hacia la proteccion social de los trabajadores independientes en america central

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Auspiciado por: Autor:

Harrie Oostingh

Diciembre del 2006

Bélgica

Un Estudio sobre las Condiciones Laborales y

Protección Social de los Trabajadores Independientes, Miembros de Cooperativas de Producción y Trabajadores Familiares Auxiliares

HACIA LA PROTECCION SOCIAL DE LOS

TRABAJADORES INDEPENDIENTES EN AMERICA CENTRAL

Foto: Una Familia Campesina visita una Brigada Médica Infantil organizada por el Programa de Seguridad Social en el Campo (PROSSCAMPO), en las riberas del Río Patuca, Honduras. Este documento fue elaborado bajo el auspicio del Fondo de Cooperación al Desarrollo (FOS) de Bélgica. La información de este documento puede ser utilizada o reproducida sin autorización para otras publicaciones, bajo la condición que se menciona la fuente. FOS / Oostingh, H. Diciembre del 2006. Fondo de Cooperación al Desarrollo (FOS) Bélgica. Oficina Regional América Central y Cuba. Boulevard Morazán, Edificio Los Jarros, #305, Tegucigalpa, Honduras. Correo – electrónico: [email protected]. Web: www.fos-socsol.be Autor: Harrie Oostingh, Asesor Protección Social y Trabajo Decente. Monte Fresco, Valle de Angeles, Honduras. Correo - electrónico: [email protected] Trabajo independiente, trabajo por cuenta propia, protección social, seguridad social, economía informal, mutualismo, Honduras, Nicaragua, El Salvador, Guatemala, extensión de cobertura, precarización del empleo, mercado justo en salud.

HACIA LA PROTECCION SOCIAL DE LOS TRABAJADORES INDEPENDIENTES EN

AMERICA CENTRAL

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN CAPITULO 1: CONCEPTUALIZACION 1.1 Situación de empleo

1.2 Estadísticas sobre la situación de empleo

1.3 Trabajadores independientes, sector informal y empleo informal

1.4 Puestos de trabajo y unidad de producción

1.5 Grados de dependencia

1.6 Protección social CAPITULO 2: LA IMPORTANCIA DE LOS TRABAJADORES INDEPENDIENTES EN LA ECONOMÍA DE AMÉRICA CENTRAL 2.1 Empleo

2.2 Contribución al PIB

2.3 Contribución a las exportaciones CAPITULO 3: CARACTERIZACIÓN DE LAS CONDICIONES LABORALES DE LOS TRABAJADORES INDEPENDIENTES 3.1 Aspectos generales

3.2 Distribución del trabajo por sexo

3.3 Ingresos

3.4 Cobertura de los regimenes de seguridad social

3.5 Maternidad y lactancia

3.6 Derechos laborales colectivos y estabilidad laboral CAPITULO 4: PRECARIZACIÓN DEL EMPLEO Y EXCLUSIÓN SOCIAL 4.1 Precarización de empleo

4.2 Tendencia en la cobertura del seguro social

4.3 Cobertura por otros sistemas de seguro en salud

4.4 Las alternativas: El Estado o el Mercado

4.5 La ineficiencia de la exclusión social en salud CAPITULO 5: POLITICAS Y REFORMAS EN LOS SISTEMAS DE SALUD EN AMERICA CENTRAL 5.1 Procesos de reforma en América Latina

5.2 El papel de los organismos financieros internacionales

5.3 Un esbozo de las reformas de salud en América Central

5.4 Nicaragua

3

4 4

6

7

7

7

8

9

9

13

15

17

17

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23

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27

29

30

33

35

35

36

38

38

5.5 Honduras

5.6 El Salvador

5.7 Guatemala

5.8 El papel de la sociedad civil en el proceso de reforma CAPITULO 6: ORGANIZACIÓN SOCIAL DE LOS TRABAJADORES INDEPENDIENTES CAPITULO 7: INICIATIVAS PARA EXTENDER LA PROTECCIÓN SOCIAL 7.1 Contexto

7.2 Estrategias para ampliar la protección social

7.3 Ampliación del Seguro Social

7.4 Micro seguros o sistemas mutuales

7.5 Extensión de servicios universales

7.6 Otras iniciativas CONCLUSIONES BIBLIOGRAFÍA ANEXOS

40

42

45

46

50

53

53

53

55

60

64

65

68

72

76 ÍNDICE DE CUADROS Y FIGURAS

Cuadro 1

Cuadro 2

Cuadro 3

Cuadro 4

Cuadro 5

Cuadro 6

Cuadro 7

Cuadro 8

Cuadro 9

Figura 1

Figura 2

Situaciones en el empleo según la definición de CISE-93

La diversidad

La diversidad en ingresos

El análisis de CEPAL

La visión del BID

Temas considerados en los procesos de reforma de salud en América Central (2000 – 2005)

Propuestas de reforma desde la sociedad civil

Mesa permanente sobre el derecho humano a la salud: Fundamentos del proceso de Reforma de salud en El Salvador

Iniciativas para ampliar la cobertura de la protección social

Evolución del gasto en salud en Nicaragua (en Córdobas de 1980)

Estructura del Gasto de los Hogares en Salud 2001

5

12

21

28

37

38

47

49

54

32

33

ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1 Trabajadores independientes, número de trabajadores 9

Tabla 2 Trabajadores independientes como porcentaje de la Población Económicamente Activa Ocupada, Zonas Urbanas

10

Tabla 3 Crecimiento de la Población Urbana Ocupada en Sectores de Baja Productividad en los últimos 15 años (en porcentajes)

11

Tabla 4 Trabajadores independientes como porcentaje de la Población Económicamente Ocupada, Zonas Rurales

12

Tabla 5 Población Urbana Ocupada en Sectores de Baja Productividad (en porcentajes del total de la población urbana ocupada)

13

Tabla 6 Valor agregado de los principales cultivos de los productores independientes agrícolas, como porcentaje del PIB - agrícola (año 2003)

14

Tabla 7 PIB Agrícola como porcentaje del PIB total 15

Tabla 8 Importancia de los productos campesinos en la exportación (millones de U$)

15

Tabla 9 Distribución PEA, según inserción laboral, zonas urbanas (hombres / mujeres)

18

Tabla 10 Participación de hombres y mujeres por categoría de empleo, zonas urbanas (porcentajes)

19

Tabla 11 Ingreso medio de la PEA ocupada, zonas urbanas y rurales (en múltiplos de las respectivas líneas de pobreza per cápita)

20

Tabla 12 Ingreso medio de la PEA ocupada (masculina y femenina), zonas urbanas (en múltiplos de las respectivas líneas de pobreza per cápita)

21

Tabla 13 Cobertura trabajadores independientes en los sistemas formales de seguro social

22

Tabla 14 Niveles de pobreza en hogares encabezados por mujeres (porcentajes) 23

Tabla 15 Situación de vulnerabilidad de la Población Económicamente Activa, zonas urbanas

26

Tabla 16 Cobertura por los regimenes de seguro social 27

Tabla 17 Población cubierta por algún tipo de seguro médico (porcentajes) 29

Tabla 18 Servicios y recursos de los Ministerios de Salud 30

Tabla 19 Estructura del Gasto Nacional en Salud, año 2002 (porcentajes) 31

Tabla 20 El Gasto Nacional en Salud, año 2003 (U$ per capita anual) 31

Tabla 21 Organización social de los trabajadores independientes 51

Tabla 22 Grado de organización de los trabajadores independientes 51

Tabla 23 Ingresos y gastos de salud trabajadores por cuenta propia 55

HACIA LA PROTECCION SOCIAL DE TRABAJADORES INDEPENDIENTES EN AMERICA CENTRAL

3

INTRODUCCIÓN

El presente documento es el resultado de un estudio realizado bajo el auspicio del Fondo de Cooperación al Desarrollo (FOS) Bélgica, en el marco de su proceso de planificación estratégica 2008 – 2013. El objetivo general del estudio se definió como: ‘Elaboración de un Marco Estratégico 2008 - 2013 para las iniciativas orientadas a crear el acceso a salud de los trabajadores independientes y sus familiares en Honduras, Nicaragua, El Salvador y Guatemala, basándose en información sistematizada sobre las condiciones laborales y acceso a salud del grupo meta, las organizaciones que apoyan o representan el grupo, así como iniciativas orientadas a mejorar su acceso a la salud’. Este documento cumple con la primera parte del estudio y presenta la información básica necesaria para definir el marco estratégico. El documento se estructura de la siguiente forma: El Capítulo 1 ofrece una definición de los principales conceptos utilizados en el estudio, relacionado con la clasificación de trabajadores, especialmente los trabajadores independientes y otros conceptos como empleo informal, sector informal y protección social. En el capítulo 2 se pretende estimar la importancia de los trabajadores independientes en la economía de los cuatro países en cuanto al empleo, aporte al PIB y exportaciones. En el capítulo 3 se encuentra una caracterización de las condiciones laborales de los trabajadores independientes, utilizando como marco referencial el concepto trabajo decente y los indicadores que comprende. Capítulo 4 profundiza sobre la relación entre la precarización del empleo y la protección social y analiza las consecuencias de esta tendencia para la equidad y eficiencia del sistema de salud. En el capítulo 5 se analizan las medidas y políticas que han implementado los gobiernos nacionales para enfrentar el problema de acceso y falta de equidad. El capítulo 6 ofrece información sobre la forma y medida en que los trabajadores independientes están organizados, ya sea en sindicatos, asociaciones de trabajadores, cooperativas u organizaciones informales. Finalmente en el capítulo 7 presenta un mapeo de iniciativas tomadas por las autoridades nacionales, como por la sociedad civil con el objetivo de ampliar la protección social a trabajadores independientes.


4

CAPITULO 1: CONCEPTUALIZACIÓN

El presente estudio parte de los dos conceptos centrales que FOS ha utilizado para delimitar su Plan Estratégico 2008 – 13: 1) la clasificación de ‘situación de empleo’ o ‘estatus de empleo’ para delimitar el grupo meta de sus planes y 2) el concepto trabajo decente, que en este caso se enfoca en el componente de protección social en salud. A continuación se brinda una breve explicación de estos conceptos, así como su relación con otros conceptos que frecuentemente se utilizan en estudios sobre este tema, como sector informal y empleo informal. 1.1 SITUACIÓN DE EMPLEO La mejor forma para llegar a una definición concreta de lo que tenemos que entender por trabajadores independientes y miembros de cooperativas de producción, es retomar la resolución de la OIT, que en su ‘Clasificación Internacional de la Situación en el Empleo’ (CISE-93) ha llegado a distinguir 6 grupos de situaciones en el empleo1: 1 Empleados 2 Empleadores 3 Trabajadores por cuenta propia o trabajadores independientes 4 Miembros de cooperativas de producción 5 Trabajadores familiares auxiliares 6 Trabajadores que no se puede clasificar según la situación en el empleo Según la CISE existen dos situaciones de empleo principales; emplea asalariado y empleo independiente, una división que se basa sobre todo en la relación de subordinación del empleado, el acceso a los medios de producción y la existencia de un contrato de trabajo que lo remunera de cierta forma independientemente de los beneficios que trae la empresa. Sin embargo esta relación de subordinación implica también que la empresa empleadora tiene una responsabilidad directa de garantizar el pago de los cargos fiscales y la seguridad social (véase cuadro 1)

1 Estatus de empleo o situación en el empleo: Tipo de contrato de trabajo explicito o implícito que el titular de un puesto ha contraído con otras personas. La distinción de las diferentes estatus de empleo se ha realizado con base en los siguientes criterios: el tipo de riesgo económico, incluida la fuerza del vínculo entre el titular y el puesto, y el tipo de autoridad que el titulo del puesto tiene sobre empresas u otros trabajadores. Así han llegado a 6 grupos: empleados, empleadores, trabajadores independientes, miembros de cooperativas de productores, trabajadores familiares auxiliares y trabajadores que no se pueden clasificarse según la situación en el empleo.


5

Cuadro 1: Situaciones en el empleo según la definición de CISE-93

Empleos asalariados: Son aquellos empleos en los que los titulares tienen contratos de trabajo implícitos o explícitos (orales o escritos), por los que reciben una remuneración básica que no depende directamente de los ingresos de la unidad para la que trabajan (esta unidad puede ser unidad gubernamental, corporación, hogar etc.) Las personas se remuneran típicamente con sueldos y salarios, pero también con comisiones de venta, pagos a destajo, prima, pagos en especie etc.

1 Empleados: Aquellos trabajadores que tienen el tipo de empleo definido como ´empleos asalariados´. Se habla de empleados regulares en el caso que son empleados con contratos estables, es decir: un contrato de trabajo implícito o explicito, o una serie de contratos de trabajo, con el mismo empleador de manera continua (mas largo que una duración mínima especificada de acuerdo con las circunstancias nacionales) Ante estos empleados regulares, la organización empleadora es responsable por el pago de las cargas fiscales y de las contribuciones de la seguridad social y /o aquellos cuya relación contractual se rige por la legislación general del trabajo.

2 Empleadores: Aquellos trabajadores que, trabajando por su cuenta o con uno o mas socios, tienen el tipo de empleo definido como ‘empleo independiente’ y que, en virtud de su condición de tales, han contratado a una o a varias personas para que trabajen para ellos en su empresa como empleados a lo largo de un periodo continuo (mas largo que una duración mínima especificada de acuerdo con las circunstancias nacionales) 3 Trabajadores independientes: Son aquellos trabajadores que, trabajando por su cuenta o con uno o más socios, tienen el tipo de empleo definido como empleo independiente y no han contratado a ningún empleado de manera continua (más largo que una duración mínima especificada de acuerdo con las circunstancias nacionales), para que trabaje para ellos durante el periodo de referencia. 4 Miembros de cooperativas de productores: Son los trabajadores que tienen un empleo independiente en una cooperativa que produce bienes y servicios, en la que cada miembro participe en pie de igualdad con los demás miembros en la determinación de la organización de la producción y en las demás actividades del establecimiento, en las inversiones y en la distribución de los beneficios del establecimiento entre los miembros.

Empleos independientes: Son aquellos empleos en los que la remuneración depende directamente de los beneficios (o del potencial para realizar beneficios) derivados de los bienes o servicios producidos (en estos empleos se considera que el consumo propio forma parte de los beneficios) Los titulares toman las decisiones operacionales que afectan a la empresa, o delegan tales decisiones, pero mantienen la responsabilidad por el bienestar de la empresa.

5 Trabajadores familiares auxiliares: Son aquellas trabajadores que tienen un empleo independiente en un establecimiento con orientación de mercado, dirigido por una persona de su familia que vive en el mismo lugar, pero a la que no puede considerarse como socia, debido a que el nivel de dedicación, en términos de tiempo de trabajo o otros factores que deben determinarse de acuerdo con las circunstancias nacionales, no es comparable con aquel del jefe del establecimiento.

6 Trabajadores que no se puede clasificar según la situación en el empleo: son trabajadores de que no se dispone de suficiente información pertinente, y/o que no pueden ser incluidos en ninguna de las categorías anteriores.

Fuente: CISE-93 www.ilo.org


6

La ausencia de esta clara relación de subordinación o dependencia directa, como es el caso del empleo independiente, conlleva también al peligro que la relación de responsabilidades hacia los pagos fiscales y seguridad social, queda indefinido. Exactamente por este riesgo señalado, de quedarse desprotegidos en cuanto a seguridad social, se considera esta categoría de trabajadores (empleo independiente) como un grupo vulnerable y meta potencialmente importante en las acciones para ampliar y mejorar el acceso de la población a formas de protección social. Es también por esta razón que FOS ha decidido enfocar sus acciones en el área de la salud en esta categoría y específicamente en el grupo de los trabajadores independientes, miembros de cooperativas de producción y trabajadores familiares auxiliares. 1.2 ESTADÍSTICAS SOBRE LA SITUACIÓN DE EMPLEO En muchas publicaciones estadísticas no se distinguen los cuatro grupos de empleo independiente. Normalmente se muestra solamente la subcategoría de empleadores y la subcategoría de trabajadores independientes. Esto se debe también en gran parte a que los cuatro grupos de empleo, según la definición de la OIT están interrelacionados: � La OIT hace referencia a los productores de cooperativas de producción,

como una forma especifica en que empleadores o trabajadores independientes se han unido para trabajar por su cuenta. Esta forma específica consiste entre otros en la distribución de beneficios y la toma de de decisiones en pie de igualdad (ver cuadro arriba) Se puede clasificar los productores de cooperativas de producción entonces como una forma especial de trabajadores independientes unidos o empleadores unidos, dependiendo sí la cooperativa contrata a empleados de manera continua o no. Es por eso que en la mayoría de las estadísticas no se muestran los productores de cooperativas de producción como una categoría de trabajadores aparte, sino que diferencian simplemente entre trabajadores independientes (trabajadores por cuenta propia) y empleadores.

� Lo mismo ocurre con los trabajadores familiares auxiliares que en muchos

casos se incluye en las estadísticas de los trabajadores independientes. La razón es que estos trabajadores generalmente forman parte de la unidad de producción del grupo de los trabajadores independientes2.

2 Los trabajadores independientes forman unidades de producción administradas individualmente o asociados

con otros miembros de su propio hogar u otros hogares que pueden emplear trabajadores familiares auxiliares

de manera ocasional, pero no emplean empleados asalariados de manera continua.


7

1.3 TRABAJADORES INDEPENDIENTES, SECTOR INFORMAL Y EMPLEO INFORMAL Pueden distinguirse tres categorías de trabajadores independientes: • El trabajador independiente en el sector formal: es aquel que tiene una

contabilidad separada entre bienes económicos y domésticos o que está registrado como tal. En esta categoría encontramos sobre todo profesionales y técnicos y en América Central representa menos del 4% de los trabajadores independientes.

• El trabajador independiente que trabaja en un hogar que produce

exclusivamente para su propio uso: Este grupo no se encuentra dentro del sector formal ni en el sector informal, pero es parte del empleo informal.

• El trabajador independiente en el sector informal: es el trabajador que no

está registrado como tal y/o donde no se puede hacer una separación de actividades económicas y domésticas. En la actualidad representa más del 96% de los trabajadores independientes.

(Venema, 2004) 1.4 PUESTOS DE TRABAJO Y UNIDAD DE PRODUCCIÓN Es difícil estimar la cantidad de personas que trabaja en cada estatus de empleo. Uno de los problemas es que una persona en la práctica puede estar en diferentes situaciones de empleo. Por eso la OIT ha elegido como unidades de observación del empleo los puestos de trabajo y no las personas empleadas. Las personas empleadas ocupan puestos de trabajo que pueden describirse en función de diferentes características relativas al propio trabajo y estos puestos se desempeñan en unidades de producción que pueden describirse en función de distintas características relacionadas con la empresa. 1.5 GRADOS DE DEPENDENCIA Aunque las relaciones de empleo que definen cada estatus de empleo parecen a primera vista claras, en la práctica no es tan fácil distinguirlas. Gran parte de los trabajadores independientes se puede considerar como ’’trabajadores asalariados encubiertos’’ por una variedad de acuerdos de tercerización y subcontratación. Los trabajadores a domicilio parecen trabajadores independientes, pero en la práctica pueden ser totalmente dependientes de una sola empresa en lo que respecta a su equipo, a sus materias primas y a los pedidos. Su contrato de servicios debería ser en realidad un contrato de trabajo. Igual en el caso de vendedores ambulantes que están subcontratadas para la venta de productos. En algunos casos, siguiendo la pista de sus verdaderos empleadores, se llega hasta empresas multinacionales.


8

1.6 PROTECCIÓN SOCIAL La seguridad social es la protección que brinda la sociedad a sus miembros, a través de una serie de medidas públicas con los siguientes objetivos:

• Contrarrestar la falta o la reducción sustancial de los ingresos procedentes del trabajo como consecuencia de diversas contingencias (concretamente la enfermedad, la maternidad, las lesiones profesionales, el desempleo, la invalidez, la vejez y la muerte de quien mantiene a la familia);

• Proporcionar atención de salud; • Facilitar prestaciones a las familias con hijos.

