guia de antibioticoterapia medcell

8/19/2019 Guia de Antibioticoterapia Medcell

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CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIBIÓTICOS .........................................................13

CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIFÚNGICOS .......................................................25

PRINCIPAIS BACTÉRIAS GRAM POSITIVAS DE IMPORTÂNCIA MÉDICA.................. 28

PRINCIPAIS BACTÉRIAS GRAM NEGATIVAS DE IMPORTÂNCIA MÉDICA ................ 29

PRINCIPAIS FUNGOS DE IMPORTÂNCIA MÉDICA .................................................29

INFECÇÕES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL ......................................................30

SINUSITE, OTITE E FARINGITE ..............................................................................32

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE ......................................................34

EXACERBAÇÃO INFECCIOSA DA DPOC .................................................................37

PNEUMONIA ADQUIRIDA EM AMBIENTE HOSPITALAR .......................................38

ENDOCARDITE INFECCIOSA .................................................................................40

INFECÇÕES DO TRATO GASTRINTESTINAL............................................................45

INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO ........................................................................48

DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS ........................................................50

INFECÇÕES DE PELE E PARTES MOLES ..................................................................54

INFECÇÕES ÓSSEAS E ARTICULARES EM ADULTOS ............................................... 55

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NO BRASIL ....................................................... 56

INFECÇÕES OPORTUNISTAS ASSOCIADAS À INFECÇÃO PELO HIV ......................... 60

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...........................................................................64

ÍNDICE


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13CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIBIÓTICOS

CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIBIÓTICOS

BactericidasBeta-lactâmicos

- MAF*: inibem a síntese da PC**; PenicilinasCefalosporinasCarbapenêmicosMonobactâmicosInibidores debeta-lactamases

- FD***: tempo-dependentes;

- Resistência: alteração das PBP, produção de beta-lacta-mases e redução de porinas.

Glicopepdios

- MAF: inibem a síntese da PC, são bacteriostácos contra

Enterococcus, sem avidade contra Gram negavos; VancomicinaTeicoplanina- Resistência: redução da anidade do glicopepdio aosío de ação.

Aminoglicosídeos

- MAF: inibem a SP**** ligando-se ao RNAr, produzindoproteínas defeituosas, inclusive as da MC, determinan-do lise celular;

EstreptomicinaGentamicinaAmicacina

- FD: concentração-dependentes;

- Resistência: alteração estrutural do sío de ação e sínte-se de enzimas inavadoras;

- Propriedades: efeito pós-anbióco.

Quinolonas

- MAF: bloqueiam a avidade das topoisomerases; Ácido nalidíxicoNoroxacino

Ciprooxacino

Levooxacino

Moxioxacino

- FD: concentração-dependentes;

- Resistência: menor anidade da topoisomerase; redu-ção de porinas;


Polimixinas

Bacteriostácos

Macrolídeos

- MAF: inibem a síntese proteica, por meio de ligação à

subunidade 50S do RNAr; AzitromicinaClaritromicinaEritromicinaRoxitromicinaTelitromicina

- FD: tempo-dependentes;

- Resistência: intrínseca de enterobactérias; plasmídeoscodicam enzima capaz de modicar o RNAr, diminuin-do anidade pelo anbióco;



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Antibioticoterapia14

BacteriostácosTetraciclinas

- MAF: inibem a SP, impedindo a ligação do RNAt ao ri-bossomo; Tetraciclina

DoxiciclinaMinociclina- Resistência: alteração do sío de ação dos ribossômicos

ou bombas de reuxo.Sulfonamidas

- MAF: inibição da síntese de ácidos nucleicos. SulfadiazinaSulfametoxazol

Oxazolidinonas- MAF: inibem a SP ligando-se à subunidade 50S;

Linezolida- Principais espectros: Gram posivos resistentes a beta--lactâmicos e glicopepdios;

- Resistência: rara, ocorre por mutação do RNAr.Anfenicóis

CloranfenicolTianfenicol

LincosaminasClindamicina

Polimixinas

Polimixina B e polimixina E (colisna)GlicilciclinasTigeciclina

* MAF: Mecanismo de Ação Farmacológica;

** PC: Parede Celular;

*** FD: Farmacodinâmica;

**** SP: Síntese Proteica.

Bactericidas

1. Beta-lactâmicos

Caracteríscas gerais dos anmicrobianos beta-lactâmicos

Mecanismode ação

Bloqueio da fase de transpepdação do pepdoglicano, istoé, impedindo as ligações entre os aminoácidos que confe-rem o arranjo molecular nal à estrutura da parede celular.Para isso, ligam-se ao sío avo das enzimas transpepdases(PBP), catalisadoras desse processo.

Sua ação bactericida requer:- Associação à bactéria;- Em Gram negavos, penetração por intermédio da membra-

na externa e espaço periplásmico;- Interação com as PBP na membrana citoplasmáca;- Avação de uma autolisina que degrada o pepdoglicano

da parede celular.


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Caracteríscas gerais dos anmicrobianos beta-lactâmicos

Farmacodinâ-mica

Tempo-dependentes.

Efeito anmi-

crobiano

Ação bactericida.

Resistência

- Alteração das PBP, determinando diminuição da anidade pe-los beta-lactâmicos;

- Produção de beta-lactamases, que inavam o anmicrobiano;- Redução de porinas, com consequente diminuição de perme-

abilidade.

A - Penicilinas

Classicação das penicilinas

Penicilinas naturais ou benzilpenicilinas

- Penicilina G cristalina;

- Penicilina G procaína;

- Penicilina G benzana;

- Penicilina V.

Aminopenicilinas- Ampicilina;

- Amoxicilina.

Penicilinas resistentes às penicilinases

- Oxacilina;

- Mecilina.

Penicilinas de amplo espectro- Ureidopenicilinas (mezlocilina, piperacilina);

- Carboxipenicilinas (carbenicilina, carcilina).

B - Cefalosporinas

Classicação das cefalosporinas

Geração Espectro de ação

1ª Gram posivos

2ª Gram posivos e alguns Gram negavos

3ª Reduzido para Gram posivos e amplo para Gram negavos

4ªAmplo para Gram posivos e negavos, inclusive resistentes a be-ta-lactâmicos. Gram posivos não tratam mecilinorresistentes.


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Aspectos farmacológicos

- Boa disponibilidade oral. Exceção da 4ª geração, que não é administrada

por esta via;

- Pode ser feito o uso intravenoso em infusão lenta e connua, e uso intra-

muscular;- Boa penetração tecidual, mas não angem altas concentrações no meio

intracelular;

- Apenas 3ª e 4ª gerações angem concentrações terapêucas no SNC;

- A maioria não é metabolizada e sofre excreção renal por meio de secreção

tubular;

- Ceriaxona sofre preferencialmente eliminação hepáca.

Mecanismos de resistência bacteriana às cefalosporinas e aoscarbapenêmicos

- Hidrólise por enzimas beta-lactamases (AmpC, ESBL ou metalobeta-lactamase;

- Produção de carbapenemases;

- Alteração estrutural do sío de ação (PBP), resultando em diminuição deanidade;

- Diminuição da permeabilidade da membrana externa por alteração dasporinas;

- Aumento do euxo da droga por mecanismo avo (bombas de euxo).

Principais cefalosporinas em uso práco no Brasil

Geração Cefalosporinas

1ª Cefazolina, cefalona, cefalexina e cefadroxila

2ª Cefuroxima, cefprozila, cefaclor

3ª Cefotaxima, ceriaxona, ceazidima

4ª Cefepima (única disponível atualmente)

C - Carbapenêmicos

Caracteríscas gerais

Mecanismo de ação Ação ligando-se às PBP, levando à lise da célula.

Aspectos farmaco-lógicos

- Sem disponibilidade oral adequada;

- Apenas disponíveis para uso parenteral;

- Excreção por via renal;

- Boa concentração sérica e penetração tecidual.


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Principais carbapenêmicos disponíveis no Brasil

- Imipeném;

- Meropeném;

- Ertapeném.

2. Glicopepdeos

Caracteríscas gerais dos glicopepdeos

Mecanismode ação

- Liga-se aos pepdoglicanos que compõem a parede celular (N--melglicosamina e ácido N-acelmurâmico) e aos pepdeos

que fazem as ligações cruzadas entre essas moléculas, inibindo

a síntese da parede celular em bactérias Gram posivas.

Efeitoanmicro-biano

- Ação bactericida;- Ação bacteriostáca com Enterococcus.

Resistência

- Resistência intrínseca: relação com genes do po vanC: es-pécies Enterococcus gallinarum e Enterococcus casselifa-vus/favescens;

- Resistência adquirida: relação com os genes vanA e vanB:

cepas de E. faecium e E. faecalis.

Modo deulização

- Necessitam de dose de ataque para angir o steady state, queé a concentração mínima para tratamento, por isso a doseinicial sempre deve ser maior.


Vancomicina

- Disponibilidade apenas como formulação intravenosa; uso

via oral para ação tópica sobre bactérias da luz intesnal;- Ampla distribuição por tecidos e líquidos orgânicos;

- Ange concentrações terapêucas no gado, nos pulmões,

nos rins, no miocárdio, nas partes moles e nos líquidos pleu-ral, pericárdico, sinovial e ascíco.

- Excreção basicamente renal, sob a forma de droga ava

inalterada;

- Penetração limitada no SNC. Há aumento de penetraçãoquando ocorre quebra de barreira em meninges inamadas.

Teicoplanina

- Boa concentração tecidual prolongada;

- Uso em dose única diária por via intravenosa ou intramus-cular;

- Sem penetração liquórica.


