guía de referencia rápida para prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad diarreica...

7/29/2019 Gua de referencia rpida para prevencin, diagnstico y tratamiento de la Enfermedad Diarreica Aguda en nios

1/40

para prevencin, diagnstico ytratamiento de la enfermedad diarreicaaguda en nios menores de 5 aos

Gua de referencia rpida

Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia

Para profesionales de la salud 2013 - Gua No. 8

Centro Nacional de Investigacin en Evidencia

y Tecnologas en Salud CINETS


2/40

MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIN SOCIAL

Alejandro Gaviria Uribe Ministro de Salud y Proteccin Social

Fernando Ruiz GmezViceministro de Salud y Prestacin de Servicios

Norman Julio Muoz Muoz Viceministro de Proteccin Social

Gerardo Burgos Bernal Secretario General

Jos Luis Ortiz HoyosJefe de la Oicina de Calidad

COLCIENCIAS

Carlos Fonseca Zrate Director General

Paula Marcela Arias Pulgarn Subdirectora GeneralArleys Cuesta Simanca Secretario General

Alicia Rios Hurtado Directora de Redes de ConocimientoCarlos Caicedo Escobar

Director de Fomento a la Investigacin

Vianney Motavita GarcaGestora del Programa de Salud en Ciencia, Tecnologa e Innovacin

INSTITUTO DE EVALUACIN TECNOLGICA EN SALUD

Hctor Eduardo Castro JaramilloDirector EjecutivoAurelio Meja Meja

Subdirector de Evaluacin de Tecnologas en Salud

Ivn Daro Flrez Gmez Subdirector de Produccin de Guas de Prctica ClnicaDiana Esperanza Rivera Rodrguez

Subdirectora de Participacin y Deliberacin

Raquel Sofa Amaya Arias

Subdireccin de Difusin y Comunicacin

Ministerio de Salud y Proteccin Social Colciencias

Gua de referencia rpida para prevencin, diagnstico y tratamiento de la enfermedaddiarreica aguda en nios menores de 5 aos SGSS 2013 Gua No. 8

ISBN: 978-958-8838-13-7Bogot, Colombia

Nota legal : En todos los casos en los que esta GAI-SCA sea utilizada para la gestin delas organizaciones del sector salud en Colombia, deber hacerse mencin tanto de la

propiedad sobre los derechos de autor de la que dispone el Ministerio, como de la coautorade la Universidad de Antioquia representada por el Grupo Desarrollador de la GAI-SCA.No est autorizada la reproduccin parcial o total de la GAI-SCA, sin la correspondiente

autorizacin del Ministerio de Salud y Proteccin Social.

Este documento debe citarse: Colombia. Ministerio de Salud y Proteccin Social, Colciencias,Universidad de Antioquia. Gua de referencia rpida para prevencin, diagnstico ytratamiento de la enfermedad diarreica aguda en nios menores de 5 aos. Bogot, 2013.Gua No. 8


3/40

Grupo Desarrollador de la Gua

Lder GAI Prevencin, diagnstico y

tratamiento de la enfermedad diarreica

aguda en nios menores de 5 aos

IVN DARO FLREZ GMEZ

Coordinadora GAI U de A

LUZ HELENA LUGO AGUDELO

Equipo Desarrollador

MARA EULALIA TAMAYO PREZJAVIER ORLANDO CONTRERAS ORTIZJAVIER MAURICIO SIERRA ABAUNZAJORGE LUIS ACOSTA REYESLVARO QUINTERO POSADAJORGE HUMBERTO BOTERO GARCSCRISTIAN DAVID SANTA ESCOBARMARA ISABEL LALINDE ANGELCLAUDIA MARCELA GRANADOS RUGELESFERNANDO SARMIENTO QUINTEROJUAN MANUEL LOZANO LENGERMAN DARO BRICEO COPETECARLOS A BERNAL PARRAJOS FERNANDO VERA CHAMORROCLARA INS SERNA VSQUEZ

Implementacin de la GAI

LVARO QUINTERO POSADA

Revisin externa internacional

ANGGIE RAMREZ MOREIRA

Grupo Econmico

AURELIO ENRIQUE MEJA MEJASARA CATALINA ATEHORTA BECERRAMATEO CEBALLOS GONZLEZMARA ELENA MEJA PASCUALESCAROLINA MARA RAMREZ ZULUAGA

Gua de Pacientes

MARA ISABEL LALINDE ANGEL

CLARA INS SERNA VSQUEZIVN DARO FLREZ GMEZCLAUDIA MARCELA GRANADOS RU-GELESFERNANDO SARMIENTO QUINTEROCARLOS A BERNAL PARRAJORGE HUMBERTO BOTERO GARCSJAVIER ORLANDO CONTRERAS ORTIZ

Grupo de Apoyo

LINA MABEL VLEZ RAMREZESTER JESENIA AVENDAO RAMREZPAOLA ANDREA RAMREZ PREZNGELA MARA OROZCO GIRALDO

Comit Editorial

JAVIER ORLANDO CONTRERAS ORTIZLUZ HELENA LUGO AGUDELOPAOLA ANDREA RAMREZ PREZ

Diseo y Diagramacin

MAURICIO RODRGUEZ SOTO

Entidades Participantes

Grupo de Investigacin Clnica en Enfermedades del nio y el Adolescente (Pediaciencias)

Estrategia de Sostenibilidad UdeA 2013-2014Grupo Acadmico de Epidemiologa Clnica de la Universidad de Antioquia (GRAEPIC)Estrategia de Sostenibilidad UdeA 2013-2014Grupo de Investigacin en Rehabilitacin en Salud (GRS)Estrategia de Sostenibilidad UdeA 2013-2014Sociedad Colombiana de PediatraColegio Colombiano de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin PeditricaRed de padres y madres - Red PapazGrupo de Investigacin en Economa de la Salud de la Universidad de Antioquia (GES)Alianza CINETS

Financiacin

Programa Nacional de Ciencia, Tecnologa e Innovacin en Salud. DepartamentoAdministrativo de Ciencia Tecnologa e Innovacin en Salud. COLCIENCIAS, Convocatoria500/2009, Contrato No.090-2010, Cdigo de proyecto 1115-500-26612.Los puntos de vista de la entidad financiadora no han influido en el contenido de la gua.


4/40


5/40

Contenido

7

13

19

36

Preguntas clnicas

Deinicin y aspectos preventivos

Diagnstico y evaluacin clnica

Tratamiento

Alimentacin

Tratamientos farmacolgicos y no farmacolgicos

Introduccin

Antecedentes

Objetivos generales de la GAI-EDA

Evaluacin de la evidencia y fuerza de las recomen-

daciones

Deiniciones de la calidad de la evidencia

Mtodo de formulacin de recomendaciones

Recomendaciones

Deinicin y aspectos preventivos


Tratamiento

Alimentacin


Referencias

Algoritmos

Algoritmo I. Evaluacin, pruebas diagnsticas y

tratamiento antimicrobiano

Algoritmo II-1. Tratamiento de la EDA segn estado

de hidratacin

Algoritmo II-2. Tratamiento de la EDA segn estado

de hidratacin

7

8

9

10

10

14

14

15

16

16

19

23

26

29

31

35

36

37

38


6/40

Universidad de Antioquia6


7/40

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias 7

Gua de referencia rpida para prevencin, diagnstico y tratamiento de

la enfermedad diarreica aguda en nios menores de 5 aos

Denicin y aspectos preventivos

1. Cmo se deine enfermedad diarreica aguda? Cmo se deine gastroenteritis?

2. Cules son los principales factores de riesgo en nuestro medio para

desarrollar enfermedad diarreica aguda (EDA)?

3. La lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida,previene la aparicin de EDA?

3.1. Los nios menores de 5 aos que reciben leche materna exclusiva

hasta los seis meses (o hasta el ao, o los dos aos, con la alimentacin

complementaria) comparados con los que no la recibieron hasta

esas edades, tienen mayor incidencia de diarrea, de mortalidad y de

hospitalizacin por diarrea?

4. La suplementacin diaria con micronutrientes previene la aparicin de EDA?4.1. Los nios menores de 5 aos que reciben vitamina A en comparacin

con los no que la reciben, tienen menor incidencia de EDA?

4.2. Los nios menores de 5 aos que reciben suplemento de zinc en

comparacin con los no que lo reciben, tienen menor incidencia de EDA?

Preguntas clnicas


8/40


5. El uso de probiticos, prebiticos, simbiticos y leches fermentadas previene

la aparicin de EDA?

5.1. Los nios menores de 5 aos que reciben probiticos, prebiticos,

mezclas de ambos (simbiticos) o leches fermentadas (yogur, kumis u

otras similares) en comparacin con los que no la reciben, tienen menor

incidencia y/o prevalencia de EDA?