(OIT, 2000)

En el concepto seguridad social se incluye por definición el seguro social (esto es, los regímenes financiados mediante cotizaciones), la asistencia social (esto es, las prestaciones financiadas mediante impuestos y que se facilitan únicamente a quienes tienen un bajo nivel de ingresos) y las prestaciones universales (esto es, las prestaciones financiadas con cargo a los impuestos, que se proporcionan sin tener en cuenta los ingresos o los recursos) El concepto protección social abarca no sólo a los regímenes públicos de seguridad social, sino también a los regímenes privados o no reglamentarios con un objetivo similar, como son las mutualidades y los regímenes profesionales de pensiones. La protección social incluye todo tipo de regímenes no reglamentarios, estructurados y no estructurados, siempre que la fijación de las contribuciones a dichos regímenes no venga totalmente determinada por las fuerzas del mercado. Estos regímenes pueden caracterizarse, por ejemplo, por la solidaridad de grupo o una subvención del empleador, o quizás una subvención del gobierno (OIT, 1999) La protección social en salud se puede definir por ende como la garantía que la sociedad otorga, para que un individuo o grupo de individuos, en el ejercicio de su derecho social a la salud, pueda satisfacer sus necesidades y demandas de salud, al obtener acceso adecuado a los servicios del sistema o de alguno de los subsistemas de salud (públicos y privados) existentes en el país, sin que la capacidad de pago sea un factor restrictivo. Aquellos grupos de la sociedad que no pueden hacer uso de esta garantía constituyen los excluidos en salud. La extensión de la protección social en salud se define como un conjunto de intervenciones orientadas a garantizar el acceso de todas las personas a la atención en salud digna y efectiva y a disminuir el impacto negativo, tanto económico como social, de acontecimientos personales adversos, como son las enfermedades o el desempleo o generales como los desastres naturales, sobre la población o sobre los grupos sociales más vulnerables (Acuña, 2005)


9

CAPITULO 2: LA IMPORTANCIA DE LOS TRABAJADORES INDEPENDIENTES EN LA ECONOMÍA DE AMÉRICA CENTRAL

En este capítulo se caracteriza la importancia de los trabajadores independientes en la economía de los cuatro países que abarca el presente estudio, refiriéndose a su participación en empleo, el aporte al Producto Interno Bruto y las exportaciones. En la medida de lo posible se visualiza eventuales diferencias entre hombres y mujeres. 2.1 EMPLEO En los cuatro países estudiados hay unos 4 millones de trabajadores y trabajadoras independientes. Hay una distribución relativamente equitativa en puestos entre hombres y mujeres. En la tabla 1 muestra que el 54% de estos trabajadores es hombres y el 46% son mujeres. Tabla 1: Trabajadores independientes, número de trabajadores

CA-4

Honduras

Nicaragua

El Salvador

Guatemala

Total Hombres Mujeres

4,095,365 2,200,547 1,894,819

1,266,811 640,798 626,014

663,806 395,538 268,268

707,226 318,746 388,480

1,457,522 845,465 612,057

Fuente: DIGESTYC, 2004, INEC, 2005, INE (Honduras), 2003, INE (Guatemala), 2004

El número total de trabajadores independientes no da mucha información sobre la importancia de este grupo de trabajadores en relación a la Población Económicamente Activa (PEA) Las tablas 2 y 3 reflejan con mayor claridad la importancia del trabajo independiente como fuente de empleo urbano y rural en América Central. Del empleo urbano en los cuatro países se encontró que, entre un 33 a un 38% de la PEA-ocupada son trabajadores independientes. Cabe observar que la mayoría de este grupo de trabajadores independientes son trabajadores no calificados (no profesionales ni técnicos), representando el 32 al 37% del empleo urbano total.


10

Tabla 2: Trabajadores independientes de la Población Económicamente Activa Ocupada en las Zonas Urbanas Honduras

% Nicaragua

% El Salvador

% Guatemala

%

Año Total Hombres Mujeres

1990 33.0 (31.7)* 28.3 (26.8) 40.0 (39.0)

1993 38.5 (29.3) 34.9 (27.5) 43.4 (31.7)

1990 33.7 (33.3) 23.8 (23.2) 45.9 (45.8)

1989 33.0 (30.9) 30.3 (28.6) 37.3 (34.6)

Año Total Hombres Mujeres

2003 38.0 (36.8) 34.4 (33.1) 42.8 (41.6)

(2001) 36.9 (35.3) 30.1 (28.6) 46.2 (44.5)

(2004) 33.8 (32.5) 24.9 (23.1) 43.6 (43.0)

2004 38.1 (36.8) 31.2 (28.9) 47.8 (46.2)

Fuente: CEPAL, 2005a *El dato entre paréntesis refleja el porcentaje de trabajadores independientes no profesionales, ni técnicos.

Si nos limitamos al grupo de trabajadores independientes no calificados observamos una clara tendencia de crecimiento en Honduras, Nicaragua y Guatemala de 5 a 6 puntos porcentuales en los últimos 15 años con excepción a El Salvador donde el porcentaje de trabajadores independientes no calificados se ha mantenido. El significativo crecimiento de la categoría de trabajadores independientes en las zonas urbanas esta relacionado con el incremento de la mano de obra urbana en la economía informal, provocado por el lento crecimiento del empleo asalariado urbano y la migración masiva hacia las ciudades (OIT, 2002) Detrás de esta tendencia se encuentra también la política de muchas empresas de outsourcing, o sea la subcontratación de trabajadores por cuenta propia o microempresas quienes asumen tareas específicas en apoyo al proceso productivo. La tabla 3 refleja el crecimiento en el peso del empleo en sectores de baja productividad con relación a la PEA ocupada y nos da una idea del crecimiento de la economía informal y específicamente el crecimiento de los trabajadores independientes. Podemos observar nuevamente un crecimiento de los sectores de baja productividad en Honduras, Nicaragua y Guatemala y un estancamiento en el caso de El Salvador. Lo que evidencia la tabla es que el crecimiento del peso de la economía informal en la generación de empleo se debe sobre todo al crecimiento de los trabajadores independientes con relación a la PEA, con tasas de crecimiento de 5 a 6%. El peso de la microempresa en la generación de empleo ha quedado estático (con excepción de Nicaragua)3. En el segmento de los trabajadores domésticos observamos una reducción de su importancia en la PEA con 2 a 3 puntos porcentuales.

3 Existe un crecimiento significativo en la participación de empleadores de microempresas, sin embargo su

peso en la generación de empleo de la microempresa es limitada.


11

Tabla 3: Crecimiento de la Población Urbana Ocupada en Sectores de Baja Productividad en los últimos 15 años (en porcentajes) País / período

Honduras 1990-2003

Nicaragua 1993-2001

El Salvador 1990-2004

Guatemala 1989-2004

Total 6.1 10.7 -1.0 5.6 Microempresas

Empleadores 3.3 3.1 1.7 2.6 Asalariados 0.4 3.2 0.3 1.2

Trab domésticos -2.6 -1.8 -2.2 -3.3 Trab independientes no calificados*

5.0 6.2 -0.8 5.1

Industria y construcción 1.1 2.2 -2.2 1.0

Comercio y servicios 3.3 8.2 2.1 5.6

Fuente: Elaboración propia sobre la base de CEPAL, 2005a *Se refiere a trabajadores por cuenta propia y familiares no remunerados sin calificación profesional o técnica.

Existe una diferencia significativa entre hombres y mujeres en cuanto a su situación de empleo. De los hombres ocupados a principios de esta década el 25 al 34% es trabajador independiente, sin embargo para las mujeres este porcentaje es mayor de 43 al 48%. En otras palabras: Casi la mitad las mujeres participa en el mercado laboral urbano como trabajadora independiente. En el caso de Honduras, Nicaragua y El Salvador podemos observar que el porcentaje de trabajadoras (mujeres) independientes ha crecido significativamente en los últimos 15 años. Al mismo tiempo el porcentaje de trabajadores (hombres) independiente ha quedado más estático, salvo en el caso de Honduras. La importancia del trabajo independiente en las zonas rurales es aún mayor. En los países seleccionados entre un 40 a un 63% de la PEA-ocupada es trabajador independiente. Esta situación se explica sobre todo por la importancia de las empresas familiares en el sector agrícola. En Honduras, Nicaragua y Guatemala entre el 70 al 80% de los trabajadores independientes en las zonas rurales trabajan en el sector agrícola. Solo en el caso de El Salvador la importancia del sector agrícola es menor. Contrario a las zonas urbanas observamos una reducción porcentual de los trabajadores independientes con relación al empleo rural. Esta tendencia se explica sobre todo por la disminución del empleo en el sector agrícola.


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Tabla 4: Trabajadores independientes como porcentaje de la Población Económicamente Ocupada en Zonas Rurales

Honduras

Nicaragua

El Salvador

Guatemala

Año Total

1990 64.6 (47.6)*

1993 61.3 (45.8)

1995 44.3 (26.8)

1989 60.7 (47.5)

Año Total

2003 63.0 (43.6)

(2001) 57.2 (44.5)

(2004) 40.5 (20.9)

2004 62.3 (42.5)

Fuente: CEPAL, 2005a * El dato entre paréntesis refleja el porcentaje de trabajadores independientes en la agricultura.

Cuadro 2: La diversidad

Detrás de la calificación de ‘trabajadores independientes’ y ‘familiares no remunerados’ encontramos una amplia variedad en ocupaciones y puestos. En el siguiente cuadro se presenta un desglose de los trabajadores independientes en

Honduras.

Trabajadores independientes

Familiares no remunerados

Número % Número %

Profesionales y técnicos 20,385 2.0 2,757 1.0

Directores, gerentes 14,666 1.5 656 0.2

Empleados oficinas 3,616 0.4 1,289 0.5

Comerciantes, vendedores 218,952 22.0 33,559 12.1

Agricultores, ganaderos y trabajadores agropecuarios

474,842 47.7 203,300 73.3

Conductores de transporte 29,380 2.9 1,720 0.6

Trab industria textil, albañilería y mecánica

108,847 10.9 10,846 3.9

Trab área gráfica, química y alimentos

54,976 5.5 15,179 5.5

Operadores carga y almacenaje 5,079 0.5 1,254 0.5

Ocupación de los servicios 64,461 6.5 6,690 2.4

No sabe / no responde 932 0.1 235 0.1

Fuente: INE (Honduras), 2005


13

2.2 CONTRIBUCIÓN AL PIB Es sumamente difícil estimar la importancia de los trabajadores independientes en cuanto a su contribución a la economía del país. Las estadísticas económicas desagregan generalmente la contribución de los diferentes sectores o subsectores al Producto Interno Bruto y las exportaciones. Sin embargo los trabajadores independientes encontramos en todos los sectores de la economía. En general no se incluye a los trabajadores independientes en el cálculo de la PIB, dado que la mayoría de ellos trabajan en la economía informal. Tampoco se puede equivaler la participación en la PEA a la participación en el PIB, dado que es sobre todo este grupo de trabajadores que trabaja en los subsectores con bajos niveles de productividad. La tabla 5 refleja la población urbana ocupada en sectores de baja productividad. En los países estudiados entre el 55 al 60% de la población urbana trabaja en los sectores de baja productividad. De este porcentaje la mayoría trabaja como empleado en una microempresa (14-16%) o como trabajador independiente (33-37%). El alto porcentaje de los trabajadores independientes en los sectores de baja productividad indica que su importancia en el PIB es mucho más limitada que en la generación de empleo. Tabla 5: Población Urbana Ocupada en Sectores de Baja Productividad (en porcentaje del total de la población urbana ocupada) Honduras

2003 Nicaragua

2001 El Salvador

2004 Guatemala

2004 Total 59.4 59.9 54.6 60.2 Microempresas

Empleadores 4.3 3.6 2.7 4.7 Asalariados 14.3 16.5 13.6 15.8

Trab domésticos 4.1 4.4 6.1 3.7 Trab independientes no calificados*

36.7 35.4 33.2 36.0

Industria y construcción 10.0 5.5 8.7 8.4

Comercio y servicios 22.0 25.7 21.8 20.4

Fuente: CEPAL, 2005a *Se refiere a trabajadores por cuenta propia y familiares no remunerados sin calificación profesional o técnica.

Para tener una idea más precisa del aporte de los trabajadores independientes no calificados en el área urbana, utilizamos el enfoque del empleo informal. La definición más operativa que propone la OIT para las actividades informales en América Latina es la siguiente: son trabajadores informales aquellos por cuenta propia (con la excepción de las profesiones liberales), los familiares no remunerados, el servicio doméstico y empleadores y empleados de pequeñas empresas (OIT, 2002) Esta definición coincide con los grupos mencionados en el cuadro 3 y que suman un 55 a 60% de la PEA ocupada urbana en los países investigados.


14

No se han encontrado cálculos del aporte de cada uno de estas categorías al PIB, sin embargo se puede hacer una estimación tomando como referencia un estudio sobre el aporte del sector informal al PIB-no agropecuario en Costa Rica. Según este. En el caso de Costa Rica el empleo informal con relación a la PEA urbana es de 28.89%. Igual sé cálculo que la productividad de los trabajadores formales es tres veces mayor a la productividad de los trabajadores informales. El aporte del sector informal urbana al PIB-no agropecuario fue calculado entre el 9 y 12.9% (OIT, 1994) Siguiendo este método el aporte de los trabajadores informales en la economía de los cuatro países de este estudio es aproximadamente el 21 al 23% del PIB no agrícola. Si asumimos que la productividad en las microempresas es similar a la de los trabajadores independientes podemos estimar el aporte de las cuentapropistas en un 13 al 14% del PIB no agrícola. Este dato confirma que no obstante la importancia del grupo de los trabajadores independientes en la PEA urbana, su aporte a la economía es muy limitado, debido a los bajos niveles de productividad. En el caso de los trabajadores independientes en el sector agrícola observamos un panorama distinto. La tabla 6 refleja algunos de los rubros que tradicionalmente son producidos por el sector de los trabajadores independientes (pequeños productores, cooperativas y familiares), indicando su importancia en el PIB – agrícola. La tabla indica que entre un 43 a un 55% del PIB – agrícola es producido por el sector de los trabajadores independientes, una participación muy significativa.

Tabla 6: Valor agregado de los principales cultivos de los productores independientes agrícolas, como porcentaje del PIB-agrícola (año 2003)

Honduras

Nicaragua

El Salvador

Guatemala

Granos básicos 8.5 19.0 20.1 8.5 Café 30.9 9.2 5.7 30.9 Pecuario 19.8 36.0 33.5 19.8 Pesca 7.9 8.3 2.7 19.4 Total 67.1 72.5 62.0 78.6

Trab indep* 49.31 47.53 42.67 55.06

Fuente CEPAL, 2005b *La producción de granos básicos y café proviene en su mayoría de las fincas de los pequeños productores. En el subsector pecuario y pesca se encontró una participación importante de productores y empresas de mayor escala. Para calcular el aporte de los productores independientes al PIB se estimó su participación en cada uno de los rubros.

Cabe mencionar que la contribución porcentual del sector agrícola al PIB Nacional está disminuyendo y que en la actualidad asciende a un 16% en el ámbito de Centroamérica excepción a esta tendencia es Nicaragua que mantiene una participación muy importante del sector.


15

Tabla 7: PIB Agrícola como porcentaje del PIB total América

Central Honduras Nicaragua El Salvador Guatemala

1990

18.9

20.5

30.9

16.5

23.0

2003

15.9

16.4

34.7

11.3

20.0

Fuente: CEPAL, 2005b

2.3 CONTRIBUCIÓN A LAS EXPORTACIONES

Para dar una idea de la importancia de los trabajadores independientes en la exportación de bienes agropecuarios se calculó el valor de algunos rubros que tradicionalmente producen las empresas agropecuarias familiares como porcentaje de la exportación total de bienes (véase tabla 8) La tabla indica claramente que la importancia de los trabajadores independientes en el sector agropecuario en la exportación es muy limitada. En cuanto a los granos básicos como maíz y fríjol observamos que la producción nacional no satisface la demanda nacional y que hay una importación de estos rubros. Es importante mencionar que el volumen de las importaciones ha aumentado significativamente en los últimos 13 años. El volumen de importación de maíz en el ámbito de Centroamérica casi se cuadruplicó 432.4 a 1788.3 miles de toneladas entre 1990 y 2003. En el caso de fríjol la importación duplicó de 23.2 hasta 50.8 miles de toneladas en el mismo período. Tabla 8: Importancia de productos campesinos en la exportación (mln de U$) América

Central Honduras Nicaragua El Salvador Guatemala

Maíz 1990 2003

-1.4 -1.6

-0.5 -1.6

-2.5 -1.6

-0.7 -1.7

-1.4 -2.3

Frijol 1990 2003

-0.4 -0.2

0.0 0.0

-2.2 -0.1

-0.4 -0.2

-0.1 0.0

Café 1990 2003

26.2 5.7

20.2 8.8

21.5 11.5

40.4 3.3

25.3 9.6

*Exportaciones totales de bienes fob. Fuente: Elaboración propia en base a CEPAL 2005b

El principal aporte de los trabajadores independientes en el sector agrícola a las exportaciones es mediante el rubro del café. En el caso del café el volumen de las exportaciones queda estable con 626 miles de toneladas en 1990 contra 639 en 2003. Sin embargo su importancia en el valor de las exportaciones se redujo de 26.2 a 5.7% a nivel de Centroamérica.


16

No se han encontrado estudios sobre el aporte de los trabajadores independientes o el sector informal urbano a las exportaciones. Se puede asumir que el aporte directo de los trabajadores independientes urbanos a las exportaciones es casi inexistente, lo que se explica por el bajo nivel de tecnología y valor agregado de los bienes o servicios producidos y una orientación al mercado local. Lo que sí es importante destacar es que las empresas de la economía formal cada vez más subcontratan a trabajadores independientes o microempresas quienes asumen tareas en apoyo al proceso productivo. Un ejemplo clásico en América Latina son los talleres en los hogares que a través de una empresa intermedia producen para marcas internacionales de textil y vestuario. En el caso de América Central encontramos este fenómeno en el sector agropecuario y agroindustrial (ejemplos: langosta, verduras orientales y azúcar) y turismo.


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CAPITULO 3: CARACTERIZACIÓN DE LAS CONDICIONES LABORALES DE LOS TRABAJADORES INDEPENDIENTES

3.1 ASPECTOS GENERALES Como se explicó en el capítulo 1, más del 96% de los trabajadores independientes en América Central trabaja en el sector informal. Por lo tanto el crecimiento del segmento de los trabajadores independientes dentro del PEA global (y especialmente urbana) está íntimamente relacionado con el crecimiento del empleo informal. El incremento acelerado del sector informal inicia en los años cincuenta, cuando trabajadores agrícolas y pequeños campesinos acompañados por sus familias, emigraron desde las áreas rurales a las zonas urbanas. La mayoría de estos migrantes (con bajo nivel de escolaridad y calificación) engrosaban el ejército de trabajadores de reserva en las ciudades o conseguían una ocupación en actividades de escala reducida, baja productividad, pasaban al servicio doméstico o realizaban pequeños labores por cuenta propia. Los trabajadores que se ubican en las categorías: trabajadores en microempresas, trabajadores domésticos y trabajadores por cuenta propia integran el llamado sector informal (Tokman, 2004) La crisis de endeudamiento de los años ochenta y los efectos de las políticas de ajuste exacerbaron estas tendencias, como consecuencia del incremento de la tasa de desempleo, la disminución de los salarios en un contexto de contracción económica, el aumento de la inestabilidad de las ocupaciones formales y una expansión importante del ámbito de la informalidad. En los años noventa muchos países de la región se recuperaron de la crisis de la deuda externa desde el punto de vista de la expansión del PIB, pero sin tener un efecto positivo en el mercado laboral. A comienzos de este siglo el 46% del empleo urbano de América Latina está en el sector informal. En los años noventa 7 de cada 10 nuevas ocupaciones fueron informales. La mayoría de estos trabajadores son asalariados informales de empresas del sector informal y trabajadores independientes no calificados. Sin embargo también hay un crecimiento significativo del empleo informal en las empresas de la economía formal y hasta en el ámbito de las instancias gubernamentales. Un fenómeno que incide en este proceso es la política de las empresas medianas y grandes y los gobiernos de flexibilizar las relaciones laborales,


18

traduciéndose en una tendencia de subcontratación, empleo a tiempo parcial y otras formulas que tienden a informalizar el empleo4. El empleo en la economía informal se caracteriza por baja productividad y remuneración, la no-aplicación de la legislación y normas laborales vigentes, bajos niveles de organización y la exclusión de los sistemas de seguridad social. Por esta razón un grupo importante de los trabajadores independientes trabaja en condiciones de precariedad. 3.2 DISTRIBUCIÓN DEL TRABAJO POR SEXO Existen algunas diferencias interesantes entre hombres y mujeres en cuanto a su participación en el mercado laboral y que se relacionan con el trabajo independiente (véase tabla 9) El 59 al 69% de los hombres económicamente activos trabaja como asalariado y solo el 25 al 34% como trabajador por cuenta propia o familiar no remunerado. En el caso de las mujeres activas se observa que el porcentaje de asalariadas es mucho menor 49 al 54%, mientras que el porcentaje de trabajadores independientes y familiares no remunerados es mucho mayor: 43 al 48%. Un mayor porcentaje de la PEA masculina trabaja como asalariado, que se traduce en una participación sustancialmente más alta (9 puntos porcentuales) en el sector formal, pero también en el sector informal. Tabla 9: Distribución PEA, según inserción laboral, zonas urbanas (hombres / mujeres)

Empleadores

Asalariados TPCP y familiares no remunerados

Total Sector formal*

Sector informal

Empleo doméstico

H M H M H M H M H M H M

Honduras (2003)

6.7

3.0

59.0

54.2

40.5

38.0

18.0

7.5

0.5

8.7

34.4

42.8

Nicaragua (2001)

6.3

2.5

63.6

51.2

42.1

32.9

21.5

8.0

0.1

10.3

30.1

46.2

El Salvador (2004)

6.5

3.1

68.6

53.3

50.5

37.2

17.6

8.4

0.5

7.7

24.9

43.6

Guatemala (2004)

7.1

3.3

61.7

49.0

43.2

31.5

18.3

8.9

0.2

8.6

31.2

47.8

Fuente: CEPAL, 2005a.

