi anatomi

a. Flexi dan Extensi

Gerakan ini biasanya dihitung dalam derajat, atau dalam sentimeter yaitu :

jarak antara dagu dan dada. Luas gerakan sebagai berikut :

Flexi : 0 – (30 – 45)

Extensi : 0 – (30 – 45)

b. Flexi lateral : 0 – (40 – 45)

Gerakan ini juga dihitung dalam derajat atau juga dalam sentimeter yaitu :

Jarak antara daun telinga dan sendi bahu.

c. Rotasi : 0 – (30 – 60)

Gerakan ini dihitung dalam derajat dari posisi netral, atau dalam prosentase

gerakan sebagai perbandingan antara individu-individu yang mempunyai

kesamaan dalam umur dan pertumbuhan fisik.

8. Thorax dan Lumbal

a. Flexi : 0 – (80 – 90)

Sulit untuk mengukur dengan tepat gerakan yang terjadi. Hal ini disebabkan

karena : Jaringan lunak yang menyelimuti vertebra, bentuk normal dari

kelengkungan vertebra, variasi gerakan yang berbeda pada setiap bagian

dan keikutsertaan gerakan sendi panggul.

Z.S.P. : Berdiri posisi anatomi

Ada 4 macam cara untuk mengukur :

1) Menghitung derajat inclinasi ke depan terhadap sumbu longitudinal

badan. Pemeriksa memfixasi sendi panggul. Hilangnya lordosis juga

akan tampak.

2) Menghitung jarak level ujung kiri dengan tungkai, yaitu jarak ujung jari

dengan patella atau jarak ujung jari dengan pertengahan tulang kering.


3) Menghitung jarak ujung jari dengan lantai.

4) Dengan metoda pengukuran memakai pita logam atau plastic / midlin.

Metode pengukuran midlin / pita meteran

Cara ini mungkin lebih tepat untuk pengukuran flexi pada tulang

punggung. Midlin dapat mengikuti kelengkapan tulang vertebra dengan

baik. Pada waktu berdiri diukur dari processus spinosus C7 sampai S1.

Pada .posisi membungkuk kecengkungan lumbal akan berubah menjadi

cembung dan processus spinocus akan merenggang. Hal ini dapat dilihat

dengan bertambah panjangnya pita pengukur / midlin.

Pada gerakan flexi orang dewasa normal rata-rata bertambah 4 inchi /

10 cm. Bila penderita membungkuk dengan punggung tetap lurus,

seperti spondylitis rheumatica, midlin tidak mencatat perubahan.

Gerakan thorax dapat dihitung dari processus spinosus C7 sampai Thl2

sampai S1. Biasanya bila flexi bertambah 4 inchi / 10 cm, maka 1 inchi /

2,5 cm terjadi pada thorax dan 3 inchi / 7,5 cm pada lumbal.

b. Flexi Lateral : 0 – (20 – 30)

Penggaris / pita pengukur ditahan vertical kuat dan lurus, akan membantu

pengukuran. Dengan ini dapat ditentukan :

1) Derajat lateral inclinasi dari tubuh, atau

2) Dengan menentukan posisi processus Spinosus C7 terhadap pelvis.

3) Menentukan level lumbal sebagai basis gerakan ke lateral. Level ini dapat

di lumbosacral atau lebih tinggi dan bisa bervariasi dari kanan ke kiri

pada penderita yang sama.

4) Dengan sendi lutut sebagai titik ukur, dihitung jarang ujung jari dengan

sendi lutut, pada lateral flexi.

5) Posisi berdiri.

Menghitung jarak ujung jari dengan lantai.

c. Extensi

Extensi dapat diukur dengan penderita berdiri maupun tidur tengkurap

pada alas yang keras.

1) Pada waktu berdiri, extensi : 0 – 30O

2) Pada tidur tengkurap, extensi dapat diukur melalui processus spinosus C7

: 0 – 20O.


3) Posisi berdiri

Selain dalam derajat juga dapat dalam sentimeter yaitu jarak antara

processus spinosus C7 dengan spina illiaca posterior superior (SIPS).

d. Rotasi : 0 – (30 – 45)

Pada gerakan rotasi, pelvic harus difixasi dengan kedua tangan pemeriksa

dan penderita. Diinstruksikan untuk memutar ke kanan dan kiri. Gerakan ini

dapat diukur dalam derajat, atau prosentase dari gerakan dibandingkan

dengan individu lain yang sepadan dalam umur dan pertumbuhan fisik. Bisa

juga dengan menggunakan midlin, yaitu dengan posisi duduk kedua panggul

dan lutut flexi 90O kedua tangan menyilang dada di atas bahu. Diukur jarak

antara prominensia posterior clavicula kiri ke trochantor mayor kanan

untuk gerakan rotasi kanan, atau sebaliknya untuk rotasi kiri.

9. Sendi Panggul

Sendi panggul merupakan sendi peluru, disebabkan mangkuk sendinya lebih

dalam bentuknya dibandingkan sendi bahu, maka jarak gerak sendi ini lebih

kecil. Pengukuran sendi dengan dilakukan posisi tengkurap atau terlentang

dibandingkan dengan sendi bahu, pengukurab gerak hanya dilakukan pada satu

sisi saja karena apabila gerkan sendi panggul kanan-kiri bersama-sama akan

diikuti gerakan rotasi pelvic.

a. Flexi

Z.S.P. : Untuk panggul kanan : terlentang di atas meja datar dan

keras, panggul yang berlawanan (kiri) posisi flexi penuh.

Gerakan flexi dihitung dari 0 – (100 – 120). Dengan fixasi pada crista iliaca

untuk mengetahui saat kapan dimulai gerakan rotasi pelvic. Keterbatasan

gerak flexi dituliskan seperti halnya pada sendi siku dan lutut sebagai

berikut :

1) Flexi panggul dari derajat ke 30 menuju 90 dituliskan (30 – 90).

2) Di sini panggul mempunyai kecacatan dalam flexi 30 dengan mampu

bergerak flexi lebih jauh ke 90 derajat.

b. Extensi

Z.S.P. : Tengkurap di atas tempat tidur yang datar dan keras.


Gerakan : Gerakan ke atas dari pada panggul diukur dalam derajat

dimulai dari Z.S.P.

Ada dua cara pengukuran yang biasa digunakan ialah :

1) Posisi tengkurap, bantal kecil ditaruh di bawah perut. Gerakan extensi

panggul dengan lutut lurus atau menekuk.

2) Posisi tengkurap tungkai yang diukur posisi netral (0O, Z.S.P.) dan lurus

pada lutut, tungkai yang berlawanan flexi panggul di luar bed menapak

di lantai. Dari posisi ini dilakukan gerak extensi panggul. Cara

pengukuran ini merupakan yang lebih tepat.

Jarak gerak sendi ini berkisar 0 – (20 – 30).

c. Rotasi

Diukur pada posisi flexi dan extensi.

1) Rotasi dalam flexi

Z.S.P. : Tidur terlentang, lutut dan panggul 90O, pada posisi tegak

lurus dengan garis transversal yang ditarik melewati SIAS

kanan-kiri pelvic.

a) Inward rotasi (internal rotasi) – 0 – 45O

Diukur dengan memutar tungkai bawah menjauhi line sagitalis,

sedangkan paha sebagai axis gerakan rotasi.

b) Outward rotasi (external rotasi) = 0 – 45O

Diukur dengan memutar tungkai bawah mendekati line sagitalis,

sedangkan paha sebagai axis gerakan rotasi.

2) Rotasi dalam extensi

Z.S.P. : Tidur tengkurap lutut 90O dengan garis transversal yang

ditarik melewati SIAS kanan-kiri pelvic.

a) Inward rotasi = 0 – (20 – 45O)

Memutar tungkai bawah ke arah luar.

b) Outward rotasi = 0 – (45 – 50)O

Pengukuran dilakukan dengan memutar tungkai bawah ke arah

dalam.

Rotasi dalam extensi ini dapat juga dikerjakan pada posisi terlentang.

d. Abduksi Dan Adduksi

Z.S.P. : Tidur terlentang tungkai extensi.


Abduksi : Gerakan extremitas ke arah luar dimulai dari Z.S.P : 0 – (40 –

55)O.

Adduksi : tungkai yang berlawanan dengan yang diukur dievaluasikan

beberapa derajat untuk memberi gerak adduksi. Berkisar : 0

– (20 – 45)O

Abduksi posisi flexi :

Dapat diukur pada setiap derajat posisi flexi hip, tapi biasanya pada flexi 90O.

10. Sendi Lutut

Sendi lutut merupakan sendi peluru / sanguardi, dimana gerakan primernya

adalah gerak flexi. Sedangkan geraan kebalikan dari flexi menuju ke Z.S.P.

adalah gerak extensi.

Gerakan yang melebihi Z.S.P. adalah gerak yang tidak alamiah yang disebut

hiperextensi. Sedangkan gerakan alamiah rotasi tibis terhadap condylus

femoralis dalam posisi flexi maupun extensi dapat terjadi dalam derajat yang

kecil dan tidak dapat diukur secara akurat.

a. Flexi

Z.S.P. : Posisi extensi lutut, penderita tidur terlentang atau

tengkurap.

Flexi : Diukur dari Z.S.P. : 0 – (120 – 145)O

b. Pengukuran keterbatasan gerak sendi lutut sama halnya dengan sendi siku

dan panggul.

1) Flexi lutut dari 30O sampai 90O, dituliskan sebagai (30 – 90)O

2) Di sini lutut mempunyai kecacatan dalam flexi 30O dengan mampu

bergerak flexi lebih jauh ke 90O.

11. Sendi Pergelangan Kaki

Merupakan sendi pelana dengan komponen gerak primernya flexi dan extensi

pada sendi tibiotalar. Terdapat pula beberapa derajat gerakan sendi ke arah

lateral dengan posisi pergelangan kaki dalam plantar flexi. Gerakan sendi kaki

diukur dalam posisi lutut flexi dalam tujuan merelaxasi tendi achiles.


Z.S.P. : Tungkai bawah posisi relax menekuk pada lutut, telapak

kaki membentuk sudut 90O terhadap cruris.

a) Extensi (Dorsi flexi) dan flexi (plastal flexi) :

Diukur dalam derajat dari Z.S.P. atau diukur dalam prosentase

gerakandibandingkan dengan pergelangan kaki yang berlawanan.

Extensi berkisar : 0 – (15 – 20)O

Flexi berkisar : 0 – (40 – 50)O

12. Gerakan Kaki

Gerakan pada kaki merupakan gerakan gabungan yang dapat diuraikan sebagai

berikut :

a. Bagian depan kaki : Sendi subtalar.

1) Sendi Subtalar

Di sini didapatkan gerakan pasif

Z.S.P. : Tumit berada pada satu garis lurus dengan garis tengah

tibia.

a) Inversi : 0 – 50

Tumit digenggam kuat-kuat dan digerakkan secara pasif ke arah

dalam / medial, gerakan ini diukur dalam derajat atau prosentase

gerak.

b) Eversi : 0 – 50

Dengan teknik sama dilakukan gerakan pasif ke arah luar / lateral.

b. Bagian belakang kaki : Sendi midtarsal.

2) Sendi Midtarsal

Z.S.P. : Axis dari kaki yaitu pada jari II, segaris dengan axis

panjang ditarik sepanjang tulang tibia dari ankle ke lutut.

a) Gerakan Aktif Inversi : 0 – (30 – 35)O

Gerakan aktif ke arah medial. Gerakan ini terdiri dari pronasi,

abduksi dan dorsal flexi.

b) Gerakan Pasif Inversi


Gerakan dikerjakan ke arah lateral secara pasif sesuai dengan gerak

aktif. Gerak ini gabungan dari pronasi, abduksi dan sedikit dorsal

flexi.

c) Gerakan Pasif Abduksi dan Adduksi : (0 – 10)O dan (0 – 20)O.

Gerakan ini dikerjakan dengan menggunakan tumit dan

menggerakkan bagian depan ke arah medial dan lateral, gerakan

diusahakan dalam satu bidang datar telapak kaki.

13. Gerakan Ibu Jari Kaki

a. Flexi dan Extensi

Z.S.P. : Extensi jari I segaris dengan garis khayal yang ditarik

melewati tulang metatarsal I.

Gerak flexi extensi terdapat pada sendi metatarsophalang, sedang pada sendi

interphalang hanya didapatkan flexi saja.

b. Metatarsophalangeal : Flexi 0 – (30 – 45)O Extensi : 0 – (50 – 70)O

c. Interphalangeal : Flexi 0 – (30 – 90)O

d. Hallux Valgus.

Derajat deformitas jari I yang mengalami salah bentuk, diukur dalam derajat

pada sudut yang dibentuk oleh garis abduksi metatarsal I dengan garis adduksi

dari phalang proximal dan distal jari I.

14. Gerakan Jari-Jari Kaki

a. Jari II s/d V

Gerakan flexi terdapat pada sendi-sendi distal, tengah dan proximal. Sedang

gerak extensi terdapat pada sendi metatarsophalangeal. Gerakan ini diukur

dalam derajat.

Flexi sendi distal : 0 – (50 – 60)O

Flexi sendi middle : 0 – (35 – 40)O

Flexi sendi m.p : 0 – 40O

b. Abduksi dan adduksi

Z.S.P. : Jari-jari lurus dengan jari II sebagai axis = 0O

Abduksi : Gerakan menjauhi jari II sebagai axis, sedangkan

adduksi ialah gerakan merapat pada jari II.


SENDI

SUMBER

RATA-RATA (1) (2) (3) (4)

ELBOW

Flexion

Hyperextension

150

0

135

0

150

0

150

0

146

0

FOREARM

Pronation

Supination

80

80

75

85

50

90

80

80

71

84

WRIST

Extension

Flexion

Ulnar Dev.

Radial Dev.

60

70

30

20

65

70

40

20

90

30

15

70

80

30

20

71

75

33

19

THUMB

Abduction

Flexion : - I-P Jt

3) N-P

4) N-C

55

80

60

50

75

50

70

90

50

80

50

14

58

81

53

15


FINGERS

Flexion :

Distal Jt.

Middle Jt.

Proximal Jt.

Extension :

Distal

Middle Jt.

Proximal Jt.

70

100

90

70

100

90

90

45

90

100

90

0

0

45

80

100

90

0

0

45

SHOULDER

Forward Flexion

Horiozontal Flexion

Backward Extension

Abduction

Adduction

150

40

150

30

170

30

170

130

80

180

45

180

135

60

180

75

158

135

53

170

50


Rotation Arm at side :

Int. Rot.

Est. Rot.

Rotation Arm in Abd (90O) :

Int. Rot.

Ext. Rot.

Rot. In Extension :

Int. Rot.

Ext. Rot.

Abduction :

In 90O of Flexion

40

90

40

50

60

80

35

50

90

40

20

45

45 to 60

80

60

45

45

45

30

68

68

45

45

35

31

(Depending on age)

SENDI

(1)

(2)

(3)

(4)

RATA2

KNEE

Flexion

Hyperextension

120

135

145

10

135

10

134

10


ANKLE

Flexion (Plantar Fl.)

Extension (Dorsi Fl.)

40

20

50

15

50

15

50

20

46

18

HIND FOOT (Subtalar)

Inversion

Eversion

5

5

5

5

FORE FOOT

Inversion

Eversion

30

20

35

20

35

15

33

18

TOES

Great Toe

I.P. Jt. – Flexion

– Extension

Proximal Jt.

– Flexion

– extension

2nd to 5th Toes

flexion

- Distal Jt

Middle Jt.

Proximal Jt.

Extension

30

0

30

50

50

40

30

40

35

70

40

90

0

45

70

60

35

40

40

60

0

37

63

55

38

35

40


Keterangan :

Sumber-sumber acuan tersebut seperti tertulis dalam lampiran ialah adalah sebagai

berikut :

1. Kolom (1)

The commite on Medical Rating of Physical Impairment, Journal American

Association, Feb 15, 1958.

2. Kolom (2)

The commite of the California Medical Association and Industrial Accident

Commision of the State of California 1960.

3. Kolom (3)

A System of Joint Measurementes, Williams A, Clarke, Mayo Clinic, Dec, 1920.

4. Kolom (4)

International Orthopaedic Measurement (ISOM), . . . .

III.3.

MANUAL MUSCLE TESTING.

1. Pengertian :

Pemeriksaan dan pengukuran kekuatan otot rangka dengan palpasi tangan

2. Data diperoleh :

a Nilai kekuatan otot.

b Karakterisitik otot : tonus, panjang, termor, klonus.


a Bed pemeriksaan/tindakan.

b Penggaris dengan skala milimeter, sentimeter dan inchi.

c Meteran gulung.

d Formulir MMT.

e Alat tulis.



a. Tiap kelompok otot sedikitnya 3 x kontraksi sehingga testing ini memerlukan

waktu 15-60 menit.

1) Indikasi a, pelaksanaan : 1 kali sebelum terapi dan sesudah seri terapi.

2) Indikasi b, pelaksanaan : 1 kali sebelum operasi, dan sesudah operasi

menurut instruksi dokter atau menurut kebutuhan.

3) Indikasi c, d, e, pelaksanaan : 1 kali sebelum tindakan, dan pengontrolan 3

bulan 1 kali.

b. Tingkat Kekuatan Otot : 6 Golongan.

1) Normal (N = 100% = Nilai 5).

Otot mampu berkontraksi menggerakkan sendinya pada R.O.M yang penuh

dengan melawan gravitasi ditambah tahanan tangan yang penuh.

2) Baik (Good = G = 75% = Nilai 4).

Otot mampu berkontraksi menggerakkan sendinya pada R.O.M yang penuh

dengan melawan gravitasi ditambah tangan secukupnya / tidak penuh.

3) Cukup (Fair = F = 50% = Nilai 3).

Otot mampu berkontrakso dan menggerakkan sendi serta dapat melawan

gravitasi.

4) Kurang (Poor = P = 25% = Nilai 2).

Otot mampu berkontraksi dan menggerakkan sendi dengan bantuan.

5) Trade = T = 10% = Nilai 1

Otot mampu berkontraksi tetapi tidak mampu menggerakkan sendi.

6) Otot kosong (0% = Zero = Nilai 0).

Otot tidak mampu berkontraksi.

c. Karakter otot :

1) Ditambahkan dalam nilai otot :

2) Spastis

3) Kontraktur

4) Flacid

5) Tremor

6) Klonus.

7) Ruptur tendon


8) Ruptur serabut otot.

5. Lampiran :

5.1 Posisi dan lokasi otot.

5.2 Formulir uji kekuatan otot.


7. Referensi :

POSISI LOKASI / SENDI KELOMPOK OTOT MACAM NILAI

II. Tiduran

Tengkurap

1. Leher Extensor Semua nilai

2. Trunk (badan) Extensor Semua nilai

3. Scapula

(belikat)

a. Adduktor & Dawn ward

Rotator

b. Adduktor

c. Elevator

d. Depsesor

Nilai 5, 4 & 3

Nilai 5, 4 & 3

Nilai 2, 1 & 0

Semua nilai

4. Shoulder

(bahu)

a. Extensor

b. Horizontal ABD

c. Lateral Rotator

d. Medial Rotator

Semua nilai kecuali 2

Nilai 5, 4, & 3

Semua nilai

Semua nilai

5. Hip (Panggul) Extensor Semua nilai kecuali 2

6. Knee (Lutut) Flexor Semua nilai kecuali 2

III. Tiduran

Miring

1. Shoulder

(bahu)

a. Flexor s/d 90O

b. Extensor

Nilai 2

Nilai 2


2. Panggul (Hip) a. Flexor

b. Extensor

c. Abduktor

d. Adduktor

Nilai 2

Nilai 2

Nilai 5, 4, 3

Nilai 5, 4, 3

3. Knee (Lutut) a. Flexor

b. Extensor

Nilai 2

Nilai 2

4. Pergelangan

kaki

a. Plantar Flexor

b. Inventor

c. Evertor

Nilai 2, 1 & 0

Nilai 5, 4, 3

Nilai 5, 4, 3


POSISI LOKASI / SENDI KELOMPOK / SENDI MACAM NILAI

IV. Duduk di Bed

kedua tungkai

berjuntai

1. Trunk (Badan)

Rotator Nilai 2

2. Scapula

(Belikat)

a. Adduktor & Dawn ward

rotator

b. Adduktor

c. Adduktor

d. Elevator

Nilai 2, 1, & 0

Nilai 2, 1, & 0

Nilai 2, 1, & 0

Nilai 5, 4, & 3

3. Shoulder

(Bahu)

a. Flexor s/d 90O

b. Abduktor s/d 90O

c. Horizontal Abduktor

d. Horizontal Adduktor

Nilai 5, 4, & 3

Nilai 5, 4, & 3

Nilai 2, 1, & 0

Nilai 2, 1, & 0

4. Elbow (Siku) a. Flexor

b. Pronator & Supinator

Nilai 5, 4, & 3

Semua nilai

5. Wrist

(pergelangan

tangan)

a. Flexor

b. Extensor

c. Ulnar Diviator

d. Radial Diviator

Semua nilai

Semua nilai

Semua nilai

Semua nilai


6. Jari-jari tangan a. Flexor

b. Extensor

c. Abduktor

d. Adduktor

Semua nilai

Semua nilai

Semua nilai

Semua nilai

7. Ibu jari tangan a. Flexor

b. Extensor

c. Abduktor

d. Adduktor

Semua nilai

Semua nilai

Semua nilai

Semua nilai

8. Hip (panggul) a. Flexor

b. Lateral Ratator

c. Medial Ratator

Nilai 5, 4, & 3

Nilai 5, 4, & 3

Nilai 5, 4, & 3

9. Knee (Lutut) Extensor Nilai 5, 4, & 3

10. Ankle (perge-

langan tangan)

Dorsal Flexor

Invertor

Nilai 5, 4, & 3

Nilai 5, 4, & 3

V. Berdiri

Trunk (badan) Elevator Plevis Nilai 5, 4, & 3

Ankle (perge-

langan tangan)

Plantar flexor Nilai 5, 4, & 3


FORMULIR MANUAL MUSCLE TEST

LEFT RIGHT

Examiner’s Initial’s

Date

SCAPULA

Abductor-Serratus anterior

SCAPULA

Adductor-middle trapezius

Adductors-Rhomoids

Depressor

Flexors

SHOULDER

SHOULDER

Extensor

Abductors

Horizontal Abductors

Horizontal Adductors

External rotators

Internal rotators

ELBOW

Flexors

ELBOW

Extensors

FOREARM

Supinators

FOREARM

Pronators

WRIST

Flexors-radial deviation

WRIST

Flexors-ulnar deviation


Extensor radial deviation

Extersor ulnar deviation

FINGERS

Flexors-

metacarpophalangeal

FINGERS

Extensor-

metacarpophalangeal

Flexor-

proximalinterphalangeal

Flexor-distal

interphalangeal

Abductors

Adductors

Opponens-5th fingers

THUMB

OPPONENS

THUMB

Flexor-

metacarpophalangeal

Extensor-

metacarpophalangeal

Flexor-interphalangeal

Extensor-interphalangeal

Abductors

Adductors

MEASUREMENTS


CHEST

Inspiration

CHEST

Expiration

ABDOMEN Umbilicus to Ant. Sup.

Spine ABDOMEN

LOWER

EXTREMITY

Circumference-mid. Calf

LOWER

EXTREMITY

Circumference-mid. Thigh

Ant. Sup. Spine to in

malleous

Umbilicus to internal

malleolus

Cannot walk Date Walks with crutches Date

Stands Date Walks with canes Date

Walks with

braces Date Walks anaided Date

Walks with corset Date Climbs stairs Date

Other Apparatus

Scoliosis and other deformiottes

Pengertian :

S= Spasm = Tegang. C = Contracture = Mengkerut.

SS= Severe Spasm = Sangat Tegang. CC = severe Contracture = Sangat mengkerut.


III. 4.

UJI KESEIMBANGAN

1. Pengertian :

Adalah pengujian untuk menilai tingkat keseimbangan pada berbagai posisi duduk

dan berdiri.

2. Data yang diperoleh :

a Nilai keseimbangan berbagai posisi dengan nilai 4 untuk normal dan terendah

0.

b Karakteristik posisi : perubahan garis gravitasi (alignment).


a. Bed pemeriksaaan/tindakan.

b. Kursi dengan sandaran.

c. Bangku / stool, tanpa sandaran.

d. Cermin ukuran ukuran minimal : 60 x 180 cm2.

e. Alat tulis.

4. Prosedur/Rincian aktifitas:

Fisioterapis dengan/atau tanpa tenaga pembantu, menguji keseimbangan

pasien/klien pada posisi-posisi :

a Duduk tanpa disangga, kedua kaki menginjak lantai :

b Duduk ke berdiri

c Berdiri tanpa disangga

d Berdiri ke duduk

e Bergeser posisi duduk.

f Berdiri mata tertutup.

g Berdiri kedua kaki rapat

h Meraih benda tangan lurus kedepan.

i Berputar melihat belakang melalui bahu kanan dan kiri :

j Berputar 360 derajad

k Menginjakkan kaki di stool kanan=kiri bergantian

l Berdiri satu kaki didepan

m Berdiri satu kaki


Jumlah nilai dapat digunakan sebagai evaluasi awal, tengah, akhir dan prognosis

tindakan terapi.


6. Referensi :


Lampiran.

III. 4.1.

FORMULIR UJI KESEIMBANGAN

Teknik Terpilih :

Berg Balance Sdale.

Nama : Diagnosis Ft :

Tgl. Lahir/Umur :

Diagnosis Medis: Tgl. Pemeriksaan :

No

KRITERIA

NILAI

KET.

1

Duduk tanpa disangga, kedua kaki menginjak lantai :

a) Instruksi : Silahkan duduk kedua tangan dilipat diadada 2 menit.

b) Nilai :

(4) Bertahan stabil mandiri 2 menit.

(3) Bertahan 2 menit dengan pengawasan.

(2) Bertahan 30 detik.

(1) Bertahan 10 detik.

(0) Tanpa penyangga tidak mampu bertahan 10 detik.


2 Duduk ke berdiri

a. Instruksi : Silahkan berdiri dari duduk.

b. Nilai :

(4) Bangkit berdiri tanpa bentuan.

(3) Bangkit berdiri dengan bantuan tangan sendiri.

(2) Bangkit berdiri dengan bantuan tangan sendiri setelah

beberapa kali mencoba.

(1) Bangkit berdiri seimbang dengan bantuan minimal.

(0) Bantuan sedang sampai maksimal untuk bengkit berdiri.

3

Berdiri tanpa disangga

a. Instruksi : Silahkan tetap berdiri tanpa pegangan selama 2 menit.

b. Nilai :

(4) Berdiri stabil 2 menit.

(3) Berdiri stabil 2 menit dengan pengawasan.

(2) Berdiri stabil 30 detik.

(1) Berdiri stabil 30 detik setelah mencoba beberapa kali.

(0) Tidak mampu berdiri 30 detik tanpa bantuan.

4

Berdiri ke duduk

a. Instruksi : Pada posisi berdiri, dipersilahkan duduk.

b. Nilai :

(4) Duduk tanpa menggunakan tangan sendiri, tanpa bantuan.


(3) Duduk dengan menggunakan tangan sendiri untuk kendali

gerak turun.

(2) Duduk dengan menggunakan tungkai bagian belakang

menempel kursi.

(1) Duduk tanpa bantuan dengan gerak turun tidak terkendali.

(0) Memerlukan bantuan untuk duduk.

5

Bergeser posisi duduk.

a. Instruksi : Kursi, bed/bangku yang sama tinggi dirapatkan,

silahkan pindah dari bed/bangku kekursi atau sebaliknya.

b. Nilai :

(4) Berpindah tanpa menggunakan tangan dan tanpa bantuan.

(3) Berpindah dengan menggunakan tangan sendiri.

(2) Berpindah dengan menggunakan tangan sendiri dan bantuan

stimulasi verbal.

(1) Berpindah dengan bantuan 1 orang.

(0) Berpindah dengan bantuan 2 orang.

6

Berdiri mata tertutup.

a. Instruksi : Silahkan berdiri dan tutup mata 10 detik.

b. Nilai :

(4) Berdiri stabil 10 detik.


(3) Berdiri 10 detik dengan pengawasan.

(2) Berdiri 3 detik.

(1) Berdiri tidak dapat menutup mata 3 detik.

(0) Perlu bantuan untuk tetap berdiri.

7

Berdiri kedua kaki rapat

a. Instruksi : Silahkan berdiri dan rapatkan kedua kaki.

b. Nilai :

(4) Berdiri merapatkan kedua kaki 1 menit.

(3) Berdiri merapatkan kedua kaki 1 menit dengan pengawasan.

(2) Berdiri merapatkan kedua kaki 30 detik.

(1) Berdiri merapatkan kedua kaki 15 detik dengan bantuan

pengaturan posisi.

(0) Tidak mampu berdiri 15 detik dengan merapatkan kedua kaki.

8

Meraih benda tangan lurus kedepan.

a. Instruksi :

- Berdiri tegak tanpa bantuan disamping bidang sagital/papan

untuk proyeksi ukuran jarak.

- Angkat kedua lengan lurus horisintal kedepan (flexi shoulder 90

derajad), proyeksikan letak ujung jari tangan dengan tanda (X)

pada bidang/papan sagital disamping badan.


- Raihlah kedepan sejauh mungkin dengan mencondongkan

badan, proyeksikan letak ujung jari tangan dengan tanda (Y)

pada bidang/papan sagital disamping badan.

b. Nilai :

(4) Meraih kedepan dengan jarak X – Y lebih dari 25 senti meter.



(1) Meraih kedepan dengan pengawasan.

(0) Hilang keseimbangan ketika berusaha meraih kedepan.

9 Memungut benda dilantai pada posisi berdiri.

a. Instruksi :

- Berdiri tegak

- Benda diletakkan didepan kedua kaki, dipersilahkan mengambil

benda tersebut.

b. Nilai :

(4) Mengambil dengan mudah dan stabil.

(3) Mengambil dengan pengawasan

(2) Mengambil dengan benda diletakkan sejauh 2,5 – 5 sentimeter

didepan kaki.

(1) Tidak dapat mengambil, mampu/berani mencoba dengan

pengawasan.


(0) Tidak mampu/berani mencoba.

10 Berputar melihat belakang melalui bahu kanan dan kiri :

a. Instruksi : Letakkan bneda dibelakang tubuh subyek,

dipersilahkan melihat benda tersebuit dengan menengok

kebelakang melalui bahu kanan kemudian kiri.

b. Nilai :

(4) Mampu melihat benda dibelakang dari dua sisi dengan posisi

berdiri stabil.

