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Heimunterbringung als Ultima Ratio –Fluch oder Segen?Kinder- und Jugendpsychiatrisches Kolloquium
Marc Schmid (UPK) & Stefan Blülle (KJD), Basel, 12.06.2013
Indikationsstellung bei einer FremdplatzierungBeachten der Loyalitätsbindungen
„Wir können Kinder aus Familien nehmen, aber die Familien nicht aus den Kindern.“
Ried Portengen
| 212. Juni 2013Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
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IndikationsstellungDie kinder- und jugendpsychiatrische Perspektive
› Zwischen 25 und 40% der Kinder und Jugendlichen, die stationär in der Kinder- und Jugendpsychiatrie behandelt werden, werden anschliessend in der stationären Kinder- und Jugendhilfe begleitet (Presting et al., 1998; Martin, 2002, Beck & Warnke, 2009).
› Sicherstellung einer adäquaten Förderung und der Bewältigung von Entwicklungsaufgaben trotz eines aufgrund einer psychischen Erkrankung erhöhtem pädagogischem Bedarfs.
› Schutz der Eltern-Kind-Beziehung vor den mit der psychischen Erkrankung einhergehendem pädagogischem Bedarf – Entlastung des Herkunftssystems.
› Schutz vor die psychische Erkrankung auslösenden oder aufrechterhaltenden Bedingungen im Herkunftssystem.
› Sicherstellung des Kindeswohles – Schutz vor Vernachlässigung und Misshandlung.
› Milieutherapeutischer Nachholbedarf: Das Kind konnte wichtige Fertigkeiten in seinem Herkunftssystem nicht erlernen (Verkürzung der stationären Behandlungszeiten – Milieutherapie muss weitestgehend in der Jugendhilfe erfolgen).
Teufelskreis aus Bindung und Ausstoßung (Stierlin 1980, Schweitzer 2002)
Familie ist überfordert,
massiveKonflikte drängen auf stationäre Aufnahme
StarkeEntlastung
durch stationäre Behandlung,
Konkurrenz um bessere„Elternschaft“
Familie drängt aufEntlassung nach Hause,
für langfristige Platzierung
nicht zu motivieren
Eltern müssen in der Verantwortung gehalten werden
Stationäre Behandlung als Übergang definieren
Ziele für die gesamte Familie definieren
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Beachtung der Loyalitätsbindung eines Kindes im Rahmen der Fremdplatzierung
Starke Loyalitätsbindung der Kinderan die Eltern
Heim
Eltern
Kind
Conen 2007
Wir sind Profis, wir können Ihr Kind besser erziehen
Wir werden die besserenEltern für Dich sein
Wir sind gegen das Heim
Ich werte Euch auf indem das Heim scheitert
Sicher nicht - auchwenn es auf meine Kosten geht
Wertschätzung der ElternCoverstory für Eltern und Kinder
Elternschaft umfasst drei Aspekte:
Biologische ElternschaftViele Eigenschaften; Loyalität
natürliche ZuneigungSoziale Elternschaft
Versorgung und Unterstützung
Juristische ElternschaftBehördengänge, Entscheide,
Verantwortung
Ryan & Walker 1997
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Rückführungsoptionen beinhalten somit mindestens drei Prozesse
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Prozess desfremdplatzierten
Kinder
Veränderungen
Prozess der Eltern –Kind-
Interaktion
Veränderungen
Prozess derEltern
VeränderungenProzess der Interaktion
mit nicht platzierten Geschwistern
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Verhältnis ambulante vs. stationäre Hilfen
› Durch den Ausbau der ambulanten Hilfen, steigt die traumatische und psychische Belastung von fremduntergebrachten Kinder!
› Indikationsstellung nur bei schlechter Prognose, bestehender Kindeswohlgefährdung oder bereits gescheiterten ambulanter Hilfen.
› Oft erfolgt der Eintritt erst in oder nach der Pubertät –Bindungsentwicklung dann nicht mehr an pädagogische Bezugspersonen sondern eher an Gleichaltrige.
› Defensive Position der stationären Hilfen wegen der vergleichsweise hohen Kosten.