6. Los nios menores de 5 aos que reciben vacuna contra rotavirus (mono

o polivalente) comparados con los que no reciben vacuna, tienen menor

incidencia y/o prevalencia de EDA?

7. Los nios menores de 5 aos cuyos cuidadores practican medidas de higiene

de manos rutinariamente y/o lavan las manos de los nios en comparacin

con la ausencia de esta prctica, tienen menos prevalencia y/o incidencia de

EDA?

8. Cul es la mejor intervencin educativa o la mejor forma de promover

prcticas educativas (videos, folletos, esquemas, dibujos, charlascomunitarias, etc.) dirigidas a los padres, a la familia y a la comunidad, para

prevenir la diarrea o para disminuir la incidencia/prevalencia de EDA y las

complicaciones de la enfermedad?

9. Cules son los factores de riesgo para complicaciones (deshidratacin,

hospitalizacin, diarrea persistente, desnutricin, muerte, entre otros) que

existen en los nios menores de 5 aos con EDA?


10. En los nios menores de 5 aos con EDA, cules son los microorganismos

etiolgicos ms frecuentes en el mundo y en el pas?

11. Cules son las indicaciones de paraclnicos?

11.1. En los nios menores de 5 aos con EDA, cul es la precisin

diagnstica de la sangre visible en heces, lactoferrina, el conteo de

leucocitos en materia fecal, azcares reductores, sangre oculta o el pH,en comparacin con el cultivo de materia fecal para detectar infeccin

bacteriana invasora?

11.2. Cules son las indicaciones para solicitar un estudio de materia fecal

(coprolgico, coprograma, coproscpico, directo de materia fecal) en los

nios menores de cinco aos con EDA?

Preguntas clnicas


9/40




12. En los nios menores de 5 aos de edad con EDA, cul es la precisin

diagnstica de los signos y sntomas que permiten evaluar la presencia y la

gravedad de la deshidratacin?

13. Cul es el mbito en el que se debe realizar el manejo y la vigilancia del nio

menor de cinco aos con EDA?

13.1. Cules son los criterios para realizar tratamiento intrahospitalario?

13.2. Cules son los criterios para trasladar a los nios con EDA a un

mayor nivel de complejidad/atencin en salud?

13.3. Cules son las indicaciones para dar de alta un nio con EDA queestuvo en urgencias u hospitalizado?

Tratamiento

14. En los nios menores de 5 aos de edad con EDA sin deshidratacin, ofrecer

sales de rehidratacin oral comparado con lquidos con base en frutas o

cereales, bebidas carbonatadas, sueros hiposmolares, solucin de sal y azcar

u otros lquidos con sodio y glucosa, disminuye el riesgo de deshidrataciny/o evita complicaciones como hiponatremia e hipokalemia?

15. En los nios menores de 5 aos con EDA que necesitaron rehidratacin

con lquidos endovenosos, continuar con sales de rehidratacin oral en

comparacin con los lquidos endovenosos, aumenta el riesgo de recada en

deshidratacin?

16. En los nios menores de 5 aos con EDA y algn grado de deshidratacin,

realizar la rehidratacin por va oral comparado con la rehidratacin

por sonda gstrica y con la rehidratacin por va endovenosa, corrige la

deshidratacin y/o evita complicaciones como hiponatremia e hipokalemia?

17. En los nios menores de 5 aos con EDA y algn grado de deshidratacin

en los cuales se decide hidratacin con lquidos endovenosos, administrar

solucin salina comparada con lactato de Ringer o solucin poli electroltica,

corrige la deshidratacin y/o evita complicaciones como hiponatremia e

hipokalemia?

18. En los nios menores de 5 aos con EDA y deshidratacin grave, administrar

solucin salina, comparado con lactato de Ringer, o solucin poli electroltica,


hipokalemia?


10/40


Alimentacin

19. En nios menores de cinco aos con EDA continuar la alimentacin

comparado con no hacerlo (recomendacin de ayuno) modiica la evolucin

de la enfermedad?

20. En los nios menores de dos aos con EDA, continuar la lactancia materna,

la frmula infantil o las frmulas especiales (frmula sin lactosa, frmula de

soya, frmulas hidrolizadas u otra) comparado con no hacerlo, modiica la

evolucin de la enfermedad?

21. En los nios entre seis meses y cinco aos de edad, administrar una dieta

especial durante el episodio de EDA comparado con no hacerlo, modiica la


22. En los nios menores de cinco aos con EDA cules son las recomendaciones

de la dieta durante y despus de la rehidratacin?


23. En nios menores de 5 aos con EDA cundo se recomienda el uso de

antimicrobianos (ciproloxacina, trimetoprim/sulfametoxazol, cido

nalidxico, furazolidona, metronidazol u otros)?

24. Cul es la eicacia de administrar micronutrientes (vitamina A, zinc y otros)

en un nio con EDA?

24.1. En los nios menores de 5 aos con EDA, ofrecer suplemento de

vitamina A comparado con no hacerlo o dar placebo, disminuye la

gravedad del episodio (segn gasto fecal, duracin de la diarrea, o

riesgo de hospitalizacin)?

24.2. En los nios menores de 5 aos con EDA, ofrecer suplemento de

zinc comparado con no darlo o dar placebo, disminuye la gravedad

del episodio (segn gasto fecal, duracin de la diarrea, o riesgo de

hospitalizacin)?

25. En los nios menores de 5 aos con EDA, ofrecer prebiticos, probiticos,

mezcla de ellos o leches fermentadas (kumis, yogures y otras) comparado

con no suministrarlos, disminuye la gravedad del episodio (segn gasto fecal,

duracin de la diarrea, o riesgo de hospitalizacin)?

Preguntas clnicas


11/40




26. Cul es la eicacia y seguridad de administrar medicamentos anti diarreicos

(adsorbentes, anti secretores o anti motilicos) en un nio con EDA?

26.1. En los nios menores de 5 aos con EDA, administrar esmctica,

racecadotril, loperamida, caoln-pectina, el subsalicilato de bismuto

en comparacin con no suministrarlos o dar placebo, son seguros y

disminuyen la gravedad del episodio (segn gasto fecal, duracin de

la diarrea, o riesgo de hospitalizacin)?

27. Cul es la eicacia y la seguridad de los antiemticos en un nio con EDA?

27.1. En los nios menores de 5 aos con EDA, cules son las indicacionespara usar antiemticos para el manejo del vmito?

27.2. En los nios menores de 5 aos con EDA, administrar metoclopramida

comparada con ondansetrn, con el placebo y con no suministrarla,

disminuye la gravedad (segn gasto fecal, duracin de la diarrea, o

riesgo de hospitalizacin), de forma segura?

28. En los nios menores de 5 aos con EDA, algn tratamiento mdico

alternativo u homeoptico comparado con el tratamiento habitual, disminuyela gravedad (hospitalizacin / complicaciones como sepsis) de forma segura?


12/40



13/40




Introduccin

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define enfermedad diarreica aguda

(EDA) como la presencia de tres o ms deposiciones en 24 horas, con una

disminucin de la consistencia habitual y una duracin menor de 14 das (1).

La EDA puede ocurrir a cualquier edad de la vida pero son los lactantes y nios

menores de cinco aos los ms predispuestos a desarrollar la enfermedad y a

presentar complicaciones como sepsis, deshidratacin y muerte.

En el ao 2009 el Ministerio de la Proteccin Social incluy a la EDA en la lista

de las enfermedades prioritarias para el desarrollo de una gua de atencinintegral (GAI). La GAI de prevencin, diagnstico y tratamiento de la enfermedad

diarreica aguda en nios menores de cinco aos (GAI-EDA) forma parte de un

esfuerzo del Ministerio para actualizar las conductas mdicas del pas, de acuerdo

con la mejor evidencia clnica disponible en la literatura cientfica (2). La GAI

est dirigida al personal de salud que atiende a estos nios en los cuatro niveles

de complejidad (como se define en el mbito asistencial del Sistema General de

Seguridad Social en Salud SGSSS de Colombia) y a los padres y acompaantes del

nio con el objetivo de garantizar un manejo adecuado segn la evidencia actual,

al brindarles una herramienta efectiva, prctica y completa.

