Lægedage

Gynækologi i almen praksis

Blødningsforstyrrelser, PCOS og

postklimakteriel hormonbehandling

Hvor står vi i dag?

Pernille Ravn Overlæge, forskningslektor, dr. med.

Odense Universitetshospital

Gynækologisk-Obstetrisk afdeling D

Lægedage

Program

• 09.00-10.30: Blødningsforstyrrelser og PCOS

• 10.30-11.00: Pause

• 11.00-12.00: Hormonbehandling efter overgangsalderen. Peri- og postmenopausal blødning

Lægedage

Interessekonflikter

• Overlæge, dr.med., almen (benign) gynækologi

• Ekspertuddannelse – gynækologisk-endokrinologi

• Forskningslektor – Syddansk Universitet (20 %)

• Har holdt forelæsninger og kurser (p-piller, HRT)

delvist sponsoreret af Organon, Bayer-Schering,

Pharmakon, Nycomed, MSD, Karl-Stortz, Galderma,

Pfizer

• Deltaget i lægemiddelafprøvning (HPV studier, HRT)

for Sanofi-Pasteur, Hormos Medical

• Medlem af Advisory Board (osteoporose), Amgen

• Ingen økonomiske interesser (aktier mm.) i medicinal

firmaer

Lægedage

Case 1

• Line er 13 år og springgymnast.

• Line har haft menstruation 3 gange og

de har været meget kraftige og

langvarige, men uden smerter.

• Line kommer med sin mor da hun om

en måned skal 3 uger på tur til

udlandet med sit gymnastikhold.

• Hvad kan lægen gøre?

Lægedage

Fysiologisk menorrhagi

og metrorrhagi

• Årsag: – Anovulatoriske blødninger

– Skyldes et relativt overskud af østrogen og et relativt underskud af progesteron

• Forekomst: – Juvenile form ved menarche

• Effekt: – Fortykket, hyperplastisk endometrium

• Symptomer: – Kraftige, uregelmæssige, evt. anæmiserende

menstruationer.

Lægedage

Lægedage

Fysiologisk menorrhagi

og metrorrhagi

• Udredning: – Juvenil: Ingen, evt. abdominal ultralydsskanning

• Behandling: – Juvenil: ingen, cyklokapron, p-piller i almindelig dosering i

f.eks. 3 mdr. Herefter evt. seponering

• Kontrol: – Effekt på symptomer

– Compliance

Lægedage

Påvirker p-piller højden?

• Ud fra en teoretisk betragtning nej – epifyseskiverne er

lukkede når menstruationen starter

• Der er ikke evidens for, at p-piller nedsætter

højdevækst hos meget unge piger i forhold til

etablering af de naturlige cykli, men konklusive studier

mangler.

– DSOG guideline 2015 - Evidensgrad D: 3 mindre studier med 4-

10 års follow-up

Lægedage

Case 2

• Maria er 27 år og har altid haft

oligomenoré i de perioder hun ikke har

taget P-piller.

• Maria stoppede med P-piller for 8 mdr

siden og har ikke fået menstruation.

• Maria vil gerne være gravid.

• Skal Maria udredes i praksis eller

sendes videre til gynækolog?

Lægedage

Kriterier for behandling i

offentlig fertilitetsklinik • Par (heteroseksuelle eller lesbiske) kan blive henvist

mhp. hjælp til at få ét fælles barn

• Enlige kvinder kan henvises mhp. hjælp til at få ét

barn ved brug af donorsæd

• For alle henviste, gælder det, at kvinden skal være

under 40 på behandlingstidpunktet. Det betyder i

praksis, at kvinden skal være henvist senest 6

måneder før hun fylder 40 år

Lægedage

Udredning i almen praksis

• Anamnese:

Menstruations/fertilitetsanamnese, vægt, hirsutisme,

dispositioner, medicin

• Objektiv undersøgelse:

Vægt, BMI, hofte-taljeratio, hirsutisme, gynækologisk

undersøgelse

• Hormonanalyser:

LH, FSH, E2

Androgenstatus, 17-hydroxyprogesteron

TSH

Prolaktin

Lægedage

PCOS • Total og frit testosteron ↑

• SHBG ↓

• LH / FSH ↑

• S-E2 →

• TSH →

• Prolaktin →

• DHAS → (↑)

• 17-hydroxyprogesteron → (↑)

Lægedage

Case 3

• Louise er 20 år og henvender sig med

ret udtalt hirsutisme og akne

• Louise har hørt om PCOS og er bange

for om hun kan have det

• Skal Louise udredes nu eller kan det

vente til ønsker at blive gravid?