(3) Mampu melihat benda dibelakang dari satu sisi, sisi lain tidak

stabil.

(2) Mampu melihat kebelakang dari satu sisi, memerlukan

pengawasan.

(1) Mampu melihat kebelakang dari satu sisi, dengan bantuan

penyanggaan.

(0) Tidak mampu/berani mencoba melihat kebelakang.

11

Berputar 360 derajad

a. Instruksi : Putar membalik kebelakang dengan siklus pebuh

sampai keposisi semula, istirahat, putar membalik gerak yang

sama arah yang lain ke posisi semula.

b.Nilai :

(4) Mampu memutar 360 derajat pada dua arah, stabil, waktu 4

detik.

(3) Mampu memutar 360 derajat satu arah, stabil, waktu 4 detik.

(2) Mampu memutar 360 derajat satu arah, stabil, waktu lebih


dari 4 detik.

(1) Mampu memutar 360 derajat satu arah, dengan pengawasan

ketat atau perintah berturutan.

(0) Memerlukan bantuan penuh selama memutar.

12 Menginjakkan kaki di stool kanan=kiri bergantian

a. Instruksi : Letakan stool yang berukuran setinggi lutut, angkat

kaki menginjak (step) papan atas stool, bergantian kanan dan kiri

masing-masing 4 kali.

b. Nilai :

(4) Mampu berdiri stabil, mengerjakan 8 step, waktu 20 detik.

(3) Mampu berdiri stabil, mengerjakan 8 step, waktu lebih dari 20

detik.

(2) Mampu berdiri mengerjakan 4 step, dengan pengawasan.

(1) Mampu berdiri mengerjakan 2 step, dengan bantuan minimal.

(0) Membutuhkan bantuan maksimal untuk mencoba, atau tidak

mampu/berani mencoba.

13

Berdiri satu kaki didepan

a. Instruksi :

Letakkan satu kaki didepan kaki yang lainnya, bertahanlah

berdiri.

b. Nilai :

(4) Mampu meletakkan satu kaki didepan kaki yang lain ujung

jempol kaki menyentuh tumit kaki depan, stabil, waktu 30


detik.

(3) Mampu meletakkan kaki berjarak 1 kaki didepan kaki yang

lain, stabil, waktu 30 detik

(2) Mampu meletakkan kaki berjarak 1langkah pendek didepan

kaki yang lain, stabil, waktu 30 detik

(1) Membutuhkan bantuan untuk meletakkan kaki. Dapat

bertahan 15 detik.

(0) Hilang keseimbangan saat mencoba mengangkat

memposisikan kaki.

14

Berdiri satu kaki

a. Instruksi : Berdiri satu kaki dan bertahanlah.

b. Nilai :

(4) Mampu bertahan stabil 10 detik.

(3) Mampu bertahan stabil kurang dari 10 detik.

(2) Mampu bertahan stabil 3 detik.

(1) Mampu bertahan kurang dari 3 detik.

(0) Tidak mampu mencoba, atau memerlukan bantuan maksimal.

JUMLAH NILAI


Nilai : 43 – 56 (Normal)

Nilai : 29 – 42 (Fair)

Nilai : 15 – 28 (Weak)

Nilai : 0 – 14 ( Poor)

Hal-hal khusus :

Rekomendasi :

Tanda-tangan dan Nama Pemeriksa :


III. 5.

ANALISIS LANGKAH DAN BERJALAN.

1. Pengertian :

Adalah pemeriksaan dan analisis langkah dan berjalan

2. Data diperoleh :

a Pola langkah dan berjalan.

b Gerak tungkai.

c Sikap tubuh.


a Lantai dilukis garis lurus sepanjang minimal 3 meter.

b Cermin ukuran minimal 180 x 180 cm2.

c Penggaris dengan skala milimeter, sentimeter dan inchi.

d Meteran gulung.

e Goniometer.


a. Analisis siklus langkah dan berjalan :

1) Analisis keseimbangan berjalan

2) Analisis waktu/ritme berjalan

3) Analisis jarak tiap langkah

4) Analisis pembebanan berat badan tiap siklus

5) Analisis gerak persegment.

b. Analisis :

Siklus langkah terdiri dari :

Stance phase (40%) Swing phase (60%)

Terminilogi Racho Term. konvensional Terminilogi Racho Term. konvensional

1. Initial contact

2. Loading response

3. Mid-stance

4. Terminalm stance

Heel strike

Foot flat

Mid- stance

Initial swing

Mid-swing

Terminal swing

Acceleration

Mid-swing

Deceleration.


5. Pre swing Heel off

Toe off

1) Tahap I : Tumit memukul (Heel strike), untuk tungkai kanan yang

melangkah,

a) Pandangan dari samping :

Kepala dan badan tegak, lengan kanan di belakang garis tengah

tubuh dengan siku lurus, lengan kiri ke depan dengan siku sedikit

menekuk

Panggul sedikit memutar ke depan

Lutut kanan lurus

Kaki kiri sedikit terputar keluar, sebesar 15 derajat bidang

sagital.

b) Pandangan dari depan :

Kepala dan badan tegak, kedua lengan terayun dengan sedikit

mereganggang dari pada tubuh

Psnggul sedikit miring ke bawah pada sebelah kanannya

Tungkai sedikit terputar keluar pada sendi pahanya

2) Tahap II : Posisi tengahan (Foot flat).

Pandangan dari samping :

Kepala dan badan tegak, kedua lengan sedikit merenggang dari

pada tubuh

Panggul sedikit miring ke bawah pada sebelah kanannya

Tungkai sedikit terputar pada sendi pahanya

3) Tahap III : Dorong angkat (Mid stance).

a) Pandangan dari samping

Lengan kanan di depan garis tengah tubuh dengan siku sedikit

menekuk, lengan kiri ke belakang dengan siku melurus

Panggul terputar ke depan

Lutut kanan sedikit menekuk


Pergelangan kaki plantar flexi

Jari-jari hiper extensi pada sendi metatarsophalangeal

b) Pandangan dari depan :

Kedua tangan terayun dengan sedikit meregangang pada tubuh,

siku kanan sedikit menekuk dan kiri melurus

Tungkai sedikit terputa keluar pada sendi pahanya

Telapan bagian tumit dan tengah tampak dan telapak bagian

depan menempel pada lantai

4) Tahap IV : Pertengahan mengayun (Heel off – Toe off).

a) Pandangan dari depan

Kepala dan badan tegak dan panggul sedikit miring turun

Tungkai pada garis vertikal gaya berat tubuh

Tungkai sedikit terputar ke dalam pada sendi pahanya

Kaki membentuk sudut terhadap tungkai dengan sedikit eversi

b) Pandangan dari samping :

Panggul sedikit berputar ke depan, kedua lengan mendekat pada

garis tengah tubuh

Lutut dan paha menekuk

Kaki sedikit terputar keluar terhadap tungkai.

5. Lampiran :


7. Referensi :


SENDI OTOT YG.AKTIF DEVIASI GAIT PENYEBAB

MUSKULER

KEMUNGKINAN

PENYEBAB LAIN.

Hip Gluteus maximus /

hamstrings / adductor

magnus

Gluteus medius / tensor

fascialata : mengontrol

gaya hip adduksi.

Anterior pelvic

tilt

Badan condong

kebelakang

Hip extensor :

lemah

Knee

Ankle


MUSKULER

KEMUNGKINAN

PENYEBAB LAIN.


MUSKULER

KEMUNGKINAN

PENYEBAB LAIN.



MUSKULER

KEMUNGKINAN

PENYEBAB LAIN.


MUSKULER

KEMUNGKINAN

PENYEBAB LAIN.


D. Aplikasi Teknis/Teknologi : pemeriksaan dan pengukuran (24), terapi latihan,

elektroterapi, traksi, hidroterapi.

Isi SPO tingkat IV

IV. 1

. STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL Hal 1 dari 3

Judul: Short Wave Diathermy

Departemen.: Klinik

Tanggal Keluar :

Tanggal Revisi:

Dibuat oleh: Kepala Unit Fisioterapi

No.:

No. Revisi:

Disetujui Oleh: Manajer Klinik

Disahkan oleh: Direksi

I. PENGERTIAN

1.1 Short Wave Diathermy (SWD) atau Ultra Korte Golf (UKG) adalah alat terapi

yang menggunakan gelombang elektromagnetik yang dihasilkan oleh arus

bolak balik frekuensi tinggi. Pemakaian SWD yang di perbolehkan adalah

frekuensi 13,66 MHz, 27,33 MHz dan 40,98 MHz dan panjang gelombang 7,5

m, 11 m dan 22 m. Namun dalam pengobatan frekuensi yang sering

digunakan adalah 27,33 MHz dengan panjang gelombang 11 m.

1.2 Indikasi

1.2.1 Beberapa jenis patologi seperti traumatologi dan rematologi dapat

dipercepat penyembuhan lukanya dengan pemberian SWD

intermittern.

1.2.2 Kelainan pada syaraf perifer, neuropathy, neuralgia.

1.2.3 Kondisi peradangan sub acut dan chronic menggunakan SWD

continued.

1.2.4 Nyeri musculosceletal.

1.2.5 Ketegangan, perlengketan, pemendekan otot dan jaringan lunak.

1.2.6 Persiapan latihan atau senam.

LOGO

INSTITUSI


1.2.7 Gangguan pada sistem peredaran darah.

1.3 Kontra Indikasi

1.3.1 Logam dalam tubuh atau menempel pada kulit.

1.3.2 Alat-alat elektronik dalam tubuh seperti peace maker.

1.3.3 Gangguan peredaran darah.

1.3.4 Nilon dan bahan kain yang tidak menyerap keringat.

1.3.5 Jaringan dan organ yang mempunyai banyak cairan seperti

1.3.6 Mata, testis, luka dan exim basah.

1.3.7 Gangguan sensibilitas. (Dosis harus 30 % lebih rendah).

1.3.8 Neuropathy yang diikuti gangguan trofik pada syaraf perifer,

Neuropathy akibat DM, Angiopathy dabetica.

1.3.9 Infeksi acut dan demam (panas lebih dari 37,50 C)

1.3.10 Setelah X ray.

1.3.11 Jaringan yang mitosisnya sangat cepat.

1.3.12 Menstrusi atau kehamilan untuk pengobatan daerah pelvic.

1.3.13 Faktor kalogenase

II. TUJUAN

Sebagai petunjuk bagi fisioterapis dalam memberikan pelayanan dengan

modalitas Short Wave Diathermy.

III. PROSEDUR

3.1 Memulai Terapi

3.1.1 Pemanasan alat sekitar 5 menit.

3.1.2 Pilih elektrode dan metode yang akan digunakan

3.1.2.1 Through and through ( contra planar ) : area lokal dan

dalam.

3.1.2.2 Cross fire : area berongga.

3.1.2.3 Longitudinal/Co planar pada area dangkal, luas atau

memanjang.

3.1.2.4 Monopolar : area lokal dan dangkal

3.1.2.5 Cable methode : area silindris dan memanjang

3.1.3 Pemasangan electrode pada daerah vasomotor/proximal.


3.1.4 Pastikan mesin ke ground

3.1.5 Pasien diberitahu program pengobatan agar pasien paham program

terapi dan tidak takut

3.1.6 Jelaskan berapa waktu yang diperlukan, tujuan, indikasi serta kontra

indikasinya.

3.1.7 Posisi pasien comfortable

3.1.8 Pakaian dilepas seperlunya agar area yang diperiksa lebih jelas

3.1.9 Tes sensasi area yang diobati serta jelaskan rasa yang timbul untuk

mencegah terjadinya luka bakar

3.1.10 Dosis diberikan sesuai toleransi pasien.

3.1.10.1 Kondisi sub acut : intensitas sub thermal : Waktu 10-15

menit, pengulangan 1x sehari selama 10x

3.1.10.2 Kondisi chronic : Intensitas Thermal : Waktu 10-15 menit,

pengulangan 1-2x sehari selama 10x

3.1.10.3 Gangguan sistem peredaran darah. Intensitas, pengulangan

dan seri sama dengan kedua kondisi diatas. Waktu 15

menit.

3.1.11 Pastikan mesin dalam keadaan tuning

3.1.12 Kabel tidak boleh menyentuh pasien, bersilangan atau lecet.

3.1.13 Lakukan pengontrolan, rasa panas, nyeri pusing

3.2 Mengakhiri Terapi

3.2.1 Matikan mesin pastikan tombol kembali ke angka 0 atau mesin tetap

hidup dengan dosis 0 (stand – by stand).

3.2.2 Tidak membiarkan pasien mematikan mesin, kecuali dalam keadaan

darurat

3.2.3 Perhatikan reaksi pasien dan kemungkinan efek samping yang

timbul.

3.2.4 Kembalikan peralatan seperti kondensor ke tempat semula.

IV. DOKUMEN TERKAIT

4.1 KD-KL-002/Rev-02 : Petunjuk Umum Pelayanan Fisioterapi

4.2 KD-KL-003/Rev-02 : Etika Pelayanan fisioterapi

4.3 KD-KL-005/Rev-02 : Penjelasan Pelayanan Fisioterapi


V. LAMPIRAN

Tidak ada

VI. DAFTAR DISTRIBUSI

6.1 Direksi

6.2 Manajer Klinik

6.3 Kepala Bagian Keterapian Fisik



Judul: Micro Wave Diathermy

Departemen.: Klinik

Tanggal Keluar :

Tanggal Revisi:


No.:

No. Revisi:



I. PENGERTIAN

1.1 Micro Wave Diathermy (MWD) adalah Alat terapi yang menggunakan gelombang elektromagnetik yang dihasilkan oleh arus bolak balik frekuensi tinggi dengan frekuensi 2450 MHz dengan panjang gelombang 12,25 cm.

1.2 Indikasi 1.2.1 Kelainan pada syaraf perifer, neuropathy, neuralgia. 1.2.2 Kondisi peradangan sub acut dan chronic . 1.2.3 Nyeri musculosceletal. 1.2.4 Ketegangan, perlengketan dan pemendekan otot dan jaringan

lunak. 1.2.5 Persiapan latihan atau senam. 1.2.6 Gangguan pada sistem peredaran darah.

1.3 Kontra Indikasi 1.3.1 Logam dalam tubuh atau menempel pada kulit. 1.3.2 Alat-alat elektronik dalam tubuh seperti peace maker. 1.3.3 Gangguan peredaran darah. 1.3.4 Nilon dan bahan kain yang tidak menyerap keringat. 1.3.5 Jaringan dan organ yang mempunyai banyak cairan seperti 1.3.6 mata, testis, luka dan exim basah. 1.3.7 Gangguan sensibilitas. (Dosis harus 30 % lebih rendah). 1.3.8 Neuropathy yang diikuti gangguan trofik pada syaraf perifer, 1.3.9 Neuropathy akibat DM, Angiopathy dabetica. 1.3.10 Infeksi acut dan demam (panas lebih dari 37,50 C) 1.3.11 Setelah X ray. 1.3.12 Jaringan yang mitosisnya sangat cepat. 1.3.13 Menstrusi atau kehamilan untuk pengobatan daerah pelvic. 1.3.14 Faktor kalogenase

II. TUJUAN


modalitas Micro Wave Diathermy.

LOGO

INSTITUSI


III. PROSEDUR

3.1 Memulai Terapi 3.1.1 Pemanasan alat sekitar 5 menit. 3.1.2 Emitter ( electrode ) yang telah di pilih dipasang pada lengan

emitter dan dihubungkan ke mesin dengan kabel emitter. Emitter bulat ,medan elektromagnetik yang dipancarkan berbentuk sirkuler dan paling padat di daerah tepi. Sedangkan emitter segi empat medan elektromagnetik yang dipancarkan berbentuk oval dan paling padat di daerah tengah.

3.1.3 Pemasangan electrode pada daerah vasomotor/proximal. 3.1.4 Pastikan mesin ke ground 3.1.5 Pasien diberitahu program pengobatan agar pasien paham program

terapi dan tidak takut 3.1.6 Jelaskan berapa waktu yang diperlukan, tujuan, indikasi serta

kontra indikasinya. 3.1.7 Posisi pasien comfortable 3.1.8 Pakaian dilepas seperlunya agar area yang diperiksa lebih jelas 3.1.9 Tes sensasi area yang diobati serta jelaskan rasa yang timbul untuk

mencegah terjadinya luka bakar 3.1.10 Putar waktu sesuai kebutuhan antara 10-15 menit 3.1.11 Dosis diberikan sesuai toleransi pasien.

3.1.11.1 Kondisi sub acut : intensitas sub thermal : Waktu 10-15 menit, pengulangan 1 x sehari selama 10x

3.1.11.2 Kondisi chronic : Intensitas Thermal : Waktu 10-15 menit, pengulangan 1-2 x sehari selama 10x

3.1.11.3 Gangguan sistem peredaran darah. Intensitas, pengulangan dan seri sama dengan kedua kondisi diatas. Waktu 15 menit.

3.1.12 Pastikan mesin dalam keadaan tuning 3.1.13 Emitter diatur sehingga sejajar kulit dan jarak sesuai ukuran

emitter. 3.1.14 Kabel tidak boleh menyentuh pasien, bersilangan atau lecet. 3.1.15 Lakukan pengontrolan, rasa panas, nyeri pusing

3.2 Mengakhiri Terapi 3.2.1 Matikan mesin pastikan tombol kembali ke angka 0 atau mesin

tetap hidup dengan dosis 0 (stand – by stand). 3.2.2 Tidak membiarkan pasien mematikan mesin, kecuali dalam

keadaan darurat 3.2.3 Perhatikan reaksi pasien dan kemungkinan efek samping yang

timbul. 3.2.4 Kembalikan peralatan seperti kondensor ke tempat semula


IV. DOKUMEN TERKAIT

Tidak ada

V. LAMPIRAN

Tidak ada


6.1 Direksi 6.2 Manajer Klinik 6.3 Kepala Bagian Keterapian Fisik



Judul: Terapi Ultrasonic

Departemen.: Klinik

Tanggal Keluar :

Tanggal Revisi:


No.:

No. Revisi:



I. PENGERTIAN

1.1 Terapi Ultrasonic yaitu suatu usaha pengobatan dengan menggunakan

mekanisme getaran dengan frekuensi lebih dari 20 KHz. Didalam praktek

klinik frekuensi yang digunakan antara 0,7 MHz – 3 MHz, dengan intensitas

1 – 3 w / cm2

1.2 Indikasi

1.2.1 Kelainan/penyakit pada jaringan tulang, sendi dan otot. 1.2.2 Keadaan post traumatik seperti kontusio, distorsi, luxation dan

fractur. Kontra indikasi relatif selama 24-36 jam setelah trauma. 1.2.3 Rheumatoid arthritis stadium tak aktif.

1.2.3.1 Arthritis 1.2.3.2 M. Becherev ( Local ) 1.2.3.3 Bursitis, capsulitis, tendinitis

1.2.4 Kelainan/penyakit pada persyarafan 1.2.4.1 Neuropathie 1.2.4.2 Panthoom pain 1.2.4.3 H N P

1.2.5 Kelainan/penyakit pada sirkulasi darah 1.2.5.1 M. Raynould 1.2.5.2 M. Buerger 1.2.5.3 Sudeck dystrofie 1.2.5.4 Oedema

1.2.6 Penyakit pada organ dalam 1.2.7 Kelainan pada kulit 1.2.8 Jaringan parut setelah operasi 1.2.9 Jaringan parut karena traumatic 1.2.10 Dupuytren contracture

1.3 Kontra Indikasi

1.3.1 Absolut. 1.3.1.1 Mata 1.3.1.2 Daerah jantung 1.3.1.3 Uterus pada wanita hamil

LOGO


1.3.1.4 Epiphyseal plate 1.3.1.5 Testis

1.3.2 Relatif 1.3.2.1 Hilangnya sensibilitas 1.3.2.2 Endoprothese 1.3.2.3 Tumor 1.3.2.4 Post traumatik 1.3.2.5 Tromboplebitis dan varices 1.3.2.6 Septis – inflamation 1.3.2.7 Diabetis mellitus

II. TUJUAN

Sebagai petunjuk bagi fisioterapis untuk memberikan pelayanan fisioterapi

dengan modalitas ultra sonic.

III. PROSEDUR

3.1 Persiapan

3.1.1 Terapis melaksanakan assesment untuk menemukan masalah dan menentukan program agar arus Ultasonic tepat mencapai sasaran

3.1.2 Memberi penjelasan langkah terapi serta tujuannya agar pasien tenang dan memahami program

3.1.3 Menentukan area terapi yang tepat agar terapi efektif 3.1.4 Memilih Tranduser dinamis atau statis 3.1.5 Menentukan metode untuk mencegah luka bakar

3.1.5.1 Kontak langsung dengan medium oils (minyak), water oils emulsions, aqueus-gel atau oinment (pasta)

3.1.5.2 Kontak tak langsung dengana Sub-aqual (dalam air) atau Water pillow

3.1.6 Posisikan pasien comfortable 3.1.7 Area dibersihkan dengan sabun atau alcohol 3.1.8 Rambut yang terlalu lebat dicukur.

3.2 Pelaksanaan 3.2.1 Terapis memperhatikan frekuensi, jenis arus dan intensitas agar

sasaran tepat 3.2.1.1 Intensitas

3.2.1.1.1 Rendah : 0,3 w/cm2

3.2.1.1.2 Sedang : 0,3 - 1,2 w/cm2

3.2.1.1.3 Tinggi : 1,2 - 3 w/cm2

3.2.1.1.4 Continued : Paling tinggi 3 w/cm2

3.2.1.1.5 Intermittern : Paling tinggi 5 w/cm2

3.2.2 Lamanya terapi, tergantung luas area yang diterapi dan jenis tranduser yang dipakai. Sebagai pedoman, area seluas 1cm2 waktu 1 menit


IV. DOKUMEN TERKAIT

Tidak ada

V. LAMPIRAN

Tidak ada





Judul: Interferential therapy

Departemen.: Klinik

Tanggal Keluar :

Tanggal Revisi:


No.:

No. Revisi:



I. PENGERTIAN

1.1 Interferential therapy adalah suatu metode pengobatan fisioterapi

dengan menggunakan penggabungan dua arus bolak-balik yang

berfrekuensi menengah yang saling berinterferensi (4000 dan 4250)

sehingga menghasilkan frekuensi baru.

1.2 Indikasi

1.2.1 Keluhan nyeri otot,tendon, ligamen, kapsul, syaraf. 1.2.2 Keadaan hipertonus /spasme otot. 1.2.3 Kelemahan otot.

1.3 Kontra Indikasi

1.3.1 Demam. 1.3.2 Tumor. 1.3.3 Tuberculosis.

II. TUJUAN


dengan modalitas interferntial therapy.

III. PROSEDUR

3.1 Persiapan

3.1.1 Terapis melaksanakan assesment untuk mendapatkan masalah dan menentukan program sehingga agar Interferntial therapy lebih mencapai sasaran

3.1.2 Memberi penjelasan langkah terapi serta tujuannya agar pasien tenang dan memahami program

3.1.3 Menentukan area terapi yang tepat agar terapi efektif 3.1.4 Pemanasan alat 5 menit. 3.1.5 Memilih elektrode dan metode yang digunakan.

Trigger point dengan Elektrode besar (Pasif) atau kecil ( Aktif )

LOGO


3.1.5.1 Nerve treatment 3.1.5.2 Ganglion treatment 3.1.5.3 Paravertebra treatment 3.1.5.4 Segmental treatment 3.1.5.5 Transregional

3.1.6 Celupkan ped dengan air hangat, agar pasien tidak terkejut 3.1.7 Posisi pasien seenak mungkin. 3.1.8 Pakaian dilepas seperlunya. Jelaskan bahwa yang dirasakan sedikit

sakit tapi tidak perih bila dirasakan perih dikhawatirkan terjadi luka bakar.

3.2 Pelaksanaan

3.2.1 Pasang ped sesuai metode yang dipilh. 3.2.2 Putar waktu 10 – 15 menit sesuai kebutuhan. 3.2.3 Intensitas diberikan sesuai toleransi pasien. Lakukan pengontrolan

apakah terdapat keluhan pasien atau control keadaan mesin. 3.3 Dosis

3.3.1 Intensitas :Berdasarkan stadium,jenis dan sifat cidera. 3.3.2 Lamanya terapi :10-15 menit. Bila ada titik nyeri dapat diberikan

per titik selama 5 menit. 3.3.3 Frekuensi 2000 Hz akan menghasilkan aktifitas motorik , arus yang

akan dihasilkan terasa kasar. 3.3.4 Frekuensi 4000Hz tidak menghasilkan aktifitas motorik dan terasa

halus sehingga cocok untuk mengurangi nyeri. 3.3.5 Pengulangan therapy untuk dosis rendah dilakukan setiap hari,

sedangkan untuk dosis tinggi 2 hari sekali. 3.4 Mengakhiri Terapi

3.4.1 Matikan mesin, pastikan tombol kembali ke angka 0. 3.4.2 Tidak membiarkan pasien mematikan mesin sendiri atau langsung

bangun setelah terapi selesai. 3.4.3 Beri tissue bila terapi selesai agar pasien dapat membersihkan 3.4.4 Perhatikan reaksi pasien dan efek samping yang mungkin timbul. 3.4.5 Kembalikan peralatan serta perlengkapannya ke posisi semula.

IV. DOKUMEN TERKAIT

Tidak ada

V. LAMPIRAN

Tidak ada





Judul: Arus faradic

Departemen.: Klinik

Tanggal Keluar :

Tanggal Revisi:


No.:

No. Revisi:



I. PENGERTIAN

1.1 Arus faradic adalah arus bolak balik yang tidak simetris yang mempunyai durasi 0,01 – 1 msc dengan frekuensi 50 – 100 cy / detik.

1.2 Indikasi 1.2.1 “ LMN Lession” dengan nilai otot di bawah tiga. 1.2.2 post trauma atau operasi setelah konductivitas membaik. 1.2.3 Kelemahan otot karena penyakit atau disuse atropy dengan nilai

otot di bawah tiga. 1.2.4 Otot yang tidak mampu berkontraksi karena nyeri misalnya setelah

trauma. 1.2.5 Tiga minggu setelah tendo transfer 1.2.6 Adanya pembengkakan lokal /setempat pada anggota. 1.2.7 Otot yang memendek atau berlengketan ( contractur ).

1.3 Kontra Indikasi 1.3.1 Setelah operasi / trauma pada urat syaraf yang konductivitasnya

belum membaik. 1.3.2 LMN lession yang masih nyeri sekali. 1.3.3 LMN complete lession. 1.3.4 Panas tinggi diatas 37.50 C.

II. TUJUAN


modalitas arus faradic.

III. PROSEDUR

3.1 Persiapan 3.1.1 Terapis melaksanakan assesment untuk mendapatkan masalah dan

menentukan program sehingga modalitas arus faradic lebih mencapai sasaran.

3.1.2 Memberi penjelasan terapi misalnya merasakan sedikit sakit tapi tidak perih. Kalau perih dikawatirkan dapat menimbulkan luka bakar.

3.1.3 Serta tujuannya agar pasien tenang dan memahami program

LOGO


3.1.4 Menentukan area terapi yang Tepat agar terapi efektif 3.1.5 Pemanasan alat 5 menit. 3.1.6 Memilih elektrode dan metode yang digunakan.

3.1.6.1 Stimulasi motor unit 3.1.6.2 Stimulasi secara group 3.1.6.3 Labile treatment 3.1.6.4 Nerve conduction 3.1.6.5 Bath treatment : Bipolar atau Monopolar

3.1.7 Celupkan ped dengan air hangat, agar pasien tidak terkejut 3.1.8 Posisi pasien seenak mungkin. 3.1.9 Area yang akan di terapi terbuka seperlunya dan otot yang akan

distimulasi dalam keadaan memendek / relax. 3.2 Pelaksanaan


apakah terdapat keluhan pasien atau control keadaan mesin. 3.2.4 Dosis

3.2.4.1 Intensitas : Berdasarkan stadium,jenis dan sifat cidera. Intensitas : 2 – 60 m A, Durasi arus 0,01msc.

3.2.4.2 Waktu : Tiapsatu otot perlu 30-90 kali rangsangan dalam waktu 1-3 menit.

3.2.4.3 Pengulangan : 1 kali sehari bila otot telah mencapai nilai 2 + cukup 1 kali selama 10 kali.

3.3 Mengakhiri Terapi 3.3.1 Matikan mesin, pastikan tombol kembali ke angka 0. 3.3.2 Perhatikan reaksi pasien dan efek samping yang timbul. 3.3.3 Kembalikan peralatan ke tempat semula.

IV. DOKUMEN TERKAIT

Tidak ada.

V. LAMPIRAN

Tidak ada.


6.1 Direksi

6.2 Manajer Klinik




Judul: Arus Galfanic

Departemen.: Klinik

Tanggal Keluar :

Tanggal Revisi:


No.:

No. Revisi:

Disetujui Oleh: Manager Klinik


I. PENGERTIAN

1.1 Arus galvanic adalah arus searah terputus – putus yang telah modifikasi dengan frekuensi dan durasi tertentu yang bentuk pemutusannya dapat berupa trianguler, rekta anguler, trapezoid, saw – tooth dan depolarized.

1.2 Indikasi 1.2.1 “ LMN lession “ baru yang masih disertai keluhan nyeri. 1.2.2 Post trauma atau operasi urat syaraf yang konductivitasnya belum

membaik. 1.2.3 “ LMN Lession “ kronik yang sudah denervated muscle. 1.2.4 Keluhan nyeri pada otot sebagai counter iritation atau awal dari

suatu latihan ( Preliminary exercise ). 1.2.5 Peradangan sendi : Osteo arthritis, Rheumatoid arthritis, tenis

elbow, dll. 1.2.6 Lokal oedem melewati 10 hari.

1.3 Kontra Indikasi 1.3.1 Setelah operasi tendon transfer sebelum 3 minggu. 1.3.2 Ruptur tendon / otot sebelum terjadinya penyambungan. 1.3.3 Kondisi peradangan akut atau pasien panas tinggi diatas 37,50 C. 1.3.4 Lokasi kulit yang anaesthesia. 1.3.5 Lokasi kulit yang luka / kerusakan. 1.3.6 Lokasi kulit yang hiper sensitif.

II. TUJUAN


modalitas arus galvanic.

III. PROSEDUR

3.1 Persiapan 3.1.1 Terapis melaksanakan assessment untuk mendapatkan masalah

dan menentukan program agar penggunaan arus galfanic lebih mencapai sasaran

LOGO


3.1.2 Memberi penjelasan terapi misalnya merasakan sedikit sakit tapi tidak perih. Kalau perih dikawatirkan dapat menimbulkan luka bakar.

