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Artículos de revisión

Instituto de Hematología e Inmunología

UTILIZACIÓN DE LA SANGRE Y SUS COMPONENTES CELULARES

Dr. Lázaro Cortina Rosales y Dra. María del Rosario López De Roux

Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 2000;16(2):78-89

La transfusión de sangre ha adquiridoen nuestros días un gran desarrollo yseguridad; sin embargo, una práctica trans-fusional adecuada requiere de unaconstante y crítica valoración clínica, si setiene en cuenta que la transfusión de sangrealogénica continúa siendo riesgosa. En unestudio publicado recientemente en EstadosUnidos de Norteamérica se determinó que

las complicaciones como la reacción febrilno hemolítica (RFNH) y la urticaria sepresentan en 1:100 unidades transfundidas,la hemólisis inmune en 1-6 000 unidades yla hemólisis inmune fatal en 1-100 000unidades; el riesgo de transmisión de hepatitisB y C es de 1 x 65 000 y 1 x 100 000 unidades,respectivamente, mientras que para el VIHes de 1 x 500 000 unidades y los virus

RESUMEN

La terapia transfusional es una ciencia en constante renovación. En la actualidad lasventajas de la transfusión de componentes individuales han limitado el empleo desangre total. Los parámetros clínicos y no la cifra de hemoglobina son determinantesal decidir una transfusión de concentrados de hematíes. Se ha podido comprobar quela refractariedad a la administración de plaquetas como consecuencia de laaloinmunización es elevada, por lo tanto, las indicaciones para su empleo son precisas.La poca efectividad de los concentrados de granulocitos y sus múltiples efectosadversos han cuestionado su empleo. Los componentes celulares especiales soncostosos y requieren de procedimientos engorrosos para su elaboración, por lo quedeben utilizarse en pacientes seleccionados con indicaciones estrictas. Lascaracterísticas anátomo-fisiológicas de los pacientes pediátricos y especialmente delos recién nacidos y lactantes, hacen que la terapia transfusional tenga susparticularidades. Los beneficios de la transfusión de componentes celulares son reales,sin embargo, pueden presentarse efectos adversos importantes y por eso cadaindicación requiere una valoración profunda que garantizará un mejor aprovechamientoy éxito de la hemoterapia.

Descriptores DeCS: TRANSFUSION SANGUINEA; PEDIATRIA; TRANSFUSIONDE COMPONENTES SANGUINEOS.

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linfotrópicos humanos I y II tienen unaprobabilidad de 1 x 50 000.1,2

Algunos de los problemas presentesen la práctica transfusional corriente, sonla elevada proporción de transfusiones queson catalogadas como innecesarias y lavariabilidad en los criterios paradeterminar la necesidad de una transfusión,los que suelen ser complejos y de difícilaplicación a una población heterogénea.2,3

Estos hechos representan unapreocupación para la medicinatransfusional y exigen una revisión sobreel uso de la sangre y sus componentes.

LA TRANSFUSIÓN DE SANGREY SUS COMPONENTES

La sangre es una mezcla de diversaspoblaciones celulares y proteínasplasmáticas en un medio acuoso. Cada unode estos elementos tiene una función biendefinida. El objetivo de la transfusión esremplazar el producto sanguíneo deficitarioen el paciente desde el punto de vistacuantitativo o cualitativo. Desde los iniciosdel siglo XX, algunos médicos predicabanel empleo de componentes individualizadosa partir de la sangre total, recomendaban lautilización de hematíes desplasmatizados enla anemia sin hipovolemia y el uso solo deplasma en caso de quemaduras graves.4 Nofue hasta la década de los 60, con eldesarrollo de material plástico para lasbolsas y equipos de transfusión, que se hizouna práctica rutinaria la separación de lasangre en componentes, lo que permitió unamayor racionalidad y respetar lasnecesidades del enfermo.

SANGRE Y SUS COMPONENTES

− Sangre total fresca.− Concentrados de hematíes.− Concentrados de hematíes lavados.

− Concentrados de hematíes congelados.− Concentrados de hematíes libres de

leucocitos por filtración.− Plasma rico en plaquetas.− Concentrados de plaquetas.− Concentrados de plaquetas obtenidos

por aféresis.− Concentrados de leucocitos.− Componentes irradiados.− Plasma fresco congelado.− Plasma homólogo.− Crioprecipitado.

SANGRE TOTAL FRESCA

El empleo de sangre fresca de menosde 24 horas es una práctica transfusionaldel pasado. Una unidad de sangre totalcontiene hematíes, leucocitos, plaquetas,proteínas plasmáticas, globulinas, anti-cuerpos, factores estables de la coagu-lación, etc., y 63 mL de anticoagulante.Tiene un hematócrito ligeramente menoral del donante, debido a la dilución por elanticoagulante / preservativo (CPDA-1) ysu volumen es de 450 +/- 45 mL. Existenvarios elementos que no aconsejan su uso,como son: mayor posibilidad detransmisión de enfermedades virales; nosuele estar disponible de forma fresca dadolos complejos y numerosos controles querequiere la sangre; las plaquetas y proteínasde la coagulación contenidas en una unidadde sangre total fresca son insuficientes encantidad y calidad para corregir defectosespecíficos, solo aportados por losconcentrados de plaquetas y factores de lacoagulación. No obstante, algunas insti-tuciones emplean la sangre total en lassiguientes circunstancias:5

− Transfusión masiva.− Exanguinotransfusión.− Cirugía cardio-pulmonar con circulación

extracorpórea.

