havarneanu (2014). sinuciderea

Sinuciderea:

repere pentru strategii preventive eficiente

Grigore M. Havrneanu (Universitatea Transilvania din Braov)

n I. Dafinoiu & . Boncu (Eds.), Psihologie social clinic (pp. 120-132). Iai, Romnia:

Polirom.

Suicidul este un fenomen devastator cu efecte tragice pentru indivizi, familii i comuniti.

Acest comportament disfuncional este poate forma extrem de manifestare a problemelor

de sntate psihic din viaa de zi cu zi i forma cea mai violent a comportamentului auto-

distructiv. Dezechilibrele emoionale i de comportament care influeneaz predispoziia

spre suicid sunt ns preventibile. Scopul acestui capitol este de a furniza informaii care s

stimuleze implicarea specialitilor n dezvoltarea unor direcii preventive. Dup o analiz

succint a amplorii fenomenului i a principalilor factori de risc, capitolul prezint cele mai

importante intervenii care au astzi suficient suport empiric pentru a putea fi considerate

eficiente. Abordarea de fa nu se limiteaz ns la tratamentele psihoterapeutice sau

medicamentoase. Capitolul discut mai multe categorii de msuri preventive i subliniaz

necesitatea integrrii interveniilor psihologice (consiliere, psihoterapie, suport social) n

programe comunitare, locale sau naionale. Capitolul ofer o sintez de repere teoretice,

recomandri i exemple de bune practici utile specialitilor preocupai de prevenia

sinuciderii. Aceste intervenii complementare sunt exemple elocvente de situaii n care

psihologia clinic i cea social se mbin pentru a contribui la ameliorarea unui fenomen

ngrijortor din viaa cotidian.

Havrneanu, G.M. (2014). Sinuciderea: repere pentru strategii preventive eficiente. n I. Dafinoiu & . Boncu (Eds.), Psihologie social clinic (pp. 120-132). Iai, Romnia: Polirom.

2

1. Am gnduri negre: sinuciderea

Un milion de persoane se sinucid n lume n fiecare an i se estimeaz c n 2020 numrul lor

va ajunge la 1,5 milioane (OMS, 2012). Aproximativ 80% dintre sinucideri se produc n rile

cu venituri mici i medii. n Europa se nregistreaz cea mai nalt rat de sinucideri reuite;

aici, mai mult de 58.000 de oameni renun la via anual (Eurostat, 2013). Din acest motiv

prevenia sinuciderii este una dintre cele cinci axe prioritare ale Pactului european pentru

sntate mintal i bunstare (Comisia European, 2008). Datele colectate n ultimii 15 ani

arat c, ntre membrii UE, Romnia are o rat medie de sinucidere: aproape 3000 de

victime anual, ceea ce corespunde la aproximativ 12 cazuri la suta de mii de locuitori. Rata

de suicid din ara noastr se afl uor peste media european (10,2 la 100.000 locuitori),

foarte aproape de Bulgaria (12,3), mult sub Lituania (58) sau Ungaria (40,1), dar mai ridicat

dect n Portugalia (9,9) sau Albania (3,4). Alarmant este faptul c aceste date nu includ i

tentativele de suicid aciuni suicidare nefatale provenite din eecul finalizrii actului

suicidar. Se estimeaz c tentativele sunt de cca. 10 ori mai numeroase dact sinuciderile

reuite (Hegerl et al., 2009).

Sinuciderea este un act svrit n mod deliberat de ctre un individ cu scopul de a-i

suprima viaa, fiind constatat i clasificat ca atare de autoritatea naional competent.

Stabilirea inteniei nu este un proces standardizat ntre rile membre ale UE, ceea ce poate

duce la o subestimare a numrului total de sinucideri n populaie. Atestarea inteniei

implic aspecte juridice, medicale i etice, dar i culturale sau religioase. De exemplu,

stabilirea inteniei n cazul eutanasiei sau a abuzului de substane (supradoze) este dificil

pentru c depinde de cultura i legile naionale. La fel, n unele state ale lumii, atentarea la

propria via este considerat prin lege un act criminal i este pedepsit penal. n Portugalia

de exemplu, tentativele nereuite de suicid sunt pedepsite cu nchisoarea.

Din punct de vedere psihologic, sinuciderea este un proces complex (Yip et al., 2012) care

include mai multe etape, de la ideaie i planificare, la tentativ, i n cel mai ru caz la suicid

finalizat (OMS, 2012). Procesul ncepe la nivel cognitiv cu ideaia suicidar care uneori este

comunicat verbal sau non-verbal. Dei gndurile suicidare reprezint primul pas concret


3

spre comportamentul disfuncional, n aceast faz persoana poate fi nc receptiv la

msuri informative, comunicaionale i suportive. De multe ori urmeaz faza de planificare n

care persoana analizeaz modul n care va proceda i se gndete la metodele letale la care

ar putea apela. Alegerea unei metode (dintre peste 20 posibile) este un subiect controversat

(pentru detalii vezi Kuipers i Lancaster, 2000), fiind determinat de caracteristicile

individuale i de mediul socio-cultural care influeneaz profund disponibilitatea unei

metode n momentul crizei suicidare. Urmeaz faza de mobilizare, corespunztoare strii de

criz suicidar. n acest moment persoana este pregatit s treac la act iar tentativa devine

iminent. Criza este de obicei de scurt durat, iar o intervenie care survine la momentul

potrivit (ca barier psihologic) poate ntrzia tentativa pn n momentul n care

persoana iese din starea de criza. Deloc neimportant, s-a observat c aceast faz include i

o stare de ambivalen i ezitare (Yip et al., 2012). Uneori procesul este ntrerupt de

subiectul nsui n aceast faz sau de o alt persoan care intervine din exterior. O parte din

sinucideri nu sunt planificate, ci sunt rezultatul unui implus suicidar aflat n strns legtur

cu starea de criz i cu eliberarea brusc a unor hormoni (Diesenhammer et al., 2009; Simon

et al., 2001). Aceast faz impulsiv dureaz doar cteva minute cuprinse ntre primul gnd

suicidar i tentativa care se declaneaz aproape reflex. n acest caz, persoana va alege

prima metod letal pe care o gsete la ndemn.