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3. Aminoglicosídeos

Caracteríscas gerais dos aminoglicosídeos

Mecanismo de ação

- Ação por meio da ligação ao RNA ribossômico (RNAr),

inibindo o início da síntese proteica e provocam aprodução de proteínas defeituosas e não funcionais(incluindo as proteínas da membrana celular), o queleva à lise celular e à consequente morte bacteriana.

Farmacodinâmica - Concentração-dependência.

Efeito anmicro-biano

- Ação bactericida.

Modo de ação- A ulização desses medicamentos 1 vez por dia apre-senta melhor ação, por ser concentração-depen-

dente, principalmente nas 3 horas após o uso.

Resistência

Cromossômicas e extracromossômicas:- Mecanismos:

• Alteração estrutural do sío de ação ribossômico; • Síntese de enzimas inavadoras.

Propriedades- Efeito pós-anbióco (ação após as 3 horas da ad-

ministração).

Principais aminoglicosídeos

- Estreptomicina;

- Neomicina;

- Gentamicina;

- Amicacina;- Tobramicina.

Aspectos farmacológicos dos aminoglicosídeos

Aminoglicosídeos

- Má biodisponibilidade oral;

- Administração por via parenteral;

- Altas concentrações séricas, próximas às tóxicas;

- Difusão rápida pelos líquidos intersciais;

- Concentrações terapêucas nos líquidos pleural, peri-

cárdico, ascíco e sinovial; óma concentração na urina;

- Não se concentram adequadamente no líquor, mesmopor via intravenosa.


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Aspectos farmacológicos dos aminoglicosídeos

Estreptomicina

- Disponibilidade via intramuscular;

- Até 30% da dose administrada sofrem inavação he-

páca;

- Cerca de 70 a 90% são excretados por via renal sob a

forma ava;

- Altas concentrações angidas no parênquima renal;

- Pequena quandade encontrada na bile.

Neomicina- Uso limitado a formulações tópicas associadas a outros

anmicrobianos e/ou corcoides.

Gentamicina

- Alta concentração e eliminação renal sob a forma ava;

- Disponibilidade para uso intramuscular e intravenoso;

- A maior penetração placentária entre os aminoglicosí -

deos;

- 40% da concentração sérica na gestante são encontra-

dos no sangue do feto.

Amicacina - Aproximadamente 90% da dose administrada são elimi-nados por ltração glomerular renal sob a forma ava.

Tobramicina

- Comportamento farmacocinético semelhante ao

dos demais aminoglicosídeos quando em uso pa-

renteral;

- Disponível também em formulações tópicas em colírio

ou pomada oálmica.

4. Polimixinas

Caracteríscas gerais das polimixinas

Mecanismo de

ação

- Ação sobre a membrana plasmáca de bactérias Gram

negavas. Ligam-se aos LPS da membrana externa e se

integram à estrutura fosfolipídica da membrana plas-máca, gerando desconnuidades letais à célula.

Aspectos

farmacológicos

- Disponibilidade apenas em apresentação parenteral e

algumas formas para uso tópico;

- Meia-vida de 4 a 6 horas;

- Eliminação via renal.


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Caracteríscas gerais das polimixinas

Observações

- Sem concentração no sistema nervoso central (não

passa barreira);

- Não tratam Proteus sp.;

- Escolha ruim para Gram negavos.

5. Quinolonas

Caracteríscas gerais das quinolonas

Mecanismo deação

- Bloqueio da avidade da topoisomerase po II em

Gram negavos (também denominadas DNA-girase) e

po IV em Gram posivos; atuação em bactérias em

fase de crescimento estacionário.

Farmacodinâmica - Concentração-dependentes.


- Ação bactericida.

Resistência

- Mutações cromossômicas determinando menor ani-dade da DNA-girase.

- Redução das porinas com consequente diminuição depermeabilidade. Isso diculta a penetração da droga na

célula bacteriana e o contato com seu alvo de ação.

Propriedades - Efeito pós-anbióco.

Drogas pertencentes à classe das quinolonas

- Ácido nalidíxico;

- Noroxacino*;

- Ciprooxacino*;

- Levooxacino*;

- Moxioxacino*;

- Gaoxacino, grepaoxacino e trovaoxacino**;

- Clinaoxacino, esparoxacino, gemioxacino***.

* Principais quinolonas em uso clínico no Brasil (também o ofoxacino).

** Rerados do mercado por toxicidade.

*** Não usados habitualmente no Brasil.

Mecanismos de resistência das quinolonas

- Mutações cromossômicas levam à alteração estrutural do sío catalíco das

topoisomerases, diminuindo sua anidade pela quinolona;


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Mecanismos de resistência das quinolonas

- Nos Gram negavos, há ainda diminuição de permeabilidade por redução

de expressão e alteração da estrutura das porinas de membrana externa;

- Bombas de euxo: reram a droga do meio intracelular da bactéria.


Quinolonas

- Boa concentração sérica e boa penetração na maioriados tecidos;

- Biodisponibilidade oral e meia-vida variáveis;

- Parcial metabolização pelo gado e parte excretada naforma original por via renal;

- Altas concentrações urinárias.

Noroxacino

- Baixa absorção oral e baixas concentrações plasmácas;

- Concentração urinária é muitas vezes maior do que aplasmáca;

- Concentração razoável no líquido ascíco.

Ciprooxacino

- Apresentação parenteral e oral;

- Altas concentrações urinária e biliar, de até 4 vezes aconcentração plasmáca;

- Má penetração liquórica;- Baixa penetração pulmonar.

Ooxacino

- Uma das melhores biodisponibilidades orais entre asquinolonas;

- 90% excretados sobre a forma ava na urina.

Levooxacino

- Administração em dose única diária;

- Boa concentração sérica e penetração pulmonar;

- Administração oral resulta em concentrações séricasmuito semelhantes às obdas com a via intravenosa –biodisponibilidade oral de 100%;

- Eliminação predominantemente renal;

- Excelente distribuição por todos os tecidos e uidos doorganismo, em que geralmente ange concentraçõessuperiores à sérica;

- Baixa concentração liquórica.

Moxioxacino

- Boa penetração nas vias aéreas superiores e inferiores;

- Disponibilidades em uso oral e parenteral, em dose únicadiária;

- Pelo uso mais restrito, melhor perl de sensibilidadeaparente das bactérias a essa droga, inclusive de mico-bactérias.


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Bacteriostácos

1. Macrolídeos

Caracteríscas gerais dos macrolídeos

Mecanismode ação

- Ligação à subunidade 50S dos ribossomos, inibindo a sín-tese proteica.

Farmacodinâ-mica

- Tempo-dependência.

Efeito anmi-crobiano

- Ação bacteriostáca;- Ação bactericida, dependendo de sua concentração, do mi-

crorganismo, do inóculo bacteriano e da fase de crescimento.

Resistência

- Resistência intrínseca de enterobactérias;- Resistência adquirida: mediada por plasmídeos que codi-cam uma enzima capaz de modicar o RNA ribossômico,diminuindo a anidade da bactéria pelo anbióco;

- Induzível: na presença do anbióco;- Constuva: cruzada para macrolídeos e clindamicina.

Propriedades- Efeito pós-anbióco, o que signica que, quando se pres-

creve um macrolídeo por 10 dias (ex.: azitromicina), ele teria

efeito por mais alguns dias – até D14, pelo menos.

Principais macrolídeos em uso clínico no Brasil

- Eritromicina;

- Espiramicina;

- Azitromicina;

- Claritromicina.

Aspectos farmacológicos dos macrolídeos

Eritromicina

- Disponibilidade vias oral, intramuscular e intravenosa;

- Inavação em pH gástrico;

- Maior parte metabolizada no gado;

- Eliminação de pequena parte sob a forma original na urina;

- Tolerância gástrica ruim (muitas queixas gástricas pós--alimentares);

- Altas concentrações nas vias biliares;

- Baixas concentrações liquóricas;

- Boa concentração na secreção brônquica;

- Capacidade de penetrar no interior de macrófagos e neu-trólos, inclusive do gado e do baço.


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Aspectos farmacológicos dos macrolídeos

Espiramicina

- Uso via oral;

- Concentrações terapêucas em quase todos os tecidos e lí -quidos orgânicos, exceto no líquor e tecido nervoso central;

- Concentrações placentárias até 5 vezes maiores que a con-centração sérica na mãe;

- Não ultrapassagem da barreira placentária adequadamen-te para angir o feto, portanto sem tratá-lo;

- Boa ação contra Toxoplasma gondi .

Azitromicina

- Meia-vida de aproximadamente 68 horas;

- Acentuada e prolongada penetração tecidual;

- Concentrações elevadas em diversos órgãos e tecidos com

destaque para tonsila, pulmão e pele;- Altas concentrações nos macrófagos alveolares;

- Baixa biodisponibilidade via oral;

- Disponibilidade de via intravenosa.

Claritromicina - Uso via oral ou intravenoso.

2. Tetraciclinas

Caracteríscas gerais das tetraciclinas

Mecanismo deação

- Ação sobre a síntese proteica, impedindo a ligação doRNA transportador ao ribossomo, necessária à agrega-ção do aminoácido transportado ao pepdeo nascente.


- Ação bacteriostáca.

Resistência

- Alteração de sío de ação ribossômico;

- Bombas de euxo.

Aspectos farmacológicos das tetraciclinas

- Uso oral e parenteral;

- Meia-vida variável, sendo a doxiciclina e a minociclina as de meia-vida maisprolongadas: 18h e 20h, respecvamente;

- Boa penetração tecidual;

- Altas concentrações no gado, na medula óssea, no baço, nos ossos, nosdentes, no líquido sinovial e na mucosa dos seios paranasais;

- Capacidade de penetração maior para doxiciclina e minociclina, por suascaracteríscas de lipossolubilidade e hidrossolubilidade;

- As tetraciclinas de ação curta são excretadas pelos rins e pelas fezes. Já adoxiciclina e a minociclina são metabolizadas parcialmente no gado.


