1

Kurs 32203

NEOPLASMER I GI-TRAKTUS

AKERSHUS UNIVERSITETSSYKEHUS 18-19.JANUAR 2018

2

Innhold: SIDE:

Program 3-4

Øsofagus 5

Ventrikkel 8

GIST og mesenkymale tumores 10

Neuroendokrine tumorer 13

Bildediagnostik ved GI-cancer 16

Polypper i GI-traktus 17

Colorectal cancer, behandling 20

Colon og rectum 21

Appendix 23

Lymfom i GI-traktus 25

Molekylærpatologi 26

Metastaser til og fra GI-traktus 28

Anus 41

Kurskasus («snittkasse») 43

Notater 61

3

KURSPROGRAM NEOPLASTISK GI-PATOLOGI (18-19. januar 2018)

Auditorium Nye Nord 5.etg (NN05), Akershus Universitetssykehus, Lørenskog

Torsdag 18.januar

09.50-10.20: Registrering

10.20-10.30: Velkommen, informasjon (Lars Gustav Lyckander, Akershus Universitetssykehus)

10.30 – 11.00: Øsofagus: Premaline tilstander og malignitet i øsofagus. Makro-og mikroskopisk us.

(Theresa Kumar, OUS Ullevål)

11.00 – 11.45: Ventrikkel: Dysplasi, adenom og malignitet i ventrikkel. Makro-og mikroskopisk us.

(Else Marit Løberg, OUS Ullevål)

Kaffepause

12.00 – 12.45: GIST og andre mesenkymale tumores i GI-traktus (Hans K Haugland, Helse Bergen,

Haukeland universitetssjukehus)

Lunsjpause, kantina Nye Ahus

13.45 – 14.30: Neuroendokrine tumorer i GI-traktus (Hilde Kollsete Gjelberg, Helse Bergen,

Haukeland universitetssjukehus)

Benstrekk

14.45 – 15.15: Bildeundersøkelser ved neoplasmer i GI-traktus (Stein Harald Holmedal, Akershus

Universitetssykehus)

Kaffepause

15.45-16.30: Polypper i GI-traktus (Dagmar Klotz, OUS Ullevål)

16.45 – 1730: Kirurgisk behandling av carcinom i GI-traktus (Erik Kjæstad, gastrokir, AHUS)

19.00: Middag på Casa Mia, Lillestrøm (egen påmelding)

4

Fredag 19. januar

8.30 – 9.30: Colon og rectum: Kolorektal cancer. Makro-og mikroskopisk us. (Lars Gustav Lyckander,

Akershus Universitetssykehus)

Kaffepause

9.45 – 10.15: Appendix: Mucinøse tumores og differensialdiagnoser. Pseudomyksoma peritoneii.

Makro-og mikroskopisk us. (Katrine Høegh Liland, Akershus Universitetssykehus)

Benstrekk

10.30 – 11.00: Molekylærpatologi ved neoplasmer i GI-traktus (Marius Lund Iversen, OUS

Rikshospitalet)

Kaffepause

11.15 - 12.00: Onkologisk behandling av carcinom i GI-traktus ( Hamre, onkolog, Akershus

Universitetssykehus)

Lunsjpause, kantina nye Ahus

13.00 – 13.30: Lymfom i GI-traktus (Ulla Randen, Akershus Universitetssykehus)

Benstrekk

13.45 – 14.15: Metastaser fra GI-traktus og til GI-traktus (Rolf Bruun Bie, SSHF Kristiansand)

Benstrekk, kaffe

14.30 – 15.00: Anus: dysplasi og malignitet (Jannicke Berland, Helse Stavanger HF)

15.00 – 15.30: Quiz – dagens temaer (Katrine H Liland og Lars G Lyckander, AHUS)

15.30: Avslutning og evaluering

5

Premaligne tilstander og malignitet i øsofagus Theresa Kumar, OUS, Ullevål Universitetssykehus Innledning Øsofaguscancer er den 8. vanligste kreftform på verdensbasis og den 6. vanligste årsak til kreftrelatert død. I Norge oppdages årlig rundt 280 nye tilfeller. Gjennomsnittlig alder ved påvisning er 67 år, og kreftformen er 3 ganger hyppigere hos menn enn hos kvinner. De to hovedformene av øsofaguscancer er plateepitelkarsinom og adenokarsinom, der plateepitelkarsinom utgjør omtrent 90% av alle tilfeller i verden. I USA og den vestlige del av Europa inkludert Norge, har insidensen av adenokarsinom steget jevnt de siste ti-årene, og det er her en klar overvekt av adenokarsinom (ca 4/5). Plateepitelkarsinom er hyppigst i midtre del av øsofagus, etterfulgt av distale og proksimale del, mens adenokarsinom er hyppigst i distale del. Andre typer epiteliale neoplasmer er blant annet spolcellet karsinom, adenoskvamøst karsinom, adenoid cystisk karsinom og basaloid plateepitelkarsinom. Kronisk øsofagitt er vanlig i befolkningsgrupper med høy forekomst av øsofaguscancer. Plateepitelkarsinom er assosiert med tobakk og alkohol. Man antar at plateepitelkarsinom i øosofagus utvikler seg via dysplastiske forandringer i plateepitelet tilsvarende plateepitelkarsinomer i hud og cervix. Dysplasi kan enten defineres som lett, moderat eller uttalt, men det foretrukne er å klassifisere forandringene som lavgradig eller høygradig dysplasi/intraepitelial neoplasi. Forandringene defineres på bakgrunn av arkitektur og cytologiske funn. Regenerative forandringer sekundært til inflammasjon og stråle- eller kjemoterapi kan være vanskelig å skille fra dysplasi, se nedenfor. Adenokarsinom er ikke assosiert med alkohol og relativt moderat assosiert med røyking. Man antar at den økte forekomsten av adenokarsinom er relatert til økende overvekt og gastroøsofageal refluks. Langvarig refluks kan føre til intestinal metaplasi i distale øsofagus (Barretts øsofagus). Dette er en premalign tilstand med årlig insidens for utvikling av kreft fra 0,3-0,6 %. Det er funnet en invers sammenheng mellom Helicobacter pylori-infeksjon og adenokarsinom i øsofagus. Strålebehandling for annen kreft i overkroppen øker risikoen for senere utvikling av karsinom. Adenokarsinom utvikles hovedsakelig hos pasienter med intestinal metaplasi (Barretts øsofagus) via dysplastiske forandringer i sylinderepitelet. Imidlertid kan adenokarsinom også utvikles i øsofagusslimhinner uten begercelle-metaplasi. Biopsier vurdert med tanke på dysplasi klassifiseres i henhold til Vienna-klassifikasjonssystemet som negative, uvisse eller positive (enten lav- eller høygradig) for dysplasi basert på arkitektur og cytologiske funn. Forandringene er ofte flekkvis utbredt. Studier har vist at biopsier fra alle fire kvadranter tatt med 1-2 cm mellomrom i hele utstrekningen av Barrettforandringene gir høy sensitivitet for oppdagelse av dysplasi. I henhold til 8. utgave av TNMs klassifikasjon, skal følgende svulster klassifiseres som øsofaguscancer:

Cervikale øsofagus: tumores beliggende i området fra nedre kant av cricoidbrusken til jugulum, ca 18 cm fra øvre tannrekke

Intrathorakale øsofagus: 1. Øvre thorakale: fra jugulum til trakealbifurkaturen, ca 24 cm fra øvre tannrekke 2. Midtre thorakale (proksimale halvdel av øsofagus fra trakealbifurkaturen til

gastroøsofageale overgang): distale avgrensning ca 32 cm fra øvre tannrekke 3. Nedre thorakale (distale halvdel av øsofagus fra trakealbifurkaturen til gastroøsofageale

overgang): distale avgrensning ca 40 cm fra øvre tannrekke

Gastroøsofageale overgang: tumores i ventrikkel som infiltrerer i øsofagus og har episenter mindre enn 2 cm fra gastroøsofagealovergangen. Se for øvrig også TNM-klassifikasjon av tumores i ventrikkel.

6

Oppfølging/behandling Kontroll av Barretts øsofagus uten dysplasi anbefales hvert 2.-5. år avhengig av utbredelse. Ved høygradig dysplasi og intramukosalt karsinom (T1a) er endoskopisk behandling et alternativ til kirurgi. Radiofrekvensablasjon (RFA) av Barretts slimhinne med dysplasi, spesielt høygradig dysplasi, etter endoskopisk reseksjon (EMR, ESD) er godt dokumentert. Pasientene kontrollgastroskoperes etter fastsatte intervaller. For pasienter med øsofaguscancer T1bN0M0, anbefales primært operasjon. For pasienter i mer avansert stadium anbefales neoadjuvant behandling i tillegg. Inoperabilitet defineres som funn av fjernmetastaser, innvekst i lunge, trachea, pericard, aorta eller metastaser til supraclaviculære lymfeknuter. For mer utfyllende informasjon, se «Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av spiserørskreft». Makroskopisk undersøkelse Det henvises til Patologforeningens «Veileder i biopsibesvarelse av maligne svulster». Det anbefales å spenne operasjonspreparatet opp på korkplate før fiksering. Dersom pasienten har fått neoadjuvant behandling, kan tumor (tidligere tumorområde) være vanskelig å lokalisere. Det må tas rikelig med snitt fra antatt tumorområde for å påvise evt. rester av tumorvev og vurdere grad av regresjon. Mikroskopisk undersøkelse Det henvises til Patologforeningens «Veileder i biopsibesvarelse av maligne svulster» og WHO. Vurdering av dysplasi ved Barretts og gradering av eventuelle forandringer kan være utfordrende. Cytologiske forandringer som forstørret kjerne, kjernepleomorfi, hyperkromasi, nukleoler, stratifisering og økt antall mitoser er viktige funn, men forandringer i arkitekturen er vel så viktig. Manglende modning mot overflaten er et viktig funn ved dysplasi, og villøst vekstmønster kan også sees. Det kan være vanskelig å skille høygradig dysplasi (Tis) fra intramucosalt karsinom (T1a) ved svært uryddig arkitektur. Videre kan distinksjonen mellom intramucosalt karsinom (T1a) og submucosalt adenokarsinom (T1b) være vanskelig i tilfeller hvor muscularis mucosae er splittet eller biopsien er overfladisk. Skillet mellom reaktive/regenerative forandringer og dysplasi kan være problematisk. Man skal være forsiktig med å stille en ureservert dysplasidiagnose ved uttalt inflammasjon/ulcerasjoner. Ved undersøkelse av operasjonspreparater der pasienten har fått neoadjuvant behandling, vurderes graden av regresjon. Ved OUS graderes regresjon i fire kategorier i henhold til Chirieac et al. Alle adenokarsinomer skal undersøkes med tanke på Her2-status. Dersom tumor er immunhistokjemisk positiv svarende til 2+, skal det gjøres in-situ hybridisering. Referanser og anbefalt litteratur Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av spiserørskreft, 2015 Den norske patologforening. Veileder i biopsibesvarelse av maligne svulster, 3. utgave, 2016, side 36-39 https://www.kreftregisteret.no/ WHO Classification of Tumours of the Digestive System, 4th Edition, 2010, side 15-31 og 40-44 TNM Classification of Malignant Tumours, Eight Edition, 2017, side 57-62 Morson and Dawson’s Gastrointestinal Pathology, Fifth Edition, 2013 Odze and Goldblum, Surgical Pathology of the GI Tract, Liver, Biliary and Pancreas, Second Edition, 2009 Naini et al., Barrett’s Esophagus A Comprehensive and Contemporary Review for Pathologists, Am J Surg Pathol, Vol 40, Number 5, May 2016 Tan et al., Past, present and future of Barrett’s oesophagus, EJSO 43(2017)1148-1160

7

Chirieac et al., Posttherapy Pathologic Stage Predicts Survival in Patients with Esophageal Carcinoma Receiving Preoperative Chemoradiation, Cancer, Vol 103, Number 7, April 2005

8

Polypper, dysplasi og malignitet i ventrikkel

Else Marit Løberg, OUS, Ullevål Universitetssykehus

Polypper

Funduskjertelpolypper

Vanligste ventrikkelpolypp i vår del av verden med lav insidens av Helicobacter pylori infeksjon og

høyt forbruk av Protonpumpe inhibitor (PPI).

Kan være sporadiske (ofte PPI) eller assosiert med familiær adenomatøs polypose, FAP. Lokalisert i

syreproduserende del av ventrikkel. Dysplasi i opp mot 50 % ved FAP. Sjelden karsinomutvikling.

Hyperplastiske polypper

Hyppig i deler av verden med høy insidens av Helicobacter pylori infeksjon. Ofte i antrum. Dannes

som respons på skade eller betennelse i slimhinnen. Dysplasi rapportert i 1-20 %, avhengig av

polyppens størrelse.