*Sector público y sector privado

4 Este análisis difiere significativamente del análisis del Banco Mundial (Maloney, e.o.) que sostiene que el

70% de los microempresarios autoempleados voluntariamente están en la informalidad. Además sostiene que

la subcontratación por empresas grandes no es una modalidad relevante.


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No se han encontrado datos sobre la participación de hombres y mujeres en el mercado laboral en zonas rurales. Lo que sí sabemos es que la participación de la mujer en el mercado laboral es mucho menor en las zonas rurales y que abarca menos del 30% de la PEA ocupada. Tabla 4 indica que el 60% de la PEA ocupada en zonas rurales son trabajadores independientes y familiares no remunerados con excepción de El Salvador donde solo el 40% de la PEA rural es trabajador independiente. Basándonos en la tabla anterior podemos estimar la participación de hombres y mujeres por categoría. Del total de asalariados el 66% son hombres y el 34% son mujeres, una distribución parecida encontramos en el segmento de los trabajadores del sector formal. En el sector informal encontramos que la participación de los hombres es casi cuatro veces mayor que las mujeres. En el caso de los trabajadores independientes observamos que la participación de hombres y mujeres es casi igual. Tabla 10: Participación de hombres y mujeres por categoría de empleo, zonas urbanas (porcentajes)

Empleadores

Asalariados TPCP y familiares no remunerados

Total Sector formal*

Sector informal

Empleo doméstico

H M H M H M H M H M H M

América Central*

77

23

66

34

67

33

78

22

6

94

51

49

Fuente: Elaboración propia en base a CEPAL, 2005a. *Solo Honduras. Nicaragua, Honduras y El Salvador

3.3 INGRESOS En la tabla 11 se muestra el ingreso de la población económicamente activa, expresado en múltiplos de la Línea de Pobreza per. cápita (LP pc) Se puede observar que los trabajadores independientes en las zonas urbanas ganan entre 1.2 a 2.2 veces de la LP pc, indica que es suficiente para cubrir las necesidades básicas del trabajador más un miembro de la familia. Tomando una familia con un promedio de 5 miembros, implica que en el caso de Honduras y Guatemala que 4 de ellos deben trabajar para cubrir las necesidades esenciales de esta familia. Este dato explica una tendencia clara en el mercado laboral de América Central, de una reducción gradual de la edad de las personas que ingresan el mercado laboral. En comparación; los asalariados del sector formal ganan entre 2.3 a 3.6 veces de la LP pc, sustancialmente mayor. Igual podemos observar que no hay diferencias sustanciales en ingreso entre los trabajadores independientes (no clasificados) y los asalariados del sector informal.


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Cuando observamos los datos en las zonas rurales observamos una tendencia aún más preocupante. Los trabajadores independientes rurales en los cuatro países ganan aproximadamente un ingreso que les permite cubrir sus necesidades esenciales personales. Cuando limitamos el análisis a los trabajadores independientes en el sector agrícola podemos observar que el ingreso equivale a 0.5 a 1 vez la LP pc. Implica que el trabajador independiente en el sector agrícola recibe un ingreso equivalente al nivel de indigencia5, que le permite cubrir sus necesidades alimenticias personales. Tabla 11: Ingreso medio de la PEA ocupada, zonas urbanas y rurales (en múltiplos de las respectivas líneas de pobreza per cápita)6

Zonas urbanas Zonas rurales Línea

pobreza Urbana*

Asalariado

Trab

indep**

Línea pobreza rural*

Asal. formal

Trabajador

independiente Sector

formal Sector informal

agrícola

Honduras (2002)

83.3

2.3

1.4

1.2

51.3

1.7

1.1

1.0

Nicaragu

a (2001)

55.2

3.0

1.8

1.8

37.2

2.5

1.1

0.8

El

Salvador (2001)

69.7

3.6

2.3

2.2

45.0

3.0

1.4

0.5

Guatemal (2002)

87.2

3.2

1.6

1.2

58.2

2.2

1.0

0.8

Fuente: CEPAL, 2005a * Dólares de los EE.UU. **No incluyendo profesionales ni técnicos. La tabla 12 refleja las diferencias entre ingresos entre hombres y mujeres en las zonas urbanas (no están disponibles los mismos datos para zonas rurales) Podemos observar que los trabajadores independientes femeninos ganan aproximadamente un 30% menos que sus colegas masculinos.

5 La línea de indigencia en zonas rurales es 0.57 veces la línea de pobreza.

6 El ingreso está medido en múltiplos de la línea de pobreza per cápita: expresa el número de veces en

que permite sufragar las necesidades de alimentación, salud, educación y otras fundamentales. Así, un ingreso igual a 7 múltiplos de línea de pobreza per cápita expresa que es suficiente para cubrir dichas necesidades de una hipotética familia de 7 miembros.


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Tabla 12: Ingreso medio de la PEA ocupada (masculina y femenina), zonas urbanas (en múltiplos de las respectivas líneas de pobreza per cápita)

Asalariado sector formal

Asalariado sector informal

Trabajador independiente

H M H M H M

Honduras (2002)

2.5

2.1

1.4

1.2

1.5

0.9

Nicaragua (2001)

3.0

3.1

1.8

1.9

2.2

1.6

El Salvador (2001)

3.9

3.2

2.4

2.1

2.6

2.0

Guatemala (2002)

3.5

2.6

1.7

1.3

1.5

1.0

Fuente: CEPAL, 2005a

Cuadro 3: La diversidad en ingresos

Si bien es cierto que el ingreso promedio de los trabajadores independientes está cerca de la línea de pobreza, siempre existen muchas diferencias entre los sectores y ocupaciones de estos trabajadores. En el cuadro el ejemplo de Honduras. Como referencia el salario mínimo es de 134U$ mensual (promedio)

Ocupación Ingreso U$ / mes / persona

Profesionales y técnicos 557

Directores, gerentes 853

Empleados oficinas 126

Comerciantes, vendedores 206

Agricultores, ganaderos y trabajadores agropecuarios

65

Conductores de transporte 270

Trab industria textil, albañilería y mecánica 181

Trab área gráfica, química y alimentos 107

Operadores carga y almacenaje 144

Ocupación de los servicios 129

No sabe / no responde 83

Fuente: INE, 2005


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3.4 COBERTURA DE LOS REGIMENES DE SEGURO SOCIAL Uno de los aspectos sensibles de la exclusión social es la exención de grupos importantes de trabajadores de los sistemas de seguro social. La mayoría de los trabajadores de la economía informal no están amparados por el seguro social, debido a una serie de razones: 1) dificultad extrema de recaudar sus cotizaciones, 2) imposibilidad de aportar un porcentaje elevado de su ingreso para financiar las prestaciones de seguridad social, y no desean hacerlo puesto que estas prestaciones no satisfacen sus necesidades prioritarias, 3) obstáculos legales; la inexistencia de regímenes de afiliación para trabajadores independientes, 4) cierta resistencia por los mismos sistemas de seguro social, debido a los altos riesgos relacionado con el empleo informal y altos costos administrativos para la recaudación (OIT, 2002) La tabla 13 muestra la cobertura de los trabajadores independientes en los sistemas de seguro social en los 4 países del estudio. Podemos observar que la cobertura de los sistemas formales en relación a la PEA ya es baja: 11 al 26%. La afiliación de los trabajadores independientes es insignificante, casi inexistente. Tabla 13: Cobertura trabajadores independientes en los sistemas formales de seguro social

Honduras

Nicaragua

El Salvador

Guatemala

Afiliación total ISS 325.483 299.616 599.619 962.295 Trab independientes afiliados 3.756ª 1.009b 0* No tiene Afiliación / PEA 11.6% 14.1 % 21% 26.11 %

Independientes/PEA informal 0.7 % 0.02% 0% c 0 %

Fuente: Elaboración propia en base a datos de INSS, 2005, IGSS, 2005, ISSS, 2005, Duran, 2003. a) Corresponde al grupo profesionales y técnicos b) Corresponde a los afiliados al Seguro Facultativo Integral c) A partir del 1º mayo de 1985, el Seguro Social obligatorio es extendido a los trabajadores que no dependen de un patrono. Este nuevo grupo de trabajadores se cubrirá gradualmente, quedando incorporadas inicialmente aquellas personas naturales sujetas al régimen en su carácter de patronos.

Esta situación contrasta con las iniciativas de los gobiernos en materia de ampliación de cobertura. En el caso de El Salvador y Nicaragua existe desde los años ochenta un régimen voluntario que permite la afiliación de empleadores independientes. En el año 2004 se implementó el Plan de Extensión de Cobertura al Sector Independiente en Nicaragua y se crea el Régimen Facultativo Salud (Regímenes de Enfermedad y Maternidad), que iba ser el principal instrumento para ampliar la cobertura del INSS. El mismo año se inicia con el apoyo técnico de la OIT el Plan de Acción Nacional (PAN) para la ampliación de la cobertura en Honduras.


23

Los resultados de estas iniciativas son muy limitados, tomando en cuenta la capacidad institucional y técnica que disponen los seguros sociales. La Mutua del Campo, promovida por la Asociación de Trabajadores del Campo (ATC) en Nicaragua y el Plan de Vida Especial de la Federación Nacional de Cooperativas de Ahorro y Crédito de Guatemala (FENACOAC) han logrado beneficiar a más trabajadores del sector informal. Una descripción más exhaustiva de estas iniciativas se encuentra en el capítulo 6. 3.5 MATERNIDAD Y LACTANCIA El bajo nivel de cobertura del seguro social entre los trabajadores independientes, tiene consecuencias directas para otros derechos como el derecho a la protección de la maternidad en el trabajo (convenio 103 de la OIT) Las trabajadoras independientes embarazadas, no están protegidas por los regímenes de maternidad del seguro social, en el momento de tomar su licencia pierden sus ingresos. Los ingresos de las mujeres muchas veces son fundamentales para la sobrevivencia de sus familias. En los cuatro países el 22 al 35% de los hogares son encabezados por mujeres. Este porcentaje es aún mayor en el estrato de indigencia (30 al 37%) y pobres (21 al 40%) Tabla 14: Niveles de pobreza en hogares encabezados por mujeres (porcentajes). Hogares encabezados por mujeres como porcentaje de:

Honduras (2002)

Nicaragua (2001)

El Salvador (2001)

Guatemala (2002)

Total hogares 31 34 35 22 Indigentes 32 37 37 30 Pobres (no indigentes) 31 36 40 21

No pobres 31 32 33 21

Fuente: CEPAL, 2005a.

Las mujeres en el momento de dejar de trabajar por embarazo o parto corren un gran riesgo de perder su empleo o puesto de trabajo, debido a la competencia con otros trabajadores independientes. Para la OIT, un elemento esencial de la protección de la maternidad es la garantía legal de que las mujeres embarazadas y las madres jóvenes no perderán su empleo por causa de embarazo, ausencia del trabajo en licencia de maternidad o parto. Para las trabajadoras independientes, que en su mayoría trabajan en el sector informal, no existe esta garantía legal.


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3.6 DERECHOS LABORALES COLECTIVOS Y ESTABILIDAD LABORAL El fenómeno del sector informal y los trabajadores independientes se explica por la baja capacidad de absorción del sector formal urbano de los trabajadores migrantes de las zonas rurales. Pero aún en los años noventa donde los países Latinoamericanos mostraron un relativo nivel de crecimiento, no se observaba una mejora sustancial en cuanto a la situación de empleo. Una razón que explica esta situación es la reorganización de las relaciones productivas y laborales de muchas empresas tanto nacionales, como internacionales, con el fin de flexibilizar los costos de producción, y sobre todo flexibilizar los costos laborales. Cada vez más las empresas terciarizan procesos o servicios y para tal fin subcontratan en muchos casos los servicios de empresas del sector informal y trabajadores independientes. Un buen ejemplo es el sector textil, donde las marcas internacionales de ropa subcontratan a proveedores en los países en desarrollo que a su vez subcontratan a microempresas o trabajadores domésticos para cumplir con sus obligaciones. Otro ejemplo es la estrategia de empresas formales de vender sus productos a través de vendedores ambulantes (ejemplo las tarjetas prepagadas de telefonía celular) Un fenómeno similar se encuentra en el sector agrícola, donde grandes empresas se limitan cada vez más a la comercialización de los productos y trasladan sus actividades productivas a productores nacionales. Ejemplos en este sentido se dan en la producción de bananos, hortalizas orientales, azúcar, entre otros.

Este proceso de tercerización es una estrategia de los empresarios de flexibilizar sus costos, de escaparse de las obligaciones que les impone la legislación nacional. Dado que en muchos casos los trabajadores independientes son trabajadores asalariados escondidos podemos hablar de una violación indirecta de los derechos de negociación colectiva y afecta la estabilidad laboral de estos trabajadores. Igualmente se han utilizado la tercerización para destruir sindicatos existentes o evitar la creación de nuevos sindicatos. En un seminario sobre sindicatos y el sector informal de la OIT se lo planteó de la siguiente forma: El sector informal es parte integral de las cadenas globales de producción y de marketing. Lo que es particular al sector informal es la ausencia de derechos y protección social de los trabajadores implicados-as en él; en todos los demás aspectos y especialmente del punto de vista económico, los sectores formal e informal forman una sola entidad (Global Labour Institute, 1999).

La flexibilización laboral y tercerización encontramos también y cada vez más en las instituciones del Estado. La presión del Banco Mundial y FMI hacia una reducción del gasto de personal de los gobiernos nacionales y la necesidad de los partidos políticos de ofrecer empleo a sus correligionarios después de las victorias electorales han incidido mucho en la flexibilización de las relaciones


25

laborales. Una capa importante de funcionarios públicos no tiene un contrato laboral, pero sí un contrato de servicios como consultor. Finalmente podemos constatar que los trabajadores independientes, por la falta de un marco regulatorio y convenios establecidos han sido tratados con mucha arbitrariedad por las autoridades nacionales y municipales. El principal problema señalado por las organizaciones de trabajadores independientes en los 4 países es exactamente las amenazas, atropellos, desalojos y decomisos de mercancía por parte de las autoridades municipales y policiales. En muchos casos los trabajadores informales constituyen una fuente de ingresos importante para los municipios, a través del pago de su puesto en el mercado, a través del pago de impuestos municipales, permisos de operación etc. Son las mismas autoridades que a cambio proporcionan de alguna forma a los trabajadores independientes sus medios de producción (el puesto en el mercado, el permiso de vender alimentos o estar en un cierto sitio, el acceso a infraestructura y servicios (agua, electricidad, vigilancia) Podemos observar con cierta frecuencia el cierre de negocios o desalojo de vendedores ambulantes. El 70% de los pequeños productores agrícolas no cuentan con un título de su tierra y corren el riesgo de desalojo. El derecho de negociación colectiva no deberá limitarse a la relación entre los trabajadores independientes y sus patrones escondidos, pero también deben de buscarse convenios macros con las autoridades locales y nacionales basándose en el derecho de empleo.


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CAPITULO 4: PRECARIZACIÓN DEL EMPLEO Y EXCLUSIÓN SOCIAL

En el capítulo anterior ya se ofrecieron algunos datos generales sobre los niveles de cobertura de los trabajadores independientes por los sistemas de seguro social. En este capítulo queremos profundizar el análisis e intentar de identificar una relación entre la precarización del empleo, la exclusión social y la privatización de los sistemas de salud. Este capítulo generará algunos insumos que pueden servir para el desarrollo de una visión sobre posibles estrategias de protección social de los trabajadores independientes. 4.1 PRECARIZACIÓN DEL EMPLEO El primer aspecto que queremos evidenciar es el crecimiento porcentual de la población económicamente activa en situación de vulnerabilidad. Siguiendo la metodología de Gasparini y Bernatrou dividimos la PEA en dos grupos: de baja vulnerabilidad (empleados formales) y alta vulnerabilidad (trabajadores informales y desempleados) (OIT/CEDLAS, 2004) Tabla 15: Situación de vulnerabilidad de la Población Económicamente Activa, zonas urbanas

Baja vulnerabilidad

Alta vulnerabilidad

Patronos Asalariados sector formal*

Independientes profesionales

Total Asalariados sector informal**

Independientes no calificados y desocupados

Total

Honduras 1990 1997 2003

1.5 6.3 5.1

45.6 44.2 39.4

1.3 1.1 1.2

48.4 51.6 45.7

19.9 16.1 17.5

31.7 32.3 36.8

51.6 48.4 54.3

Nicaragua 1993 1998 2001

0.7 3.8 4.7

42.9 38.8 38.2

9.2 1.4 1.6

52.8 44.0 44.5

17.9 20.9 20.3

29.3 35.1 35.2

47.2 56.0 55.5

Salvador 1990 1997 2004

3.4 5.7 4.9

43.5 46.1 44.2

0.4 1.1 1.3

47.3 52.9 50.4

19.4 15.6 17.1

33.3 31.5 32.5

52.7 47.1 49.6

Guatemala 1989 1998 2004

2.8 4.7 5.5

43.4 35.0 38.4

2.1 1.8 2.0

48.3 41.5 45.9

20.8 24.0 18.1

30.9 34.5 36.0

51.7 58.5 54.1

Fuente: CEPAL, 2005a *Incluye asalariados de empresas mayores a 5 empleados y asalariados del sector público ** Incluye empleados domésticos


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La tabla muestra una clara tendencia de la precarización del empleo en 3 países investigados (Honduras, Nicaragua y Guatemala), si comparamos la situación actual con la situación a principios de los años noventa. Solo en el caso de El Salvador se observa una disminución de la PEA en situación de vulnerabilidad del 52.7 y 49.6%. Dentro del período de 15 años se pueden observar algunas fluctuaciones. Por ejemplo en el caso de Honduras aumenta considerablemente la PEA en el grupo de baja vulnerabilidad en el período de 1990 a 1997, a raíz de un aumento en el porcentaje de patronos y una reducción de los asalariados en el sector informal. Igual en el caso de El Salvador se observa un aumento en el grupo de baja vulnerabilidad entre 1990 y 1997, debido a un crecimiento del porcentaje de los patronos y trabajadores del sector formal y la reducción de los asalariados en el sector informal. En el marco de este estudio es imposible analizar estas tendencias dentro del período de 15 años. Lo que sí podemos concluir es que la PEA de alta vulnerabilidad es muy elevada en los 4 países investigados (cerca o mayor del 50%) y tiene una tendencia a crecer. Nuevamente observamos que en Nicaragua, Honduras y Guatemala el porcentaje de trabajadores independientes está acercándose al porcentaje de los trabajadores formales 4.2 TENDENCIA EN LA COBERTURA DEL SEGURO SOCIAL La tabla 16 muestra la cobertura de los regímenes de seguro social en América Central. Tabla 16: Cobertura por los regímenes de seguro social* País

% PEA cubierta

% asalariados del sector

formal cubiertas Honduras 1995 1997 2002

15.8 15.9 13.8

41.3 Nicaragua 1993 1998 2004

16.4

50.5 Salvador 1994 1997 2004

20.9 21.5 21.0

44.9 46.7 47.6

Guatemala 1994 1998 2004

33.5 30.2 26.1

85.6 86.4 68.0

Fuente: Elaboración propia en base a ISSS, 2005, IGSS, 2005, INSS, 2005, Durán 2003. *No incluye afiliación a regimenes de seguridad social privadas como militares (IPM en Honduras), personal educativo (Bienestar Magisterial en El Salvador), e.o. *Los datos incluyen afiliación a todos los regímenes

La primera conclusión que podemos sacar de la tabla es solo pequeña parte de la PEA (entre el 14 y 26%) esta cubierta por los Institutos de Seguridad Social.