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3. Sulfonamidas

Caracteríscas gerais das sulfonamidas

Mecanismode ação

- Inibição, de forma compeva, da enzima bacteriana

diidropteroato-sintetase, responsável pela incorpora-

ção do PABA ao ácido diidrofólico. Dessa forma, blo-queia a síntese desse ácido e, consequentemente, asíntese de ácido tetraidrofólico, prejudicando a síntesede ácidos nucleicos bacteriana.

Sulfadiazina

Aspectosfarmacológicos

- Rápida absorção via oral;

- Rápida eliminação;

- Absorção facilitada em pH alcalino;- Distribuição em todos os líquidos orgânicos, inclusive

no humor aquoso e no líquido cefalorraquidiano;

- Boa ação contra Toxoplasma gondi , inclusive no sistemanervoso central, mesmo com uso oral;

- Eliminação pelo rim, principalmente por ltração glo-merular.

4. Oxazolidionas

Caracteríscas gerais das oxazolidionas

Mecanismode ação

- Ligação à subunidade 50S do ribossomo bacteriano,

impedindo a formação do complexo com a subunidade30S, necessária para o início da síntese proteica.

Efeitoanmicrobiano

- Ação bacteriostáca especialmente contra Gram posi-

vos, incluindo cepas resistentes a beta-lactâmicos eglicopepdios.

Resistência

- Rara;- Casos descritos: estalococos mecilino-resistentes e

Enterococcus vancomicina-resistentes com mutações

no RNA ribossômico.

Aspectos farmacológicos das oxazolidionas

- Uso intravenoso e oral;- Boa distribuição orgânica e concentração tecidual, especialmente no pa-

rênquima pulmonar;

- Excreção predominantemente renal. Cerca de 10% são eliminados via fecal.

- Risco de plaquetopenia e pancitopenia se uso por mais de 28 dias.


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25CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIFÚNGICOS

CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIFÚNGICOS

FungicidasAnfotericina B

- MAF*: modicação da permeabilidade se-leva da membrana plasmáca. AnfoB** deoxicolato (Fun-gizon®)AnfoB dispersão coloidal(Amphocil®)AnfoB complexo lipídico(Abelcet®)AnfoB lipossomal (Ambiso-me®)

Maior espectro de ação

- Principal toxicidade: nefrotoxicidade;- Principais indicações clínicas: micoses sis-

têmicas (candidíase invasiva, criptococose,PBmicose, histoplasmose), terapêuca em-pírica na neutropenia febril, micoses super-ciais refratárias a outros anfúngicos.

Equinocandinas

- MAF: inibem a síntese de 1-3-B-D-glucana,principal componente da parede celular damaioria dos fungos;- Principais espectros: infecções por Candi-da e Aspergillus;- Não apresentam concentrações na urina e noliquor, não devendo ser usados nesses síos.

CaspofunginaAnidulafunginaMicafungina

Fungistácos

Azólicos- MAF:

inibição dasíntese deergosterol.

Cetoconazol

- Principais eventos adversos: hepatotoxicidade, amplo es-pectro, absorção erráca e perl de interação medicamen-tosa desfavorável quando comparado a outros azólicos maismodernos.

Fluconazol

- Espectro principal: leveduras;

- Indicação: infecções por Candida, exceto C . krusei eC . glabrata.Excelente avidade contra Cryptococcus neoformans.

Itraconazol

- Absorção e biodisponibilidade errácas;- Principal evento adverso: hepatotoxicidade;- Principais indicações: PBmicose, histoplasmose pulmonar, pro-

laxia secundária da histoplasmose em HIV, esporotricose.

Voriconazol

- Excelente biodisponibilidade oral, hepatotoxicidade baixa eamplo espectro;

- Principais indicações: candidíase invasiva (incluindo candide-mia) e candidíase supercial não responsiva a uconazol;

- Inavidade contra zigomicetos.

* MAF: Mecanismo de Ação Farmacológica;

** AnfoB: Anfotericina B.


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Classes de drogas anfúngicas

Poliênicos- Anfotericina B;- Nistana.

Azólicos

- Cetoconazol;

- Miconazol;- Itraconazol;- Fluconazol;- Voriconazol;- Posaconazol.

Pirimidinas uoradas - 5-uocitosina;

Equinocandinas

- Caspofungina;- Micafungina;

- Anidulafungina.

Anfotericina B

Caracteríscas

Mecanismo deação

- Por ser lipolica, exerce sua avidade por meio de sua in-serção na membrana plasmáca do fungo, ligando-se àsmoléculas de ergosterol. Essa alteração causa modicação

da permeabilidade seleva da membrana plasmáca, oque compromete a sobrevida da célula.

Aspectos far-

macológicos

- Desprende-se o sal deoxicolato quando é infundida na cor-rente sanguínea e liga-se a proteínas plasmácas, princi-palmente a beta-lipoproteína;

- É carreada até os tecidos e rapidamente deixa a correntesanguínea, ligando-se às membranas celulares teciduais;

- Deposita-se no gado e em outros órgãos, de onde volta a

ser liberada na corrente sanguínea;- Maior parte é degradada in situ;

- Apenas parte sofre eliminação renal e biliar;

- Boa distribuição e penetração tecidual, inclusive em ui-dos orgânicos de síos inamatórios;

- Baixa penetração liquórica, em ossos e músculos.

Equinocandinas

Caspofungina

Mecanismode ação

- Inibe a síntese de 1-3-B-D-glucana, principal componentecelular da maioria dos fungos. Essa inibição compromete aintegridade da parece celular, altera a morfologia da célulafúngica e leva à sua lise.


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27CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIFÚNGICOS

CaspofunginaAspectos far-macológicos

- Boa penetração tecidual;- Metabolização hepáca.

Micafungina

Caracteríscasprincipais

- Sem necessidade de dose de ataque;- Metabolização hepáca como a da caspofungina.

Anidulafungina

Caracteríscasprincipais

- Semelhante a caspofungina, mas sem apresentar a mesmametabolização hepáca (pode ser usada em hepatopatascom mais segurança).

AzólicosMecanismo de ação dos azólicos: inibição da síntese de ergosterol – com-

ponente essencial da membrana plasmáca fúngica – por meio da inibição daenzima C-14-alfa-lanosterol-demelase.


Cetoconazol

- Disponível para uso via oral com biodisponibilidade variávelpor esta via;

- Solúvel em pH ácido;

- Uso concomitante de bloqueadores H2 ou inibidores de bom-ba de prótons prejudica sua absorção e ecácia;

- Metabolização hepáca, com eliminação biliar;

- Eliminação renal muito baixa;

Fluconazol

- Disponível em formulações por vias oral e intravenosa;

- Boa absorção oral: confere concentrações séricas semelhan-tes às obdas com administração intravenosa;

- Não sofre metabolização hepáca;- Excelente penetração no SNC.

Itraconazol

- Metabolização hepáca;

- Disponível apenas a apresentação oral em cápsulas;

- Absorção e biodisponibilidade muito inferiores à formulaçãoem suspensão;

- Níveis séricos imprevisíveis.

Voriconazol

- Excelente biodisponibilidade via oral, com níveis séricos com-paráveis à administração intravenosa;

- Metabolização hepáca;

- Uso oral limitado a pacientes com distúrbios de absorçãointesnal;

- Não deve ser usada por via oral em pacientes em choque sépco.


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PRINCIPAIS BACTÉRIAS GRAM POSITIVAS DEIMPORTÂNCIA MÉDICA

Cocos Gram posivos

StaphylococcusCoagulase-posivo Coagulase-negavos

S. aureus

S. epidermidis

S. saprophycus

S. lugdunensis

S. aureus

Streptococcus

Beta-hemolícos Não beta-hemolícos Grupo Viridans

S. pyogenes (A) S. pneumoniae S. milleri

S. agalacae (B) S. bovis

S. mis

S. mutans

S. oralis

S. salivarius

S. sanguisEnterococcus

E. faecalis

E. faecium

Bacilos aeróbicos Gram posivosBacillus Listeria

- B. anthracis;

- B. cereus. - Listeria monocytogenes.Nocardia Corynebacterium

- N. asteroides;- N. brasiliensis;- N. farcinica.

- C. diphtheriae;- Corynebacterium sp.

Bacilos anaeróbios Gram posivos

Clostridium Actnomyces- C. tetanii ;- C. botulinum;- C. dicile;- C. perfringens.

- A. israeli .


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29PRINCIPAIS BACTÉRIAS E FUNGOS

PRINCIPAIS BACTÉRIAS GRAM NEGATIVAS DEIMPORTÂNCIA MÉDICA

Bacilos Gram negatvos

Fermentadores Não fermentadores

- Escherichia coli ;- Klebsiella pneumoniae;- Enterobacter sp;- Citrobacter sp;- Proteus sp;- Citrobacter sp;- Proteus sp;- Salmonella sp;- Shigella sp;- Yersinia pests;- Helicobacter pylori ;- Campylobacter jejuni .

- Pseudomonas aeruginosa;- Acinetobacter baumannii ;- Stenotrophomonas maltophilia;

- Burkholdelia cepacia;- Aeromonas sp.

Cocos/Cocobacilos Gram negatvos

- Neisseria meningitdis;- Neisseria gonorrhoeae.

- Haemophilus sp (Haemophilus infuenzae B).

- Moraxella catarrhalis.

- Bordetella pertussis;- Bordetella parapertussis.