Dysplasi og adenomer

Uviss dysplasi (intraepitelial neoplasi)

Neoplastiske/ikke-neoplastiske forandringer (reaktive, regenerative)?

Aktuell diagnose ved: små biopsier, betennelse, ulcerasjon, tidligere operasjon/anastomose.

Dysplasi (intraepitelial neoplasi)

Cellulær atypi og uryddig/disorganisert kjertelarkitektur.

Inndeles i lavgradig og høygradig dysplasi.

•Type I: Intestinal fenotype

•Type II: Gastrisk fenotype, foveolær eller pylorisk

Slimfarging og immunhistokjemi kan hjelpe til å skille type I og type II.

Adenomer

Polypøse lesjoner med dysplasi.

Intestinal type, vanligst

Gastrisk, foveolær type

Gastrisk, pylorisk (pyloruskjertel) type

9

Adenokarsinom

Insidensen av ventrikkelcancer har vært avtagende i Norge og mange andre land i flere 10-år.

Insidensen i Norge er nå knapt 500, mens det ble oppdaget ca.1100 nye tilfeller årlig for 20 år siden.

Det er intestinal type av ventrikkelcancer (Laurens klassifikasjon) som har gått tilbake.

I henhold til 8.utgave av TNMs klassifikasjon skal følgende svulster klassifiseres som ventrikkelcancer:

- Alle tumores i ventrikkel som ikke infiltrerer i øsofagus

- Tumores i ventrikkel som infiltrerer i øsofagus, men har episenter mer enn 2 cm fra

gastroøsofageale overgang

Makroskopisk undersøkelse: Det henvises til patologforeningens ”Veileder i besvarelse av maligne

svulster”

Det anbefales å spenne preparatet ut på korkplate før fiksering. Dersom pasienten har fått

neoadjuvant behandling, kan tumor (tidligere tumorområde) være vanskelig å lokalisere. Det må tas

rikelig med snitt fra antatt tumorområde for å påvise evt. rester av tumorvev og vurdere grad av

regresjon.

Mikroskopisk undersøkelse: Det henvises til patologforeningens ”Veileder i besvarelse av maligne

svulster” og WHO.

Det finnes flere systemer for klassifisering av adenokarsinomer i ventrikkel (Lauren, WHO, Ming

m.fl.). Laurens klassifikasjon (intestinal og diffus type) er mye brukt, også epidemiologisk. Det er først

og fremst intestinal type som varierer mellom ulike land og som har gått tilbake de senere 10-år. I

tillegg finnes noen uvanlige varianter som kan gi mistanke om utgangspunkt i andre organer, eks.

hepatoid type. Videre kan det forekomme metastaser til ventrikkel, eks. fra lobulært

mammakarsinom, som kan forveksles med diffus type av primært ventrikkelkarsinom

(immunhistokjemi skiller disse).

Alle adenokarsinomer i ventrikkel skal undersøkes mhp. HER-2. Dersom tumor innunhistokjemisk er

positiv svarende til 2+, skal det gjøre in situ hybridisering.

Referanser og anbefalt litteratur:

-WHO Classification of Tumours of the Digestive System, 4th Edition, 2010.

-Den norske patologforenlig. Veileder i biopsibesvarelse av maligne svulster, 3. utgave, 2016, (side

39-42).

-Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft i

magesekken (ventrikkelkreft), 2015.

-Morson and Dawson’s Gastrointestinal Pathology, 5th Edition, 2013.

-Odze & Goldblum, Surgical Pathology of the GI Tract, Liver, Biliary Tract and Pancreas, 3th Edition,

2015

10

GIST og andre mesenkymale tumores i GI-tractus

Hans Kristian Haugland, Avdeling for patologi, Haukeland universitetssykehus

Innledning:

Mesenkymale tumores i GI-tractus utgjør en heterogen gruppe lesjoner. På grunn av

deres lave forekomst og overlappende morfologi utgjør de ofte en utfordring i praktisk

diagnostikk.

Gastrointestinal stromal tumor (GIST) utgjør den klart hyppigst forekommende

mesenkymale tumor i GI-tractus. De har et svært variert klinisk forløp med en

insidens i Skandinavia på rundt 11-15 per 100 000 nye tilfeller per år. Om GIST

tilfeldig påvist ved utredning for annen sykdom eller ved autopsi inkluderes, er

antallet trolig over 10 %. Av alle ikke-tilfeldig oppdagete GIST er rundt 25 % av disse

maligne. Disse vil utgjøre i overkant av 2 % av det totale antallet maligne tumores i

GI-tractus. De oppstår hyppigst i ventrikkelen (50-60 %) og med fallende hyppighet i

tynntarm (20-30 %), colon (10 %) og øsofagus (5 %).

GIST affiserer i første rekke den eldre delen av befolkningen med en median alder på

60-65 år, med lik fordeling mellom kjønnene.

På grunn av betydelig fremgang i i histologisk og molekylær karakterisering sammen

med utvikling av molekylært rettet terapi, representerer GIST et paradeeksempel på

diagnose-drevet «presisjonsmedisin». Dette gjelder på langt nær for de fleste av

differensialdiagnosene og andre mesenkymale svulster i GI-tractus.

Diagnostikk:

Bortsett fra GIST så er mesenkymale tumores i GI-tractus sjeldne. Det kan derfor

være nyttig å anse GIST som «default»-diagnosen og andre spolcellede tumores

som differensialdiagnoser. Imidlertid har GIST en morfologi som er epiteloid i 20 %

av svulstene og blandet spolcellet/epiteloid i 10 %. Dette gjør at det er en omfattende

oppgave å stille opp en generell fremgangsmåte for hvordan du som patolog i hvert

enkelt tilfelle skal diagnostisere en mesenkymal tumor i GI-tractus. I tabellen under

finnes de vanligste differensialdiagnosene ved spolcellet og epiteloid GIST, og den er

ikke uttømmende.

Som patolog har du med tanke på GIST følgende oppgaver: Etablere diagnosen,

vurdere marginer, vurdere morfologiske trekk viktige for prognose, utføre molekylære

undersøkelser og tolke disse, vurdere om det foreligger syndrom som bakgrunn for

tumor, og å vurdere residiv.

Oftest vil det ved mesenkymale svulster foreligge preoperative nålebiopsier evt.

finnålsaspirater som har gitt diagnosen. Her vil det som regel være nødvendig å

benytte både morfologi, immunhistokjemi og molekylære analyser (i stadig økende

grad) for å komme i mål. Om det er flere nålebiopsier, benytt anledningen til å fordele

11

disse på flere blokker. Da risikerer du i mindre grad å sitte igjen med for lite materiale

for alle nødvendige undersøkelser.

Majoriteten av GISTer har et gjennomgående monotont, spolcellet eller epiteloid preg

med lyst eosinofilt cytoplasma og vesikulært kromatin i en oval eller rund kjerne.

Imidlertid finnes det en rekke «varianter» fra denne generelle beskrivelsen som gir

GIST en stor morfologisk spennvidde. Immunhistokjemi vil derfor spille en viktig rolle.

Et «GIST-panel» kan derfor være nyttig både for å spikre GIST-diagnosen, men også

for samtidig å vurdere de vanligste differensialdiagnosene.

Relevante immunhistokjemisk undersøkelser ved GIST og innledende

differensialdiagnostiske overveielser kan gjerne være som følger: Actin 1A4, Actin

HHF35, CD34, CD117, Cytokeratin (AE1/AE3-MNF116), Desmin, DOG-1, Ki-67,

S100,

Videre vil det i mange tilfeller være nødvendig å få undersøkt mutasjonsstatus for c-

kit og PDGFRA som er drivermutasjoner i de aller fleste GISTer og som avgjør om

medikamentell behandling vil føre frem i både neoadjuvant og adjuvant setting. Oftest

vil det ikke være mulig å gi en fullverdig risikovurdering av tumor før

operasjonspreparatet foreligger.

Som regel er kirurgi førstevalget for mesenkymale svulster ved kurativt siktemål.

Størrelse, reseksjonsrender, tumorheterogenitet inkludert nekroser, tumorgrad,

risikovurdering (GIST) samt evt preoperativ behandlingsrespons er de viktigste

parametere å ta hensyn til. Dette krever et gjennomtenkt snittuttak som inkluderer

representative snitt fra tumors relasjon til nærmeste reseksjonsrand, beskrivelse av

reseksjonsrendenes kvalitet, tilstrekkelig med snitt for å vurdere tumorheterogenitet

(1 snitt per cm inntil 10 snitt vil som oftest være greit), samt snitt for å vurdere

overgangen til naboorganer. Bruk av storsnitt gir i mange tilfeller en bedre oversikt

over reseksjonsrendene, infiltrasjonsmønster og relasjon til nabostrukturer.

Referanser og anbefalt litteratur:

Enzinger & Weiss´s Soft Tissue Tumors, 6. utgave 2014

WHO Classification of Tumours of the Digestive System, 4. utgave, 2010

WHO Classification of Tumours of Soft Tissue and Bone, 4. utgave, 2013

Joensuu H et al Gastrointestinal stromal tumour. Lancet, 382, 973-983, 2013

Veileder i biopsibesvarelse av maligne svulster, 3. utgave, 2016

Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av sarkom, 2015

12

Differensialdiagnoser til GIST basert på morfologi

Spolcellet GIST (benign/lavgradig)

Spolcellet GIST (malign/høygradig)

Mesenteriell fibromatose

Benign nerveskjedetumor

Leiomyosarkom Endometrielt stromal sarkom

Leiomyom Skleroserende peritonitt

Liposarkom Lavgradig fibromyksoid sarkom

Solitær fibrøs tumor

Pleksiformt fibromyksom

Angiosarkom Lavgradig myofibroblastisk sarkom

Inflammatorisk fibroid polypp

Kalsifiserende fibrøs tumor

Inflammatorisk myofibroblastisk tumor

Spolcellet (sarkomatoid) karsinom

Malign perifer nerveskjedetumor

Epiteloid GIST (benign/lavgradig)

Epiteloid GIST (malign/høygradig)

Glomus tumor PECom Carcinom Epiteloid angiosarkom

Paragangliom Granulosacelle tumor

Melanom Lymfom

Neuroendokrin tumor

Solid pseudopapillær tumor

Epiteloid leiomyosarkom

Småcellet sarkom

Granulærcelle tumor

13

Nevroendokrine tumorer i gastrointestinaltrakten Hilde Gjelberg, Avdeling for patologi, Haukeland universitetssykehus Nevroendokrine neoplasmer (NEN) = epiteliale neoplasmer med predominant nevroendokrin differensiering. Utvikles fra nevroendokrine celler eller forstadier til disse. Felles markørproteiner er synaptofysin, kromogranin A (kromogranin mest spesifikk, synaptofysin mest sensitiv), NSE og CD56 (samt cytokeratin). Insidensen for NEN er stigende, både i Norge og internasjonalt, trolig grunnet kombinasjon av forbedret diagnostikk samt en reell økning; insidensen angitt til 5/100 000. NEN deles i to hovedgrupper: -Høyt differensierte nevroendokrine tumorer (NET). Vanligst i tynntarm, etterfulgt av lunge. Indolente tumorer. -Lavt differensierte nevroendokrine karsinomer (NEC). Hyppigst i lunge (småcellet lungekarsinom, SCLC, utgjør ca. 90 %). Meget aggressive svulster med dårlig prognose. Deles inn i småcellet og storcellet type. For NEN i GI-trakten gjelder WHOs klassifikasjonsskjema fra 2010:

WHO klassifisering (2010)

Antall mitoser (per 10 hpf) <2, eller Ki-67 % ≤ 2 %*

Lavgradig nevroendokrin svulst, NET, G1

Antall mitoser (per 10 hpf) = 2 til 20, eller Ki-67 % 3–20 %

Intermediær grad nevroendokrin svulst, NET, G2

Antall mitoser (per 10 hpf) >20, eller Ki-67 % > 20 %

Høygradig nevroendokrint karsinom, NEC, G3

*Oppdaterte retningslinjer (ENETS) angir 3 % som cut-off for G2. En teller 500-2000 celler i hot spot. Eksakt Ki-67 indeks må angis. Både grad og differensiering må angis. Ki-67 indeks er mer nøyaktig og bedre reproduserbar enn mitosetall. Noen høyt differensierte NET kan ha mitosetall eller Ki-67 indeks >20, og således være høygradige NET (høyt differensiert høygradig NET-G3). -Høyt differensierte NET i GI-trakten: Hyppigst i ileum og appendix. Saktevoksende, sjelden lokalsymptomer. Makroskopisk velavgrensete, runde lesjoner, episenter i submucosa. Kan fremstå som små slimhinnekledde polypper. Ofte gulig snittflate. Snittuttak som for epiteliale svulster ellers i GI-trakten (tumorstørrelse, infiltrasjonsdybde, relasjon serosa og render, lymfeknuter). Kan være multiple ved lokalisasjon i tynntarm. Mikroskopisk typisk cellulær monotoni, organoid vekstmønster (reder, trabekler, rosetter, acini) og rundovale kjerner med salt-og-pepper-kromatin. Oftest lav proliferasjonsaktivitet (Ki-67 indeks <20 %; G1 og G2). Immunhistokjemi: Diffus og kraftig positivitet for synaptofysin og kromogranin A. NET i appendix og rectum utgående fra L-celler kan være kromogranin A negative. CDX2 ofte positiv. Kan være PAP positive (DD cancer prostatae ved lokalisasjon i rectum).