El grupo desarrollador de la GAI de EDA en nios se conform en diciembre

de 2009 con el fin de desarrollar la propuesta preliminar que result elegida

en la convocatoria de Colciencias. El liderazgo del grupo estuvo a cargo del

Grupo Acadmico de Epidemiologa Clnica GRAEPIC de la Universidad de

Antioquia en el marco de la Alianza para la conformacin del Centro Nacional de

Investigacin en Evidencia y Tecnologas en Salud (Alianza CINETS) conformado


14/40


Introduccin

por la Pontificia Universidad Javeriana, la Universidad Nacional de Colombia

y la Universidad de Antioquia. Adicionalmente, la elaboracin de esta guacont con el apoyo y aval de la Sociedad Colombiana de Pediatra (SCP) y del

Colegio Colombiano de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica

(COLGAHNP) mediante la participacin de delegados de ambas asociaciones.

Antecedentes

Cada ao mueren en el mundo cerca de 10 millones de nios menores de cinco

aos a causa de unas pocas enfermedades prevenibles y cerca de 2 millones de

estas muertes (aproximadamente 20%) se deben directa o indirectamente a laenfermedad diarreica (3-5).

En el ao 2000 la Organizacin de las Naciones Unidas (ONU) defini ocho

Objetivos del Desarrollo para el Milenio (Objetivos Del Milenio - ODM), con el

fin de disminuir la inequidad y la brecha entre los pases pobres y desarrollados,

en el 2015. El cuarto objetivo busca reducir en dos terceras partes la mortalidad

de los nios menores de 5 aos, entre 1990 y 2015. Despus de las muertes de

neonatos por enfermedad perinatal y las provocadas por neumona (infeccin

respiratoria baja) la EDA es la siguiente causa de mortalidad en el mundo y adiferencia de las dos primeras, su prevencin y tratamiento son fciles de

implementar, y por tanto ocupan un papel prioritario en el objetivo de reducir la

mortalidad infantil.

La EDA en nuestro pas, es la tercera causa de muerte en menores de cinco aos y

la cuarta en menores de un ao respectivamente, durante el 2006 fallecieron en

Colombia 336 nios por enfermedad diarreica y 374 por problemas nutricionales,

con frecuencia relacionadas directa o indirectamente con la diarrea; y en 2011

se reportaron 148 muertes por enfermedad diarreica en menores de cinco aos.Estas muertes son inadmisibles teniendo en cuenta que fueron prevenibles.

Objetivos generales de la GAI-EDA

Orientar sobre la prevencin, diagnstico y el tratamiento farmacolgico y

no farmacolgico de la enfermedad diarreica aguda (EDA) en nios menores

de cinco aos

Disponer de la mejor evidencia en cuanto a efectividad, costo-efectividad, se-

guridad y factibilidad con el in de disminuir la brecha entre el conocimientoy la prctica clnica diaria.

Disminuir la variabilidad injustiicada en la prctica clnica de la enfermedad

diarreica en nuestro medio.

Determinar la opcin ms costo-efectiva en la prevencin y tratamientos

seleccionados para anlisis econmico, como sustento de las recomendaciones

presentadas. .


15/40




Aplicar e implementar la GAI para mejorar los indicadores en cobertura

de inmunizacin, difusin de medidas de autocuidado preventivo, uso deintervenciones farmacolgicas ineficaces, frecuencia en el uso de terapias de

rehidratacin eficaces, y tasa de hospitalizacin, entre otros.

Evaluacin de la evidencia y fuerza de las recomendaciones

Siguiendo las recomendaciones de la Gua metodolgica para la elaboracin de

Guas de Atencin Integral en el Sistema General de Seguridad Social Colom-

biano del Ministerio de la Proteccin Social de Colombia para la evaluacin de

la calidad de la evidencia, se aplic la metodologa de Grading RecomendationsAssesment Development and Evaluation (GRADE) (6) para identiicar desenlacescrticos e importantes evaluados y discutidos.

Este sistema permite evaluar la calidad de la evidencia y establecer la fortaleza

de las recomendaciones basadas en dicha evidencia. La calidad de la evidencia se

evala para cada desenlace determinando la presencia de los cinco aspectos que

afectan la calidad de la informacin aportada, en conjunto por lo estudios anali-

zados. Estos aspectos son: riesgo de sesgo, inconsistencia, presencia de evidencia

indirecta o grado de incertidumbre, imprecisin y sesgo de publicacin.

El riesgo de sesgo evala las deiciencias metodolgicas que puedan tener los

estudios. Para el caso de los ensayos clnicos controlados (ECC): la asignacin de

los grupos no enmascarada, la presencia de un estudio abierto, las prdidas del

seguimiento o falta de anlisis por intencin de tratar, sesgo por reporte selectivo

de desenlaces positivos, terminaciones tempranas de los estudios, uso de medi-

das de desenlace no validadas, y el sesgo de reclutamiento por conglomerados.

La inconsistencia considera el grado en que los resultados de los estudios son he-terogneos entre si para determinar las diferencias entre el tamao del efecto. En

las revisiones sistemticas de literatura (RSL), suele medirse con el estadstico I2

mayor a 50%, o con una prueba de Chi2, con valor de p


16/40


Introduccin

Funnelplot, que permiten un acercamiento subjetivo y visual a la posibilidad de

que, estudios con de poco tamao de muestra o con poco poder estadstico nose hubiesen publicado por ser negativos, no favorables o con menor efecto del

estimado para la nueva intervencin.

La calificacin final se efecta disminuyendo la calidad de la evidencia, partiendo

de un puntaje de 4 en los ensayos clnicos y de 2 en los estudios observacionales.

La presencia de cada uno de los cinco aspectos descritos disminuye la puntuacin

progresivamente as: Un punto por el riesgo de presencia de cada aspecto (-1), o

dos puntos si hay un alto riesgo de presencia de cada uno de los cinco aspectos

(-2). La puntuacin final ser entre 1 y 4, siendo 4 el puntaje de alta calidad, 3moderada calidad, 2 baja calidad y el puntaje 1 muy baja calidad. Los estudios

observacionales, si bien pueden bajar de calidad con los aspectos mencionados,

tambin pueden aumentar un punto en la escala (+1) por la presencia de ciertos

aspectos favorables como la presencia de un tamao del efecto grande (Riesgos

relativos, RR, superiores a 2,0 o inferiores a 0,5); la evidencia de un gradiente de

relacin dosis-respuesta, o si la presencia de factores de confusin plausibles

reducen el efecto observado (7-8).

Definiciones de la calidad de la evidencia

Calidad alta:hay confianza alta en que el efecto verdadero est cerca del efecto

estimado

Calidad moderada: hay confianza moderada en el efecto estimado, pero hay

alguna posibilidad de que sea substancialmente diferente

Calidad baja: hay confianza limitada en el efecto estimado , y por lo tanto el

efecto verdadero puede llegar a ser substancialmente diferente del efecto

estimado

Calidad muy baja:hay poca confianza en el efecto estimado, es probable que elefecto verdadero sea substancialmente diferente al efecto estimado.

Mtodo de formulacin de recomendaciones

Siguiendo el sistema GRADE (6-8) las recomendaciones fueron elaboradas de

acuerdo con cuatro aspectos: la calidad de la evidencia, el balance entre los

beneficios y los riesgos, los valores y preferencias, y los costos. Entre mayor sea

la calidad de la evidencia evaluada con los parmetros descritos, mayor ser la

probabilidad de emitir una recomendacin fuerte. Considerando el balance entreriesgos y beneficios, mientras mayor sea la diferencia entre los efectos deseados

e indeseados, mayor ser la probabilidad de emitir una recomendacin fuerte.

Siempre que se estuviese considerando la recomendacin de una intervencin,

se analiz la seguridad y efectos adversos, antes de emitir la recomendacin.

Se tuvo en cuenta tambin, la importancia relativa de cada desenlace, la

magnitud del efecto encontrado (por ejemplo riesgos relativos RR, superiores


17/40




a 2,0 o inferiores a 0,5) y los intervalos de confianza para estimar estos efectos

(intervalos pequeos o precisos que no atraviesen la unidad). En relacin con losvalores y preferencias de los pacientes, se tiene en cuenta que a mayor variacin,

o mayor incertidumbre sobre ellos, menor ser la probabilidad de emitir una

recomendacin fuerte y por esto es importante que dentro del GDG exista un

representante de los pacientes que tengan la enfermedad objetivo de la Gua (para

el caso de los nios, un representante de los padres). Finalmente, en cuanto a los

costos, mientras mayor sea el consumo de recursos de la intervencin, menor

ser la probabilidad de emitir una recomendacin fuerte. No se debe olvidar que

los costos pueden ser muy variables entre diferentes regiones o pases y por ello

este criterio puede ser el que ms afecte la fuerza de las recomendaciones alcomparar recomendaciones entre diferentes guas.

Con la evidencia analizada y evaluada el GDG desarroll una discusin abierta

para emitir las recomendaciones presentadas. Cuando no hubo evidencia

disponible para responder una pregunta, o es de calidad baja o muy baja, se

realiz un consenso al interior del GDG con el mtodo Delphi modificado paratomar la decisin sobre la recomendacin. En los casos en que fue necesario

hacerlo, el consenso se alcanz fcilmente y no fue necesario realizar votaciones.