• Hvilken behandling skal Louise

tilbydes?

Lægedage

PCOS •NIH 1990

Oligo-ovulation

Hyperandrogenisme

Eksklusion af andre årsager til hyperandrogenisme

•Rotterdam (ESHRE) 2003:

2 af 3 kriterier:

– Oligo-ovulation (< 10 menstruationer pr. år eller

amenorré)

– Klinisk og/eller biokemisk hyperandrogenisme

– Polycystiske ovarier

Eksklusion af andre årsager - 2-3 % fejler noget andet:

Cushing, androgen producerende tumor,

prolactinom, binyrebarktumor, adrenal

enzymdefekt (late onset AGS)

•

Lægedage

PCO - Polycystiske ovarier

• PCO 20-25%

• PCOS 6-8 %

• PCO & PCOS 60-70 %

Lægedage

PCO - unge piger Kristensen SL , Hum Reprrod 2010

• Unge kvinder (20.1 år) der ikke brugte p-piller - 80 % havde PCO

Risiko for overdiagnostik hos de helt unge I denne gruppe bør der være hyperandrogene symptomer eller

blodprøver for at stille diagnosen

Lægedage

Nationale kliniske retningslinje

Lægedage

Nationale kliniske retningslinje

Lægedage

PCOS- Mulige behandlinger

Insulin

resistens

Ovulation Hirsutisme

og akne

BMI Lipider

Livsstil ↓ ↑ (↓) ↓ ↓

P-piller →

↓ ↓

↓ ↓

→ →

Metformin ↓ ↑ ↓

(↓) ↓

Spironolakton → → ↓ ↓ →

→

Lægedage

Påvirker p-piller fertiliteten?

• 17 studier -1-års graviditetsrater efter ophør med

metoden

– P-piller og gestagenspiral: 79% - 96%

– Kobber spiral: 71% - 91%

– P-stav: 77% - 86% (50%)

– P-sprøjte: 73% - 83%

• Ingen af metoderne var forbundet med øget

forekomst af graviditetskomplikationer eller

teratogenicitet ved sammenligning med brugere af

barrieremetoder eller naturlig kontraception

Mansour D et al. Contraception 2011

Lægedage

Case 4

• Anne er 40 år og meget generet af

præmenstruel dysfori og oppustethed.

• Annes menstruationer har også

ændret sig så de er kraftigere end de

plejer at være.

• Anne ryger 10 cigaretter daglig.

• Anne ønsker at få behandlet generne.

Lægedage

Relative kontraindikationer

mod p-piller • Alder?

– 35 år

• Hypertension?

– <140/90 - OK 160/100 – nej!

• Rygning?

– Jo flere cigaretter og jo højere alder des værre!

• Adipositas?

– BMI < 30 – OK, BMI > 40 – nej!

• Migrænelignende hovedpine

Lægedage

WHO – rygning

Alder < 35 år

Alder > 35 år

<15 cig/d

>15 cig/d

Rygestop > 1 år

Rygestop < 1 år

2 = flere fordele end ulemper

3 = flere ulemper end fordele

4 = absolut kontraindikation

2 = flere fordele end ulemper

3 = flere fordele end ulemper

Lægedage

P-piller og thrombose risiko

Venøs Arteriel

Gestagen 1 1

Gestagen IUD <1 1

2. Gen 3 1.5

3. Gen / ring 6 1.8 /2.5

4. Gen 6 1.7

Plaster 7-8 3

Modificeret efter Lidegaard et al.; BMJ 2011

Lægedage

Medicinsk behandling af

menorrhagi – P-piller (blødning ↓ 25 %)

– Cyklokapron 1 g x 4 dgl. dag 1-3 (blødning ↓ 40 %)

– NSAID (eks. Bonyl 500 mg x 3) (blødning ↓ 20-30 %)

– Kombination af ovenstående

– Gestagen-spiral (Mirena)

• Generelt opnås blødningsreduktion, men individuel effekt

• Efter oplægning ses ofte uregelmæssige blødninger i op til 6

mdr. Herefter god effekt hos omkring 90 %

• Gerne forsøge gestagenspiral før kirurgi (TCER /

hysterektomi)

Lægedage

• PAUSE

Lægedage

Case 5

• Charlotte er 47 år og kommer pga.

uregelmæssige og kraftige menstruationer.