14

Stadium viktig for prognose, i tillegg til grad og differensiering; egen TNM-klassifikasjon for NET i de ulike lokalisasjoner. Indolente tumorer, men opp til 40-50 % har metastasert på diagnosetidspunktet. Kan være funksjonelle (hormonsyndromer). Predileksjonssted for fjernmetastaser lever, lunge, peritoneum og skjelett. Behandling er først og fremst kirurgisk. -Lavt differensiert NEC i GI-trakten: Sjeldne, utgjør kun 10 % av NEN i GI-trakten. Hyppigst i øsofagus, magesekk og tykktarm, inkl. analkanalen. Deles inn i småcellet og storcellet type. Storcellet type mulig noe bedre prognose, men begge subtyper meget aggressive svulster, majoriteten har metastasert på diagnosetidspunktet. Symptomer kan være systemiske (B-symptomer) eller lokale. Nesten alle er non-sekretoriske. Makroskopisk ofte store ulcererte tumorer, med nekroseområder. Mikroskopisk karakteriseres de av mer diffust vekstmønster, rikelig mitoser (per definisjon > 20 mitoser per 10 hpf, ofte > 50) og nekroseområder. -Småcellete NEC viser liknende morfologi som SLCL; små til mellomstore celler med lite cytoplasma og hyperkromatiske kjerner med indistinkte nucleoli, molding og knusningsartefakter. -Storcellete NEC viser store celler med rikelig eosinofilt cytoplasma og store, vesikulære kjerner med prominent nukleol. - Immunhistokjemisk bevis for nevroendokrin differensiering nødvendig for diagnosen NEC. Positivitet for synaptofysin og kromogranin A typisk, men kan være svakere og av mer variabel utstrekning enn i NET. Synaptofysin nesten alltid positiv. Noen få småcellete NEC kan vise kun fokal eller fraværende synaptofysin-positivitet. I så tilfelle eksklusjonsdiagnose. - TNM stadieinndeling som for adenokarsinomer i de ulike lokalisasjoner. -Underdiagnostisert, viktig å oppdage NEC, da det får behandlingskonsekvens (platinumbasert kjemoterapi). Det anbefales derfor å farge alle lavt differensierte karsinomer i GI-trakten for nevroendokrine markører. Dårlig prognose: Median overlevelse for lokalisert sykdom 38 måneder, for metastasert sykdom 5 måneder. -Blandete tumorer, MiNEN: Ca. 40 % av NEC inneholder non-nevroendokrin komponent: Tidligere kalt MANEC (Mixed adeno-neuroendocrine carcinoma), nå MiNEN (Mixed Neuroendocrine-non-neuroendocrine neoplasm, kommer i ny WHO): Kombinasjon av minst to morfologisk ulike neoplastiske komponenter, inkl. en nevroendokrin. Vanligvis NEC + adenokarsinom, begge komponenter minst 30 %. NEC andelen skal utgjøre morfologisk distinkt komponent. Ofte er det NEC-komponenten som metastaserer, selv om den utgjør en liten andel. Derfor anbefalt å rapportere NEC-komponent, også om den utgjør <30 % (angi i %). Spredte kromogranin eller synaptofysin positive celler (individuelle kraftig positive celler) sees ofte i konvensjonelle (adeno)karsinomer, og teller ikke. NEC viser mer diffus og gjerne svakere positivitet for synaptofysin (og kromogranin).

15

Nomenklatur: NEN = Nevroendokrine neoplasmer, NET + NEC NET = Nevroendokrine tumorer. Høyt differensierte, kan være G1-G3 (lav-, intermediær- eller høygradig) NEC = Nevroendokrine karsinomer. Lavt differensierte, alltid G3 (høygradig) NEN G3 = NET G3 + NEC G3 Referanser og anbefalt litteratur: -Bosman FT et al. WHO Classification of Tumours of the Digestive System, ed 4. 2010; 13-14, 32-34, 64-68, 92-94, 102-107126-128. -DNPs Veileder i biopsibesvarelse av maligne svulster, 3. utgave. 2016. 49-51. -Janson et al. Nordic guidelines 2014 for diagnosis and treatment of gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasms. Acta Oncologica, 2014; 53: 1284-1297. -Klimstra D et al. Pathology, classification, and grading of neuroendocrine tumors arising in the digestive system. UpToDate (oppdatert 20.12.2016). -Perren et al. ENETS Consensus Guidelines for the Standards of Care in Neuroendocrine Tumors: Pathology–Diagnosis and Prognostic Stratification. Neuroendocrinology 2017; 105: 196-200. -Sørbye H et al. High-grade gastroeteropancreatic neuroendocrine carcinoma. UpToDate (oppdatert 17.08.2017). -TNM Classification of Malignant Tumours, 7. og 8. utgave (UICC). Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av nevroendokrine svulster p.t. til høring. Forventet publisert primo mars 2018 (helsedirektoratet.no)

Minimumskriterier til patologisvar ved NEN: -Differensieringsgrad må angis (høyt eller lavt differensiert) -Immunhistokjemisk undersøkelse av kromogranin A, synaptofysin -Immunhistokjemisk undersøkelse av Ki-67 i hotspot med nøyaktig tallangivelse -G1-G3 -Ved NEC skal småcellet eller storcellet morfologi angis

16

Bildediagnostikk ved GI-cancer

Stein Harald Holmedal, Overlege, Bildediagnostisk avdeling, AHUS

Computer tomografi (CT) er førstevalg ved diagnostikk av cancer i mesteparten av GI-tractus. Både

ved undersøkelse av ventrikkel, tynntarm og colon brukes CT. Metoden er rask og tilgjengelig med

god rom- og tidsoppløselighet. Dette gjør den mindre sårbar for bevegelse forårsaket av peristaltikk

Ved lokalstaging av rectumcancer benyttes imidlertid magnetisk resonans (MR) som er klart best på

fremstilling og skille mellom ulikt bløtvev. MR brukes også som problemløser ved uavklarte

leverlesjoner samt for kartlegging av metastaseutbredelse i lever før eventuell metastasekirurgi.

Ultralyd brukes ikke ved staging av cancer, men som supplement og guide ved percutan

biopsitakning. Nukleærmedisinske undersøkelser som skjelettscintigrafi og (postitron emisjon

tomografi CT (PET-CT) brukes i utvalgte tilfeller til metastaseutredning og ved spørsmål om residiv.

Ved de fleste undersøkelser ønsker man å oppnå distensjon av hulorganet for best mulig fremstilling

av slimhinnen. For distensjon av ventrikkel insuffleres CO2 i sonde, eller pasienten svelger

brusepulver eller kullsyreholdig væske (Farris). Tynntarmen distenderes ved hjelp av hyperosmolar

væske som enten drikkes eller settes i sonde. Tykktarmen distenderes ved hjelp av CO2 i rektalsonde.

Med mindre det er kontraindikasjon mot intravenøst kontrastmiddel (allergi, svært dårlig

nyrefunksjon) brukes dette alltid. Med kontrastmiddel får man bedre fremstilling av tumor og dens

avgrensning samt de parenchymtøse organer med tanke på metastaser. Karanatomien fremstilles

også klart bedre og gir et kar-kart for kirurgene til hjelp ved operasjon.

Ved ventrikkelcancer har CT en nøyaktighet på 50-70 % når det gjelder T-stadium. Hvor understaging

er vanligst. Små (<5mm) peritoneale knuter og metastaser blir ofte oversett. Sensitivitet for N-

stadium varierer fra 65-97%.

Ved tynntarmstumor er deteksjonsraten ved CT omkring 80%.

Ved colorektal cancer er nøyaktighet for korrekt T-stadium ca 50%. For deteksjon av

lymfeknutemetastaser 45-73 %, og da høyest ved rektumcancer. Fjernmetastaser detekteres oftere

75-87%.

MR er førstevalg ved lokalstaging av rektumcancer, med en sensitivitet og spesifisitet på henholdsvis

87% og 75% når det gjelder T-stadium. Affeksjon av lymfeknuter og eventuell involvering av den

mesorektale fascie har en sensitivitet på 77%. Spesifisiteten er henholdsvis 71% og 94%.

www.uptodate.com, www.radiopedia.org, Diagnostic imaging, Abdomen: Publisert av Amirsys.

Federle et al

17

Polypper i GI traktus

Dagmar Klotz, OUS

Innledning:

Kolorektal kreft (CRC) er en av de vanligste kreftformene i verden. I 2015 ble det i Norge registrert 4

343 nye tilfeller og forekomsten har mer enn fordoblet seg etter krigen både hos kvinner og menn.

De fleste tilfeller av CRC oppstår via flere genetiske og epigenetiske forandringer og over et estimert

tidsrom fra ca 5 – 15 år fra såkalte precursor lesjoner (Adenomer, SSA/P, etc.), men langt fra alle

adenomer utvikler seg til kreft. Flere studier har visst, at fjerning av precursor lesjoner kan senke

insidensen for CRC. Siden 2012 har i Norge tarmscreening foregått som et pilotprosjekt og fra 2019

vil alle 55-åringene få tilbud om screeningundersøkelsen. Polyppens histopatologiske klassifisering

og dermed risikovurdering er en av faktorene som bestemmer endoskopiske oppfølgingsintervallene

for pasienter som fikk fjernet én eller flere polypper.

Diagnostikk:

Første skrittet for en god diagnose er makroskopisk undersøkelsen. Før makro – undersøkelse bør

remissen leses. Her får man bl.a. informasjoner om antall polypper per glass hvis materialet består av

mange fragmenter. Videre bør størrelse og utseende beskrives. Preparatet forsøkes å orientere og

reseksjonsflater tusjmerkes hvor det lar seg gjøre. Dette er spesiell viktig for slimhinneresektater

(EMR). Hvis det er nødvendig, deles «runde» polypper loddrett til sine reseksjonsrender. «Flate»

polypper, EMR etc. deles loddredd til «nedre» reseksjonsflate og alt materiale, eller nødvendig

mengde for å representere preparatet tilstrekkelig, fremføres.

Ved mikroskopisk undersøkelsen vurderes arkitektoniske og cytologiske aspekter for å klassifisere

polypptypen og eventuell dysplasi. Hvis materialet tillater det, tas stilling til reseksjonsrender.

Konvesjonelle adenomer

Adenomer har per definisjon epithelial dysplasi. Epitelial dysplasi klassifiseres, avhengig av graden av

arkitektoniske og cytologiske forandringer i lavgradig og høygradig dysplasi.

Adenomer subklassifiseres etter forekomst av villøse strukturer

Sagtaggete polypper

Dette er en polyppgruppe i stor vandel. I vår tid finnes det 3 subtyper: 80 – 90 % av representerer

hyperplastiske polypper, bredbasete sagtaggete polypper og tradisjonell sagtaggete polypper.

Det finnes både adenomatøs og sagtagget dysplasi i de to sistnevnte lesjoner.

Hvis det ikke er mulig å subklassifisere en sagtagget lesjon med sikkerhet kan lesjonen diagnostiseres

som «sagtagget polypp NOS»

Dysplasi

Lavgradig dysplasi (LGD) er karakterisert med tett kryptbilde, dels rygg til rygg –, men ingen

kribriforme formasjoner. Knoppskyting kan forekomme. Cellene viser overveiende bevart polaritet

18

med avlangte, pseudostratifiserte kjerner. Det sees synlige begerceller og apikal mucin. Enkelte

mitoser, men sjelden atypiske.

Høygradig dysplasi (HGD) er karakterisert med tydelig kribriformt vekstmønster, prominent

knoppskyting, intraluminal papillær tufting og/eller irregulære forgreininger. Cellene viser tap av

polaritet, uttalt stratifisering, gjerne tydelige nukleoler samt reduserte og dystrofe begerceller. Det

sees prominente, atypiske mitoser, men også apoptoser og nekroser

Hamartomatøse polypper

Juvenile polypper er mest vanlige kolorektale polypper i barn. De kan være sporatiske eller del av

polypose syndrom hvor det kan påvises epitelial dysplasi. Sporatiske juvenile polyper viser ingen

dysplasi.