Graduacin de las recomendaciones, GRADE

Recomendacin Denicin

Recomendacin fuerte a favorCuando los efectos deseables de la intervencin

superan los efectos negativos.

Recomendacin fuerte en

contraCuando los efectos negativos superan a los bencos.

Recomendacin dbil a favor

Cuando los efectos positivos de la intervencin

probablemente superan a los negativos.

Recomendacin dbil en contraCuando los efectos negativos de la intervencinprobablemente superen a los positivos.


18/40



19/40




Denicin y aspectos preventivos

1. Cmo se define enfermedad diarreica aguda? Cmo se define gastroenteritis?

Recomendacin

Para esta gua se recomienda denir Enfermedad Diarreica Aguda (EDA) como la presencia de heceslquidas o acuosas, asociada a un aumento de la frecuencia (al menos 3 en 24 horas) que puede iracompaada de vmito y/o ebre. La duracin del episodio debe ser menor de 14 das.Recomendacin: Fuerte a favor.

2. Cules son los principales factores de riesgo en nuestro medio para desarrollarenfermedad diarreica aguda (EDA)?

Recomendacin

Se han descrito como factores de riesgo para que los nios menores de cinco aos desarrollen EDA: Ausencia de lactancia materna o suspensin precoz de sta, en episodios de diarrea previos Edad del nio entre 6 y 11 meses Tabaquismo en el hogar Uso de agua visiblemente contaminada para consumo y preparaciones de alimentos en el hogar Anemia o desnutricin en cualquier grado Contacto cercano con un paciente con diarrea Viajes a sitios con alta incidencia de diarrea Ausencia de inodoros o inadecuada eliminacin de excretas y basuras en el hogar Madre menor de 20 aos de edad, o que desconoce los factores de riesgo, o que padece de

depresin Presencia de moscas en el hogar del nio.Se recomienda tener en cuenta estos factores en el momento en que se necesite establecer medidaspreventivas individuales o comunitarias de prevencin de la diarrea.Recomendacin: Dbil a favor.

Recomendaciones


20/40


3. La lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida,

previene la aparicin de EDA?

3.1. Los nios menores de 5 aos que reciben leche materna exclusiva hasta los

seis meses (o hasta el ao, o los dos aos, con la alimentacin complementaria)

comparados con los que no la recibieron hasta esas edades, tienen mayor

incidencia de diarrea, de mortalidad y de hospitalizacin por diarrea?

Recomendacin

Se recomienda que los nios reciban leche materna de manera exclusiva durante los primeros 6meses de vida, con el n de disminuir la incidencia, la duracin de los episodios y la hospitalizacin y lamortalidad por diarreaRecomendacin: Fuerte a favor.

Recomendacin

Se recomienda que los nios reciban leche materna con otros alimentos apropiados para la edad, entrelos 6 y los 24 meses, con el n de disminuir la duracin de los episodios y la mortalidad por diarreaRecomendacin: Fuerte a favor.

4. La suplementacin diaria con micronutrientes previene la aparicin de

EDA?

4.1. Los nios menores de 5 aos que reciben vitamina A en comparacin con

los no que la reciben, tienen menor incidencia de EDA?

Recomendacin

No se recomienda el uso de vitamina A para prevenir la EDA en nios menores de 5 aos.Recomendacin: Dbil en contra.

4.2 Los nios menores de 5 aos que reciben suplemento de zinc en comparacin

con los no que lo reciben, tienen menor incidencia de EDA?

Recomendacin

Se recomienda la suplementacin con zinc en los nios menores de 5 aos para disminuir la incidenciade EDA en nios con bajo peso al nacer

Se recomienda la suplementacin con zinc en los nios menores de 5 aos para disminuir la incidenciade EDA en nios con dcit nutricional y del crecimiento(que se encuentren por debajo de -1 DE en los

ndices Z-P/E, Z-T/E o Z-P/T)Se recomienda la suplementacin con zinc en los nios menores de 5 aos, para disminuir la incidenciade EDA en nios menores de 6 meses que no reciben lactancia materna.

La dosis recomendada es 5 mg/da de zinc elemental en los menores de 6 meses, y 10 mg/da en mayo-res de 6 meses, durante 4 meses. El zinc debe administrarse en presentacin farmacutica sin hierroni otros micronutrientes. Se sugiere utilizar la presentacin en forma de jarabe de sulfato o acetato.

Recomendacin: Fuerte a favor.

DE= desviacin estndar, ndices Z= puntaje Z o estandarizado, P= peso, E= edad, T= talla.

Recomendaciones


21/40




5. El uso de probiticos, prebiticos, simbiticos y leches fermentadas

previene la aparicin de EDA?

5.1. Los nios menores de 5 aos que reciben probiticos, prebiticos, mezclas

de ambos (simbiticos) o leches fermentadas (yogur, kumis u otras similares)

en comparacin con los que no la reciben, tienen menor incidencia y/o

prevalencia de EDA?

Recomendacin

No se recomienda el uso preventivo de bebidas o preparados de probiticos, prebiticos, simbiticos,ni leches fermentadas para disminuir la incidencia, el nmero de episodios o el nmero de das de losepisodios diarreicos.Recomendacin: Dbil en contra.

6. Los nios menores de 5 aos que reciben vacuna contra rotavirus (mono o

polivalente) comparados con los que no reciben vacuna, tienen menor inci-

dencia y/o prevalencia de EDA?

Recomendacin

Se recomienda la vacunacin contra rotavirus en nios menores de 6 meses para disminuir la incidenciade EDA, especialmente en los casos graves, segn las directrices del Plan Ampliado de Inmunizacionesdel pas.Recomendacin: Fuerte a favor.

7. Los nios menores de 5 aos cuyos cuidadores practican medidas de higiene

de manos rutinariamente y/o lavan las manos de los nios en comparacin

con la ausencia de esta prctica, tienen menos prevalencia y/o incidencia de

EDA?

Recomendacin

Se recomienda el lavado de manos rutinario con agua y jabn en nios menores de 5 aos de edad ysus cuidadores, como una estrategia efectiva en la reduccin de episodios de EDA.Recomendacin: Fuerte a favor.

8. Cul es la mejor intervencin educativa o la mejor forma de promover

prcticas educativas (videos, folletos, esquemas, dibujos, charlas

comunitarias, etc.) dirigidas a los padres, a la familia y a la comunidad, para

prevenir la diarrea o para disminuir la incidencia/prevalencia de EDA y lascomplicaciones de la enfermedad?

Recomendacin

Se recomienda la implementacin de estrategias educativas en comunidades vulnerables paradisminuir la incidencia de EDA, en nios menores de cinco aos.Recomendacin: Fuerte a favor.


22/40


Recomendacin

Se recomienda el uso de ayudas didcticas como cartillas, folletos o tarjetas informativas para facilitarla interpretacin de los conceptos y la adquisicin de competencias por parte de los padres y/oacompaantes.Recomendacin: Fuerte a favor

Recomendacin

Se sugiere utilizar, como recomienda la estrategia AIEPI, preguntas abiertas de vericacin a lospadres o acompaantes al nal de las explicaciones o capacitaciones para evaluar la interpretacin yapropiacin del contenido.Recomendacin: Dbil a favor

9. Cules son los factores de riesgo para complicaciones (deshidratacin,

hospitalizacin, diarrea persistente, desnutricin, muerte, entre otros)

existen en los nios menores de 5 aos con EDA?

Recomendacin

Se sugiere un seguimiento clnico estricto de los nios menores de cinco aos con EDA queadicionalmente tengan alguna de las caractersticas que se anotan, con el n de vigilar la aparicin de

cada una de las siguientes complicaciones:

Factores que aumentan el riesgo de muerte por diarreaEdad menor de 3 mesesEdemas en miembros inferioresSexo femeninoDiarrea invasora o DPndices antropomtricos Z-P/T, Z-T/E y Z-P/E por debajo de 2 DEProceso infeccioso mayor asociado (neumona, sepsis o infecciones neurolgicas)Antecedente de hospitalizacin previa por EDADeshidratacin moderada a grave

Factores que aumentan el riesgo de deshidratacin por diarrea

Suspender la lactancia materna durante la enfermedadLactancia materna exclusiva menor de 3 mesesEdad menor de 1 ao, principalmente menor de 6 mesesAntecedente de bajo peso al nacer (peso menor de 2.500 gr)Diez o mas deposiciones diarreicas en las ltimas 24 horasCinco o ms vmitos en las ltimas 4 horasndices antropomtricos Z-P/T, Z-T/E Z- P/E por debajo de 2 DEHacinamiento en el hogar del nioFalta rutinaria de higiene de manos del nio y de sus cuidadoresInfeccin por rotavirus

Factores que aumentan el riesgo de desarrollar DP

Ausencia de lactancia materna exclusivandices antropomtricos Z-P/T, Z-T/E Z- P/E, por debajo de 3 DE (Desnutricin grave)Uso de antibiticos durante el episodio de EDAPresencia de cualquier tipo de inmunodecienciaTener ms de 10 deposiciones por daDeshidratacin recurrenteRecomendacin: Dbil a favor.