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En estas situaciones, es más adecuadoel empleo de concentrados de glóbulosrojos combinados con sustanciascristaloides y coloides y según losresultados de laboratorio y la existenciade sangramiento microvascular, seadministrarán otros componentes(concentrados de plaquetas, plasma frescocongelado o ambos). No está indicadacomo expansor de volumen.5

Dosis: debe ajustarse a las necesidadesclínicas del paciente. Una unidad debeproducir un incremento de la concentraciónde hemoglobina (Hb) en 10 g/L.

La duración de la administración nodebe ser mayor de 4 horas.

Concentrados de hematíes

Se obtienen después que la sangre totalha sido centrifugada y separado el plasmay la capa leucoplaquetaria. Las célulasrojas en solución CPDA-1 se almacenanhasta 35 días a una temperatura entre 2 y6 °C; tiene un volumen de 250 a 300 mL yun hematócrito final no mayor del 80 %.El objetivo fundamental de su empleo esmejorar la capacidad de transportaroxígeno.

Una unidad de concentrado dehematíes debe incrementar los niveles dehemoglobina en 10 g/L y el hematócritoen 3 % en un receptor de 70 kg de peso.En la actualidad, los criterios másaceptados para la transfusión deconcentrados de hematíes son lossiguientes:5-8

1. Anemia sintomática en un pacientenormovolémico independiente de losniveles de Hb. El estado clínico delpaciente y no el resultado de laboratorioes el factor más importante para deter-minar las necesidades transfusionales.

2. En las pérdidas agudas de sangre lanecesidad de la transfusión de glóbulos

se correlaciona con la cuantía de esta yel estado clínico del paciente:7,9,10

− Pérdidas menores del 20 % delvolumen sanguíneo estimado no suelenocasionar síntomas y la transfusión dehematíes no es necesaria, salvo enaquellos pacientes que previamentetenían niveles de Hb menores de 100 g/Lo exista alguna enfermedad de base quedetermine la aparición de trastornoscardiovasculares y síntomas dehipovolemia.

− Las pérdidas mayores o iguales al 20 %del volumen sanguíneo estimado suelenser sintomáticas y deben administrarseglóbulos rojos precedidos de sustanciascristaloides y coloides para reponer elvolumen sanguíneo y la capacidad detransporte de oxígeno; otros com-ponentes de la sangre se administraránsegún los resultados de los exámenesde laboratorio.

3. La transfusión perioperatoria: la prácticade la anestesia quirúrgica ha sido guiadapor la creencia de que un valor de Hbmenor de 100 g/L o un hematócritomenor del 30 % es una indicación parala transfusión. En nuestros días estoscriterios son discutidos y se señala coninsistencia que en lugar de corregir unvalor de laboratorio, deberán tomarse enconsideración múltiples factores comola duración de la anemia, el volumenintravascular, extensión de la cirugía,probabilidad de una pérdida masiva desangre, así como otras condicionescoexistentes, como son: deterioro de lafunción respiratoria, gasto cardíacoinadecuado, isquemia miocárdica ocerebrovascular y la enfermedadvascular periférica.Si la persona está sana y no existenfactores de riesgo adicionales asociadosa la naturaleza de la cirugía, los nivelesde Hb menores o iguales a 80 g/L seránbien tolerados si el paciente está biencontrolado. Un estudio de 82 pacientescon un hematócrito medio de 24,5 %

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no reveló un aumento de la morbilidadintraoperatoria, ni de la mortalidadposoperatoria.5

4. Hemoglobina menor o igual a 90 g/Len un paciente en régimen dehipertransfusión crónica (β talasemiamayor).11

5. Complicaciones de la drepanocitosis:la transfusión de glóbulos suele sernecesaria en muchas de las com-plicaciones como son la crisis aplástica,crisis de secuestro, accidentes vas-culares encefálicos, síndrome torácicoagudo, priapismo, entre otras. Teniendoen cuenta las características y lagravedad de estas se emplea latransfusión simple, la exanguino-transfusión o el régimen de transfusióncrónica.12,13

6. Hemoglobina menor o igual a 80 g /L enpacientes que reciben radioterapia oquimioterapia.No constituyen indicaciones detransfusión de hematíes la promociónde la cicatrización de heridas, laprevención de infecciones o la co-rrección del tiempo de sangría prolon-gado.