PRINCIPAIS FUNGOS DE IMPORTÂNCIA MÉDICA

Fungos patogênicos

Leveduriformes Filamentosos Dimórcos

- Candida;- Cryptococcus;- Malassezia;- Pichia;- Rhodotorula;- Trichosporon.

- Aspergillus;- Cladosporium;- Fusarium;- Mucor ;- Penicillium;- Sporothrix .

- Coccidioidis;- Histoplasma;- Loboa;- Paracoccidioides.


22/58


INFECÇÕES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

Contexto Agente eológico Tratamento

M e n i n g i t e

b a c t e r i a n a

Adultos sem

comorbidades ou

fatores de risco

S. pneumoniae

Penicilina G. cristalina 300

a 500.000UI/kg/dia até24.000.000UI/dia, 3/3hou 4/4h.

N. meningidis

- Duração depende da

eologia:

· S. pneumoniae: 10 a14 dias;

· N. meningidis: 7 dias.

Adultos >50 anos,

gestantes e imu-

nodeprimidos

S. pneumoniae

- Antes da cultura: ceria-

xona 2g IV, 12/12h por

14 dias + ampicilina 2g

IV, 4/4h;

N. meningidis - Se L. monocytogenes

presente em cultura:

ampicilina 2g IV, 4/4h por21 dias.

L. monocytogenes

A b s c e s s o c e r e b r a l

Primário ou fonte

congua

Streptococcus,anaeróbios, Ente-robacteriaceae, S.aureus

Ceriaxona 2g IV, 12/12h

+ Metronidazol 500mgIV, 8/8h; o tempo dotratamento é determinadopela resposta terapêuca

avaliada por intermédio da

neuroimagem (CT/RNM).

Pós-cirúrgico ou

pós-traumáco

S. aureus, Entero-

bacteriaceae

- MSSA: oxacilina 2g IV,

4/4h + ceriaxona 2g, IV,

12/12h;

- MRSA: vancomicina 1g IV,

12/12h + ceriaxona 2g

IV, 12/12h.

O tempo do tratamento é

determinado pela resposta

terapêuca avaliada por

intermédio da neuroima-

gem (CT/RNM).


23/58

31INFECÇÕES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL


E n c e f a l i t e

Início agudo de

febre, cefaleia e

confusão mentalsem sinais de irri-

tação meníngea

Herpes simplex,

arboviroses (encefa-

lite japonesa, WestNile vírus, encefalitede St. Louis)

Aciclovir 10mg/kg IV, 8/8hpara adultos – deve seriniciado o mais precoce-

mente possível em todosos pacientes com suspeitaclínica de encefalite porHerpes simplex e mando

até a denição diagnósca.

M e n i n

g o e n c e f a l i t e

FúngicaCryptococcus

neoformans

Anfote-ricina Bdeoxicolato

0,7 a 1mg/kg/24h IV,de 2 a 6semanas+ucitosina

25mg/kgVO, 6/6h, 6semanas

seguida poruconazol

400mg/24hVO, 10semanas.

AnfotericinaB lipossomal6mg/kg/24h,IV,6 a 10semanasouuconazol

400mg/24hVO,10 semanas.

TuberculoseMycobacterium

tuberculosis

Veja, neste material,esquema básico para otratamento da tuberculose

no Brasil.

- De acordo com a Infecous Diseases Society of America (IDSA), recomenda-se o uso de dexametasona (0,15mg/kg, 6/6h, por 2 a 4 dias, sendo a 1ª doseadministrada 10 a 20 minutos antes ou, ao menos, concomitantemente coma 1ª dose do anmicrobiano) em adultos com suspeita ou meningite pneu-mocócica conrmada; entretanto, como não é possível inferir a eologia da

meningite bacteriana aguda na avaliação inicial, indica-se a introdução de de-xametasona em todos os adultos. A terapêuca com dexametasona deve ser

manda somente se o Gram do LCR mostrar diplococos Gram posivos ou se

a cultura do sangue ou LCR resultarem posivas para S. pneumoniae;- Atenção: a dexametasona não deve ser administrada para adultos que já

receberam terapêuca anmicrobiana.


24/58


SINUSITE, OTITE E FARINGITE

Sinusite bacteriana

Apresentação Agentes Tratamento

Aguda

(duração dos sinto-

mas até 4 semanas)

S. pneumoniae

H. infuenzae

M. catarrhalis

Amoxicilina 500mg, 8/8h, por10 dias

ou

amoxicilina-clavulanato

500/125mg, 8/8h, por 10 dias ou

cefaclor 250mg VO, 12/12h por

10 dias

ou

cefprozila 500mg VO, 12/12h por10 dias

ou

axelcefuroxima 500mg VO,

12/12h, por 10 dias

ou

cefpodoxima proxel 400mg VO,

12/12h por 10 dias

ouazitromicina 500mg VO, 24/24h,

por 10 dias

ou

claritromicina 500mg VO, 12/12h

por 10 dias

ou

levooxacino 500mg VO, 24/24h

por 10 diasou

moxioxacino 400mg VO, 24/24h

por 10 dias

Crônica

(duração dos sinto-

mas por mais de 12

semanas)

S. pneumoniae

H. infuenzaeM. catarrhalis

Anaeróbios

orais

Amoxicilina-clavulanato

500/125mg, 8/8h

ou

clindamicina 600mg VO, 6/6h

ou


12/12h associada à metronidazol

500mg VO, 8/8h

Atenção: tratamento por 4 sema-

nas, em média.


25/58

33SINUSITE, OTITE E FARINGITE

Ote Média Aguda (OMA)

Contexto Principais agentes Tratamento

Inicial não compli-

cada

S. pneumoniae

H. infuenzae

M. catarrhalis

Amoxicilina 500mg, 8/8h, por

10 dias

ouclaritromicina 500mg, 12/12h

por 10 dias

ou

azitromicina 500mg, 24/24h,

por 10 dias

Falha do tratamentoou microrganismo

resistente

S. pneumoniae-MDR

ouH. infuenzae pro-

dutor de beta-lacta-

mase

Amoxicilina-clavulanato

500/125mg, 8/8h ou


12/12h, por 10 dias

Faringite estreptocócica

Apresentação Principais agentes Tratamento

AgudaStreptococcus beta-he-

molíco do grupo A

Penicilina G benzana1.200.000UI IM, dose única

ou

penicilina V 500mg VO, 12/12h,

por 10 dias

ou

amoxicilina 500mg VO, 8/8h, por

10 dias

oueritromicina 500mg VO, 6/6h,

por 10 dias

- Objevos do tratamento: prevenção da febre reumáca aguda, prevenção

de complicações supuravas, melhora dos sinais e sintomas clínicos, redução

da transmissão para contatos intradomiciliares.


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PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE

Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)

(Adaptado das Diretrizes brasileiras para PAC em adultos

imunocompetentes, 2009)

Classicação da gravidade

Critérios denidos por Fine MJ et al .

(Predicon rule to idenfy low risk paents with community-acquired pneu-

monia. N Engl J Med 1997; 336(4): 243-250)

Fatores demográcos

Homens 1 ponto/ano de idade

Mulheres Idade - 10

Procedentes de asilos Idade + 10

Achados laboratoriais e radiológicos

pH 65mg/dL +20

Sódio 250mg/dL +10

Hematócrito


27/58

35PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE

Pneumonia Severity Index (PSI)

Classe Pontos Mortalidade Local de tratamento

I - 0,1% Ambulatório

II ≤70 0,6% Ambulatório

III 71 a 90 2,8%Ambulatório ou

internação breve

IV 91 a 130 8,2% Internação

V >130 29,2% Internação

Escore de avaliação CURB-65 (C: Confusão mental; U: Ureia >50mg/dL;

R: frequência Respiratória ≥30 ciclos/min; B: Blood pressure; pressão

arterial sistólica

0 a 1 Mortalidade: 1,5% Provável tratamento ambulatorial.

2 Mortalidade: 9,2% Considerar tratamento hospitalar.

3 ou + Mortalidade: 22%

Tratamento hospitalar (PAC grave); esco-

res 4 e 5: avaliar internação em UTI.

Escore de avaliação CRB-65 (C: Confusão mental; R: frequência Respira-

tória ≥30 ciclos/min; B: Blood pressure; pressão arterial sistólica

0 Mortalidade: 1,2% Provável tratamento ambulatorial.

1 ou 2 Mortalidade: 8,15% Avaliar tratamento hospitalar.

3 ou 4 Mortalidade: 31% Hospitalização urgente.

Critério de denição de Pneumonia Adquirida na

Comunidade (PAC) grave

Critérios maiores (a presença de 1 critério indica a necessidade de UTI)

- Choque sépco necessitando de vasopressores;

- Insufciência respiratória aguda necessitando de venlação mecânica.

Critérios menores (a presença de 2 critérios indica a necessidade de UTI)

- Hipotensão arterial;

- Relação PaO2/FiO

2


28/58


Anbiocoterapia empírica inicial conforme estracação por

nível de gravidade

Contexto Fatores de risco Terapêuca inicial

Ambulatoriais

Previamente hígidos Macrolídeo*

Doenças associa-

das a

anbiócos

Beta-lactâmico**

Internados não

graves-

Quinolona*** ou beta-lactâmico

+ macrolídeo

Admidos emUTI

Sem risco de Pseudo-

monas sp.

Beta-lactâmico + quinolona ou

macrolídeo

Com risco de Pseu-

domonas sp.

Beta-lactâmico com avidade an-

pneumococo/ anpseudomo-

nas**** + quinolona*****

* Azitromicina 500mg, VO, dose única diária por 3 dias ou 500mg no 1º

dia, seguido de 250mg/dia por 4 dias; claritromicina de liberação rápida,

500mg, VO, 12/12h por 7 dias; claritromicina de liberação prolongada,

500mg, VO, dose única diária por 7 dias.