28

Esta situación tiene una relación directa con el elevado porcentaje (entre 50 y 55% en zonas rurales) de la población en empleo de alta vulnerabilidad (trabajadores independientes y asalariados del sector informal) Sin embargo no es la única razón. En el caso de América Central hay también un elevado porcentaje de trabajadores del sector formal (32 al 58%) que no están cubiertos por los regímenes de seguridad social. Indica que la precarización laboral no solo se extiende a los trabajadores del sector informal, sino también en el sector formal de la economía. Finalmente se puede observar una tendencia gradual de disminución de cobertura por los sistemas nacionales de seguro social (INSS, IGSS, IHSS e ISSS) Solo en el caso de El Salvador el porcentaje se mantiene estable en los últimos 10 años, lo que corresponde con la estabilidad de la PEA en el grupo de baja vulnerabilidad. Las tablas 14 y 15 evidencian que en los últimos 10 años un porcentaje creciente de la población económicamente activa en América Central tiene

Cuadro 4: El análisis de CEPAL En el recién publicado documento La Protección de Cara al Futuro CEPAL hace un análisis similar del contexto de América Latina. Confirma que la mejor forma de garantizar la materialización de los derechos económicos y sociales de la población es, sin duda, mediante la provisión de trabajo decente (OIT, 1999) Sin embargo, estima que los mercados laborales de la región no han logrado transformarse en una puerta de entrada universal a los esquemas de protección social. CEPAL considera difícil que la dinámica del mercado laboral se revierta a corto o mediano plazo, lo que lleva a plantear con urgencia la necesidad de desarrollar en forma progresiva sistemas de protección social no vinculados al trabajo. El diseño tradicional de la seguridad social se orientó a proteger al jefe de familia, según el modelo tradicional de familia nuclear biparental, donde la titularidad de derechos correspondía al jefe de hogar. CEPAL estima que las familias nucleares que corresponden al modelo tradicional de familia nuclear, constituida por el padre y la madre e hijos y en la que la cónyuge realiza las tareas domésticas, en el 2002, solo constituían el 36% de las familias. A raíz de su análisis CEPAL plantea la importancia de reformar los modelos de protección social, con un enfoque en la potenciación de los mecanismos de protección social no contributivos, implicando esfuerzos para lograr una reorientación del gasto social o incrementar el financiamiento proveniente de recursos tributarios. Desde el punto de vista del financiamiento CEPAL propone avanzar hacia la integración de los sistemas públicos y de seguridad social, con el fin de reducir las inequidades que suelen acompañar la existencia de esquemas segmentados. En el documento analiza varias reformas (Colombia, Costa Rica, Brasil) que van en esta dirección (CEPAL, 2006)


29

empleos de alta vulnerabilidad (o sea como trabajador independiente no calificado o como asalariados en el sector informal) y que a la vez el porcentaje con empleo de baja vulnerabilidad disminuye. Igualmente observamos una tendencia de vulnerabilización de los empleos en el sector formal, que se refleja en una disminución gradual del porcentaje de la PEA cubierta por los regimenes nacionales de seguro social. De hecho es difícil seguir hablando de sistemas nacionales de seguro social si cubren una minoría de la población. 4.3 COBERTURA DE OTROS SISTEMAS DE SEGURO EN SALUD Los seguros privados en salud tienen una importancia muy limitada en la protección social. Se estima que del gasto nacional en salud apenas el 4 al 7% está cubierto por sistemas privados de prepago (seguros privados, planes médicos, etc.) (OMS, 2005) Si la cobertura en el ámbito estatal ya está muy limitada, podemos asumir que el nivel de cobertura a nivel de los trabajadores independientes es insignificante. Las encuestas de hogares en El Salvador, Nicaragua y Honduras confirman esta hipótesis. De la población pobre solo el 7-12% resulta cubierto por los sistemas de seguro social y menos del 2% tiene cobertura por algún seguro colectivo o un seguro individual. En Guatemala parece existir una cobertura más significativa de los seguros privados de un 7% promedio. Sin embargo siempre podemos concluir que en promedio más del 80% de la población de América Central pobre no cuenta con ninguna cobertura de algún plan privado para riesgos en salud. Tabla 17: Población cubierta por algún tipo de seguro médico (porcentajes) Población ISSS/INSS/

IHSS* Seguro colectivo

Seguro individual**

No tiene

El Salvador Pobres Hombres*** Mujeres

7 7 7

0.2 0.2 0.2

Insignificante

92.8 92.8 92.8

Honduras Hombres Mujeres

11.7 11.2 12.4

1.5 1.6 1.5

86.8 87.3 86.7

Nicaragua Total Hombres Mujeres

8.5 8.8 8.2

0.8 0.8 0.8

90.1 89.7 90.5

Guatemala Hombres Mujeres

26.5 13.9

10.3 3.7

63.2 82.4

* Incluyendo cotizantes y derechohabientes ** Solo se registraron 1370 personas con un seguro individual *** Porcentaje hombres cotizantes 5.7%, mujeres 2.4% Fuente: DIGESTYC, 2004, INEC, 2001, Duran, 2003, INE (Guatemala), 2002.


30

4.4 LAS ALTERNATIVAS: EL ESTADO O EL MERCADO El decreciente nivel de cobertura por los regímenes de seguro social u otros planes médicos indica que gran parte de la población acude a los centros de salud del Ministerio de Salud. La tabla 17 muestra el número de consultas por personal médico en estos centros y se observa un claro aumento de la demanda por servicios de salud. El caso más evidente es El Salvador donde la demanda por servicios casi se duplicó en el período 1997 al 2004. Tabla 18: Servicios y recursos de los Ministerios de Salud Honduras**

99 04

Nicaragua

04

El Salvador

97 04

Guatemala

97 04 Número consultas (millones)

6.6

8.4

Nd

6.6

5.9

10.3

7.1

10.1

Número de médicos

1747

1713

Nd

2121

2240

2626

1764

1033

Consultas / Médico

3778

4904

Nd

3102

2619

3938

4025

9777

Rendimiento (pacientes /hora)

6

7

Nd

5

4

6

6

15

Fuente: Elaboración propia en base de MINSA, 2004, MSPAS, 1999 y 2004, MSPyAS, 2004, OPS, 2001, Secretaría Salud Honduras, 2004 ** Consultas ambulatorias

Al mismo tiempo los países en la región han estado implementando sus planes de austeridad presupuestaria, que implica que el gasto social no ha aumentado significativamente. Implica que los Centros de Salud Pública deben de enfrentar el aumento de los pacientes con los mismos recursos. En el caso de Honduras, El Salvador y Guatemala observamos claramente que el número de médicos en los centros públicos ha quedado igual o ha disminuido y por tanto el número de atenciones por médico ha aumentado de forma significativa. Esta tendencia tiene dos implicaciones importantes: 1) los centros de salud pública están cada vez menos en la capacidad de ofrecer una atención integral a la salud, y ofrecer una solución a los problemas de salud de la población que acude y 2) la calidad de los servicios ha empeorado, resultando en un trato inhumano a la población que acude. Frente a esta situación existen dos opciones para la población pobre: no buscar apoyo o la compra directa de los servicios de salud en el mercado. En la práctica observamos con claridad las dos tendencias. La Encuesta de Hogares del 2004 de El Salvador concluyó que de los pobres que se enferman, el 49% acude a un profesional de salud, el 1% acude a un vecino o curandero


31

y el 50% no consultó a nadie, sea por no considerarlo necesario, sea por no tener el acceso (DIGESTYC, 2004) La otra opción es la compra directa de los servicios médicos requeridos. Si se observa la composición del gasto nacional en salud en los cuatro países observemos que el gasto público en salud gira alrededor del 45 a 51% del gasto total. Casi igual al gasto de hogares, que se encuentra entre el 42 y 52% del gasto total. El gasto de hogares (también conocido como gasto de bolsillo7) es el gasto directo de una familia en la obtención de servicios de salud. En comparación el gasto de bolsillo en un país como Holanda solo representa el 8% del gasto nacional en salud. Tabla 19: Estructura del Gasto Nacional en Salud, año 2003 (porcentajes) Honduras

Nicaragua

El Salvador

Guatemala

Sector Público 56.5 48.4 46.1 39.7 Ministerio de Salud 49.9 30.9 25.3 18.2 ISS* 6.6 12.9 20.3 20.0 Otros Nd 4.6 0.5 1.5 Sector Privado 43.5 51.6 53.9 60.3 Hogares 37.3 49.4 50.4 55.4 Seguros privados 3.1 2.1 3.4 2.4 Otras instituciones 3.1 0.1 0.1 2.5

Total 100 100 100 100 Fuente: OMS, 2006 *Institutos de Seguridad Social Tabla 20: El Gasto Nacional en Salud, año 2003 (U$ per capita anual) Honduras

Nicaragua

El Salvador

Guatemala

Gasto Nacional Salud

72

60

183

112

Gasto hogares

27

30

92

62

Costo afiliación seguridad social (régimen salud)*

40

33

74

24

Fuente: OMS, 2006 INE (Honduras’, 2003 * Calculado en base a las tasas de cotización para el régimen de salud, el salario mínimo vigente en cada país.

7 El gasto de hogares comprende de: 1) pago directo por servicios de salud privada (gasto de bolsillo puro), 2)

‘user fees’ para acceder a servicios públicos en salud, 3) copagos y deducibles en sistemas de aseguramiento

público o privado (OIT/OPS, 1999)


32

Esta información nos lleva a dos conclusiones: Primero: El gasto de hogares es un indicador clave para medir el nivel de protección social. El elevado porcentaje del gasto nacional en salud cubierto por los hogares refleja a un lado el bajo nivel de cobertura de los sistemas de seguro social y al otro lado la incapacidad de los Ministerios de Salud de ofrecer una solución integral de los problemas de salud de la población que atiende a los centros de salud pública. Como consecuencia la mayoría de los hogares está obligada a cubrir sus necesidades de salud mediante la compra directa en el mercado. Segundo: Los cuatro países cuentan con un sistema de salud privatizado. El sector público solo logra cubrir apenas el 50% del gasto total en salud. El resto del gasto se financia por fuentes privadas. La figura 1 es muy ilustrativa para el análisis que presentamos. La figura muestra el gasto nacional en salud en córdobas de 1980. Podemos observar con claridad como el gasto nacional en salud ha aumentado en el transcurso de los años (un 36% en los 6 años) El valor nominal del presupuesto del presupuesto del Ministerio de Salud de Nicaragua ha aumentado en este período en un 17%, sin embargo el valor real del presupuesto ha disminuido en un 36%. De forma paralela se observa como el gasto en salud de los hogares aumenta con un 200%, valor real. Figura 1: Evolución del gasto en salud en Nicaragua (en Córdobas de 1980)

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Gasto Sector Salud

Gasto MINSA

Gasto Hogares

Fuente: MINSA, 2004

La figura número 2 refleja la estructura del Gasto de Hogares en el caso de Nicaragua y Guatemala. Se puede observar que en Nicaragua la mayor parte del gasto de hogar en salud (casi el 80%) va destinado a la compra de medicamentos. Este dato significa que muchos hogares (aproximadamente el 68%) logran recibir la consulta médica gratis o a bajo costo (en general en el sistema público), pero para obtener los medicamentos o insumos deben de ir a las farmacias privadas. En el caso de Guatemala observamos que el gasto en medicamentos representa un 30% del gasto de hogar y que una mayor parte del gasto va en la consulta y hospitalización.


33

Figura 2: Estructura del Gasto de los Hogares en Salud 2001

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Medic Cons Amb Hospit Radiogr Aten. Parto

Nicaragua

Guatemala

Fuente, MINSA, 2004, INE (Guatemala), 1997

4.5 LA INEFICIENCIA DE LA EXCLUSIÓN SOCIAL EN SALUD La baja cobertura de los sistemas de protección social y los sistemas de salud basados en el financiamiento privado tiene un alto costo para la sociedad, tanto social como financiero. El costo social comprende la pérdida de bienestar social en la sociedad por la ausencia de seguros óptimos. Los sistemas de salud basados en un elevado nivel de gasto de bolsillo son sistemas de salud poco equitativos que tienden a marginar las capas de la población con pocos ingresos. Esta realidad la observamos en el alto porcentaje de la población que no acude a un centro de salud cuando se enferma. Por otro lado contribuye a la congestión de los centros públicos, la reducción de su capacidad resolutiva y a la deshumanización de la atención. Sin embargo existe también un costo financiero de la elevada dependencia del financiamiento de hogares, que tiene que ver con un uso poco eficiente de los recursos que provoca este tipo de financiamiento. Los factores que contribuyen a la baja eficiencia son: • Un sistema de salud basado en el pago directo por servicios tiende a tener

un mayor énfasis en el aspecto curativo, dado que la persona asiste al centro de salud en el momento de enfermarse. En los sistemas de salud basados en el prepago, existe un radio mucho mayor desde el sistema como tal de invertir en la prevención de enfermedad.

• En el segmento del los trabajadores independientes y los asalariados de las

microempresas pueden existir ciertos grupos con la capacidad económica de ingresar al seguro público. Al no poder entrar en el seguro público (sea por razones geográficos, legales o culturales) la mayoría optará por buscar


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los servicios requeridos en los centros de salud públicos, contribuyendo aún más a la congestión y descapitalización de estos servicios8.

• Un sistema de salud cuyo financiamiento depende del pago directo para los

servicios tiende a crear una (sobre) oferta de servicios en áreas geográficas con una población con capacidad adquisitiva y una baja o cero oferta zonas pocas pobladas y con poca capacidad adquisitiva. Igualmente puede crear una (sobre) oferta en un tipo de servicios requeridos por la población con mayores ingresos y poca oferta requerida por los pobres.

• El gasto de hogares se efectúa sobre todo en el sector privado y esto

implica en muchos casos un gasto elevado, debido a los márgenes de ganancia que manejan los centros privados, la tendencia de utilizar medicamentos más caros y de marca y la tendencia de estimular el sobre consumo de medicamentos o servicios. La experiencia de FOS demuestra que el uso racional de medicamentos y el uso de medicamentos genéricos fácilmente puede contribuir a un 25 a 40% de reducción de costos.

• El costo relacionado con compra individual de servicios. En el caso donde

los usuarios del sistema de salud están organizados (por ejemplo en un seguro social o mutual) conlleva una serie de ventajas en cuanto a la eficiencia: 1) reducción de los costos para informar y educar a los usuarios sobre riesgos en salud, 2) mayor capacidad de negociar precios más bajos para servicios y medicamentos, 3) la posibilidad de distribuir los gastos de intervenciones grandes sobre un mayor número de personas, 4) mayores posibilidades del proveedor de estimar los requerimientos en cuanto a servicios sobre un período y la posibilidad de comprometerse con una oferta adecuada y estable.

• Las deficiencias del subsistema público y el crecimiento del gasto de

hogares han contribuido a un crecimiento del subsistema privado en el ámbito de la salud, contribuyendo a una mayor fragmentación de los sistemas de salud, sin la debida coordinación y rectoría de los Ministerios de Salud. Esta fragmentación limita el ejercicio del derecho a la salud porque la existencia de múltiples agentes operando sin mecanismos de coordinación impide una estandarización adecuada de la calidad, contenido, costo y aplicación de las intervenciones de salud, encarece el costo de las intervenciones y promueve un uso poco eficiente de los recursos al interior del sistema en conjunto. Esto último se expresa por ejemplo en la coexistencia de bajas tasas de ocupación hospitalaria en los centros de los institutos de seguro social o sector privado con altos porcentajes de demanda insatisfecha por estos servicios en el subsistema público (Acuña, 2005)

8 Es necesario revisar este argumento en el caso de América Central: En la práctica se observa muy poco

impacto de los esfuerzos de los Institutos de Seguridad Social en Honduras, Nicaragua y El Salvador para

ampliar su cobertura hacia los grupos de mayores ingresos del sector informal. Puede significar que no

existen grupos con la suficiente capacidad adquisitiva para ingresar a los seguros ‘facultativos’, o que existen

otros factores culturales que explican su poca participación.


35

CAPITULO 5: POLITICAS Y REFORMAS EN LOS SISTEMAS DE SALUD EN AMERICA CENTRAL

5.1 PROCESOS DE REFORMA EN AMERICA LATINA A mediados de la década de los noventa casi todos los países en América Latina y el Caribe inician o estuvo considerando reformas del sector salud. Las reformas se justifican por un débil funcionamiento de los sistemas de salud, cuyas debilidades de pueden resumir en:

• Mortalidad evitable de un 50%

• Desafíos a los servicios de salud generados por los cambios demográficos, la urbanización e industrialización crecientes y las transformaciones en los estilos de vida individuales y colectivos

• No existe acceso equitativo para todos los ciudadanos a la atención de sus necesidades básicas

• No hay correspondencia entre la organización institucional y los objetivos de la salud

• Insuficiente financiamiento

• Alza de los costos de los servicios de salud

• Introducción inadecuada de costosas tecnologías no apropiadas para resolver los problemas básicos de salud

• Insuficiente convergencia entre las acciones del sector salud y los desarrollos más recientes en materia de política social esencialmente en la lucha contra la pobreza

• Poco aliento a la responsabilidad compartida entre el Estado y la sociedad civil

Los países adoptan varias estrategias para implementar los procesos de reforma y en ocasiones en un mismo proceso se combinan varias estrategias. Algunas Reformas se derivan de procesos de revisión constitucional, otras se basan esencialmente en medidas administrativas dentro de los marcos jurídicos vigentes; en otros países las Reformas formaron parte de un proceso más amplio de ajuste de la estructura y función del Estado que busca incrementar su papel regulador y su reducción directa en las funciones ejecutivas; otras veces, la Reforma en Salud sigue a la descentralización global del Estado (López, 1997)


36

5.2 EL PAPEL DE LOS ORGANISMOS FINANCIEROS INTERNACIONALES Una característica general de los procesos de la Reforma es la fuerte presencia de los Organismos Internacionales, como el Banco Mundial, BID, USAID y OPS/OMS (OPS, 2002)9. La incursión de estas instancias en el debate sobre la salud tiene su origen en 1980 cuando el Banco Mundial presenta un documento titulado Financing Health Services in Developing Countries, An Agenda for Reform, seguido por su Informe de Desarrollo Mundial en 1993, titulado: Invertir en Salud. El Banco Interamericano de Desarrollo (BID) ha seguido la propuesta del Banco Mundial y los dos organismos han trabajado en toda América Latina para impulsar la Reforma del Sector Salud. El Banco Mundial y BID son las fuentes más grandes de financiamiento externo para atención en salud y su cartera de préstamos para los sectores de población, salud y nutrición aumentó de 103 millones de U$ en 1981-84 a 1.8 billones de U$ en 1995-97 (Cabrera, et.al 2004) La agenda de reforma en salud que promueven las instituciones contiene los siguientes puntos medulares: • Separación de funciones El Estado se enfoca en las tareas de rectoría, mientras que otros actores (privados) se ocupan de la administración de fondos y prestación de servicios. • Focalización de recursos Al contar con pocos recursos el Estado solo puede brindar servicios limitados (paquetes de servicios mínimos) a la población más pobre. Para definir estos paquetes de utiliza el criterio de costo-eficiencia, que implica enfocar la atención en servicios de prevención y priorización de grupos de alto riesgo (mujeres y niños) • Diversificación de fuentes de financiamiento Dado el bajo presupuesto en salud el gobierno tiene que buscar mecanismos innovadores para financiar la salud, por ejemplo a través de cuotas voluntarias o sistemas mutuales. • Contratación privada para la administración y prestación de servicios Según el BM y BID el Estado suele ser burocrático, ineficiente y corrupto. Por eso mejor que el Estado se limite a la rectoría y subcontrate a entes privados para la administración de recursos y prestación de servicios. • Flexibilización laboral

a) 9 Según algunos, el protagonismo inicial del Banco Mundial como institución condicionadora de

los procesos de reforma sectorial, ha venido siendo trasladada al BID en su calidad de organismo regional (CRSPC, 1999)


37

En la lógica de la reducción de costos se procura la contratación de proveedores por servicio y se pretende reducir el grupo de médicos asalariados. (López, 1997, Cabrera, et.al, 2004 Cuadro 5: La visión del BID

Tomando en cuenta el congelamiento global del presupuesto para gasto social de los gobiernos nacionales, como consecuencia de los programas de ajuste, son estos organismos que mediante su cartera de préstamos logran influir en la lógica y dirección de las reformas. Esta situación explica porque las características generales de las reformas son tan parecidas en tantos países, no obstante la diversidad en contexto, profundidad y velocidad de las reformas (OPS, 2002) Se ha expresado que "la privatización dejará sin opciones de atención a los más pobres, la descentralización sin la presencia de un Estado central con decisión política de corregir desigualdades, abandonará a los pobres a su propia suerte; Y los intentos de focalización significarán un retorno a las viejas prácticas de la beneficencia que en los hechos significa dar un poquito a muy pocos" (Isuani, 1990).