CONCENTRADOS DE PLAQUETASY PLASMA RICO EN PLAQUETAS(PRP)

La transfusión de plaquetas esapropiada para prevenir o controlar lossangramientos asociados a defectoscualitativos o cuantitativos de lasplaquetas. El concentrado de plaquetasobtenido de una unidad de sangre enteracontiene de 0,55-0,75 x 1011 plaquetas en40-60 mL de plasma y en condicionesóptimas es de esperar que eleve el recuentoplaquetario en un receptor de 70 kg de pesoen 5 000 a 10 000. Para establecer la dosisóptima y la frecuencia de administración,se deben tener en cuenta el número de

plaquetas del paciente, el valor que se deseaalcanzar, el volumen sanguíneo y lapresencia de factores secundarios quecompliquen la respuesta; sin embargo,empíricamente se ha adoptado la dosisde 1 unidad / 10 kg de peso o 4 unidades / m2

de superficie corporal, con lo cual se lograun incremento de la cifra de plaquetasmayor o igual a 50 x 109/L sobre el conteoprevio y se obtiene un efecto terapéuticosatisfactorio. El intervalo entre lassiguientes dosis lo determinará el estadoclínico del paciente y la existencia desituaciones que disminuyan la sobrevidaplaquetaria; en casos de trambocitopeniano complicada la transfusión está indicada2 ó 3 veces por semana, mientras que enpacientes que presenten fiebre, sepsis,hepatoesplenomegalia, sangrado activo,sometidos a quimioterapia y otrosagravantes, es necesario suministrarplaquetas 2 veces al día. El PRP suele sersimilar al concentrado de plaquetasobtenido de un donante, con la desventajade contener un mayor volumen de plasma.La velocidad de administración estádeterminada por la tolerancia al volumeny el tiempo máximo de infusión debe serde 4 horas. Las plaquetas se almacenan enagitación continua a 22 °C por un períodode 5 días, si permanecen a 4 °C sinagitación su viabilidad disminuye. Latransfusión de plaquetas puede serprofiláctica o terapéutica y los criteriospara su indicación son los siguientes:5-7,13,14

TRANSFUSIÓN PROFILÁCTICA

1. Trombocitopenia hipoproliferativa con:

− Recuento plaquetario menor o igual a10 x 109/L sin sangramiento.

− Recuento plaquetario menor o igual a20 x 109/L sin sangramiento, pero confactores que favorecen la ocurrenciadel mismo: infecciones, fiebre, espleno-

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megalia, lesión anatómica, medicaciónanticoagulante, coagulopatía.

− Recuento plaquetario menor o iguala 50 x 109/L y cirugía mayor oproceder invasivo.

− Recuento plaquetario menor o igual a100 x l09/L y cirugía de cerebro.

− Los pacientes con leucemia y recuentode blastos mayor de 100 000 en sangreperiférica deben mantener niveles deplaquetas mayores de 50 x 109/ L por elpeligro de leucostasis cerebral opulmonar.

2. En pacientes con disfunción plaquetariay cirugía inminente, parto, procederinvasivo, extracción dentaria, teniendopresentes las características indivi-duales de cada paciente.

TRANSFUSIÓN TERAPÉUTICA

1. Síndromes hemorrágicos en el curso detrombocitopenia; en estos casos cons-tituye una meta razonable alcanzar cifrasen el recuento plaquetario postrans-fusional mayores o iguales a 40 x 109 /L.

2. Sangramiento microvascular difuso enun paciente con coagulación intra-vascular diseminada o transfusiónmasiva y un recuento de plaquetas nodisponible o menor de 50 x 109/L.

3. Sangramiento microvascular difuso quese presenta posterior a un bypasscardiopulmonar o balón intraaórtico yrecuento plaquetario no disponible omenor de 100 x 109/L.

4. Sangramiento microvascular ydisfunción plaquetaria con tiempo desangramiento prolongado.

CONCENTRADOS DE PLAQUETASOBTENIDOS POR AFÉRESIS

Suspensión de plaquetas de donanteúnico obtenido mediante procedimiento de

tromboféresis. Contiene una dosisterapéutica para un paciente adulto (>3 x1011 plaquetas). El volumen oscila entre 200y 500 mL.

El contenido en leucocitos varía segúnel separador celular empleado y si elprocedimiento incluye filtrado pre-almacenaje.

Están particularmente indicados enaquellos pacientes que van a recibirmúltiples transfusiones de plaquetas(trasplante de médula ósea), para disminuirel número de exposiciones a donantes y asíreducir el riesgo de sensibilización aantígenos leucocitarios y plaquetarios.También si se necesitan plaquetas tipadasHLA-HPA o con prueba cruzada compatiblepara aquellos pacientes que desarrollan unarefractariedad de tipo inmunológico.

No son más útiles que los concentradosde plaquetas en la coagulación intravasculardiseminada, púrpura trombocitopénicaautoinmune y esplenomegalia.

La conservación, caducidad yadministración es similar a los concentradosde plaquetas habituales.