2. Ce m predispune i ce m poate proteja?: factori de risc i preventivi

Actul suicidar este influenat de interaciunea mai multor factori de risc. Mai exact, el rezult

dintr-o combinaie a factorilor socio-culturali cu cei individuali. Primii cuprind aspectele care

acioneaz ntr-o anumit societate la nivel macro: schimbri sociale brute, presiuni sociale,

perioade de criz, condiii economice i sociale dificile, legislaie defectuoas, lipsa

programelor preventive naionale i a sistemelor de protecie social, dezastre naturale etc.

Cei din urm includ factori demografici (ex. gen, vrst), factori psihosociali (ex. atitudinea

fa de suicid, credine personale, valori religioase), trsturi de personalitate (ex.

impulsivitate), sau factori care in de oportunitatea de moment (ex. accesul la mijloace

letale). Aceti factori de risc nu conduc la sinucidere prin ei nii, ci influeneaz doar

propensiunea spre suicid, deci relaia dintre ratele nalte de sinucidere i prezena acestor


4

condiii nu este neaprat cauzal. Din perspectiva individului, variabilele predispozante pot fi

mai bine nelese prin divizarea lor n trei categorii: factori primari, secundari i teriari.

Factorii primari se refer la condiii psihologice particulare i la perturbarea sntii

mentale sau fizice: probleme psihiatrice, tulburri emoionale, dependene, impulsivitate,

antecedentele din familie, sau comunicarea prealabil a ideilor suicidare. Dintre afeciunile

psihice, depresia (n special cea sever) este un predictor-cheie pentru sinucidere.

Rapoartele europene i cele ale OMS arat c o proporie covritoare din cazurile de

sinucidere (de regul peste 90%) sunt asociate cu tulburri psiho-medicale precum depresia,

schizofrenia, alcoolismul sau alte dependene. La fel ca i n alte state europene, n ara

noastr, depresia se numr printre cele mai prevalente boli psihice. Anual, circa 23.000 de

cazuri de depresie sunt diagnosticate n Romnia, estimrile evideniind faptul c

aproximativ 10% dintre romni sunt afectai de aceast tulburare psihic (LRSM, 2008).

Factorii secundari includ probleme n relaiile i aspectele sociale (cercul social restrns al

individului, comunitate, societate): izolare social, evenimente negative n viaa personal,

evenimente sau serii de evenimente tragice (ex. pierderi majore) ori traumatice (ex. violen,

abuz), dificulti financiare i profesionale, omaj, datorii, riscul de a pierde locul de munc

etc. Exemple sugestive care evideniaz faptul c suicidul este determinat de factori sociali-

economici sau c se afl n corelaie cu acetia se pot observa n studiile de istorie social

conform crora, n timpul perioadelor de recesiune economic, crete numrul de sinucideri

ale populaiei incluse n intervalele de vrst 25-64 de ani (Rdulescu, 2012).

Factorii teriari includ o parte din variabilele demogafice: genul biologic (masculin) i vrsta

(adolesceni; tineri; aduli; vrstnici). Indiferent de vrst, rata mortalitii prin suicid este

mai ridicat n rndul brbailor dect n rndul femeilor. n general riscul de sinucidere este

de 3-4 ori mai mare la brbai dect la femei cu variaii foarte mici ntre ri (Eurostat, 2013;

OECD, 2010). n cazul tentativelor de sinucidere diferenele ntre cele dou sexe sunt mai

mici, ntre altele i datorit faptului c femeile tind s foloseasc metode mai puin letale

dect cele utilizate de brbai. Riscul de sinucidere variaz i n funcie de vrst, dei

aceasta discrimineaz mai puin dect genul. n lume, sinuciderea este una dintre primele

trei cauze de deces n rndul celei mai productive categorii de vrst: 15-44 ani (OMS, 2012).

Statisticile internaionale arat c la adolesceni i tinerii pn la 25 de ani, sinuciderea


5

constituie n general a doua cauz a mortalitii, dup accidentele rutiere. n Romnia ea

reprezint a treia cauz de deces pentru aceast categorie de vrst (RoMedic, 2014). Cu

toate acestea, OMS semnaleaz c i persoanele n vrst au un risc sporit i pot fi

considerate o categorie vulnerabil.

Aa cum am artat pn acum, factorii de risc pot exista la diferite niveluri precum i la

punctele de interaciune ntre aceste niveluri. Din cauza naturii multi-factoriale a suicidului,

soluia eficient nu poate fi dect o intervenie comunitar axat pe mai multe niveluri

complementare (engl. multilevel community based intervention; Hegerl et al., 2009). Ea

trebuie s includ o combinaie de msuri care s vizeze att nivelul individual i ct i pe cel

social (Wasserman et al., 2012). O asemenea intervenie integrativ include mai multe

categorii de msuri (psihologice, medicale, comunicationale, educative, legislative) care

acioneaz mpreun asupra principalilor factori de risc. Factorii preventivi se refer aadar

la msuri care reduc riscul de suicid.

Identificarea factorilor de risc i a celor preventivi reprezint componenta de baz pentru

orice strategie naional mpotriva suicidului i ajut la alegerea celor mai potrivite msuri

preventive (OMS, 2012). n general, o msur preventiv este considerat eficient dac n

urma implementrii ei numrul sinuciderilor finalizate scade semnificativ fa de nivelul

iniial. Indicatori ai eficienei sunt i scderile semnificative ale gndurilor suicidare, ale

tentativelor de suicid sau ale recidivelor. Hegerl et al. (2009) subliniaz faptul c n

Germania, o intervenie integrativ implementat timp de doi ani a determinat o reducere

cu 24% a numrului de sinucideri i o scdere cu 53% a preferinei pentru cele mai letale

metode. Cele mai importante categorii de msuri preventive cu suport empiric (engl.

evidence-based interventions) care pot fi incluse ntr-o intervenie comunitar sunt

prezentate n urmtoarele seciuni ale capitolului, avnd la baz cteva review-uri recente

ale literaturii (i.e., Cox et al., 2013; du Roscot & Beck, 2013; Hegerl et al., 2009; Mills et al.,

2013).