** Considerar 1 falha em cada 14 pacientes tratados; amoxicilina 500mg,

VO, 8/8h por 7 dias.

*** Levooxacino 500mg/dia ou moxioxacino 400mg/dia.

**** Piperacilina-tazobactam, cefepima, imipeném ou meropeném.

***** Levooxacino (750mg) ou ciprooxacino.

Pneumonia aspirava/abscesso pulmonar


Pneumonia aspi-

rava/ abscesso

pulmonar*

Anaeróbios orais

S. pneumoniae

H. inuenzae

M. catarrhalis

VO: clindamicina 600mg, VO,

6/6h ou levooxacino 500mg,

VO, dose única diária ou moxio-

xacino 400mg, dose única diária;

IV: quinolona respiratória ou

cefalosporina de 3ª geração +

macrolídeo + clindamicina oumetronidazol.

* O tempo de tratamento depende da gravidade e extensão do quadro clí-

nico: as pneumonias aspiravas geralmente são tratadas por 7 a 14 dias;

o tempo de tratamento dos abscessos pulmonares usualmente é prolon-

gado (em média, 4 semanas), dependendo da resposta clínica.


29/58

37EXACERBAÇÃO INFECCIOSA DA DPOC

EXACERBAÇÃO INFECCIOSA DA DPOC

Tratamento ambulatorial e hospitalar da exacerbação infecciosa da DPOC

Grupo Agentes eológicos Tratamento recomendado

DPOC com VEF1

>50% e sem

fatores de risco

H. infuenzae

Beta-lactâmico + inibidor de

beta-lactamase

Cefuroxima

Azitromicina/claritromicina

M. catarrhalis

S. pneumoniae

C. pneumoniae

M. pneumoniae

DPOC com VEF1

>50% e com

fatores de risco

H. infuenzae Beta-lactâmico + inibidor debeta-lactamase

Cefuroxima

Azitromicina/claritromicina

Levooxacino/moxioxacino

M. catarrhalis

S. pneumoniae resistente

à penicilina

DPOC com VEF1

entre 35 e 50%

H. infuenzae

Levooxacino/moxioxacinoBeta-lactâmico + inibidor de

beta-lactamase

M. catarrhalis

S. pneumoniae resistente

à penicilina

Gram negavos entéricos

DPOC com VEF165 anos, dispneia

grave, cardiopaa, diabetes mellitus dependente de insulina, insufciência

renal ou hepáca; mais de 4 exacerbações nos úlmos 12 meses, hospitaliza-ção por exacerbação no ano prévio, uso de esteroides sistêmicos nos úlmos

3 meses, uso de anbiócos nos 15 dias prévios e desnutrição.


30/58


PNEUMONIA ADQUIRIDA EM AMBIENTE HOSPITALAR

Pneumonia adquirida em Ambiente Hospitalar (PAH) – inclui Pneumonia

Associada à Assistência à Saúde (PAAS) – e Pneumonia Associada à Ven-

lação mecânica (PAV)(Adaptado de Guidelines for the management of adults with Hospital-acquired,

Venlator-associated and Healthcare-associated pneumonia, ATS/IDSA, 2005)

Defnições

- PAH: é a pneumonia que ocorre 48 horas ou mais após a admissão hos-

pitalar, e que não estava em seu período de incubação no momento da

admissão;

- PAAS: inclui qualquer paciente que foi hospitalizado por 2 ou mais dias nos

úlmos 90 dias antes da infecção; residentes em casas de repouso; pacien-

tes que receberam terapêuca anbióca intravenosa, quimioterapia ou

cuidados em feridas até 30 dias antes da infecção atual, ou frequentam

clínicas ou hospitais para a realização de hemodiálise;

- PAV: refere-se à pneumonia diagnoscada 48 a 72 horas após a intubação

endotraqueal.

Fatores de risco para patógenos mulrresistentes causadores de

PAH, PAAS ou PAV

- Terapêuca anmicrobiana nos 90 dias precedentes;

- Hospitalização atual por 5 dias ou mais;

- Alta frequência de resistência a anmicrobianos na comunidade ou em uni-

dade hospitalar especíca.

- Presença de fatores de risco para PAAS:

· Hospitalização por 2 dias ou mais nos 90 dias precedentes;

· Residentes de casa de repouso;

· Terapêuca IV domiciliar (incluindo anbiócos);

· Diálise nos úlmos 30 dias;

· Cuidados domiciliares de feridas;

· Familiar com patógeno mulrresistente.

- Terapêuca ou doença imunossupressora.


31/58

39PNEUMONIA ADQUIRIDA EM AMBIENTE HOSPITALAR

Terapêuca empírica para pneumonias adquiridas em ambiente hospitalar

(Adaptado de Guidelines for the management of adults with Hospital-

acquired, Venlator-Associated and Healthcare-Associated Pneumonia,

ATS/IDFA, 2005)


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ENDOCARDITE INFECCIOSA

Endocardite infecciosa

(Adaptado de Infecve Endocardis, Circulaon, 2005)

E n d

o c a r d i t e

i n f e c c i o s a

d e

v a l v a

n a v a

Agente Tratamento

Streptococcus do

grupo viridans

sensível à penicili-

na e Streptococcus

bovis

Penicilina cristalina 12 a 18 milhões UI/24h,

IV, infusão connua ou dividida em 4 ou 6

doses diárias durante 4 semanas

ou

Ceriaxona 2g/24h IV/IM em 1 dose diária

durante 4 semanas

Penicilina cristalina 12 a 18 milhões UI/24h,

IV, infusão connua ou dividida em 4 doses

diárias durante 2 semanas

ou


durante 2 semanas associado a gentamicina

3mg/kg nas 24h, IV/IM em 1 dose diária

durante 2 semanas

Vancomicina 30mg/kg nas 24h em 2 doses,

não excedendo 2g/24h (exceto se os níveis

de vancocinemia estão inapropriadamente

baixos) durante 4 semanas.

Streptococcus do

grupo viridans

e Streptococcus

bovis relavamen-

te resistentes àpenicilina

Penicilina cristalina 24 milhões UI/24h, IV,infusão connua ou dividida em 4 a 6 doses

diárias durante 4 semanas

ou


durante 4 semanas associado a gentamicina

3mg/kg nas 24h, IV/IM em 1 dose diária

durante 2 semanas

Vancomicina 30mg/kg nas 24h em 2 doses,

não excedendo 2g/24h (exceto se os níveis

de vancocinemia estão inapropriadamente

baixos) durante 4 semanas.


33/58

41ENDOCARDITE INFECCIOSA

Agente Tratamento

E n d o c a r d i t e

i n f e c c i o s a

d e

v a l v a

n a v a

Enterococcus

spp. sensível

à penicilina,

gentamicina e

vancomicina

Ampicilina 12g/24h IV dividida em 6 doses diárias

por 4-6 semanas

ou

Penicilina cristalina 18 a 30 milhões UI/24h IV infu-são connua ou dividida em 6 doses diárias por 4 a

6 semanas associada a gentamicina 3mg/kg nas 24h

IV dividida em 3 doses diárias por 4 a 6 semanas

Vancomicina 30mg/kg nas 24h em 2 doses, não ex-

cedendo 2g/24h (exceto se os níveis de vancocine-

mia esverem inapropriadamente baixos) durante 6

semanas associada a gentamicina 3mg/kg nas 24hIV dividida em 3 doses diárias por 6 semanas.

Enterococcus

spp. sensívelà penicilina,

estreptomicina

e vancomicina

e resistente à

gentamicina

Ampicilina 12g/24h IV dividida em 6 doses diárias

por 4-6 semanas

ou

Penicilina cristalina 24 milhões UI/24h IV infusão

connua ou dividida em 6 doses diárias por 4 a 6

semanas associada a estreptomicina 15mg/kg nas24h IV/IM dividida em 2 doses diárias por 4 a 6

semanas

Vancomicina 30mg/kg nas 24h em 2 doses, não

excedendo 2g/24h (exceto se os níveis de vanco-

cinemia estão inapropriadamente baixos) durante

6 semanas associada a estreptomicina 15mg/kg

nas 24h IV/IM dividida em 2 doses diárias por 6

semanas.

Enterococcus

spp. resistente

à penicilina

e suscevela aminogli-

cosídeo e

vancomicina

- Cepa produtora de beta-lactamase

Ampicilina-sulbactam 12g/24h IV dividida em 6 do-

ses diárias por 6 semanas associada a gentamicina

3mg/kg nas 24h IV dividida em 3 doses diárias por

6 semanas


excedendo 2g/24h (exceto se os níveis de vancoci-

nemia estão inapropriadamente baixos) durante 6

semanas associada a gentamicina 3mg/kg nas 24h

IV dividida em 3 doses diárias por 6 semanas


34/58



i n f e c c

i o s a

d e

v a l v a

n a v a

Agente Tratamento

Enterococcus

spp. resistente

à penicilina

e suscevela aminogli-

cosídeo e

vancomicina

- Resistência intrínseca à penicilina


excedendo 2g/24h (exceto se os níveis de vancoci-

nemia estão inapropriadamente baixos) durante 6

semanas associada a gentamicina 3mg/kg nas 24h

IV dividida em 3 doses diárias por 6 semanas.

E. faecium

resistente à

penicilina, ami-

noglicosídeos evancomicina

Linezolida 1.200mg/24h IV/VO dividida em 2 doses

diárias por ≥8 semanas

ou

Quinuprisna-dalfoprisna 22,5mg/kg /24h IVdividida em 3 doses por ≥8 semanas.