Pasienter med juvenile polyposis syndromer har økt kreftrisiko

Pasienter med Cowden syndrom viser betydelig hamartomatøs polyposis hvor polyppene ligner både

juvenilen og Peutz – Jegher polyppen. Økt kreftrisiko

Peutz – Jegher polypper

Hyppigst finnes disse i tynntarmen. Karakteristisk er markante drag av glatt muskulatur gjennom

polyppen. Bildet kan ligne mukosal prolaps som er vanlig i kolon. Dette gjør det vanskelig å

diagnostisere en PJ syndrom på basis av en polypp med »PJ polypp utseende». Det anbefales

deskriptive diagnose og henvisning til andre funn ved PJ syndrom viktig pga økt kreftrisiko. Obs

epitelial dysplasi

Oversikt polypper i GI – tractus

Mesemkymale polypper Andre polypper/lesjoner

Hamartomer Inflammatoriske/ reaktive polypper

GIST Lymfom Peutz – Jegher polypp

Mukosal prolaps

Fibrom Neuroendokrine tumores

Juvenil polypp Solitær rektal ulcer

Hemangiom Endometriose

Cowden polypose syndrom

Inflammatorisk polypp

Schwannom, perineurom, ganglioneurom

Etc. granulasjonspolypper

Etc

etc

19

Konvesjonelle adenomer… per definisjon med epitelial dysplasi

Sagtaggete polypper

Tubulære adenomer

Tubulovilløse adenomer

Villøse adenomer Hyperplastiske polypper Bredbased sagtaggete polypper (SSA/P) Overveiende uten dysplasi

Tradisjonell sagtagget adenom (TSA)

*Vanligst polypptype (ca. 65 %) *tubulært, cerebriformt mønster med moderat mengde lamina propria * enkelte villøse strukturer kan forekommer, maksimal 25 %.

* ca. 5 % aller polypper * både tubulære og villøse komponenter (villøs andel mellom 25 – 75 %)

* sjelden (ca 1 %) * domineres av lange, tynne, fingeraktige villi helt ned til muskularis mukosa og uten særlige forgreininger (andel villøse strukturer > 75 %).

* små og bredbased, gjerne mindre enn 10 mm i diameter * overveiende lokalisert i colon rektosigmoideum * paralelle, i nedre del smale krypter med proliferasjonssonen * Mitoser sees sjelden og bare basalt * mot overflaten blir kryptene mer dilaterte med sagtagging av varierende grad * epitelet modner mot overflaten og viser i øvre del av kryptene * varierende mengde mucin og antall begerceller. * av og til finnes det subepitelialt et kollagent bånd.

* lesjoner er flate og bare minimal høyere enn normal mukosa * ofte meget mucinrik * kryptene er flaskeaktig med smalere midtporsjon og dilatasjon i bunnen, dels med forgreininger. * stedvis longitudinal vekstorientering L og omvendt T – formet utseende * Sagtagging sees i hele kryptlengden og er mer kompleks enn ved HP, dels med villøs preg på overflaten. * modne epitel – og begerceller samt celler med gastrisk foveolær fenotype både mot overflaten og i bunnen * kjernene er små, runde til ovale og hyperkromatiske uten nukleoli. * N/C - ratio er lav. * Mitoser sees i hele krypten. * Dysplasi forekommer, men er ikke nødvendig. Ansees som histologisk biomarkør for neoplastisk progresjon.

* Sjelden polypptype * eksofytisk, tubulovilløs eller villøs polypoid vekstmønster. * Epitelet viser prominent, eosinofil, granulocytær cyotplasma med med sentrale, langstrakte, pseudostratifiserte, hyperkromatiske kjerner * påfallend dyp, spaltlignende sagtagging. * klassisk funn er ektopiske kryptfoci (ECF), proliferative kryptformasjoner pendikulær til aksen med høy proliferasjonsrate * Morfologiske varianter er flat (oftere BRAF enn KRAS mutasjon, ingen ECF), filiform (større enn vanlig TSA, ECF finnes) eller mucin-rik (mindre eosinofil, prominente begerceller, ECF) * det finnes både adenomatøs og sagtagget dysplasi i disse lesjoner.

Mikrovesikulære HP (MVHP)

Begercellerike HP (GCHP)

Mucinfattige HP (MPHP)

Med dysplasi

* «basofil» cytoplasma grunnet mikrovesikulær mucin * minimal kjerneatypi og stratifisering kan forekomme * mest i høyre kolon

* «saftige» krypter med nærmest utelukkende begerceller * minimal sagtagging * mest i venstre kolon

* smale EC med mindre cytoplasma * relativ tap av begerceller * prominent sagtagging og mikropapiller kan sees * meget sjelden type

Adenomatøs dysplasi * hyppigst * abrupt overgang * ligner konvenjonelle adenomer * antydning av rester etter sagtagging

Sagtagget dysplasi * sjelden * kuboidale celler med eosinofil cytoplasma, forstørrete runde kjerner med lett vesikulær kromatin og prominente nukleoler * rikelige mitoseer * knyttet til BRAF mutasjon

20

Kolorektal canser behandling

Erik Kjæstad, Gastrokirurgisk avdeling, Akershus Universitetssykehus

Innledning:

Norge ligger i verdenstoppen i forekomst av tarmkreft. 4268 fikk diagnosen i 2015.

Overlevelse for tykk- og endetarmskreft lå på 1970 tallet på rundt 30% er det

tilsvarende tallet nå over 60%.

Forekomsten av tykk- og endetarmskreft har mer enn fordoblet seg etter krigen både

hos kvinner og menn. I 2015 var det flere kvinner som fikk tykktarmskreft, mens det

var en overvekt av menn som fikk endetarmskreft.

Pathologens rolle blir viktigere og viktigere i diagnostikken av tykk- og endetarmskreft

da de stadig blir bedre i å påvise flere lymfeknuter i preparatene.

Diagnostikk:

Diagnostikk av tykk- og endetarmskreft følger nå pakkeforløp. D.v.s et forløp som er

definert når ting gjøres. Det starter med coloskopi med biopsi. Staging CT toraks og

abdomen. Ved endtarmskreft taes MR rectum.

Pasienten blir så tatt opp på MDT (Multidisiplinært møte), hvor radiolog, patolog,

kirurg og onkolog sitter og tar beslutningene og videre behandling.

Kirurgi utføres etter standard behandling og det vil vises de forskjellige metodene

man bruker med kikkhulsoperasjoner. Videoer vises.

21

KOLOREKTAL CANCER (CRC)

Lars Gustav Lyckander, Overlege, Akershus Universitetssykehus

Innledning:

Kolorektalkreft (CRC) er en av de vanligste kreftformer på verdensbasis. I Norge er CRC nest hyppigste kreftdiagnose blant menn (etter prostatakreft) og kvinner (etter brystkreft) Det er tydelig økt hyppighet av CRC i den vestlige verden og sykdommen er assosiert med vestlig levesett (høyt inntak av rødt kjøtt, lite fiber i kosten, inaktivitet, høyt alkoholinntak og andre ukjente faktorer). Utviklingsland viser økende hyppighet av kolorektal kreft med økende velstand, for eksempel i Kina. Koloncancer viser økende insidens i Norge med 3000 nye tilfeller i 2016. For Rectumcancer har insidensen stabilisert seg med 1300 nye tilfeller i 2016. 5-års overlevelse har økt fra 43 % (1977-1981) til 62% (2012-2016). Utredning og behandling av kolorekalkreft bør foregå tverrfaglig, i MDT-møter. Diagnostikk:

Som patologer involveres vi i diagnostikk på biopsimateriale, håndtering av operasjonspreparat og molekylærpatologiske undersøkelser. Etter WHO er CRC definert som invasjon i submucosa da intramucosale carcinom antas å ikke ha spredningspotensiale. I overfladiske biopsier kan definitiv infiltrasjon være vanskelig å påvise og beste kriterium for vurdering av infiltrasjon er desmoplastisk reaksjon og endret cytologi (i forhold til event medfølgende adenom). De fleste CRC-biopsier viser adenocarcinom av «vanlig» / intestinal type men andre typer, som mucinøst adenocarcinom eller signetringcellecarcinom, angis. Husk at metastaser også opptrer i colorectum så klinisk korrelasjon er nødvendig (husk å se i eget arkiv - kanskje ligger svaret der). Ved håndtering av operasjonspreparat er det nyttig å benytte en «mal» / sjekkliste for å sikre at man registrerer de nødvendige parametre og sikrer et godt snittuttak. Bruk av mal inngår i kreftregisteret kvalitetsmål, og på landsbasis benyttes i mal i 82% av besvarelsene (kvalitetsmål er >90 %). Makroskopisk er det spesielt forhold rundt tumors dybdevekst, relasjon til serosa og circumferent reseksjonskant som er viktige for pT-vurdering og videre behandling av pasienten. Circumferent reseksjonskant varierer i colons forløp og i rectum omgir den hele fettputen nedenfor peritoneums omslagsfold. Her er relasjonen spesielt viktig pga vurdering for strålebehandling etter kirurgi. Alle lymfeknuter i resektatet undersøkes og event tumoravsetninger som kan representere veneinnvekst, perinevral vekst, gjennomsatt lymfeknute eller entiteten «Tumor deposit» undersøkes mikroskopisk. Sistnevnte kodes pN1c dersom men ikke finner positive lymfeknuter. Preoperativ neoadjuvant behandling kan gi mer eller mindre tumorregresjon, TRG, som klassifiseres etter angitt score (eks TRG1-3).

Immunhistokjemiske undersøkelser vil ved CRC typisk vise CK20 pos tumor. CK7 er

typisk negativ, noe oftere positiv i høyre colon. Neuroendokrine markører (Chr A,

Synaptofysin) vil ofte vise spredte positive celler. Ved spørsmål om dysplasi ved IBD

kan p53 og KI-67 benyttes som støtte til morfologisk vurdering. MMR-proteiner (MLH-

1, PMS-2, MSH-2 og MSH-6) undersøkes ved spørsmål om Lynch syndrom (og

22

event mikrosatelittinstabilitet) og tapt uttrykk (dMMR) kan være av hereditær årsak

(som ved Lynch syndrom) eller sporadisk årsak (vanligst pga metylering av MLH-1).

BRAF-mutasjonsanalyse vil i sistnevnte tilfeller kunne gi ytterligere informasjon

(BRAF mutasjon støtter sporadisk årsak). Andre aktuelle molekylærpatologiske

undersøkelser i rutinen er KRAS/NRAS/BRAF mutasjonsanalyse og

Mikrsatelittundersøkelse (MSI).

Referanser og anbefalt litteratur:

«Veileder i biopsibesvarelser» fra patologforeningen

(http://legeforeningen.no/Fagmed/Den-norske-patologforening/DNP-stoff/Veiledere-

og-kvalitetssikring-/Veileder-i-biopsibesvarelser-2utgave/)

«Handlingsprogram for kreft i tykk-og endetarm» utgitt av Helsedirektoratet.

(https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/nasjonalt-handlingsprogram-med-

retningslinjer-for-diagnostikk-behandling-og-oppfolging-av-kreft-i-tykktarm-og-

endetarm)

Kreftregisterets kvalitetsregister

(https://www.kreftregisteret.no/generelt/publikasjoner/arsrapport-fra-

kvalitetsregistrene/)

Royal College of Pathologists sitt dataset på colorectal cancer (des 2017).

(https://www.rcpath.org/resourceLibrary/g049-dataset-for-histopathological-reporting-

of-colorectal-cancer.html)

WHO Classification of Tumours of the Digestive System. Fourth Edition, 2010 (5.utgave er anslått å komme i 2019)

23

NEOPLASMER I APPENDIX KATRINE HØEG LILAND – LIS AHUS.