La Visión del Banco Interamericano de Desarrollo (BID) El BID plantea que la persistencia de la pobreza y otros factores de exclusión socioeconómica y las debilidades del marco regulatorio e institucional ponen en peligro la sustentabilidad de las nuevas estrategias de desarrollo económico y consolidación de los regimenes democráticos. Por lo tanto enfatiza la necesidad de un enfoque más integrado del desarrollo que a la vez impulsa reformas económicas, la reforma social, la modernización del Estado en el marco más general de consolidar sistemas democráticos. De esta visión surge a medianos de los años noventa una nueva generación de préstamos del BID orientados a la modernización del estado. Estos préstamos buscan e.o. mejorando la efectividad de los programas sociales, la reforma de los servicios de la seguridad social, racionalización del gasto público y privatización de entidades estatales.

En la misma visión la sociedad civil juega un papel clave pero limitado a la simple necesidad de crear condiciones favorables para la ejecución de programas y no tanto a la participación en el diseño de las reformas. El papel de las organizaciones sociales es sustituir al Estado en la prestación de los servicios como educación y salud, en los ámbitos donde tienen ventajas comparativas (Barraza, 1996)


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5.3 ESBOZO DE LAS REFORMAS DE SALUD EN AMERICA CENTRAL El siguiente cuadro da un resumen de los temas o componentes que han sido considerados en el proceso de reforma en los cuatro países del estudio. El cuadro presenta un panorama interesante de las similitudes, pero también diferencias en los procesos de reforma. Lo que llama la atención es que en ninguno de los países se ha incluido el aumento sustancial del financiamiento en salud. Cuadro 6: Temas considerados en los procesos de reforma de salud en América Central (2000 – 2005) Tema Nicaragua Honduras Salvador Guatemala Definición de planes nacionales y objetivos sanitarios (reestructuración de políticas)

X X

Reforma del sistema de salud X Nuevos modelos de gestión X X Descentralización administrativa y financiera X Cambios en la red institucional X

Compromiso en cuanto a acceso, cobertura y garantías de salud para la población

X X

Regulación y control de acceso en materia de medicamentos

X

Atención hospitalaria X Atención primaria de la salud X Mayor inversión en salud, financiamiento estatal

Participación de ONG X X Separación y armonización de funciones de salud pública y atención individual

X

Ley general de salud y política nacional de salud X Seguro universal materno infantil Normas sobre organización y funcionamiento de servicios

Modificación de las exigencias, competencias y recursos para la prestación de servicios

Reorganización de sistemas de vigilancia sanitaria Sistemas de información X Fortalecimiento del segundo nivel de atención X Inter sectorialidad X

Evaluación de los servicios Mayor participación de las comunidades Salud maternal X X Salud del niño y del adolescente X Prevención (drogas, alcoholismo) Salud sexual y procreación responsable

Medicina comunitaria X Incorporación del enfoque de género Salud mental X Incorporación de temas medioambientales

Elaboración propia en base a CEPAL, 2005

5.4 NICARAGUA Las políticas de Reforma en Nicaragua han buscado desarrollar las funciones de rectoría del MINSA, la separación de regímenes de aseguramiento en salud y pensiones (INSS), separación de funciones en cuanto a aseguramiento,


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financiamiento y prestación de servicios, modernización hospitalaria y extensión de cobertura al primer nivel de atención. A nivel de la extensión de cobertura en salud ha habido cinco programas relevantes, uno de ellos impulsado por el INSS y el resto por el MINSA. • Nuevos modelos de gestión (financiados por el Banco Mundial):

Establecimiento de convenios de gestión con las estructuras regionales del MINSA; los SILAIS (Sistemas Locales de Atención Integral en Salud) y los centros propios del Ministerio. En el nuevo modelo las intervenciones están ligadas a incentivos, mejoramiento en infraestructura y dotación de equipo.

• Fondo de Maternidad e Infancia Segura (FONMAT): Implica el mejoramiento

de la calidad y extensión de cobertura mediante la entrega de un paquete de servicios para la atención del embarazo, el parto, del puerperio y el recién nacido (hasta 1 año), mediante los proveedores propios del MINSA. Inicialmente FONMAT consideraba la contratación de proveedores privados y ONG, pero el monto asignado no era suficiente para cubrir todo el paquete, de modo que solo los centros del Ministerio (donde el personal ya estaba pagado) resultaban competitivos. El programa ha sido financiado por el BID con una modalidad de financiamiento decreciente, con la idea que el MINSA asume progresivamente el financiamiento.

• Extensión de cobertura mediante subrogados: En este programa se busca la

ampliación de cobertura mediante la entrega de un paquete básico de servicios a la población sin acceso a los servicios públicos, mediante la subcontratación de ONG. Se firman contratos de prestación de servicios entre el MINSA y la ONG, financiados con recursos del Banco Mundial. Solo se lograron contratar 2 empresas el primer año, de los cuales solo uno permaneció brindando servicios en el segundo año, por lo cual el programa nunca tuvo mayor importancia.

• Apoyo a las casas maternas: Apoyo financiero del Ministerio a las casas

administradas por los gobiernos locales y la sociedad civil con la función de albergar las mujeres rurales durante los días previos y posteriores al parto.

• Contratación de Empresas Médicos Provisionales por parte del INSS: El

INSS recobró en 1993 la posibilidad de ofrecer servicios diferenciados a sus afiliados y en vez de crear su propia red empezó a comprar los servicios a proveedores privados (EMP: Empresas Médicos Provisionales. Muchos hospitales públicos crearon un EMP y lograron captar financiamiento para la atención a los asegurados del INSS. La EMP se obliga a dar una canasta de servicios (que contempla unas 800 enfermedades, excluyendo enfermedades agudas costosas) al asegurado, medicina general a niños menores a 12 años y atención obstetricia a esposas. A cambio las EMP reciben un per capita anual que en el 2005 era de 214 C$, o sea 12.50 U$. Los asegurados pueden escoger su EMP.


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El INSS no puede exigir la afiliación obligatoria en salud en las zonas donde no cuenta con un proveedor de servicios. La contratación de EMP ha permitido al INSS ampliar su presencia en estas zonas y hacer efectiva la obligatoriedad del seguro en salud. La cantidad de personas adscritas a las 48 EMP existentes ha aumentado de 92.000 en 1995 hasta 292.037 en el 2004 (Rodríguez, 2006) 5.5 HONDURAS El marco general de las políticas de la salud la constituye la Estrategia de Reducción de la Pobreza (2001), que define como prioridades: el paquete de servicios básicos, promoción de la salud para niños y mujeres y prevención de enfermedades infecciosas. En el Plan de Gobierno para el Sector Salud 2002-2006 se definen las siguientes líneas de acción: (i) protección del entorno humano y promoción de la salud, (ii) atención primaria y prevención, (iii) mejorar la cobertura, acceso, calidad y eficiencia de la atención, y (iv) fortalecimiento institucional y regulación. El gobierno no promovió reformas estructurales en el sistema de salud, sin embargo trató de cumplir con los requisitos adquiridos mediante una serie de programas y planes especiales por tema. Los principales programas implementados fueron: • Programa Acceso (financiado por la cooperación sueca / ASDI) El objetivo primordial de este programa es mejorar el acceso a los servicios de salud, mediante la descentralización y la promoción de nuevos modelos de participación social, con comunidades y municipios organizados en la prevención y educación en salud. El programa se implementa en 8 departamentos (con 141 municipios) y en 5 mancomunidades en otros departamentos (con 28 municipios) Esto comprende el 56% de los municipios del país con el 42% de la población total. La mayor parte (85%) de los recursos del Programa se canalizan a través de las direcciones departamentales, mancomunidades y municipios demostrativos (2 en cada departamento)

Una iniciativa importante del Programa Acceso es la organización de Unidades Comunitarias de Salud (UCOS) Estas unidades son casas simples en comunidades lejanas donde no hay centro de salud. Las unidades son manejadas por un grupo de voluntarias seleccionadas por la comunidad y capacitadas por el centro de salud. Sus tareas son promoción y prevención básica de salud, tanto como la detección y manejo temprano de enfermedades prevalecientes. También se ocupan de la vigilancia general de la situación de salud y control de crecimiento de los niños (Ostrom, et. al., 2005)


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• Proyecto PRSS (financiado por Banco Mundial) En el marco de este programa se implementaron nuevos modelos de gestión donde se paga un per cápita para la atención en centros de salud administrados por los gobiernos locales o la comunidad. Una de las experiencias más conocidas es el financiamiento de los servicios brindados por la comunidad el Guante, mediante un contrato de servicios con la Secretaria de Salud, a cambio de un pago de un per capita anual de 16 U$, complementado con un prepago de 1.5$ (Rodríguez, 2006) • Programa de Reorganización Institucional y Extensión de los Servicios

Básicos en Salud (PRIESS) (financiado por el BID) El programa PRIESS inició en 1999 y tiene como objetivo lograr un mejoramiento significativo en los principales indicadores relacionados con las Metas del Milenio en cuanto a mortalidad infantil, mortalidad materna e indicadores de morbilidad. El programa apunta hacia la extensión de cobertura y mejoramiento de la calidad en los servicios de salud, mediante la entrega de un paquete de servicios a madres y niños, tales como control prenatal, partos institucionales, e.o., con énfasis en los 4 departamentos más pobres de Honduras. Además contiene algunos componentes dirigidos a fortalecer la capacidad gerencial de la Secretaria de Salud y la remodelación y adecuación de 12 hospitales. El programa contempla el pago de un per capita (18$) por el paquete de servicios a equipos itinerantes que de forma periódica visitan a las comunidades remotas. El programa cuenta con un presupuesto de 18.4 millones de dólares del cual el 90% proviene del Banco Interamericano de Desarrollo en condición de préstamo. El programa ha logrado cubrir 60,000 familias en 1142 comunidades, atendiendo a unas 289,000 personas (IADB, 2004) El proyecto cerró en marzo del 2006. El programa se desarrolla fuera de la estructura de la Secretaria de Salud, aunque existe una Unidad de Coordinación que formalmente opera bajo la dirección de la Secretaria de Salud. • El programa SILOSS del IHSS La obligatoriedad del seguro social en salud en Honduras se limita a los lugares donde el IHSS cuenta con capacidad para prestar los servicios. Es mediante el


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programa ‘Sistemas Locales de Seguridad Social (SILOSS)’ que el IHSS pretende ampliar su cobertura hacia 10 ciudades secundarias en el país. Para la ampliación del servicio se subcontratan (subrogación) a proveedores privados o públicos, que reciben un per capita en el caso del I nivel de atención y un pago por servicio en el caso del II y III nivel de atención. En el primer nivel de atención el proveedor recibe 30 a 35$ para la provisión de un paquete de servicios. Para dar estos servicios el proveedor debe de contar con un Equipo de Salud Familiar (ESAF) por cada 5,000 habitantes. El ESAF está constituido por un médico general, una enfermera auxiliar, un promotor en salud y un asistente técnico (responsable para el reclutamiento de afiliados) (Rodríguez, 2006) 5.6 EL SALVADOR El país centroamericano donde el proceso de reforma en salud ha generado más debate y polémica ha sido sin duda El Salvador. Este debate inicia en 1993/94 con la publicación de un documento llamado La Reforma de Salud: Hacia su Equidad y Eficiencia, elaborado por un grupo de consultores (Grupo ANSAL) contratados por AID, OPS, BM y BID. En el documento se propone el traslado de la gestión de los hospitales y centros del MSPAS y ISSS al sector privado, la creación de fondos únicos de salud (universal y obligatoria), la introducción de ‘canastas de salud’ y la descentralización de la gestión. A partir de este momento se elaboran una serie de propuestas para la reforma, tales como; Guía para la Reforma del Sector Salud en El Salvador (Grupo Reforma del Sector Salud, 1994/95), ‘Propuesta de Lineamientos para la Reforma del Sistema de Salud de El Salvador’ (CONASA, 1998), y Temas claves para el Plan de Nación’ (Mesa XIII Reforma del Sistema de Salud, 1998) En el mismo debate surgen también una serie de propuestas desde la sociedad civil (véase más adelante) En 1999 se nombra el Consejo de Reforma del sector Salud, cuyo objetivo es definir una propuesta de consenso en base a todas las propuestas anteriores. El Consejo presenta en el 2000 la ‘Propuesta de Reforma Integral de la Salud’, donde se establece que la salud no es una mercancía pero un derecho. La propuesta define los siguientes retos medulares: equidad y cobertura, calidad, eficiencia, segmentación, coordinación, centralismo y participación social. Enfatiza la necesidad de un sistema nacional de salud, pero con modelo de provisión mixta, abriendo siempre un espacio para la participación privada. En el 2002 la Presidencia de la República elabora la propuesta ‘Democratización del sistema provisional de salud’, que plantea la ampliación de la cobertura del sistema público mediante la subcontratación de proveedores privados con fines de lucro. La propuesta desestima la propuesta


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del CRSS y genera mucha polémica sobre el papel del sector privado en el sistema de salud. A raíz de la propuesta se inicia una huelga por parte de los gremios de salud (STISSS, SIMETRISSS y Colegio Médico) que durará casi un año. Alrededor de la huelga se crea la Alianza Ciudadana contra la Privatización y se realizan las 8 ‘marchas blancas’ que culminan en la aprobación por parte de la Asamblea Legislativa del Decreto 1024 que establece que la salud ‘es un bien público y que prohíbe la privatización, concesión, compra de servicios, subcontratación o cualquier modalidad que encamina a transferir a entidades privadas la prestación de servicios de salud pública y seguridad social…’ Otro resultado de las huelgas en el sector Salud es la creación de la ‘Comisión Nacional de Seguimiento a la Propuesta de Reforma Integral de la Salud’ (sept 2003): Esta comisión tiene la tarea de dar seguimiento al proceso de Reforma y específicamente a las propuestas del CRSS (especialmente en cuanto al financiamiento y marco legal) Recién, en junio del 2006, la Comisión presenta los resultados de su trabajo plasmados en 4 documentos:

• Organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud • Proyecto Ley Código de Salud • Documento sobre participación social • Documento sobre el manejo de los Recursos Humanos.

El primero documento presenta las lineamientos generales de la reforma propuestos por la Comisión que se pueden resumir en: 1) énfasis en la atención primaria en salud, 2) La creación de un Sistema Nacional de Salud, con modelo de provisión mixto: MSPAS, ISSS y sector privado, 3) Fortalecimiento de la rectoría del MSPAS, 4) Financiamiento debe de verse como una inversión. El financiamiento público debe de racionalizarse de acuerdo a las prioridades y con base en el perfil epidemiológico 5) La descentralización como estrategia transversal. De forma paralela y sorpresiva el Presidente convoca en diciembre del 2004 a la Mesa de Gobernabilidad para definir las acciones que el gobierno debería de tomar para impulsar una reforma integral del sistema de salud. La Mesa está conformada por el Comisionado Presidencial de Gobernabilidad Democrática (Gloria Salguero Gross), las fuerzas políticas (ARENA, FMLN, PDC, PCN) el MSPAS, ISSS y la sociedad civil (FUSAL: una prestadora privada de servicios) El 21 de enero del 2005 la Mesa presenta su propuesta: ‘Ejes prioritarios de Desarrollo de la Política de Protección Social en Salud’. Estos ejes no comprenden una visión integral sobre la reforma en salud, pero contemplan medidas a mediano plazo para atender necesidades del sector salud. Durante el debate el gobierno impulsa una serie de medidas que solo de forma parcial retoman elementos de las propuestas de reforma existentes. El


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gobierno parece seguir sobre todo la lógica de los ejes prioritarias de la Mesa de Gobernabilidad e impulsa las siguientes medidas: • Creación de los Sistemas Básicos de Salud Integral (SIBASI) En el año 2000 como parte del Plan de modernización del Sector Salud del MSPAS el gobierno impulsa los Sistemas Básicos de Salud Integral (SIBASI) Los SIBASI se visualizan como la unidad operativa descentralizada de los servicios de salud, con un enfoque en la atención primaria en salud, aunque tendrá establecimientos de salud a primer y segundo nivel. Mediante la creación de los SIBASI se pretende fortalecer las descentralización de las responsabilidades técnicas de la gestión, creando un espacio para la participación de las comunidades a través de las Comités de Consulta. En la práctica se observa también un traslado de la responsabilidad del financiamiento a los SIBASI que a su vez se traduce en el traslado de costos hacia los usuarios, mediante la creación de la ‘cuota voluntaria’. Los SIBASI son sistemas locales de atención integral en la salud (como SILAIS en Nicaragua) y los proveedores de salud en el área SIBASI pueden ser ONGs, ISSS y MSPAS. Actualmente se han creado 28 SIBASI, integrando a 30 hospitales, 163 unidades de salud, 168 casas de salud, 48 centros rurales de nutrición y 2 clínicas. • FOSALUD En enero del 2005 se aprueba la Ley del Fondo Solidario de la Salud (FOSALUD) Mediante la ley se crea un fondo, alimentado con un impuesto adicional sobre tabaco y alcohol, que permite la ampliación de la cobertura al primer nivel de atención (sobre todo en cuanto a horarios de atención)

Lo particular de FOSALUD es que se define como una instancia semi - autónoma, independiente del MSPAS, que administra su propio personal y medicamentos o puede subcontratar servicios a terceros. La creación de una instancia paralela parece contribuir a una mayor fragmentación del sistema, contrario a la necesidad de lograr una integración de las instancias de salud. En el marco del programa se han logrado atender a 145.000 pacientes a febrero del 2006. • Programa SESYN En el marco del Programa de Servicios Esenciales de Salud y Nutrición (SESYN), se ha elegido la contratación de organizaciones no gubernamentales para la ampliación de la cobertura de los servicios de atención primaria. La estrategia del programa se funda en la concentración de los subsidios públicos y la prestación de un paquete definido de atención de la salud en la atención integral materno infantil y otras intervenciones preventivas y curativas. Para ello, se seleccionaron cuatro ONG que reciben 20 dólares por individuo y por año. De este modo se financia una red de atención compuesta por promotores