6

3. Vreau s mor dar n-am cu ce: restricia accesului la metode letale

Aceast categorie de intervenii este considerat printre cele mai eficiente pentru reducerea

riscului n rndul populaiei generale. Studiile care au verificat eficiena msurilor restrictive

raporteaz n unanimitate un efect pozitiv. Eficiena ridicat se datoreaz faptului c aceste

msuri intervin cu precdere n ultimele dou faze din procesul sinuciderii, facndu-l mai

dificil de realizat (Yip et al., 2012). n faza de mobilizare, se ncearc specularea strrii de

ambivalen prin punerea subiectului n dificultatea de a aplica cu uurin metode relativ

accesibile. Acest mecanism prin care se amn trecerea imediat la act ar putea da suficient

timp persoanei pentru a iei din starea de criz i a reconsidera situaia. Dac subiectul

ajunge totui n faza impulsiv i decide s aplice o metod letal, aceste intervenii

constituie un impediment substanial.

n funcie de metoda i localizarea sinuciderilor, se disting dou abordri complemetare n

prevenia prin limitarea accesului la metode letale: (1) restricia accesului la produse letale

sau periculoase i (2) securizarea zonelor cu grad nalt de risc. Referitor la prima categorie,

sinuciderea poate fi prevenit prin limitarea strict a accesului la metode extrem de letale

precum armele de foc. S-a constatat c aceast metod prevaleaz n ri occidentale

dezvoltate (ex. SUA), n rndul persoanelor cu venituri mari, sau n rndul categoriilor socio-

porfesionale cu acces facil la arme (ex. cadre din poliie, armat, ageni de paz). Legile

asupra controlului armelor de foc introduse n Canada n 1977 (Leenaars et al., 2003) i n

Austria n 1997 (Wahlbeck i Mkinen, 2008) au demonstrat eficiena acestei msuri care a

contribuit la o reducere semnificativ a numrului de sinucideri prin mpucare, i chiar la o

reducere global a numrului de sinucideri n rndul populaiei generale.

Alte produse letale sunt substanele toxice sau otrvitoare. S-a constatat, de exemplu, c

otrvirea cu pesticide este o metod preferat n zonele rurale sau n ri n curs de

dezvoltare, n special din Asia sau America de Sud. Prin urmare, controlul accesului la

pesticide prin securizarea stocrii acestora a fost eficient n prevenirea sinuciderii prin

otrvire n aceste contexte (Gunnel et al., 2007). n mod similar, reducerea toxicitii unor

produse de larg consum a fost o metod eficient n multe ri occidentale (du Roscot i

Beck, 2013). De exemplu, n SUA, sinuciderile prin intoxicare au sczut drastic dup

reducerea nivelului de monoxid de carbon din gazele de eapament n anii 60; acelai


7

fenomen s-a observat n Danemarca i Marea Britanie dup reducerea concentraiei de

monoxid de carbon n gazul domestic.

Procurarea facil a unor medicamente reprezint un alt factor de risc. n acest sens, o

metod eficient este limitarea accesului la produse medicamentoase (ex. analgezice sau

barbiturice) sau reducerea concentraiei din doze. n acest fel, o eventual doz letal devine

mult mai dificil de obinut i ingerat. Eficiena acestei msuri s-a observat n Marea Britanie

unde n anul 1998 s-a redus catitatea de paracetamol i de aspirin comercializat fr

reet (Wahlbeck i Mkinen, 2008). Reducerea accesului la buturi alcoolice este o alt

msur necesar (OMS, 2012) care acioneaz dup aceleai principiu. Cu toate acestea,

chiar facilitarea accesului la alcool a contribuit uneori la scderea numrului de sinucideri.

Astfel de efecte surpinztoare s-au observat n anii 80 n URSS i Islanda dup emiterea unor

legi care reglementau consumul de alcool. Dup legalizarea berilor tari n 1989 n Islanda, a

sczut considerabil consumul de buturi spirtoase i, odat cu el, s-a diminuat rata

sinuciderilor.

n ceea ce privete restricia accesului la zonele cu grad ridicat de risc, primul pas care se

impune este indentificarea zonelor relevante, numite n practic hot-spoturi. Un hot-spot se

refer la un un anumit perimentru, de obicei un spaiu public, care este relativ uor accesibil

i frecvent utilizat ca o locaie pentru sinucidere. Cele mai comune tipuri de hotspoturi sunt

podurile, cldirile nalte, stncile, grile sau inele de cale ferat, zonele rurale sau izolate,

precum i zonele din apropierea spitalelor de psihiatrie (vezi Cox et al., 2013). O astfel de

locaie poate cpta n timp reputaia de hot-spot suicidar i poate deveni o zon cu risc

sporit care atrage prin contagiune alte persoane cu idei suicidare. Un exemplu n acest sens

este Golden Gate Bridge din San Francisco, California, recunoscut pentru mai mult de 1500

sinucideri de la inaugurarea sa n 28 mai 1937. Nu exist ns un acord deplin cu privire la

numrul de sinucideri care este necesar pentru ca o locaie s devin hotspot. n general,

mai mult de o sinucidere ntr-o anumit zon sugereaz faptul c locaia respectiv atrage

persoanele cu idei suicidare i le ofer un cadru propice pentru a trece la act, prin urmare,

poate justifica o intervenie (National Institute for Mental Health in England, 2006).

Instalarea de bariere fizice n astfel de locaii este o masur cu un efect sigur, dar uneori

foarte costisitoare. Cox et al. (2013) fac o recenzie cuprinztoare a studiilor care atest


8

eficiena acestei msuri obstructive: garduri i plase pe poduri i cldiri nalte, sau ui

glisante n staiile de metrou. Validitatea este ntrit de faptul c nlturarea barierelor

fizice corespunde unei creteri a numrului de sinucideri (Bautrais et al., 2009).

Aceste categorii de intervenii pot fi implementate la nivel naional (legi i regulamente

privind anumite produse), la nivelul comunitii locale (securizarea locaiilor riscante) i chiar

la nivel individual prin limitarea posbilitilor ca o persoan vulnerabil s recurg pe viitor la

aceeai metod letal. Dei este o intervenie eficace (du Roscot i Beck, 2013; Cox et al.,

2013), ea poate fi considerat abuziv de unii membri ai comunitii. O critic fundamental

este c prin limitarea accesului la metodele letale problema individului nu este rezolvat ci

doar deplasat (ex. Pelletier, 2007). Metodele limitative pot salva viaa cuiva prin nlturarea

posibilitilor de a ndeplini cu succes actul suicidar ntr-un context de moment. Cu toate

acestea, motivele care determin individul s renune la via nu sunt tratate, iar persoana

suferind are toate ansele s recidiveze, gsind o alt metod letal sau un alt loc favorabil.