DE= desviacin estndar, ndices Z= puntaje Z o estandarizado, P= peso, E= edad, T= talla.

DP = diarrea persistente

Recomendaciones


23/40





10. En los nios menores de 5 aos con EDA cules son los microorganismos

etiolgicos ms frecuentes en el mundo y en el pas?

Recomendacin

Se recomienda conocer y tener en cuenta los microorganismos etiolgicos que se describen acontinuacin, en los nios con EDA.

En Colombia el microorganismo identicado ms frecuentemente en nios menores de 5 aos con EDA

es el rotavirus. Las bacterias ms frecuentemente implicadas son Escherichia coli (entero-patgena, yentero-toxignica, principalmente) y Salmonella (alrededor del 10%); con menor frecuencia se aslanCampylobacter y Shigella (menos de 6%) y no se identica microorganismo patgeno hasta en 45%de los nios en quienes se busca etiologa de la EDA. En el mundo, el rotavirus es el microorganismoque con mayor frecuencia se asla en los casos de EDA. Campylobacter y Shigella son las bacterias msfrecuentemente aisladas.

Recomendacin: Fuerte a favor

11. Cules son las indicaciones de paraclnicos?

11.1. En los nios menores de 5 aos con EDA, cul es la precisin diagnstica

de la sangre visible en heces, lactoferrina, el conteo de leucocitos en materia

fecal, azcares reductores, sangre oculta o el pH, en comparacin con el

cultivo de materia fecal para detectar infeccin bacteriana invasora?

Recomendacin

No se recomienda el uso de las siguientes pruebas diagnsticas en materia fecal para el diagnsticode infeccin bacteriana invasora: azcares reductores, pH, sangre oculta, conteo de leucocitos y

lactoferrina.Recomendacin: Fuerte en contra

Recomendacin

No se recomienda el uso de manera aislada, de la presencia de sangre macroscpica en heces comopredictor de infeccin bacteriana invasora.Recomendacin: Fuerte en contra

Recomendacin

Se sugiere usar la presencia de sangre macroscpica en las deposiciones diarreicas en combinacincon presencia de pus en las deposiciones o existencia de signos clnicos como ebre alta (mayor oigual a 39C) o regular estado general luego de la hidratacin, con el n de identicar los nios altaprobabilidad de infeccin bacteriana invasoraRecomendacin dbil a favor


24/40


11.2. Cules son las indicaciones para solicitar un estudio de materia fecal

(coprolgico, coprograma, coproscpico, directo de materia fecal) en losnios menores de cinco aos con EDA?

Recomendacin

No se recomienda la solicitud rutinaria de examen directo de materia fecal, coprolgico, coproscpicoo coprocultivo en los nios con EDA.Recomendacin: Fuerte en contra.

Consenso de expertos.

Recomendacin

Se sugiere considerar la solicitud de coprolgico o coproscpico en los casos de EDA de ms de 7 dasde duracin o en casos de diarrea con sangre.Recomendacin: Dbil a favor.

Recomendacin

Se recomienda solicitar coprocultivo en casos de sospecha o presencia de bacteriemia o septicemia.Recomendacin: Fuerte a favor.

12. En los nios menores de 5 aos de edad con EDA, cual es la precisin

diagnstica de los signos y sntomas que permiten evaluar la presencia y la

gravedad de la deshidratacin?

Recomendacin

Se recomienda utilizar la escala de signos de deshidratacin propuesta por la OMS para la estrategiaAIEPI para Colombia, que clasica los nios con EDA en una de tres posibilidades: Deshidratacingrave, Algn grado de deshidratacin o Sin deshidratacin.Recomendacin: Fuerte a favor.

Ver tabla de clasiicacin de signos de deshidratacin

13. Cul es el mbito en el que se debe realizar el manejo y la vigilancia del nio

menor de cinco aos con EDA?

Recomendaciones

Se recomienda tener en cuenta en el mbito de manejo y vigilancia del nio menor de cinco aoscon EDA:

Cuando no tengan deshidratacin sean tratados en el hogar, previa instruccin y educacin a lospadres y cuidadores para que reconozcan los signos de alarma para consultar nuevamente.Cuando tengan factores de riesgo para muerte (diez o ms deposiciones diarreicas en las ltimas 24horas y cinco o mas vmitos en las ltimas 4 horas) permanezcan en el servicio de salud, en observacinu hospitalizacin, hasta que se garantice que se pueda mantener la hidratacin por va oral en el hogar.Cuando tengan algn grado de deshidratacin se atiendan en un servicio de urgencias u observacindonde sea posible administrar rehidratacin oral o endovenosa.Recomendacin: Fuerte a favor

Recomendaciones


25/40




13.1. Cules son los criterios para realizar tratamiento intrahospitalario?

Recomendaciones

Se recomienda hospitalizar a los nios con:Deshidratacin grave o con signos choque (disminucin del nivel de conciencia, piel plida o moteada,extremidades fras, taquicardia, taquipnea, pulsos perifricos dbiles, tiempo de llenado capilarprolongado y/o hipotensin).Alteraciones neurolgicas (somnolencia, letargia o crisis convulsivas).Vomito persistente e incoercible que impide la Terapia de Rehidratacin Oral.Sntomas que sugieran una enfermedad grave como un proceso abdominal quirrgico.Nios que vuelven a consultar por deshidratacin durante el mismo episodio diarreico (reingreso por

deshidratacin)-Nios con sospecha de deshidratacin hipernatrmica (presencia de movimientos de mandbula,incremento en el tono muscular, hiperreexia, convulsiones, adormecimiento y coma)Nios con factores de riesgo para muerte: edemas en miembros inferiores, la presencia de un procesoinfeccioso mayor asociado, presencia de neumona, sepsis o infecciones neurolgicas.Cuidadores que no pueden proveer un adecuado cuidado en casa.Recomendacin: Fuerte a favor

13.2. Cules son los criterios para trasladar a los nios con EDA a un mayor

nivel de complejidad/atencin en salud?

Recomendaciones

Se recomienda remitir a un nivel de mayor complejidad (segundo o tercer nivel de atencin en salud)a los nios con EDA que adems presenten:Sospecha o conrmacin de bacteriemia o sepsis.Enfermedad concomitante como neumona, malaria, meningitis, sndrome convulsivo.Nio con gasto fecal elevado o dicultad para el mantenimiento de la hidratacin, a pesar de larehidratacin endovenosa continua.Recomendacin: Fuerte a favor

13.3. Cules son las indicaciones para dar de alta un nio con EDA que estuvo en

urgencias u hospitalizado

Recomendaciones

Se recomienda considerar el alta a los nios que estuvieron en urgencias o en un servicio de hospita-lizacin, nicamente cuando se cumplan todos los siguientes requisitos:Estn hidratados.Tengan adecuada tolerancia a la alimentacin.

Tengan un cuidador responsable que haya sido debidamente instruido en cuanto a signos de alarmay de nueva consulta, que es capaz de continuar el manejo adecuado en casa y puede mantener lahidratacin del nio.Las otras comorbilidades que indicaron la hospitalizacin estn controladas.Recomendacin: Fuerte a favor


26/40


Tratamiento

14. En los nios menores de 5 aos de edad con EDA sin deshidratacin,

ofrecer sales de rehidratacin oral (SRO) comparado con lquidos con base

en frutas o cereales, bebidas carbonatadas, sueros hiposmolares, solucin

de sal y azcar u otros lquidos con sodio y glucosa disminuye el riesgo de

deshidratacin y/o, evita complicaciones como hiponatremia e hipokalemia?

Recomendacin

Se recomienda ofrecer un lquido adecuado para prevenir la deshidratacin en nios con diarrea,despus de cada deposicin as:En menores de dos aos, 50 a 100 mLEn nios de dos aos o mas, 100 a 200 mLSe considerarn lquidos adecuados para tal efecto:Sales de Rehidratacin OralLquidos preparados mediante coccin de cereales en grano o molidos (arroz, maz o cebada) ycocinados en agua, o aquellos que se preparan con papa o pltano, o arroz*Agua, siempre y cuando, se combine con la dieta habitual, que incluya alimentos con almidn (papa,yuca, ame o maz), preparados de preferencia con sal.Recomendacin: Fuerte a favor.