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MAZ. – Teilnehmende Institutionen
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Teilnehmer Sprachregionen
429; 73%
102; 17%
61; 10%
Deutschschweiz Romandie Tessin
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Geschlechtsspezifische Altersverteilung
N = 592 ♂ = 401 ♀ = 191
MW = 15,6 Jahre, SD= 3,0
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Psychosoziale Risikofaktoren
› 28% Suchterkrankung mindestens eines Elternteils
› 30% psychiatrische Auffälligkeiten der KM
› 11% KV im Gefängnis
› 45% mindestens ein Schulwechsel wegen disziplinarischen Schwierigkeiten.
Traumata
| 1312. Juni 2013Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Traumata
›80% berichten traumatische Erlebnisse im ETI› 49% geben 3 oder mehr traumatische Erlebnisse an
N=420
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Psychische Belastung(Gesamtwert CBCL für t1)
N=421
| 1512. Juni 2013Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Psychische Belastung(Gesamtwert CBCL für t1)
N=421
•76% der Stichprobe im klinisch auffälligen Bereich (T-Wert > 60)
•32% im klinisch hoch auffälligen Bereich (T-Wert von mind. 70)
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6-Monats-Prävalenz nach ICD-10 (N=483)
74%
26%
mind. 1 Diagnose keine Diagnose
Allgemeinbevölkerung (Median): 18% (Ihle & Esser, 2002)
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Die häufigsten Diagnosen
Häufigkeiten in Prozent
| 1812. Juni 2013Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Komorbidität nach DSM-IV (N=483)
25.7%
30.0%
22.6%
13.7%
6.4%
1.7%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
keine Diagnose 1 Diagnose 2 Diagnosen 3 Diagnosen 4 Diagnosen 5 Diagnosen
44%
| 1912. Juni 2013Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Trauma-Entwicklungsheteropie
BipolareStörungen imKindesalter
OppositionellesVerhalten
ADHS
EmotionaleStörungen
Angststörungen
Störungen der Persönlichkeits
-entwicklung
SelbstverletzungSuizidalität
Geburt Vorschulalter Schulalter Pubertät Adoleszenz
Affektive Störungen
Regulationsstörungen
Störung des Sozialverhaltens
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Traumafolgestörungen + biologische Faktoren
Schmid, Fegert, Petermann (2010)
Bindungsstörungen
Substanz missbrauch
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Nochmals genauer nachlesen?
| 2112. Juni 2013Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Diagnosen x Massnahmedauer
| 2212. Juni 2013Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Prävalenz x Dauer Massnahme (N=483)
82.0%
77.4%
54.9%
47.1%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
unter 2 Jahren 2-3 Jahre 3-4Jahre mehr als 4 Jahre
| 2312. Juni 2013Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Veränderungen Belastungen (CBCL/YSR)
n=285 (fremd)
n=228 (selbst)
| 2412. Juni 2013Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Veränderungen Belastungen (CBCL/YSR)
n=285 (fremd)
n=228 (selbst)
Effektstärken: 0.23 0.35 0.19 0.40 0.18 0.21
*** ********* *** ***
| 2512. Juni 2013Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Veränderung der psychischen Belastung
Fremdurteil(N=285)
Effektstärkealle Jugendlichen
Effektstärkeauffällige Jugendlichen
Zahl der auffälligen JugendlichenT-Wert ≥60
CBCL-Gesamtwert 0.23 0.52 213 (74,7%)
CBCL-Externalisierend
0.18 0.56 182 (63,9%)
CBCL-Internalisierend 0.18 0.44 195 (68,4%)
| 2612. Juni 2013Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Veränderung der psychischen Belastung
Selbsturteil(N=228)
Effektstärkealle Jugendlichen
Effektstärkeauffällige Jugendlichen
Zahl der Auffälligen JugendlichenT-Wert ≥60
YSR-Gesamtwert 0.34 0.70 145 (63,6%)
YSR-Externalisierend 0.39 0.86 110 (48,2%)
YSR-Internalisierend 0.21 0.50 128 (56,1%)
| 2712. Juni 2013Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Gemeinsame Falldefinition –Realistische Erwartungen - Niemand kann zaubern
5%
50%
50%
| 2812. Juni 2013Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
EinleitungPsychische Belastung von Heimkindern
„Die „Erwachsenen“ beschäftigen sich zu wenig mit den Problemen, die Jugendlichen haben, und zu viel mit den Problemen, die Jugendliche machen.“
Ute Claas
Deutsche Kriminologin
http://www.rensch-haus.com/images/gesundheit_oekologie.jpg
49%
23%
17%
11%
Gründe für die Beendigung der Teilnahme an MAZ. (N=187)
irreguläres Massnahmenende
reguläres Massnahmenende
institutionelle Gründe
Verweigerung der weiterenTeilnahme an MAZ.