Substituia metodei este deci o problem sensibil i care nu trebuie neglijat. Totui, unii

autori susin c la persoanele n criz suicidar substituia locului sau a metodei nu este

ntotdeauna posibil (Yip et al., 2012) deoarece capacitatea rezolvrii de probleme i a gsirii

de soluii eficiente este serios afectat (Cox et al., 2013).

4. Nimeni nu m poate ajuta?: facilitarea i oferirea suportului

Persoanele cu idei suicidare i cele care au supravieuit primei tentative au nevoie de suport

social, psihologic sau medical i trebuie ncurajate s apeleze la ajutor i s vorbeasc despre

problemele lor. Introducerea unor linii telefonice dedicate (call centere), pentru asisten la

distan poate facilita accesul la ajutor. Aceste numere sunt promovate prin campanii de

informare public (afie, postere, flyere) i sunt cu precdere afiate n locaiile cu grad nalt

de risc (hotspoturi). Du Roscot i Beck (2013) i Cox et al. (2013) au identificat peste ase

studii care raporteaz un efect pozitiv al introducerii liniilor pentru apeluri n situaii de criz.

Menionm n continuare cteva din aceste exemple. Liniile telefonice au contribuit la

scderea ratei de sinucidere n SUA la nceputul anilor 70 n rndul femeilor albe i sub 25 de

ani, n Italia la mijlocul anilor 90 n rndul persoanelor vrstnice i singure, i n Marea


9

Britanie n anul 2005 n urma afirii numrului de urgen n 25 de parcri care fuseser

identificate n prealabil ca hotspoturi. La fel, un studiu publicat n Australia n 2003 arat c

adolescenii au manifestat mai puine idei suicidare n urma introducerii unui numr dedicat

tinerilor n stres (Kids Help Line). n baza studiilor recenzate, Cox et al. (2013) observ c

dup aceast intervenie, n cele mai multe cazuri nu apare un efect de substituie. Din punct

de vedere practic, aceast msur ridic problema gsirii unui cadru colaborativ prin care

specialitii (psihoterapeui, consilieri) s se implice n oferirea unor astfel de servicii gratuite.

De asemeni, se recomand definirea unor protocoale de ascultare i intervenie uor

adaptabile la caracteristicile individuale sau la starea de moment pe care o are persoana

care apeleaz numrul de urgen.

Odat ce persoana a apelat la servicii medicale sau psihologice i a finalizat un program

terapeutic, o msur care se impune este meninerea contactului cu pacientul imediat dup

externare sau mcar monitorizarea pentru o perioad de timp a persoanelor care manifest

un risc de recidiv. Analiznd studiile publicate pn n acest moment, du Roscot i Beck

(2013) subliniaz c n cele mai multe cazuri metoda a dat rezultate, determinnd un numr

mai mic de tentative n rndul pacienilor din grupul experimetal. Meninerea contactului

trebuie s fie iniiativa terapeutului i nu a pacientului, trebuie s se fac periodic (ntre

patru i opt ori pe an), pe termen lung (ntre 1 i 5 ani), i s se bazeze pe o relaie suportiv.

Astfel mesajele nu ar trebui fomulate n termeni de oferire de jutor, ci mai degrab ca o

exprimare a curiozitii i a sentimentelor pozitive fa de pacient (du Roscot i Beck, 2013).

Autorii citeaz un exemplu de mesaj trimis prin cri potale n Australia n 2005:

Drag____, a trecut ceva timp de cnd ai fost aici, la spital, i sperm c eti bine. Dac vrei

s ne spui ce mai faci, am fi bucuroi s primim veti din partea ta.

Oferirea suportului i ncurajarea strii de bine sunt msuri care pot fi implementate i

contextual, adic n anumite momente sau locuri cu nivel ridicat de risc. Ele pot viza

depresiile sezoniere cum ar fi cele de iarn (ex. cele din preajma Crciunului sau cele de la

nceput de an). Ziua de luni din cea de-a treia sptmn a lunii ianuarie numit i Blue

Monday corespunde unui puseu n numrul sinuciderilor i este considerat de unele ri

ziua cea mai deprimant a anului. Aceast zi reprezint un bun prilej pentru mai multe ONG-

uri din Marea Britanie de a organiza aciuni preventive n diferite hotspoturi. De exemplu, n


10

ianuarie 2014, echipe de studeni, n colaborare cu voluntari de la asociaia Samaritans au

ajutat n premier la mbunatirea strii de spirit n mai multe gri i staii de metrou,

nmnnd cltorilor dulciuri gratuite, spunnd glume sau fcnd anunuri distractive. Astfel

de aciuni sunt organizate pentru a destinde atmosfera n locuri cu potenial riscant i pentru

a crete gradul de contientizare public asupra faptului c anumite persoane sunt n

depresie sau ntmpin probleme personale n aceast perioad a anului.

Un alt exemplu privind combinarea mai multor msuri psihologice este Podul Mapo (Seoul,