* Se anexan recetas de lquidos adecuados de preparacin en el hogar basados en alimentos (papa, arroz y pltano), para

prevenir la deshidratacin.

Recomendacin

No se recomienda administrar los siguientes lquidos durante un episodio diarreico:Bebidas carbonatadas (como gaseosas o refrescos de soda)Bebidas rehidratantes para deportistasSoluciones orales de electrolitos con menos de 40 mmol/L de sodio en su composicinSolucin de agua, sal y azcarRecomendacin: Fuerte en contra.

15. En los nios menores de 5 aos con EDA que necesitaron rehidratacin

con lquidos endovenosos, continuar con Sales de Rehidratacin Oral en

comparacin con los lquidos endovenosos, aumenta el riesgo de recada en

deshidratacin?

Recomendacin

Se sugiere que la terapia de rehidratacin oral, en los nios con EDA que necesitaron rehidratacin

con lquidos endovenosos, se inicie temprana y gradualmente dos a tres horas despus del paso delquidos endovenosos. Si esta es tolerada, debe continuarse hasta completar la hidratacin y suspenderlos lquidos endovenosos.Si la terapia de rehidratacin oral no es tolerada, debe continuarse la rehidratacin por va endove-nosa hasta completar la rehidratacin y continuar con reposicin de prdidas concomitantes por vaendovenosa.Recomendacin: Dbil a favor.

Recomendaciones


27/40




16. En los nios menores de 5 aos con diarrea aguda y algn grado de

deshidratacin, realizar la rehidratacin por va oral comparado con larehidratacin por sonda gstrica y con la rehidratacin por va endovenosa,


hipokalemia?

Recomendacin

Se recomienda realizar la rehidratacin por va oral a los nios menores 5 aos con EDA y algn gradode deshidratacin con Sales de Rehidratacin Oral de baja osmolaridad, con concentracin de sodioentre 75 y 84 mmol/L y osmolaridad total entre 240 y 250 mOsm/


Recomendacin

Se recomienda realizar la rehidratacin por va oral en los nios menores 5 aos con EDA y algngrado de deshidratacin con Sales de Rehidratacin Oral de baja osmolaridad, usando los siguientesvolmenes:Ofrecer entre 50 y 100 ml/kg durante 2 a 4 horas.Las Sales de Rehidratacin Oral deben ofrecerse frecuentemente, a libre demanda, en cantidadespequeas y con cuchara.Se puede considerar el uso de la sonda nasogstrica si el nio no es capaz de beber o vomita de formapersistente, administrar el mismo volumen en 4 horas por esta va.

Se recomienda monitorizar la rehidratacin oral de forma regular, cada hora.Recomendacin: Fuerte a favor.

Recomendacin

En los nios menores 5 aos con EDA y algn grado de deshidratacin se recomienda denir el fracaso

de la hidratacin oral cuando el nio:Tiene gasto fecal elevado que impide la Terapia de Rehidratacin Oral (el alto volumen y frecuencia delas deposiciones impide la hidratacin, a pesar de que se ha administrado adecuadamente las Sales deRehidratacin Oral)Ingesta insuciente de Sales de Rehidratacin Oral por somnolenciaVmito incoercibleRecomendacin: Fuerte a favor.

Recomendacin

En los nios menores 5 aos con EDA y algn grado de deshidratacin se recomienda no iniciar laterapia de rehidratacin oral en caso de (contraindicaciones de la Terapia de Rehidratacin Oral):Distensin abdominal con leo paralticoSospecha de cuadro agudo de abdomen quirrgicoAlteracin del estado de conciencia o presencia de convulsionesRecomendacin: Fuerte a favor.

Recomendacin

En los nios menores 5 aos con EDA y algn grado de deshidratacin se recomienda utilizar la rehi-dratacin endovenosa nicamente cuando se detecta:Deshidratacin graveFracaso en la Terapia de Rehidratacin OralAl menos una contraindicacin de la Terapia de Rehidratacin Oral o de la va nasogstricaRecomendacin: Fuerte a favor.


28/40


17. En los nios menores de 5 aos con EDA y algn grado de deshidratacin

en los cuales se decide hidratacin con lquidos endovenosos, administrarsolucin salina comparada con lactato de Ringer o solucin poli electroltica,


hipokalemia?

Recomendacin

Se recomienda utilizar lactato de Ringer o solucin poli-electroltica, en los nios menores 5 aos conEDA y algn grado de deshidratacin, en los que se decidi la rehidratacin endovenosa. En ausenciade estas soluciones, utilizar cloruro de sodio al 0,9%, con el n de corregir el dcit.


Recomendacin

Se recomienda terminar la rehidratacin va oral con Sales de Rehidratacin Oral, en los nios menores5 aos con EDA y algn grado de deshidratacin, en los que se decidi la rehidratacin endovenosa.Tanto si se utiliza lactato de Ringer o solucin de cloruro de sodio al 0,9%.Recomendacin: Fuerte a favor.

Recomendacin

Se recomienda reponer 25 mL/Kg por cada hora, hasta alcanzar la hidratacin en los nios menores 5aos con EDA y algn grado de deshidratacin, en los que se decidi la rehidratacin endovenosa. Loque habitualmente se obtiene en dos a cuatro horas (50 a 100 mL/Kg). Los nios deben ser evaluadosclnicamente cada hora hasta obtener la hidratacin.Recomendacin: Fuerte a favor.

18. En los nios menores de 5 aos con EDA y deshidratacin grave, administrar

solucin salina comparado con lactato de Ringer, o solucin poli electroltica,


hipokalemia?

Recomendacin

Se recomienda administrar lquidos intravenosos inmediatamente al nio menor de 5 aos con EDAy deshidratacin grave:Administrar 100 ml/Kg. de la solucin lactato de Ringer tienen la misma ecacia para corregir ladeshidratacin y/o evitar complicaciones como hiponatremia e hipokalemia que administrar solucinsalina al 0.9% o solucin poli electroltica, el volumen debe ser repartido de la siguiente manera:Lactantes menores de 12 meses: primero administrar 30 ml/kg en 30 minutos, luego administrar 70 ml/kg en 5 horasNios de mas de 12 meses: primero administrar 30 ml/kg en 30 minutos, luego administrar 70 ml/kg en2 horasRecomendacin: Fuerte a favor.

Recomendaciones


29/40




Recomendacin

Se recomienda administrar lquidos intravenosos inmediatamente al nio menor de 5 aos con EDAy deshidratacin grave:Si el paciente puede beber, ofrecer Sales de Rehidratacin Oral por va oral hasta que se instale lainfusin.Si hay dicultades con el acceso venoso y el nio no puede beber, se recomienda insertar una sondanasogstrica y pasar los lquidos endovenosos por esta va a la misma velocidad.Repetir otra carga de 30 ml/kg en 30 minutos si el pulso es dbil.Reevaluar al nio cada media hora. Si la hidratacin no mejora, administrar la solucin ms rpido.Despus de seis horas en los lactantes, o tres horas en pacientes mayores, evaluar el estado delpaciente. Luego elegir el plan de tratamiento apropiado (A, B o C) para continuar el tratamiento.No se recomienda el uso de soluciones dextrosadas, ni de agua destilada con adicin de electrolitos,

para la correccin de la deshidratacin grave.Recomendacin: Fuerte a favor

Alimentacin

19. En los nios menores de cinco aos con EDA, continuar la alimentacin

comparado con no hacerlo (recomendacin del ayuno), modifica la evolucin

de la enfermedad?

Recomendacin

Se recomienda continuar con la alimentacin habitual y apropiada para la edad: lactancia materna,frmula lctea y slidos, segn la edad del nio; durante el episodio de EDA.Recomendacin: Fuerte a favor.

Recomendacin

No se recomienda nunca el ayuno en los nios menores 5 aos con EDA sin deshidratacin.Recomendacin: Fuerte en contra.

20. En los nios menores de dos aos con EDA continuar la lactancia materna,

la frmula infantil o las frmulas especiales (frmula sin lactosa, frmula de

soya, frmulas hidrolizadas u otra) comparado con no hacerlo, modifica la


Recomendacin

Se recomienda continuar la alimentacin habitual en los nios menores 5 aos con EDA que reciben

leche materna. As mismo, en aquellos que reciben una frmula lctea apropiada para la edad, serecomienda continuarla a la dilucin y frecuencia normal.Recomendacin: Fuerte a favor.

Recomendacin

No se recomienda el uso de frmulas lcteas especiales o teraputicas (frmulas sin lactosa, de soya ohidrolizadas) en los nios menores 5 aos con EDA.Recomendacin: Fuerte en contra.