Adenokarsinomer i appendix er sjeldne og forekommer årlig hos ca 1 per 1 million i Norge. Forekommer oftere hos eldre, så vær ekstra obs på appendektomier hos de over 60. Klinikken er lik akutt appendisitt, ev. en abdominal masse, tilfeldig funn eller symptomer på Pseudomyxoma peritonei eller annen spredning. ETIOLOGI: Det antas at de mucinøse lesjonene oppstår fra sagtakkede polypper, men det er usikkert. Adenokarsinomer oppstår fra tradisjonelle adenomer slik som i tykktarmen for øvrig. Adenokarsinomer i appendix er også assosiert med synkron kreft i tykktarmen og ulcerøs kolitt. MAKROSKOPISK UNDERSØKELSE: Makroskopisk kan utseendet variere fra en helt normal til en totalt destruert appendix. Diameter >1.5 cm er suspekt på neoplasi. Ved akkumulasjon av slim kan appendix bli cystisk dilatert, ofte betegnet en mucocele. Mucocele er en deskriptiv betegnelse, ikke en diagnose. Meget viktig å registrere ruptur med slim på overflaten av appendix og alt slimet må støpes inn for å påvise/avkrefte neoplastisk epitel. Ved mistanke eller ved verifisert neoplasi skal hele appendix innstøpes. MIKROSKOPISK UNDERSØKELSE:

TERMINOLOGI

HISTOLOGI

Low-grade appendiceal neoplasm (LAMN) ved lavgradig dysplasi. High-grade appendiceal neoplasm (HAMN) ved høygradig dysplasi.

Mucinøs neoplasi uten infiltrasjon men med en av følgende

Tap av muscularis mucosae

Fibrose av submucosa

`pushing invasion`

acellulært slim i veggen

undulerende eller flat epitelvekst

perforasjon

slim eller celler utenpå appendix

tap av lymfoid vev

Sagtakket polypp med eller uten dysplasi Sagtakket tumor begrenset til mucosa, muscularis mucosae intakt.

Tubulært, tubulovilløst eller villøst adenom med lav- eller høygradig dysplasi.

Adenom lik vanlig kolorektalt type, begrenset til mucosa, muscularis mucosae intakt.

Adenokarsinom – høyt, middels eller lavt differensiert. Ikke-mucinøst adenokarsinom lik vanlig kolorektal type.

Lavt differensiert (mucinøst) adenokarsinom med signetringceller

Signetringceller tilstede i et adenokarsinom.

DIFFERENSIALDIAGNOSE: Divertikulitt Endometriose med intestinal metaplasi Xanthogranulomatøs inflammasjon

24

BEHANDLING: Adenomer og sagtakkede polypper er kurert ved komplett eksisjon. LAMN bør følges opp i minimum ti år. Adenokarsinomer og HAMN opereres med høyresidig hemikolektomi. PSEUDOMYXOMA PERITONEI Klinisk tilstand hvor det vokser slimproduserende celler i bukhulen som resulterer i en saktevoksende men nådeløs akkumulasjon av slim. Forekommer årlig hos 3-4 per 1 million i Norge. Selve definisjonen av PMP er basert på et redistribueringsfenomen hvor slim samler seg i områder der den peritoneale væsken absorberes. Man finner slim i pelvis, parakoliske lommer, rundt leveren og oment (omental cake). Ovariene er ofte omformet til store multiloculære masser. PMP er absolutt oftest forårsaket av mucinøse neoplasmer i appendix, men kan også stamme fra mucinøse adenokarsinomer i kolon, galleblære, magesekk, pankreas, tube, lunge og mamma. PMP med utgangspunkt i ovariene er sjelden, som regel på bakgrunn av et høyt differensiert mucinøst adenokarsinom i et teratom.

PMP behandles med maksimal cytoreduktiv kirurgi og direkte etterfølgende hyperterm intraabdominal kjemoterapi (HIPEC). Fem-ars overlevelse er 80 % ved lavgradig lesjon (DPAM) og 28 % ved høygradig lesjon(PMCA).

LESJON KRITERIER

Acellulært slim Slim i bukhulen uten neoplastiske celler

Lavgradig musinøst carcinoma peritonei/DPAM Sparsom epitel komponent

Strimler, kjertler eller små flak av celler

Minimal cytologisk atypi

Få mitoser

Ingen infiltrasjon av underliggende organer, eventuelt med pushing border.

Høygradig musinøs carcinoma peritonei/PMCA Cellerik

Kribriform vekst

Høygradig cytologisk atypi

Rikelig mitoser

Destruktiv infiltrasjon av underliggende organer.

Høygradig musinøs carcinoma peritonei med signetringceller/PMCA-S

Lesjon med signetringceller

DPAM: Disseminated peritoneal adenomucinosis, PMCA: Peritoneal mucinous carcinomatosis, PMCA-S: Peritoneal mucinous carcinomatosis signet ring cells. LITTERATUR:

Nasjonalt handlingsprogram med rettningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft i tykktarm og endetarm, side 51-52.

Carr et al. The histopathological classification, diagnosis and differential diagnosis of mucinous appendiceal neoplasia, appendiceal adenocarcinomas and pseudomyxoma peritonei. Histopathology(2017)DOI: 10.1111/his.13324.

25

Lymfom i GI- traktus

Ulla Randen, Ahus

Innledning:

Primære lymfomer utgjør kun ca. 3% av alle krefttilfeller i GI-trakten, men insidensen

er økende. Etiologien er oftest uklar, men risikofaktorer er cøliaki, H.pylori- infeksjon,

immunosuppressiv behandling og virusinfeksjon (HIV, EBV). B-cellelymfomer

dominerer i vestlige land, mens insidensen av T-cellelymfomer er større i Asia.

De ulike lymfomtypene har ulike predileksjonssteder, og de fleste (ca. 70%) oppstår i

ventrikkelen. De hyppigst forekommende lymfomtypene her er diffust storcellet B-

cellelymfom og marginalsonelymfom. Follikulært lymfom affiserer oftest tynntarm,

mens Burkitt lymfom hyppigst sees i ileum. Mantelcellelymfom kan manifestere seg i

form av multiple intestinale polypper; såkalt lymfomatoid polypose. Det hyppigst

forekommende T-cellelymfomet er enteropati-assisiert T-cellelymfom.

Patologen har en avgjørende rolle i diagnostikken, da de forskjellige lymfomtypene

har ulik prognose og behandling.

Diagnostikk:

De lymfoide infiltratene kan være av høyst varierende størrelse, fra kun små,

mucosale lesjoner til store, transmurale tumores med ulcerasjon og perforasjon.

Tumorstørrelse eller avstand til reseksjonsrender er ikke avgjørende ved lymfomer,

mens affeksjon av lymfeknuter eller benmarg har prognostisk betydning.

WHOs lymfomklassifikasjon er omfattende, og for å stille endelig diagnose kreves

erfaring innen hematopatologi. Den viktigste er initialt å skille lymfomer fra reaktive

lymfoide infiltrater, og her er størrelsen på de lymfoide cellene, monotoni, evt.

lymfoepiteliale lesjoner, ratio mellom B- og T-celler, proliferasjonsindex og

immunfenotype avgjørende. Immunhistologisk farging med CD20 for B-celler, CD3

for T-celler og Ki67 er til stor hjelp ved usikkerhet. Den hyppigste feildiagnosen er at

diffust storcellet B-cellelymfom i ventrikkel oversees.

Referanser og anbefalt litteratur:

Retningslinjer for lymfomdiagnostikk, Den norske patologforening

Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av maligne lymfomer, Helsedirektoratet

WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues, IARC 2017

Primary lymphomas in the gastrointestinal tract. Peng JC, Zhong L, Ran ZH. J Dig Dis. 2015 Apr;16(4):169-76

26

Molekylære analyser

Marius Lund-Iversen, OUS

Molekylære analyser i kolorektale karsinomer er aktuelt ved spørsmål om arvelig kreft eller i

forbindelse med valg av behandling.

Arvelig kreft:

Ved arvelig kreft undersøkes enten MSI (mikrosatelitt instabilitet)primært eller

immunhistokjemi mot proteinuttrykket av DNA reparasjonsgener. Ved unormalt

immunhistokjemisk uttrykk testes tumorvevet videre for BRAF eller hypermetylering av

MLH1. Dersom man primært tester tumorvevet for MSI vil man ved svulster som er MSI

positive teste videre for BRAF eller hypermetylering av MLH1. Avhengig av funn vil

pasienten så henvises videre til medisinsk genetisk utredning.

Ikke arvelig kreft:

Analysene som per i dag utføres ved flere patologiavdelinger, og som har klinisk relevans er

BRAF, NRAS, KRAS og MSI. I BRAF genet undersøkes stort sett kun punktmutasjonen

V600E/K, mens ved analyser av NRAS og KRAS undersøkes flere forskjellige mutasjoner i

mange kodon.

Ved påvist mutasjon i KRAS eller NRAS er det ikke (per i dag) indikasjon for anti- EGFR

antistoffer (eg. Cetuximab, Panitumumab).

Påvist mutasjon i BRAF (V600E/K) er forbundet med dårligere prognose. Testen brukes stort

sett som en prognostisk markør ikke som en prediktiv markør.

MSI positive svulster har bedre prognose og har bedre effekt av immunterapi enn svulster

uten påvist mikrosatelittinstabilitet.

Gastrointestinal stromal tumor (GIST)

GIST undersøkes for mutasjoner i c-kit og i PDGFRA genene. Enkelte mutasjoner er koblet

mot resistens mot imatinib. C-kit og PDGFRA er svært sjeldent forekommende samtidig.

Liposarkomer:

Ved spørsmål om høyt differensierte liposarkomer i bukhulen er undersøkelse for økt

kopitall av MDM2 aktuelt. Økt kopitall av MDM2 i tumorvevet indikerer neoplasi.

27

Anbefalte referanser

Cortes-Ciriano, Lee , Park , Kim, Park. A molecular portrait of microsatellite instability across

multiple cancers. Nat Commun. 2017 Jun 6;8:15180. doi: 10.1038/ncomms15180.

Adar et al. Screening for Lynch syndrome. Modern pathology 2017 (30), 440-47

Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft i tykktarm og endetarm. Utgitt: 06/2017. ISBN-nr. 978-82-8081-505-7

Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av sarkom.

Utgitt: 3/2015. ISBN – nr. 978-82-8081-329-9

28

Metastaser til og fra GI-traktus

Rolf Bruun Bie, SSHF Kristiansand

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

Dysplasi og malignitet i anus Jannicke Berland, SUS Innledning:

Analcancer er ganske sjelden, og utgjør ca. 1 % av maligne svulster i GI, men har de

siste årene hatt en økende incidens, særlig blant HIV+ menn som har sex med

menn. Kvinner er overrepresentert i alle aldre. I 2016 ble det påvist 102 tilfeller i

Norge (M: 30, K: 72).

I nesten alle tilfeller av plateepitelcarcinom i anus har pasienten høy-risiko HPV, de fleste HPV16 eller 18. Andre risikofaktorer er immunsvikt ved HIV, lavt antall CD4-T-celler, immunsuppresjon ved organtransplantasjon og tobakksrøyking. . Det er en utvikling fra infeksjon via dysplasi til infiltrasjon, tilsvarende som i cervix. LAST-klassifikasjonen, som WHO anbefaler brukt, poengterer at det er samme

etiologi og mekanisme i de ulike lokalisasjonene (Lower Anogenital Standardised

Terminology) og anbefaler deling i lavgradig og høygradig dysplasi/ forstadier, i anus

AIN 1-3 (anal intraepitelial neoplasi).

Analt plateepitelcarcinom er ikke omtalt i DNP veileder i biopsibesvarelser 2012 eller

spesifikt i Nasjonalt handlingsprogram for GI-kreft. Det kan skyldes lav frekvens i

forhold til øvrige GI-cancere, og at hovedbehandlingen er stråling og cellegift,

sentralisert på universitetssykehus. Prognosen er god ved tidlig stadium, men

pasienten kan få plagsomme bivirkninger med sårdannelse og stenosedannelse i

endetarm, evt også i skjede. Impotens kan oppstå. Kirurgi kan være aktuelt ved stor/

fortsatt tumor og ved lymfeknutemetastase.

HPV-vaksinasjon kan forebygge de fleste maligne lesjoner. Anal cytologi-

undersøkelse/ screening er en mulighet som det ikke er tradisjon for i Norge, men

som bør kunne vurderes/ tilbys, særlig for risikopopulasjoner. Metoden er omtalt i

kapittel 8, anal cytologi i The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology 2014,

s.263-285.

Det kan i anus også påvises Pagets sykdom, adenocarcinomer, neuroendokrine

neoplasmer, mesenchymale tumores og metastaser mm.

Diagnostikk:

Makropisk vil det ofte være små biopsier som undersøkelses mikroskopisk, som i

kasus. Fokus vil være på type atypiske og maligne celler. Hvis lesjonen sitter høyt, vil

det være differensialdiagnose mot adenocarcinom eller annen malignitet, evt også

direkte innvekst fra andre organer, tilsvarende også mot perineum/ vulva ved ytre

lesjoner. Immunfarging kan bidra til avklaring. P16 og HPV-genotyping kan være

nyttig for sikker klassifikasjon av HPV-indusert malignitet.