Der er ingen smerter, men hun synes at hun

bløder det meste af tiden.

• Charlotte spørger om det fordi hun er

kommet i overgangsalderen og om hun ikke

kan få taget en blodprøve for at afgøre

dette

• Skal Charlotte henvises til gynækolog mhp.

udredning og behandling af

blødningsforstyrrelsen?

Lægedage

Lægedage

Menorrhagi – metrorrhagi

Speciallægens rolle

• Henvise til gynækolog ved: – Vedvarende pletblødninger trods normale undersøgelser

– Samtidige kontaktblødninger

– Objektive fund der kræver udredning

• Kirurgiske behandlingsmuligheder: – Fjernelse af endometrium (hysteroskopi)

• 80% tilfredse efter 1 år - 20% får amenorré

– Hysterektomi

Lægedage

Lægedage

Meno-metrorrhagi

Endometriet – risiko for sygdom

– Præmaligne og maligne forandringer yderst sjældent hos

kvinder < 40 år (<4 %).

– Biopsi derfor sjældent indiceret < 40 år.

– Undtagelser: PCOS, adipositas eller vedvarende

uregelmæssige blødninger.

– Hos ca. 25 % findes polypper eller intrakavitære fibromer.

Lægedage

Polypper

• Ses hos ca. 10 % med blødningsforstyrrelser

• Kun 0-1 % med malignitet

• Frekvensen stiger med alder

• Hyppigere hos overvægtige

Lægedage

Medicinsk behandling af

menorrhagi

– P-piller (blødning ↓ 25 %)

– Cyklokapron 1 g x 4 dgl. dag 1-3 (blødning ↓ 40 %)

– NSAID (eks. Bonyl 500 mg x 3) (blødning ↓ 20-30 %)

– Kombination af ovenstående

– Gestagen-spiral (Mirena)

• Generelt opnås blødningsreduktion, men individuel effekt

• Efter oplægning ses ofte uregelmæssige blødninger i op til 6

mdr. Herefter god effekt hos omkring 90 %

• Gerne forsøge gestagenspiral før kirurgi (TCER /

hysterektomi)

Lægedage

Case 6

• Hanne er 53 år og havde sidste

menstruation for 14 måneder siden.

• Hanne henvender sig da hun i sidste

uge pludselig blødte som en helt

almindelig menstruation.

• Skal Hanne henvises via cancerpakke

til udredning?

Lægedage

Case 7

• Britta er 65 år og har ikke haft

menstruation i ca. 12 år.

• Britta har haft et par dage med lidt

rødligt fluor vaginalis, mest ved

toiletbesøg. Ellers ingen gener.

• Skal Britta henvises til gynækolog?

• Cancerpakke?

Lægedage

Postmenopausal blødning

•Definition: Vaginal blødning > 1 år efter menopausen

•Udløser pakkeforløb for endometriecancer

•Postmenopausal blødning forekommer hos ca. 10%

•Ca. 10% af kvinder med postmenopausal blødning har

endometriecancer

•Ca. 1-2 % af kvinder med postmenopausal blødning har

cervixcancer – hyppigst ved smalt endometrium

Lægedage

Blødninger efter menopausen 271postmenopausale kvinder 45-54 år

Definition

• Vaginalblødning mere

end 12 måneder efter

sidste menstruation

• Ses hos ca. 10%

Antal med blødning pr 1000

kvindeår

Astrup: Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83:203-7

Lægedage

Endometriecancer i Norden

Lægedage

Husk cervixcancer !

39

Lægedage

Kræft blandt kvinder 2010

Lægedage

Pakkeforløb for

postmenopausal blødning • Udredning påbegyndes 6 døgn efter henvisning

• Anamnese

• GU: Andre årsager til postmenopausal blødning?

• Hos speciallægen:

– Skarpt afgrænset endometrium ≤ 4 mm = lav risiko for

endometriecancer og dermed relativ høj risiko for

cervixcancer

– Vabra, kolposkopi og cervixabrasio

– Ved normale fund: kontrol efter 6 måneder

Lægedage

Smalt, ikke-suspekt endometrium

Lægedage

43 09-11-2015

Bredt, suspekt endometrium

Lægedage

Case 8

• Trine er 52 år og er meget generet af

hedeture både om dagen og om

natten. Hun føler sig konstant træt og

har svært ved at passe sit arbejde.