30/40


Recomendaciones

21. En los nios entre seis meses y cinco aos de edad, la recomendacin de

algn tipo de dieta especial durante el episodio de EDA, modifica la evolucinde la enfermedad?

Recomendacin

Se recomienda que los nios entre 6 meses y 5 aos con EDA continen con la alimentacin habitual yapropiada para su edad.Recomendacin: Fuerte a favor

Recomendacin

Se recomienda el aporte de alimentos ricos en carbohidratos complejos (con adecuada cantidad dealmidn: yuca, pltano, papa, ame o maz) y de carnes magras, pescado y huevo; segn la edad, laspreferencias y disponibilidad en cada regin del pas, en los nios entre 6 meses y 5 aos con EDA.Recomendacin: Fuerte a favor

Recomendacin

No se recomiendan las dietas altamente restrictivas o basadas en alimentos astringentes en los niosmenores 5 aos con EDA.Recomendacin: Fuerte en contra

Recomendacin

No se recomienda el aporte de jugos de frutas industrializados, bebidas carbonatadas o bebidas paradeportistas, en los nios menores 5 aos con EDA.Recomendacin: Fuerte en contra

22. En los nios menores de cinco aos con EDA, cules son las recomendaciones

de la dieta durante y despus de la rehidratacin?

Recomendacin

Se recomienda continuar con la lactancia materna en los nios menores 5 aos con EDA durante laTerapia de Rehidratacin Oral, si el lactante es alimentado con leche materna.Recomendacin: Fuerte a favor

Recomendacin

Se recomienda estimular la ingesta de lquidos y continuar con la alimentacin habitual y apropiadapara la edad (lactancia materna, frmula lctea y slidos) despus de la Terapia de Rehidratacin Oral.Recomendacin: Fuerte a favor


31/40




Tratamientos Farmacolgicos y No Farmacolgicos

23. En nios menores de 5 aos con EDA, cundo se recomienda el uso

de antimicrobianos (ciprofloxacina, trimetoprim/sulfametoxazol, cido

nalidxico, furazolidona, metronidazol u otros)?

Recomendacin

No se recomienda dar rutinariamente antimicrobianos a los nios con EDA menores de 5 aos.Recomendacin: Fuerte en contra

Recomendacin

Se recomienda dar antimicrobianos a los nios menores 5 aos con EDA que presenten las siguientescondiciones clnicas:Sospecha o conrmacin de bacteriemia o sepsis.Sospecha de infeccin por Vibrio cholerae en el contexto de un brote detectado de clera en la regin.Diarrea con sangre, ebre alta (mayor o igual a 39C) y regular estado general, o diarrea con sangre yno tengan opcin de revaluacin clnica en 48 horas.Recomendacin: Fuerte a favor

Recomendacin

Se recomienda dar antimicrobianos a los nios menores de 5 aos con EDA que presenten deteccino aislamiento de:Shigella spp, Giardia lamblia o intestinalis o E. histolytica (trofozoitos o complejo E. dispar/histolytica)Salmonella spp, slo si son pacientes con riesgo de bacteriemia (menores de 6 meses, asplenia funcional oanatmica, infeccin por VIH/SIDA, enfermedad crnica del tracto gastrointestinal, hemoglobinopata,en tratamiento inmunosupresor, desnutridos moderados o graves o inmunocomprometidos)Recomendacin: Fuerte a favor

Recomendacin

Se recomienda para la eleccin del antimicrobiano, en los nios menores 5 aos con EDA, tener siempreen cuenta la ora bacteriana local o regional y sus patrones de susceptibilidad antimicrobiana, si setiene acceso a un reporte conable de ellos.Recomendacin: Fuerte a favor

Recomendacin

Se recomienda utilizar cido nalidxico (opcin teraputica emprica de primera lnea) en dosis de 50a 60 mg/Kg por da por 7 das, cuando est indicado dar antimicrobiano a los nios menores de 5 aoscon EDA.Recomendacin: Fuerte a favor

Recomendacin

Se recomiendan como alternativas de segunda lnea cefotaxime, ceftriaxone o ciprooxacina cuandoest indicado dar antimicrobiano a los nios menores de 5 aos con EDA.Se recomienda la administracin intravenosa de estos antibiticos, cuyo uso debe restringirse almanejo intrahospitalario en los casos de nios con sospecha de bacteriemia y/o sepsis, o en quienes nomejoren con el medicamento de primera eleccin.Recomendacin: Fuerte a favor


32/40


Recomendaciones

Recomendacin

Se recomienda como primera eleccin metronidazol y como alternativas tinidazol o secnidazol, en losnios menores 5 aos con EDA para los casos de Giardia y Entamoeba histolytica. Para los casos desospecha o brote de clera, se recomienda usar trimetoprim/sulfametozazol.Recomendacin: Fuerte a favor

24. Cul es la eficacia de administrar micronutrientes en un nio con EDA?

24.1. En los nios menores de 5 aos con EDA, ofrecer suplemento de vitamina A

comparado con no hacerlo o dar placebo, disminuye la gravedad del episodio

(segn gasto fecal, duracin de la diarrea, o riesgo de hospitalizacin)?

Recomendacin

No se sugiere ofrecer suplemento de vitamina A como tratamiento para disminuir la duracin de ladiarrea en los nios menores de 5 aos con EDA.Recomendacin: Dbil en contra

24.2. En los nios menores de 5 aos con EDA, ofrecer suplemento de zinc

comparado con no hacerlo o dar placebo, disminuye la gravedad del episodio

(segn gasto fecal, duracin de la diarrea, o riesgo de hospitalizacin)?

Recomendacin

Se recomienda la administracin de zinc va oral en los nios menores 5 aos con EDA, as: 10 mg ennios menores de 6 meses y 20 mg en nios entre 6 meses a 5 aos, por 10 a 14 das; con el n dedisminuir la duracin de la enfermedad. Administrar presentacin farmacolgica de zinc en jarabe desulfato o acetato, sin hierro y sin otros micronutrientes.Recomendacin: Fuerte a favor

Recomendacin

No se recomienda la administracin de presentaciones que combinen Sales de Rehidratacin Oral yzinc, o soluciones orales comerciales con electrolitos y zinc, en los nios menores 5 aos con EDA.Recomendacin: Fuerte en contra

25. En los nios menores de 5 aos con EDA, ofrecer prebiticos, probiticos,

mezcla de ellos o leches fermentadas (kumis, yogures y otras) comparado

con no suministrarlos, disminuye la gravedad del episodio (segn gasto

fecal, duracin de la diarrea, o riesgo de hospitalizacin)?

Recomendacin

No se sugiere rutinariamente el uso de probiticos, prebiticos, simbiticos o leches fermentadas enlos nios menores 5 aos con EDA.Recomendacin: Dbil en contra


33/40




26. Cul es la eficacia y seguridad de administrar medicamentos antidiarreicos

(adsorbentes, anti secretores o antimotilicos) en un nio con EDA?

26.1. En los nios menores de 5 aos con EDA, administrar esmctica,

racecadotril, loperamida, caoln-pectina, el subsalicilato de bismuto en

comparacin con no hacerlo o dar placebo, son seguros y disminuyen la

gravedad del episodio (segn gasto fecal, duracin de la diarrea, o riesgo de

hospitalizacin), ?

Recomendacin

No se sugiere el uso de medicamentos antidiarreicos como el subsalicilato de bismuto, racecadotril,esmctita, carbn activado y caoln; en los nios menores 5 aos con EDA.Recomendacin: Dbil en contra

Recom endacin

No se recomienda el uso de la loperamida en los nios menores 5 aos con EDA.Recomendacin: Fuerte en contra

27. Cul es la eficacia y la seguridad de los antiemticos en un nio con EDA?

27.1. En los nios menores de 5 aos con EDA, cules son las indicaciones para

usar antiemticos para el manejo del vmito?

Recomendacin

Se recomienda administrar las Sales de Rehidratacin Oral, fraccionada y pausadamente con cucharapara contrarrestar el vmito en nios menores de 5 aos con EDA, en quienes se intenta mantener lahidratacin o tratar la deshidratacin.

Recomendacin: Fuerte a favor

27.2. En los nios menores de 5 aos con EDA, administrar metoclopramida

comparada con ondansetrn, con placebo y con no suministrarla, disminuye

la gravedad (segn gasto fecal, duracin de la diarrea, o riesgo de

hospitalizacin), de forma segura?