Coreea de Sud). Acest pod, destinat traficului auto i pietonal, era recunoscut pn n 2012

ca un important hotspot suicidar, fiind amplasat n apropierea mai multor instituii

financiare. ntre 2008 i 2012 peste 1300 de persoane s-au aruncat n gol de pe acest pod. n

septembrie 2012, dup un an de pregtiri, autoritile locale i compania Samsung Asigurri

de Via au terminat de tranformat podul sinuciderilor ntr-un pod al vieii. Hotspotul a

fost securizat fr nicio barier fizic, ci doar prin instalarea unor bariere psihologice care

acioneaz ca un parapet anti-suicid: ncurajarea strii de bine, oferire de suport i facilitarea

accesului la ajutor. Balustradele podului, care au o nlime relativ redus, sunt transformate

ntr-un ingenios spaiu de afiare i comunicare. Din loc n loc apar mesaje ncurajatoare

despre bucuria de a tri i fotografii care amintesc despre micile plceri ale vieii. Mesajele

au fost alese de medici psihiatri, cteva dintre acestea fiind: Partea cea mai frumoas a

vieii tale abia urmeaz s nceap; Problemele nu sunt importante ; Mine soarele va

rsri; Att de multe lucruri urmeaz s se ntample; Mai ncearc puin etc. Pe timp de

noapte mesajele sunt puse n eviden cu ajutorul unor lmpi conectate la senzori de

micare. Prin acest sistem, mesajele se aprind succesiv, acompaniind persoana care

nainteaz pe pod. La mijlocul podului este amplasat o statuie reprezentnd un brbat

matur ce consoleaz un tnr trist i ngndurat. n patru locuri se gsete cte un post

telefonic ctre o linie de ajutor la distan mpreuna cu mesaje precum: Ari ngrijorat;

Cum i mai merge?; De ce nu vorbeti despre problemele tale?; Vom asculta povestea

ta cu empatie. Aceste msuri sunt completate de un sistem de supraveghere video cu

circuit nchis prin intermediul cruia pot fi observate comportamentele suspecte

presuicidare. n caz de alert, o echip format din psihologi i medici este pregtit s

intervin n numai trei minute. Autoritile coreene raporteaz c dup securizarea acestui


11

pod, numrul sinuciderilor a sczut cu peste 70%. Mai mult, podul a devenit acum un

important punct de atracie pentru turiti.

Constatm deci c ncurajarea strii de bine, oferirea de suport social i faciliarea accesului la

ajutor sunt intervenii psihologice promitoare care pot fi implementate cu succes n

combinaie n zone cu risc sporit. Alturi de monitorizarea activ n perioada post

terapeutic, aceste msuri constituie un set de intervenii eficiente pentru reducerea riscului

n rndul persoanelor vulnerabile.

5. Cineva m-ar fi putut salva: reorganizarea asistenei persoanelor vulnerabile

Aceast categorie de intervenii include msuri centrate pe indivizii cu grad ridicat de risc i

se refer la modul n care ar putea fi optimizate depistarea i monitorizarea persoanelor

vulnerabile precum i creterea posibilitii interveniei unei tere persoane n timpul crizei

suicidare. Du Roscot i Beck (2013) subliniaz importana reorganizrii sistemului de

preluare i tratare a persoanelor care au trecut printr-o tentativ de suicid. Aceast msur

reprezint mai mult dect monitorizarea i meninerea contactului cu pacientul dup

externare, deoarece presupune transformarea modului n care este organizat sistemul de

asisten psiho-medical. Este vorba de asigurarea unei tranziii ntre serviciile de urgen

ale spitalelor (locul n care ajung cele mai multe persoane care au euat s se sinucid) i

serviciile terapeutice (psihologice sau medicale) care asigur continuitatea ngrijirii dup

incident. Pentru a fi eficient, aceast tranziie presupune ntrirea colaborrii dintre medici,

psihologi i membri din familia persoanei vulnerabile, pentru asigurarea unei monitorizri

intensive. Ocazional se poate stabili o colaboare cu ONG-uri sau servicii de asisten

specializate. Mai jos consemnm cteva exemple de aciuni care au avut efecte pozitive

(dup Du Roscot i Beck, 2013): (a) internarea timp de dou saptmni ntr-un centru

specializat pentru terapie cognitiv-comportamental (Danemarca, 2005); (b) trimiterea la un

psihoterapeut imediat dup ieirea din departamentul de urgen al spitalului (Marea

Britanie, 2004); (c) terapie de familie de scurt durat (patru edine) cu privire la evoluia

ideaiei suicidare i a gsirii de soluii la probleme (Marea Britanie, 1998); (d) un program de

vizite la domiciliu pentru realizarea unui interviu motivaional (Belgia, 1995). n opinia


12

autorilor, cele mai eficiente intervenii sunt cele care ofer ngrijire terapeutic n timpul

internrii i care asigur cu adevrat continuitatea ngrijirii pacientului dup externare. n

general se recomand ca imediat dup externare, pacientul s urmeze un program

psihoterapeutic individual, proactiv, intensiv, timp de aproximativ ase sptmni.

Trimiterea persoanei la un specialist imediat dup externarea sa din serviciul de urgen este

o iniiativ simpl, centrat pe individ, care i-a demonstrat eficacitatea asupra recurenei

tentativelor i a ideilor suicidare att la pacieni tineri ct i la aduli.

La fel de importante sunt i interveniile individuale ale personalului medical,

psihoterapeuilor, sau ale consilierilor colari n rndul persoanelor vulnerabile. n primul

rnd, medicii de familie ar putea fi un releu esenial n prevenirea sinuciderii. ntr-unul din

studiile recenzate de Du Roscot i Beck (2013) s-a estimat c 64% din victimele sinuciderii

dintr-o regiune danez trecuser pe la mediul de familie cu o lun nainte de sinucidere, i

92% dintre ele cu un an nainte. Formarea medicilor de familie pentru a depista riscul de

suicid a avut efecte pozitive n SUA i Suedia. n cel de-al doilea caz, 90% din medicii de

familie dintr-o regiune suedez au fost formai timp de 2 ani pentru diagnosticul i

tratametul depresiei prin intermediul unor seminarii de 2 zile. Pentru a diminua rata

sinuciderilor, medicii de familie trebuie s fie bine pregtii pentru a identifica factorii

primari de risc, n special tulburrile depresive. Screening-ul profesional realizat de ctre

acetia cu scopul de a identifica persoanele cu risc crescut de a dezvolta boli mintale sau

comportamente suicidare, este n mod firesc urmat de procedura de sesizare a altor

specialiti i de trimiterea respectivilor pacieni ctre tratamente specializate (vezi

Wasserman el al., 2012). Aici este implicit nevoie i de stimularea colaborrii medicilor de

familie cu psihogii i psihoterapeuii. O colaborare eficient ntre aceste medii profesionale

ar putea economisi timp preios pentru persoana deja vulnerabil. Concluziile studiilor

recomand ca formarea medicilor de familie s fie un proces continuu sau cel puin repetat

de-a lungul anilor i un proces extensiv care s acopere o proporie majoritar a medicior.