• Trine har hørt, at man kan få brystkræft

af hormonbehandling, men hun kan

heller ikke holde ud at fortsætte på

den måde.

• Hvad skal hendes læge gøre?

Lægedage

En drøftelse af livsstil vigtigt før

evt. ordination af hormoner • Motion og kost

– Flere, værre og længere klimakteriesymptomer ved overvægt

og lavt aktivitetsniveau

• Rygning

– Forværrer klimakteriesymptomer og øger risiko for

atherosklerose

• Alkohol

– Forværrer klimakteriesymptomer

Lægedage

Hormonterapi - systemisk

– Østrogenet: lindrer østrogen bortfaldssymptomerne

– Gestagenet: gives udelukkende pga. endometriet (10 dage hver måned eller gestagenspiral)

– Ren østrogen – dem uden livmoder

– Østrogen - gestagen (kontinuert/cyklisk) – dem med livmoder

– Tabletter

– Plastre

– Gel

Lægedage

Kontinuert/cyklisk?

• Perimenopausalt:

– Cyklisk (+blødning) – alle præparater indeholder estradiol +

gestagen i 10-12 dage.

• Postmenopausalt (1-2 år efter menopausen):

– Kontinuert (-blødning) - alle præparater indeholder

estradiol + gestagen i hele perioden

Lægedage

Vejledning om hormoner –

en udfordring at tale risici

Lægedage

Hormonterapi - fordele • HT lindrer effektivt klimakterielle gener

– 2/3 har klimakteriesymptomer

– Varighed i gennemsnit 4 år

– 10 % mere end 10-12 år

– Ca. 80 % reduktion i symptomer ved HT

• HT lindrer urogenitale gener opstået som følge af atrofi af slimhinderne

• Nedsat risiko for esofagus og ventrikel cancer – RR 0.7 (IIb)

• HT nedsætter risikoen for coloncancer – RR 0.8 (IIb)

• HT nedsætter risikoen for osteoporose – RR 0.6 (Ia)

Lægedage

Hormonterapi – ulemper

• HT øger risikoen for venøs thromboemboli RR 2-7(Ib)

• HT øger risikoen for AMI RR 1.3 (Ib)

• HT øger risiko for apoplexi RR 1.4 (Ib)

• HT øger risikoen for brystkræft (Ib)

• HT øger risiko for ikke småcellet lungecancer RR 1.9 (Ib)

• HT øger risikoen ovariecancer RR 1.1 (IIa)

• Øget risiko for galdeblære sygdom - RR 1.7 (Ib)

Lægedage

Mammacancer – selvstændig

betydning af gestagen

• Kombineret østrogen-gestagen terapi i mere end 5

år øger risikoen mere end behandling med

østrogen alene (II)

• Østrogen alene til hysterektomerede kvinder synes

ikke at indebære nogen øget risiko ved op til 10,7

års anvendelse

Lægedage

Mammacancer – efter 5 år

øget risiko

• Hhv. 5 og 10 års kombinationsbehandling øger livstidsrisikoen for brystkræft med omkring hhv. 0,5 og 1,3 tilfælde pr. 100 kvinder

• Risikoen for brystkræft øges med varigheden af behandlingen

• Fire år efter ophørt HT er risikoen for mammacancer den samme, som hvis kvinden aldrig havde anvendt HT

Lægedage

Kardiovaskulær risiko – AMI -

studier med lavere risiko?

• Yngre kvinder behandlet lige efter menopausen (ø+g) har i

mindre valide studier ikke vist øget risiko for AMI (1b)

• Kvinder behandlet med østrogen alene har ikke øget risiko for AMI - ej heller kvinder med iskæmisk hjertesygdom (1b)

• Transdermal østrogen alene gav mindre risiko for AMI end

ingen behandling i et enkelt studie (IIb)

Lægedage

Kardiovaskulær risiko – studier

med lavere risiko?