Recomendacin

Se recomienda el uso de ondansetrn en una dosis nica oral (2 mg en menores de 15 Kg, y 4 mgen aquellos entre 15 y 30 Kg de peso) o intravenosa (0,15 mg/Kg) en los nios con vmito asociadoa la EDA, que no tienen deshidratacin pero tienen alto riesgo de estarlo; y en aquellos nios condeshidratacin que no han tolerado la terapia de rehidratacin oral, con el n de disminuir la necesidadde uso de lquidos endovenosos y las probabilidades de hospitalizacin.Recomendacin: Fuerte a favor


34/40


Recomendaciones

Recomendacin

Se recomienda considerar como nios con alto riesgo de deshidratacin a aquellos que tengan 3 o msvmitos en 1 hora, o 5 o ms vmitos en 4 horas.Recomendacin: Fuerte a favor

Recomendacin

No se recomienda el uso de ondansetrn en nios menores de 5 aos con vmito asociado a la EDA,que tengan, o en los que se sospeche, sepsis, obstruccin intestinal, abdomen agudo o convulsiones.Recomendacin: Fuerte en contra

Recomendacin

No se recomienda el uso de metoclopramida o alizaprida en nios con vmito asociado a la EDA, paradisminuir la necesidad de uso de lquidos endovenosos y las probabilidades de hospitalizacinRecomendacin: Fuerte en contra

28. En los nios menores de 5 aos con EDA, algn tratamiento mdico

alternativo u homeoptico comparado con el tratamiento habitual,

disminuye la gravedad (hospitalizacin / complicaciones como sepsis) de

forma segura?

Recomendacin

No se recomienda el empleo de tratamientos homeopticos, ni de acupuntura en nios menores decinco aos con EDA para disminuir la duracin de la enfermedad.Recomendacin: Fuerte en contra

Recomendacin

No se recomienda el tratamiento por curanderos, sobanderos o sobadores de descuaje en niosmenores de cinco aos con EDA para disminuir la duracin de la enfermedad, Recomendacin: Fuerteen contra

Recomendacin

No se recomienda el uso de otras formas de terapia alternativa (terapias aromticas, esencias orales,bioenergtica y dems terapias alternativas) en el manejo de nios menores de cinco aos con EDA.Recomendacin: Fuerte en contra


35/40




1. WHO. The Treatment of Diarrhoea: a Manual for

Physicians and Other Senior Health Workers. wh-

qlibdocwhoint / publications / 2005 [Internet].

2005.

2. Ministerio de la Proteccin Social, Colciencias.

Gua Metodolgica para el desarrollo de Guas de

Atencin Integral en el Sistema General de Seguri-

dad Social en Salud Colombiano. Bogot2010.

3. Black RE, Morris SS, Bryce J. Where and why are

10 million children dying every year? Lancet.

2003;361(9376):2226-34.

4. Boschi-Pinto C, Velebit L, Shibuya K. Estimating child

mortality due to diarrhoea in developing countries.

Bull World Health Organ. 2008;86(9):710-7.

5. Wardlaw T, Salama P, Brocklehurst C, Chopra M, Ma-

son E. Diarrhoea: why children are still dying and

what can be done. Lancet. 2010;375(9718):870-2.

6. Atkins D, Briss PA, Eccles M, Flottorp S, Guyatt GH,

Harbour RT, et al. Systems for grading the quality of

evidence and the strength of recommendations II:

pilot study of a new system. BMC Health Serv Res.

2005;5(1):25.

7. Atkins D, Best D, Briss PA, Eccles M, Falck-Ytter Y, Flot-

torp S, et al. Grading quality of evidence and strength

of recommendations. BMJ. 2004;328(7454):1490.

8. Atkins D, Eccles M, Flottorp S, Guyatt GH, Henry D,

Hill S, et al. Systems for grading the quality of evi-

dence and the strength of recommendations I: crit-

ical appraisal of existing approaches The GRADE

Working Group. BMC Health Serv Res. 2004;4(1):38.

Referencias


36/40


ALGORITMOS

Algoritmo I. Evaluacin, pruebas diagnsticas y tratamiento antimicrobiano

Algoritmos


37/40




Algoritmo II-1. Tratamiento de la EDA segn estado de hidratacin


38/40


Algoritmo II-2. Tratamiento de la EDA segn estado de hidratacin

Algoritmos


39/40




Tabla 1 Clasicacin de signos de deshidratacin

DIAGNOSTICO DE DESHIDRATACIN EN EL MENOR DE 5 ANOS CON EDA

Deshidratacin grave: presencia de 2 o mas delos siguientes signoso ojos hundidoso letrgico o inconscienteo signo de pliegue >2 segundos

Algn grado de deshidratacin: presencia de 2 o mas delos siguientes signoso ojos hundidoso bebe vidamente (presencia de sed)o intranquilo o irritableo signo de pliegue < 2 segundos

Sin deshidratacin: presencia de 1 o ningn signoo ojos hundidoso bebe vidamente (presencia de sed)o intranquilo o irritableo signo de pliegue < 2 segundos

Tabla 2 Lquidos adecuados de preparacin en el hogar

Recetas de lquidos adecuados de preparacin en el hogar Lquidos que contienen un alimento. Los ejemplos de los lquidos preparados con base en alimen-

tos, incluyen cocimientos de uno o varios cereales (arroz, maz, cebada) en grano o molidos, ycocinados en agua, o los que se preparan con papa o pltano, que adems de contener almidn

son muy buena fuente de potasio. Los lquidos basados en alimentos incluyen tambin las sopascaseras, agua de arroz o aguas en las que se hayan cocinado otros cereales. Un nio con diarreaabundante, probablemente no se tome grandes volmenes de sopa, pero si puede recibir agua yalgo de sopa. Los jugos de frutas son una fuente importante de potasio, pero deben prepararsediluidos y en lo posible sin azcar.

Otras opciones. posibilidad es dar agua y galletas saladas o mecatos como las rosquitas. Los nioscon diarrea, sin deshidratacin y con poco apetito, reciben ms fcilmente pequeas cantidadesde agua y galletas, que suero oral. Deben preferirse comidas sencillas, que no tengan aditivos ycolorantes.

A continuacin se presentan tres recetas de lquidos caseros adecuados para prevenir la deshidrata-cin en el hogar:

1. Lquido basado en papa: Ingredientes: dos papas de tamao mediano, media cucharadita tintera de sal (la ms pequea)

y un litro de agua. Preparacin: se pelan y se pican las papas, se ponen en una olla con un litro de agua y media

cucharadita tintera de sal, se pone a cocinar durante media hora, se lica, se deja enfriar y se leda al nio. Debe insistirse en que debe ser muy cuidadoso en la medida de la sal.

2. Lquido basado en pltano Ingredientes: medio pltano verde, un litro de agua, media cucharadita tintera de sal Preparacin: se pela y se pica medio pltano verde, se pone en una olla con un litro de agua y

media cucharadita tintera de sal, se cocina durante media hora, se lica, se deja enfriar y se le

da al nio.3. Lquido basado en arroz tostado. Ingredientes: ocho cucharadas de arroz, media cucharadita tintera de sal, un litro de agua Preparacin: Se tuesta el arroz en un sartn, sin agregar grasa, cuando est tostado, se muele.

Se ponen en una olla ocho cucharadas soperas rasas del polvo de arroz tostado, un litro de aguay media cucharadita tintera de sal. Se cocina durante quince minutos, se deja enfriar y se le daal nio.

Es importante saber que estos lquidos no reemplazan los alimentos, son tiles como lquidos caserospara evitar la deshidratacin, pero se debe tambin continuar la alimentacin. A los nios menoresde seis meses no se les deben dar lquidos caseros, a ellos se les debe aumentar la cantidad de lechematerna y si es necesario dar SRO.


40/40

Cunto lquido dar?

La regla general es: dar al nio tanto lquido como desee hasta cuando la diarrea desaparezca. Comouna gua, despus de cada deposicin, se debe dar: A los menores de dos aos: 50-100 ml (un cuarto a media taza) de lquido; A los nios de dos a cinco aos: 100-200 ml (de media a una taza);

Es importante que la madre tener claro que el objeto de dar los lquidos es reponer la prdida de aguay sales que se presenta durante la diarrea y evitar la deshidratacin.

Cules lquidos NO se deben dar? Bebidas con alto contenido de azcar, como los refrescos muy endulzados. Bebidas gaseosas. Bebidas hidratantes para deportistas.

Jugos de frutas preparados industrialmente (de caja o botella de cualquier marca).

NOTA: Estos lquidos no se deben dar porque tienen un alto contenido de azcar y pueden aumen-tar la diarrea, agravando la deshidratacin. Tampoco deben administrarse purgantes y estimulantescomo el caf y las infusiones de hierbas, como la manzanilla.

Algoritmos

guía de referencia rápida para prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad diarreica...

Documents