| 2912. Juni 2013Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Gründe für die Beendigung der Teilnahme
16% der Gesamtstichprobe beenden die Massnahme irregulär, die Abbruchraten sind somit etwas besser als im internationalen Vergleich. Dennoch sind diese in Anbetracht der maladaptiven gesellschaftlichen Folgen viel zu hoch.
| 3012. Juni 2013Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Irreguläres Massnahmenende
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
(sehr) unauffällig durchschnittlich auffällig sehr auf fällig
Psychopathische Persönlichkeitseigenschaften (YPI-Gesamtmittelwert)
vorhandene Verlaufsmessung irreguläres Massnahmenende
Chi²(3)=16,95; p<.001
| 3112. Juni 2013Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Komorbidität und irreguläres Massnahmenende
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Keine Diagnose (n= 124)
Eine Diagnose (n =145)
Zwei Diagnosen (n= 109)
Mehr als drei (n =105)
Keine Diagnose (n = 124)Eine Diagnose (n = 145)Zwei Diagnosen (n = 109)Mehr als drei (n = 105)
Häufigkeit in %
| 3212. Juni 2013Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Martin Kühn, 2009
| 3312. Juni 2013Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Eigentlich ein altbekanntes physikalisches Prinzip
ReihenschaltungRGes = R1 + R2
ParallelschaltungRges = 1/R1 + 1/R2
Bei einer Reihenschaltung von Widerständen / psychosozialen Hilfen wird der Widerstand größer
Bei einer Parallelschaltung von Widerständen / psychosozialen Hilfen wird der Widerstand kleiner als die einzelnen Widerstände (vgl. Rosen-Runge 2009)
BeziehungsabbrücheGesellschaftliche Auswirkungen und Folgekosten
› Je mehr Beziehungsabbrüche und gescheiterte Hilfen in der Vorgeschichte, desto schlechter die Wirksamkeit der aktuellen Jugendhilfemassnahme und desto höher das Risiko für weitere Abbrüche (EVAS 2004, Schmidt et al. 2002).
› Die Zahl der Beziehungsabbrüche geht mit einer höheren und schweren Delinquenz (Ryan & Testa 2004) sowie einer stärkeren Teilhabebeeinträchtigung (Aarons et al. 2010) auf dem weiteren Lebensweg einher.
› Wesentlich höhere Folgenkosten im medizinischen Bereich (Rubin et al. 2004).
› Je mehr Beziehungsabbrüche ein Heranwachsender erlebt hat, desto schlechter ist die Bindungsqualität (Schleiffer 2002, Pérez et al. 2011).
› Belastung für Fachkräfte, die ihrerseits eine emotionale Beziehung zu den Kindern und Jugendlichen aufgebaut haben (Schmid 2010, 2013).
› Nicht selten Wiederholung von Beziehungserfahrungen aus dem Herkunftssystem (Schmid 2010, 2013).
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| 3512. Juni 2013Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Beachtung der psychischen BelastungRelevanz zeigt sich auf mehreren Ebenen im Hilfeverlauf
1. Indikationsstellung: Abschätzung des pädagogischen und kinder- und jugendpsychiatrischen/-psychotherapeutischen Bedarfs und Herstellung der Passung zu entsprechenden Angeboten im Platzierungsprozess sowie der Hilfeplanung.
2. Beachtung der psychischen Belastung bei der Ausgestaltung der Alltagspädagogik und den Strukturen.
3. Beachtung der Auswirkungen der psychischen Erkrankung auf die Teilhabe in (sonder-)schulischen Kontexten und der Integration in die Arbeitswelt.