3.1.3 Serta tujuannya agar pasien tenang dan memahami program 3.1.4 Menentukan area terapi yang tepat agar terapi efektif 3.1.5 Pemanasan alat 5 menit. 3.1.6 Pilih elektrode dan metode yang digunakan Elektrode (+) berupa

ped pada origo dan electrode (-) berupa button pada insersio. 3.2 Pelaksanaan


apakah terdapat keluhan pasien atau control keadaan mesin. 3.2.4 Dosis

3.2.1.1 Intensitas : Berdasarkan stadium,jenis dan sifat cidera. Intensitas : 2-60 m A, Durasi arus 0,01msc.

3.2.1.2 Waktu : Tiap satu otot perlu 30-90 kali rangsangan dalam waktu 1-3 menit.

3.2.1.3 Pengulangan :1 kal sehari bila otot telah mencapai nilai 2 + cukup 1 kali selama 10 kali.

3.3 Mengakhiri Terapi 3.3.1 Matikan mesin, pastikan tombol kembali ke angka 0. 3.3.2 Perhatikan reaksi pasien dan efek samping yang timbul. 3.3.3 Kembalikan peralatan ke tempat semula.

IV. DOKUMEN TERKAIT

Tidak ada

V. LAMPIRAN

Tidak ada


6.1 Direksi 6.2 Manajer Klinik 6.3 Kepala bagian Keterapian Fisik



Judul: Sinar infra merah

Departemen.: Klinik

Tanggal Keluar :

Tanggal Revisi:


No.:

No. Revisi:



I. PENGERTIAN

1.1 Sinar infra merah adalah pancaran gelombang elektromagnetik dengan panjang gelombang 7.700 – 4 juta A.

1.2 Klasifikasi :

1.2.1 Berdasarkan panjang gelombang

1.2.1.1 Gelombang panjang (non penetrating)

Panjang gelombang : 12.000 A – 150.000 A

Daya penetrasi : 0,5 mm (superficial epidermis)

1.2.1.2 Gelombang pendek (penetrating)

Panjang gelombang : 7.700 A – 12.000 A

Daya penetrasi : jaringan sub cutan, pembuluh darah

kapiler, pembuluh limfe, ujung – ujung syaraf dan jaringan

di bawah kulit

1.2.2 Berdasarkan type

1.2.2.1 Type A : Panjang gelombang 780 – 1500 mm, penetrasi dalam.

1.2.2.2 Type B : Panjang gelombang 1500 – 3000 mm, penetrasi dangkal.

1.2.2.3 Type C : Panjang gelombang 3000 – 10.000 mm, penetrasi dangkal

1.3 Indikasi

1.3.1 Kondisi peradangan setelah sub-acut : kontusio, muscle strain,

trauma sinovitis.

1.3.2 Arthritis :RA, OA, myalgia, lumbago, neuralgia, neuritis.

1.3.3 Gangguan sirkulasi darah : thrombo plebitis, thrombo angitis

obliterans, raynold’s desease.

LOGO


1.3.4 Penyakit kulit : Folliculitis, Furuncolosi.

1.3.5 Persiapan exercise dan massage.

1.4 Kontra Indikasi

1.4.1 Daerah dengan insufisiensi pada darah.

1.4.2 Gangguan sensibelitas kulit.

1.4.3 Kecenderungan pendarahan.

II. TUJUAN


dengan modalitas sinar infra merah.

III. PROSEDUR

3.1 Persiapan 3.1.1 Persiapan alat seperti jenis lampu, besarnya watt.

3.1.2 Pemanasan alat 5 menit.

3.1.3 Untuk mencegah luka bakar maka daerah yang akan dilakukan

penyinaran perlu ditest sensasi panas, dingin.

3.2 Pelaksanaan 3.2.1 Untuk penyinaran lokal menggunakan reflektor berbentuk

parabola.

3.2.2 Penyinaran general (misalnya punggung) menggunakan lampu

yang dipasang pada reflektor semi sirkuler.

3.2.3 Pasien diposisikan seenak mungkin.

3.2.4 Posisi bisa duduk, terlentang atau tengkurap.

3.2.5 Agar penetrasi lebih dalam daerah yang akan disinar sebaiknya

dibersihkan dengan sabun dan dikeringkan dengan handuk.

3.2.6 Lampu dipasang tegak lurus.

3.2.7 Dosis

3.2.8 Pada penggunaan lampu non-luminius jarak lampu antara 45-60

cm, waktu 10-30 menit.

3.2.9 Lampu luminius 35-45 cm, waktu 10-30 menit.

3.2.10 Pengulangan 1 kali dalam sehari, 1 seri 10 kali.


3.3 Mengakhiri Terapi 3.3.1 Matikan mesin, pastikan tombol dalam keadaan nol.

3.3.2 Tidak membiarkan pasien mematikan mesin atau bangun sendiri.

3.3.3 Memperhatikan pasien dan kemungkinan efek samping.

3.3.4 Kembalikan peralatan ketempat semula.

IV. DOKUMEN TERKAIT

Tidak ada

V. LAMPIRAN

Tidak ada





Judul: Sinar Ultra Violet

Departemen.: Klinik

Tanggal Keluar :

Tanggal Revisi:


No.:

No. Revisi:



I. PENGERTIAN

1.1 Ultra Violet Radiation adalah pancaran gelombang elektromagnetik yang mempunyai panjang gelombang 100 nm hingga 380 nm.

1.2 Klasifikasi :

1.2.1 Berdasarkan panjang gelombangnya dapat dibagi dua yaitu :

1.2.1.1 Ultra Violet Gelombang panjang : 290 nm - 380 nm

1.2.1.2 1.2.1.2 Ultra Violet Gelombang pendek : 100 nm - 290 nm

1.2.2 Berdasarkan type ( jenisnya ) dapat dibagi tiga yaitu :

1.2.2.1 Ultra Violet type A : 315 nm – 380 nm

1.2.2.2 Ultra Violet type B : 280 nm – 315 nm

1.2.2.3 Ultra Violet type C : 100 nm – 280 nm

II. TUJUAN


dengan modalitas sinar ultra violet.

III. PROSEDUR

3.1 Persiapan

3.1.1 Pemilihan alat dan pengaturan jarak disesuaikan dengan alat yang digunakan dan tehnik aplikasi serta efek yang dikehendaki.

3.1.2 Pemanasan alat 5 menit. 3.1.3 Untuk mencegah luka bakar maka daerah yang akan dilakukan

penyinaran perlu ditest sensasi panas, dingin. 3.1.4 Persiapan pasien disesuaikan dengan jenis alat yang digunakan,

tehnik aplikasi, kebutuhan 3.2 Pelaksanaan

3.2.1 Pasien diposisikan seenak mungkin. 3.2.2 Posisi bisa duduk, terlentang atau tengkurap.

LOGO


3.2.3 Daerah yang akan disinar sebaiknya dibersihkan dengan sabun dan dikeringkan dengan handuk.

3.2.4 Lampu dipasang tegak lurus. 3.2.5 Mata pasien ditutup dengan memakai kacamata.untu mencegah

masuknya sinar ultraviolet 3.2.6 Bagian tubuh lain yang tidak di sinar harus ditutup supaya tidak 3.2.7 terkena sinar. 3.2.8 Penyinaran harus tegak lurus dengan jarak 90 cm agar sinar dapat

merata dan mengenai sasaran dengan tepat. 3.2.9 Lakukan tes dosis sebelum memberikan terapi pertama kali untuk

menentukan erithema. 3.2.10 Supaya terlindungi, tes biasanya di daerah samping dada / perut /

lengan bawah bagian medial. 3.2.11 Buatkan lubang-lubang (4 lubang) dari kertas gelap dan

ditempatkan didaerah yang dites. 3.2.12 Lubang pertama dibuka dan disinar selama 30 detik, sedangkan

lubang lain ditutup. 3.2.13 Penyinaran tetap dilanjutkan dengan membuka lubang lainnya satu

per satu setiap 30 detik. 3.2.14 Dosis

3.2.1.1 Stootkuure ( E 2 )

Lama terapi : 14 – 16 kali

Dosis : Diawali dengan E 2, kemudian untuk terapi berikutnya dinaikan 2/3 kali terapi sebelumnya.

Frekuensi : 2 – 3 kali per minggu.

3.2.1.2 Lepskykuur ( E 3 )

3.2.1.3 Lama terapi : Hingga keluhan hilang.

3.2.1.4 Dosis : E 3

3.2.1.5 Frekuensi : 3 – 4 kali per hari.

3.3 Mengakhiri Terapi

3.3.1 Matikan mesin, pastikan tombol dalam keadaan nol. 3.3.2 Tidak membiarkan pasien mematikan mesin atau bangun sendiri. 3.3.3 Memperhatikan pasien dan kemungkinan efek samping. 3.3.4 Setelah terapi perhatikan daerah sekitarnya apakah terkena

penyinaran. 3.3.5 Beritahukan pada pasien untuk menentukan dosis tidak boleh

membasuh bagian yang disinar. 3.3.6 Kembalikan peralatan ketempat semula.


IV. DOKUMEN TERKAIT

Tidak ada

V. LAMPIRAN

Tidak ada




I. PENGERTIAN

1.1 Traksi cervical adalah suatu metode pengobatan fisioterapi dengan menggunakan suatu tehnik penarikan collumna vertebralis untuk daerah cervical.

1.2 Type 1.2.1 Static atau konstan

Diterapkan pada kondisi penekanan syaraf akut 1.2.2 Intermittent

Diterapkan pada kondisi penekanan syaraf kronik 1.3 Model Aplikasi

1.3.1 Mekanik 1.3.2 Manual 1.3.3 Posisional

1.4 Indikasi 1.4.1 Penekanan pada akar syaraf spinal seperti pada kasus : HNP,

spondylosis 1.4.2 Hipomobilitas pada sendi atau proses degenerasi 1.4.3 Nyeri sendi yang disebabkan adanya gangguan pada vase joint 1.4.4 Spasme otot 1.4.5 Meniscoid blocking 1.4.6 Nyeri disckogenik

1.5 Kontra Indikasi 1.5.1 Akut strain, sprain dan kondisi peradangan atau beberapa kondisi

apabila diberikan traksi nyeri meningkat 1.5.2 Spinal hipermobility 1.5.3 RA 1.5.4 Spinal malignancy, osteoporosis, tumor atau infeksi 1.5.5 Hipertensi yang tidak terkontrol, aortic aneurysm dan penyakit

cardovaskuler 1.5.6 Beberapa kondisi spinal atau proses penyakit yang dengan gerakan

merupakan kontra indikasi seperti : frakture


Judul: Traksi Cervical

Departemen.: Klinik

Tanggal Keluar :

Tanggal Revisi:


No.:

No. Revisi:



LOGO


II. TUJUAN

Sebagai petunjuk dan menyeragamkan cara kerja fisioterapis untuk

memberikan pelayanan fisioterapi dengan modalitas traksi cervical

III. PROSEDUR

3.1 Persiapan 3.1.1 Lakukan test traksi pada pasien. Bila nyeri bertambah maka

pemberian traksi ditangguhkan. 3.1.2 Ukur tensi, poles,berat badan Untuk melihat kondisi pasien 3.1.3 Tentukan beban tarikan 3.1.4 Bagi pasien yang menggunakan gigi palsu dan kaca mata harap

dilepas untuk mencegah rasa nyeri akibat tekanan gigi palsu dan tidak enak padadaerah pipi

3.1.5 Atur posisi pasien, tidur terlentang di bed traksi dengan bantal di bawah kepala 3.1.5.1 Untuk indikasi vertebrae posisi flexi Kepala 200– 30 0 3.1.5.2 Untuk indikasi muscle posisi kepala Netral.

3.1.6 Untuk memperoleh hasil pada satu sisi saja maka posisi badan sedikit miring dengan daerah dada disangga belt.

3.1.7 Pasang cervical belt dengan tepat, tidak mencekik dan tidak terlalu longgar di bawah dagu dan bagian belakang pada occiput

3.1.8 Agar terkesan Hygienis maka dipasangkan tissue dibawah dagu dan atau rambut

3.2 Pelaksanaan 3.2.1 Agar tarikan maximal, selama traksi pasien harus tenang. 3.2.2 Tidak boleh menoleh kekiri atau kekanan 3.2.3 Tidak boleh bicara 3.2.4 Tidak meninggalkan pasien sebelum pasien merasa tarikan sudah

enak 3.2.5 Tunjukakan cara penggunaan tombol penghentian traksi untuk

keadaan darurat 3.2.6 Melakukan pengontrolan secara periodik saat berlangsungnya

traksi untuk melihat apakah pasien pusing, mual, sesak sehingga traksi perlu dihentikan

3.3 Dosis 3.3.1 Beban tarikan : 1/7 – 1/5 berat badan

3.3.2 Waktu : 10 – 15 menit

3.3.3 Pengulangan : Akut : 1 kali dalam sehari

3.3.4 Membaik : 1 kali dalam 1 – 2 hari

3.3.5 Seri : 1 seri : 10 kali


3.4 Mengakhiri Terapi Setelah selesai penarikan,traksi dilepas 3.4.1 Agar tidak pusing, pasien disarankan istirahat selama 1 –2 menit di

bed traksi.

3.4.2 Kembalikan peralatan ketempat semula.

IV. DOKUMEN TERKAIT

Tidak ada

V. LAMPIRAN

Tidak ada





Judul: Traksi Lumbal

Departemen.: Klinik

Tanggal Keluar :

Tanggal Revisi:


No.:

No. Revisi:



I. PENGERTIAN

1.1 Traksi Lumbal adalah suatu metode pengobatan fisioterapi dengan menggunakan suatu tehnik penarikan untuk daerah lumbal

1.2 Type 1.2.1 Statik atau konstan

Diterapkan pada kondisi penekanan syaraf akut 1.2.2 Intermittent

Diterapkan pada kondisi penekanan syaraf kronik 1.3 Model Aplikasi

1.3.1 Mekanik 1.3.2 Manual 1.3.3 Posisional

1.4 Indikasi 1.4.1 Penekanan radix nervus spinalis lumbalis 1.4.2 Proses degenerasi discus intervertebralis lumbalis. 1.4.3 Proses calsificasi tendon, otot, ligamentum dan discus

intervertebralis lumbalis 1.4.4 Dislokasi ringan vertebrae lumbalis 1.4.5 Pembengkokan struktur vertebrae

1.5 Kontra Indikasi 1.5.1 Proses degeratif aktif yang melibatkan medula spinalis 1.5.2 Proses porose vertebrae dan costae, spinabifida occulta, hemi

vertebrae 1.5.3 Gangguan sistem vascularisasi intervertebrae lumbalis 1.5.4 Infeksi akut dan kronik vertebrae, ligamentum, otot dan syaraf. 1.5.5 Nyeri akut lokasi vertebrae lumbalis 1.5.6 Tanda-tanda keganasan masing-masing lokasi vertebrae. 1.5.7 Strain, sprain otot, tendon, ligamentum dan fractur vertebrae

lumbalis. 1.5.8 Kehamilan melibihi 4 bulan 1.5.9 Gangguan sistem traktus urinarius

LOGO


II. TUJUAN

Sebagai petunjuk dan menyeragamkan cara kerja fisioterapis untuk memberikan

pelayanan fisioterapi dengan modalitas traksi Lumbal

III. PROSEDUR

3.1 Persiapan 3.1.1 Ukur tensi, nadi, berat badan untuk melihat kondisi pasien 3.1.2 Atur posisi pasien, tidur terlentang di bed traksi dengan bantal di

bawah kepala dan tungkai tersangga diatas stool, posisi hip flexi 30-450

3.1.3 Pasang lumbal belt dengan tepat, tidak tertekan dan tidak terlalu longgar di atas SIAS .

3.2 Pelaksanaan 3.2.1 Agar tarikan maximal, selama traksi pasien harus tenang. 3.2.2 Tidak meninggalkan pasien sebelum pasien merasa tarikan sudah

enak 3.2.3 Tunjukakan cara penggunaan tombol penghentian traksi Untuk

keadaan darurat 3.2.4 Melakukan pengontrolan secara periodik saat berlangsungnya

traksi untuk melihat apakah pasien pusing, mual, sesak sehingga traksi perlu dihentikan

3.2.5 Dosis 3.2.5.1 Beban tarikan : Mulai dari ½ berat badan 3.2.5.2 Waktu : 15 – 30 Menit 3.2.5.3 Pengulangan : Akut 1 kali dalam sehari

Membaik 1 kali dalam 1-2 hari 3.3 Mengakhiri Terapi

3.3.1 Setelah selesai penarikan, traksi dilepas 3.3.2 Pasien disarankan istirahat selama 1-2 menit di bed traksi agar

tidak pusing

IV. DOKUMEN TERKAIT

Tidak ada

V. LAMPIRAN

Tidak ada





Judul: Terapi inhalasi

Departemen.: Klinik

Tanggal Keluar :

Tanggal Revisi:


No.:

No. Revisi:



I. PENGERTIAN

1.1 Terapi inhalasi adalah suatu cara pemberian obat-obatan dengan penghirupan, setelah obat-obat tersebut berubah menjadi partikel-partikel melalui cara aerosol, humidifikasi dan lain-lain.

1.2 Indikasi 1.2.1 Penyakit saluran napas bagian atas, akut maupun kronis seperti: 1.2.2 Rhinopharyngitis Sicca, Laryngitis Sicca 1.2.3 Acut Rhinopharyngitis, Laryngitis. 1.2.4 Rhenitis Allergica 1.2.5 Sinusitis 1.2.6 Penyakit saluran napas bagian bawah, akut maupun kronik.

1.2.6.1 Asthma Bronchiale 1.2.6.2 Bronchitis 1.2.6.3 Bronchiectasis 1.2.6.4 Bronchopneumonia 1.2.6.5 Atelectasis

1.2.7 Penyakit jaringan paru 1.2.7.1 Emphysema

1.2.8 Gangguan saluran napas allergika 1.2.9 Bayi-bayi dengan secret berlebihan

II. TUJUAN

Sebagai petunjuk dan menyeragamkan cara kerja fisioterapis untuk memberikan

pelayanan fisioterapi dengan modalitas terapi inhalasi

III. PROSEDUR

3.1 Persiapan 3.1.1 Pemanasan alat sekitar 5 menit dan mengerti cara – cara

penggunaannya. 3.1.2 Untuk mencegah kontaminasi maka udara ruangan harus bersih,

segar dan memiliki ventilasi yang baik. 3.1.3 Persiapkan mouth piece dan masker 3.1.4 Agar anak – anak tidak takut harus dengan pendekatan

sebelumnya.

LOGO


3.1.5 Posisi pasien comfortable 3.1.6 Pasien diberitahu program pengobatan, berapa waktu yang

dibutuhkan, tujuan serta kontra indikasinya. Agar pasien mengerti dan tidak takut

3.2 Pelaksanaan 3.2.1 Untuk mengurangi sesak napas akibat bronchial obstruksi terlebih

dahulu diberikan bronchodilatator. 3.2.2 Untuk Agar mempercepat pengeluaran sekret , secret yang keluar

dianjurkan tidak ditelan kembali 3.2.3 Bila perlu dapat dilakukan suction Supaya secret lebih banyak

keluar terutama untuk pasien yang mengalami kesulitan mengeluarkan secret.

3.2.4 Oksigen diberikan pada pasien yang terlihat sesak atau cyanosis, pertusis, biru dan lain-lain.

3.3 Dosis 3.3.1 Jenis dan jumlah obat tergantung Dokter pengirim. 3.3.2 Waktu : Anak –anak 10 – 15 menit

: Dewasa 15 – 20 menit 3.3.3 Pengulangan Tergantung Dokter pengirim.

Untuk kondisi Acut :1-3 kali sehari Untuk kondisi Kronik sekali sehari

3.3.4 1 Seri : 6 –10 kali

3.4 Mengakhiri Terapi. 3.4.1 Matikan mesin, pastikan tombol kembali ke posisi angka 0 3.4.2 Tidak membiarkan pasien memegang masker/mouth piece kecuali

dalam keadaan darurat. 3.4.3 Setelah terapi inhalasi selesai dilanjutkan dengan chest therapy

agar secret lebih banyak keluar dan expansi thorax lebih baik. 3.4.4 Untuk mencegah kontaminasi maka peralatan dibersihkan

kemudian di sterilkan.

IV. DOKUMEN TERKAIT

Tidak ada

V. LAMPIRAN

Tidak ada





Judul: Farafin bath / wax bath

Departemen.: Klinik

Tanggal Keluar :

Tanggal Revisi:


No.:

No. Revisi:



I. PENGERTIAN

1.1 Parafin bath/wax bath adalah suatu pengobatan dengan menggunakan farafin.yang telah dicairkan

1.2 Indikasi 1.2.1 Skin contractur 1.2.2 Stiff Joint 1.2.3 Penyakit degenerasi sendi dengan inflamasi akut dari nodus

heberden’s 1.2.4 Scleroderma 1.2.5 Stadium awal dupuytren contracture 1.2.6 Post trauma tangan dengan skin contractur 1.2.7 Rheumatoid arthritis jari-jari.

1.3 Kontra Indikasi 1.2.8 Luka terbuka 1.2.9 Penyakit kulit menular 1.2.10 Penyakit kulit tidak menular 1.2.11 Trauma tangan yang parah (Multilating injuries) 1.2.12 Gangguan sensasi kulit (relatif) 1.2.13 Anggota yang menggunakan internal fixasi (relatif)

II. TUJUAN


dengan modalitas farafin bath / wax bath.

III. PROSEDUR

3.1 Persiapan 3.1.1 Siapkan parafin padat tujuh bagian atau empat karton Paraffin 3.1.2 Parafin minyak satu bagian atau sepuluh ons baby oil 3.1.3 Campurkan kedua bahan tersebut sehingga lebur menjadi satu

cairan dengan temperatur tidak lebih dari 1100 – 1300 F atau ( 510 - 540 C) dalam satu tempat yang kemudian dipanaskan diatas air yang mendidih ( double boiler ).

LOGO


3.1.4 Siapkan handuk tebal, kertas Parafin dan termometer lilin (candy thermometer) untuk membungkus parafin dan mengukur suhu.

3.2 Pelaksanaan 3.2.1 Periksa jari-jari tangan dan pergelangan tangan yang akan diobati

untuk mengetahui sensibilas kulit dar ruang gerak sendi, meliputi : 3.2.1.1 Sensibelitas kulit, 3.2.1.2 ROM jari dan tangan 3.2.1.3 Perhatikan luka terbuka

3.2.2 Bersihkan dan keringkan Keringat 3.2.3 Lepaskan perhiasan yang melekat aggota yang diobati, supaya tidak

konsentrasi panas 3.2.4 Dosis

3.2.4.1 Waktu : 15 - 30 menit 3.2.4.2 Pengulangan : 1 – 2 kali / hari 3.2.4.3 Seri : 1 Seri 10 kali

3.2.5 Metode 3.2.5.1 Parafin Dip : Dengan cara mencelupkan anggota yang

diobati dan kemudian mengangkatnya secara bergantian. 3.2.5.2 Parafin Immersion : Dengan cara merendam anggota yang 3.2.5.3 diobati. 3.2.5.4 Parafin Painting : Dengan cara memulaskan parafin pada

bagian tubuh yang diobati. 3.2.5.5 Parafin Warp : Dengan cara memulaskan parafin yang

diseling dengan melapiskan gass verban diatasnya secara bergantian pada daerah yang diobati.

3.2.5.6 Parafin Pouring : Dengan menuang parafin cair pada tubuh yang diobati.

3.2.6 Untuk mendapatkan efek streching dan pemanasan,celupakan anggota tubuh yang diobati kedalam bak parafin,setelah pasien dipersiapkan dengan baik. Apabila anggota yang dicelupkan kontraktur, diusahakan posisi peregangan kearah yang diharapkan sebelum dicelupkan kedalam bak sampai 6-12 kali celupan atau hingga ketebalan ¼ inchi. Pada akhir pengobatan segera angkat dan bungkus dengan kertas parafin, kemudian ditambah satu lapis handuk tebal untuk mempertahankan temperatur parafin. Pertahankan pembungkusan itu selama 10 – 20 menit , selanjutnya setelah waktu terlampaui lepaskan parafin yang biasanya mengeras dengan cara mengerakkan anggota tersebut hingga parafin terlepas . Setelah itu berikan massage dan latihan penambahan ruang gerak sendi.

3.2.7 Untuk parafin immersion, perendaman anggota tubuh dilakukan dengan 2 cara : 3.2.7.1 Melanjutkan parafin dip, dimana setelah lapisan – lapisan

parafin yang melekat telah mengeras, segera masukkan kembali kedalam bak parafin dan biarkan terendam selama 20-30 menit sampai parafin yang ada di kulit meleleh kembali.

3.2.7.2 Atau membungkus terlebih dahulu sendi yang mengalami kontraktur dalam posisi peregangan


3.3 Mengakhiri Terapi 3.3.1 Bersihkan area yang diobati 3.3.2 Perhatikan warna kulit 3.3.3 Kembalikan alat ketempat semula

IV. DOKUMEN TERKAIT

V. Tidak ada

VI. LAMPIRAN

Tidak ada

VII. DAFTAR DISTRIBUSI



. LOGO STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL Hal 201 dari 2

Judul: Massage

Departemen.: Klinik

Tanggal Keluar :

Tanggal Revisi:


No.:

No. Revisi:



I. PENGERTIAN

1.1 Massage adalah salah satu bentuk modalitas fisioterapi dengan menggunakan tehnik pemijatan berupa gerusan melintang, tepukan, dorongan, ataupun tekanan pada jaringan lunak dengan tujuan untuk memperlancar sirkulasi darah, meningkatkan metabolisme tubuh, relaksasi dan untuk mengurangi nyeri.

1.2 Indikasi 1.2.1 Kondisi post trauma atau operasi sub acut dan kronik pada sisitem

musculosceletal. 1.2.2 Kondisi kekakuan sendi serta pengerasan, ketegangan,

peerlengketan dan pemendekan jaringan otot dan jaringan lain. 1.2.3 Keluhan nyeri, penekanan / penjepitan syaraf dan kelumpuhan

syaraf. 1.2.4 Kondisi kurang lancarnya peredaran darah dan limfe. 1.2.5 Kondisi kurang lancarnya pengeluaran sekresi pada saluran

pencernaan. 1.2.6 Kondisi kurang lancarnya pencernaan dan pembuangan.

1.3 Kontra Indikasi 1.3.1 Peradangan akut, trauma dan setelah operasi yang baru. 1.3.2 Kulit yang terluka. 1.3.3 Cidera musculosceletal ( fraktur, ruptur ) yang belum direposisi

atau belum pulih secara baik dan kuat. 1.3.4 Lokasi yang mengalami tanda – tanda keganasan. 1.3.5 Panas tinggi. 1.3.6 Kelainan jantung dan adanya haemoptoe ( tidak boleh dilakukan

tapotemen daerah thorax ) 1.3.7 Lokasi varices. 1.3.8 Daerah perut pada penderita dengan haematemesis. 1.3.9 Daerah perut pada wanita hamil atau haid.


II. TUJUAN

Sebagai petunjuk bagi fisioterapis untuk memberikan terapi dengan Massage.

III. PROSEDUR

3.1 Persiapan 3.1.1 Terapis melaksanakan assesment untuk mendapatkan masalah dan

menentukan program sehingga pelaksanaan lebih mencapai sasaran

3.1.2 Menentukan area terapi yang tepat agar terapi efektif 3.1.3 Pasien berbaring di di bed atau duduk di kursi dengan rilek. 3.1.4 Anggota yang akan di terapi bebas dari pakaian, disangga dengan

bantal, sedangkan bagian yang tidak diterapi ditutup dengan handuk.

3.1.5 Fisioterapis berdiri di samping bed / pasien 3.1.6 Untuk memudahkan massage dapat di tambahkan bahan pelicin

seperti salep, minyak atau bedak.

3.2 Pelaksanaan 3.2.1 Tehnik massage

3.2.1.1 Effleurage : untuk memperlancar aliran darah dan limfe

3.2.1.2 Friction : Menghancurkan perlengketan/ pengerasan jaringan lunak dan blokir nyeri diberikan pada akar – akar syaraf atau pada titik nyeri.

3.2.1.3 Petrissage : Terdiri dari kneading, wringing dan picking up. Berfungsi melemaskan dan mengulur otot / jaringan lunak, melancarkan peredaran darah di bagian yang lebih dalam dan metabolisme setempat. Membantu gerak pencernaan usus.

3.2.1.4 Tapotament : Terdiri dari hacking, clapping, beating dan pounding. Berguna untuk memberikan rangsangan / pacuan pada syaraf dan otot.

3.2.1.5 Bila dilakukan di daearah thorax bertujuan memperlancar gerak pencernaan dan pembuangan.

3.2.1.6 Waktu pelaksanaan sangat tergantung dari luasnya bagian yang diterapi, tebalnya jaringan tubuh dan tujuan terapi.

3.2.1.7 Kecepatan gerakan massage tegantung tujuannya. Gerakan yang cepat akan memacu sedangkan massage yang lambat sebagai efek penenang.

3.2.2 Dosis Waktu : 5 – 15 menit Pengulangan : Sub akut dan kondisi berat 1 kali / hari Kronik dan kondisi ringan 1 kali Seri : 1 seri 10 kali.


3.3 Mengakhiri Terapi 3.3.1 Bersihkan area yang diterapi. 3.3.2 Kembalikan peralatan ke tempat semula.

IV. DOKUMEN TERKAIT

Tidak ada

V. LAMPIRAN

Tidak ada




RS……….. FISIOTERAPI PADA TEMPOROMANDIBULAR (TMJ) DISC DYSFUNCTION SYNDROME

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

PANDUAN PELAYANAN FISIOTERAPI

Tanggal terbit

Ditetapkan,

Direktur

Pengertian Adalah proses fisioterpi yang diterapkan pada Temporomandibular Disc Dysfunction Syndrome

Tujuan Melaksanakan asuhan fisioterapi secara tepat, efektif dan efisien dengan hasil yang optimal.

Kebijakan Indikasi :

- Asesmen fisioterapi dan temuannya pd kasus Temporomandibular Disc Dysfunction Syndrome

- Intervensi fisioterapi pada Temporomandibular Disc Dysfunction Syndrome

Kontraindikasi :

- Fraktur - Neoplasma - Osteoporosis - Tristmus - Acute joint pain


Prosedur Dosis :

- Pada aktualitas tinggi dengan dosis intensitas rendah; pada aktualitas rendh dosis intensitas tinggi

- Waktu intervensi 20-30 menit - Pengulangan aktualits tinggi tiap hari; pada aktualitas rendah 3kali - 2

kali seminggu

Teknik Aplikasi :

Asesmen fisioterapi

Anamnesis

- Nyeri jenis ngilu/pegal pada TMJ hingga migrain - Nyeri dan clicking saat mastikasi - Mengunci bila depressi penuh Inspeksi:

- Tidak khas.