Referanser: WHO Classification of Tumours of the Digestive System, 2010 - “Blåboka

42

The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology 2014, s.263-285.

Nyttig lesning: NHI.no, Kreftlex, tekstbøker etc.

43

OVERSIKT KURSKASUS (digital «snittkasse»)

1. Corpusslimhinne med høyt differensiert nevroendokrin tumor, NET-G1. Kan

passe med type 1 gastrisk NET. Tumorstørrelse minst 2,5 mm. Ki-67 indeks

1,4 %. Ikke frie render. For øvrig atrofi, fokal intestinal metaplasi og kronisk

betennelse. En bit antrumslimhinne med lett kronisk betennelse.

2. To tynntarmresektat med multiple nevroendokrine tumorer (12 stk). Samtlige forenlig med høyt differensierte nevroendokrine tumorer, NET-G1 (10 stk) og NET-G2 (2 stk). Tumorstørrelse fra 1 til 25 mm. Dypeste infiltrasjon i muscularis propria. Ki-67 indeks: Se mikrobeskrivelse. Ikke fri reseksjonsrand kranial ende (trådmerket). Utbredt lymfekarinfiltrasjon samt perinevral vekst påvist. Metastase til 3 av 8 lymfeknuter (3+/8). TNM-klassifikasjon: pT2(m)N1

3. Colonslimhinne med tradisjonelt sagtagget adenom med lavgradig dysplasi.

Reseksjonsflate med preg av bredbaset sagtagget polypp med mulig fokal lett

dysplasi (varmeskadet)

4. Bredbased sagtagget polypp med høygradig dysplasi.

5. Ventrikkelslimhinne med uttalt kronisk aktiv betennelse og småcellet B-

cellelymfom av typen mucosa-assosiert marginalsone B-cellelymfom (MALT-

lymfom)

6. Leiomyom

7. Neurilemmom (schwannom)

8. Polypp med tubulært adenom med lavgradig dysplasi.

9. Colon sigmoideum resektat med mucinøst adenocarcinom med

signetringceller. pT4bN2bM1c, V1.

10. Gastro- øsofageal overgangsslimhinne med lett kronisk betennelse og

intestinal metaplasi forenlig med Barretts øsofagus.

11. Øsofagusslimhinne med plateepitelkarsinom.

12. Ventrikkelresektat med gastriske adenomer av foveolær type og

funduskjertelpolypper.

13. Ventrikkelslimhinne med metastase fra lobulært mammakarsinom.

14. Tykktarmslimhinne (distalt i rektum) med infiltrasjon av lavt differensiert adenokarsinom best forenlig med spredning fra karsinom i mamma. Se tekst.

15. Ovarium (hø.) med infiltrasjon av middels høyt differensiert adenokarsinom forenlig med spredning fra rektum. Se tekst

16. LAMN 17. Middels differensiert plateepitelkarsinom i biopsier fra anus

44

Kasus 1

Hilde Gjelberg, HUS

Sykehistorie: 52 år gammel mann med jernmangel og polycytemia vera. Ved

gastroskopi gastrittforandringer i hele ventrikkelen. Kliniker spør om H. pylori eller

kronisk gastritt. To biopsier, angitt fra corpusslimhinne.

Makroskopisk undersøkelse: To vevsgryn, farget HE og AB-PAS. Mikroskopisk undersøkelse: Mikroskopisk sees to ventrikkelslimhinnebiter. Den ene biten viser mucinøse kjertler av antrumtype, og lett ekspandert lamina propria med økt forekomst av kroniske betennelsesceller. Immunfarging for gastrin viser her spredte positive celler i kjertlene, forenlig med antrumslimhinne. Den andre biten viser mer varierende avstand mellom kjertlene, også disse mucinøse; corpuskjertler med parietalceller sees ikke. Fokalt sees intestinal metaplasi. Lamina propria er tydelig ekspandert, og utfylt av små reder og flak av uniforme små celler med middels rikelig eosinofilt cytoplasma, og små rundovale, noe hyperkromatiske kjerner. Fokalt tilløp til noen rosetter. Disse cellene er diffust og kraftig positive for kromogranin A og synaptofysin. Negative for gastrin. Det sees heller ikke gastrin-positive celler i omgivende residuale kjertler. Tumorcellene inntar nær hele stroma, diameter minst 2,5 mm, og sees ut i biopsirender. Proliferasjonsrate i fargingen for Ki-67 er ≈ 1,4 % (14 positive celler av 1033 talte celler i et hpf i hotspot). Helicobacter ikke påvist. DIAGNOSE: Corpusslimhinne med høyt differensiert nevroendokrin tumor, NET-G1. Kan passe med type 1 gastrisk NET. Tumorstørrelse minst 2,5 mm. Ki-67 indeks 1,4 %. Ikke frie render. For øvrig atrofi, fokal intestinal metaplasi og kronisk betennelse. En bit antrumslimhinne med lett kronisk betennelse. Differensialdiagnoser: Antrumslimhinne med tette infiltrater av betennelsesceller, lymfom, adenokarsinom -> morfologi og immunhistokjemisk undersøkelse. Hyperplasi av nevroendokrine celler: <0,5 mm. Oppfølging: I Nordic guidelines fra 2014 er det angitt at små tumorer (<1 cm og Ki-67 < 3 %) vanligvis er benigne. Ofte multiple. Overvåking anbefalt (endoskopi med 6-12 mnd. intervall, EUS). Tumorer >1 cm bør reseseres. Kommentar: En har kun en bit corpusslimhinne, og det er vanskelig å vurdere bakgrunnsforandringer i slimhinnen, da nær hele stroma inntas av tumorøyer, men bildet gir mistanke om en autoimmun kronisk atrofisk gastritt. Her sees en «antralisering» av corpusslimhinnen. Problem: Eksakt tumorstørrelse kan ofte ikke angis (hele tumor medkommer ikke). Anbefalt litteratur: Janson et al. Nordic guidelines 2014 for diagnosis and treatment

of gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasms. Acta Oncologica, 2014; 53:

1289-1290.

Montgomery E. Biopsy Interpretation of the Gastrointestinal Tract Mucosa, ed. 2.

2012; 227-232.

45

Kasus 2

Hilde Gjelberg, HUS

Sykehistorie: 36 år gammel kvinne. 6 måneders sykehistorie med diffuse

magesmerter. CT abdomen viste invaginasjon av distale del av tynntarm, mulig

tumorforandring involvert. Elektiv direkte kirurgi. Peroperativt funn av en større tumor

70 cm proksimalt for ileocøkalklaff, samt multiple små tumorer. Resesert 120 cm

tynntarm. Ikke radikalt operert.

Makroskopisk undersøkelse: Tynntarmresektat i to deler målende hhv. 41 og 55

cm, begge delvis åpnet. I det minste resektatet 7 spredtliggende tumorer, diameter

2,5-7 mm, gulige, med episenter i submucosa. To med begynnende infiltrasjon i

muscularis propria. I det andre resektatet 5 tilsvarende tumorer, diameter 1,1-25 mm.

Dypeste infiltrasjon muscularis propria. Kurssnitt tatt fra en av tumorene.

Mikroskopisk undersøkelse: Mikr. sees fullveggsnitt fra tynntarm med en nokså velavgrenset tumor hovedsakelig beliggende i submucosa, med begynnende infiltrasjon i muscularis propria. Tumor er oppbygd av små til mellomstore reder med perifer palisadering. Sparsomt stroma. Cellene har eosinofilt granulært cytoplasma og runde, nokså uniforme kjerner med grovkornet kromatin på mer finstiplet bakgrunn (salt og pepper-mønster). Det sees få mitoser, < 2 per 10 hpf. Immunhistokjemisk undersøkelse viser diffus og kraftig positivitet for kromogranin A og synaptofysin i tumorvevet. CDX2 er diffus og kraftig positiv i tumor. I kurssnitt Ki-67 indeks ≈ 2,0 % (15 positive på 760 talte celler i hotspot). De øvrige tumorene viser nokså lik morfologi. Imidlertid to tumorer med 4 mitoser på 10 hpf = G2. Totalt 8 lymfeknuter, 3 med metastase. DIAGNOSE: To tynntarmresektat med multiple nevroendokrine tumorer (12 stk). Samtlige forenlig med høyt differensierte nevroendokrine tumorer, NET-G1 (10 stk) og NET-G2 (2 stk). Tumorstørrelse fra 1 til 25 mm. Dypeste infiltrasjon i muscularis propria. Ki-67 indeks: Se mikrobeskrivelse. Ikke fri reseksjonsrand kranial ende (trådmerket). Utbredt lymfekarinfiltrasjon samt perinevral vekst påvist. Metastase til 3 av 8 lymfeknuter (3+/8). TNM-klassifikasjon: pT2(m)N1 Differensialdiagnoser: Adenokarsinom -> cellulær pleomorfi/atypi, ikke så velavgrenset, økt mitotisk aktivitet. Oppfølging: Tumorstadium viktigste prediktor for overlevelse. Etter antatt radikal operasjon sees tilbakefall hos opp til 75 % ila. 15 år -> langvarig oppfølging. Ved fjernmetastaser 5 års overlevelse 21 %. Kommentar: NET i tynntarm ofte multiple. Ved multiple tumorer; hvor mange skal man farge for Ki-67? Ingen konsensus. I utgangspunktet skal alle NET graderes, også metastaser (prognostisk betydning). Forslag: Farge de største, og telle mitoser i øvrige. Tumorsatellitter i krøs kommet inn i ny TNM-klassifikasjon (8. utgave).

46

Kasus 3

Dagmar Klotz, OUS, Ullevål Universitetssykehus

Sykehistorie: Oppfølging av polypper i rektum, funn av 3 hyperplastiske polypper, henvist til full koloskopi, Ingen Colorectalcancer i familien Makroskopisk undersøkelse: En vevsbit som har en stilk, gråhvit, som har en diameter på

7 mm og er opptil 12 mm lang. På denne stilken et rundt tumoraktig mørkt brunt, dels

knudrete, dels lappedelt område med største diameter opptil 15 mm. Et tverrsnitt ytterst fra

stilken mot reseksjonsranden i 1. Det tas to sentrale snitt i 2. (I c. sigmoideum ca 40 cm fra

anus, polypp med adenomatøs preg, størrelse ca. 25 mm, slyngeresesert)

Mikroskopisk undersøkelse: eksofytisk voksende polypp med sagtagget epitel, stedvis med dype spaltaktige, parallelle innfoltinger og markant eosinofil cytoplasma, stedvis med uryddige innfoltinger. Det sees spredte ektopiske kryptfoci. Kjernene er avlangt, lett stratifisert. I områder med eosinofil cytoplasma ligger kjernene nokså sentralt i cellehøyden. Lamina propria er preget av lett ødem og inflammasjon, overflaten sees stedvis erodert. DIAGNOSE: Colonslimhinne med tradisjonelt sagtagget adenom med lavgradig dysplasi. Reseksjonsflate med preg av bredbaset sagtagget polypp med mulig fokal lett dysplasi (varmeskadet) Kommentar: lavgradig dysplasi, mest av adenomatøs type

Kasus 4

Dagmar Klotz, OUS, Ullevål Universitetssykehus

Sykehistorie: Oppfølgingskoloskopi av pasient med tidligere påvist adenom Makroskopisk undersøkelse: En ca. 10 mm stor polypp som todeles (Polypp i c. ascendens nærmere høyre flexur, slyngeresesert) Mikroskopisk undersøkelse:

Polypp med varierende utseende. Deler av lesjonen har preg av hyperplastisk polypp uten

dysplasi, andre områder er tildel sagtagget, men viser cellulær atypi, tildel høygradig.

Infiltrasjon er ikke påvist. Til siden for varmeskadet vev ved reseksjonsranden sees

hyperplastisk slimhinne uten atypi. Det er god avstand fra område med atypi til

reseksjonsrand.

DIAGNOSE: Bredbased sagtagget polypp med høygradig dysplasi. Kommentar: Dysplasi av sagtagget type

47

KASUS 5

Ulla Randen, AHUS

Sykehistorie: 50 år gammel kvinne med lavt Hb/ ferritin/ jern. Klinisk spørsmål om atrofisk

gastritt, autoimmun sykdom eller H. pylori-infeksjon.