El aumento esperado de recuentoplaquetario es de 30 a 60 x 109/L a los 60minutos posteriores a la transfusión.15

CONCENTRADOS DEGRANULOCITOS

Se preparan por 2 métodos: leucoféresispor centrifugación con flujo continuo ointermitente y leucoféresis por filtración, sealmacenan entre 20 y 24 °C durane 24 horas,pero lo mejor es transfundirlos tan prontocomo sea posible luego de la extracción, yaque a partir de las 8 horas de almace-namiento muestran una reducción de lacapacidad circulante y migratoria de losgranulocitos.5

Aunque los primeros estudiosmostraron beneficios en adultos conneutropenia reversible e infecciones por

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gérmenes gramnegativos que norespondían al tratamiento antibiótico, laexperiencia acumulada posteriormente enpacientes sometidos a trasplante de médulaósea con infecciones ha sido decep-cionante, es por eso que su eficacia clínicaen adultos es un tema de controversiaactualmente.16-18 Se señalan otroselementos que han reducido su empleo,como el uso de nuevos agentesantimicrobianos más potentes,5,16 losfactores estimuladores de colonias queacortan el período de aplasia16 y losefectos adversos, que suelen serfrecuentes y de importancia clínica(transmisión de citomegalovirus, reacciónpulmonar fatal, enfermedad de injertocontra huésped (EICH), inmunomo-dulación, reacciones febriles no hemo-líticas).16,17

Dosis: es otro aspecto en discusión.Los concentrados habitualmente (75 %)tienen al menos 1010 neutrófilos, lo quepara un paciente de 70 kg de pesoequivale a 1,5/108 neutrófilos x kg depeso. Sin embargo, un individuo saludabletiene un recambio diario de 1011

neutrófilos y es mucho mayor en pacientescon enfermedades inflamatorias. La dosisde 1010 es sólo la décima parte delrecambio diario, si fuera posiblesuministrar 1011 neutrófilos portransfusión podría esperarse una respuestaclínica convincente.13

En lactantes sépticos los resultadosobtenidos han sido satisfactorios, esto seha atribuido a la dosis relativamente mayoren receptores con menor superficiecorporal o porque está ausente laaloinmunización. 5,7,16

A pesar de que el uso de la transfusiónde granulocitos ha disminuido con-siderablemente, los criterios clínicos parasu empleo no han cambiado:16-18

− Pacientes con neutropenia menor de0,5 x 109, e infección bacteriana severa

que a las 48 horas no responde altratamiento antibiótico agresivo, conhipoplasia mieloide y la posibilidadrazonable de recuperar la función de lamédula ósea.

− Los pacientes con disfunción granulo-cítica documentada (enfermedadgranulomatosa crónica) y sepsisbacterianas progresivas.16,17

Siempre que se decida indicar unatransfusión de concentrado de granu-locitos, debe administrarse una dosis diariahasta que se controle la infección o cese elperíodo de aplasia. La velocidad de infusióndebe ser lenta, de 1 a 4 horas y se debetener presente no administrar AnfotericinB en las primeras 4 horas posteriores a latransfusión de granulocitos, ya que se haobservado un aumento en la incidencia dedisfunción pulmonar aguda.16

La transfusión profiláctica no esaceptada.

TRANSFUSIÓN EN PEDIATRÍA

Muchos de los lineamientos señaladospara la transfusión en adultos son aplicadosen pacientes pediátricos, aunque existendiferencias anatomofisiológicas quedeterminan indicaciones particulares,principalmente en recién nacidos ylactantes. Estos pacientes tienen unvolumen sanguíneo mayor en relación consu superficie corporal (85 mL x kg depeso), los mecanismos de compensacióncardiovascular son inmaduros, esto loshace más susceptibles a la hipovolemia yel control de la temperatura corporal noes eficiente con peligro de desarrollarhipotermia si se emplean componentes sinla temperatura adecuada. El defectofisiológico del sistema inmune ocasionauna mayor susceptibilidad a las infecciones

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transmitidas por la sangre, así como lainmadurez de órganos vitales (riñón ehígado) determina el empleo de compo-nentes frescos (menores de 5 días) paraevitar las complicaciones metabólicas.5,19

SANGRE TOTAL O SANGRERECONSTITUIDA

Los criterios para su uso son:

1. Exanguinotransfusión por enfermedadhemolítica del recién nacido u otraentidad que ocasiona aumento de labilirrubina no conjugada con peligro dekerníctero.

2. Oxigenación por membrana extra-corpórea y bypass cardiopulmonar.

3. Reposición de más de un volumen desangre en 24 horas.

CONCENTRADOS DE GLÓBULOSROJOS

Se emplearán a razón de 5 a 15 mL/kgde peso y la velocidad de infusión debe serde 2 a 5 mL/kg de peso x hora.