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de salud y Equipos Itinerantes de Salud (EIS), con capacidad de resolución media y derivación de casos a las Unidades de Salud (puestos sanitarios) dependientes del Ministerio de Salud. El Ministerio, además, aporta un monto equivalente a 11 dólares por persona y por año en material sanitario, medicamentos e insumos (CEPAL, 2006) • Consulta externa ISSS Para ampliar la cobertura del ISSS se introduce la ‘consulta externa’. Implica que la primera consulta del derechohabiente se efectúa con un médico contratado por el ISSS, que puede remitir al paciente al ISSS. El ISSS paga al médico 15$ por consulta, mientras que en su propio sistema la consulta tiene un valor equivalente a 3.50$. El ISSS amplia también la cobertura del sistema al aumentar la edad de los hijos con derecho a atención de 8 a 12 años, con la condición que el niño en la edad de 8 a 12 años ha sido atendido anteriormente en el ISSS. 5.7 GUATEMALA En el caso de Guatemala, es desde 1991/2 que se comienza a gestar una política de reforma, que se ratifica mediante préstamo del BID en 1993, y que se traduce en un nuevo Código de Salud aprobado y la concreción del Sistema Integral de Atención de Salud (SIAS) (Verdugo, 1999) SIAS es planteado como un programa para todos los niveles de atención, sin embargo su mayor operatividad se ha dado en el Programa de Extensión de Cobertura en el Primer Nivel (EC/SIAS) EC/SIAS es el principal programa de extensión de cobertura. En el EC/SIAS se contratan instituciones privadas para la administración y prestación de servicios de salud en una jurisdicción definida. A cada prestadora se le asigna un equipo básico de salud, que debe de desarrollar las acciones contempladas en el paquete básico de servicios definido por el MSPAS. El MSPAS ha definido por cada acción los costos y normas administrativas. El MSPAS ha establecido que por cada jurisdicción (aproximadamente 10,000 habitantes), se requiere un Equipo Básico de Salud (EBS), conformado por 1 médico ambulatorio, un facilitador institucional y personal voluntario (6 facilitadores comunitarios, una comadrona por comunidad y un vigilante o guardián de salud por cada 20 familias) El MSPAS paga al EBS sobre la base de las prestaciones producidas (Cabrera, et.al., 2004) En el 2002 se contratan a 307 médicos ambulatorios y 338 facilitadores institucionales. Estos realizan su trabajo con el apoyo de 34,881 voluntarios


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(98%) Según algunos autores el modelo tiene una dependencia excesiva del voluntariado. La asignación presupuestaria al EC/SIAS son 5 – 6 U$ per capita. Sin embargo ha habido un problema en el cumplimiento del presupuesto, que resultó en una asignación de solo el 34% del presupuesto solicitado, que a su vez ha resultado en la falta de los recursos necesarios (transporte, medicamentos y equipo) para cumplir con las tareas de los EBC 5.8 EL PAPEL DE LA SOCIEDAD CIVIL EN EL PROCESO DE REFORMA El rol de la sociedad civil en el proceso de reforma en América Central ha sido limitado. Son sobre todo dos actores que han jugado un papel importante; la empresa privada y gremios médicos. La posición de las organizaciones de la empresa privada ha coincidido a grandes rasgos con las propuestas del gobierno, favoreciendo la participación de la inversión privada en salud y la racionalización de los gastos del gobierno, priorizando la atención primaria y hacia grupos de escasos recursos o grupos de riesgo. En algunos casos como Honduras han jugado un papel muy activo en promover la ampliación de cobertura del seguro social. Las organizaciones gremiales del personal médico (Colegio Médico y SIMETRHYS Honduras, FETSALUD Nicaragua y Colegio Médico, STISSS y SIMETRISSS El Salvador) han asumido una posición muy clara en contra de las distintas formas de privatización del sistema de salud. En el caso de El Salvador han presentado dos propuestas de Leyes para prohibir o limitar la privatización del servicio de salud y mantener el enfoque de la salud como un derecho humano. En Guatemala, Nicaragua y Honduras no han habido otras organizaciones o iniciativas con propuestas alternativas de reforma, que han logrado trascender en el debate o en las propuestas de reforma. No quiere decir que no han existido propuestas o iniciativas, pero estos no han podido influir en el rumbo de las reformas. Excepción es El Salvador donde la sociedad civil a jugado un papel muy activo y propositivo en el debate de reforma. Se estima que hasta la fecha existen 29 propuestas de reforma (otros hablan de más de 30 hasta 40), de las cuales la mayoría provienen de ONGs, gremios médicos y organizaciones populares. Además se han creado varias redes y alianzas para empujar estas propuestas o detener medidas del gobierno (véase cuadro 7)


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Cuadro 7: Propuestas de Reforma desde la Sociedad Civil Fuente: Oostingh, 2005.

La instancia que en la actualidad tiene mayor protagonismo es la Mesa Permanente sobre el Derecho Humano a la Salud, creado en el 2003 por la Procuraduría de los Derechos Humanos (PDDH) La creación de la Mesa Permanente obedece a una estrategia de la PDDH, con la responsabilidad de la vigilancia de los Derechos Humanos, pero también de crear espacios de encuentro y abordaje más profundos entre los sectores de la sociedad civil sobre temas sensibles como la salud, el empleo, indígenas y la migración. En marzo del 2004 la Mesa Permanente publica el documento: ‘Fundamentos del Proceso de Reforma del Sector de Salud en El Salvador’. Este documento no pretende ser otra propuesta de reforma, pero sí de definir los ‘criterios indispensables que deben ser tomados en cuenta en cualquier propuesta de reforma’. La propuesta define 7 principios y 5 Fundamentos, partiendo de la noción de la salud como un derecho humano fundamental. (véase cuadro 8) Los objetivos de la PDDH con la creación de la Mesa es:

Actores, alianzas y propuestas en el ámbito de la salud desde la sociedad civil: • Red Acción para la Salud (Red APSAL) (1996): Red de organizaciones de la sociedad

civil que intenta incidir en el proceso de Reforma del Sector Salud. Conformado por PRO-VIDA, CDC, FUMA, ADS, APROCSAL (Margarita Posada))

• Colegio médico y SIMETRISSS y otros sectores (también llamada Iniciativa Ciudadana por la Salud) (1999): ‘Propuesta Ciudadana por la Salud’: Propone mejorar el acceso a la salud a través de la ampliación de la cobertura del ISSS hacia otros sectores como el campesino e informal. Sector privado tiene papel complementario (Provisión Mixta), propone Fondo Nacional de Solidaridad, participación ciudadano y aumentar la inversión en salud a través de una mayor eficiencia en la recaudación fiscal.

• Colegio Médico: Provisión mixta de tres subsectores; MSPAS (pobres), ISSS (ampliación cobertura), Privado lucrativo (clase media alta), Privado no lucrativo (bajo regulación MSPAS)

• STISS (1999): ‘Modelo de Protección Social para El Salvador’: MSPAS: Rectoría. ISSS amplia cobertura y es principal financiador (aumento cotización y aumento techos) MSPAS traslada hospitales y centros al ISSS y hace transferencias estatales al ISSS en beneficio de los grupos pobres.

• FUSADES (1999): ‘La organización del sistema de Salud en El Salvador: una propuesta de Reforma’. Seguro de salud obligatorio proveído por aseguradoras privadas. MSPAS solo prevención y atención primaria para grupos no elegibles y función reguladora. ISSS pasa a ser superintendencia del sistema.

• SIMETRISS: Rol central ISSS, pero mayor énfasis en prevención y promoción. Extensión de cobertura y compra de servicios a sector privado no lucrativo.

• Alianza Ciudadana contra la Privatización (2003): Surge en respuesta al intento del gobierno promover una ley que permite la subcontratación de proveedores por parte del ISSS. Conformado por un grupo de organizaciones sociales y ONGs, alrededor de los sindicatos del ISSS (STISSS y SIMETRISSS) y el Colegio Médico.

• Mesa Permanente sobre el Derecho Humano a la Salud de la PDDH: (2003) ‘Fundamentos del proceso de Reforma del Sector Salud en El Salvador’. No es una propuesta pero establece algunos criterios que en cualquier proceso de reforma se debe respetar, partiendo del enfoque de los DDHH.

• Mesa interinstitucional: Creado por las organizaciones campesinas aglutinadas en el Comité de Incidencia para el Desarrollo Rural (CIDAR)


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• Incidir en el proceso de reforma de la salud • Sensibilizar a la población sobre el tema • Canalizar denuncias sobre violaciones al derecho a la salud.

A partir del Documento se empiezan a crear las Mesas Regionales sobre el Derecho Humano a la Salud. En este momento existen 10 Mesas Regionales y faltan 4 departamentos por organizar. Además se organizan foros y conferencias públicas para abordar el tema de la salud y hacer pronunciamientos sobre las tendencias.


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Fuente: PDDH, 2004

Cuadro 8:

MESA PERMANENTE SOBRE EL DERECHO HUMANO A LA SALUD EN EL SALVADOR

DE LA PROCURADURIA PARA LA DEFENSA DE LOS DERECHOS HUMANOS

Fundamentos del Proceso de Reforma del Sector de Salud en El Salvador

Objetivo principal: Favorecer la participación ciudadana en cuanto al modelo de salud requerido por la

población para garantizar el derecho a la salud y contribuir a que la Reforma del Sector goce de la debida

información, debate y consenso al respecto.

Como principios del proceso de reforma de salud define: Universalidad, Equidad, Solidaridad, Integralidad,

accesibilidad, calidad y calidez.

En base a estos principios define 5 FUNDAMENTOS DEL PROCESO DE REFORMA DEL SECTOR

SALUD:

1. La salud es un bien público y no una mercancía: Se observan dos procesos en la sociedad: la

mercantilización de los servicios y la administración privada de los fondos de salud. Los acuerdos GATS

pasan el tema de salud al ámbito privado, donde se combina con una lógica de acumulación de capital y

ganancia. Se refleja en la noción de ‘costo-eficiencia’ o ‘paquetes básicos’ que implica la estratificación de

los servicios, dependiendo de la capacidad de pago del ‘cliente’ y atenta contra el derecho a la salud.

2. El carácter integral e intersectorial del cumplimiento y satisfacción del derecho a la salud: Debe de

existir una noción multi-determinada de la salud que prevé un abordaje integrado e integral en los diferentes

ámbitos que determinan el estado de salud: demográficos, socio-culturales, político-legales, económicos y

servicios de salud. La propuesta de reforma se enfocan generalmente en el último aspecto: los servicios.

Implica también el involucramiento de varios actores sociales en el proceso.

3. La equidad en el goce de la salud integral: Desigualdades se pueden encontrar entre países y dentro de los

países. En El Salvador 8.3% del PIB se invierte en salud. De este 57% es privado (gasto de bolsillo) Parte

del pago van a las cuotas voluntarias y compra de medicamentos. 50% de la inversión pública realiza el

ISSS, que solo atiende 17% de la población. Los pagos directos en salud son factor importante que impide

el acceso. Se refleja también en los paquetes de servicios o canastas, donde la población pobre se debe de

conformar con atención primaria. Mayor nivel de salud sé co-relaciona con alta inversión pública. La

equidad encuentra unos de sus principales referentes en la accesibilidad (consiste de: no-discriminación,

accesibilidad física, accesibilidad económica, acceso a información. Equidad se refiere a acceso de servicios

de salud, pero también a distribución de establecimientos, recursos y capacidades, ingreso, ambientes

saludables, oportunidades, poder, conocimiento, participación y financiamiento solidario. Requiere políticas

públicas integrales en los diferentes niveles de atención.

4. Fortalecimiento institucional del sistema público de salud en lugar de cualquier posible privatización: En los últimos años El Salvador ha conocido un proceso de privatización activa y privatización pasiva. Este

proceso se ha visualizado en el desmantelamiento de la institucionalidad pública en combinación con el

traspaso de la responsabilidad del estado (de servicios deteriorados y dejados de financiar) a la familia o la

comunidad (ejemplo SIBASI). Desde perspectiva de los derechos humanos, salud es un derecho y el Estado

es el responsable para garantizar su goce. Esta responsabilidad no se limita al respeto y protección del

derecho, es más bien garantizar que este derecho se cumpla, por medio de medidas de toda índole. Deben

velar porque ninguna modalidad privatizadora amenace la disponibilidad, accesibilidad, aceptación y

calidad de los servicios de salud.

5. La relevancia de la participación social en el cumplimiento del derecho de la salud: El concepto de

participación se refiere a procesos de consulta hasta participación en decisiones. La participación social en

el proceso de Reforma del Sector Salud es elemento ineludible que involucra a los/as salvadoreños en el

proceso de toma de decisiones, tanto a nivel local, como nacional. Implica que el Estado realice medidas

destinadas a la información. La educación en salud y que institucionalice mecanismos participativos de la

población.


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CAPITULO 6: ORGANIZACIÓN SOCIAL DE LOS TRABAJADORES INDEPENDIENTES

La categoría de trabajadores independientes es muy amplia y heterogénea, que abarca el 35 a 40% de la PEA nacional en los países estudiados. Hablar de la organización social de los trabajadores independientes (o sea la organización en organizaciones representativas de esta categoría) implica hablar de una variedad de organizaciones sindicales, campesinos, cooperativas, asociaciones, etc. En el presente capítulo se presenta las diferentes organizaciones se trata de tener una idea global de la variedad y representatividad de organizaciones que representan los intereses de los trabajadores independiente no calificados y excluye entonces las organizaciones de profesionales y técnicos, como el Colegio de Médicos o abogados, e.o. Igualmente no incluye organizaciones que representan a medianos o microempresarios del sector informal. Para el mapeo de las organizaciones que trabajan con los trabajadores independientes se ha partido de los registros existentes de los diferentes tipos de organizaciones sociales, como son:

• Organizaciones sindicales • Cooperativas, Empresas Asociativas, Caja de ahorro y crédito y otras

empresas asociativas • Asociaciones de trabajadores • Asociaciones de productores

En el anexo se encuentra un mapeo de las organizaciones que aglutinan a trabajadores independientes. En la tabla 21 se encuentra un resumen del mapeo. Lo que observamos en la información recabada es la importancia de las organizaciones cooperativistas como movimiento que reúne y representa a los trabajadores independientes. En los 4 países son más de un millón de trabajadores independientes afiliados a una cooperativa u otra empresa asociativa. Igualmente pudimos notar que el movimiento sindical (incluyendo las asociaciones de trabajadores) es mucho menos representativo en cuanto a la categoría de trabajadores independientes y representa un aproximado de 100,000 trabajadores independientes en los cuatro países. Los anexos dan también una impresión de la consolidación de los diferentes tipos de organizaciones. Las cooperativas tienen una afiliación promedio mayor a los sindicatos, se organizan generalmente en federaciones por actividad


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(agrícola, ahorro y crédito, consumo, vivienda) y la mayoría está organizada en una confederación. Al contrario la mayoría de los sindicatos tienen una afiliación menos a los 100 – 150 miembros, se organizan generalmente por afinidad política y están organizados en una forma más dispersa. Esta comparación indica que las cooperativas (y otras organizaciones de la economía social) tienen un mayor grado organizativo que el movimiento sindical. Además existen muchas cooperativas que manejan una importante cantidad de recursos (especialmente las cooperativas de ahorro y crédito) Tabla 21: organización social de los trabajadores independientes (número trabajadores) País Afiliación

Empresas Economía Social

Afiliación sindicatos y asociaciones trabajadores

Afiliación Asociaciones

de Productores

Afiliación rural

Afiliación urbana

Honduras 497,218 53%H, 47%M

17,821 Incluido en la Economía Social

484,855 30,184

Nicaragua 67,643 69%H, 31%M

29,946

52,676 117,415 32,850

El Salvador 111,925

15,962 49%H, 51%M

52,881 149,806 30,962

Guatemala 343,700

47,248 52%H, 48%M

80,000 424,460 46,488

Fuente: Elaboración propia

Si miramos el nivel organizativo de los trabajadores en el área urbana y rural observamos un significativo nivel organizativo de los trabajadores independientes en las zonas rurales de 28 al 89% (no incluyendo a Nicaragua) El grado de organización a nivel urbana es muy limitado de un 2 a 8%. Esta situación se explica porque la mayoría de los trabajadores urbanos están organizados en sindicatos y asociaciones de trabajadores que tienen un menor nivel de representatividad (con excepción de las cooperativas de transporte) Mientras tanto los trabajadores independientes de las zonas rurales en su mayoría están organizados en organizaciones cooperativas o asociaciones de productores, con una mayor representatividad.

Tabla 22: Grado de organización de los trabajadores independientes

País Afiliación rural

Afiliación urbana

Honduras 89% 2% Nicaragua 6% 8% El Salvador 34% 6% Guatemala 28% 2%

Fuente: Elaboración propia


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Lo que sí se puede observar en los cuatro países es un creciente esfuerzo del movimiento sindical de organizar a los trabajadores independientes de la economía informal. Para muchas federaciones y confederaciones sindicales la economía informal ha sido la única fuente de crecimiento organizativo y sindical en los últimos años, igualmente se observa un aumento en el nivel de legalidad y integración de las organizaciones de trabajadores. En Guatemala y Nicaragua recién se están organizando federaciones de trabajadores independientes o de la economía informal. En Nicaragua se organizó la primera confederación de trabajadores por cuenta propia y a nivel regional se organizó la red de Sindicatos de la Economía Informal de Centroamérica y Panamá (SEICAP)


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CAPITULO 7: INICIATIVAS PARA EXTENDER LA PROTECCIÓN SOCIAL

7.1 CONTEXTO En la década de los noventa, 7 de cada 10 nuevos empleos se generaron en el sector informal. Esta tendencia ha generado un déficit en cuanto a empleo digno en la región, implicando una exclusión marcada de la mayoría de la población de los sistemas tradicionales de seguridad social. En la OIT, CEPAL y en el ámbito político (especialmente círculos progresivos de Chile, Argentina, Bolivia, República Dominicana) se inicia un debate sobre las estrategias y políticas necesarias para la Extensión de la Seguridad o Protección Social. Para poder encontrar soluciones viables para la Extensión de la Seguridad Social es necesario considerar el contexto en el que se implementan estas medidas. Algunas cuestiones fundamentales a tomar en cuenta son: • La medida en que las personas excluidas socialmente puedan ser

escuchadas y tomadas en cuenta en el diseño de los sistemas de seguridad social.

• La situación de empleo y el mercado de trabajo: en un contexto donde la mayoría de la población labora en el sector informal o con empleos poco decentes (caracterizados por bajos salarios e inestabilidad laboral) las posibilidades de avanzar rápidamente en la extensión de protección social son muy limitados. Además requieren la implementación de medidas y políticas innovadoras enfocadas tanto en el aspecto de la protección social, como la generación de empleo decente.

• Los sistemas de seguridad social no deberían de ser sometidos a demandas excesivas. No pueden sustituir las políticas macroeconómicas y no se puede esperar que por si solo logren una distribución justa de los ingresos. La seguridad social es sólo una parte del programa más amplio de medidas necesarias para reducir la pobreza y mejorar la distribución de ingresos.