Makroskopisk undersøkelse: Biopsimateriale fra ventrikkel. Mikroskopisk undersøkelse: Mikr. sees snitt fra ventrikkelslimhinne med nokså uttalt kronisk gastritt med rikelig lymfocytter, granulocytter og plasmaceller. Det er ingen sikker atrofi eller metaplasi. H. pylori er ikke påvist. Fokalt sees relativt tette lymfoide infiltrater et stykke ned i mucosa, beståen de av en monoton populasjon av små CD20+ B-celler med avlange kjerner og lyst cytoplasma. I tilslutning til dette infiltratet sees typiske intraepiteliale lesjoner. DIAGNOSE: Ventrikkelslimhinne med uttalt kronisk aktiv betennelse og småcellet B-cellelymfom av typen mucosa-assosiert marginalsone B-cellelymfom (MALT-lymfom) Differensialdiagnoser: Kronisk betennelse, H. pylori-infeksjon Kommentar: Kronisk betennelse og småcellet lymfom i ventrikkel kan være vanskelig å skille; se etter de lymfoepiteliale lesjonene og monotone infiltrater. Immunhistologisk us. er nødvendig for å vurdere B- og T-celler; overvekt av CD20+ B-celler tyder på lymfom. Marginalsonelymfom har en uspesifikk B-celle immunfenotype: CD20+, CD10-, CD5- (vanligvis), CD23-, cyclinD1-. Molekylærgenetisk analyse er iblant nødvendig, for sikkert å påvise klonalitet. Anbefalt litteratur

Primary lymphomas in the gastrointestinal tract. Peng JC, Zhong L, Ran ZH. J Dig Dis. 2015 Apr;16(4):169-76

WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues, IARC 2017

48

KASUS 6

Hans Kristian Haugland, Haukeland Universitetssykehus

Sykehistorie: Kvinne på 61 år med 4 cm stor tumor i overgangen øsofafus/cardia. Noe vekst siste året Makroskopisk undersøkelse: Nålebiopsi med trådformete vevsbiter Mikroskopisk undersøkelse: Fragmenter av fasikulært ordnet tumorvev med sparsom cellularitet bygd opp av spolformete celler med eosinofilt cytoplasma og kjerner som har dels butte ender og et finfordelt kromatin uten atypi. Mitoser påvises ikke. Immunhistokjemi viser kraftig positivitet for Actin 1A4, Actin HHF35, Desmin, og h-Caldesmon. Det er kun spredt positivitet for CD117 og DOG-1. Ki-67 viser kun spredt positivitet. DIAGNOSE: Leiomyom Differensialdiagnoser: Gastrointestinal stromal tumor, neurilemmom, fibromatose. Oppfølging: Det foreligger ingen opplysninger om at pasienten er blitt operert. Kommentar: Leiomyomer er etter at GIST ble «oppdaget» sjeldent forekommende i ventrikkelen, men ses hyppigere i øsofagus hvor det er den hyppigst forekommende mesenkymale tumor. De er ofte små i størrelse, men kan bli over 5 cm i diameter. Uten immunhistokjemi er det ofte vanskelig med sikkerhet å fastslå om det foreligger en GIST, et leiomyom eller et neurilemmom. Det er da gjerne på sin plass å gjøre et panel med antistoffer som inkluderer CD117, DOG-1, CD34, S100, Actin 1A4, Actin HHF35 og Desmin. Vær oppmerksom på at gh-Caldesmon finnes positiv i både leiomyomer og GIST. Fibromatose kan enkelte ganger være en differensialdiagnose. Aktuell immunhistokjemi vil da i tillegg være beta-catenin, og eventuelt molekylær analyse for punktmutasjon i CTNNB. Leiomyosarkomer i ventrikkelen er i dag svært sjeldne, og representerer en GIST til det mostatte er bevist. Referanse: WHO classification of tumours of the digestive system, 4th ed. 2010 ISBN 978-92-832-2432-7

49

KASUS 7

Hans Kristian Haugland, HUS

Sykehistorie: Kvinne på 62 år. Sannsynlig GIST i ventrikkelen. Det hadde kommet til perforasjon ved forsøk på endokopisk reseksjon. Makroskopisk undersøkelse: Lite ventrikkelresektat med største diameter 3,3 cm. Tumor, 18 x 15 x 12 mm, beliggende under slimhinnen kledd av intakt serosa. Homogen gulhvit snittflate.

Mikroskopisk undersøkelse: Ventrikkelslimhinne hvor det i muscularis propria ses en forholdsvis velagrenset tumor omgitt av lymfocytaggeregater hvor tumorcellene er spolformete, organisert i fasikler. Fokalt ses antydet pallisadering. Tumorcellene har et visst snodd preg på kjernene. Det er ingen atypi og lav proliferativ aktivitet. Lesjonen synes fritt fjernet. Immunhistokjemi viser diffus positivitet for S100, mens det er negativitet for CD117, CD34, DOG-1 samt glatt muskel markører.

DIAGNOSE: Neurilemmom (schwannom)

Differensialdiagnoser: Gastrointestinal stromal tumor og leiomyom Oppfølging: Ikke kjent.

Kommentar: Neurilemmomer er sjeldne i ventrikkelen med omtrent samme forekomst som leiomyomer og rundt 50x sjeldnere enn GIST. De ses hos eldre pasienter og danner intramurale lesjoner på mellom 2 og 10 cm som ofte presenterer seg på lik linje som GIST. Neurilemmomer er benigne og residiv er uvanlig. Karakteristisk er en relativt velavgrenset tumor som i periferien er omgitt av lymfoide aggregater gjerne med kimsenter. Lesjonen veksler gjerne mellom cellerike og cellefattige partier. Karakteristisk er tendens til pallisadering av kjerner og perifert beliggende kar med hyalinisert vegg. Cellene kan ha såkalt reaktiv atypi uten at dette tillegges vekt. Mitoser ses svært sjelden over 5 per 50 hpf. Siden 10-15 % av alle GIST uttrykker S100 er det nødvendig med ytterligere immunhistokjemi for å sikre diagnosen. Et såkalt GIST-panel er da nyttig og innbefatter CD117, DOG-1, CD34, S100, Actin 1A4, Actin HHF35 og Desmin. Referanse: WHO classification of tumours of the digestive system, 4th ed. 2010 ISBN 978-92-832-2432-7

50

KASUS 8

Lars Gustav Lyckander, AHUS

Sykehistorie: 65 år gammel mann med blod i avføring. Ved colonoskopi påvist adenocarcinom i rectum og polypp i colon sigmoideum der biopsier fra polyppen preoperativt viste tubulært adenom med lavgradig dysplasi. Operert med rectosigmoideumresektat.

Makroskopisk undersøkelse: Rectosigmoideum resektat med Stilket polypp, 2x2x3 cm i colon sigmoideum. For øvrig funn av tumor i rectum (adenocarcinom). Mikroskopisk undersøkelse: Lengdesnitt av polyppen viser tubulært adenom med flere invaginasjoner av adenomatøs slimhinne i submucosa. Det er rikelig med slimsjøer med og uten epitel. For øvrig ses fersk og gammel blødning i tilstøtende stroma. Ingen infiltrerende kjertler. DIAGNOSE: Polypp med tubulært adenom med lavgradig dysplasi. Differensialdiagnoser: Malign polypp med adenocarcinom i adenom. Kasus demonstrerer såkalt «pseudoinfiltrasjon» med feilplassert epitel («misplaced epithelium»). Typiske funn er slimsjøer, epitel med samme utseende som overliggende adenom, varierende intakt lamina propria og gammel blødning. Det er fravær av irregulære infiltrerende kjertler med desmoplasi, som en vil forventet ved adenocarcinom. Kommentar: Stilkede polypper er utsatt for «wear and tear» og fenomenet ses oftest i venstre colon / sigmoideum. Vær forsiktig ved flate / sessile polypper. Tidligere biopsering kan også gi feilplassert («misplaced») epitel. I følge litteraturen kan immunhistokjemiske undersøkelser med TP53, E-Cadherin, Collagen IV og MMP-1 være til hjelp i vurderingen Anbefalt litteratur:

Gastrointestinal pathology. Morson and Dawson, Shepherd et al. 5th ed 2013.

Surgical pathology of the GI-tract, liver, biliary tract and pancreas. Odze and

Goldblum. 3rd ed, 2015.

51

KASUS 9

Lars Gustav Lyckander, AHUS

Sykehistorie: Kvinne, 68 år gammel, med magesmerter siste 6 mnd, vekttap og nedsatt almenntilstand. Initialt behandlet for sannsynlig gyn infeksjon men CT abdomen påviste sigmoideumtumor med sannsynlig innvekst i høyre adneks. Ingen påviste fjernmetastaser. Peroperativt funnet tumor med peritoneale metastaser lokalt, tilheftet adneks og tilheftet tynntarmsvegg. Makroskopisk undersøkelse: Resektat av colon sigmoideum, tilheftet tynntarmssegment og uterus med begge adneks. Små lyse tumoravsetninger på peritoneum på tarmkrøs og uterus.

Mikroskopisk undersøkelse: Carcinom med store slimsjøer og signetringceller som vesentlig «flyter» i slimet. Gjennomvekst av alle vegglag, innvekst i tynntarmsvegg og i tilheftet parametrium. 7 positive lymfeknuter (av 29). Veneinnvekst påvist. Metastaser på peritoneum påvist. Normale ovarier, tuber og uterus. Snitt viser tumor med tilheftet tynntarm.

DIAGNOSE: Colon sigmoideum resektat med mucinøst adenocarcinom med signetringceller. pT4bN2bM1c, V1.

Differensialdiagnoser: Tumor viser rikelig slim og signetringceller. Vedrørende klasssifikasjon av mucinøst adenocarcinom eller signetringcellecarcinom angis det i WHO at tumor må inneholde minst 50% av komponenten. Dette kasus viser rikelig ekstracellulært slim og kan klassifiseres som mucinøst adenocarcinom. Termen signetringcellecarcinom er primært tenkt ved diffus infilterende type (som er vanligst i ventrikkel) men kan også ses med rikelig ekstracellulært slim, som i dette kasus. Noen argumenterer for å kalle disse signetringcellecarcinom med rikelig mucin (som i læreboken til Odze). Begge komponenter bør fremgå i rapporten og signetringcellekomponenten medfører dårligere prognose enn de typiske mucinøse adenocarcinom. Metastase fra andre organer, særlig fra ventrikkel, er aktuelle differensialdiagnoser. Immunhistokjemisk undersøkelse er til lite hjelp ved denne problemstillingen, funnet må vurderes i en klinisk/radiologisk kontekst.

Oppfølging: Pasienten ble henvist for vurdering av HIPEC-behandling ved Radiumhospitalet. Behandles nå med kjemoterapi i 6 mnd med planlagt second look laparotomi og event HIPEC og cytoreduktiv kirurgi.

Kommentar: Som ved de mucinøse adenocarcinom diagnostiseres også signetringcellecarcinom ved høyrere stadium og det er angitt lavere 5-års overlevelse enn ved de typiske mucinøse adenocarcinom. Sannsynligvis har MSS-tumores dårligere prognose enn MSI-H-tumores.

Anbefalt litteratur:

52

WHO Classification of Tumours of the Digestive System. WHO/IARC Classification of Tumours, 4th Edition, 2010

Veileder i biopsibesvarelse av maligne tumores, DNP

Surgical pathology of GI-tract, liver, biliary tract and pancreas. Odze and Goldblum,

3rd ed, 2015

Clinical significance of signet-ring cells in colorectal mucinous adenocarcinoma.

Chang Okh et al. Modern Pathology (2008) 21, 1533–1541

53

Kasus 10

Theresa Kumar

Sykehistorie: 62 år gammel mann med sure oppstøt, halsbrann, oppblåst mage og

tendens til litt svie nederst i abdomen. Biopsier fra distale øsofagus i forbindelse med

gastroskopi.

Makroskopisk undersøkelse: Mottatt et glass med 4 små vevsbiter som innstøpes.

Mikroskopisk undersøkelse: Biter av plate- og sylinderepitelkledd slimhinne med

lett infiltrasjon av mononukleære betennelsesceller i lamina propria. Intestinal

metaplasi i sylinderepitelet. Dysplasi ikke påvist.

DIAGNOSE: Gastro- øsofageal overgangsslimhinne med lett kronisk betennelse og

intestinal metaplasi forenlig med Barretts øsofagus.

Kommentar: I disse biopsiene fra distale øsofagus, foreligger sylinderepitel med

intestinal metaplasi (begerceller). I de fleste land har det gjennom mange år vært

vanlig å forlange begerceller for å stille diagnosen Barretts øsofagus, men enkelte

fagmiljøer mener at påvisning av metaplastisk sylinderepitel alene holder for å stille

diagnosen. Begrunnelsen for dette er at påvisning av intestinal metaplasi avhenger

av antall biopsier, i tillegg til at noen data indikerer at metaplastisk sylinderepitel uten

begerceller også kan disponere for karsinomutvikling.