NIÑOS MENORES DE 4 MESES DE EDAD

La transfusión de glóbulos rojos eneste grupo de edad está generalmenterelacionado con la anemia del prematuro ymenos comúnmente con la pérdida agudade sangre, aplasia de células rojas yepisodios agudos de hemólisis secun-darios a esferocitosis hereditaria, déficitenzimáticos, etc.19

Indicaciones: 5, 6, 19,20

− Hemoglobina menor de 130 g/L yenfermedad pulmonar severa, cardio-patía cianótica o fallo cardíaco.

− Pérdida aguda de más del 10 % delvolumen de sangre o cuando las

flebotomías para exámenes delaboratorios exceden el 10 % delvolumen de sangre, en una semana.

− Hemoglobina menor de 80 g/L en unrecién nacido con manifestacionesclínicas de anemia.

NIÑOS MAYORES DE 4 MESES DE EDAD

Indicaciones:6,19,20

− Hemoglobina preoperatoria menor de80 g/L cuando la terapia alternativa noes aconsejable o la Hb posoperatoriaes menor de 80 g/L y el paciente tienesíntomas y signos de anemia.

− Pérdida aguda mayor o igual al 15 %del volumen de sangre o existensíntomas y signos de anemia que noresponden a la administración defluidos.

− Hemoglobina menor de 130 g/L yenfermedad cardiopulmonar severa.

− Hemoglobina menor de 80 g/L enpacientes que reciben quimioterapiay/o radioterapia.

− Complicaciones de la drepanoci-tosis.12,13

− Hemoglobina menor de 80 g/L enpacientes con anemia crónica sinesperanza de respuesta a medicamen-tos o síntomas y signos de anemia.

− Enfermedades con régimen detransfusión crónica (talasemia, etc).

CONCENTRADOS DE PLAQUETASY PRP

En los pacientes prematuros menores de37 semanas de edad gestacional, laadministración de este componente tieneindicaciones específicas:6,15

− Recuento de plaquetas menor de 50 x109 L en ausencia de sangrado.

− Recuento de plaquetas menor de100 x 109 /L y hemorragia activa.

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En los no prematuros:

- Neonatos con menos de 20 x 109/L.

Si el exceso de volumen representa unproblema potencial, se debe extraerplasma de la unidad y la velocidad deinfusión estará determinada por estasituación, aunque no debe ser mayor de 4horas. En neonatología el objetivohabitualmente es aumentar la cifra deplaquetas por encima de 100 x 109/L.Siempre que sea posible transfundiremosisogrupo. La transfusión de plasmaincompatible es más peligrosa que enadultos, debido a que su volumen de sangrees menor. El plasma incompatible debeeliminarse hasta donde sea posible yresuspender las plaquetas en plasmacompatible.

CONCENTRADOS DE GRANULOCITOS

Indicaciones en neonatos:6,19-21

− Infección bacteriana en recién nacidomenor de 2 semanas de edad con conteode neutrófilos menor de 3 x 109/L.

− Infección bacteriana o fúngica dise-minada que no responde al tratamientoantibiótico en pacientes mayores de2 semanas de edad y conteo deneutrófilos menores de 0,5 x 109/L.

− Infección que no responde a losantibióticos y la presencia de undefecto cualitativo de los neutrófilosindependiente del recuento.

La dosis promedio es de 10 mL/kg depeso y la velocidad de infusión lenta (4horas).

COMPONENTES CELULARESESPECIALES

En ciertos grupos de pacientes esaconsejable el empleo de componentes

especiales, estos son costosos, requierentiempo adicional de preparación y su vidamedia es corta; es por eso que su indicacióndebe ser previamente justificada.

CONCENTRADOS DE HEMATÍESDESLEUCOCITADOS POR FILTRACIÓN

Los componentes celulares quecontienen células blancas pueden causarefectos adversos, incluyendo reaccionesfebriles, aloinmunización, refractariedadplaquetaria, enfermedad de injerto contrahuésped, inmunomodulación e infeccio-nes. La reducción de leucocitos en losconcentrados de hematíes previenealgunos de estos efectos. Existen variostipos de filtros disponibles para laremoción de leucocitos, que puedenextraer entre el 70 y el 99,9 % de losleucocitos presentes en la unidad, endependencia del tipo de filtro utilizado.

Sus indicaciones más frecuentesson:4,6,7,22

− Prevención de la reaccióntransfusional febril no hemolíticarecurrente.

− Prevención o retraso de la aloinmu-nización por antígenos leucocitarios dehistocompatibilidad (HLA) y de larefractariedad plaquetaria en pacientesseleccionados que requieren transfu-siones repetidas.

− Prevenir la trasmisión de virusintraleucocitarios particularmenteCMV.

Su utilidad para prevenir la enfermedadde injerto contra huésped es discutida y noes una técnica aceptada para prevenir lareacción pulmonar aguda, ya que en ella elelemento fisiopatogénico más importante esel paso de anticuerpos del donante conespecificidad por antígenos leucocitarios.6,7

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CONCENTRADOS DE HEMATÍESLAVADOS

Este proceso elimina la mayor partede las proteínas del plasma,microagregados y citocinas, así comocantidades variables de plaquetas yleucocitos. Su desventaja reside en que sonmás costosos, tienen una corta vida dealmacenamiento (6 horas), ocurrenpérdidas hasta del 20 % de eritrocitos y esmenos efectivo que los filtros en laeliminación de los leucocitos. Loscriterios para su uso son:6,7,22

− Pacientes con historia de reacciónanafiláctica a componentes de lasangre.