E. faecalis

resistente à

penicilina, ami-

noglicosídeos e

vancomicina

Imipeném/cilastana 2g/24h IV dividido em 4 doses

diárias por ≥8 semanas associado a ampicilina

12g/24h IV dividida em 6 doses diárias

ou

Ceriaxona 2g/24h IV/IM em 1 dose por ≥8 sema-

nas associado a ampicilina 12g/24h IV dividida em 6doses diárias ≥8 semanas.

HACEK (H.

inuenzae, H.

aphrophilus,

Acnobacillus,

Cardiobacte-

rium, Eikenella

e Kingella)

Ceriaxona 2g/24h IV/IM em 1 dose por 4 semanas

ou

Ampicilina-sulbactam 12g/24h IV dividida em 6

doses diárias por 4 semanas

ou

Ciprooxacino 1.000mg/24h VO ou 800mg/24h IVdividida em 2 doses diárias por 4 semanas.

Staphylococcus

spp. sensível à

oxacilina

Oxacilina 12g/24h IV em 4 a 6 doses por 6 semanas

ou

Cefazolina 6g/24h IV em 3 doses diárias por 6 sema-

nas (para pacientes alérgicos à penicilina) associada

a gentamicina (opcional) 3mg/kg nas 24h IV/IM

dividida em 2 a 3 doses.

Staphylococcus

spp. resistente

à oxacilina

Vancomicina 30mg/kg nas 24h IV/IM dividida em 2

doses por 6 semanas.


35/58

43ENDOCARDITE INFECCIOSA


i n f e c c i o s a

d e

v a l v a

p r o t é

c a

Agente Tratamento

Streptococcus

do grupo

viridans e

Streptococcus

bovis

- Cepas susceveis à penicilina (CIM ≤0,12µg/mL)

Penicilina cristalina 24 milhões UI/24h, IV, infusão

connua ou dividida em 4 a 6 doses diárias duran-

te 6 semanas

ou

Ceriaxona 2g/24h IV/IM em 1 dose diária durante

6 semanas

com ou sem gentamicina 3mg/kg nas 24h, IV/IM

em 1 dose diária durante 2 semanas



cinemia estão inapropriadamente baixos) durante

6 semanas

- Cepas relavamente resistentes ou resistentes à

penicilina (CIM >0,12µg/mL)

Penicilina cristalina 24 milhões UI/24h, IV, infusão

connua ou dividida em 4 a 6 doses diárias duran-

te 6 semanas

ou

Ceriaxona 2g/24h IV/IM em 1 dose diária durante

6 semanas

associada a Gentamicina 3mg/kg nas 24h, IV/IM

em 1 dose diária durante 6 semanas



cinemia estão inapropriadamente baixos) durante 6 semanas.


36/58


37/58

45INFECÇÕES DO TRATO GASTRINTESTINAL

INFECÇÕES DO TRATO GASTRINTESTINAL

Diarreia aguda

Contexto Principais patógenos Conduta

Diarreia adquirida

na comunidade ou

diarreia do viajante

Salmonella

Shigella

Campylobacter

E. coli O157:H7

Clostridium difcile

Quinolona na suspeita deshigelose em adultos; ma-crolídeo para Campylobac-ter resistente; evitar ini-bidores da molidade ouanmicrobianos se houversuspeita de E. coli produ-tora de toxina Shiga.

Diarreia

nosocomial

Clostridium difcile (pes-quisar toxinas A e B).

Desconnuar o uso de an-microbianos se possível;considerar o uso empíricode metronidazol oral sehouver piora ou persistên-cia da diarreia.

Diarreia persistente

por >7 dias

Além dos agentes de diar-reia de comunidade, con-siderar parasitas: Giardia, Cryptosporidium, Cyclos- pora e Isospora belli ; empacientes com infecção/doença pelo HIV, conside-rar Microsporidia e com-

plexo M. avium.

Tratar de acordo com pa-tógenos especícos.

Infecções intra-abdominais

Contexto Tratamento

Apendicite perfurada

ou abscesso ou, ainda,

peritonite

Cefazolina, cefuroxima, ceriaxona, cefotaxima,ciprooxacino ou levooxacino; associar me-tronidazol ao anmicrobiano indicado.

Coleciste aguda leve amoderada

Cefazolina, cefuroxima ou ceriaxona.

Coleciste aguda grave,

em idosos ou pacientes

imunodeprimidos

Imipeném, meropeném, piperacilina-tazobac-tam, ciprooxacino, levooxacino ou cefepima;associar metronidazol.


38/58


Contexto Tratamento

Colangite aguda

Imipeném, meropeném, piperacilina-tazobac-

tam, ciprooxacino, levooxacino ou cefepima;

associar metronidazol.

Pancreate aguda graveImipeném, meropeném ou ciprooxacino asso-

ciado a metronidazol; 14 a 21 dias.

Peritonite bacteriana

espontâneaCefotaxima 2g, IV, 8/8h, 5 a 14 dias.

Recomendações de tratamento para patógenos específcos

Patógeno Tratamento

Shigella spp.

SMX-TMP 800/160mg, VO, 12/12h por 3 dias ou

noroxacino 400mg, VO, 12/12h por 3 dias ou

ciprooxacino 500mg, VO, 12/12h, por 3 dias.

Salmonella spp. não typhi

Recomendado somente em casos graves, em

pacientes com 50 anos ou doença

cardíaca valvar, aterosclerose avançada, neopla-

sia ou uremia; SMX-TMP ou ciprooxacino, de

5 a 7 dias.

Campylobacter spp. Eritromicina 500mg, VO, 12/12h por 5 dias.

Escherichia coli spp.

- Enterotoxigênica: SMX-TMP ou quinolona por

3 dias;

- Enteropatogênica: SMX-TMP ou quinolona por

3 dias;

- Enteroinvasiva: SMX-TMP ou quinolona por 3

dias;

- Enteroagregava: desconhecido;

- Êntero-hemorrágica (STEC): evitar drogas an-molidade; evitar administração de anmi-

crobianos (risco de SHU).


39/58

47INFECÇÕES DO TRATO GASTRINTESTINAL

Patógeno Tratamento

Vibrio cholerae O1 ou O139

Doxiciclina 300mg, dose única

ou

tetraciclina 500mg, 6/6h por 3 dias

ou

SMX-TMP 800/160mg, 12/12h, por 3 dias

ou

uoroquinolona em dose única

Clostridium difcile

toxigênico

Metronidazol 250mg, 6/6h ou 500mg, 8/8h por

10 dias.

GiardiaMetronidazol 250 a 750mg, 8/8h, por 7 a 10

dias.

Cryptosporidium spp. Paromomicina 500mg, 8/8h, durante 7 dias.

Isospora spp. SMX-TMP 800/160mg, 12/12h, 7 a 10 dias.

Cyclospora spp. SMX-TMP 800/160mg, 12/12h, por 7 dias.

Microsporidium spp. Albendazol 400mg, 12/12h, por 21 dias.

Entamoeba hystolicaMetronidazol 750mg, 8/8h, 5 a 10 dias + paro-

momicina 500mg, 8/8h, durante 7 dias.


40/58


INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO

Contexto Tratamento Observação

Bacteriúria

assintomáca(>100.000UFC/mL na

urocultura e ausência

de sinais e sintomas

clínicos de infecção).

De acordo com a cultura

e o anbiograma por 5 a

7 dias.

Indica-se o tratamento

para gestantes, trans-

plantados e pacientes

aguardando cirurgias em

vias urinárias.

Ciste na mulher jovem

Noroxacino, 400mg VO,

12/12h, por 3 dias ouciprooxacino 500mg VO

por 3 dias.

Esse esquema não deve

ser ulizado em idosos,

diabécos, imunossupri-

midos e pacientes com

infecções complicadas.

Ciste no homem

Noroxacino, 400mg

VO, 12/12h, por 7 dias

ou ciprooxacino 500mgVO por 7 dias ou, ainda,

levooxacino 500mg VO

dose única, por 7 dias.

No homem, os agentes

são os mesmos das

mulheres, porém é re-

comendado um período

maior de tratamento

(ausência de estudos

controlados).

Ciste na gestante

Fosfomicina trometamol,

em jejum, 3g pó diluído

em água, dose única, oucefalexina, 500mg, VO,

6/6h, por 3 dias, ou, tam-

bém, amoxicilina, 500mg,

VO, 8/8h, durante 3 dias.

Contraindicada a pres-

crição de quinolonasdurante a gestação

e SMX-TMP no 1º

trimestre.

Ciste na mulher

idosa e no paciente

diabéco

Noroxacino, 400mg VO,

12/12h por 7 dias ou

ciprooxacino 500mg,

VO, 12/12h por 7 dias,

ou, então, levooxacino

500mg, VO, dose única,

por 7 dias.

Nesses pacientes, o

tratamento de curta

duração é menos ecaz,

e a recorrência é mais

comum.


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49INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO

Contexto Tratamento Observação

Pielonefrite aguda

de origem comu-

nitária

- Tratamento ambulato-

rial: levooxacino, 500mg

VO, dose única, por 10

a 14 dias ou gaoxaci-

no, 400mg VO, 24/24h,

por 10 a 14 dias, ou,

ainda,ciprooxacino,

500mg VO, 12/12h, por 10

a 14 dias.

O tratamento alterna-

vo para o tratamento

hospitalar é o ceriaxo-

na 2g, IV, em dose única

diária.- Tratamento hospitalar: levooxacino, gao-

xacino ou levooxacino

IV; após melhora clínica,

substuir pela formulação

oral; duração de 14 dias.