• Transdermal behandling øger ikke risikoen for apoplexi (III)

• Transdermal behandling øger ikke risikoen for VTE (III)

• Lavere risiko for galdesten ved transdermal behandling RR 1.2

end ved peroral behandling RR 1.7 (Ib)

Lægedage

Transdermal behandling bedst? Venøs thromboembolisk lidelse

Tidligere AMI eller

cerebrovaskulær

thromboemboli – stroke

Relativt kontraindiceret ved

kendte kardiovaskulære

risikofaktorer

Mammacancer

Østrogenafhængige tumorer

Transdermal behandling kan

anvendes

Ren østrogen behandling kan

anvendes – gerne

transdermal

Ren østrogen behandling kan

anvendes – gerne

transdermal

Ren østrogen behandling kan

anvendes

Lægedage

• Data peger således i retning af

– Lavdosis transdermal østradiol behandling

– Minimering af gestagen behandling – Cyklisk

behandling – vaginal progesteron? Mirena?

– Generelt mindre risiko ved yngre postmenopausale

– Behandling < 5 år uproblematisk

• Men der mangler forsat studier og evidens for generelt lempeligere anbefalinger

Lægedage

Kontrol

• Kontrol hver 1-2 år for at revurdere indikation

• GU på indikation

• Almindelige smear og mammografiscreeningsprogram

Lægedage

Case 9

• Inger 78 år har skiftet læge og beder

om at få fornyet sin recept på

trisekvens som hun har taget i snart 25

år. Hun bløder ikke længere i ”den

røde tabletperiode”.

• Inger er ellers rask med normalt BT og

er glad for hormonerne, som hun synes

holder hende ung!

• Skal recepten fornyes?

Lægedage

Den yngre postmenopausale:

– Påbegyndes ved behov for lindring af gener

(menopausetidspunktet)

– Man bør vælge den lavest mulige dosis østrogen som

medfører symptomlindring – gerne transdermal

Den ældre postmenopausale:

– Behov for lokal (vaginal) østrogenbehandling kan dog opstå

langt senere

– Hvis indikationen alene er urogenitale gener som følge af

atrofi, bør lokal østrogenbehandling foretrækkes frem for

systemisk behandling

Lægedage

Varighed af hormonbehandling

For lindring af klimakterielle gener vil der sjældent være behov for HT i mere end 5 år

Langtidsbehandling (> 5 år) kan generelt ikke anbefales

Fordele, ulemper og risici vurderes individuelt i samråd med behandlende læge en gang om året

Reduktion i dosis eller skift til blødningsfri behandling når muligt

For behandling af urogenitale gener med lokal (vaginal) HT er der ingen begrænsninger i behandlingsvarigheden

Lægedage

Lokal hormonterapi

• Vaginal applikation af østradiol

• Stikpiller

– Vagifem (E2) – 2 doser 10 og 25 mikrogram

– Ovestin (E3) – 0.5 mg

• Creme – Ovestin (E3) – 0.5 mg

• Ring - Estring (E2) – 7.5 mikrogram/24 timer - skiftes hver

3. måned

• Effekten af Vagifem og Estring er ligeværdig

Lægedage

Lokal hormonterapi

Fordele – ingen ulemper

• Effektiv behandling af vaginalslimhindeatrofi (dyspareuni,

irritative gener ved overaktiv blære og urgency inkontinens,

UVI) – effekt øges gradvist 2-24 mdr.

• Meget beskeden systemisk virkning – østradiol under

postmenopausale værdier

• Ingen øget risiko for VTE

• Ingen øget risiko for cancer – hverken bryst eller endometrie – hos raske kvinder

Lægedage

Osteoporose • 50 årig kvindes livstidsrisiko

for knoglebrud:

– Underarm: 15 %

– Hofte 16 %

– Rygsøjle 33 %

• Dispositioner - genetik

• Lav indtagelse af kalk og D-vitamin

• Inaktiv livsstil

• Rygning

• Farmaka

Lægedage

Osteoporose • Doser ned til 0.25 mg peroral

østradiol bremser fald i BMD (Ia)

• 30-40 % reduktion i frakturrisiko i

ryg, hofte og underarm (Ia)

• Effekt afhængig af doser og varighed af behandling – klinisk

relevant effekt først efter flere år

• Effekten forsvinder ca. 8 år efter seponering

Lægedage

Hormoner og osteoporose

• Ikke primær profylakse af osteoporose hos raske kvinder

uden risikofaktorer, da de helbredsmæssige risici ved mere end 5 års behandling samlet overstiger fordelene.

• Ved osteopeni og osteoporose (sekundær profylakse) må

fordele opvejes ift. andre specifikke behandlingsmuligheder