− Déficit de IgA documentada conanticuerpos anti IgA.

− Reacciones urticarianas severas noprevenibles con antihistamínicos.

− Prevención de la aloinmunizacióncontra antígenos leuco-plaquetarios yla reacción febril no hemolítica cuandose carece de filtros de absorción deleucocitos y plaquetas.

− Reacciones febriles no prevenibles porel empleo de hematíes desleuco-citados.

− Púrpura aloinmune neonatal cuando lamadre es la donante.

HEMATÍES CONGELADOSY DESGLICEROLIZADOS

La producción de estos concentradossuele ser costosa y engorrosa. Además,ocurre cierto grado de hemólisis condisminución del hematócrito inicialcuando se conservan a –196 °C ennitrógeno líquido. Hay un aumento delpotasio extracelular. La no desgliceroli-zación total puede producir hemólisis invivo. El período de almacenamiento eslargo, de 10 años o más, lo cual leconfiere indicaciones precisas:5-7,22

− Para almacenamiento de unidades dehematíes autólogos por más de 42 días.

− Unidades para la transfusión depacientes aloinmunizados, cuando lasunidades antígeno negativas son dedifícil obtención por poseer múltiplesaloanticuerpos o ser un antígeno muyfrecuente en la población.

− Reservas para movilizaciones militaresy catástrofes civiles.5

− Como en su preparación se empleanlavados múltiples, las indicaciones dehematíes lavados y desleucocitados sehacen extensivas a este tipo decomponente.

COMPONENTES LIBRES DE CMV

No es necesario suministrar sangreCMV-negativa o libre de leucocitos a todoslos pacientes porque la infección adquiridade CMV raramente causa secuelas clínicasen individuos inmunocompetentes. Lospacientes inmunocomprometidos pre-sentan riesgo de enfermedad grave; losmétodos habituales que reducen el riesgode infección por CMV son la transfusiónde sangre de donantes seronegativos y losconcentrados desleucocitados, sinembargo, el primer método es más seguro.

Indicaciones de sangre seronegativapara CMV:6,22,23

− Mujeres embarazadas y fetos CMV-seronegativos

− Recién nacidos con un peso menor1 200 g nacidos de madres sero-negativas.

− Receptor de trasplante de médula ósea(TMO) alogénico CMV-seronegativo ydonante también seronegativo.

− En pacientes con infección por VIH yque son CMV seronegativos.

Son más controvertidas las siguientesindicaciones de concentrados libres deCMV:

− Receptor de trasplante de órgano CMV-seronegativo y donante seropositivo.

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− Pacientes CMV seronegativos can-didatos potenciales a TMO alógenicoo autólogo.

− Receptor de TMO autólogo CMVseronegativos.

− Pacientes CMV seronegativos que seles ha practicado esplenectomía.

COMPONENTES SANGUÍNEOSIRRADIADOS

Con la irradiación de los componentesse reduce el riesgo de EICH al reducir larespuesta proliferativa de los linfocitos. Ladosis habitual es de 25 Gy en la parte centralde la unidad con un mínimo de 15 Gy en lasotras partes del componente. Estánindicados en:4,6,7,22

− Receptores de TMO.− Pacientes con síndromes de

inmunodeficiencia congénita.− Fetos que reciben transfusión

intrauterina o recién nacidos a los quese les practica exanguinotransfusiónsiguiendo la transfusión intrauterina.

− Pacientes con enfermedad de Hodgking.− Receptores de donaciones directas de

un miembro de la familia.

Algunas instituciones tambiénincluyen, aunque no de forma absoluta, loscasos siguientes:6

− Pacientes con otras enfermedadesmalignas que no sean Hodgking.

− Pacientes con tumores sólidos contratamiento inmunosupresor.

− Prematuros con peso menor de 1 200 g.

En los últimos años, la percepción delriesgo-beneficio de la transfusión san-guínea ha cambiado dramáticamente. Alexponer en este trabajo criterios actualizadosen relación con el empleo de la sangre totaly sus componentes celulares, no preten-demos imponer esquemas de indicacionesabsolutas, sino que cada instituciónteniendo en cuenta su experiencia clínica ylos recursos a su alcance, sea capaz deintroducir estos nuevos conceptos en lapráctica. Todo médico al indicar unatransfusión debe formularse las siguientespreguntas: ¿existe una indicación real parala transfusión de sangre o sus compo-nentes?, ¿cuál es el componente ideal quenecesita el paciente? ¿cuáles son los efectosadversos de la transfusión, su prevencióny control? La adecuada valoración de cadarespuesta redundará en un mejor aprove-chamiento y éxito de la terapia transfusional.