Pielonefrite aguda

de origem hospi-

talar

- Drogas de escolha:

uoroquinolonas ou

ceriaxona;

- Eologias mais pro-váveis: enterobactérias

(principalmente E. coli ),

P. aeruginosa e entero-

cocos (especialmente E.

faecalis).

- Drogas alternavas:

ampicilina associada à

gentamicina ou piperacili-

na-tazobactam.

Pielonefrite crônica

Levooxacino, 500mg

VO, dose única diária, ou

ciprooxacino 500mg VO,

12/12h, durante 4 a 6

semanas.

Os principais agentes

eológicos são as ente-

robactérias.


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DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS

- De acordo com Programa Nacional de DST e AIDS do Ministério da Saúde:

toda doença sexualmente transmissível constui evento sennela para abusca de outra DST e possibilidade de associação ao HIV.

Terapêuca de acordo com abordagem sindrômica de DST

SíndromeCausas mais

frequentesTratamento de escolha

Corrimento vaginal ecervicite*

Chlamydia

Gonorreia

Azitromicina 1g VO em doseúnica + ciprooxacino 500mg VOem dose única

Corrimento uretralChlamydia

Gonorreia

Azitromicina 1g VO em doseúnica + ciprooxacino 500mg VOem dose única

Úlcera genital**,***Sílis primáriaCancro mole

Penicilina G benzana2.400.000UI, IM, dose única(1.200.000UI, IM, em cadaglúteo) +azitromicina 1g VO em

dose única

Desconforto ou dorpélvica na mulher(DIP)

Neisseria gonor-

rhoeae

Chlamydia

trachomas

Mycoplasma

genitalium

Ceriaxona 250mg IM doseúnica + ciprooxacino 500mg VO12/12h por 14 diasoudoxiciclina 100mg VO 12/12hpor 14 dias

* Na impossibilidade de realização de exames como pH vaginal e o testedas aminas, tratar todas as possíveis causas de vulvovaginites infecciosas,

incluindo tricomoníase, vaginose bacteriana e candidíase (de acordo com o

tratamento detalhado nas páginas seguintes).

** História ou evidência de lesões vesiculosas: tratar herpes genital.*** Lesões com mais de 4 semanas: tratar síflis e cancro mole, solicitar bióp-sia da lesão e instuir tratamento para donovanose.

Terapêuca de acordo com agente eológico

Diagnósco Agente Tratamento

Gonorreia Neisseria gonorrhoeae Ceriaxona 250mg IM dose única


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51DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS


Linfogranulo-

ma venéreo

Chlamydia tracho-

mas

Tianfenicol 1,5g VO 1x/dia por

14 dias

ou

sulfametoxazol-trimetoprima(800-160mg) VO 12/12h por 14

dias

ou

Doxiciclina 100mg VO 12/12h por

14 a 21 dias

ou

Eritromicina 500mg VO 6/6h por21 dias

Cancro mole Haemophilus ducreyi

Azitromicina 1g VO dose única

ou

Ciprooxacino 500mg VO 12/12h

por 3 dias

ou

Eritromicina (estearato) 500mgVO 6/6h por 7 dias ou

Ceriaxona 250mg IM dose única

Sílis Treponema pallidumPenicilina G benzana ou penicili-

na cristalina

Tricomoníase Trichomonas vagi-nalis

Metronidazol 2g VO dose única

ou

Secnidazol 2g VO dose únicaou

Tinidazol 2g VO dose única

Vaginose

bacterianaGardnerella vaginalis

Metronidazol 500mg VO 12/12h

7 dias

ou

Metronidazol 2g VO dose única

Candidíase

vaginalCandida albicans

Miconazol creme a 2%, via

vaginal, uma aplicação à noite ao

deitar-se, por 7 dias, ou ucona-

zol 150mg VO em dose única


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Condiloma acu-minado

HPV

Ácido tricloroacéco (ATA)ou

Podolina de 10 a 25%

ouImiquimode 5% creme

ouInterferon

ouEletrocoagulação

ou

CrioterapiaouExérese com cirurgia de alta

frequência

Donovanose

Klebsiella (Calym-

matobacterium)granulomas

Doxiciclina 100mg VO 12/12hou

SMX-TMP 800-160mg VO 12/12h

ouCiprooxacino 750mg VO 12/12h;até a cura clínica (no mínimo por

3 semanas)

Herpes genital HSV Aciclovir

Síflis adquirida

Estadiamento Tratamento Alternava

Primária

Penicilina G benzana

2.400.000UI IM dose

única (1.200.000UI IM

em cada glúteo)

Doxiciclina 100mg VO,

12/12h por 2 semanas

Secundária e latente pre-coce (com menos de 1

ano de evolução)


2.400.000UI IM,1x/semana, por 2

semanas (dose total de

4.800.000UI)




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53DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS

Estadiamento Tratamento Alternava

Terciária ou latente tardia

(com mais de 1 ano de

evolução) ou com dura-

ção ignorada


2.400.000UI IM,

1x/semana, por 3

semanas (dose total de7.200.000UI).

Em gestantes, o uso de

qualquer medicação

que não seja penicilina

indica a necessidade de

tratamento do feto ao

nascer.



Neurossílis

Penicilina cristalina 3 a

4.000.000UI IV, 4/4h,

10 a 14 dias

Ceriaxona 2g IV,

24/24h por 10 a 14

dias. Risco de falha de

25% se usado.

Herpes genitalContexto Tratamento

1º episódio

Aciclovir 200mg, 4/4h, 5x/dia, por 7 dias ou400mg VO, 8/8h, por 7 dias

ouValaciclovir 1g VO, 12/12h, por 7 dias

ouFanciclovir 250mg VO, 8/8h por 7 dias

Recorrência(iniciar tratamento aoaparecimento dos primei-ros pródromos – aumentode sensibilidade, ardor,dor, prurido)

Aciclovir 400mg VO, 8/8h, por 5 diasou

Valaciclovir 500mg VO, 12/12h, por 5 dias; ou 1gdose única diária por 5 dias

ouFanciclovir 125mg VO, 12/12h, por 5 dias

Casos recidivantes(6 ou mais episódios/ano)

Aciclovir 400mg VO, 12/12h, por até 6 anosou

Valaciclovir 500mg/dia VO por até 1 anoou

Fanciclovir 250mg VO, 12/12h, por até 1 ano


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INFECÇÕES DE PELE E PARTES MOLES

Contexto Principais agentes Tratamento Alternava

Impego

- Streptococcus beta-hemolíco e/ou S.

aureus.

Cefalexina500mg VO 6/6h

por 7 a 10 dias,dependendo daresposta clínica.

Clindamicina

600mg VO 6/6h

por 7 a 10 diasou

amoxicilina-

clavulanato

875/125mg VO

12/12h por 7 a

10 dias.

Abscessos cutâ-

neos

- Polimicrobianos;

S. aureus como

patógeno único

em ∼25% dosepisódios.

O tratamento mais efevo consiste

em drenagem do abscesso e abor-dagem de cistos epidermoides que

podem ser mulloculados.

Raramente é necessária a prescri-ção de anmicrobianos.

Celulite (afeta a

derme profun-

da, assim como

a gordura sub-

cutânea)

- Streptococcus beta-hemolíco do gru-po A; S. aureus.

Oxacilina 1 a 2g,

IV, 4/4h, 7 a 10dias (internados)ou

cefalexina 1g VO

6/6h por 7 a 10

dias (ambulato-rial).

C l i n d a m i c i n a

600mg VO 6/6h

por 7 a 10 dias.

Erisipela

(afeta a derme

superior, an-

gindo os vasos

linfácos)

- Streptococcus beta-hemolíco dogrupo A;

Penicilina crista-lina 2.000.000UI

IV 4/4h (inter-nados)ou

amoxicilina

500mg VO 8/8h

por 7 a 10 dias(ambulatorial).

Clindamicina

600mg VO 6/6h

por 7 a 10 dias.

- Ocasionalmente

Streptococcus beta-hemolíco

dos grupos C e G;

- Raramente S. au-reus e Streptococ-cus beta-hemolí-co do grupo B.


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55INFECÇÕES ÓSSEAS E ARTICULARES EM ADULTOS

INFECÇÕES ÓSSEAS E ARTICULARES EM ADULTOS

Contexto clínico Principais agentes Tratamento empírico

Pioartrite aguda S. aureus.

Oxacilina 2g IV 4/4h por 2 sema-

nas seguida por cefalexina 1gVO 6/6h por 2 semanas.

Osteomielite

agudaS. aureus.

Oxacilina 2g IV 4/4h por 2 sema-

nas seguida por cefalexina 1g

VO 6/6h por 4 semanas.

Osteomielite

crônica

S. aureus (fraturas),

BGN e anaeróbios

(DM, anemia falci-

forme, desnutrição).

Ciprooxacino 400/500mg IV/

VO 12/12h associado à clinda-

micina 600mg IV/VO 6/6h; dura-

ção: 6 meses.

Fratura exposta

Gustllo I e II

Staphylococcus e ba-

cilos aeróbios Gram

negavos.

Cefalosporina de 1ª geração*

(cefazolina, 1g, IV, 8/8h) associa-

da à aminoglicosídeos (gentami-

cina ou tobramicina)**.

Fratura exposta

Gustllo III

Staphylococcus e ba-cilos aeróbios Gram

negavos; anaeró-

bios em casos de

lesões vasculares ou

risco de contamina-

ção por Clostridium.

Cefalosporina de 1ª geração (ce-fazolina, 1g, IV, 8/8h) associada

à aminoglicosídeos (gentamici-

na ou tobramicina); associar pe-

nicilina ou ampicilina no caso de

suspeita de contaminação por

Clostridium**.