Tes cepat

- Gerak elevasi-depresi bunyi dengan pola gerak ”C” atau ”S” Tes gerak pasif

- Gerak depresi nyeri dan bunyi ‘klik’ - Gerak lateral deviasi unilateral nyeri dan bunyi ‘klik’ Tes gerak isometric

- Kadang nyeri

Tes khusus

- Palpasi teraba otot masseter/temporales/pterigoideus nyeri - Compression test nyeri - Traction test kecaudal keluhan berkurang Pemriksaan lain

- ‘X’ ray panorama untuk melihat susunan gigi, TMJ tidak tampak kelainan

Diagnosis

- Nyeri TMJ-migrain akibat TMJ disc dysfunction


Rencana tindakan

- Penjelasan tentang patologi, diagnosis, target, tujuan, rencana intervensi dan hasil yang diharapkan

- Persetujuan pasien terhadap target, tujuan dan tindkan intervensi fisioterapi

- Perencananaan intervensi secara bertahap

Intervensi

- MWD diatas temporomandibular o Continous subthermal untuk aktualitas tinggi dan thermal untuk

aktualitas rendah, waktu 10-12 menit. - Caudal traction mandibulae

o Traksi static dan osilasi 5-10 menit - Roll slide mobilization TMJ. - Anjuran Mastikasi dengan rahang sisi sehat - Koreksi gigi

Evaluasi

Nyeri, dan penguncian

Dokumentasi

- Rekam Fisioterapi dan Rekam Medik RS.

Unit terkait Dilaksanakan oleh fisioterapis terampil atau ahli pada

Lampiran MWD,

Joint mobilization


RS……….. FISIOTERAPI PADA TEMPOROMANDIBULAR (TMJ) INTERNAL DERANGEMENT

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman


Tanggal terbit

Ditetapkan,

Direktur

Pengertian Adalah proses fisioterpi yang diterapkan pada Temporomandibular Internal Derangement



- Asesmen fisioterapi dan temuannya pd kasus Lumbar disc bulging/HNP - Intervensi fisioterapi pada Lumbar disc bulging/HNP

Kontra indikasi :

- Acute joint pain - Tristmus


Prosedur Dosis :

- Pada aktualitas tinggi dengan dosis intensitas rendah; pada aktualitas rendah dosis intensitas tinggi


kali seminggu

Teknik Aplikasi :

Asesmen fisioterapi

Anamnesis

- Nyeri jenis ngilu/pegal pada TMJ disertai kaku hingga migrain - Nyeri dan terbatas saat buka mulut Inspeksi

- Depresi terbatas atau dalam pola ‘L’

Tes cepat

- Gerak elevasi-depresi bunyi dengan pola gerak ”L” Tes gerak pasif

- Gerak depresi nyeri dan terbatas unilateral - Gerak lateral deviasi unilateral nyeri dan terbatas Tes gerak isometric

- Kadang nyeri

Tes khusus

- Palpasi teraba otot masseter/temporales/pterigoideus nyeri - Compression test nyeri - Traction test kecaudal keluhan berkurang Pemriksaan lain

- ‘X’ ray terdapat gambaran arthrosis

Diagnosis

- Nyeri TMJ-migrain akibat TMJ internal derangement


Rencana tindakan




Intervensi

- MWD diatas temporomandibular o Continous subthermal untuk aktualitas tinggi dan thermal untuk

aktualitas rendah, waktu 10-12 menit. - Caudal traction mandibulae

o Traksi static dan osilasi 5-10 menit - Latihan mobilisasi dan peningkatan ROM depressi - Anjuran Mastikasi dengan rahang sisi sehat

Evaluasi

Nyeri, sensasi, ROM

Dokumentasi



Lampiran Asesmen

MWD,

Joint mobilization


RS……….. FISIOTERAPI PADA CERVICAL DISC DYSFUNCTION

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman


Tanggal terbit

Ditetapkan,

Direktur

Pengertian Adalah asuhan fisioterpi yang diterapkan pada Cervical Disc Dysfunction

Tujuan Melaksanakan asuhan fisioterapi secara akurat, paripurna, efektif dan efisien dengan hasil yang optimal.


- Asesmen fisioterapi dan temuannya pd kasus Cervical disc dysfunction - Intervensi fisioterapi pada Cervical disc dysfunction

Kontra indikasi :

- Fraktur - Lysthesis - Neoplasma - Osteoporosis - Whiplash injury - Ankylosing spondylitis - TBC tulang


Prosedur Dosis :



kali seminggu

Teknik Aplikasi :

Asesmen fisioterapi

Anamnesis:

- Nyeri jenis ngilu/pegal pada cervical hingga lengan - Paresthesia hingga ke tangan pada area dermatome - Posisi menetap dan gerak fleksi cervical meningkatkan nyeri dan

paresthesia - Ekstensi terasa lebih nyaman Inspeksi:

- Flat neck atau debíais Tes cepat:

- Gerak fleksi cervical nyeri dan paresthesia pada leher hingga lengan/tangan

- Geral eskensi 3 dimensi cervical nyeri dan paresthesia pada leher hingga lengan/tangan

Tes gerak aktif:

- Gerak fleksi cervical nyeri dan paresthesia pada leher hingga lengan/tangan

- Gerak lain kadang positif Tes gerak pasif:

- Nyeri dan terbatas dengan springy end feel pada gerak fleksi cervical. - Gerak ekstensi cervical terasa nyaman - Gerak lain kadang positif. Tes gerak isometric

- Negatif.

Tes khusus

- Compression test posisi fleksi nyeri dan paresthesia pada leher hingga lengan/tangan

- Traction test posisi ekstensi keluhan berkurang - Tes sensasi dijumpai hypoaesthesia/paresthesia area dermatome

tertentu - PACVP nyeri segmental


Rencana fisioterapi:




Intervensi:

- MWD cervical o Continous subthermal untuk aktualitas tinggi dan thermal untuk

aktualitas rendah, waktu 10-12 menit. - Cervical traction

o Intermittent posisi lordosis beban 20-30% berat badan, periode traksi dan istirahat pendek (misal Hold 5” rest 5”) durasi 10-15 menit

- Latihan mobilisasi dengan metode Mc Kenzie - Cervical collar untuk actualitas tinggi - Proper neck mechanic anjuran posisi lordosis/ekstensi

Evaluasi

- Nyeri, sensasi, ROM cervical.

Dokumentasi


Unit terkait Dilaksanakan oleh fisioterapis terampil atau ahli pada di RS .....

Lampiran Juknis MWD

Juknis cervical traction

Mobilisasi nucleus

Juknis Mc Kenzie exercise


RS……….. FISIOTERAPI PADA CERVICAL HEAD ACHE

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman


Tanggal terbit

Ditetapkan,

Direktur

Pengertian Adalah proses fisioterpi yang diterapkan pada Cervical Head Ache

Tujuan Melaksanakan asuhan fisioterapi secara akurat, paripurna, efektif dan efisien dengan hasil yang optimal..


- Asesmen fisioterapi dan temuannya pd kasus Cervical head ache - Intervensi fisioterapi pada Cervical head ache

Kontra indikasi :

- Fraktur - Lysthesis - Neoplasma - Osteoporosis - Whiplash injury - Ankylosing spondylitis - TBC tulang


Prosedur Dosis :



kali seminggu Teknik Aplikasi :

Asesmen fisioterapi

Anamnesis

- Nyeri kepala satu sisi dan disertai kaku cervical - Nyeri meningkat pada posisi menetap kepala atau gerak cervical

tertentu dan berkurang bila disandarkan. - Nyeri meningkat bila stress atau otot leher tegang. Inspeksi:

- Posisi leher forward head position atau deviasi Tes cepat

- Gerak fleksi-ekstensi cervical nyeri meningkat - Geral eskensi 3 dimensi cervical nyeri kepala dan leher Tes gerak aktif

- Gerak fleksi atau ekstensi cervical nyeri kepala sampai leher - Gerak lateral fleksi dan rotasi kadang menimbulkan nyeri kepala sampai

leher Tes gerak pasif

- Nyeri dan terbatas dengan springy end feel pada gerak cervical. tertentu - Gerak cervical sebaliknya terasa nyaman Tes gerak isometric

- Nyeri tetapi setelah kontraksi isometric terasa nyaman.

Tes khusus

- Palpasi dijumpai hypertone otot cervical - Palapsi kadang dijumpai muscle taut band dan twisting - Traction test posisi netral keluhan berkurang - PACVP nyeri segmental Pemriksaan lain

- ‘X’ ray dijumpai flat neck kadang kifosis segment tertentu - MRI dijumpai disc bulging hingga protrusi.

Diagnosis

Nyeri kepala dan cercical disertai paresthesia lengan disebabkan (arthrosis cervical C1-2 atau C2-3; atau oleh cervical instability; atau oleh myofascial syndrome)


Rencana tindakan




Intervensi


aktualitas rendah, waktu 10-12 menit. - Massage otot cervical dengan strocking dan effleurage - Transverse friction pada trigger point - Transverse dan/atau longitudinal muscle stretching - Cervical traction

o Intermittent poaiai lordosis beban 20-30% berat badan, periode traksi dan istirahat pendek (misal Hold 5” rest 5”) durasi 10-15 menit

- Contract relax stretching - Proper neck mechanic anjuran posisi leher relax

Evaluasi

- Nyeri, sensasi, ROM cervical.

Dokumentasi



Lampiran Juknis MWD

Cervical traction

Transverse friction

Contract relax stretching

Juknis Mc Kenzie exercise


RS……….. FISIOTERAPI PADA LOCAL CERVICAL FACET PAIN

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

PANDUAN

PELAYANAN FISIOTERAPI

Tanggal terbit

Ditetapkan,

Direktur

Pengertian Adalah proses fisioterpi yang diterapkan padaLocal Cervical Facet Pain

Tujuan Melaksanakan asuhan fisioterapi secara akurat, paripurna, efektif dan efisien dengan hasil yang optimal


- Asesmen fisioterapi dan temuannya pd kasus Cervical facet pain - Intervensi fisioterapi pada Cervical disc dysfunction

Kontra indikasi :

- Fraktur - Neoplasma - Osteoporosis - Ankylosing spondylitis - TBC tulang - Acute disc dysfunction/Acut radicular pain


Prosedur Dosis :



kali seminggu

Teknik Aplikasi :

Asesmen fisioterapi

Anamnesis

- Nyeri jenis ngilu/pegal pada cervical hingga interscpulae dan/atau lengan

- Nyeri leher sering disertai kaku - Nyeri meningkat pada gerak cervical ekstensi Inspeksi:

- Flat neck atau forward head position Tes cepat

- Gerak fleksi terasa tegang tetapi nyeri berkurang, gerak ekstensi nyeri cervical

- Geral eskensi 3 dimensi cervical nyeri kadang hingga interscapular atau lengan

Tes gerak aktif

- Nyeri dan kaku pada gerak aktif cervical terutama ekstensi. Tes gerak pasif

- Gerak ekstensi nyeri dan ROM terbatas dengan hard end feel, - Gerak lain normal atau nyeri ringan. Tes gerak isometric

- Gerak isometric kadang nyeri Tes khusus

- Compression test posisi fleksi nyeri menyebar - Joint play movement lateral gapping test terbatas ringan elastic end feel. - Tes dengan PACVP nyeri segmental. Pemriksaan lain

- ‘X’ ray normal atau dijumpai osteofit tepi corpus dan/atau facets

Diagnosis

- Nyeri pseudo radikuler cercical menyebar ke interscapular/lengan disebabkan karena cervical facet iritation


Rencana tindakan




Intervensi

- US atau SWD atau MWD atau cervical o US continous 2 watt/cm2 5-7 menit untuk aktualitas rendah o SWD/MWD Continous thermal untuk aktualitas rendah, waktu 10-12

menit. - Contract relax stretching ekstensor cervical - Latihan stabilisasi aktif diberikan pada posisi cervical tegak - Proper neck mechanic pada posisi cervical tegak

Evaluasi

- Nyeri, dan ROM .

Dokumentasi



Lampiran Asesmen cervical spine

US

MWD/SWD

Contract relax stretching


RS……….. FISIOTERAPI PADA CERVICAL INSTABILITY

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman


Tanggal terbit

Ditetapkan,

Direktur

Pengertian Adalah proses fisioterpi yang diterapkan pada Cervical Instability




Kontra indikasi :

- Fraktur - Neoplasma - Osteoporosis - Ankylosing spondylitis - TBC tulang - Acute disc dysfunction


Prosedur Dosis :




Asesmen fisioterapi

Anamnesis

- Nyeri jenis ngilu/pegal pada cervical hingga kepala dan/atau lengan - Paresthesia hingga ke kepala dan/atau tangan - Clicking pada gerak cervical tertentu - Nyeri/paresthesia meningkat pada gerak tertentu cervical Inspeksi:

- Flat neck atau deviasi Tes cepat

- Gerak fleksi atau cervical terjadi clicking sering disertai nyeri dan paresthesia pada leher hingga lengan/tangan

- Geral eskensi 3 dimensi cervical nyeri dan paresthesia pada leher hingga lengan/tangan

Tes gerak aktif

- Nyeri dan kaku pada satu atau lebih gerak aktif cervical disertau bunyi klik.

- Kadang disertai nyeri yang menyebar ke kepala dan/atau tangan Tes gerak pasif

- Nyeri dan ROM lebih besar dari normal dengan empty end feel, sering .satu atau lebih gerak pasif cervical terbatas dengan springy end feel

- Keterbatasan gerak non capsular pattern. Tes gerak isometric

- Nyeri pada gerak isometric - Nyeri berkurang pasca gerak isometrik Tes khusus

- Joint play movement satu atau lebih terjadi ROM lebih besar dari normal dengan springy end feel.

- Tes dengan PACVP nyeri segmental. Pemeriksaan lain

- ‘X’ ray dijumpai flat neck kadang kifosis segment tertentu - MRI dijumpai lysthesis atau kadang tidak khas.

Diagnosis

- Nyeri radikuler cercical ke kepala dan/atau lengan disertai paresthesia lengan disebabkan karena cervical instability


Rencana fisioterapi




Intervensi


aktualitas rendah, waktu 10-12 menit. - Cervical collar untuk jenis rigid atau semi rigid - Latihan stabilisasi aktif diberikan pada posisi cervical tegak - Proper neck mechanic pada posisi cervical tegak

Evaluasi

- Nyeri, sensasi, stabilisasi aktif cervical.

Dokumentasi


Unit terkait Dilaksanakan oleh fisioterapis terampil atau ahli pada RS

Lampiran Asesmen

MWD

Active stabilization exc


RS……….. FISIOTERAPI PADA SPONDYLOSIS DEF / SPONDYLOARTHROSIS CERVICALIS (S.A.C)

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman


Tanggal terbit

Ditetapkan,

Direktur

Pengertian Adalah proses asuhan fisioterapi yang diterapkan pada Spondylosis Def / S.A.C

Tujuan Adalah proses fisioterpi yang diterapkan pada Spondylosis Def / S.A.C

Kebijakan Melaksanakan asuhan fisioterapi secara akurat, paripurna, efektif dan efisien dengan hasil yang optimal

Prosedur Indikasi :

- Asesmen fisioterapi dan temuannya pd kasus Spondyloarthrosis cervicalis - Intervensi fisioterapi pada Spondyloarthrosis cervicalis

Kontra indikasi :

- Fraktur - Neoplasma - Osteoporosis - Ankylosing spondylitis - TBC tulang - Acute disc dysfunction/Acute radicular pain


Dosis :




Asesmen fisioterapi

Anamnesis

- Morning sickness dan Start pain - Nyeri jenis ngilu/pegal pada cervical hingga interscapulae dan/atau

lengan - Nyeri leher disertai kaku leher - Nyeri/paresthesia meningkat pada gerak cervical ekstensi Inspeksi:

- Flat neck atau Lordosis atau deviasi Tes cepat

- Gerak fleksi terasa tegang tetapi nyeri berkurang, gerak ekstensi nyeri cervical menyebar hingga intersccapular atau lengan

- Gerak ekstensi 3 dimensi cervical nyeri dan paresthesia pada leher hingga interscapular atau lengan

Tes gerak aktif

- Nyeri dan kaku pada gerak aktif cervical terutama ekstensi. Tes gerak pasif

- Nyeri dan ROM terbatas dengan firm end feel, sering terasa crepitasi - Keterbatasan gerak dalam capsular pattern. Tes gerak isometric

- Gerak isometric kadang nyeri - Nyeri berkurang pasca gerak isometrik Tes khusus

- Compression test posisi ekstensi nyeri menyebar - Joint play movement lateral gapping test atau 3 dimentional flexion

terbatas firm end feel. - Tes dengan PACVP nyeri segmental. Pemriksaan lain

- ‘X’ ray dijumpai osteofit tepi corpus dan/atau facets - MRI dijumpai osteofif.

Diagnosis

- Nyeri pseudo radikuler cercical menyebar ke interscapular/lengan disebabkan karena cervical spondylo arthrosis (disertai capsular patern).


Rencana tindakan




Intervensi

- US atau SWD atau MWD atau .... cervical o US continous 2 watt/cm2 5-7 menit untuk aktualitas rendah o SWD/MWD Continous thermal untuk aktualitas rendah, waktu 10-12

menit. - Cervical traction posisi fleksi beban 20-33% BB 15-20 menit - Cervical collar soft atau semi rigid untuk actualitas tinggi - Latihan stabilisasi aktif diberikan pada posisi cervical tegak - Proper neck mechanic pada posisi cervical tegak

Evaluasi

- Nyeri, dan ROM .

Dokumentasi



Lampiran Asesmen

Cervical traction

US / SWD / MWD


RS……….. FISIOTERAPI PADA LUMBAR DISC BULGING/HNP

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman


Tanggal terbit

Ditetapkan,

Direktur

Pengertian Adalah proses fisioterapi yang diterapkan pada lumbar disc bulging/HNP


Kebijakan Indikasi:

- Asesmen fisioterapi dan temuannya pd kasus Lumbar disc bulging/HNP - Intervensi fisioterapi pada Lumbar disc bulging/HNP

Kontra indikasi :

- Fraktur - Lysthesis - Neoplasma - Osteoporosis - Ankylosing spondylitis - TBC tulang


Prosedur Dosis :




Asesmen fisioterapi

Anamnesis:

Anamnesis:

- Nyeri jenis ngilu/pegal pada Lumbar spine menyebar samapi ke kaki - Paresthesia hingga kekaki pada area dermatome L5-S1 - Posisi duduk lama, jongkok; gerak fleksi lumbale meningkatkan nyeri

dan paresthesia Inspeksi:

- Posisi lumbale scoliosis

Tes cepat:

- Gerak fleksi lumbale nyeri dan paresthesia pada tungkai-kaki Tes gerak aktif:

- Gerak fleksi lumbale nyeri dan paresthesia hingga tungkai belakang-kaki

- Gerak lain kadang positif Tes gerak pasif:

- Nyeri dan terbatas dengan springy end feel pada gerak fleksi lumbale. - Gerak ekstensi lumbale terasa nyaman - Gerak lain kadang nyeri Tes gerak isometric

- Kadang ekstensi ibu jari kaki lemah.

Tes khusus

- Palpasi teraba otot para vertebrale spasm - Lasegue sign positif, bragard test positif - Compression test posisi fleksi nyeri dan paresthesia hingga kaki - Traction test posisi ekstensi keluhan berkurang - Tes sensasi dijumpai hypoaesthesia/paresthesia area dermatome

tertentu Pemeriksaan lain

- ‘X’ ray dijumpai flat back - MRI dijumpai disc bulging hingga protrusi.

Diagnosis

- Nyeri radikuler cercical disertai paresthesia lengan disebabkan karena disc bulging/ HNP lumbale segment


Rencana fisioterapi:




Intervensi:

- SWD/MWD lumbale o Continous subthermal untuk aktualitas tinggi dan thermal untuk

aktualitas rendah, waktu 10-12 menit. - Lumbale traction

o Intermittent poaiai lordosis beban 40-60% berat badan, periode traksi dan istirahat pendek (misal Hold 5” rest 5”) durasi 10-15 menit

- Latihan mobilisasi dengan metode Mc Kenzie - Lumbar corset untuk actualitas tinggi - Proper body mechanic anjuran posisi lordosis/ekstensi dan lifting

technique

Evaluasi

- Nyeri, sensasi, ROM lumbale.

Dokumentasi



Lampiran Asesmen

Lumbar traction

Terapi latihan Mc Kenzie

Proper body mechanic, lifting technique


RS……….. FISIOTERAPI PADA LUMBAR SPONDYLOARTHROSIS

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman


Tanggal terbit

Ditetapkan,

Direktur

Pengertian Adalah proses fisioterapi yang diterapkan pada Spondyloarthrosis Lumbalis



- Asesmen fisioterapi dan temuannya pd kasus Spondyloarthrosis lumbalis - Intervensi fisioterapi pada Spondyloarthrosis lumbalis

Kontra indikasi :



Prosedur Dosis :



kali seminggu

Teknik Aplikasi :

Asesmen fisioterapi

Anamnesis

- Morning sickness dan Start pain - Nyeri jenis ngilu/pegal pada lumbale kadang hingga kelakang paha - Nyeri lelumbale disertai kaku - Nyeri/paresthesia meningkat pada gerak ekstensi lumbale Inspeksi:

- Lumbale lordosis atau flat back Tes cepat

- Gerak fleksi terasa tegang tetapi nyeri berkurang, gerak ekstensi nyeri lumbale

Tes gerak aktif

- Nyeri dan kaku pada gerak aktif lumbale terutama ekstensi. Tes gerak pasif

- Nyeri dan ROM terbatas dengan firm end feel, sering terasa crepitasi - Keterbatasan gerak dalam capsular pattern. Tes gerak isometric

- Gerak isometric negative atau kadang nyeri Tes khusus

- Compression test posisi fleksi nyeri - Gapping test terbatas firm end feel. - Tes dengan PACVP nyeri segmental. Pemriksaan lain

- ‘X’ ray dijumpai osteofit tepi corpus dan/atau facets - MRI dijumpai osteofit.

Diagnosis

- Nyeri pseudo radikuler lumbale ke hamstrings karenal spondylo arthrosis lumbalis


Rencana tindakan




Intervensi

- US atau SWD atau MWD atau cervical o US continous 2 watt/cm2 5-7 menit untuk aktualitas rendah o SWD/MWD Continous thermal untuk aktualitas rendah, waktu 10-12

menit. - Lumbar traction posisi fleksi beban 40-60% BB 15-20 menit - Lumbar corset untuk actualitas tinggi - Williams flexion exercise - Latihan stabilisasi aktif diberikan pada posisi lumbaletegak - Proper neck mechanic pada posisi flat back

Evaluasi

- Nyeri, dan ROM .

Dokumentasi



Lampiran Asesmen

Lumbar traction

Terapi latihan Williams flexion exercise



RS……….. FISIOTERAPI PADA LUMBAR SPONDYLOLYSTHESIS

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman


Tanggal terbit

Ditetapkan,

Direktur

Pengertian Adalah proses fisioterapi yang diterapkan pada lumbar Spondylolysthesis


Kebijakan Indikasi:

- Asesmen fisioterapi dan temuannya pd kasus Spondylolysthesis lumbalis - Intervensi fisioterapi pada Spondylolysthesis lumbalis

Kontra indikasi :

- Fraktur - Neoplasma - Osteoporosis - Ankylosing spondylitis - TBC tulang - Acute disc dysfunction/Acut radicular pain -


Prosedur Dosis :




Asesmen fisioterapi

Anamnesis:

- Nyeri pingang sampai kedua hamstrings - Disertai paresthesia kedua hamstrings - Gerak lumbale sering ‘clicking’ Inspeksi:

- Lordosis/asimetri

Tes cepat

- Fleksi terjadi clicking dan nyeri - Gerak hip lebih besar dari lumbale Tes gerak aktif

- Nyeri pada gerak tertentu (missal fleksi) - Terdengar bunyi klicking Tes gerak pasif

- Nyeri pada gerak tertentu - ROM lebih besar dari normal Tes gerak isometric

- Tidak tampak kelainan

Tes khusus

- Palpasi: step on atau step off. - Stabilization test positif kadang diikuti paresthesia Pemeriksaan lain

- ‘X’ ray dijumpai Lysthesis Diagnosis:

- Nyeri pinggang hingga kedua hamstrings akibat spondylolysthesis lumbalis.

Rencana tindakan:





Intervensi

- SWD atau MWD o SWD/MWD Continous thermal untuk aktualitas rendah, waktu 10-12

menit. - Lumbar corset - Latihan stabilisasi aktif diberikan pada posisi lumbale tegak otot para

lumbale, abdominal dan otot-otot pelvic hip complex - Proper neck mechanic pada posisi lordosis

Evaluasi

- Nyeri, dan stabilitas.

Dokumentasi



Lampiran Asesmen

Lumbar corset

Terapi latihan stabilization exercise



RS……….. FISIOTERAPI PADA SCOLIOSIS IDIOPATIK

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman


Tanggal terbit

Ditetapkan,

Direktur

Pengertian Adalah proses fisioterpi yang diterapkan pada …..


Kebijakan Indikasi:


Kontra indikasi :

- Fraktur - Neoplasma - Osteoporosis - Ankylosing spondylitis - TBC tulang -


Prosedur Dosis :


- Waktu intervensi 20-30 menit - Pengulangan aktualitas tinggi tiap hari; pada aktualitas rendah 3kali - 2


Asesmen fisioterapi

Anamnesis:

- Punggung asimetri punggung (scapula) menonjol satu sisi - Diketahui secara tidak sengaja oleh orang tuanya - Tidak diketahui sebabnya Inspeksi:

- Asimetri dan rib hump, atau pelvis torsion Tes cepat

- Fleksi punggung tampak rib hump Tes gerak aktif

- Gerak lateral fleksi kekanan terbatas pada T8 tetap melengkung kekiri atau hanya tegak

- Gerak lateral fleksi kekiri lebih besar Tes gerak pasif

- Gerak lateral fleksi kekanan terbatas pada T8 terbatas dengan firm end feel

- Gerak lateral fleksi kekiri pada T8 ROM lebih besar dari normal dengan end feel elastik

Tes gerak isometric

- Negatif

Tes khusus

- Fleksi dijumpai ribs hump kanan - Asimetri pelvis (pelvic torsion) terhadap plumb line yang ditempatkan

pada kolumna vertebrali - Pengukuran panjang kaki dijumpai leg discrepancy - LPAVP dijumpai keterbatasan dengan firm end feel - Gapping test T7-8-9 terbatas dengan firm end feel Pemeriksaan lain

- ‘X’ ray dijumpai flat neck kadang kifosis segment tertentu - Pengukuran ‘cobb angle’

Diagnosis:

- Gangguan posture tubuh bidang frontal akibat scoliosis idiopathic

Rencana tindakan:





Intervensi:

- MWD thoracal o Continous subthermal untuk aktualitas tinggi dan thermal untuk

aktualitas rendah, waktu 10-12 menit. - Latihan mobilisasi dengan metode crawl exercise - Latihan stabilisasi dengan bugnet exercise - TLSO atau Boston brace

Evaluasi

- Nyeri, Cobb angle

Dokumentasi



Lampiran Asesmen

Juknis clawl exercise, bugnet exercise

Juknis mobilsasi segmental thoracal


RS……….. FISIOTERAPI PADA THORACIC HYPOMOBILITY SYNDROME

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman


Tanggal terbit

Ditetapkan,

Direktur

Pengertian Adalah proses fisioterpi yang diterapkan pada Thoracic Hypomobility Syndrome



- Asesmen fisioterapi dan temuannya pd kasus thoracic hypomobility syndrome

- Intervensi fisioterapi pada thoracic hypomobility syndrome

Kontra indikasi :

- Fraktur - Neoplasma - Osteoporosis - Ankylosing spondylitis - TBC tulang


Prosedur Dosis :




Asesmen fisioterapi:

Anamnesis:

- Nyeri jenis ngilu/pegal pada punggung atas, interscapular hingga satu sisi dada

- Nyeri meningkat pada ekstensi thoracal atau inspirasi dalam. Inspeksi:

- Kifosis thoracalis atau round back

Tes cepat:

- Gerak ekstensi thoracal nyeri hingga dada Tes gerak aktif:

- Gerak ekstensi thoracal nyeri hingga dada - Gerak lain kadang nyeri Tes gerak pasif:

- Gerak ekstensi thoracal nyeri dan ROM terbatas dengan firm end feel - Gerak lain kadang nyeri dan ROM terbatas dengan firm end feel Tes gerak isometric:

- Negatif.

Tes khusus:

- PACVP nyeri punggung hingga ke dada - LPAVP nyeri punggung hingga ke dada - Segmental gapping test thoracal nyeri, terbatas dan firm end feel Pemriksaan lain:

- ‘X’ ray dijumpai flat neck kadang kifosis segment tertentu Diagnosis:

- Nyeri punggung atas hingga dada dengan hypeomobility thoracal (missal T8-9) disebabkan (missal kifosis atau round back)

Rencana tindakan:





Intervensi:

- US - MWD thoracal

o Continous subthermal untuk aktualitas tinggi dan thermal untuk aktualitas rendah, waktu 10-12 menit.

- Joint mobilzation teknik PACVP LPAVP - Gapping manipulation 3 dimensi ekstensi - Latihan mobilisasi dengan metode Mc Kenzie - Proper back mechanic anjuran posisi lordosis/ekstensi

Evaluasi:

- Nyeri, JPM, dan ROM thoracall.

Dokumentasi:

- Rekam Fisioterapi dan Rekam Medik RS


Lampiran - Juknis asesmen - Juknis MWD - Juknis asesmen - Juknis PACVP dan LPAVP - Juknis gapping manipulation - Juknis Mc. Kenzie exc.