AGRADECIMIENTO

Agradecemos la asesoría científica dela Dra. María Elena Alfonso Valdés, el Lic.Antonio Bencomo Hernández y el Prof. JoséManuel Ballester Santovenia.

SUMMARY

Transfusion therapy is a science of ongoing development. At present, the advantagesof the individual blood component transfusions have restricted the use of whole blood.The clinical parameters rather than hemoglobin figures are determining in decidingtransfusion of red cell concentrates. It has been proved that refractoriness to plateletadministration as a consequence of alloimmunization is high, so indications for theiruse should be clear. The low effectiveness of granulocyte concentrates and their multipleadverse effects have questioned their use. Special cellular components are expensiveand require embarrassing procedures for their manufacture and therefore, they shouldbe used in selected patients under strict indications. The anatomical and physiological

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characteristics of the pediatric patients specially infants and newborn providetransfusion therapy with certain particularities. The benefits of transfusion of cellularcomponents are real; however, important adverse effects may come up and that is whyeach indication demands a thorough assessment that assures a better use and thesuccess of hemotherapy.

Subject headings: BLOOD TRANSFUSION; PEDIATRICS; BLOOD COMPONENTTRANSFUSION.

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Recibido: 25 de marzo de 1999. Aprobado: 11 de octubre de 1999.

Dr. Lázaro Cortina Rosales. Instituto de Hematología e Inmunología. Apartado 8070, CP 10 800, Ciudad de La

Habana, Cuba. Teléf: (537)578268. Fax:(537) 338979.e-mail:ihidir@hemato.sld.cu

9 0

Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 2000;16(2):90-8

Instituto de Hematología e Inmunología

LA HEMOSTASIA EN EL EMBARAZO

Dra. Delfina Almagro Vázquez

Durante el embarazo ocurren altera-ciones importantes en varios órganos ysistemas, particularmente en aquellosrelacionados con el comportamiento de lahemodinámica renal y cardiovascular. Elmecanismo hemostático sufre tambiénnotables cambios durante la gestación y ennumerosas investigaciones se ha demos-trado que las complicaciones relacionadascon el embarazo presentan con frecuenciatrastornos hemostáticos, que se expresanpor episodios hemorrágicos, trombóticos

o ambos, los que tienen una marcadainfluencia en la mortalidad materna.

Un número importante de complica-ciones obstétricas se expresan porepisodios hemorrágicos y algo más del 20 %se deben a trastornos de la hemostasia.

TENDENCIA TROMBÓTICAEN EL EMBARAZO

En el embarazo se producen altera-ciones del mecanismo hemostático que

RESUMEN

En el embarazo se producen alteraciones del mecanismo hemostático que determinancondiciones particulares, las cuales propician la activación de este sistema biológicoante estímulos que en otra situación serían adecuadamente controlados por elorganismo. Se ha comprobado que en el embarazo existe un estado dehipercoagulabilidad, por lo que se ha incluido en el grupo de las llamadas trombofiliasadquiridas. En la tendencia trombótica del embarazo intervienen decisivamenteelementos esenciales del mecanismo hemostático, el sistema de la coagulación, lasplaquetas y el mecanismo fibrinolítico. Durante la gestación, se ha observado unaumento progresivo del fibrinógeno y los factores VII, VIII, IX y von Willebrand,complejos solubles de fibrina, complejos trombina-antitrombina y fragmentos 1+ 2 de la protrombina. También se ha encontrado disminución de la proteína C y de laproteína S, así como un aumento de la agregación plaquetaria, reducción de la capacidadde respuesta a la estimulación por la prostaciclina y disminución de la formación deAMP

C. El embarazo ejerce un efecto notable sobre el sistema fibrinolítico

fundamentalmente por aumento progresivo del inhibidor del activador del plasminógenotipo 1 (PAI-1) y el inhibidor del activador del plasminógeno tipo 2 (PAI-2).

Descriptores DeCS: HEMOSTATICOS; COMPLICACIONES HEMATOLOGICAS DELEMBARAZO; PLAQUETAS; FIBRINOLISIS.

9 1

determinan condiciones particulares, lascuales propician la activación de estesistema biológico ante estímulos, que enotra situación serían adecuadamentecontrolados por el organismo. Desde elpunto de vista clínico, esto se hacomprobado por la demostración de quela enfermedad trombótica y la coagulaciónintravascular diseminada (CID) son másfrecuentes en las gestantes que en mujeresno embarazadas1 y que en los accidentesobstétricos la CID es una complicacióncomún,2 por lo que no fue casual que laprimera descripción de la CID fueracomunicada por Seegers3 en pacientes concomplicaciones obstétricas.