• La confianza pública en los sistemas de seguridad social es fundamental para lograr una amplia cobertura. Por eso es necesario contar con una administración eficaz y un elevado grado de compromiso del gobierno (OIT, 2002)

7.2 ESTRATEGIAS PARA AMPLIAR LA PROTECCIÓN SOCIAL Se distinguen cuatro vías para ampliar la protección social: • Ampliar los regímenes de seguro social • Promover el microseguro


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• Introducir prestaciones o servicios universales financiados mediante los ingresos generales del Estado

• Establecer o ampliar prestaciones o servicios supeditados a una comprobación de los recursos (asistencia social), también financiados mediante los ingresos generales del Estado (OIT, 2002)

En la práctica se necesitará una combinación de medidas para lograr una cobertura satisfactoria en términos de protección social. El alcance del presente capítulo está limitado a identificar y caracterizar las medidas adoptadas por los gobiernos en Honduras, Nicaragua, El Salvador y Guatemala para lograr la extensión de la seguridad social hacia el sector de los trabajadores independientes. Asimismo se pretende identificar iniciativas desde la sociedad civil. En el cuadro 9 se resumen las iniciativas identificadas. Cuadro 9: Iniciativas para ampliar la cobertura de la protección social hacia los trabajadores independientes. Ampliación

seguro social Microseguros

Servicios universales y asistencia social

Otras iniciativas

Honduras

OIT/IHSS: extensión seguro social hacia sector informal

PROSSCAMPO

PRIESS Programa Acceso

--

Nicaragua

INSS: Plan de Extensión de Cobertura al Sector Independiente (I y II)

Mutua del Campo Mutua Urbana Asociación Mutualista de Servicios Fúnebres Maestros Sandinistas

Subrogación servicios

El Salvador

ISSS: Régimen sector informal

Fondo Social de Emergencia en Salud CAMUDASAL

FOSALUD SESYN

Guatemala

Propuesta Extensión de Cobertura de la Seguridad Social a la Población Campesina y Trabajadores del sector informal

CGTG: Mutual de Servicios de Salud

COLUMNA –Seguro de Operaciones y Hospitalización

SIAS PROAM Farmacias Similares Farmacias de Ayuda Social FEDECCONN

Otros países Costa Rica: Convenios de aseguramiento colectivo

México: Seguro popular de salud


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7.3 AMPLIACIÓN DEL SEGURO SOCIAL Ampliación Seguro Social en Salud en Honduras En julio de 2004 la OIT inició la segunda fase de un proyecto financiado por los Países Bajos para ampliar la cobertura de la seguridad social en Honduras (tanto hacia sector formal, como informal) Mediante el diálogo tripartito se puso en práctica un Plan de Acción Nacional (PAN) para la ampliación de la cobertura. En junio del 2005 se creo mediante el nuevo reglamento de la Ley de Seguridad Social, la figura del ‘Régimen Especial de Afiliación Progresiva’. Para aplicar este régimen se requiere elaborar un reglamento específico y se espera que el reglamento se presente en diciembre del 2006.

En el marco del proyecto de la OIT de extensión de cobertura y adelantando la elaboración del reglamento se hizo un diagnóstico sobre las posibilidades de ampliar la cobertura hacia el sector de los trabajadores independientes del sector informal. El estudio estima el ingreso promedio de los trabajadores independientes y su gasto mensual en salud (véase tabla) Partiendo de la idea que solo los trabajadores con un ingreso superior al costo de la canasta básica pueden ingresar al IHSS selecciona unas 24,000 familias en el Distrito Central y 21,000 trabajadores con potencialidad de afiliarse al IHSS. El autor considera que son los trabajadores organizados que pueden considerarse con capacidad de afiliación inmediata, seleccionado a los sub.-categorías de: cuenta-propia comercial con puesto fijo (2,225), taxistas (1,101), transportistas urbanos (412) y fabricantes de zapatos (415), sumando un total de 4,153 personas. La capacidad de aportar al IHSS se estima entre 300 y 400 Lps. mensuales. Tabla 23: Ingresos y gastos de salud trabajadores por cuenta propia Lugar

Ingreso mensual

Gasto en salud

% gasto en salud

Distrito Central 5,326.92 685.47 12.8% San Pedro Sula 6,139.21 992.12 16.1% Ciudad mediana 3,693.47 433.85 11.7% Ciudad pequeña 2,694.25 450.37 16.7% Rural 1,338.01 223.46 16.7% Fuente: Perdomo, 2006

El IHSS decide no retomar las conclusiones del estudio, argumentando que el estudio solo se enfoca en los comerciantes del sector informal, mientras que existen otros grupos con mayor capacidad contributiva. Las nuevas propuestas del IHSS tienen las siguientes características:

• En primera instancia no se incluirá el régimen de pensiones (IVM) en el seguro voluntario, porque según el IHSS es arcaico y los pensiones son


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ridículas. Primero se requiere una reforma integral de todo el sistema de pensiones antes de ampliarlo a otros sectores. El régimen solo se aplicará para Enfermedad y Maternidad

• Existe una propuesta ya elaborada de un seguro salud. Este seguro cuesta aproximadamente 6,000 Lps. Anual y cubren los 3 niveles de atención y bajo ciertas condiciones, cónyuges (maternidad) e hijos menores a los 11 años. No garantiza todos los servicios, pero sí los servicios existentes en el seguro. Esta propuesta ya fue enviada a la Junta Directiva del IHSS y si es aprobada, haría falta su reglamentación.

• Se está trabajando en una propuesta médica básica con un costo de aproximadamente 3,000 Lps. Por año (247 Lps. Mensuales) Este paquete abarca lo que se conoce como el Modelo de Atención Familiar (es atención básica + medicamentos + laboratorio + ginecología + pediatría)

• Mecanismo de afiliación: Se ha estado viendo la posibilidad de una afiliación a través de cooperativas. Sin embargo existen muchas cooperativas (especialmente agrícolas) donde la edad promedio es muy alta y poco atractiva. En el caso de los taxistas si es factible porque las edades varían y se aplica el principio de la solidaridad. En general se aplicará el mecanismo de la afiliación individual y voluntaria, por esta razón van a pedir un pago adelantado de 6 meses.

Las posibilidades para los grupos marginados de acceder a estos regimenes implicará un subsidio de su cotización. Es evidente que el IHSS no va a subsidiar a nadie, según el mismo IHSS no existen mayores posibilidades de que los municipios o el gobierno central subsidia la afiliación de categorías de trabajadores con un ingreso menor a la canasta básica. (Garay - Lara, 2006) Plan de Extensión de Cobertura en Salud al Sector Independiente o informal en Nicaragua El INSS lanzó en 2004 con el Plan de Extensión de Cobertura al Sector Independiente, dirigido sobre todo a los trabajadores del sector informal urbano. Para tal fin utiliza la figura del Seguro Facultativo que ya fue creado en la Ley y Reglamento de Seguridad Social en 1982 orientado la afiliación de trabajadores independientes, familiares no remunerados, dueños de propiedades agrícolas, entre otros (La Gaceta, 1982) El Seguro Facultativo cuenta a finales del 2004 con una afiliación de 1,682 afiliados, lo que incluye los afiliados al Facultativo Integral (Riesgos Profesionales y IVM) y el Seguro Facultativo parcial (solo IVM) (INSS, 2005) En 2005 se reforma el Reglamento (decreto 25-2005) con el cual se crea una tercera modalidad del Seguro Facultativo10; el Régimen Facultativo Salud (Regimenes de Enfermedad y Maternidad), que iba ser el principal instrumento para ampliar la cobertura del INSS en el sector de los trabajadores

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En el Reglamento de 1982 ya existían el Seguro Facultativo Integral (Regimenes de

Enfermedad, Maternidad, Invalidez, Vejez, Muerte), y Seguro Facultativo Invalidez, Vejez y Muerte.


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independientes. La cuota es de 18.75% sobre la base de un salario indicativo, el cual no puede ser menor que el salario establecido en la Ley de Salario Mínimo vigente (La Gaceta, 2005) En el 2005 se inició con un proyecto piloto de extensión en el mercado Roberto Huembes. En total se inscriben más de 3,600 interesados (o sea sin pagar cotizaciones todavía), pero nunca se implementa el proyecto, debido a otras prioridades del INSS (Quintanilla, 2006) En septiembre del 2006 el INSS - en cooperación con la organización PSP-One y USAID - lanza un nuevo pilotaje, orientado a la afiliación de trabajadores independientes, a través de las Instituciones Micro financieras. El paquete de servicios es similar a los servicios del régimen obligatorio (salvo atención en caso de cáncer y radiología) y se establece una cuota de 270 C$ mensuales. Esta iniciativa esta orientada sobre todo a los microempresarios que son clientes de las Instituciones Micro financieras (IMF) y que según el estudio de PSP-One gastan entre 2,539 a 3,057 Lps en salud propia. De la afiliación de los 270 C$ se reconoce un porcentaje de gastos de administración a la IMF (52C$ inicial + un porcentaje entre el 4.48 y 8.96% según el nivel de retención) y se paga un per capita de 235 C$ a las Empresas Médicos Provisionales (EMP) que brindarán el servicio. La meta del programa es afiliar unos 5,000 microempresarios en el período de 6 meses. Después se evaluará el proyecto piloto y se define el modelo definitivo (Magnoni, 2006) Ampliación del Seguro Social en El Salvador También en el caso de El Salvador la Ley de Seguridad Social de 1953 menciona la posibilidad de ampliar el seguro social hacia los trabajadores sin patrono, sin embargo en la misma ley se establece que este trabajador debe de asumir la totalidad de las aportaciones del trabajador y del patrono (Diario Oficial, 1953) En 1985 se promueve el ‘Reglamento para Aplicar el Régimen de Seguro Social a los Trabajadores Independientes’, según este Reglamento los trabajadores obtienen el derecho a los beneficios establecidos en el régimen de a) enfermedad y accidentes comunes, b) accidente de trabajo y enfermedad profesional, c) maternidad. Para el financiamiento de esta afiliación se establece el 10.5% sobre el salario mensual, idéntico al aporte obrero-patronal en el seguro obligatorio (Diario Oficial, 1985) El impacto de este reglamento es limitado, dado que no se amplía significativamente la cobertura del ISSS. El mismo Instituto realiza en 1996 un estudio de factibilidad para ampliar la cobertura del seguro social hacia el sector informal. La idea es promover la ampliación mediante los ‘facilitadores del proceso de seguridad social’ (organizaciones locales como los ADESCOs), crear un seguro por servicios de salud complementarios a los servicios de las unidades de salud del MSPAS (e.o. medicamentos), con un costo mensual de 10 colones (1.15$) mensuales, un deducible de 500 colones y un máximo de 5.000 colones.


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En mayo del 2006 el ISSS anuncia nuevamente un plan para la ampliación de cobertura hacia el sector informal, en este caso se plantea también la posibilidad que personas en el exterior afilien a sus parientes (El Diario de Hoy, 2006) En el mes de octubre del mismo año funcionarios del ISSS en una reunión con inmigrantes en los EEUU anuncian la posibilidad de que los migrantes pueden inscribir a si mismo o sus parientes en El Salvador en el ISSS. El valor de la afiliación se estima entre los 300 a 350 U$ anuales. No obstante a estos anuncios no se ha dado a conocer un documento oficial con las características de la propuesta, tampoco a nivel del Consejo Directivo del ISSS se ha conocido una propuesta de extensión de cobertura. Lo anterior parece indicar que no hay una propuesta definida y que los anuncios sirven como sondeo ante la población y migrantes salvadoreños (Soto, 2006) Propuesta Marco para la Extensión de Cobertura de la Seguridad Social a la Población Campesina y Trabajadores del Sector Informal Guatemala Esta propuesta de extensión de cobertura no fue formulado por el ISSS, pero por un grupo (17) ONGs y una Federación de Cooperativas (CONGCOOP) ante las amenazas de la privatización del IGSS. La propuesta propone cubrir aquellos trabajadores / as cuyas actividades económicas podrían llegar a integrarse a la economía formal, si se superan las barreras institucionales. En este categoría se ubican los productores de artesanías, calzado, prendas de vestir, muebles y artículos de madera, cooperativistas agrícolas, entre otros. Paquete de servicios y prestaciones propuestas: Prestaciones en servicio: Cobertura de eventos de gasto catastrófico, incluyendo: 1) traslado de pacientes en situación de emergencia, 2) atención de enfermedades agudas de hijos menores de 5 años, 3) atención hospitalaria de accidentes mayores. Para controlar el gasto se propone que los casos de enfermedad común y maternidad y control del desarrollo infantil serán cubiertos por el MSPAS. Prestaciones en dinero: en cuanto a 1) compensación parcial por licencias pre y postnatal de la afiliada, 2) compensación parcial por discapacidad temporal (de 1 a 6 meses) Previsión social: incluyendo 1) contribución única para gastos funerarios, 2) atención de salud a niños sobrevivientes (hasta los 5 años de edad en el caso que fallezca el trabajador)


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Fuente de financiamiento: aportes de los trabajadores, transferencias del IGSS y aporte en la forma de servicios del MSPAS (no existe un análisis financiero) Según la propuesta serán las organizaciones intermediarias, como cooperativas, organizaciones campesinas, ONG de microfinanciamiento, asumen un papel en evaluar los ingresos, colectar los fondos y vigilar la calidad de los servicios (CONGCOOP, 2001) Después de su publicación CONGCOOP en coordinación con la ONG CENOC iniciaron algunas actividades de incidencia, pero debido al poco apoyo que encontraron en la Asamblea no continuaron sus esfuerzos y la iniciativa decayó. Recientemente CONGCOOP está considerando retomar y actualizar la propuesta. La propuesta de CONGCOOP resulta interesante porque no priorizan la atención primaria, sino más bien los gastos catastróficos en salud, compensaciones temporales en caso de pérdida de ingresos y gastos funerarios. Convenios de aseguramiento colectivo en Costa Rica Este modelo surge ya en 1967 con la negociación de un convenio entre la Caja Costarricense de Seguridad Social (CCSS) y el Colegio de Abogados, para la inclusión de los abogados en el régimen IVM (Invalidez, Vejez y Muerte) A partir de 1984 se inicia una extensión de cobertura en salud, en cooperación con las organizaciones campesinas (UPANACIONAL) Los convenios de aseguramiento colectivo surgen de una negociación entre el CCSS y organizaciones representativas de los grupos de trabajadores. En la negociación se determina la cuota de afiliación, que depende de la actividad económica del grupo, la capacidad contributiva del grupo (se verifica) y el poder de negociación de la organización. Se distinguen 5 niveles distintos de cotización y es la organización que determina quien se ubica en que categoría. El Estado da un aporte para la afiliación del grupo que equivale a la diferencia entre el aporte real y el aporte global del CCSS. El papel de la organización es fundamental: organiza a los afiliados, promueve la afiliación, recauda y transfiere los recursos al CCSS y distribuye los comprobantes de afiliación. A partir del 1997 se aplica una disposición reglamentaria que obliga a los nuevos afiliados a los convenios afiliarse tanto al régimen de salud, como pensiones. En el 2003 se encontraron afiliadas 65,500 personas en el Seguro de Salud, de las cuales 35% son trabajadores independientes, 42% son pobres y el 85% vive en zonas rurales. El 85% de estos trabajadores si tienen un trabajo estable (Duran, 2004)


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7.4 MICROSEGUROS O SISTEMAS MUTUALES11 Asociación Mutualista de Servicios Fúnebres de Maestros Andinistas La Asociación Mutualista nace a principios de los años ’90 después de la pérdida electoral del FSLN y las rupturas en ANDEN, la organización de los maestros que tradicionalmente había estado ligado al gobierno Sandinista. La idea de ANDEN era ofrecer un servicio que cubriera una necesidad muy sentida. Los maestros en Nicaragua tienen un salario muy bajo (hace 2 años, todavía era 1,146 C$ o 65$) y el fallecimiento de un miembro de la familia implicaba o gastar los pocos ahorros disponibles o endeudarse. Al mismo tiempo ANDEN quiso ofrecer algo a sus afiliados que permitiera aglutinar los maestros alrededor del sindicato, ante las divisiones internas, además ANDEN esperaba fortalecer el sentido de solidaridad entre el gremio. La idea de la Mutua surge de una tradición en Masaya donde en la mayoría de los barrios populares existe una ‘asociación’ que recauda fondos en los barrios. Semanalmente los habitantes de los barrios se reúnen para recaudar fondos. Existe una presión social del barrio para que todas las familias participen y las familias que no están en la reunión pueden recibir una multa. Hay varios barrios donde las asociaciones han podido obtener su propio vehículo o casa. En el caso de la Asociación Mutualista de ANDEN la afiliación es individual y voluntaria. No se quiso hacer una afiliación colectiva de las bases de ANDEN Masaya, porque muchos ya aportan a la asociación en su barrio. Actualmente cuenta con 58 afiliados (de los 400 afiliados, equivale al 15%) El afiliado paga siempre una cuota de 40 Cordobas mensuales (2.30 U$), pero recientemente lo aumentaron a 5U$. A cambio el afiliado recibe 4 servicios fúnebres (o sea para 4 personas de su núcleo familiar) El servicio fúnebre incluye:

• Ataúd con su soporte • La cruz, cortinas, candelabros, alfombra y ofrenda floral • Libro de condolencias • Anuncia del deceso (pirefoneo) • Transporte del ataúd al cementerio (coche)

El valor de estos servicios se estima en más de 500U$. Se espera que todos los afiliados a la Asociación visiten el colega que falleció. La asociación no da un aporte económico a sus afiliados, como otras asociaciones, pero espera que los maestros den un aporte de su bolsillo en el momento de visitar la familia. La persona tiene que cotizar por lo menos 6 meses para poder tener derecho al servicio. Los afiliados tienen que ser maestros, pero no necesariamente tienen

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No se presenta el perfil de la Mutua del Campo, Mutua Urbana y PROSSCAMPO, tomando en cuenta que

se realizarán sistematizaciones específicas de estas experiencias.


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que estar afiliados a ANDEN. Un maestro que se retira para dedicarse a otras actividades económicas, siempre puede seguir cotizando (aunque un maestro no esta en un aula, siempre será maestro) La asociación cubre los gastos de 4 servicios (o sea 4 decesos) Estas 4 personas tienen que formar parte del núcleo familiar del maestro y estar en la lista de nombres que se solicita al afiliado. La Asociación no cubre gastos en casos de epidemias. Caja Mutual del Abogado de El Salvador (CAMUDASAL) En El Salvador existen 3 Cajas Mutuales: Caja Mutual de los Empleado del Ministerio de Educación, Caja de Ahorro Mutual de las Fuerzas Armadas y Caja Mutual del Abogado de El Salvador (CAMUDASAL) No pueden considerarse las Cajas Mutuales como sistemas mutuales, dado que han sido creadas por el Estado, sobre todo para administrar los fondos de seguro de vida y sus ingresos consisten básicamente de las transferencias de los respectivos ministerios. Sólo CAMUDASAL tiene algunos rasgos de un sistema mutual. Además de administrar el Seguro de Vida básico que el Estado concede a los abogados laborando en instituciones del estado o instituciones descentralizadas y el Seguro de Vida Colectiva de la Corte Suprema de Justicia ofrece un seguro médico hospitalario. Fondo Social de Emergencia en Salud – Tierra Blanca, Usulután El Fondo Social de Emergencia de Salud nace en 1995 en el seno de las Comunidades Eclesiales de base en el municipio de Jiquilisco. Inició con el llamado del sacerdote local para hacer un ayuno, pidiendo que los fondos ahorrados se depositaran en un fondo de solidaridad con los pobres que no tenían acceso a la salud. Posteriormente se acordó que las familias aportaran de forma regular 2 colones mensuales (0.25 ctvs$) para alimentar el fondo, que servía de ayudar a los pobres a cubrir sus gastos en el caso de enfermedad u operación. Con el aporte el fondo cubre para los más necesitados la ‘cuota voluntaria’ en el sistema de salud público (SIBASI), servicios que no están disponible en las Unidades de Salud y el servicio de transporte al hospital en San Salvador. El subsidio máximo por paciente es 200 Colones (23$) por período de enfermedad. Gradualmente el Fondo de Emergencia se ha desarrollado como interlocutor entre la población del municipio y las autoridades de salud local y departamental y negocia mejoras en la calidad del servicio, atención especial al alto porcentaje de la población con deficiencia renal Actualmente hay unos 2000 familias (el 26% de la población en el municipio) en 40 comunidades que están aportando al Fondo. No siempre pagan de forma regular, pero aún así reciben un ingreso anual de aproximadamente 24.000 Colones (2800U$) El gasto anual es más de 47.000 colones y el déficit se


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cubren con donaciones de algunas organizaciones de apoyo en Alemania y Canadá (FOS, 2005) CGTG: Mutual de Servicios de Salud El Servicio Solidario de Salud (después: Mutual de Servicios de Salud) de la Central General de Trabajadores de Guatemala (CGTG) surge en 1996, destinado a los trabajadores del sector informal (principalmente comercio informal) en la parte urbana y periurbana del Municipio de Guatemala y Chichicastenango y en su mayoría afiliados a organizaciones sindicales como el Sindicato Frente Nacional de Trabajadores Ambulantes de Guatemala (800 afiliados), la Asociación de Pequeños Comerciantes (2000 afiliados) y la Asociación Vecinos Nuevo Amanecer (4,000 afiliados), todos miembros de la CGTG. Con el apoyo de una agencia española en el 1996 se crean dos puestos médicos, uno en la sede de la CGTG en Guatemala y el otro en Chichicastenango. El servicio se financia inicialmente con el cobro de la consulta (0.67$) y el pago de medicamentos (promedio de 13.33$ por paciente atendido) El puesto en Chichicastenango se cierra un año después. En enero del 1998 se pone en marcha un sistema de afiliación y cotización. La afiliación al sistema (cuota de inscripción) actual es 0.67$ y la cotización mensual es 2$ para afiliados a la CGTG y una inscripción de 2.67$ y una mensualidad de 4$ para no afiliados a la CGTG. En el primer año se logra una afiliación de 1,150 personas (con un promedio de 5 beneficiarios por afiliado) En agosto de 1999 a afiliación se había reducido a 948 afiliados (40% mujeres) (3,792 beneficiarios) de la cual el 95% esta organizado en alguna organización sindical. En el mismo año la CGTG contaba con una afiliación de 16,482 afiliados en el municipio de Guatemala, que implica que solo el 5.6% del grupo meta se afiliaron. En octubre del 2006 se contabilizan 500 afiliados (70% mujeres) De estos 500, un 50% es afiliado a la CGTG. Se afilió de forma colectiva el sindicato de la 6ta Avenida, sin embargo el pago siempre era individual y gradualmente se retiraron varios de los afiliados. Actualmente están negociando la afiliación colectiva de los trabajadores de un sindicato en la maquila, donde se espera un aporte de la empresa. A cambio de su cotización el beneficiario recibe atención médica gratis, también medicamentos y exámenes de laboratorio a un precio más bajo que en el mercado (aunque tiene que pagar el 100% del costo) Recientemente ampliaron la atención con servicios de laboratorio, odontología y exámenes de rayo x, es importante mencionar que la CGTG obtiene los medicamentos a través del Programa Accesibilidad de Medicamentos (PROAM), que le permite vender medicamentos a menos de 80% del precio de las farmacias privadas.