RS……….. FISIOTERAPI PADA MYOFASCIAL PAIN

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman


Tanggal terbit

Ditetapkan,

Direktur

Pengertian Adalah proses fisioterapi yang diterapkan pada myofascial pain


Kebijakan Indikasi:

- Asesmen fisioterapi dan temuannya pd kasus myofascial pain - Intervensi fisioterapi pada myofascial pain

Kontra indikasi :

- Fraktur - Dislocation - Neoplasma - Myositis osccsificans -


Prosedur Dosis :




Asesmen fisioterapi

Anamnesis:

- Nyeri jenis pegal menyebar dalam pola segmental/vegetatif - Nyeri meningkat regangan pada otot yang bersangkutan - Nyeri meningkat kontraksi pada otot yang bersangkutan Inspeksi:

- Tidak khas

Tes cepat

- Tergantung regio yang terkena Tes gerak aktif

- Tergantung regio yang terkena Tes gerak pasif

- Tergantung regio yang terkena

Tes gerak isometric

- Tergantung regio yang terkena

Tes khusus

- Palpasi: trigger point, pada taut band dan twisting, nyeri menyebar. - Stretch test. Pemeriksaan lain

-.-

Diagnosis:

Nyeri muscular menyebar ke …… disebabkan oleh myo fascial trigger point.

Rencana tindakan:





Intervensi

- US: o Posisi rotasi internal-ekstensi-adduksi o Dosis 2 – 2.5 watt/cm2 waktu 2-3 menit

- Transverse friction Posisi rotasi internal-ekstensi-adduksi - Stretching otot yang bersangkuta

Evaluasi

- Nyeri.

Dokumentasi



Lampiran Juknis assesmen

Juknis US

Juknis Transverse friction

Juknis stretching


RS……….. FISIOTERAPI PADA THORACIC (COMPRESSION) OUTLET SYNDROME : SCALENUS SYNDROME

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman


Tanggal terbit

Ditetapkan,

Direktur

Pengertian Adalah proses fisioterpi yang diterapkan pada Thoracic (Compression) Outlet Syndrome : Scalenus Syndrome



- Asesmen fisioterapi dan temuannya pd kasus Thoracic (Compression) Outlet Syndrome : Scalenus Syndrome

- Intervensi fisioterapi pada Thoracic (Compression) Outlet Syndrome : Scalenus Syndrome

Kontra indikasi :



Prosedur Dosis :




Asesmen fisioterapi

Anamnesis

- Nyeri jenis ngilu/pegal pada leer-pundak depan hingga lengan - Nyeri meningkat pada posisi lengan kebawah disertai depresi - Nyeri berkurang bila lengan abduksi Inspeksi:

- Forward head position - Posisi bahu-lengan depresi Tes cepat

- Tidak spesifik - Abduksi elevasi kadang nyeri Tes gerak aktif

- Negatif Tes gerak pasif

- Negatif Tes gerak isometric

- Negatif Tes khusus

- Adson’s test positif - Palpasi scalenus nyeri semutan hingga ke Joint play movement lateral

gapping tangan Pemriksaan lain

- ‘X’ ray normal Diagnosis

- Nyeri dan semutan leher-pundak hinga lengan disebabkan oleh entrapmen pleksus bracialis akibat scalenus contractur

- Rencana tindakan





Intervensi

- MWD pada m.scalenus o MWD Continous thermal untuk aktualitas rendah, waktu 10-12 menit.

- Contract relax stretching m. scalenus anterior/posterior - Postural correction (retraksi leher) - Home program: stretching.

Evaluasi

- Nyeri, dan ROM

Dokumentasi



Lampiran - Asesmen - MWD - Contract relax stretching - Postural correction


RS……….. FISIOTERAPI PADA THORACIC (COMPRESSION) OUTLET SYNDROME : HYPER ABDUCTION SYNDROME

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman


Tanggal terbit

Ditetapkan,

Direktur

Pengertian Adalah proses fisioterpi yang diterapkan pada thoracic (compression) outlet syndrome

Tujuan Melaksanakan asuhan Fisioterapi secara akurat, paripurna, efektif dan efisien dengan hasil yang optimal.


- Asesmen Fisioterapi dan temuannya pada kasus thoracic (compression) outlet syndrome

- Intervensi Fisioterapi pada thoracic (compression) outlet syndrome

Kontraindikasi : Fraktur

- Neoplasma - Osteoporosis - Ankylosing spondylitis - TBC tulang - Acute disc dysfunction/Acut radicular pain


rosedur Dosis :




Asesmen fisioterapi

- Nyeri dan atau semutang ke lengan. - Terutama bila tidur miring kesisi sakit atau tertindih - Saat gerakan mengangkat lengan penuh kesemutan bila di turunkan

hilang. Tes cepat:

- Abdukasi elevasi shoulder penuh timbul semutan/nyeri langan. Tes gerak aktif:

- Abduksi penuh timbul nyeri/paresthesia - Gerak lain negatif

Tes gerak pasif:

- Abduksi penuh timbul nyeri/paresthesia dengan springy end feel - Gerak lain negatif Tes gerak isometrik

Tes khusus:

- hiperabduction test. Pemeriksaan lain

- EMG ditemukan entrapmen setinggi pectoralis minor

Diagnosis

- Nyeri dan semutan leher-pundak hinga lengan disebabkan oleh entrapmen pleksus bracialis akibat pectoralis minor contractur

Rencana tindakan





Intervensi :

- MWD pada m pecroralis minor. o MWD Continous thermal untuk aktualitas rendah, waktu 10-12 menit.

- Contract relax stretching m. pectoralis minor - Home program : stretching.

Evaluasi:

- nyeri dan ROM

Dokumentasi:

- Rekam medik Rumah Sakit .....


Lampiran Asesmen

MWD

Contract rela stretching


RS……….. FISIOTERAPI PADA SHOULDER HAND SYNDROME

(SCALENUS SYNDROME)

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman


Tanggal terbit

Ditetapkan,

Direktur

Pengertian Adalah proses fisioterpi yang diterapkan pada Shoulder Hand Syndrome



- Asesmen fisioterapi dan temuannya pd kasus Shoulder Hand Syndrome - Intervensi fisioterapi pada Shoulder Hand Syndrome

Kontra indikasi :

- Fraktur - Neoplasma - Osteoporosis - Ankylosing spondylitis - TBC tulang


Prosedur Dosis :




Asesmen fisioterapi

Anamnesis:

- Nyeri jenis ngilu/pegal pada punggung atas, interscapular hingga satu sisi dada

- Nyeri meningkat pada ekstensi thoracal atau inspirasi dalam Inspeksi:

- Nyeri dan kaku sendi bahu dengan nyeri-kaku dan bengkak tangan.

Tes cepat:

- Abduksi elevasi bahu dijumpai reverse scapulohumeral rhythm - Fleksi-ekstensi tangan dan jari ROM terbats Tes gerak aktif:

- Semua gerak glenohumeral nyeri dan ROM aktif trbatas - Gerak aktif Fleksi-ekstensi tangan dan jari ROM terbatas Tes gerak pasif:

- Gerak rotasi eksternal, gerak abduksi, dan rotasi internal sendi glenohumeralis terbatas dengan firm end feel

- Keterbatasan ROM glenohumeral dalam capsular pattern - Gerak aktif Fleksi-ekstensi tangan dan jari ROM terbatas dengan firm

end feel Tes gerak isometric:

- Tidak ada perubahan yang khas

Tes khusus:

- Palpasi kulit dijumpai kulit dingin dan lembab. - Joint play movement sendi glenohumeral nyeri, terbatas dan firm end

feel. - Joint play movement sendi radio carpal dan interplalangea nyeri,

terbatas dan firm end feel - Sensoric test: hyperaealgesia bahu/tangan, Pemeriksaan lain

- ‘X’ ray bahu tidak jelas ada kelainan tetapi kadang dijumpai atrophy/osteoporosis tulang glenohumeral

Diagnosis

- Nyeri, kaku dan bengkak bahu dan tangan akibat shoulde hand syndrome


Rencana tindakan




Intervensi

- SWD segmental application thoracal – anterior shoulder: Continous subthermal untuk aktualitas tinggi dan thermal untuk aktualitas rendah, waktu 10-12 menit.

- TENS jenis arus monophase burst dengan segmental application cervical – thoracal, internsitas maksimal dapat ditoleransi, waktu 20-30 menit.

- Joint mobilization glenohumeral joint pada MLPP dan semua pembatasan ROM.

- Joint mobilization wrist and fingers pada MLPP dan semua pembatasan ROM

- Active mobilization exc.dan pumping exc tangan-jari. Evaluasi

- Nyeri, sensasi, oedeme dan ROM glenohumeral joint, ROM wrist and fingers

Dokumentasi


Lampiran - Juknis SWD. - Juknis TENS - Juknis Joint mobilization - Juknis active exercise


RS……….. FISIOTERAPI PADA THORACIC (COMPRESSION) OUTLET SYNDROME : HYPER ABDUCTION SYNDROME

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman


Tanggal terbit

Ditetapkan,

Direktur

Pengertian Adalah proses fisioterpi yang diterapkan pada thoracic (compression) outlet syndrome

Tujuan Melaksanakan asuhan Fisioterapi secara akurat, paripurna, efektif dan efisien dengan hasil yang optimal.

Kebijakan Indikasi : Asesmen Fisioterapi dan temuannya pada kasus thoracic (compression) outlet syndrome

Intervensi Fisioterapi pada thoracic (compression) outlet syndrome

- Kontraindikasi : Fraktur - Neoplasma - Osteoporosis - Ankylosing spondylitis - TBC tulang - Acute disc dysfunction/Acut radicular pain


Prosedur Dosis :




Asesmen fisioterapi

Saat gerakan mengangkat lengan kesemutan bila di turunkan hilang.

Tes cepat abdukasi elevasi shoulder

Tes gerak aktif abduksi, elevasi

Tes gerak pasif abduksi elevasi

Tes gerak isometrik

Tes khusus hiperabduction test.

Pemeriksaan lain

Diagnosis

- Nyeri dan semutan leher-pundak hinga lengan disebabkan oleh entrapmen pleksus bracialis akibat pectoralis minor contractu

Rencana tindakan

- Intervensi : MWD pada m pecroralis minor. o MWD Continous thermal untuk aktualitas rendah, waktu 10-12 menit.

- Contract relax stretching m. pectoralis minor - Home program : stretching.

Evaluasi nyeri dan ROM

Dokumentasi Rekam medik Rumah Sakit


Lampiran Asesmen

MWD

Contract relax


RS……….. FISIOTERAPI PADA TENDOPATHY M. SUPRASPINATUS

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman


Tanggal terbit

Ditetapkan,

Direktur

Pengertian Adalah proses fisioterpi yang diterapkan pada Tendopathy M. Supraspinatus



- Asesmen fisioterapi dan temuannya pd kasus Tendopathy M. Supraspinatus

- Intervensi fisioterapi pada Tendopathy M. Supraspinatus

Kontra indikasi :

- Fraktur - Dislocation - Neoplasma


Prosedur Dosis :



kali seminggu

Teknik Aplikasi :

Asesmen fisioterapi

Anamnesis

- Nyeri jenis pegal pada lengan atas bag lateral - Nyeri meningkat ketika angkat lengan - Tidak jelas sebab-sebabnya Tes cepat

- Abduksi elevasi: ’Painful arc’ Tes gerak aktif

- Gerak abduksi nyeri, gerak lain negatif

Tes gerak pasif

- Tak ada kelainan

Tes gerak isometric

- Abduksi isometric melawan tahanan - Gerak lain +/- Tes khusus

- Palpasi posisi rotasi internal-ekstensi-adduksi. - Isometric abd under caudal traction Pemriksaan lain

- --

Dagnosis

Nyeri bahu lateral sampai lengan atas leteral disebabkan oleh tendonitis m. supraspinatus

Rencana tindakan





Intervensi

- US: o Posisi rotasi internal-ekstensi-adduksi o Dosis 1.5 – 2 watt/cm2 waktu 2-3 menit

- Transverse friction Posisi rotasi internal-ekstensi-adduksi - Stretching m. supraspinatus - Codmann pendular exercise

Evaluasi

- Nyeri dan scapula humeral rhythm.

Dokumentasi




Juknis US

Juknis Transverse friction

Juknis stretching

Juknis Codmann pendular exercise



Judul: Terapi Latihan pada Tennis Elbow

Departemen.: Klinik

Tanggal Keluar :

Tanggal Revisi:


No.:

No. Revisi:



I. PENGERTIAN Terapi latihan adalah modalitas fisioterapi berupa tehnik latihan yang bertujuan untuk mengembangkan, meningkatkan, memperbaiki dan memelihara: kekuatan, daya tahan, mobilitas dan fleksibilitas, stabilitas, relaksasi, koordinasi, keseimbangan dan kemampuan fungsional Tennis Elbow adalah nyeri yang terjadi pada tendon ekstensor wrist sepanjang lateral epicondyle dan radiohumeral joint. Paling sering terjadi pada musculotendinous junction dari otot ekstensor carpi radialis brevis.

II. TUJUAN Sebagai pedoman bagi fisioterapi dalam memberikan penanganan pasien dengan kondisi tennis elbow

III. PROSEDUR 3.1 Pengkajian

3.1.1 Melakukan pemeriksaan awal mengacu pada SPO pemeriksaan fisioterapi

3.1.2 Semua hasil yang didapat dalam pengkajian dicatat dalam lembar pemeriksaan fisioterapi

3.2 Pelaksanaan 3.2.1 Stadium acut

3.2.1.1 Untuk mengontrol nyeri, bengkak dan spasme diberikan kompres es, istirahat dan anjuran untuk tidak melakukan gerakan menggenggam secara berulang

3.2.1.2 Untuk memelihara soft tissue dan mobilitas sendi diberikan latihan gerak fleksi dan ekstensi wrist dalam batas toleransi

3.2.1.3 Untuk memelihara integritas fungsi upper ektremitas dilakukan gerak aktif sesuai bidang gerak sendi

3.2.2 Stadium sub acute atau kronik 3.2.2.1 Tehnik aktif inhibisi pada otot ektensor carpi radialis

brevis 3.2.2.2 Tehnik self-stretching pada grup otot ekstensor


3.2.2.3 Cross-fiber massage pada tendo ektensor carpi radialis 3.2.2.4 Latihan isometrik dalam batas rasa nyeri 3.2.2.5 Progressive resistance exercises

3.2.3 Frekuensi 3.2.3.1 2-3 kali seminggu

3.3 Mengakhiri terapi 3.3.1 Evaluasi 3.3.2 Follow-Up/referral 3.3.3 Home program dan edukasi

IV. DOKUMEN TERKAIT Tidak ada

V. LAMPIRAN Tidak ada

VI. DAFTAR DISTRIBUSI 6.1 Direksi 6.2 Manajer Klinik 6.3 Kepala Bagian Keterapian Fisik


RS……….. FISIOTERAPI PADA ARTHRITIS DISTAL RADIOULNAR JOINT

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

PANDUAN

PELAYANAN

FISIOTERAPI

Tanggal terbit

Ditetapkan,

Direktur

Pengertian Adalah proses fisioterpi yang diterapkan pada Arthritis Distal Radioulnar Joint

Tujuan Melaksanakan asuhan fisioterapi secara akurat, paripurna, efektif dan efisien

dengan hasil yang optimal..

Kebijakan Indikasi:

- Asesmen fisioterapi dan temuannya pd kasus Arthritis Distal Radioulnar - Intervensi fisioterapi pada Arthritis Distal Radioulnar

Kontra indikasi :

- Fraktur - Dislocation - Neoplasma - Osteoporosis - TBC tulang -


Prosedur Dosis :




Asesmen fisioterapi

Anamnesis:

- Nyeri jenis hebat pada masa acute, atau ngilu/pegal pada pergelangan tangan kadang tangan pada masa kronik

- Nyeri setelah riwayat trauma - Gerak pronasi-supinasi nyeri dan terbatas Inspeksi:

- Posisi sendi radioulnaris MLPP - ADL: tampak kaku Tes cepat

- Nyeri dan terbatas pada gerak pronas-supinasi lengan bawah

Tes gerak aktif

- Nyeri dan terbatas pada gerak pronas-supinasi lengan bawah Tes gerak pasif

- Pronasi dan supinasi nyeri dan terbatas dalam capsular patern dengan firm end feel

- Nyeri dan terbatas pada gerak pronas-supinasi lengan bawah

Tes gerak isometric

- Tidak ditemukan keluhan khas

Tes khusus

- JPM test timbul nyeri, terbatas denngan firm end feel

Pemriksaan lain

- X ray: penyempitan sela sendi; penebalan tulang subchondrale; osteophyte.

Diagnosis:

- Capsular pattern radioulanar joint secondary to arthritis distal radioulnar joint

Rencana tindakan:





Intervensi

- Pada kondisi acute aktualitas tinggi diberikan RICE o Es diberikan hingga 36 jam sesudah trauma secara intermittent tiap 5

menit. o Elastic bandage diaplikasikan pada posisi tangan sedikit dorsal fleksi

- US: o Continous dosis 0,5-1 watt/cm untuk aktualitas tinggi dan 1.5-2

watt/cm untuk aktualitas rendah, waktu 5-7 menit. - Joint mobilization o Pada awal intervensi translasi oscilasi dalam MLPP o Translasi pada pembatasan pronasi dan supinasi

- Free active mobilization exercise o Pronas-supinasi

- Kemungkinan splinting -

Evaluasi

- Nyeri, ROM dan fungsi tangan.

Dokumentasi:



Lampiran - Juknis Asesmen fisioterapi - Juknis RICE - Juknis US - JuknisJoint mobilization - Juknis splinting


RS……….. FISIOTERAPI PADA ARTHROSIS DISTAL RADIOULNAR JOINT

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

PANDUAN

PELAYANAN

FISIOTERAPI

Tanggal terbit

Ditetapkan,

Direktur

Pengertian Adalah proses fisioterpi yang diterapkan pada Arthrosis Distal Radioulnar Joint


dengan hasil yang optimal..


- Asesmen fisioterapi dan temuannya pd kasus Arthrosis Distal Radioulnar - Intervensi fisioterapi pada Arthrosis Distal Radioulnar

Kontra indikasi :

- Fraktur - Dislocation - Neoplasma - Osteoporosis


Prosedur Dosis :




Asesmen fisioterapi

Anamnesis

- Nyeri jenis ngilu/pegal pada pergelangan tangan kadang tangan - Morning sickness dan start pain - Gerak pronasi dan supinasi terbatas dan crepitasi Inspeksi:

- Posisi sendi radioulnaris MLPP - ADL: tampak kaku Tes cepat

- Nyeri dan terbatas pada gerak pronasi dan supinasi terbatas dan crepitasi

Tes gerak aktif

- Nyeri dan terbatas pada gerak pronasi dan supinasi terbatas dan crepitasi

Tes gerak pasif

- Nyeri dan terbatas dengan crepitasi pada gerak gerak pronasi dan supinasi lenngan bawah dimana pronasi dan supinasi sama terbatas dengan end feel firm

Tes gerak isometric

- Tidak ditemukan gangguan khas Tes khusus

- JPM test translasi pronasi dan supinasi timbul nyeri, terbatas denngan firm end feel

Pemeriksaan lain


Diagnosis:

- Capsular pattern radioulanar joint secondary to arthrosis carpalia Rencana tindakan





Intervensi

- US: o US under water sontinous dosis 0,5-1 watt/cm untuk aktualitas tinggi

dan 1.5-2 watt/cm untuk aktualitas rendah, waktu 5-7 menit. - Joint mobilization

o Pada awal intervensi translasi oscilasi dalam MLPP o Translasi pada pembatasan pronasi dan supinasi

- Free active mobilization exercise o Pronas-supinasi

- Kemungkinan splinting

Evaluasi

- Nyeri, ROM dan fungsi tangan

Dokumentasi



Lampiran - Juknis Asesmen fisioterapi - Juknis US - JuknisJoint mobilization - Juknis splinting


RS……….. FISIOTERAPI PADA TENOSYNOVITIS M. ABD. POL. LONGUS DAN EXT. POL.

BREVIS (de Quervain syndrome)

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

PANDUAN

PELAYANAN

FISIOTERAPI

Tanggal terbit

Ditetapkan,

Direktur

Pengertian Adalah proses fisioterpi yang diterapkan pada Tenosynovitis M. Abd. Pol.

Longus dan ext. Pol. Brevis

Tujuan Proses Fisioterapi yang di terapkan pada Tenosynovitis M. Abd. Pol. Longus dan

ext. Pol. Brevis


- Asesmen Fisioterapi pada Tenosynovitis M. Abd. Pol. Longus dan ext. Pol. Brevis

- Intervensi Fisioterapi pada Tenosynovitis M. Abd. Pol. Longus dan ext. Pol. Brevis

Kontra indikasi :

- Fraktur - Dislocation - Neoplasma - Lesi saraf perifer


Prosedur Dosis :




Asesmen fisioterapi

Anamnesis

- Adanya nyeri pada sisi lateral pergelangan tangan saat fleksiadduksi ibu jari tangan atau ulnar deviasi.

Inspeksi:

- Bengkak pada sisi lateral pergelangan tangan Tes cepat:

- Fleksi ekstensi tangan dan jari tangan nyeri sast fleksi Tes gerak aktif

- Adduksi ibu jari tangan nyeri - Ulnar deviasi nyeri Tes gerak pasif

- Test streach fleksor ibu jari sakit

Tes gerak isometric:

- Tes gerak isometric melawan tahanan ibu jari tangan kea rah abduksi nyeri

- Gerak ibu jari lain negatif Tes khusus:

- Finkels stain test nyeri, oposisi reposisi jari - Palpasi teraba oedeme pada sisi lateral pergelangan tangan Pemreriksaan lain:

- --

Diagnosis

Nyeri gerak pada tendon otot m abd pol longus dan ext poli brevis akibat tenovaginitis m abd pol longus dan ext poli brevis

Rencana tindakan

- penjelasan tentang patology, diagnosis, target, tujuan, rencana intervensi, dan hasil yang di harapkan.

- Persetujuan pasien - Perencanaan intervensi bertahap


Intervensi

- US under water continous 2 watt/cm2 5-7 menit untuk aktualitas rendah.

- Parafin bath 5 menit - Massage ke arah proksimal. - Splinting atau elastic bandaging: piosisi ibu jari tangan abduksi dan

pergelangan tangan radial devia

Evaluasi:

- ROM, nyeri

Dokumentasi

- Rekam Fisioterapi dan Rekam Medik RS

Unit terkait Dilaksanakan oleh fisioterapis terampil atau ahli pada muskuloskeletal

Lampiran US,

Parafin bath,

massage.

splint,


RS……….. FISIOTERAPI PADA DORSAL WRIST COMPRESSION SYNDROME

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

PANDUAN

PELAYANAN

FISIOTERAPI

Tanggal terbit

Ditetapkan,

Direktur

Pengertian Adalah proses fisioterpi yang diterapkan pada Dorsal Wrist Compression

Syndrome

Tujuan Melaksanakan asuhan fisioterapi secara tepat, efektif dan efisien dengan hasil

yang optimal


- Asesmen fisioterapi dan temuannya pd kasus Dorsal Wrist Compression Syndrome

- Intervensi fisioterapi pada Dorsal Wrist Compression Syndrome

Kontra indikasi :

- Fraktur - Dislokasi - osteoporosis


Prosedur Dosis :


- Waktu intervensi 20-30 menit - Pengulangan aktualits tinggi tiap hari; pada aktualitas rendah 3 kali - 2


Asesmen fisioterapi

Anamnesis

- Trauma pada pergelangan tangan saat menumpu BB - Nyeri pada gerakan dorsal fleksi pergelangan tangan - Unstable Inspeksi:

- Kadang tapak oedeme pungung tangan Tes cepat

- Nyeri dan terbatas pada gerak dorsal flexion pergelangan tangan

Tes gerak aktif

- Nyeri dan terbatas pada gerak dorsal flexion pergelangan tangan - Gerak palmar fleksi, lunar-radial dalam batas normal Tes gerak pasif

- Nyeri dan terbatas dengan hard end feel pada gerak dorsal flexion pergelangan tangan

- Gerak palmar fleksi, lunar-radial dalam batas normal Tes gerak isometric

- Tidak ditemukan gangguan khas

Tes khusus

- JPM test palmar dan dorsal flexion timbul nyeri, terbatas denngan firm end feel

Pemeriksaan lain

- X ray: penyempitan sela sendi;

Diagnosis

Rencana tindakan





Intervensi

- RICE - US:

o Continous dosis 0,5-1 watt/cm untuk aktualitas tinggi dan 1.5-2 watt/cm2 untuk aktualitas rendah, waktu 5-7 menit.

- Joint mobilization o Pada awal intervensi translasi oscilasi dalam MLPP o Translasi pada pembatasan pronasi dan supinasi

- Stenthening exercise dan latihan fungsi tangan - Kemungkinan splinting

Evaluasi

- Nyeri,ROM

Dokumentasi

Rekam Fisioterapi dan Rekam Medik RS…

Unit terkait Dilaksanakan oleh fisioterapis terampil atau ahli pada ..

Lampiran Juknis asesmen

Juknis RICE

Juknis US


RS……….. FISIOTERAPI PADA TENOOSSEAL TENDOPATHY DAN TENOSYNOVITIS M.

FLEXOR CARPIRADIALIS

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

PANDUAN

PELAYANAN

FISIOTERAPI

Tanggal terbit

Ditetapkan,

Direktur

Pengertian Adalah proses fisioterpi yang diterapkan pada Tenoosseal Tendopathy dan

Tenosynovitis M. Flexor Carpiradialis


yang optimal


- Asesmen Fisioterapi pada Tenoosseal Tendopathy dan Tenosynovitis M. Flexor Carpiradialis

- Intervensi Fisioterapi pada Tenoosseal Tendopathy dan Tenosynovitis M. Flexor Carpiradialis

Kontra indikasi :

- Fraktur - Dislokasi - osteoporosis


Prosedur Dosis :


- Waktu intervensi 20-30 menit - Pengulangan aktualits tinggi tiap hari; pada aktualitas rendah 3 kali - 2

kali seminggu

Teknik Aplikasi :

Asesmen fisioterapi

Anamnesis

- Nyeri pergelangan tangan saat menggenggam kuat atau fleksi - Nyeri meningkat saat olah raga (badminton/tennis) Inspeksi:

- Tak jelas ada kelainan Tes cepat:

- Fleksi wrist nyeri Tes gerak aktif:

- Dorsal fleksi pergelangan tangan nyeri regang - Palmar fleksi-radial deviasi dan ulnar deviasi negatif Tes gerak pasif:

- Dorsal fleksi pergelangan tangan nyeri regang - Palmar fleksi-radial deviasi dan ulnar deviasi negatif Tes gerak isometric:

- Gerak isometrik palmar fleksi wrist tambah nyeri. - Gerak lain negatif Tes khusus:

- Stretch test nyeri pergelangan tangan - Palpasi tendon M. Flexor Carpiradialis

Pemeriksaan lain

- ---

Diagnosis

- Nyeri pergelangan tangan aklibat tendopathy/Tenosynovitis M. Flexor Carpiradialis


Rencana tindakan


- Persetujuan pasien - Perencanaan intervensi

Intervensi

- US intermiten dosis pada akut aktualitas tinggi 0,5-1 watt/cm2 - Transfer friction - Stretching

Evaluasi

- ROM, nyeri

Dokumentasi


Unit terkait Dilaksanakan oleh fisioterapis terampil atau ahli pada muskulo skeletal

Lampiran US,

stretching,

transverse friction


RS……….. FISIOTERAPI PADA TENDOVAGINITIS STENOSANS (TRIGGER FINGER)

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

PANDUAN

PELAYANAN

FISIOTERAPI

Tanggal terbit

Ditetapkan,

Direktur

Pengertian Adalah proses fisioterpi yang diterapkan pada Tendovaginitis Stenosans

(Trigger Finger)

Tujuan Adalah proses Fisioterapi yang di terapkan pada kasus Tendovaginitis

Stenosans (Trigger Finger)


- Asesmen Fisioterapi dan temuannya pada kasus Tendovaginitis Stenosans (Trigger Finger)

- Intervensi fisioterapi pada Tendovaginitis Stenosans (Trigger Finger)

Kontra indikasi :

- Fraktur - Dislocation - Neoplasma - Lesi saraf perifer - Rheumatoid arthritis


Prosedur Dosis :

- Waktu intervensi US 5-7 menit, kronis 1x1 hari atau 1x2 hari (selama12 sampai 18 hari)

- Dosis streching 8 detik, di ulang 8-10 kali. - Friction 30 kali

Teknik Aplikasi :

Asesmen fisioterapi

Anamnesis

- Rasa nyeri pada jari ketiga atau ke empat saat ditekuk mengunci dan kembali lurus dan berbunyi,

- Nyeri pada setinggi caput metacarpal Inspeksi:

- Tidak khas Tes cepat

- tes fleksi jari2 dan ekstensikan (jari ketinggalan) Tes gerak aktif:

- Pada gerak fleksi jari III/IV nyeri pada akhir ROM dan bila di ekstensikan bunyi klik dan nyeri

- Gerak sendi lain normal Tes gerak pasif:

- Terdapat nyeri saat fleksi jari yang bersangkutan penuh. - Saat ekstensi jari bunyi klik dan nyeri. Tes gerak isometric

- Gerak fleksi jari yang bersangkutan terdapat nyeri - Gerak lain negatif Tes khusus

- Palpasi pada caput metacarpal III atau IV teraba benjolan nyeri. - Bila dalam palpasi bersamaan digerakkan fleksi penuh dan ekstensi

teraba benjolan yang bergerak. Pemriksaan lain

- --

Diagnosis

- Nyeri gerak pada jari ke tiga (atau keempat) karena Tendovaginitis Stenosis flexor digitorum profundus.

Rencana tindakan


- Persetujuan pasien - Perencanaan intervensi.


Intervensi

- US : o US under water continous 2 watt/cm2 5-7 menit untuk

aktualitas rendah. o Parafin bath 5 menit

- Streching pada jari ke tiga (keempat) ke arah ekstensi penuh dengan pergelangan tangan ekstensi

- Transfer Friction jari ke tiga (di selubung tendon)

Evaluasi

- Nyeri dan ROM

Dokumentasi:

Rekam Fisioterapi dan rekam medis RS

Unit terkait Dilaksanakan oleh fisioterapis terampil atau ahli pada muskuloskeletal

Lampiran Asesmen,

US,

parafin,

stretching.


RS……….. FISIOTERAPI PADA DORSAL INTERCARPAL LIG. OVERSTRETCH

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

PANDUAN

PELAYANAN

FISIOTERAPI

Tanggal terbit

Ditetapkan,

Direktur

Pengertian Adalah proses fisioterpi yang diterapkan pada Dorsal Intercarpal Lig.

Overstretch


dengan hasil yang optimal.