Alte categorii profesionale care pot contribui la prevenia sinuciderilor n rndul tinerilor,

sunt psihologii i asistentele medicale din cabinetele colare. n cazul lor, formarea vizeaz n

primul rnd abilitile pentru detectarea depresiei i a altor factori de risc n rndul

adolescenilor. Evalurile unui asemenea program de formare din SUA (traininguri de


13

aproximativ 4 ore) arat c msura este promitoare. Cu toate acestea, Du Roscot i Beck

(2013) observ c raportat la alte categorii de intervenii, aceasta nu are foarte mult suport

empiric. n al doilea rnd, formarea personalului didactic i medical vizeaz abilitile de a

organiza aciuni informative sau grupuri de suport pentru elevi. coala este mediul cel mai

bun pentru a realiza programe de prevenie primar menite s mbunteasc sntatea

mintal a tinerilor, s ofere informaii despre stilul nesntos de via i s creasc nivelul de

sensibilizare general cu privire la problemele mentale n rndul tinerilor (Wasserman et al.,

2012). n acelai timp s-a observat c adolescenii apeleaz foarte rar la ajutorul

specialitilor, prinilor, profesorilor i uneori chiar al colegilor. De aceea este nevoie de

aciuni prin care psihologii colari s implice profesorii dirigini i chiar prinii elevilor pentru

a dezvolta programe de informare i contientizare n rndul elevilor: (a) materiale

informative (ex. postere n clas) cu informaii de baz despre sntatea mintal (ex. primele

simptome, cum i unde s caute ajutor); (b) informaii despre importana folosirii cercurilor

sociale apropiate, a familiei, a prietenilor sau a specialitilor (ex. psihologul colar) pentru a

vorbi despre propriile probleme i a obine suportul social necesar; (c) exerciii i jocuri de

rol care s le formeze capacitatea de a renuna la comportamentele nesntoase; (d)

ajutarea parinilor de a-i dezvolta abiliti relaionale fa de copiii lor. Dei pot prea lipsite

de importan, astfel de aciuni sunt eseniale pentru a preveni sinuciderile timpurii n

rndul adolescenilor.

n anumite tentative de suicid, n special n cele care au loc n hotspoturi sau n locuri

publice, tere persoane ar putea s recunoasc semnele precursoare ale sinuciderii i s

reacioneze pentru a opri tentativa. Acestea pot fi persoane obinuite din comunitate (ex.

simpli trectori sau martori) sau anumite categorii profesionale nespecializate n probleme

psihologice sau medicale dar care, prin natura ocupaiei, au anse mai mari de a observa

ceva relevant n medii naturale i de a interveni pe moment: pompieri, jandarmi, polititi,

ageni de paz, personalul din gri, etc. Formarea unor santinele pentru a putea interveni

n situaii de criz poart numele de gatekeeper training (OMS, 2012) i este recunoscut ca

o masur preventiv eficient (Cox et al., 2013).

Astzi avem suficiente informaii despre patternuri comportamentale presuicidare care pot

fi utilizate pentru a urmri i identifica sinucigaii cu suficient timp nainte de a trece la act.


14

Aceste indicii includ aciunile observabile ale persoanelor implicate, modul n care

interacioneaz cu mediul, sau manifestri din care se pot deduce strategiile pe care

urmeaz s le adopte. Exist referiri i chiar nregistrri surprinse de camerele de

supraveghere cu modele de comportament presuicidar n gri (Lukaschek et al., 2011):

abandonarea sau scparea pe jos a obiectelor personale, renunarea la o parte din haine,

purtarea unor haine neobinuite, ncercarea de a se ascundere nainte de a sri n faa

trenului, zbovirea ndelungat pe captul peronului etc. Dei sunt limitate i pn la un

punct vagi, astfel de indicii pot ajuta la identificarea precoce a unei tentative de suicid i la

intervenia unui ter pentru a o stopa. n ceea ce privete intervenia, intervalul de timp

disponibil poate fi foarte scurt n funcie de momentul n care sunt observate

comportamentele, dar natura indiciilor observate poate influena alegerea tipului potrivit de

intervenie (ex. intervenie n for, intervenie verbal etc.).

Acest tip de formare este deci necesar pentru a dezvolta abilitile de recunoatere a

comportamentelor relevante (s tii ce s observi) i de intervenie (s tii cum s

intervii). Studiile identificate de Cox et al. (2013) sugereaz c interveniile din partea

terilor sunt mai eficiente n cazul combinrii mai multor msuri: formare, prezen uman

sporit n hotspoturi, prezena poliiei sau a unor patrule de supraveghere, sisteme de

supraveghere video i personal care s monitorizeze imaginile captate de aceste sisteme.

6. Cui i pas de mine?: responsabilizarea mass-media i educarea public

Sinuciderile realizate n locuri publice (hotspot-uri) pot avea un impact foarte puternic

asupra martorilor implicai direct sau ntr-un alt mod. Sinuciderile publice primesc mult

atenie din partea mass-media, care prezint adesea evenimentul ca pe ceva senzaional.

Prezentarea public i repetitiv a cazurilor de suicid crete riscul de contagiune n rndul

persoanelor care deja au astfel de idei. Acest fenomen, cunoscut n literatur sub numele de

efectul imitatorului sau efectul Werther, conduce la creterea numrului de sinucideri n

arealul n care au circulat respectivele informaii, n general n interval de o sptmn de la

difuzare i n special n regiunile puternic expuse la canalele media (Niederkrotenthaler et al.,

2010). Aceiai autori noteaz c efectul de imitaie se observ inclusiv atunci cnd tirile sunt


15

combinate cu opinii ale experilor menite s ofere informaii pertinente, credibile, sau detalii

epidemiologice ntruct declaraiile experilor creeaz de cele mai multe ori un context

senzaional care dramatizeaz faptele sau mitizeaz sinuciderea.

Prin urmare, prima i cea mai important intervenie din aceast categorie se refer la

raportarea responsabil a cazurilor de sinucidere pentru a reduce efectul de imitaie

(Etzersdorfer i Sonneck, 1992). Studiile identificate n dou recenzii (du Roscot i Beck,

2013; Cox et al., 2013) sugereaz c ndrumarea jurnalitilor pentru raportarea responsabil

a cazurilor de sinucidere poate conduce la o reducere global a sinuciderilor la nivel naional.