- Atenção: a administração precoce de anbiócos reduz o risco de infec-

ção em pacientes com fratura exposta.

* Alguns autores defendem a administração de cefazolina como terapêu-

ca única para as fraturas do po I.

** O início da administração de anmicrobianos deve ser o mais precoce

possível, todavia não há consenso na literatura médica em relação à du-

ração da administração de anmicrobianos na fratura exposta. Em geral,recomenda-se a administração de anbióco durante 3 dias; aconselha-

se a extensão por mais 3 dias em casos submedos a procedimentos cirúr -

gicos como cobertura cirúrgica e enxerto ósseo.


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TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NO BRASIL

Esquema básico para o tratamento da tuberculose no Brasil

Esquema Fármaco Peso Dose Duração

2RHZE

Fase intensiva

R – Rifampicina

H – Isoniazida

Z – Pirazinamida

E – Etambutol

Até 20kg

R – 10mg/kg/dia

2 meses

H – 10mg/kg/dia

Z – 35mg/kg/dia

E – 25mg/kg/dia

20 a 35kg 2 comprimidos


>50kg 4 comprimidos

4RH

Fase de manuten-

ção

R – Rifampicina

H – Isoniazida

Até 20kg

R – 10mg/kg/dia

4 meses

H – 10mg/kg/dia



>50kg 4 comprimidos

Dose por comprimido: R = 150mg; H = 75mg; Z = 400mg; E = 275mg.

Esquema para tuberculose meningoencefálica

Esquema Fármaco Peso Dose Duração

2RHZE

Fase intensiva

R – Rifampicina

H – Isoniazida

Z – Pirazinamida

E – Etambutol

Até 20kg

R – 10mg/kg/dia

2 meses

H – 10mg/kg/dia

Z – 35mg/kg/dia

E – 25mg/kg/dia



>50kg 4 comprimidos

7RH

Fase de manuten-

ção

R – Rifampicina

H – Isoniazida

Até 20kgR – 10mg/kg/dia

7 meses

H – 10mg/kg/dia



>50kg 4 comprimidos

Dose por comprimido: R = 150mg; H = 75mg; Z = 400mg; E = 275mg.

- Atenção: na forma meningoencefálica, a fase intensiva tem duração de 2

meses e a fase de manutenção tem duração de 7 meses; recomenda-se o

uso concomitante de corcosteroide VO (prednisona 1 a 2mg/kg/dia por 4

semanas) ou IV nos casos graves (dexametasona 0,3 a 0,4mg/kg/dia por 4 a 8

semanas) com redução gradual da dosagem nas próximas 4 semanas.


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57 TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NO BRASIL

Esquema para tuberculose mulrresistente (TBMR)

Esquema Fármaco Dose (>50kg) Duração

2S5OZT

Fase intensiva

(1ª etapa)

S – Estreptomicina 1.000mg/dia

2 meses

E – Etambutol 1.200mg/dia

O – Ooxacina 800mg/dia

Z – Pirazinamida 1.500mg/dia

T – Terizidona 750mg/dia

4S3EOZTFase intensiva

(2ª etapa)

S – Estreptomicina 1.000mg/dia

4 mesesE – Etambutol 1.200mg/diaO – Ooxacina 800mg/dia

Z – Pirazinamida 1.500mg/dia


12EOT

Fase de manu-

tenção

E – Etambutol 1.200mg/dia

12 mesesO – Ooxacina 800mg/dia


- O número antecedendo a sigla indica o número de meses de tratamento; o

número subscrito após a letra na sigla indica o número de dias da semana

em que o medicamento será administrado;

- Para pacientes abaixo de 50kg, consultar III Diretrizes para Tuberculose da

SBPT 2009; J. Bras. Pneumol.

2009; 35(10):1018-1048.Indicações de 2S

5OZT/4S

3EOZT/12EOT

- Falência ao esquema básico, com resistência à R + H ou R + H + outro fár-

maco de 1ª linha;

- Impossibilidade de uso do esquema básico por intolerância a dois ou mais

medicamentos.

Esquema para o tratamento de crianças (pacientes com menos de 10 anos)

Esquema Fármaco Dose Duração

2RHZ

Fase intensiva

R – Rifampicina

H – Isoniazida

Z – Pirazinamida

R – 10mg/kg/dia

H – 10mg/kg/dia

Z – 35mg/kg/dia

2 meses


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59 TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NO BRASIL

Reintrodução do esquema RHZE

- ALT/AST < 2 × LSN: reiniciar RHZ um a um. Primeiro R (com ou sem E); 3-7

dias após a reintrodução, solicitar exames; se não houver aumento de ALT/

AST, reintroduzir H; 1 semana após a reintrodução de H, se não houver

aumento de ALT/AST, reiniciar Z;- Caso os sintomas reapareçam ou ALT/AST aumente, suspender o úlmo me-

dicamento adicionado;

- Em pacientes com hepatotoxicidade prolongada ou grave, não reintroduzir

Z e prolongar o tratamento por 9 meses.

- Atenção: pode ocorrer um aumento transitório de ALT/AST durante as pri-

meiras semanas de tratamento com o esquema RHZE. Somente suspender

o esquema se há aumento ALT/AST >3x LSN acompanhado de sintomas(anorexia ou mal-estar ou vômitos) ou aumento de ALT/AST >5x LSN, com

ou sem sintomas, ou aumento de bilirrubina (ou icterícia clínica) ou de fos-

fatase alcalina.


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INFECÇÕES OPORTUNISTAS ASSOCIADAS À INFECÇÃO PELO HIV

Indicações de prolaxia primária de infecções oportunistas

em pacientes com infecção pelo HIV

Agente infeccioso 1ª escolha Alternavas

Pneumocyss jiroveci

(CD4


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61INFECÇÕES OPORTUNISTAS ASSOCIADAS À INFECÇÃO PELO HIV

Tratamento e prolaxia secundária de infecções oportunistas

em pacientes com infecção pelo HIV

Infecção Tratamento Prolaxia secundária

Pneumonia por

Pneumocyss

jiroveci

(PCP)

- 1ª escolha: sulfameto-xazol-trimetoprima 75

a 100mg SMX/kg/dia,

IV, 6/6h ou 8/8h; pode

ser dado por VO após

melhora clínica;

Após o tratamento, instuir

prolaxia secundária com

sulfametoxazol-trimetopri-

ma (800/160mg, 1cp/dia

ou 400/80mg, 2cp/dia); a

prolaxia secundária pode-

rá ser interrompida quandoa contagem de linfócitos

TCD4 aumentar acima de

200/mm3, estável por mais

de 3 meses.

- Alternavas: pentamidina

IV ou

primaquina + clinda-

micina;

- Duração do tratamento:

21 dias.

Encefalite por

Toxoplasma

gondii

- 1ª escolha: sulfadiazina1g (60kg), VO, 6/6h + piri-

metamina 200mg no 1º

dia e 50mg/dia (60kg) + ácido

folínico 10 a 25mg/dia;

Após o tratamento, ins-

tuir prolaxia secundária

com sulfadiazina 500mg

VO, 6/6h e pirimetamina

25mg/dia; a prolaxia

secundária poderá ser

interrompida quando acontagem de linfócitos

TCD4 aumentar acima de

200/mm3, estável por mais

de 6 meses.

- Alternavas: clindamicina+ pirimetamina ou SMX-

TMP ou atovaquona +

pirimetamina;

- Duração do tratamento:

no mínimo 6 semanas.

Mycobacterium

tuberculosis

- Veja: esquema básico

para tratamento da

tuberculose no Brasil,

neste manual.

- Observação: 2ITRN +

efavirenz constuem a 1ª

opção de escolha de TARV

para pacientes em uso de

rifampicina.


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Doença

disseminada

pelo complexoMycobacterium

avium

- 1ª escolha: claritromici-na 500mg VO, 12/12h +etambutol 15mg/kg VO,dose única diária;

A prolaxia secundária po-derá ser interrompida quan-do a contagem de linfócitos

TCD4 aumentar acima de100/mm3, estável por maisde 6 meses (no mínimo 1ano de tratamento na au-sência de sintomas).

- Alternava: azitromicina +etambutol;

- Duração do tratamento: manter o tratamento portempo indeterminado (12a 18 meses).

Candidíase

(mucosa)

- Orofaringe – episódio ini-

cial: 100mg/dia, 7 a 14dou nistana suspensão 4 a6mL, 4x/dia, 7 a 14d; Não é recomendada.

- Alternavas: itraconazolsolução oral ou posacona-zol solução oral;

- Esofágica: uconazol 100 a

400mg, VO/IV, 14 a 21d;Não é recomendada.- Alternavas: voriconazol

ou posaconazol ou caspo-fungina.

Tratamento de infecções oportunistas em pacientes com infecção pelo HIV

Infecção oportunista Tratamento Prolaxia secundária

Meningite cripto-cócica

- 1ª escolha: anfotericina Bdeoxicolato 0,7 a 1mg/kg/24h, IV, 2 a 6 semanas+ ucitosina 25mg/kg VO,6/6h, 2 semanas seguidopor uconazol 400mg/24hVO, 8 semanas;

Após o tratamento, ins-tuir prolaxia secundá-ria com uconazol 200-400mg/dia;A prolaxia secundáriapoderá ser interrompi-da quando a contagem

de linfócitos TCD4 au-mentar acima de 200/mm3, estável por maisde 6 meses após inícioda TARV.

- Alternavas: anfotericina

B + uconazol ou anfote-ricina B monoterapia ouuconazol + ucitosina(para pacientes que nãotoleram ou não responsi-vos à anfotericina B).


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da Saúde do Brasil. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epi-

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guia de antibioticoterapia medcell

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