- Asesmen fisioterapi dan temuannya pd kasus Dorsal Intercarpal Lig. Overstretch

- Intervensi fisioterapi pada Dorsal Intercarpal Lig. Overstretch Kontra indikasi :



Prosedur Dosis :




Asesmen fisioterapi

Anamnesis

- Nyeri jenis pegal pada pergelangan tangan dan tangan - Disertai gerak terbatas - Pada fase akut : - Tumor, Rubor, Dolor, Calor, Fungsiolacia Inspeksi

- Tak tampak kelainan Tes cepat

- Nyeri dan terbatas pada gerak palmar-dorsal flexion pergelangan tangan dan fleksi, ekstensi adduksi dan abduksi jari-jari tangan.

Tes gerak aktif

- Nyeri dan terbatas gerak palmar-dorsal flexion pergelangan tangan dan fleksi, ekstensi adduksi dan abduksi jari-jari tangan.

Tes gerak pasif

- Nyeri dan terbatas palmar-dorsal flexion pergelangan tangan dan fleksi, ekstensi adduksi dan abduksi jari-jari tangan.

Tes gerak isometric

- Tak jelas kelainan Tes khusus

- Finkelstein test positif - Stretch test lig. Intercarpalia - JPM intercarpal terbatas firm end feel Pemriksaan lain

- Palpasi Diagnosis

- Nyeri dan keterbatasan sendi pergelangan tangan dan tangan Rencana tindakan





Intervensi

- RICE ( fase akut ) - MWD ( Sub Akut dan Kronis) - Active mobilization exercise

Evaluasi

- Nyeri,ROM

Dokumentasi




Juknis RICE

Juknis Active mobilization exercise


RS……….. FISIOTERAPI PADA ARTHROSIS CARPALIA

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

PANDUAN

PELAYANAN

FISIOTERAPI

Tanggal terbit

Ditetapkan,

Direktur

……………..

Pengertian Adalah proses fisioterpi yang diterapkan pada Arthrosis Carpalia

Tujuan Melaksanakan asuhan fisioterapi secara akurat, parupurna, efektif dan efisien



- Asesmen fisioterapi dan temuannya pd kasus Arthrosis carpalia - Intervensi fisioterapi pada Arthrosis carpalia

Kontra indikasi :



Prosedur Dosis :




Asesmen fisioterapi

Anamnesis

- Nyeri jenis ngilu/pegal pada pergelangan tangan dan tangan - Morning sickness dan start pain - Gerak terbatas dan crepitasi Inspeksi:

- Posisi tangan MLPP - Gerak hand dexterity kaku. Tes cepat

- Nyeri dan terbatas pada gerak palmar-dorsal flexion pergelangan tangan

Tes gerak aktif

- Nyeri dan terbatas dengan crepitasi pada gerak palmar-dorsal flexion pergelangan tangan

Tes gerak pasif

- Nyeri dan terbatas dengan crepitasi pada gerak palmar-dorsal flexion pergelangan tangan dimana dorsal flexion lebih terbatas dari palmar flexion dengan end feel firm.

Tes gerak isometric


Tes khusus

- Palpasi tangan sering teraba oedeme - JPM test palmar dan dorsal flexion timbul nyeri, terbatas denngan firm

end feel Pemeriksaan lain


Diagnosis

- Capsular pattern wrist joint secondary to arthrosis carpalia Rencana tindakan





Intervensi

- US: o US under awter continous dosis 0,5-1 watt/cm untuk aktualitas

tinggi dan 1.5-2 watt/cm untuk aktualitas rendah, waktu 5-7 menit. - Joint mobilization

o Pada awal intervensi translasi oscilasi dalam MLPP o Translasi pada pembatasan pronasi dan supinasi

- Free active mobilization exercise o Pronasi-supinasi

- Kemungkinan splinting

Evaluasi


Dokumentasi:



Lampiran - Juknis Asesmen fisioterapi - Juknis US - Joint mobilization - JuknisJoint mobilization - Juknis splinting


RS……….. FISIOTERAPI PADA OSTEOARTHROSIS

HIP JOINT

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

PANDUAN

PELAYANAN

FISIOTERAPI

Tanggal terbit

Ditetapkan,

Direktur

Pengertian Adalah proses fisioterpi yang diterapkan pada Osteoarthrosis Hip joint


yang optimal.


- Asesmen fisioterapi dan temuannya pd kasus Osteoarthrosis Hip joint - Intervensi fisioterapi pada Osteoarthrosis Hip joint

Kontra indikasi :



Prosedur

Dosis :




Asesmen fisioterapi

Anamnesis

- Nyeri jenis ngilu/pegal pada hip joint - Morning sickness dan start pain - Gerak terbatas dan crepitasi Tes cepat

- Nyeri dan terbatas pada semua arah gerakan hip joint

Tes gerak aktif

- Nyeri dan terbatas dengan crepitasi pada gerak hip joint Tes gerak pasif

- Nyeri dan terbatas dengan crepitasi pada gerak hip joint - internal rotasi, adduksi, fleksi hip joint, firm end feel. Tes gerak isometric


Tes khusus

- JPM test internal rotasi, adduksi, fleksi hip joint, firm end feel.

Pemeriksaan lain

- X ray: penyempitan sela sendi; penebalan tulang subchondrale;

osteophyte.

Diagnosis

- Capsular pattern hip joint secondary to Osteoarthrosis Hip joint

Rencana tindakan



- Perencananaan intervensi secara bertahap o


Intervensi

- US: o Continous dosis 1-1,5 watt/cm untuk aktualitas tinggi dan 2 -2,5

watt/cm untuk aktualitas rendah, waktu 5-7 menit. - Joint mobilization

o Pada awal intervensi translasi oscilasi dalam MLPP - Translasi pada pembatasan internal rotasi, adduksi, fleksi hip joint,. - Active mobilization exercise Semua arah gerakan hip

Evaluasi


Dokumentasi:




Juknis US

Juknis joint mobilization

Juknis mobilisasi sendi aktif



Judul: Fisioterapi pada Post Op – AMP

Departemen.: Klinik

Tanggal Keluar :

Tanggal Revisi:


No.:

No. Revisi:



I. PENGERTIAN Adalah jenis tindakan operasi yang dilakukan pada subcapital caput femur karena fraktur atau adanya degenerasi caput femur karena suatu penyakit keadaan acetabulum relative normal dengan pemasangan bipolar prosthesis 1.1 Indikasi

1.1.1 Subcapital fraktur caput femur 1.1.2 Nyeri sendi hip, degenerasi caput femur dan adanya deformitas

1.2 Kontra Indikasi 1.2.1 Hari ke-1 sampai ke-5 tidak boleh dilakukan fleksi hip lebih 45 dan

adduksi 1.2.2 Tidak dianjurkan pasien duduk di kursi yang rendah atau terlalu

lembek 1.2.3 Kaki tidak boleh disilangkan ( adduksi ).

II. TUJUAN Sebagai pedoman bagi fisioterapi untuk memberikan progam latihan pada kondisi sesudah operasi AMP baik saat rawat inap ataupun rawat jalan

III. PROSEDUR 3.1 Imobilisasi

Sesudah operasi pasien tidur posisi telentang dengan posisi tungkai yang di operasi posisi lurus dan rotasi netral

3.2 Fase proteksi maksimal 3.2.1 Sesegera mungkin diberikan deep breathing, coughing dan ankle

pumping exercise untuk mencegah terjadinya komplikasi pulmunal dan vaskulair

3.2.2 Latihan anggota gerak yang sehat untuk memelihara kekuatan dan fleksibilitas otot

3.2.3 Latihan pain-free isometric untuk mencegah atropi otot tungkai yang di operasi

3.2.4 Latihan aktif atau assisted untuk memelihara gerak sendi dan jaringan lunak

3.2.5 Hari ke 3 sesudah operasi latihan duduk di bed atau kursi dengan posisi sendi hip tidak boleh fleksi lebih dari 45 dan posisi hip sedikit abduksi

3.2.6 Latihan jalan di parallel bar, walker atau kruk


3.3 Fase proteksi sedang 3.3.1 Pada pemasangan prostese cemented latihan weight bearing dapat

dilakukan lebih awal 3.3.2 Pada trochanteric osteotomy latihan weight bearing dapat

dilakukan pada minggu ke 8 sampai minggu ke 12 3.3.3 Latihan aktif ROM secara bertahap, fleksi hip tidak boleh lebih 900 3.3.4 Untuk meningkatkan control neuromuscular hip diberikan latihan

penguatan dengan gerak aktif dan SLR 3.3.5 Latihan closed-chain sambil berdiri di parallel bar atau walker 3.3.6 Fase proteksi minimal dan pengembalian fungsi 3.3.7 Latihan penguatan otot-otot ekstensor dan abduksi hip untuk

ambulasi, latihan open-close chain 3.3.8 Latihan ambulasi di tingkatkan dari walker ke kruk atau tongkat

paling lambat minggu ke 12 sesudah operasi 3.3.9 Latihan peningkatan daya tahan dengan stationary bicycle dengan

posisi tempat duduk ditinggikan untuk mencegah fleksi hip yang berlebihan



VI. DAFTAR DISTRIBUSI 6.1 Direksi 6.2 Manajer Klinik 6.3 Manajer Keperawatan 6.4 Kepala Bagian Keterapian Fisik


RS……….. FISIOTERAPI PADA OSTEOARTHROSIS TIBIOFEMORAL JOINT

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

PANDUAN

PELAYANAN

FISIOTERAPI

Tanggal terbit

Ditetapkan,

Direktur

Pengertian Adalah proses fisioterpi yang diterapkan pada Osteroarthrosis tibiofemoral

joint


yang optimal.


- Asesmen fisioterapi dan temuannya pada kasus Osteroarthrosis tibiofemoral joint

- Intervensi fisioterapi pada Osteroarthrosis tibiofemoral joint

Kontra indikasi :



Prosedur Dosis :




Asesmen fisioterapi

Anamnesis

- Nyeri jenis ngilu/pegal pada Tibio femoral joint - Morning sickness dan start pain - Gerak terbatas dan crepitasi Tes cepat

- Nyeri dan terbatas pada fleksi, ekstensi tibio femoral joint

Tes gerak aktif

- Nyeri dan terbatas dengan crepitasi pada tibio femoral joint Tes gerak pasif

- Nyeri dan terbatas dengan crepitasi pada gerak tibio femoral joint - Fleksi, ekstensi, tibio femoral joint, firm end feel. Tes gerak isometric


Tes khusus

- JPM test fleksi, ekstensi tibio femoral joint, firm end feel. - Patello femoral test - Ballotement test - Fluktuation test Pemeriksaan lain


Diagnosis

- Capsular pattern tibio femoral joint secondary to Osteoarthrosis tibio femoral joint

- Nyeri gerak tibio femoral joint Rencana tindakan





Intervensi

- US: o Continous dosis 1-1,5 watt/cm untuk aktualitas tinggi dan 2 -2,5

watt/cm untuk aktualitas rendah, waktu 5-7 menit. - Joint mobilization

o Pada awal intervensi translasi oscilasi dalam MLPP - Translasi pada pembatasan fleksi, ekstensi tibio femoral joint - Active mobilization

Evaluasi

- Nyeri sekitar ankle dan lutut

Dokumentasi




Juknis US

Juknis joint mobilization

Juknis mobilisasi sendi aktif


RS……….. FISIOTERAPI PADA CHONDROMALACIA PATELLAE

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

PANDUAN

PELAYANAN

FISIOTERAPI

Tanggal terbit

Ditetapkan,

Direktur

Pengertian Adalah proses fisioterpi yang diterapkan pada Chondromalacia patellae


yang optimal.

Kebijakan Indikasi:

- Asesmen fisioterapi dan temuannya pd kasus Chondromalacia patellae - Intervensi fisioterapi pada Chondromalacia patellae

Kontra indikasi :

- Osteoporosis - TB Tulang akut - Fraktur - Infeksi sendi akut


Prosedur Dosis :




Asesmen fisioterapi

Anamnesis:

- Nyeri berjalan - Deformitas kearah genu valgus Inspeksi:

- tidak tampak kelainan local. Perhatikan Q angle/genu valgus

Tes cepat

- gerakan flexi dan ekstensi terjadi painfull arc

Tes gerak aktif

- flexi dan ekstensi

Tes gerak pasif

- flexi dan ekstensi

Tes gerak isometric

- Gerak isometric ekstensi lutut nyeri

Tes khusus

- Palpasi : nyeri tekan pada condylus lateral dan medial - Joint play movement MLPP kompresi diatas patella posisi lutut ekstensi

dan semi fleksi. - Pengukuran Q angle dan genu valgus. - Tes kekuatan m. Vastus medialis. Pemeriksaan lain

- ’X’ ray intuk melihat OA sendi patellofemoralis

Diagnosis:

- Nyeri pada patella disebabkan oleh chondromalacia Rencana tindakan:





Intervensi

- US pada tepi patella dengan cara mendorong patella ke lateral dan medial

o US continous 2 watt/cm2 5-7 menit untuk aktualitas rendah - MWD/SWD

o SWD intermiten selama 10 – 12 menit - Transverse friction dengan cara mendorong patella ke lateral dan

medial - Strengthening exercise m. Vastus medialis pada posisi lutut gerak akhir

ekstensi Medial arc support (corect shoes)

Evaluasi

- Nyeri, JPM dan ROM .

Dokumentasi



Lampiran Juknis US,

SWD

Tranverse friction

Medial arc support


RS……….. FISIOTERAPI PADA KNEE INSTABILITASI

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

PANDUAN

PELAYANAN

FISIOTERAPI

Tanggal terbit

Ditetapkan,

Direktur

Pengertian Adalah :Ketidakstabilan knee




- Asesmen fisioterapi dan temuannya pd kasus knee instability - Intervensi fisioterapi pada knee instability

Kontra indikasi :


- Osteoporosis


Prosedur Dosis :


- Waktu intervensi 20-30 menit - Pengulangan aktualits tinggi tiap hari; pada aktualitas rendah 3kali - 2 kali seminggu

Teknik Aplikasi :

Asesmen fisioterapi

Anamnesis:

- Nyeri pada sendi lutut pada gerakan flexi dan extensi - Keluhan nyeri pada saat aktivitas. Inspelsi:

- Kadang tampak genu valgus/varus

Tes cepat

- Hiper mobility pada knee joint.

Tes gerak aktif

- Terjadi nyeri pada saat hiper extensi knee joint atau fleksi penuh. - Internal rotasi dan external rotasi tidak terjadi nyeri Tes gerak pasif

- Nyeri pada saat gerakan varus dan valgus, flexi – extensi sendi lutut dengan end feel soft.

Tes gerak isometric

- Adanya nyeri pada sendi lutut

Tes khusus

- Valgus test: untuk tes lig.collaterale mediale - Varus test: untuk tes lig.collaterale laterale - Anterior shearing test untuk tes lig.cruciatum anterior - Posterior shearing test untuk tes lig.cruciatum posterior Pemeriksaan lain

- Atroskopi Diagnosis

- Nyeri sendi lutut pada gerakan akibat lesi lig.collaterale mediale, (atau lig.collaterale laterale; atau lig.cruciatum anterior atau lig.cruciatum posterior)

Rencana tindakan





- Intervensi MWD cervical o Continous subthermal untuk aktualitas tinggi dan thermal untuk

aktualitas rendah, waktu 10-12 menit. - Knee support dengan penguat pada fungsi ligament yang lesi. - Latihan stabilisasi aktif. Pada posisi MLPP. - Latihan Strengthening otot pes anserinus (atau iliotibial, atau hamstrings,

atau quadriceps)

Evaluasi

- Nyeri, stabilisasi aktif knee.

Dokumentasi



Lampiran Asesmen

MWD

Strengthening

Stabilisasi aktif

Knee support


RS……….. FISIOTERAPI PADA MENISCUS LESION

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

PANDUAN

PELAYANAN

FISIOTERAPI

Tanggal terbit

Ditetapkan,

Direktur

Pengertian Adalah :Cedera pada meniscus lesi lutut




- Asesmen fisioterapi dan temuannya pd kasus meniscus lesi - Intervensi fisioterapi pada meniscus lesi

Kontra indikasi :

- Fraktur - Dislocation - Neoplasma - Osteoporosis - Gonitis TB


Prosedur Dosis :


- Waktu intervensi 20-30 menit - Pengulangan aktualits tinggi tiap hari; pada aktualitas rendah 3kali - 2 kali seminggu

Teknik Aplikasi :

Asesmen fisioterapi

Anamnesis:

- Nyeri dan mengunci pada sendi lutut pada gerakan flexi dan extensi - Keluhan nyeri pada saat aktivitas. Inspeksi:

- Tidak tampak kelainan

Tes cepat

- Hiper mobility pada knee joint.

Tes gerak aktif

- Kadang terjadi nyeri pada saat fleksi maupun ekstensi sendi tibiofemoralis.

- Gerak internal rotasi dan eksternal rotasi terjadi nyeri Tes gerak pasif

- Nyeri pada saat fleksi maupun ekstensi sendi tibiofemoralis.dengan end feel elastis

- Gerak internal rotasi dan eksternal rotasi terjadi nyeri dengan end feel elastis

- Sering semua gerak negatif bila aktualitas rendah Tes gerak isometric

- Tidak khas,. Tes khusus

- Appley test dan murray test - JPM lutut. Pemriksaan lain

- Atroplasti Diagnosis

- Nyeri pada sendi lutut pada gerakan flexi dan extensi akibat meniscus lesi. Rencana tindakan





Intervensi:

- SWD atau MWD o SWD/MWD Continous thermal untuk aktualitas rendah, waktu 10-12

menit. - Manipulasi meniscus. - Latihan Strengthening - Knee Dakker - Latihan Stabilisasi.


Lampiran Asesmen

SWD/MWD

Manipulasi meniscus

Strengthening exc

Knee Dakker



Judul: Fisioterapi pada Post - Op Menisectomy

Departemen.: Klinik

Tanggal Keluar :

Tanggal Revisi:


No.:

No. Revisi:



I. PENGERTIAN Fisioterapi pada post menisectomy adalah bentuk latihan yang diberikan pada pasien sesudah operasi meniscus. Menisectomy adalah tindakan operasi yang dilakukan karena adanya robek atau rupture pada meniscus lateral atau medial sendi lutut.

II. TUJUAN Sebagai pedoman bagi fisioterapi untuk memberikan progam latihan pada kondisi sesudah opersi minesectomy baik saat rawat inap ataupun rawat jalan

III. KEBIJAKAN 3.1 Standar prosedur ini dimaksudkan sebagai pedoman atau panduan bagi

terapis dalam menyelenggarakan pelayanan fisioterapi pada pasien, dan mengingat pedoman atau panduan ini disusun untuk satu penyakit secara umum maka pedoman atau panduan ini tidak dimaksudkan untuk menggantikan pertimbangan klinis dari terapis dalam penatalaksanaan pasien.

3.2 Setiap program terapi, pelaksanaan program terapi dan perkembangannya harus didokumentasikan secara lengkap oleh terapis dalam berkas rekam medis pasien

IV. PROSEDUR 4.1 Post-Op ( Hari Operasi)

Pada fase awal ini yang dilakukan adalah : 4.1.1 Berikan es, elevasi pada lutut dan menggunakan elastic bendage

untuk mengontrol oedema. 4.1.2 Hindari luka jahitan dari air (basah) 4.1.3 Lakukan latihan-latihan untuk menambah ROM ankle, heel slide. 4.1.4 Latihan penguatan sesuai dengan toleransi pasien yaitu latihan

Quadriceps dan Hamstring, SLR, Knee ekstensi posisi duduk dan jalan PWB dengan menggunakan kruk sesuai dengan toleransi pasien.

4.1.5 Berikan es sebelum dan sesudah latihan serta 20 menit setiap 2 jam setelah berdiri.


4.2 Post-Op (Hari ke-1) Memelihara ROM dan mulai untuk fokus pada latihan strengthening closed chain dengan pemberian perhatian pada nyeri, oedema atau menurunnya ROM. Lanjutkan penggunaan brace post-operasi . Sebaiknya sudah berjalan tanpa kruk dalam pola jalan yang normal. ROM knee ekstensi penuh, fleksi 120. Tidak ada peningkatan nyeri, oedema, atau gejala lain selama melakukan latihan. Latihan yang diberikan adalah: 4.2.1 Berikan es, elevasi pada lutut dan menggunakan elastic bendage

untuk mengontrol oedema. 4.2.2 Lanjutkan latihan-latihan untuk menambah ROM 2-3 kali per hari

dan tambahkan dengan latihan sepeda static dengan tinggi kursi serendah yang dapat ditoleransi pasien dengan beban yang ringan.

4.2.3 Lanjutkan latihan penguatan dan tambahkan dengan latihan keseimbangan dengan berdiri pada tumit dan latihan keseimbangan dengan setengah berjongkok.

4.2.4 Berikan es sebelum dan sesudah latihan serta 20 menit setiap 2 jam setelah berdiri.

4.3 Post-Op (Hari ke-2 s/d ke-7) 4.3.1 Lanjutkan pemberian es dan elevasi. 4.3.2 Hentikan penggunaan kruk setelah 3 hari. 4.3.3 Lanjutkan latihan-latihan untuk menambah ROM. 4.3.4 Lanjutkan latihan penguatan dengan menggunakan prinsip PRE dan

tambahkan dengan latihan SLR, fleksi knee,fleksi hip dan ekstensi knee serta berdiri dengan menggunakan satu sisi kaki.

4.3.5 Berikan es sebelum dan sesudah latihan serta tetap gunakan elastic bendage.

4.3.6 Lakukan pemeriksaan fisik setelah 6 hari setelah operasi untuk evaluasi dan pelepasan jahitan.

4.4 Post-Op (Minggu ke-1 s/d ke-3) 4.4.1 Lanjutkan pemberian es dan elevasi. 4.4.2 Setelah jahitan dilepaskan diperbolehkan terkena air (basah) 4.4.3 Lanjutkan latihan-latihan untuk menambah ROM. 4.4.4 Lanjutkan latihan penguatan dan tambahkan dengan program

latihan berlari-lari kecil pada permukaan yang rata dan jalan yang berliku, latihan jongkok dengan satu kaki, latihan berdiri dengan satu kaki kemudian elevasikan tumit dan latihan naik turun tangga.

4.4.5 Berikan es sebelum dan sesudah latihan 4.5 Post-Op (Minggu ke-3 s/d ke-6)

4.5.1 Lotion dapat diberikan pada luka jahitan dengan menggunakan ibu jari dengan tekanan sesuai toleransi.

4.5.2 Lanjutkan latihan-latihan untuk menambah ROM. 4.5.3 Lanjutkan latihan penguatan

4.6 Pasien dapat kembali ke aktifitas semula jika : 4.6.1 Pengukuran ROM dan lingkar tungkai pada kedua tungkai sama. 4.6.2 Pengukuran kekuatan otot kedua tungkai menunjukkan

peningkatan lebih dari 85%

V. UNIT TERKAIT Tidak ada



Judul: Fisioterapi pada Post – Op ACL

Departemen.: Klinik

Tanggal Keluar :

Tanggal Revisi:


No.:

No. Revisi:



I. PENGERTIAN Adalah tindakan operasi yang dilakukan oleh adanya robek pada anterior cruciatum ligament sendi lutut. Fisioterapi pada ACL adalah program latihan yang diberikan untuk pasien sesudah operasi baik saat imobilisasi ataupun sesudah imobilisasi.

II. TUJUAN Sebagai pedoman bagi fisioterapi untuk memberikan progam latihan pada kondisi sesudah opersi ACL baik saat rawat inap ataupun rawat jalan

III. PROSEDUR 3.1 Fase I Minggu ke-1 dan 2

Pada fase awal ini yang menjadi perhatian adalah untuk mengontrol bengkak dan untuk memelihara ROM ekstensi,mencapai\memelihara ROM fleksi knee pada sudut 90 dan memfasilitasi control otot Quadriceps untuk mengurangi terjadinya atropi. Latihan yang diberikan adalah: 3.1.1 Latihan Quadriceps setting dengan pengulangan 10x 3.1.2 Latihan Quadriceps setting dengan straight leg raisig pengulangan

10x 3.1.3 Wall slides, 10x pengulangan (latihan aktif fleksi knee dengan

bantuan gravitasi) 3.1.4 “ Jane Fondas” latihan gerak ekstensi-fleksi, abduksi-adduksi hip;

20x pengulangan pada setiap bidang geraknya. 3.1.5 Latihan pumping ankle, dilakukan sepanjang hari secara

berkesinambungan. Bila diperlukan gantung kaki dalam posisi prone.

3.1.6 “Gait Checks”, fisioterapis mengobservasi kemampuan pasien dalam melakukan backwards ambulasi untuk mendukung tercapainya ROM ekstensi penuh dengan memakai brace.

3.1.7 Gliding patella, pasien melakukan mobilisasi patella sendiri dengan dibantu oleh fisioterapis.

3.1.8 Long sitting untuk menciptakan ekstensi knee. Posisi tersebut juga membantu untuk menstretching harmstrings. Dalam posisi tersebut pasien diminta meraih ujung ibu jari kaki selama 10-15 menit


setiap 2-4 jam, coba unutk tetap mempertahankan knee dalam posisi lurus.

3.1.9 Setelah melakukan seluruhlatihan tersebut berikan terapi es, kompressi dan elevasi untuk mengontrol nyeri\oedema.

3.1.10 Jangan meletakkan bantal untuk mengganjal knee 3.1.11 Lakukan latihan tersebut dua kali sehari, setiap dua hari sekali

latihan dihentikan untuk mengurangi iritasi. 3.1.12 Tujuan yang harus dicapai sebelum maju ke fase II adalah : Oedema

berkurang\terkontrol, ROM ekstensi knee mencapai sudut 0, fleksi mencapai sudut 110 (bila dilakukan repair meniscus ROM fleksi hanya 90), mampu melakukan SLR hip dalam posisi abduksi-adduksi, fleksi-ekstensi dan dapat berjalan dengan weight bearing sesuai toleransi dengan menggunakan kruk.

3.2 Fase II Minggu ke-3 dan 4 Memelihara ROM dan mulai untuk fokus pada latihan strengthening closed chain dengan pemberian perhatian pada nyeri, oedema atau menurunnya ROM. Lanjutkan penggunaan brace sesudah operasi . Sebaiknya sudah berjalan tanpa kruk dalam pola jalan yang normal. ROM knee ekstensi penuh, fleksi 120. Tidak ada peningkatan nyeri, oedema, atau gejala lain selama melakukan latihan. Latihan yang diberikan adalah: 3.2.1 Lanjutkan latihan SLR, 10x pengulangan 3.2.2 Mini-squats (sudut 0-30) dimulai dari 10x pengulangan. Gerakan ini

dilakukan sampai kne berada jauh dari ujung ibu jari kaki (knee over tip of toes), selama latihan tidak boleh ada rasa nyeri.

3.2.3 Mini-squats dengan satu tungkai (weight shifts) 3.2.4 Steps Up (latihan naik tangga) (concentric), dimulai dari 10x

pengulangan dengan tinggi undakan 3”, peningkatan tinggi undakan sesuai dengan toleransi.

3.2.5 Latihan eccentrics (latihan turun tangga), 10x pengulangan sesuai dengan indikasi.

3.2.6 Latihan proprioseptif, latihan open chain. Selanjutnya latihan meningkat ke single leg stands.

3.2.7 Mulai latihan dengan sepeda, stairmaster, treadmill. 3.2.8 Tujuan yang harus dicapai sebelum maju ke fase III adalah :

Berjalan tanpa kruk dalam pola jalan yang normal, ROM ekstensi knee mencapai sudut 0, fleksi mencapai sudut 120 Latihan naik-turun tangga mencapai 3x pengulangan selama 3 menit setiap pengulangan (eccentric), latihan stairmaster mencapai 10 menit, latihan sepeda 15 menit atau lebih, latihan treadmill 15 menit atau lebih , tidak ada peningkatan nyeri, oedema atau gejala lain selama melakukan latihan.

3.3 Fase III Minggu ke-5 dan 8 Observasi umum harus memonitor adanya efusi, perhatian terhadap adanya tendonitis patellae. Latihan yang diberikan adalah: 3.3.1 Lanjutkan latihan squats dengan matras. 3.3.2 Mulai latihan single dan double leg press. 3.3.3 Mulai program latihan jogging, tidak boleh ada latihan dengan

gerak twisting. Latihan dapat menggunakan back pedals dan side stapping.


3.3.4 Lanjutkan penggunaan stairmaster dan sepeda untuk latihan aerobic

3.3.5 Latihan keseimbangan dan proprioseptif. 3.3.6 Lanjutkan latihan turun tangga dengan single step. 3.3.7 Latihan ekstensi lutut open chained

3.4 Fase IV Minggu ke-8 dan 12 Fase ini merupakan saatnya memulai latihan aktivitas fungsional. Fisioterapis harus memperhatikan kesesuaian ukuran brace saat beraktivitas.Latihan yang diberikan adalah seluruh latihan pada fase III ditambah : 3.4.1 Mulai diberikan latihan lateral carioca yang lebih berat, zig-zag,

plant (latihan dengan alas lembut) dan back up. 3.4.2 Tes isokinetik dalam ROM penuh pada minggu ke 12 3.4.3 Latihan di sliding board (area yang miring) 3.4.4 Latihan proprioseptif maksimal seperti pada fase III

3.5 Fase V Minggu ke-12, 16 dan 24 (6 bulan) Dapat mulai latihan olah raga. Latihan sama dengan fase IV ditambah dengan: 3.5.1 Lanjutkan latihan proprioseptif dengan latihan intensif. 3.5.2 Latihan ditambah dengan latihan fungsional, latihan khusus sesuai

olah raga yang digeluti.



VI. DAFTAR DISTRIBUSI 6.1 Direksi 6.2 Manajer Klinik 6.3 Kepala Bagian Keterapian Fisik


RS……….. FISIOTERAPI PADA ANKLE SPRAIN

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

Panduan

PELAYANAN

FISIOTERAPI

Tanggal terbit

Ditetapkan,

Direktur

Pengertian Adalah proses fisioterpi yang diterapkan pada Ankle sprain


yang optimal.

Kebijakan Indikasi:

- Asesmen fisioterapi dan temuannya pd kasus Ankle Sprain - Intervensi fisioterapi pada Ankle Sprain

Kontra indikasi :



Prosedur Dosis :




Asesmen fisioterapi

Anamnesis

- Ada riwayat trauma (kesleo) kearah inversi - Nyeri jenis nyeri tajam pada kaki sisi lateral - Nyeri meningkat pada saat gerak eversi Inspeksi:

- Tampak oedeme dan/atau haemetome pada lateral kaki.