Acest lucru se poate traduce prin informarea i sensibilizarea trusturilor de pres i a

studenilor la jurnalism cu privire la problematica sinuciderii. Aciunile concrete pot consta n

elaborarea unor programe de formare sau ghiduri practice pentru specialitii din mass-

media. Repere pentru realizarea unor asemenea ghiduri sunt oferite gratuit n unele brouri

internaionale (ex. OMS, 2012).

Niederkrotenthaler et al. (2010) au observat c prezentarea sinuciderilor n mass-media nu

are neaparat un efect nociv. Dimpotriv, susin autorii, mass-media poate juca un rol crucial

n prevenirea ideilor sinucidare, prin crearea un efect total opus pe care ei il denumesc

efectul Papageno. Numele este inspirat din opera lui Mozart Flautul fermecat n care

protagonistul Papageno intr ntr-o criz suicidar temndu-se de pierderea iubitei sale

Papagena. El renun ns la sinucidere cu sprijinul unor tineri care l ajut s adopte

mecanisme eficiente de coping. Efectul se bazeaz pe un studiu n care cercetatorii au

observat c tirile care prezentau cazuri de ideaie suicidar (nensoit de sinucidere sau de

o tentativ) erau urmate de o scdere a numrului de sinucideri. Pentru a avea un efect

preventiv comunicrile din mass-media trebuie deci s se axeze pe difuzarea unor tiri

despre persoane care au avut idei suicidare dar care eu reuit s depeasc starea de criz

i care sunt acum ntr-o stare pozitiv. Persoanele vulnerabile se pot uor identifica cu

supravieuitorii care, prin puterea exemplului, transmit mesajul pozitiv continu s trieti.

Observm c i aici avem n esen un efect de imitaie, numai c de aceasta dat sunt

preluate mecanismele adaptative i informaiile cu potenial preventiv. Probabil din cauza

lipsei generale de timp sau de spaiu, posturile de televiziune i presa scris ezit s prezinte


16

povetile indivizilor care au trecut prin dificulti majore i care au reuit s treac peste

probleme.

La un nivel mai general, mass-media joac un rol vital n campaniile publice de informare i

sensibilizare a publicului larg (OMS, 2012). Prin informarea public i ncurajarea

contientizarii problemelor globale legate de sntatea mintal, inclusiv a celor legate de

sinucidere, persoanele cu risc sporit vor fi ncurajate s apeleze la ajutor. Du Roscot i Beck

(2013) noteaz c informarea public derulat la nivel local a avut efecte pozitive n

Germania i Japonia. n plus, programele naionale de prevenie implementate n Europa (ex.

Hegerl et al., 2009; Wasserman et al., 2012) ne arat cum ar trebui implementate aceste

msuri comunicaionale. n primul rnd, se recomand o informare corect i sistematic cu

scopul de a ameliorara cunotinele oamenilor cu privire la fenomenul sinuciderii i a-i ajuta

s contientizeze gravitatea acestui fenomen n societate. Este important, de asemenea, s

fie considerate atitudinile locale fa de sinucidere. n unele spaii socio-culturale, dominate

de legi stricte sau de credine religioase, sinuciderea este considerat un act malefic,

neacceptabil, sever condamnabil sau manifestarea unei boli grave care stigmatizeaz

persoana deja expus riscului. Mai mult, n comunitile n care suicidul este ilegal sau

profund blamat de biseric, ntreaga familie a sinucigasului poate ajunge s fie stigmatizat.

Campaniile de informare public pot ajuta la decriminalizarea i destigmatizarea suicidului.

Mesajul-cheie care trebuie transmis este c sinuciderea poate fi prevenit n aproape 100%

din cazuri n special dac persoana suferind vorbete despre problemele sale i caut ajutor

din timp i dac autoritile relevante colaboreaz n cadrul unui program naional. n acest

fel, comunicarea public contribuie la mbuntirea atitudinilor persoanelor vulnerabile fa

de depresie, suicid i programele terapeutice. Pe de alt parte, msura contribuie la

reducerea prejudecilor i a stigmatului pe care societatea le dezvolt fa de persoanele cu

idei suicidare i ajut la mobilizarea autoritilor.

Sensibilizarea publicului larg poate fi fcut prin intermediul unor evenimente periodice

precum Ziua mondial de prevenie a suicidului (10 septembrie), Ziua mondial a sntii

mintale (10 octombrie) sau Ziua internaional a fericirii (20 martie). Cu acest prilej se pot

organiza aciuni mai ample i cu o diseminare mai larg a informaiei, de exemplu

organizarea unei sptmni informative asupra preveniei suicidului. Du Roscot i Beck


17

(2013) avertizeaz ns c astfel de aciuni sunt promitoare dar nu ntotdeauna eficiente.

De exemplu un studiu publicat n 2006 raporteaz c n Canada Sptmna anul anti-suicid

nu a reuit s scad numrul sinuciderilor deoarece mesajele au ajuns la publicul-int doar

n proporie de 19%.

Fa de celelalte categorii de intervenii care au o influen mai mare pe termen scurt i

mediu aceast categorie (responsabilizarea mass-media i educarea public) este direct

legat de obiective intermediare cu efect pe termen mediu i lung n rndul populaiei

generale. Prin coninutul lor, aceste msuri mbuntesc gradul de contientizare,

amelioreaz cunotinele i nivelul de ncredere, i favorizeaz schimbarea de atitudine.

Efectul acestor intervenii ar fi mai vizibil n cadrul unui program naional de prevenie.