4. Gezielte Förderung im Alltag in spezifischen pädagogischen Angeboten (Erlebnispädagogik, Heilpädagogik, Biographiearbeit).
5. Ausgestaltung von Kooperationsbeziehung mit kinder- und jugendpsychiatrischen/-psychotherapeutischen Behandlungsangeboten.
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6. Ermöglichung einer nachhaltigen, niederschwelligen kinder- und jugendpsychiatrischen/-psychotherapeutischen und gegebenenfalls psychopharmakologischen Behandlung.
7. Gegebenenfalls Sicherstellung von stationären kinder- und jugendpsychiatrischen Kriseninterventionen.
8. Beachtung der Reduktion der psychischen Belastung im Rahmen der Massnahme als wichtiges Kriterium für die Beurteilung des erfolgreichen Verlaufs einer Jugendhilfemassnahme (z.B. mit Hilfe von EQUALS).
9. Beachtung der psychischen Belastung bei der Planung des Endes einer Massnahme, sei es durch die geplante oder überraschende Beendigung der Massnahme, geplante Rückführung, Einrichtungswechsel oder Verselbständigung (nicht alles auf einmal ändern).
Beachtung der psychischen BelastungRelevanz zeigt sich auf mehreren Ebenen im Hilfeverlauf
| 3712. Juni 2013Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Was macht Kooperation so schwierig?
› Unterschiedliche Professionen und theoretische Zugänge erschweren es, eine gemeinsame Haltung zu generieren.
› Mangelnde Ressourcen auf beiden Seiten.
› Die betroffenen Familiensysteme halten Kontakte oft nicht aufrecht.
› Kommunikation verläuft oft in Triaden (Familie, JA, KJPP, Institutionen).
› Die komplexe Symptomatik der Heranwachsenden (schwere Bindungsstörungen, SSV, etc.) und der vergleichsweise geringe Behandlungswunsch der Jugendlichen selbst.
› Nur 9% der psychisch belasteten Heimjugendlichen wünschen psychotherapeutische oder kinder- und jugendpsychiatrische Unterstützung, obwohl 80% psychisch belastet sind (Mount et al. 2004).
Kinder-und
Jugend-psychiatrie/
-psychotherapie
| 3812. Juni 2013Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Gelingende KooperationGemeinsame Falldefinition
Sozial-PädagogischerBereich
Gemeinsame Ziele und
abgestimmteInterventionen
„Man muss nicht das Licht des Anderen ausblasen, um das eigene leuchten zu lassen.“
Aus Griechenland
Regelfall vs. Krisenfall
| 4012. Juni 2013Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Störungsspezifische milieutherapeutische Konzepte
«Man ist dort zu Hause, wo man verstanden wird.»
Indianisches Sprichwort
| 4112. Juni 2013Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Störungsspezifische pädagogische Konzepte?!Pros und Cons
› Für die Betreuung von psychisch belasteten Menschen benötigen alle psychotherapeutischen und sozialpädagogischen Fachkräfte ein störungsspezifisches Fachwissen.
› Überlegungen zur Schaffung von sinnvollen pädagogischen Interventionen und Rahmenbedingungen für bestimmte Störungsbilder.
› Kinder und Jugendliche mit ähnlichem pädagogischem Bedarf und Bedürfnissen gruppieren und Konzepte zur spezifischen Förderung entwickeln.
› Sind heterogene Wohngruppen psychisch sehr belasteter Jugendlicher ohne gemeinsames pädagogisches Konzept sinnvoll?
› Spezialisierung ermöglicht es, Ressourcen zu begründen.