Tes cepat

- Gerak plantar maupun dorsal fleksi nyeri. Gerak inversi nyeri hebat. Tes gerak aktif

- Gerak inversi nyeri dan gerak eversi tidak terasa nyeri - Gerak dorso dan plantar flexi Tes gerak pasif

- Gerak pasif inversi nyeri, ROM terbatas denga sringy end feel - Gerak lain negatif Tes gerak isometric

- Gerak isometrik eversi nyeri bila tendon M. Peroneus longus dan brevis cidera

Tes khusus

- Palpasi pada lig. Calcaneofibulare dan talofibulare terasa nyeri, kemungkinan lig.lain seperti lig.calcaneocuboideum.

- Pada cidera tendon palpasi diatas tendon mm.peroneus longus dan atau peroneus brevis terasa nyeri

- Joint play movement.pada sendi calcaneofibulare dan talofibulare nyeri dengan springy end feel.

Pemeriksaan lain

-

Diagnosis

- Nyeri lateral kaki disebabkan oleh sprain ankle.

Rencana tindakan:

- - Penjelasan tentang patologi, diagnosis, target, tujuan, rencana intervensi dan hasil yang diharapkan




Intervensi

- Pada fase acute diterapkan RICE - Bandaging dengan elestic bandage dan /atau tapping diberikan hingga

satu minggu atau lebih - US: diberikan pada fase kronik

o Pada ligamenta atau tendon yang terjadi cidera o Dosis 1.5 – 2 watt/cm2 waktu 2-3 menit

- Transverse friction - Active stabilization and balance exercise. - Walking exc

Evaluasi

- Nyeri sekitar ankle

Dokumentasi




Juknis RICE

Juknis US

Juknis Bandage


RS……….. FISIOTERAPI PADA FLAT FOOT

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

Panduan

PELAYANAN

FISIOTERAPI

Tanggal terbit

Ditetapkan,

Direktur

Pengertian Adalah proses fisioterpi yang diterapkan pada Flat foot


yang optimal.

Kebijakan Indikasi:

- Asesmen fisioterapi dan temuannya pd kasus Flat foot - Intervensi fisioterapi pada Flat foot

Kontra indikasi :

- Fraktur - Poliomielitis


Prosedur Dosis :

- Penggunaan medial arc support dalam waktu 3bulan atau lebih - Pengulangan aktualits tinggi tiap hari; pada aktualitas rendah 3kali - 2

kali seminggu

Teknik Aplikasi :

Asesmen fisioterapi

Anamnesis:

- Tidak ada arcus plantar - inbalance Inspeksi:

- Telapak kaki datar, tulang navicularis menonjol ke medial.

Tes cepat

- Gait análisis tampak kaki menyudut kelateral - Plantar fleksi lebih lemah Tes gerak aktif

- Dalam batas normal

Tes gerak pasif

- Gerak pronasi kaki ROM lebih besar dari normal, gerak pronasi terbatas elastic end feel

- Gerak lain normal Tes gerak isometric

- Fleksi jari-jari kaki kekuatan kurang dibanding dengan otot lain.

Tes khusus

- Palpasi: arcus longitudinal plantaris rata - Pengukuran adakah genu valgus Pemeriksaan lain

-.Podografi: dijumpai flet foot.

Diagnosis:

- gangguan kesimbangan dan berjalan akibat flat foot Rencana tindakan:





Intervensi

- Strengthening exercice pada fleksor jari kaki - Ballance exc - Walking exc dengan menggunakan ujung kaki - Penggunaan medial arc support

Evaluasi


Dokumentasi




Juknis strengthening exc

Juknis walking exc dan balance exc

Medial arc support


RS……….. FISIOTERAPI PADA PES EQUINOVARUS

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

PANDUAN

PELAYANAN

FISIOTERAPI

Tanggal terbit

Ditetapkan,

Direktur

Pengertian Adalah proses fisioterpi yang diterapkan pada Pes equinovarus


yang optimal.

Kebijakan Indikasi:

- Asesmen fisioterapi dan temuannya pd kasus Pes equinovarus - Intervensi fisioterapi pada Pes equinovarus

Kontra indikasi :

- Fraktur - Poliomielitis -


Prosedur Dosis :

- Penggunaan medial arc support dalam waktu 3bulan atau lebih - Pengulangan aktualits tinggi tiap hari; pada aktualitas rendah 3kali - 2


Asesmen fisioterapi

Anamnesis:

- Dibawa sejas lahir atau akibat kelumpuhan - Anak terlambat usia jalan - Berdiri dan jalan dengan punggung kaki Inspeksi:

- Telapak kaki melengkung, menapak dengan sisi luar kaki atau dengan punggung kaki.

Tes cepat

- Gait análisis tampak kaki menyudut kemedial atau berdiri denga sisi luar kaki atau bahkan punggung kaki

Tes gerak aktif

- Gerak dorsal fleksi dan eversi kekuatan menurun Tes gerak pasif

- Gerak dorsal fleksi dan eversi dengan firm end feel Tes gerak isometric

- Gerak dorsal fleksi dan eversi kekuatan menurun Tes khusus

- Joint play movement - Stretch test pada arcus longitudinal kaki Pemeriksaan lain

-.Podografi: dijumpai flet foot.

Diagnosis:

- Gangguan jalan dengan punggung kaki akibat pes equino varus

Rencana tindakan:





Intervensi

- Mobilisasi kaki - Strengthening exercice pada fleksdorsal fleksi dan eversi - Ballance exc - Penggunaan sebatu koreksi

Evaluasi


Dokumentasi




Juknis strengthening exc

Juknis walking exc dan balance exc

Medial arc support



Judul: Angkat angkut pasien

Departemen.: Klinik

Tanggal Keluar :

Tanggal Revisi:


No.:

No. Revisi:



I. PENGERTIAN

1.1 Angkatangkut pasien adalah cara atau tehnik untuk memindahkan pasien

dari satu tempat ke tempat yang lain baik dengan atau tanpa alat bantu

disertai jarak vertical dan atau horizontal.

1.2 Hal-hal penting yang perlu diperhatikan dalam angkatangkut pasien adalah

1.2.1 Berat Pasien, jarak angkut ,dan intensitas.

1.2.2 Kondisi lingkungan rumah sakit yaitu lantai licin,kasar, naik turun

1.2.3 Kemampuan tenaga kesehatan

1.2.4 Peralatan yang dipakai

1.2.5 Metode mengangkat yang benar

II. TUJUAN

Sebagai petunjuk bagi semua karyawan yang melakukan angkatangkut pasien

secara aman,efektif dan efisien

III. PROSEDUR

3.1 Persiapan 3.1.1 Pahami benar kondisi pasien. (apakah fraktur leher atau pingang,

stroke, sadar atau tidak dll). 3.1.2 Beri penjelasan ke pasien atau keluarga tentang prosedur, maksud

dan tujuan angkatangkut tersebut 3.1.3 Perhatikan Drain dan line atau linen yang mungkin mengganggu.


3.1.4 Semua barang atau benda yang menghalangi pandangan mata atau mengganggu sebaiknya disingkirkan dulu.

3.1.5 Persiapkan terlebih dahulu alat Bantu angkatangkut pasien atau bila pasien tidak memungkinkan diangkat sendiri maka orang yang akan membantu harus sudah siap di tempat pasien tersebut dan mengetahui perannya. Jangan pasien sudah diangkat baru panggil bantuan.

3.1.6 Pastikan bahwa tempat tidur pasien sudah terkunci dan lantai tidak licin.

3.1.7 Posisikan atau atur tinggi rendah tempat tidur sesuai karyawan yang mau mengangkat ( Posisi setinggi antara tali pusar dan siku karyawan ) dan buka rel pengaman bed terlebih dahulu

3.2 Pelaksanaan 3.2.1 Momentum gerak badan dimanfaatkan untuk mengawali gerakan. 3.2.2 Pasien diusahakan menekan pada anggota tubuh yang kuat dan

membebaskan tubuh yang lemah dari pembebanan berlebihan. 3.2.3 Pegangan harus tepat, penganggkat dengan pegangan tangan penuh 3.2.4 Lengan harus sedekat – dekatnya pada badan dan dalam posisi

lurus 3.2.5 Punggung harus diluruskan. 3.2.6 Dagu ditarik segera setelah kepala tegak kembali ( seperti

permulaan gerakan ) dengan posisi kepala dan dagu lurus diikuti seruruh tulang belakang.

3.2.7 Posisi kaki dibuat sedemikian rupa sehingga mampu untuk mengimbangi momentum yang terjadi dalam posisi mengangkat, satu kaki ditempatkan kearah jurusan gerakan yang dituju, kaki kedua ditempatkan sedemikian rupa sehingga membantu mendorong tubuh pada gerakan pertama

3.2.8 Berat badan dimanfaatkanuntuk menarik dan mendorong serta gaya untuk gerakan dan perimbangan.

3.2.9 Beban diusahkan berada sedekat mungkin terahadap garis vertical yang melalui pusat gravitasi tubuh.

3.2.10 Angkat angkut pasien dengan kondisi khusus diatur dengan SPO tersendiri.

3.3 Mengakhiri Terapi 3.3.1 Merapikan kembali drain, line dan linen seperti semula. 3.3.2 Kunci roda tempat tidur dan pengaman. 3.3.3 Mengembalikan alat bantu angkat angkut ketempat semula. 3.3.4 Memberikan penjelasan ke keluarga atau pasien kalau proses

angkat angkut sudah selesai


IV. DOKUMEN TERKAIT

Tidak ada

V. LAMPIRAN

Tidak ada





Judul: Standar Identifikasi pasien fisioterapi

Departemen.: Klinik

Tanggal Keluar :

Tanggal Revisi:

Dibuat oleh: Kepala Bagian fisioterapi

No.:

No. Revisi:



I. PENGERTIAN

Standar Identifikasi pasien fisioterapi adalah suatu standar yang

diberlakukan dalam penerimaan pasien melalui identifikasi pasien yang

mencakup identitas diri / nama dan problem yang nyata dan yang

berpotensi terjadi kelemahan, keterbatasan fungsi, ketidakmampuan atau

kondisi kesehatan lain.

II. TUJUAN

Tersedianya pedoman bagi staf dalam mengidentifikasi pasien.

III. KEBIJAKAN

Semua terapis, Staf Administrasi, Pekarya dan petugas lain yang berhubungan

pelayanan wajib mengetahui indentitas pasien secara lengkap dan dtegaskan

kembali oleh staf dengan memanggil ulang nama tersebut.

IV. PROSEDUR

4.1. Pasien rawat jalan

4.1.1 Pada saat datang di Administrasi / ruang tunggu

4.1.1.1 Staf Administrasi mengucapkan selamat dan meminta

pasien menyebutkan identitas dirinya.

4.1.1.2 Staf Administrasi melakukan registrasi dan atau

melakukan aktual untuk pasien dengan perjanjian.


4.1.1.3 Staf Administrasi mencetak label dan meminta konfirmasi

pasien tentang data yang tercantum pada stiker dan

menempelkan label pasien yang dimaksud di slip

pembayaran

4.1.1.4 Terapis meminta staf administrasi memanggil nama

pasien ke ruangan pemeriksaan

4.1.2 Pada saat datang di ruang pemeriksaan

4.1.2.1 Pasien masuk keruang pemeriksaan dengan menyebutkan

namanya.

4.1.2.2 Terapis melakukan pengecekan dengan memanggil ulang

nama pasien.

4.1.3 Pada saat pasien datang di ruang tindakan

4.1.3.1 Terapis memberikan tindakan dengan menyebut nama

pasien

4.1.3.2 Terapis memberikan tanda pada item tindakan slip

pembayaran dan melakukan paraf.

4.1.4 Pada saat datang di administrasi fisioterapi

4.1.4.1 Pasien menuju kasir dan meginput item sesuai nama

pasien kedalam komputer.

4.1.4.2 Staf Administrasi menyarankan pasien untuk membuat

perjanjian kedatangan berikutnya.

4.2. Pasien rawat Inap

4.2.1 Diruang rawat inap

4.2.1.1 Terapis membawa Form permintaan ke ruangan rawat

inap dan memeriksa status pasien

4.2.1.2 Terapis memperkenalkan diri pada pasien dan atau

keluarganya kemudian melakukan asessment termasuk

jati diri pasien. Problematik yang diperoleh di gabungkan

dengan diagnosa medis, untuk kemudian

didokumentasikan dalam status pasien


4.2.2 Diruang Terapi

4.2.2.1 Pasien diantar dari ruang rawat inap oleh petugas

ruangan ke ruangan terapi

4.2.2.2 Staf Administrasi menerima pasien, mengucapkan selamat

dan

4.2.2.3 meminta pasien menyebutkan identitas dirinya.

4.2.2.4 Staf Administrasi melakukan registrasi dan atau

melakukan aktual untuk pasien dengan perjanjian.

4.2.2.5 Staf Administrasi mencetak label dan menempelkan label

pasien yang dimaksud di slip pembayaran

4.2.3 Pada saat datang di administrasi Fisioterapi

4.2.3.1 Pasien menuju kasir dan meginput item sesuai nama

pasien kedalam komputer.

4.2.3.2 Staf Administrasi menyarankan pasien untuk membuat

perjanjian kedatangan berikutnya.

V. DOKUMEN TERKAIT

-

VI. LAMPIRAN

-



Judul: Alur Pengkajian Pasien Fisioterapi

Departemen.: Klinik

Tanggal Keluar :

Tanggal Revisi:

Dibuat oleh : Kepala Unit Fisioterapi

No.:

No. Revisi:



I. PENGERTIAN

Pengkajian pasien Fisioterapi adalah adalah kegiatan yang dilakukan fisioterapis mulai dari anamnesa, observasi dan pemeriksaan fisik sebagai acuan untuk menentukan masalah, rencana, tujuan dan program terapi yang tepat bagi pasien.

II. TUJUAN 2.1 Untuk memperoleh data yang menyeluruh tentang pasien. 2.2 Untuk menentukan masalah yang ada pada pasien 2.3 Untuk menentukan rencana, tujuan dan program terapi yang tepat bagi pasien

III. PROSEDUR 3.1 Pasien baru datang dengan surat rujukan, baca surat rujukan lalu lakukan

pemeriksaan. 3.2 Pasien baru datang tanpa surat rujukan, dilakukan pemeriksaan. 3.3 Pemeriksaan dilakukan menurut keperluannya dan tidak mengubah posisi

pasien berulang-ulang. 3.4 Lakukan anamnesa terhadap pasien atau keluarga. 3.5 Lakukan observasi berhubungan dengan alat bantu, bentuk, kulit, pola jalan,

fungsional dan mobilitas. 3.6 Lakukan pemeriksaan fisik berhubungan dengan AROM, PROM,

neuropsikologis, tes melawan tahanan, tes khusus. 3.7 Lakukan palpasi untuk mengetahui adanya bengkak, spasme, dan keadaan

tonus otot. 3.8 Lakukan pengukuran-pengukuran yang diperlukan. 3.9 Tentukan masalah yang ada pada pasien. 3.10 Pasien tanpa surat rujukan dokter yang kasusnya tidak dapat ditangani dirujuk 3.11 kepada Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik atau professional kesehatan lain

yang lebih ahli dengan persetujuan pasien. 3.12 Tentukan program terapi sesuai dengan masalah yang ada dan kebutuhan

pasien atau mengirim pasien tanpa surat rujukan dokter yang kasusnya tidak dapat ditangani dirujuk kepada Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik atau professional kesehatan lain yang lebih ahli dengan persetujuan pasien.

3.13 Berikan edukasi dan program latihan di rumah kepada pasien dan keluarga. 3.14 Lakukan pencatatan mengenai pengkajian, program dan tujuan terapi pada

formulir catatan pemeriksaan fisioterapi.


3.15 Laporan evaluasi pasien fisioterapi kepada dokter pengirim apabila program terapi telah selesai.

IV. DOKUMEN TERKAIT 4.1 Formulir catatan pemeriksaan fisioterapi

4.2 Formulir laporan evaluasi pasien fisioterapi

V. LAMPIRAN Bagan alur pelayanan pasien fisioterapi

VI. DAFTAR DISTRIBUSI 6.1 Direksi

6.2 Manajer Klinik



I. PENGERTIAN

Pengkajian Fisioterapi adalah suatu proses mencakup pemeriksaan pada diri

individu atau kelompok, mengidentifikasi problem yang nyata dan yang

berpotensi terjadi kelemahan, keterbatasan fungsi, ketidakmampuan atau

kondisi kesehatan lain, dengan cara mengangkat riwayat penyakit, telaah umum,

uji khusus dan pengukuran, pemeriksaan penunjang, dilanjutkan dengan evaluasi

hasil pemeriksaan melalui analisis dan sintesis dalam sebuah proses

pertimbangan klinis.

II. TUJUAN

Tersedianya pedoman bagi Fisioterapis dalam menjalankan asuhan professional

merumuskan Pengkajian fisioterapi pada pasien/klien, petugas pelayanan

fisioterapi, petugas lain

III. KEBIJAKAN

Standar ini berlaku di lingkungan Rumah Sakit dan wajib diikuti oleh

Fisioterapis, pasien/klien, petugas pelayanan fisioterapi dan petugas lain.

IV. PROSEDUR

Komponen :

4.4 Identifikasi Umum.

Kriteria :

4.4.1. Data lengkap

4.4.2. Sistematis


Judul: Standar Pengkajian Fisioterapi

Departemen.: Klinik

Tanggal Keluar :

Tanggal Revisi:


No.:

No. Revisi:




4.4.3. Menggunakan form dan prosedur yang baku, actual dan valid.

4.4.4. Asesmen dan konsultasi

Data awal mencakup elemen;

4.4.4.1. Riwayat penyakit dan harapan pasien / klien

4.4.4.2. Riwayat problem sekarang, keluhan, tanggal mulai

dirasakan dan upaya pencegahannya.

4.4.4.3. Diagnosa medis dan dan riwayat medis yang berkaitan

4.4.4.4.

4.4.4.5. Karekteristik demografi, psikologik, sosial, dan faktor


4.4.4.6. Pelayanan terkait sebelumnya atau yang bersamaan

dengan episode asuhan fisioterapi

4.4.4.7. Penyakit lain yang berpengaruh terhadap prognosis

4.4.4.8. Pernyataan pasien / klien tentang problemnya sesuai

dengan kadar pengetahuannya.

4.4.4.9. Antisipasi tujuan dan harapan setelah terapi ( outcomes)

dari pasien / klien dan keluarga dan pihak lain yang

terpengaruh.

4.4.5. Telaah sistemik

Status anatomi dan fisiologi yang berkait dengan data awal,

mencakup sistem-sistem :

4.4.5.1. Kardiovasculer/ pulmuner

4.4.5.2. Integumenter

4.4.5.3. Musculoskleletal

4.4.5.4. Neuromusculer

4.4.6. Telaah tentang komunikasi, afeksi, kognisi, bahasa dan kemampuan

pembelajaran.

4.4.7. Pengujian dan pengukuran yang terpilih untuk menentukan status

pasien / klien.

4.4.7.1. Arousal, atensi dan kognisi

4.4.7.1.1 Tingkat kesadaran

4.4.7.1.2 Kemampuan menjawab perintah

4.4.7.1.3 Kemampuan tampilan secara umum


4.4.7.2. Perkembangan neuromotorik dan integrasi sensoris

4.4.7.2.1. Keterampilan motorik kasar dan halus

4.4.7.2.2. Pola gerak reflek

4.4.7.2.3. Ketangkasan, kelincahan dan koordinasi

4.4.7.3. Range Of Motion

4.4.7.3.1. Luas gerak sendi

4.4.7.3.2. Nyeri jaringan lunak sekitar

4.4.7.3.3. Panjang dan fleksibilitas otot

4.4.7.4. Penampilan otot ( termasuk kekuatan, tenaga dan daya

tahan )

4.4.7.4.1. Force, velocity, torque, work, power

4.4.7.4.2. Gradasi manual muscle test.

4.4.7.4.3. Elektromiografi : Amplitudo, durasi, waveform

dan frekwensi

4.4.7.5. Ventilasi, respirasi (pertukaran gas) dan sirkulasi

4.4.7.5.1. Frekwensi denyut jantung, frekwensi

pernafasan, tekanan darah

4.4.7.5.2. Gas darah arteri

4.4.7.5.3. Palpasi denyut perifer

4.4.7.6. Sikap

4.4.7.6.1. Sikap statik

4.4.7.6.2. Sikap dinamik

4.4.7.7. Langkah, gerak ( lokomasi ) dan keseimbangan

4.4.7.7.1. Karateristik langkah

4.4.7.7.2. Fungsional lokomasi

4.4.7.7.3. Karateristik keseimbangan

4.4.7.8. Pemeliharaan diri dan pengelolaan tempat tinggal

4.4.7.8.1. Aktifitas hidup harian

4.4.7.8.2. Kapasitas fungsional

4.4.7.8.3. Transfer

4.4.7.9. Integrasi / reintegrasi masyarakat dan kerja ( pekerjaan /

sekolah / bermain )

4.4.7.9.1. Aktifitas instrumentasi kehidupan harian


4.4.7.9.2. Kapasitas fungsional

4.4.7.9.3. Kemampuan adaptasi

4.4.8. Pemeriksaan penunjang seperti radiology, laboratorium dan lain

sebagainya

4.4.9. Analisa data dan interpretasi data.

Analisa dan interpretasi data adalah suatu kegiatan untuk

menyimpulkan informasi yang diperoleh dengan membandingkan

kapasitas fisik dan kemampuan fungsionalnya dengan aktifitas

sehari-hari.

V. DOKUMEN TERKAIT

VI. LAMPIRAN





Judul: Standar Diagnosa Fisioterapi

Departemen.: Klinik

Tanggal Keluar :

Tanggal Revisi:


No.: No. Revisi:



I. PENGERTIAN

1.1 Diagnosa Fisioterapi ialah label yang merangkum berbagai simtom,

sindrom atau kategori yang merefleksikan informasi yang didapat dari

pemeriksaan pasien / klien.

1.2 Prognosa fisioterapi ialah rumusan prediksi perkembangan dari kondisi

sehat sakit pasien / klien yang mungkin tercapai dalam waktu berikutnya

denganintervensi fisioterapi.

II. TUJUAN

Tersedianya pedoman bagi Fisioterapis dalam menjalankan asuhan profesional

merumuskan diagnosa dan prognosa fisioterapi pada pasien / klien yang

ditanganinya.

III. KEBIJAKAN

Standar ini berlaku di lingkungan Rumah Sakit dan wajib diikuti oleh

Fisioterapis, pasien/klien, petugas pelayanan fisioterapi dan petugas lain.

IV. PROSEDUR

4.1 Diagnosa fisioterapi dihasilkan dari proses pemeriksaan dan evaluasi

dengan pertimbangan klinis yang dapat menunjukkan adanya disfungsi

gerak, mencakup adanya gangguan atau kelemahan jaringan tertentu,

limitasi fungsi, ketidakmampuan dan sindroma. Diagnosa akan berfungsi

dalam menggambarkan keadaan pasien / klien, menuntun penetuan

prognosis dan menuntun penyusunan rencana intervensi.


4.1.1 Merumuskan dan atau kelemahan jaringan.

4.1.2 Merumuskan keterbatasan gerak fungsional.

4.1.3 Merumuskan ketidakmampuan gerak dalam aktifitas hidup harian

4.1.4 Merumuskan sindrom dari analisa dan sintesa simtom yang ada.

4.2 Prognosis fisioterapi dihasilkan dengan cara merumuskan prediksi

perkembangan varian kondisi sehat sakit pasien / klien yang mungkin

dicapai dalam waktu berikutnya dengan intervensi fisioterapi.

V. DOKUMEN TERKAIT

VI. LAMPIRAN

6.1 Diagnosa Musculosceletal

6.2 Diagnosa Neuromusculer

6.3 Diagnosa Kardiovasculer / Pulmoner

6.4 Diagnosa Integumenter


7.1 Direksi

7.2 Manajer Klinik




Judul: Standar Diagnosa Fisioterapi

Departemen.: Klinik

Tanggal Keluar :

Tanggal Revisi:

Dibuat oleh: Kepala Bagian Fisioterapi

No.: No. Revisi:



I. Diagnosa Musculosceletal

Berpotensi untuk terjadi gangguan kinerja system musculoskeletal /

demineralisasi

Gangguan Sikap

Gangguan Kinerja otot

Gangguan mobilitas sendi, motor fungtion, kinerja otot, dan ROM yang berkaitan

dengan connective tissue


dengan Inflamasi lokal


dengan kerusakan spinal


dengan fraktur


dengan arthroplasty sendi


dengan bedah tulang / jaringan lunak.


dengan amputasi

II. Diagnosa Neuromusculer

Pencegahan dini / pengurangan resiko terhadap kehilangan balance dan jatuh.

Gangguan Perkembangan Neuromotor


Gangguan motor function dan sensory integration yang berkaitan dengan Non

Progresif Disorder CNS – conginetal atau pada bayi dan masa anak.

Gangguan motor function dan sensory integration yang berkaitan dengan Non

Progresif Disorder CNS – pada usia dewasa

Gangguan motor function dan sensory integration yang berkaitan dengan

Progresif Disorder CNS.

Gangguan Periferal nerve integrity dan motor function yang berkaitan dengan

Periferal Nerve Injury.

Gangguan motor function dan sensory integration yang berkaitan dengan Acut

atau Chronic Polyneuropathies.

Gangguan motor function dan Periferal nerve integration yang berkaitan dengan

Non Progresif Disorder Spinal Cord

Gangguan kesadaran, ROM, Motor Control yang berkaitan dengan Coma, Near

coma, atau status vegetative.

III. Diagnosa Kardiovasculer / Pulmoner

Berpotensi untuk terjadi gangguan kinerja system cardiovascular – pulmonary

Gangguan kapasitas aerobiki / ketahanan yang berkaitan dengan decontioning

syndrome

Gangguan ventilasi, respirasi / gas exchange, aerobic capacity / indurance yang

berkaitan dengan airways clearance dysfunction.

Gangguan kapasitas aerobik / ketahanan yang berkaitan dengan cardiovascular

pump dysfunction or failure.

Gangguan ventilasi, respirasi / gas exchange, kapasitas aerobik / ketahanan yang

berkaitan dengan Ventilatory pump dysfunction or failure


berkaitan dengan respirasi failure.


berkaitan dengan respirasi failure pada neonatus.

Gangguan sirkulasi darah, anthropometric dimentions yang berkaitan dengan

Lymphatetic Syndrom disorder.


IV. Diagnosa Integumenter

Berpotensi untuk terjadi gangguan kinerja system integument

Gangguan integumenary integrity yang berkaitan dengan superficial skin

involment.

Gangguan integumenary integrity yang berkaitan dengan partial thickness skin

involment


involment dan scar formation


involment extended in to fascia, muscle, or bone and scar formation.



Judul: Standar Perencanaan Fisioterapi

Departemen.: Klinik

Tanggal Keluar :

Tanggal Revisi:


No.:

No. Revisi:



I. PENGERTIAN

Perencanaan fisioterapi ialah rumusan antisipasi kondisi pasien jangka pendek,

menengah dan panjang yang bisa dicapai melalui serangkaian tindakan

fisioterapi, serta rumusan rangkaian tindakan fisioterapi yang diperlukan untuk

pencapaian tersebut.

Perencanaan mencakup antisipasi tujuan, harapan dan rencana tindakan,

berkaitan dengan impairmen, keterbatasan fungsi dan disabilitas sesuai yang

didapat pada pemeriksaan, harapan keberhasilan dinyatakan dengan terminologi

fungsional.

II. TUJUAN

Tersedianya pedoman bagi Fisioterapis dalam menjalankan asuhan profesional

merumuskan perencanaan fisioterapi pada pasien / klien yang ditanganinya.

III. KEBIJAKAN

Standar ini berlaku di lingkungan Rumah Sakit Pantai Indah Kapuk dan wajib

diikuti oleh Fisioterapis, pasien / klien, petugas pelayanan fisioterapi dan petugas

lain.


IV. PROSEDUR

Perencanaan disusun berdasarkan kebutuhan pasien untuk mengatasi diagnosa

fisioterapi dengan;

4.1 Ketentuan perencanaan meliputi;

4.1.1 Melibatkan pasien / klien ( keluarga dan pihak lain berpengaruh )

dalam perumusan antisipasi tujuan dan harapan keberhasilan

4.1.2 Merumuskan tujuan antisipatif dan harapan keberhasilan

dinyatakan dalam terminologi terukur.

4.1.3 Merumuskan jenis-jenis tindakan fisioterapi, frekuensi, intensitas,

durasi, modifikasi dan jadwal evaluasi

4.1.4 Merumuskan pendidikan bagi pasien / klien dan keluarga /

pemberi pelayanan.

4.1.5 Melibatkan secara memadai dengan kolaborasi dan koordinasi

dengan profesi / pelayanan lain.

4.1.6 Memberikan penjelasan yang cukup bagi pasien / klien atau

walinya tentang diagnosa, prognosa, antisipasi tujuan, harapan

keberhasilan, rencana tindakan dan pendidikan.

4.1.7 Meminta persetujuan tindakan atas dasar kesadaran ( informed

consent ) pasien / klien atau walinya

4.2 Komponen perencanaan meliputi;

4.2.1 Prioritas masalah : fungsi Motorik dan sensorik, fungsi koqnitif,

intrapersonal, interpersonal dan masalah fungsional.

4.2.2 Tujuan : Singkat dan jelas, berdasarkan diagnosa fisioterapi, dapat

diukur, realistik dan menggunakan tahapan.

4.2.3 Rencana tindakan

4.2.4 Tindakan metodelogi fisioterapi berdasarkan tujuan terapi dengan

memperhitungkan aspek efisiensi & efektifitas serta melibatkan

pasien / keluarga pasien, mempertimbangkan budaya,

kebijaksanaan dan peraturan yang berlaku, menjamin rasa aman

dan nyaman bagi pasien dan mempertimbangkan lingkungan,

sumber daya dan fasilitas yang ada. Rencana tindakan harus berupa

kalimat instruksi, ringkas, tegas dan mudah dimengerti serta

menggunakan sistimatika baku.