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También se venden los servicios al público a un costo de 3.33 U$ por consulta médica. Además se realizan actividades de educación y prevención en salud. Personal: despachadora de farmacia, médico general, médico para los sábados, coordinador de servicios de salud, dentista, laborista clínico, responsable de rayos X. Al mismo tiempo se paga un regente para el asunto de los medicamentos. Al inicio el sistema no logra cubrir sus costos con las cotizaciones y en 1998 genera un déficit de 9.061$. Este déficit se cubre con fondos generales de la CGTG (OIT/OPS: 1999) En el 2006 lograron aumentar el nivel de sostenibilidad del sistema a un 85%. Solo el servicio de de rayo X no cubre sus costos. Además de la mutual cuentan con un programa apoyado por Solidaridad América Latina de Austria dirigido a la capacitación de promotores en salud, incluyendo el equipamiento de los promotores y la entrega de un botiquín de medicamentos por un valor de 800 – 1000Q. En el 2006 (enero a octubre) realizaron 1,822 consultas médicas, 833 consultas odontológicas, 1,100 exámenes de laboratorio y 65 exámenes de rayos X. Lo interesante de la iniciativa es el alto nivel de sostenibilidad. COLUMNA / Plan de Vida Especial y Seguro de Operaciones y Hospitalización Aunque no son sistemas mutuales de salud, si es interesante mencionar las compañías de seguros cooperativos que han surgido con el apoyo activo de la Asociación Americana de Sistemas Cooperativas y Mutuales de Seguros (AAC/MIS) Estas compañías están estrechamente relacionado con las (federaciones de) las cooperativas de ahorro y crédito a través de las cuales se distribuyen sus productos, ejemplo de estas iniciativas son Seguros Futuro en El Salvador (vinculado a FEDECACES), Equidad Seguros en Honduras (vinculado a FACACH) y COLUMNA (vinculado a FENACOAC) El objetivo de estas iniciativas es ofrecer a empresarios y trabajadores quienes no tienen acceso a los regímenes tradicionales una posibilidad de cubrir los gastos en salud, vejez, gastos funerales, accidentes, entre otros. COLUMNA fue fundado en 1994 por la Federación Nacional de Cooperativas de Ahorro y Crédito de Guatemala (FENACOAC) y nueve cooperativas afiliadas. Inició con un seguro de vida, seguida por seguros de daños. Los usuarios de las 35 cooperativas de FENACOAC tienen a través de COLUMNA un seguro de vida sobre sus ahorros, aportaciones y sobre los saldos de los préstamos, así mismo se creo el ‘Plan de Vida Especial’ un micro seguro colectivo de gastos funerarios y accidentes, que actualmente cuenta con una afiliación de 54.000 cooperativistas (Herrera, Miranda, 2004)


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En octubre del 2006 COLUMNA lanzó un plan piloto del Seguro de Operación y Hospitalización en el departamento de Quetzaltenango, según COLUMNA no es un seguro médico, sino un plan de indemnización. El seguro contempla el reembolso de gastos de operaciones y hospitalización, para tal fin elaboraron un catalogo con intervenciones con el valor de cada uno, la ventaja es que el asegurado tiene la libertad de escoger el médico y hospitales. El precio del seguro depende de las características de la persona por ejemplo un hombre de 39 años paga aproximadamente 45 Q mensuales y una familia con 2 hijos puede pagar al menos 150 Q. (20 U$) por mes. Dado que recién se lanzó la iniciativa no es posible evaluar su impacto. 7.5 EXTENSIÓN DE SERVICIOS UNIVERSALES Los gobiernos de los cuatro países del estudio han implementado varios programas y mecanismos para la extensión de los servicios de salud. Ejemplo de estos programas es PRIESS, Programa Acceso (Honduras), SESYN y FOSALUD (El Salvador) y SIAS en Nicaragua. Una descripción de estas iniciativas se encuentra en el capítulo 5 Políticas y Reformas en los Sistemas de Salud en América Central. Las características generales de estos programas son:

• Priorización de áreas geográficas con mayor nivel de pobreza y problemas en acceso a la salud.

• Priorización de grupos con alto riesgo en salud (mujeres, niños) • Definición de una canasta de servicios básicos • Subcontratación de proveedores privados • Financiamiento externo: BID o Banco Mundial

México: El Seguro Popular de Salud En México se han desarrollado múltiples programas públicos de salud orientados a los pobres, que se concentraron, en general, en la prestación de servicios y la atención primaria. El Seguro Popular de Salud (SPS), presenta rasgos innovadores con respecto a iniciativas anteriores, tanto por el énfasis en el subsidio a la demanda como por su financiamiento. Una innovación del programa es la introducción de subsidios a la demanda para la población más pobre: los programas del ministerio federal se caracterizaron en general por los subsidios a la oferta. El Seguro Popular de Salud está adscrito al ministerio federal en cooperación con los estados; está destinado a la población pobre, y comprende un paquete de prestaciones gratuito (que ha aumentado gradualmente de 78 a 91 tipos de prestaciones) Por este medio se cubría a 2 millones de personas en el 2004 (2% de la población) y se aspira a cubrir al 10% de la población en el 2010. El SPS no discrimina por riesgo ni por enfermedades preexistentes como en otros


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seguros públicos voluntarios. Un objetivo clave del programa es reducir el pago de bolsillo, que constituye un 52% del gasto total de salud y tiene un efecto desastroso en las familias más pobres. Los dos quintiles de menor ingreso, que constituyen un 94% de las personas cubiertas por el seguro, reciben gratuitamente el paquete, de cuyo gasto total en el 2002 un 40% correspondió a medicamentos y un 27% a servicios preventivos y curativos. En cuanto a su financiamiento, el 94% de los beneficiarios está exento de pago porque se encuentran en los dos quintiles de ingreso más pobre; el restante un 6% aporta una cuota según su nivel socioeconómico. En el 2004, un 68% del financiamiento correspondía al gobierno federal, un 29% a los estados (con gran diversidad entre ellos) y un 3% a los beneficiarios. Debido a las dificultades políticas que supone la modificación de la asignación de fondos de rubros presupuestarios históricos, los nuevos subsidios a la demanda provienen de fondos federales “frescos” añadidos para el seguro: de los recursos que aporta el gobierno federal, el 39% corresponde a nuevas transferencias y el 29% a fondos que los estados ya recibían. El SPS cuenta con el respaldo de los beneficiarios y se estima que ha tenido un efecto positivo en la equidad y se ha reducido el gasto de bolsillo de los pobres en un 25%, sobre todo en medicamentos, sin embargo, enfrenta ciertos desafíos para operar. Se requiere que el área a cubrir cuente con un mínimo de infraestructura, por lo que llegar a poblaciones de difícil acceso plantea serios obstáculos; existen importantes divergencias socioeconómicas y culturales en la población objetivo, y por último, para cumplir con sus metas de cobertura y para enfrentar los costos crecientes inherentes al envejecimiento de la población, el cambio epidemiológico, el aumento de la demanda de los usuarios y la ampliación del paquete, la sostenibilidad financiera del SPS requiere una importante y creciente inversión en el futuro (CEPAL, 2006) 7.6 OTRAS INICIATIVAS Guatemala: Programa Accesibilidad Medicamentos (PROAM) Este programa fue creado por el gobierno de Arzu (1995-1999) ante los problemas de desabastecimiento de medicamentos en los centros de salud. El programa consiste básicamente en la compra masiva de medicamentos genéricos por parte del gobierno y su venta a través de 34 farmacias estatales y una gran cantidad de farmacias en manos de organizaciones privadas (reconociendo un margen de 35% de ganancia) PROAM solo compra medicamentos genéricos de una lista básica de unos 80 – 90 productos. El programa ha dado un estímulo muy fuerte a los laboratorios nacionales. A la vez ha abierto el camino para otras redes de medicamentos genéricos, tales como Farmacias Similares, Farmacias Guatemaltecas, Red Comunitaria de Accecsa y otros como FEDECCONN.


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Farmacias Similares Farmacias Similares es una red de farmacias creadas por Víctor González (o sea Dr. Simi) que bajo el lema ‘Lo mismo pero más barato’ creó una enorme red de farmacias donde se venden medicamentos genéricos. En noviembre del 2003 Farmacias Similares inicia sus actividades en Guatemala, con el apoyo de Rigoberta Menchú. En 3 años el número de farmacias ha crecido espectacular y actualmente existen más de 100 Farmacias Similares en Guatemala. El rápido crecimiento se debe en parte al sistema de franquicias de Farmacias Similares. Implica que una Farmacia privada paga por el derecho de utilizar la marca y comercializar bajo un sistema de operación comprobado. Existen 4 modelos de farmacias: Chirris, Citadines, Pueblerinas y Unidad Habitacional. Colateral a las farmacias se da consultas médicas (15Q por consulta) y hay centros nutricionales. Farmacias Similares es una empresa privada con un perfil social. Aún así las ganancias de Farmacias Similares subieron en el 2005 a 600 mln de U$. Farmacias de Ayuda Social FEDECCONN La Federación Guatemalteca Integral de Cooperativas de Consumo FEDECCONN inicia en el 2003 con la implementación de las Farmacias de Ayuda Social. El objetivo de la Federación es:

• Contribuir a mejorar la salud de las cooperativistas, proveyendo medicinas de calidad y a un precio alcanzable.

• Fortalecer la economía de las cooperativas a diversificar sus servicios a los asociados.

Actualmente están funcionando 19 farmacias en su mayoría en manos de las cooperativas, tienen 2 o 3 administradas directamente por la federación. FEDECCONN compra de forma colectiva los medicamentos a los 30-35 laboratorios nacionales existentes y los vende a las cooperativas afiliadas. Las cooperativas tienen el derecho de definir el precio de venta, pero en general siguen el precio de sugerencia de FEDECCONN, que reconoce un margen de 25% para los gastos administrativos y de transporte de la cooperativa. FEDECCONN asume la capacitación de los miembros de las cooperativas y auxiliares de farmacia (con el apoyo de los proveedores y regentes), la realización de jornadas médicas y jornadas de salud.


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Los precios en las cooperativas están un 80% debajo de los precios de las farmacias privadas. Si se trata de medicamentos de marca (hay algunos que se manejan en las farmacias de ayuda social) la diferencia es un 40%. Según FEDECCONN solo los precios en las farmacias PROAM son más bajos. A cambio PROAM solo maneja unos 80 medicamentos, mientras FEDECCONN maneja más de 400 productos.


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CONCLUSIONES

La importancia de los Trabajadores Independientes En Honduras, Nicaragua, El Salvador y Guatemala el 35 a 40 % de la PEA es conformado por los trabajadores independientes. Este porcentaje equivale a más de 4 millones de personas, de las cuales el 46% son mujeres. La mayoría de estos trabajadores se encuentra en la economía informal. Más bien; el crecimiento del empleo en la economía informal en los últimos 15 años se debe sobre todo al aumento de los trabajadores independientes (5 a 6%), más que el crecimiento del empleo en la microempresas (1 al 3%) El trabajo independiente es la principal fuente de ingresos para las mujeres en el mercado laboral. Casi la mitad de las mujeres económicamente ocupadas son trabajadores independientes. La categoría ocupacional de ‘trabajadores independientes’ alberga una gran diversidad de puestos, niveles de especialización y niveles de remuneración. No existen estudios de América Central que ofrezcan una estimación real de la importancia de los trabajadores independientes en la economía. Tomando en cuenta los bajos niveles de productividad estimamos que el aporte directo de los trabajadores independientes no supera el 15 del PIB y el 1% de las exportaciones. Sin embargo, estos datos esconden la importancia que tienen los trabajadores independientes como proveedor de servicios a los sectores de la economía con alto valor agregado como la agroindustria, maquila y el turismo. Condiciones laborales y vulnerabilidad El 96% de los trabajadores independientes se encuentra en la economía informal. Su nivel de ingresos oscila entre el 0.5 a 1 múltiples de la Línea de Pobreza per Capita en zonas rurales y entre 1.2 a 2.2 múltiples LP pc en zonas urbanas. Estos datos implican que los trabajadores independientes con su trabajo apenas logra cubrir sus necesidades personales. El ingreso promedio es casi la mitad del ingreso percibido por los trabajadores asalariados en la economía formal. Nuevamente es importante reconocer la diversidad en ingresos entre los diferentes sub-categorías de trabajadores independientes. Existe una íntima relación entre las tendencias en el mercado laboral y el sistema de salud. La principal fuente de empleo en Nicaragua, El Salvador, Guatemala y Honduras es el empleo independiente, sin embargo un número insignificante (menos del 1%) de estos trabajadores está cubierto por los regímenes de seguro social u otros seguros o planes que cubren riesgos en


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salud. Esta tendencia contribuye a una tendencia global de precarización del empleo en América Central donde (con excepción de Costa Rica), solo el 14 al 26% de la PEA está cubierto por los regímenes de seguro social. Esta situación se traduce en dos tendencias claramente identificadas: 1) una sobre demanda a la red de centros públicos que desde hace 10 años cuenta con un presupuesto congelado y 2) un aumento sustancial del gasto privado en salud que asciende a casi la mitad del gasto total. El gasto de los hogares en materia de salud es muy elevado (27 a 90 U$ per capita por año) y equivalente al aporte por un asalariado con salario mínimo al seguro social (24 a 74 U$) En otras palabras el gasto privado en salud sería suficiente para financiar un seguro universal en salud que cubre toda la población. Se estima que la reinversión del gasto privado en salud en sistemas de seguro social o aseguramiento universal contribuirá no solo a la equidad del sistema de salud, sino también a su eficiencia. Se considera que un sistema de salud con alto gasto privado (y con una débil rectoría como el caso de América Central) es un sistema ineficiente por la fragmentación de la atención, el énfasis en aspectos curativos, la sobreoferta hacia zonas geográficas y necesidades de salud relacionados con mayor capacidad adquisitivo y los márgenes de ganancia. Perspectivas de la Reforma en Salud En los cuatro países estudiados no existe un proceso de reforma estructural real, más bien se han presentado una serie de iniciativas, experiencias y programas experimentales financiados por los organismos financieros internacionales. Los programas orientados a extender la cobertura del sistema público tienen características similares al fomentar la participación privada en la oferta de servicios. Tener un financiamiento inseguro a largo plazo, débil articulación con los sistemas públicos en salud, el enfoque de costo-eficiencia (paquetes básicos) y bajo presupuesto per capita (6 a 18 U$ per capita) estos programas han permitido mejorar algunos indicadores en salud a corto plazo, pero no se han traducido en un funcionamiento más óptimo de los sistemas de salud, más bien tienden a reafirmar las desigualdades de los sistemas existentes al dar un poquito a los que tienen poco. Es importante tomar en cuenta que en ninguno de los 4 países las ‘reformas’ van acompañadas con un aumento del presupuesto público en salud. Más bien se observa una gradual disminución del presupuesto público real durante los últimos 10 años. En los países del estudio existe una variedad de iniciativas orientadas a ampliar la cobertura de salud de los sistemas de seguro social. Estas iniciativas se


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realizan en el marco de los compromisos políticos nacionales (Estrategia de Reducción de la Pobreza) e internacionales (Metas de Desarrollo del Milenio), pero cuentan con resistencia de sectores dentro de los respectivos Institutos de Seguro Social que consideran que la ya débil situación financiera de los institutos no permite una extensión a los sectores vulnerables. Las diferentes propuestas para los ‘Seguros Facultativos’ en El Salvador, Nicaragua y Honduras en su mayoría no han sido implementadas o su impacto ha sido limitado a la incorporación de los patronos o empleadores independientes. Los ‘Seguros Facultativos’ para trabajadores independientes tienden a ser más caros que los costos de afiliación de un asalariado con salario mínimo, que refleja el temor de que la extensión de cobertura afecta la estabilidad financiera de los institutos de seguro social y más bien da la idea que los institutos buscan fortalecer su situación mediante la venta de seguros a subcategorías de trabajadores independientes con mediana y alta capacidad adquisitivo. En ninguno de los países se han buscado mecanismos de subsidio para los trabajadores independientes u otros grupos vulnerables para permitir su incorporación a los regímenes de seguro social, tal como existen en Costa Rica. El panorama anterior ofrece muy pocas perspectivas claras para los trabajadores independientes en América Central y para organismos como FOS que buscan identificar estrategias para la extensión de la protección social. Para impulsar una reforma real en beneficio de los grupos desprotegidos se requiere un papel mucho más protagónico del movimiento social. Hasta la fecha el papel y la influencia de este movimiento en el proceso de reforma ha sido muy limitado, esta situación se explica a un lado por la debilidad del movimiento sindical, especialmente en cuanto a su capacidad de aglutinar y representar a los trabajadores de la economía informal. Recientemente se observa un proceso de organización, consolidación e integración de estructuras sindicales en la economía informal. Al otro lado se encuentra un movimiento cooperativo muy consolidado y con mayor representatividad en cuanto a los trabajadores independientes, este movimiento no ha sido considerado como un actor de importancia en las propuestas de reforma y al mismo tiempo el mismo movimiento no ha querido aventurarse mucho en el ámbito de salud. Las iniciativas existentes en materia de protección social (como en Guatemala) dan una idea de la enorme potencialidad de este movimiento en una estrategia de protección social en salud. Mutualismo o micro seguros El mutualismo es un fenómeno bastante desconocido en América Central, aún así se encuentran varias iniciativas (y algunas de bastante antigüedad) en esta


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dirección. Todos los sistemas encontrados tienen un impacto muy local, se enfocan en un número limitado de servicios y en general están vinculados a una organización popular. Los sistemas mutuales no son considerados en las propuestas de reforma, aunque tienen la potencialidad de desarrollarse en mecanismos de afiliación especial, que permiten la incorporación de trabajadores independientes en los regímenes de seguro social. En la actualidad los sistemas funcionan sin el respaldo político de las autoridades de salud, salvo acuerdos puntuales de cooperación y coordinación a nivel local.


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ANEXOS

Anexo 1: Mapeo de organizaciones sindicales y cooperativas en Nicaragua, Honduras, El Salvador y Guatemala Anexo 2: Datos de personas de contacto Nicaragua, Honduras, El Salvador y Guatemala

hacia la proteccion social de los trabajadores independientes en america central

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