Traumapädagogik: Korrigierende BeziehungserfahrungTraumapädagogische Haltung
Traumatisierendes Umfeld:
› Unberechenbarkeit
› Einsamkeit
› Nicht gesehen/gehört werden
› Geringschätzung
› Bedürfnisse missachtet
› Ausgeliefert sein – andere Bestimmen absolut über mich
› Leid
Traumapädagogisches Milieu
› Transparenz /Berechenbarkeit
› Beziehungsangebote/ Anwaltschaft
› Beachtet werden/wichtig sein
› Wertschätzung (Besonderheit)
› Bedürfnisorientierung
› Mitbestimmen können -Partizipation
› Freude
| 4212. Juni 2013Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
| 4312. Juni 2013Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Statt eines Fazits:Einige Denkanstösse – Heimerziehung und deren Indikationsstellung als komplexe Balance zwischen…
› Lauftext oder Aufzählungen in Georgia 18 pt
| 4412. Juni 2013Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Ausgestaltung der HeimerziehungBalance zwischen «Reparaturbetrieb» und Lebensort
Lebensort-
NormalisierungBehandlungsort
-Spezifische Förderung
Besserung
| 4512. Juni 2013Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Heimerziehung als Balance Ultima Ratio nach gescheiterten ambulanten Hilfen
Spezifische, rechtzeitige Indikationsstellung Angemessenheit der Hilfen
-ambulant vor stationär
| 4612. Juni 2013Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Balance: Zeit für qualifizierte Diagnostik
Zeit für eine gute Diagnostik und qualifizierte
PlatzierungsentscheidungLeidensdruck und
aktiviertes Bindungssystem
verursachen Zeitdruck
„Ein Experte ist jemand, der hinterher genau erklären kann, warum seine Prognose nicht gestimmt hat.“
Sir Winston Churchill
„Sicherer Ort“ fürPlatzierungsentscheidung als Übergang definieren
| 4712. Juni 2013Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Balance: Kontinuitätsplanung ohne Rigidität
Langfristige, aufKontinuität der Betreuung
ausgerichtete Hilfeplanung
Reagieren auf veränderte
Lebensbedingungen und Bedürfnisse der Familie
„Leben ist das was passiert, während Du eifrig dabei bist andere Pläne zu machen.“
John Lennon
| 4812. Juni 2013Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Balance: Zusammenspiel ambulanter und stationärer Angebote
Vernetzung von ambulanten
und stationären Angeboten
Konkurrenz und Auswahlzwischen
verschiedenenAngebotstypen/Trägern
„Wir müssen uns selbst Konkurrenz machen, dass es spannend bleibt.“
Steve Jacobi (Manger von Coca Cola)
| 4912. Juni 2013Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Balance zwischen den Bedürfnisse der Gruppe und der einzelnen BewohnerEine Wohngruppe als Ort der sozialen Begegnung
Optimale Ausgestaltung der Hilfe für das einzelne
Kind-
Individualisierung
Optimale Ausgestaltung der Hilfe für alle Kinder einer
Wohngruppe-
Orientierung an Bedürfnissen der Gruppe
| 5012. Juni 2013Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
IndividualisierungGleiche Ausgangslage für alle?
Im Sinne einer gerechten Auslese lautet die
Prüfungsaufgabe für alle gleich: „Klettern Sie auf einen
Baum!“
| 5112. Juni 2013Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Schwierige Balancen in der Elternarbeit«Sicherer Ort» muss gemeinsam erarbeitet werden
Schutz des Kindes vor Belastungen im Familiensystem
Beachten derLoyalitätsbindungen des
Kindes -
Verantwortung der Eltern stärken
| 5212. Juni 2013Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Balance: Zum richtigen Zeitpunkt aufgeben oder durchhalten
Einen schwierigen Verlauf beenden, um neue
Chancen an einem anderen Ort zu eröffnen.
Krisen gemeinsam durchstehen – neue
Beziehungserfahrungen ermöglichen
„Es gibt mehr Leute, die kapitulieren, als solche die scheitern.“
Henry Ford
| 5312. Juni 2013Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Mittlerer Abstand in der Beziehungsgestaltung
EmotionalesEngagement Reflektierende/
professionelleDistanz
Dammann 2006, Schmid 2007
„Der Verstand kann uns sagen, was wir unterlassen sollen. Aber das Herz kann uns sagen, was wir tun müssen.“
Joseph Joubert
| 5412. Juni 2013Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Marc SchmidKinder- und Jugendpsychiatrische KlinikSchanzenstrasse 13, CH-4056 Basel+41 61 265 89 [email protected], www.upkbs.ch, www.equals.ch, www.ipkj.ch
Kontakt und Literatur Slides unter www.EQUALS.ch