4.2.5 Edukatif

4.2.6 Edukasi terhadap pasien melibatkan pasien dan keluarga pasien

dengan memperhatikan prinsip belajar mengajar serta

menggunakan metode yang tepat.dan komunikasi efektif

4.2.7 Evaluasi

4.2.8 Menggunakan konsep pengukuran

4.2.7.1 Dilakukan secara berkala

4.2.7.2 Penetapan kriteria keberhasilan.

4.2.7.3 Penetapan kriteria modifikasi

4.2.7.4 Penetapan kriteria rujukan.

V. DOKUMEN TERKAIT

VI. LAMPIRAN





Judul: Standar Intervensi Fisioterapi

Departemen.: Klinik

Tanggal Keluar :

Tanggal Revisi:

Dibuat oleh: KepalaUnit Fisioterapi

No.: No. Revisi:



I. PENGERTIAN

Intervensi fisioterapi ialah pelaksanaan rencana tindakan yang ditentukan

dengan maksud memenuhi kebutuhan pasien secara maksimal yang mencakup

aspek peningkatan, pemeliharaan, penyembuhan serta pemulihan kesehatan

dengan mengikut sertakan pasien dan keluarganya.mencakup penanganan

manual; peningkatan gerak; peralatan fisis; peralatan elektroterapeutis dan

peralatan mekanis; pelatihan fungsional; penentuan bantuan dan peralatan

bantuan; dokumentasi dan koordinasi, komunikasi

II. TUJUAN

Tersedianya pedoman bagi fisioterapi dalam menjalankan asuhan profesional

merumuskan perencanaan fisioterapi pada pasien / klien yang ditanganinya.

III. KEBIJAKAN

Standar ini berlaku dilingkungan, dan wajib diikuti oleh Fisioterapis,

pasien/klien, petugas pelayanan fisioterapi, petugas lain.

IV. PROSEDUR

Intervensi setiap kunjungan / pertemuan, dengan mencermati respon dan

perkembangan kondisi pasien / klien perlu implementasi dan modifikasi dari

perencanaan. Intervensi oleh Fisioterapis dan atau dilaksanakan oleh asisten

harus dibawah direksi/pengarahan dan supervise otentikasi (pengesahan)

dokumen oleh fisioterpi berijin, memuat unsure-unsur:

Kriteria :

4.1 Sesuai rencana fisioterapi termasuk penetapan dosis dan waktu.


4.2 Mengamati kapasitas fisik dan kemampuan fungsional dengan pendekatan

holistik.

4.3 Menjelaskan setiap tindakan / intervensi fisioterapi kepada pasien /

keluarga.

4.4 Menggunakan sumber daya ( peralatan, fasilitas dan mempertimbangkan

sosio ekonomi pasien )

4.5 Bersikap sabar dan ramah dalam berinteraksi dengan pasien / keluarga.

4.6 Menerapkan prinsip aseptik / antiseptik.

4.7 Menerapkan etika fisioterapi.

4.8 Menerapkan prinsip aman, nyaman, ekonomis, privasi dan mengutamakan

keselamatan pasien.

4.9 Segera merujuk masalah yang mengancam keselamatan pasien.

4.10 Mencatat semua intervensi yang telah dilaksanakan.

4.11 Melaksanakan intervensi fisioterapi berdasarkan prosedur yang telah

ditentukan dan memperhatikan respon pasien.

4.12 Memperhatikan kerapian pasien dan sarana fisioterapi.

4.13 Mengatasi gangguan kapasitas fisik kemampuan fungsional

V. DOKUMEN TERKAIT

VI. LAMPIRAN





Judul: Standar Dokumentasi Fisioterapi

Departemen.: Klinik

Tanggal Keluar :

Tanggal Revisi:

Dibuat oleh: Kepala Unit Fisisoterapi

No.:

No. Revisi:



I. PENGERTIAN

Dokumentasi ialah semua hal yang termasuk dalam catatan pasien/klien seperti

laporan konsultasi, laporan asesmen awal, catatan perkembangan, catatan alur

pelayanan, re-asesmen dan kesimpulan pelayanan.

Autentikasi ialah proses untuk verivikasi bahwa semua data yang tercatat adalah

lengkap, akurat dan final. Ditandai dengan tanda tangan asli, atau tanda tangan

computer dengan system pengamanan elektronika.

II. TUJUAN

Tersedianya pedoman bagi Fisioterapis dalam menjalankan asuhan professional

merumuskan dokumentasi fisioterapi pada pasien/klien, petugas pelayanan

fisioterapi, petugas lain

III. KEBIJAKAN

Standar ini berlaku di lingkungan Rumah Sakit Pantai Indah Kapuk Jakarta dan

wajib diikuti oleh Fisioterapis, pasien/klien, petugas pelayanan fisioterapi dan

petugas lain.

IV. PROSEDUR

Semua pendokumentasian harus sesuai dengan peraturan perundangan yang

berlaku.

4.1 Nama pasien dan data identifikasi lain.

4.2 Asal rujukan.

4.3 Tanggal pertama asesmen, hasil asesmen dan data dasar

4.4 Program dengan estimasi lamanya pelayanan atau tujuan jangka pendek,

4.5 menengah dan jangka panjang sesuai standar IV.


4.6 Metode dan hasilnya serta modifikasinya meliputi:

4.6.1 Perkembangan neuromotorik dan integrasi sensoris

4.6.2 Range of motion

4.6.3 Penampilan otot ( termasuk kekuatan, tenaga dan daya tahan )

4.6.4 Ventilasi, respirasi ( pertukaran gas ) dan sirkulasi

4.6.5 Sikap statis dan dinamis

4.6.6 Langkah, gerak ( lokomasi ) dan keseimbangan

4.6.7 Pemeliharaan diri dan pengelolaan tempat tinggal

4.7 Kriteria :

4.7.1 Pencatatan selama pasien rawat inap maupun rawat jalan

4.7.2 Menggunakan Tulisan tangan dan tanda tangan harus dengan tinta.

4.7.3 Pencatatan dilakukan segera setelah tindakan dilaksanakan.

4.7.4 Penulisan catatan jelas, ringkas dan menggunakan istilah dan

sisitimatika yang baku.

4.7.5 Mengoreksi kesalahan dokumen dengan cara mencoret satu garis

lurus sepanjang tulisan yang dikoreksi diparaf dan ditanggali

4.7.6 Setiap pencatatan harus mencantumkan inisial / nama fisioterapis

yang melaksanakan intervensi fisioterapi.

4.7.7 Persetujuan ( informed consent ) : kepada pasien/klien harus

ditanyakan pemahaman dan kesadarannya sebelum intervensi

dimulai

4.7.8 Disimpan sesuai peraturan yang berlaku.

4.7.9 Digunakan sebagai bahan informasi, komunikasi dan laporan.

V. DOKUMEN TERKAIT

VI. LAMPIRAN


6.1 Direksi

6.2 Manajer Klinik



STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

Judul : Bagan Alur Pasien Rawat Inap

Hal 3 dari 3

Tanggal Keluar :

Tanggal Revisi:


No.:

No. Revisi



DR. PENGIRIM

FISIOTERAPIS

ADMINISTRASIINPUT PEMBAYARAN

Form rujukan FT Rujukan balik


LOGO STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL Hal 339 dari 3

Judul: Konsultasi Pasien Rawat Inap

Departemen.: Klinik

Tanggal Keluar :

Tanggal Revisi:

Dibuat oleh: Kepala bagian Fisioterapi Medis

No.:

No. Revisi:



I. PENGERTIAN

Konsultasi pasien Rawat Inap bagian Fisioterapi adalah alur pasien rawat inap

yang memerlukan pelayanan bagian Fisioterapi

II. TUJUAN

2.1 Memberikan pelayanan yang baik bagi pasien rawat Inap yang

membutuhkan pelayanan bagian Fisioterapi.

2.2 Mengatur tertibnya pelayanan pasien rawat inap bagian Fisioterapi.

III. PROSEDUR

3.1 Dokter spesialis pengirim membuat surut rujukan ke Fisioterapi

3.2 Perawat ruangan menginformasikan adanya pasien baru kepada

Fisioterapi.

3.3 Fisioterapis menjawab konsul dan membuat program Fisioterapi dicatat

dalam rekam medis

3.4 Terapis menentukan prioritas permasalahan, menentukan tujuan terapi

dan melakukan tindakan,mengevaluasi dan mendokumentasikan proses

fisioterapi dan perkembangan pasien.

3.5 Fisioterapis memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga untuk

melaksanakan program di ruang rawat inap.

3.6 Kasir memasukan data pembayaran ke komputer.


IV. UNIT TERKAIT

Tidak ada

V. LAMPIRAN

5.1 Bagan alur pasien rawat Inap


6.1 Direksi

6.2 Manajer Departemen Klinik

6.3 Manajer Departemen Keperawatan



Judul: Konsultasi Pasien Rawat Inap

Departemen.: Klinik

Tanggal Keluar :

Tanggal Revisi:


No.:

No. Revisi:



DOKTER PENGIRIM

Fisioterapis

Program

TERAPIS

Pelaksanaan

ADMINISTRASI

Input Pembayaran

R

u

j

u

k

a

n

R

U

J

U

K

A

N

S

L

I

P

E

V

A

L

U

A

S

I



Judul: Alur Pasien Rawat Jalan

Departemen : Klinik

Tanggal Keluar :

Tanggal Revisi:


No.:

No. Revisi



Tanpa Rujukan

PASIEN RAWAT JALAN

Luar RSPIKPoliklinik / UGD RSPIK

Terapis

Assesment

Ada Form

Rujukan ?

Dokter Rehabilitasi

Program

Terapis

Konsultasi

Sesuai

Kewenangan ?

Terapis

Penatalaksanaan

Terapis

Evaluasi & Kontrol Ke Dokter

Ya

Tidak

Ya

Tidak



Judul: Alur Pasien Rawat Jalan

Departemen : Klinik

Tanggal Keluar :

Tanggal Revisi:


No.:

No. Revisi



PASIEN

RAWAT JALAN

Poliklinik RSPIK Tanpa Rujukan Luar RSPIK

DR. REHABILITASI

Program

TERAPIS

Assesment

TERAPIS

Konsul Ke Dokter

Ada Form

Rujukan ?

Ya

Tidak

Sesuai

Kewenangan ?Ya

TERAPIS

Penatalaksanaan

Tidak

TERAPIS

Evaluasi &

Kontrol Ke Dokter



Judul: Konsultasi Pasien Rawat Jalan

Departemen.: Klinik

Tanggal Keluar :

Tanggal Revisi:


No.:

No. Revisi:



I. PENGERTIAN Konsultasi pasien Rawat Jalan bagian Fisioterapi adalah alur masuk dan keluar pasien yang memerlukan pelayanan bagian Fisioterapi.

II. TUJUAN 2.1 Memberikan pelayanan yang baik bagi pasien rawat jalan yang

membutuhkan pelayanan bagian Fisioterapi.

2.2 Mengatur tertibnya pelayanan pasien rawat jalan bagian Fisioterapi.

III. KEBIJAKAN 3.1 Standar prosedur ini dimaksudkan sebagai pedoman atau panduan bagi

terapis dalam menyelenggarakan pelayanan fisioterapi pada pasien, dan mengingat pedoman atau panduan ini disusun untuk satu penyakit secara umum maka pedoman atau panduan ini tidak dimaksudkan untuk menggantikan pertimbangan klinis dari terapis dalam penatalaksanaan pasien.

3.2 Setiap program terapi, pelaksanaan program terapi dan perkembangannya harus didokumentasikan secara lengkap oleh terapis dalam berkas rekam medis pasien

IV. PROSEDUR 4.1 Pasien datang ke ruang terapi sesuai perjanjian atau urutan. 4.2 Rawat jalan RSPIK

4.2.1 Dengan surat rujukan 4.2.1.1 Petugas administrasi poliklinik atau dari UGD

mendaftarkan pasien rujukan ke Fisioterapi 4.2.1.2 Petugas administrasi Fisioterapi menerima pasien,

membuat create visite kemudian mengatur urutan pasien masuk ke ruangan konsultasi.


4.2.1.3 Fisioterapi melakukan evaluasi dan membuat program dan mengisi formulir tindakan terapi.

4.2.1.4 Pasien membawa formulir terapi dari Fisioterapi diterima petugas administrasi Fisioterapi dan dilakukan registrasi dan pengaturan jadwal.

4.2.1.5 Terapis melakukan assessment, menentukan prioritas permasalahan serta menentukan tujuan terapi

4.2.1.6 Terapis melakukan tindakan mengacu pada program, edukasi kepada pasien dan keluarga untuk melaksanakan program di rumah, mendokumentasikan dan melakukan evaluasi serta membuat rujukan ke dokter pengirim

4.2.1.7 Petugas administrasi memasukan data pembayaran ke komputer.

4.2.1.8 Pasien membayar dikasir, dan Petugas administrasi menerangkan kepada pasien untuk datang lagi sesuai perjanjian.

4.2.2 Tanpa surat rujukan 4.2.2.1 Petugas administrasi poliklinik atau dari UGD

menyerahkan formulir tindakan terapi serta mengarahkan pasien ke bagian rehabilitasi

4.2.2.2 Petugas administrasi rehabilitasi menerima pasien, meng create visite kemudian mengatur urutan pasien masuk ke ruangan terapi.


4.2.2.4 Terapis melakukan tindakan mengacu pada program, edukasi kepada pasien dan keluarga untuk melaksanakan program di rumah, mendokumentasikan dan melakukan evaluasi serta membuat laporan ke Dokter pengirim.


4.2.2.6 Pasien membayar dikasir, dan petugas administrasi menerangkan kepada pasien untuk datang lagi sesuai perjanjian..

4.2.3 Rawat jalan dari luar RSPIK 4.2.3.1 Petugas administrasi Fisioterapi menerima pasien yang

membawa surat rujuk atau formulir tindakan terapi, membuat case kemudian mengatur urutan pasien masuk ke ruangan terapi


4.2.3.3 Terapis melakukan tindakan, edukasi kepada pasien dan keluarga untuk melaksanakan program di rumah, mendokumentasikan dan melakukan evaluasi serta membuat laporan pasien ke dokter pengirim.


4.2.3.5 Pasien membayar dikasir, dan petugas administrasi menerangkan kepada pasien untuk datang lagi sesuai perjanjian.


4.2.4 Rawat jalan tanpa surat rujukan 4.2.4.1 Pasien datang tanpa formulir terapi diterima petugas

admnistrasi dan dilakukan registrasi. 4.2.4.2 Terapis melakukan assessment, menentukan prioritas

permasalahan serta menentukan tujuan terapi 4.2.4.3 Terapis menerima pasien rawat jalan tanpa rujukan

dokter sesuai batas Kewenangannya, sebagai berikut : 4.2.4.4 Fisioterapis dapat menerima pasien/ klien tanpa rujukan 4.2.4.5 dokter pada pelayanan yang bersifat promotif, preventif,

pelayanan untuk pemeliharaan kebugaran, memperbaiki postur, memelihara sikap tubuh dan melatih irama pernafasan normal serta pelayanan dengan keadaan aktualitas rendah dan bertujuan untuk pemeliharaan.

4.2.4.6 Terapis Wicara dapat menerima pasien tanpa rujukan dokter pada pelayanan yang bersifat promotif, preventif, pelayanan dengan keadaan aktualitas rendah dan bertujuan untuk pemeliharaan serta pelayanan pada pasien/ klien dengan gangguan komunikasi ringan.

4.2.4.7 Okupasi Terapis dapat menerima pasien/ klien tanpa rujukan dokter pada pelayanan yang bersifat promotif, preventif, deteksi dini, penyembuhan dan pemulihan dalam intervensi oupasi terapis pada gangguan area kinerja okupasional dan gangguan komponen kinerja operasional.

4.2.4.8 Terapis melakukan tindakan, edukasi kepada pasien dan keluarga untuk melaksanakan program di rumah, mendokumentasikan dan melakukan evaluasi.

4.2.4.9 Pasien yang kasusnya tidak dapat ditangani dirujuk ke tenaga kesehatan lain yang lebih ahli dengan persetujuan pasien.


4.2.4.11 Pasien membayar dikasir, dan petugas administrasi menerangkan kepada pasien untuk datang lagi sesuai perjanjian.


V. UNIT TERKAIT

Tidak ada

VI. LAMPIRAN Bagan alur pasien rawat jalan

VII. DAFTAR DISTRIBUSI 7.1 Direksi

7.2 Manajer Departemen Klinik

7.3 Manajer Departemen Keperawatan

7.4 Kepala Seksi Pelayanan Terapi Fisik



Judul: Prosedur Mulai Kerja Administrasi

Departemen.: Klinik

Tanggal Keluar :

Tanggal Revisi:

Dibuat oleh : Kepala Bagian Fisioterapi

No.:

No. Revisi:



I. PENGERTIAN Prosedur mulai kerja adalah suatu kegiatan persiapan staff administrasi dalam ruang kerja yang disesuaikan dengan perencanaan dan kapasitas pekerjaan yang meliputi proses pemeriksanaan dan persiapan alat kerja, persiapan kertas cetakan, kebersihan dan kerapihan ruang kerja, pemisahanan dan pemeriksaan file keuangan pasien.

II. TUJUAN Prosedur ini menetapkan petunjuk pelaksanaan bagi staf Administrasi Fisioterapi dalam mempersiapkan ruang kerja sehingga dapat memberikan pelayanan yang cepat, ramah, dan akurat kepada pasien dan keluarganya.

III. PROSEDUR 3.1 Staf Administrasi mengambil kunci ruang kerja dan uang modal kerja, slip

setoran bank diruang pusat Administrasi lantai 1. 3.2 Baca informasi terbaru. 3.3 Minta Uang Modal kerja ke Kasir Umum, jumlah uang modal sesuai yang

ditentukan. 3.4 Buka ruang kerja, pastikan bahwa ruang kerja terkunci sebelum dibuka. 3.5 Rapihkan tata ruang kerja, periksa kebersihan ruangan kerja. 3.6 Minta pihak “Cleaning Service” untuk membantu membersihkan ruang kerja. 3.7 Hidupkan komputer, “printer”, periksa keadaannya, pastikan bahwa kertas

untuk mencetak cukup, penuhi bila tidak. 3.8 Apakah semua kelengkapan kerja, alat cetakan, alat tulis, kertas, “brochure”

sudah terpenuhi ? 3.9 Jika TIDAK Catat semua kekurangan agar dapat dilengkapi. 3.10 Jika YA : lanjutkan 3.11 Periksa Transaksi di mesin kartu kredit, lakukan “Settlement” bila masih ada

transaksi 3.12 yang tertinggal lakukan “Settlement” dan berikan kepada Kasir Umum. 3.13 Konfirmasi dengan ruang perawatan untuk mengetahui jumlah pasien yang

rencana pulang pada hari tersebut dan juga biaya-biaya pasien yang belum dilakukan pencatatan.

3.14 Selesai



V. LAMPIRAN

VI. DAFTAR DISTRIBUSI 6.1 Direksi 6.2 Manajer Klinik 6.3 Manajer Pengembangan Usaha 6.4 Kepala Bagian Administrasi Pasien 6.5 Kepala Bagian Keterapian Fisik


I. PENGERTIAN Prosedur Akhir Kerja adalah suatu kegiatan persiapan staf administrasi untuk penutupan ruang kerja yang meliputi proses pelaporan hasil kerja, penyetoran pendapatan, penyetoran file keuangan, pemeriksaan alat kerja, persiapan kertas cetakan, kebersihan dan kerapihan ruang kerja.

II. TUJUAN

Prosedur ini menetapkan petunjuk pelaksanaan bagi staf administrasi Fisioterapi dalam mengakhiri masa kerja sehingga dapat memberikan ketepatan pelaporan dan penyetoran file keuangan pasien pulang dan pendapatan.

III. KEBIJAKAN

3.1 Standar prosedur ini dimaksudkan sebagai pedoman atau panduan bagi Fisioterapis dalam menyelenggarakan pelayanan fisioterapi pada pasien, dan mengingat pedoman atau panduan ini disusun untuk satu penyakit secara umum maka pedoman atau panduan ini tidak dimaksudkan untuk menggantikan pertimbangan klinis dari Fisioterapis terapis dalam penatalaksanaan pasien.

3.2 Setiap program Fisioterapi, pelaksanaan program Fisioterapi dan perkembangannya harus didokumentasikan secara lengkap oleh Fisioterapis dalam berkas rekam medis pasien

IV. IV. PROSEDUR 4.1 Staff administrasi mempersiapkan file keuangan pasien yang sudah

menyelesaikan administrasi. 4.2 Cetak Laporan Pendapatan Kasir. 4.3 Sesuaikan pendapatan dengan Laporan Pendapatan, lakukan penghitungan

ulang apabila ada perbedaan, bila tidak dapat menyelesaikan permasalahan konsultasikan hal tersebut dengan Penyelia, bila ada perbedaan maka harus ada keterangan yang jelas dan juga dokumen yang lengkap.

4.4 Pisahkan antara uang modal dan pendapatan kasir. 4.5 Cetak “Audit Trail” dari mesin Kartu Kredit untuk menghindari kesalahan

printing. 4.6 Lakukan “Settlement” pendapatan kartu kredit.


Judul: Prosedur Akhir Kerja Administrasi

Departemen.: Klinik

Tanggal Keluar :

Tanggal Revisi:

Dibuat oleh : Kepala Bagian Fisioterapi

No.: SPO-KL-FIS-45

No. Revisi:




4.7 Masukan semua pendapatan, slip dan “Settlement” kartu kredit ke dalam amplop setoran kasir.

4.8 Isi keterangan dimuka amplop pendapatan kasir sesuai dengan isi amplop. 4.9 Tuliskan jumlah pendapatan kasir, tandatangan dan nama jelas penyetor di

Slip Bank untuk disetorkan. 4.10 Matikan komputer bila sudah tidak ada kegiatan administrasi lagi. 4.11 Pastikan semua komputer dan “printer” dalam keadaan mati, pastikan

kebersihan 4.12 ruangan terjaga baik dan semua pintu terkunci sebelum meninggalkan

ruangan. 4.13 Apakah Bank masih beroperasi?

4.13.1 Jika YA : Setorkan uang tunai pendapatan kasir berikut Slip Bank ke Bank.

4.13.2 Jika TIDAK : Masukan uang tunai pendapatan kasir berikut Slip Bank ke dalam Amplop Penyetoran Tunai

4.14 Tuliskan nama kasir dan jumlah pendapatan di muka Amplop penyetoran. 4.15 Minta Penyelia memeriksa semua laporan dan menandatangani laporan

dan juga dokumen yang terkait dengan laporan. 4.16 Setorkan laporan, Slip Bank/Amplop pendapatan, uang modal dan file

keuangan pasien pulang di seksi Kasir Umum. 4.17 Serahkan kunci ruangan kepada Penyelia. 4.18 Serah terimakan tugas yang tertunda kepada Staff administrasi Fisioterapi

berikutnya 4.19 Selesai

V. UNIT TERKAIT Tidak ada



Judul: Orientasi Karyawan Baru Bagian Fisioterapi

Departemen.: Klinik

Tanggal Keluar :

Tanggal Revisi:


No.:

No. Revisi:



I. PENGERTIAN Orientasi Karyawan Baru Bagian Rehabilitasi Medik adalah suatu periode dalam masa percobaan karyawan sebagaimana ditetapkan dalam peraturan perusahaan dimana karyawan baru wajib mengikuti kegiatan pengenalan ( orientasi ).

II. TUJUAN Peraturan ini dimaksudkan sebagai pedoman umum dalam pelaksanaan orientasi bagi karyawan baru di Bagian Rehabilitasi.

III. PROSEDUR 3.1 Pelaksana

3.1.1 Orientasi bagi karyawan baru akan dilaksanakan dalam 2 ( dua ) tahapan, sebagai berikut : 3.1.1.1 Orientasi Umum dilaksanakan oleh Departemen Sumber

Daya Manusia. 3.1.1.2 Orientasi Khusus dilaksanakan oleh Departemen bersama

Bagian Rehabilitasi. 3.1.2 Orientasi Khusus wajib dilikuti oleh karyawan baru sebagaimana

diatur dalam peraturan ini 3.1.3 Materi yang diberikan selama masa Orientasi Khusus akan meliputi:

3.1.3.1 Struktur Organisasi Departemen, Bagian dan Uraian Tugas. 3.1.3.2 Peraturan - Ketentuan Departemen Klinik. 3.1.3.3 Standar Prosedur Operasional. 3.1.3.4 Instruksi Kerja bagian Rehabilitasi. 3.1.3.5 Pengenalan lingkungan kerja. 3.1.3.6 Pengenalan peralatan kerja. 3.1.3.7 Latihan penggunaan peralatan kerja.

3.1.4 Metoda pelaksanaan Orientasi Khusus adalah dengan metoda belajar aktif

3.1.5 dengan bimbingan petugas yang ditunjuk. 3.1.6 Evaluasi atas pemahaman sehubungan dengan materi yang

dipelajari akan dilakukan oleh Kepala Bagian Rehabilitasi dibantu oleh Kepala Seksi Terapi Fisik.

3.1.7 Laporan Tertulis mengenai pelaksanaan orientasi Khusus serta evaluasi Individual saat dilaksanakannya penilaian atas


pelaksanaan masa percobaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku akan dibuat oleh Kepala Bagian Rehabilitasi.

3.2 Ruang Lingkup Peraturan ini berlaku bagi seluruh karyawan baru yang akan bertugas di

bagian Rehabilitasi.

IV. DOKUMEN TERKAIT Peraturan Perusahaan mengenai Orientasi Karyawan Baru Rumah Sakit Pantai Indah Kapuk.

V. LAMPIRAN 5.1 Jadwal Orientasi Karyawan Baru.

VI. DAFTAR DISTRIBUSI 6.1 Direksi 6.2 Manajer Klinik 6.3 Manajer Sumber Daya Manusia. 6.4 Kepala Bagian Keterapian Fisik


IV.2.

AUDIT DAN TINDAK LANJUT PENERAPAN SPO

1. Pengertian :

Mengidentifikasi penyimpangan penerapan SPO melalui dokumen pelayanan

pasien/klien, menginterpretasi temuan penyimpangan, dan tindak lanjut

perbaikan SPO.

2. Data yang dihasilkan :

a Temuan penyimpangan penerapan SPO.

b Interpretasi temuan penyimpangan.

c Tindak lanjut perbaikan SPO.

d SPO baru.


a Dokumen / status pasien.

b Dokumen SPO

c Buku / komputer

d Alat tulis

4. Prosedur :

a Mengamati rekam/status pasien/klien fisioterapi

b Mengidentifikasi adanya penyimpangan penerapan SPO.

c Mengintrepretasi temuan.

d Menindak lanjuti perbaikan SPO.

e Mendokumentasi SPO baru.


5. Lampiran

6. Referensi :












6.6 Ketetapan IFI Nomor : TAP/02/KONAS IX/VIII/VIII/2004 tentang


6.7 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 749a/MENKES/PER/XII/1989



6.9 Guide to Physical Therapist Praktice American Physical Therapy

Association, 2001

6.10 ISO 9000:2000.


IV.3.

TELAAH DAN TINDAK LANJUT SUMASI PASIEN/KLIEN.

1. Pengertian :

Merekapitulasi sumasi pasien/klien yang berkaitan dengan

perubahan/perbaikan simtom, sindrom, patologi, impermen, keterbatasan

gerak, keterbatasan fungsi, dalam katagori : memburuk, tetap (flat), tanda

perbaikan, perbaikan signifikan, fungsional terpenuhi, dan normal.


a Pengelompokan katagori sumasi pasien/klien : memburuk, tetap (flat),

tanda perbaikan, perbaikan signifikan, fungsional terpenuhi, dan normal.

b Interpretasi hasil pengelompokan.

c Rekomendasi tindak lanjut perbaikan prosedur, metode, dan teknik

pelayanan.

d Kreasi pembaharuan prosedur, metode, dan teknik pelayanan.


a Dokumen / status pasien.

b Dokumen SPO

c Buku / komputer

d Alat tulis

4. Prosedur :

a Mengamati rekam/status pasien/klien fisioterapi

b Mengidentifikasi sumasi pasien/klien dalam katagori : memburuk, tetap

(flat), tanda perbaikan, perbaikan signifikan, fungsional terpenuhi, dan

normal.


c Mengintrepretasi temuan.

d Merekomedasi perbaikan prosedur, metode, dan teknik pelayanan.

e Menindak lanjuti perbaikan prosedur, metode, dan teknik pelayanan.

baru

f Mendokumentasi prosedur, metode, dan teknik pelayanan baru.

5. Lampiran

6. Referensi :












6.6 Ketetapan IFI Nomor : TAP/02/KONAS IX/VIII/VIII/2004 tentang


6.7 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 749a/MENKES/PER/XII/1989



6.9 Guide to Physical Therapist Praktice American Physical Therapy

Association, 2001

6.10 ISO 9000:2000.


IV.4.

SURVEI DAN ANALISIS KEPUASAN PELANGGAN/PASIEN/KLIEN.

1. Pengertian :

Mengadakan survei, analisis kepuasan pelanggan/pasien/klien, dan tindak lanjut

perbaikan pelayanan , sedikitnya 2(dua) kali setahun.


2.1 Temuan Indek Kepuasan Pasien/klien, dan atau kebutuhan baru.

2.2 Interpretasi temuan penyimpangan.

2.3 Tindak lanjut perbaikan pelayanan.

2.4 Metode/teknik pelayanan baru.


3.1 Form kuisioner kepuasan pelanggan/pasien/klien.

3.2 Kotak saran

3.3 Dokumen / status pasien.

3.4 Dokumen SPO

3.5 Buku / komputer

3.6 Alat tulis

4. Prosedur :

4.1 Mengamati rekam/status pasien/klien fisioterapi

4.2 Mengidentifikasi adanya penyimpangan penerapan SPO.

4.3 Mengintrepretasi temuan.

4.4 Menindak lanjuti perbaikan SPO.

4.5 Mendokumentasi SPO baru.

5. Lampiran

6. Referensi :

WCPT, APTA, KARS, ISO 9000:2001.


IV.5.

MEMBIMBING ORIENTASI PEGAWAI BARU.

1. Pengertian :

Merekapitulasi sumasi pasien/klien, dan menyusun katagori Kesehatan Gerak

Fungsional :


2.1 Temuan penyimpangan penerapan SPO.


2.3 Tindak lanjut perbaikan SPO.

2.4 SPO baru.



3.2 Dokumen SPO

3.3 Buku / computer

3.4 Alat tulis

4. 4. Prosedur :






5. Lampiran

6. Referensi :

WCPT, APTA.


IV.6.

MEMBIMBING PRAKTIK OBSERVASI MAHASISWA KESEHATAN.

1. Pengertian :


Fungsional :





2.4 SPO baru.



3.2 Dokumen SPO

3.3 Buku / komputer

3.4 Alat tulis

4. Prosedur :






5. Lampiran

6. Referensi :

WCPT, APTA.


IV.7.

MEMBIMBING PRAKTIK MAHASISWA FISIOTERAPI (INSTRUKTUR).

1. Pengertian :


Fungsional :





2.4 SPO baru.



3.2 Dokumen SPO

3.3 Buku / komputer

3.4 Alat tulis

4. Prosedur :






5. Lampiran

6. Referensi :

WCPT, APTA.

gudie line spo fisioterapi

Documents