*

Suicidul este o problem global a societii care se manifest n toate rile lumii i care

determin pierderi substaniale. Acest capitol reprezint o consolidare a cunotinelor

actuale cu privire la categoriile de intervenii eficiente n prevenia sinuciderii. Am insistat pe

soluiile care au suport tiinific n literatura internaional, le-am ilustrat cu exemple i am

punctat cele mai importante recomandri. Pentru o parte din interveniile descrise efectul

pozitiv este puternic susinut de date empirice, n timp ce pentru altele dovezile exist dar

sunt ceva mai puin convingtoare. n ciuda acestui fapt, toate msurile discutate n acest

capitol sunt promitoare i pot fi adoptate ntr-o strategie naional de prevenie. Dei este

dificil, prevenia sinuciderilor prin msuri complementare nu este inutil. Factorii de risc se

afl la mai multe niveluri, deci interveniile trebuie i ele s vizeze nivelul individual, cel

interpersonal, nivelul comunitii locale, precum i nivelul de ansamblu al societii. n acest

proces elementul-cheie este colaborarea psihoterapeuilor i psihologilor sociali cu

profesionitii din domeniul sntii, legislativ i mass-media.


18

Referine bibliografice

Beautrais, A.L., Gibb, S.J., Fergusson, D.M., Horwood, L.J., & Larkin, G.L. (2009). Removing

bridge barriers stimulates suicides: An unfortunate natural experiment. Australian and

New Zealand Journal of Psychiatry, 43(6), 495497.

Comisia European (2008). European Pact for Mental Health and Well-being

http://ec.europa.eu/health/ph_determinants/life_style/mental/docs/pact_en.pdf

Cox, G.R., Owens, C., Robinson, J., Nicholas, A., Lockley, A., Williamson, M. et al. (2013).

Interventions to reduce suicides at suicides hotspots: a systematic review. BMC Public

Health, 13: 214.

Diesenhammer, E.A., Ing, C.M., Strauss, R., Kemmler, G., Hinterhuber, H., & Weiss, E. M.

(2009). The duration of the suicidal process: how much time is left for intervention

between consideration and accomplishment of a suicide attempt? Journal of Clinical

Psychiatry, 70, 19-24.

du Roscot, E., & Beck, F. (2013). Efficient interventions on suicide prevention: A literature

review. Revue dEpidemiologie et de Sante Publique, 61, 363374.

Etzersdorfer, E., Sonneck, G. (1992). Newspaper reports and suicide. New England Journal of

Medicine, 327, 502503.

Eurostat (2013). http://www.epp.eurostat.ec.europa.eu

Gunnell, D., Fernando, R., Hewagama, M., Priyangika, W.D.D., Konradsen, F., & Eddleston, M.

(2007). The impact of pesticide regulations on suicide in Sri Lanka. International Journal

of Epidemiology, 36, 1235-1242.

Hegerl, U., Wittenburg, L., Arensman, E., Van Audenhove, C., Coyne, J.C., McDaid, D., et al.

(2009). Optimizing Suicide Prevention Programs and Their Implementation in Europe

(OSPI Europe): an evidence-based multi-level approach. BMC Public Health, 9: 428.


19

Kuipers, P., & Lancaster, A. (2000). Developing a suicide prevention strategy based on the

perspectives of people with brain injuries. Journal of Head Trauma Rehabilitation,15(6),

1275-1284.

Leenaars, A.A., Moksony, F., Lester, D., & Wenckstern, S. (2003). The impact of gun control

(Bill C-51) on suicide in Canada. Death Studies, 27(2), 103-24.

LRSM (2008) Liga Romn de Sntate Mintal. http://medlive.hotnews.ro/depresia-este-

mai-frecventa-decat-diabetul-in-romania.html

Lukaschek, K., Baumert, J., & Ladwig, K-H. (2011). Behaviour patterns preceding a railway

suicide: explorative study of German federal police officers experiences. BMC Public

Health; 4(11), 620-625.

Mills, P.D., Watts, B.V., Huh, T.J.W., Boar, S. & Kemp, J. (2013). Helping Elderly Patients to

Avoid Suicide: A Review of Case Reports From a National Veterans Affairs Database.

Journal of Nervous & Mental Disease, 201(1), 12-16.

National Institute for Mental Health in England (2006). Guidance on Action to be taken at

Suicide Hotspots. London.

Niederkrotenthaler, T., Voracek, M., Herberth, A., Till, B., Strauss, M., Etzersdorfer, E., et al.

(2010). Role of media reports in completed and prevented suicide: Werther v. Papageno

effects. British Journal of Psychiatry, 197(3), 234-243.

OECD (2010). Health at a Glance: Europe 2000, OECD Publishing.

OMS (2012). Organizaia Mondial a Snttii. Public health action for the prevention of

suicide: a framework.

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75166/1/9789241503570_ eng.pdf

Pelletier, A.R. (2007). Preventing suicide by jumping: The effect of a bridge safety fence.

Injury Prevention, 13(1), 5759.

Rdulescu, S.M. (2012). Sinuciderea n Europa, n contextul crizei economice globale. Revista

romn de sociologie, serie nou, anul XXIII, nr. 56, 385-403.


20

RoMedic (2014). http://www.romedic.ro/sinucidere-0R1425

Simon, T. R., Swann, A. C., Powell, K. E., Potter, L. B., Kresnow, M., & OCarroll, P. W. (2001).

Characteristics of impulsive suicide attempts and attempters. Suicide and Life-

Threatening Behavior, 32(Suppl.), 49-59.

Wahlbeck, K., & Mkinen, M. (2008). Prevention of depression and suicide. Consensus Paper.

Luxembourg: European Communities.

Wasserman, C., Hoven, C.W., Wasserman, D., Carli, V., Sarchiapone, M., Al-Halab, S., et al.

(2012). Suicide prevention for youth - a mental health awareness program: lessons

learned from the Saving and Empowering Young Lives in Europe (SEYLE) intervention

study. BMC Public Health, 12: 776.

Yip, P., Caine, E., Yousuf, S., Chang, S-S., Wu, K., & Chen, Y-Y. (2012). Means restriction for

suicide prevention. Lancet, 379, 2393-2399.

Sinuciderea: repere pentru strategii preventive eficiente1. Am gnduri negre: sinuciderea2. Ce m predispune i ce m poate proteja?: factori de risc i preventivi3. Vreau s mor dar n-am cu ce: restricia accesului la metode letale4. Nimeni nu m poate ajuta?: facilitarea i oferirea suportului5. Cineva m-ar fi putut salva: reorganizarea asistenei persoanelor vulnerabile6. Cui i pas de mine?: responsabilizarea mass-media i educarea publicReferine bibliografice

havarneanu (2014). sinuciderea

Documents