Litteratur:

Naini et al., Barrett’s Esophagus A Comprehensive and Contemporary Review for Pathologists, Am J Surg Pathol, Vol 40, Number 5, May 2016

Morson and Dawson’s Gastrointestinal Pathology, Fifth Edition, 2013

Odze and Goldblum, Surgical Pathology of the GI Tract, Liver, Biliary and Pancreas, Second Edition, 2009

54

Kasus 11

Theresa Kumar

Sykehistorie: 70 år gammel kvinne med funn av levermetastaser på CT

thorax/abdomen. Funn av veggfortykkelse i øsofagus. Ved gastroskopi ble det funnet

cancer 30 cm fra tannrekken, 7 cm i utbredelse. Tatt flere biopsier.

Makroskopisk undersøkelse: Fire vevsbiter med største diameter fra 0,2-0,5 cm.

Mikroskopisk undersøkelse: Mikroskopisk sees delvis ulcerert øsofagusslimhinne

med infiltrasjon av plateepitelkarsinom med varierende differensiering der det sees

flak, mindre grupper og enkeltceller av atypisk plateepitel. Stedvis sees områder med

keratinisering. Tumor er beliggende i et desmoplastisk preget stroma.

DIAGNOSE: Øsofagusslimhinne med plateepitelkarsinom.

Oppfølging:

Inoperabel. Mors ca 2 mnd etter påvisning av cancersykdom.

55

KASUS 12

Else Marit Løberg

Sykehistorie: 50 år gammel kvinne med kjent familiær adenomatøs polypose (FAP).

Colectomert i –03. Påvist store polypper i ventrikkel.

Makroskopisk undersøkelse: Mottatt et ventrikkelresektat fra corpus som målte

12,5 x 8 x 3,5cm. Slimhinnen var polypøs med flere store og mindre polypper. Snitt

fra polypøs ventrikkelslimhinne.

Mikroskopisk undersøkelse: Polypøs ventrikkelslimhinne av corpus type med

varierende utseende. Dels ses områder med preg av funduskjertelpolypper med

cystiske strukturer kledd av kjertelepitel, dels områder med uregelmessige, dilaterte

strukturer kledd av foveolarepitel. Stedvis er foveolarkryptene mer tettliggende og

kledd av flerradet epitel, forenlig med dysplasi.

DIAGNOSE: Ventrikkelresektat med gastriske adenomer av foveolær type og

funduskjertelpolypper.

Kommentar:

Det foreligger utvikling av adenomer av gastrisk (foveolær) type i funduskjertelpolypper. Påvisning av apicalt nøytralt mucin i cellene og immunhistokjemisk profil med generell positivitet for MUC5, negativitet for CD10 og overveiende negativitet for MUC2 og CDX2 skiller adenomer av gastrisk (foveolær) type fra adenomer av intestinal type.

Dysplastiske forandringer forekommer hos nesten halvparten av FAP pasienter med funduskjertelpolypper, men risikoen for karsinomutvikling i disse polypper er meget lav.

56

KASUS 13

Else Marit Løberg

Sykehistorie: 65år gammel kvinne utredet for vekttap, nattesvette og diffuse

muskelsmerter. Forhøyet CEA (18). Ved gastroskopi påvist flere erytematøse

områder av varierende størrelse i ventrikkel.

Makroskosk undersøkelse:Mottatt tre små vevsbiter, diameter 0,1-0,4cm.

Mikroskopisk undersøkelse:Ventrikkelslimhinne med diffus infiltrasjon av et lavt

differensiert karsinom i lamina propria. Cellene ligger enkeltvis, i strenger og reder og

infiltrerer mellom normale kjertler og foveolarkrypter. Enkelte få celler har

signetringcelle preg.

DIAGNOSE: Ventrikkelslimhinne med metastase fra lobulært mammakarsinom.

Differensialdiagnose:

Primært adenokarsinom i ventrikkel av diffus type.

Kommentar:

Tumor ble primært oppfattet som et primært adenokarsinom i ventrikkel av diffus type. Negativitet for østrogenreceptor (ER) og mammaglogin støttet denne diagnosen. Kort til etter fikk pasienten imidlertid påvist et lobulært mammakarsinom, positivt for ER. Ytterligere immunhistokjemisk undersøkelse av tumor i ventrikkel viste at denne var positiv for GCDFP-15, en markør som er relativt spesifikk for mamma ( pos. i enkelte svulster utgått fra svette – og spyttkjertler). Det ble videre påvist tumor i lever og noen måneder senere i tarm med samme immunprofil som i ventrikkel. Alle disse ble oppfattet som metastaser fra pasientens mammakarsinom. Negativitet for ER ble oppfattet som tap av østrogenreceptor i metastasene.

57

KASUS 14

Rolf Bruun Bie, SSHF KRISTIANSAND

Sykehistorie: 66 årig kvinne med hjertesvikt og tilbakevendende magesmerter og problematisk tarmtømming siste tiden. Undersøkt med sigmoideoskopi på gastrolab., SSA, 17.10.17, hvor det ble påvist fortykket og nærmest fibrøs analring. Biopsier. Klinisk diagnose: Proktitt med analfibrose?

Makroskopisk undersøkelse: 4 vevsbiter 3-4 mm på 1. Mikroskopisk undersøkelse: Tykktarmslimhinne med infiltrasjon av lavt differensiert adenokarsinom, delvis med signetrings celle preg. Det er positivitet for østrogenreseptorer (> 50 %), fokalt for GCDFP-15, CK7, P120 og proliferasjonsindeks, Ki-67 var positiv i cirka 15 % av tumorcellekjernene. HER2 score er 1+, klinisk negativ. Følgende markører var negative: CK20, progesteronreseptorer og neuroendokrine markører, Synaptofysin, Kromogranin-A og CD56. Utseende sammenholdt med immunprofil var best forenlig med spredning fra karsinom i mamma. Noe påfallende var at utseende og immunprofil svarte bedre til lobulært infiltrerende karsinom. Tidligere tumor i mamma, H2498/2010, var infiltrerende duktalt karsinom, grad II.

DIAGNOSE: Tykktarmslimhinne (distalt i rektum) med infiltrasjon av lavt differensiert adenokarsinom best forenlig med spredning fra karsinom i mamma. Se tekst.

Differensialdiagnoser: Lavt differensiert adenokarsinom, delvis av signetring celle type, med primært utgangspunkt i distale rektum.

Oppfølging: Følges opp på SFK/SSHF og har fått økt cytostatika, Paklitaxel.

Kommentar: Pasienten fikk diagnostisert lokalavansert brystkreft, høyre side, og ble etter neoadjuvant behandling operert med modifisert radikal mastektomi ved DNR 09.09.10.

Anbefalt litteratur

http://www.archivesofpathology.org/doi/pdf/10.5858/arpa.2011-0432-OA?code=coap-

site

58

KASUS 15

Rolf Bruun Bie, SSHF KRISTIANSAND

Sykehistorie: 49 årig kvinne med lavt differensiert adenokarsinom i rektum, diagnostisert september 2012. Operert for stor cystisk prosess i høyre adeneks 18.10.12

Makroskopisk undersøkelse: Adeneks med vekt 70 gram. Tuben er upåfallende og måler 2,5 cm i lengde og 6 mm i diameter. Et snitt fra tube på 1. Oppklippet cystisk ovarium måler 9,1 x 6,8 x 3,2 cm. Utsiden er glatt. På snittflaten sees flerkamret cyste. Cysten har ruglet innside. Fem snitt fra cystisk ovarium på 2-5. Rest.

Mikroskopisk undersøkelse: Snittene 2-5 viser ovarialvev med infiltrasjon av cystisk adenokarsinom der immunfarger viser kraftig positivitet for både CDX2 og CEA samt fokal og luminal positivitet for CK20. Disse markørene var negative: CK7, Vimentin og østrogenreseptorer. Immunprofil sammenholdt med klinikk er forenlig med spredning fra colorektalt adenokarsinom. DIAGNOSE: Ovarium (hø.) med infiltrasjon av middels høyt differensiert adenokarsinom forenlig med spredning fra rektum. Se tekst.

Differensialdiagnoser: Cystadenokarsinom av intestinal type primært utgått fra ovarium.

Oppfølging (event): Døde 26.03.15, 2 og ½ år etter diagnosen, lokalavansert rektum canser.

Kommentar: Videre konstatert utbredt metastaserende sykdom, bl.a. til øvrige dere av tykktarm og blære,

verifisert ved biopsier, og lever. Negativ «kolonpakke».

Anbefalt litteratur:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2650975/pdf/jkms-24-114.pdf

http://lasop.com/pgs/hdouts/2009-01_Metastatic_Carcinoma_of_the_Ovary_-

_Steven_G._Silverberg,_MD,_FRCPath.pdf

https://bmccancer.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2407-12-278

59

KASUS 16

Katrine Høeg Liland, AHUS

SYKEHISTORIE: 64 år gammel kvinne, opprinnelig fra Thailand. 1 års sykehistorie

med magesmerter, slapphet og obstipasjon. Utredet med gastroskopi og koloskopi

uten funn. CT abdomen viste fri væske i bukhulen med tyktflytende tekstur,

upåfallende ovarier, mens appendix kunne ikke identifiseres. Operert med funn av

slim i bukhulen, fjerning av begge ovarier, appendix og ometbiopsier.

MAKROSKOPISK UNDERSØKELSE: Oppklippet dilatert appendix (1.2 cm) med

slim i lumen og på overflaten. Fortykket fibrøs vegg.

MIKROSKOPISK UNDERSØKELSE: Snitt fra appendix kledd av et enradet

mucinøst epitel, med basalstilte kjerner som vokser undulerende. Det er tap av

muscularis mucosae og epitelet hviler rett på et underliggende fibrøst stroma, uten

omkringliggende desmoplastisk reaksjon.

DIAGNOSE: Lavgradig mucinøs neoplasi i appendix (LAMN). Slim med strimler av

lavgradig mucinøst epitel i omentbiopsi. Adneks uten påviste patologiske

forandringer.

DIFFERENSIALDIAGNOSER:

Adenokarsinom. Snittet i snittkassen viser typiske funn som ved LAMN.

OPPFØLGING: Pasienten ble henvist til radiumhospitalet for cytoreduktiv kirurgi

(CRS, fjerning av alt makroskopisk erkjennbart svulstvev) med påfølgende hyperterm

intraabdominal kjemoterapi (HIPEC). 6 måneders kontroll viste ikke tegn til residiv.

60

KASUS 17

Jannicke Berland, SUS

Sykehistorie: Mann, 67 år. Siste tid vekslende avføring. Ved kolonoskopi (inntil 30 cm) lettblødende hard lesjon dorsalt i anus, klinisk 1 cm bredstilket polypp på 20 cm. Makroskopisk undersøkelse: Tre vevsbiter, fra 2x3 til 4x3 mm Mikroskopisk undersøkelse: I kasus sees et fragment med intakt slimhinne, hvor en ser vekst av malignt tumorvev like under overflaten og mellom kryptene. I de andre fragmentene ser en infiltrasjon i desmoplastisk stroma av middels differensiert tumorvev. Det er høy Ki-67 og positivitet for p40, som støtter diagnosen. HPV-testing er ikke utført. DIAGNOSE: Middels differensiert plateepitelkarsinom i biopsier fra anus Differensialdiagnoser: I intakt vevsbit kunne en overveid overflatisk infiltrasjon av lavt differensiert adenocarcinom, ettersom biopsiene er fra rektumslimhinne, men fokalt sees kraftig eosinofilt cytoplasma, og i andre områder sikker keratinisering. I de andre fragmentene ser en store kar, og kunne tenkt polypp el.l. Oppfølging: strålebehandlet for T2N0M0. Klinisk ok etter 1,5 år, utover stråleproktitt.

Kommentar: Alders-standardisert rate for anal SCC < 1 pr. 100 000. De fleste i 6.- dekade, men kan forekomme i yngre alder ved cellulær immun inkompetanse. Analcancer har hatt økende incidens de siste dekadene, med ca. 2,5 gangers økning for menn og 5 gangers økning for kvinner. M:K-ratio 0,81. Vanligere hos kvinner i alle aldre, og da særlig basaloide tumores. Urban> rural. Risikofaktorer: HPV-infeksjon, immunsvikt ved HIV, lavt antall CD4-T-celler, immunsuppresjon ved organtransplantasjon og tobakksrøyking.

Ved anal skvammøs preneoplasi anbefaler WHO AIN (ref. LAST-terminologien), med lavgradig eller høygradig dysplasi.

Det kan i anus også påvises Pagets sykdom, adenocarcinomer, neuroendokrine neoplasmer, mesenchymale tumores og metastaser mm.

(WHO Classification of Tumours of the Digestive System, 2010 - “Blåboka”)

61

Notater

62

63

64

65

66