La repercusión de estos trastornos enlos índices de mortalidad materna es sindudas relevante, si se tiene en cuenta queentre el 74 y el 81 % de las muertes maternasse deben a procesos trombóticos queincluyen la CID.4,5 Existe una ampliavariabilidad en la incidencia de trombosisno fatal debido a las dificultadesdiagnósticas de este trastorno por lalimitación del uso de algunas técnicas comola venografía y los estudios con fibrinógenomarcado;6 no obstante, con la introducciónde otros métodos diagnósticos como lapletismografía de impedancia, se ha logradooptimizar el diagnóstico de algunos eventostrombóticos en estas pacientes.

Bergqvist y otros7 encontraron el0,07 % de trombosis durante el embarazo.Estos mismos autores habían hallado unaincidencia del 1,8 % después de la cesárea.8

Por otra parte, Letsky y Swiet9 en unarevisión retrospectiva de 35 000embarazadas, observaron que el 0,09 % delos casos presentaron trombosis venosaprofunda (TVP) y tromboembolismopulmonar (TP). Más recientementeDouketis y otros10 encontraron unaincidencia de TVP sintomática de entre0,018 y 0,27 por cada 100 partos.

Durante mucho tiempo se afirmó queel riesgo de trombosis es mayor durante eltercer trimestre del embarazo y en el períodode posparto.11 Sin embargo, estudiosprospectivos recientes no han confirmadoeste criterio.12

Los datos antes mencionadosdemuestran que durante la gestación existenevidencias de un estado de hiper-coagulabilidad, por lo que el embarazo seha incluido en el grupo de las llamadastrombofilias adquiridas.

Esta indudable tendencia a la trombosistiene múltiples causas. Además de lostrastornos de la hemostasia a que nosreferimos más adelante, otros factores,presentes durante el embarazo, puedencontribuir al desarrollo de eventostrombóticos, entre ellos la disminución detono venoso con reducción del flujosanguíneo y la obstrucción mecánica delútero grávido con el subsecuente estasis.

A continuación se detallan los factoresde riesgo que influyen en la aparición decomplicaciones tromboembólicas durante elembarazo:

− Cesárea.− Historia de trombosis.− Edad.− Número de partos.− Obesidad.− Reposo físico.− Hipertensión arterial.− Trombofilia congénita o adquirida.

Algunos de estos factores de riesgocomo la historia previa de trombosis,obesidad, reposo prolongado, hipertensiónarterial y antecedentes de trombofiliacongénita y adquirida son similares a losde la población general.

Recientemente ha sido encontrado unaumento de la incidencia de la mutación

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conocida como factor V Leiden enmujeres embarazadas con episodiostrombóticos durante el embarazo y elpuerperio.13

Esta mutación consiste en unasustitución en el residuo 506 de lamolécula del factor V de una arginina poruna glutamina, que es precisamente el sitiode ruptura inicial de este factor por laproteína C activa (PCA), lo que determinauna inactivación más lenta del factor Va yprovoca un estado de hipercoagu-labilidad.14-16 Esta alteración molecular hasido encontrada en el 90 % de los pacientescon resistencia a la PCA17 y se consideraque este trastorno es el defecto de lacoagulación más frecuentemente asociadocon la hipercoagulabilidad.18 Weiner-Megnazi y otros19 encontraron lamutación factor V Leiden y resistencia ala PCA en cerca del 50 % de pacientes condesprendimiento prematuro de la placentay Decker y otros20 observaron estetrastorno en el 16 % de embarazadas conpreeclampsia.

Algunos autores han encontrado unareducción marcada del sangramientointraparto en mujeres con resistencia a laPCA y sugieren que la mutación factor VLeiden, aunque es particularmenteriesgosa en la población general, confiereciertas ventajas en cuanto a lasupervivencia en las portadoras de lamutación, por la disminución del riesgo desangramiento durante el parto.21

La tendencia trombótica que sepresenta en el embarazo es expresión decambios importantes en componentesesenciales del mecanismo hemostático:sistema de la coagulación, plaquetas ymecanismo fibrinolítico.

CAMBIOS EN EL MECANISMODE LA COAGULACIÓNDURANTE EL EMBARAZO

Se ha observado que durante elembarazo ocurre una serie de cambios

en el mecanismo de la coagulación, queson:

− Aumento de fibrinógeno.− Aumento de los factores VII, VIII, IX y

von Willebrand.− Aumento de los complejos trombina-

antitrombina.− Aumento de los fragmentos 1+2 de la

protrombina.− Disminución de la proteína C.− Disminución de la proteína S.

Entre estos cambios se observa elaumento progresivo de algunos factores dela coagulación, particularmente el fibri-nógeno y los factores VII, VIII, IX y vonWillebrand. Se ha demostrado que elaumento de fibrinógeno es un factor deriesgo independiente de trombosis.22-24.Por otra parte, el incremento de factor VIIse ha asociado con enfermedad coronariaisquémica, y aunque no es un criteriogeneralizado, algunos autores coinciden enque el aumento de este factor es tambiénun factor de riesgo independiente detrombosis.25 La elevación de los factoresVIII y von Willebrand se ha observado ensujetos con tendencia trombótica.26

Actualmente se consideran comomarcadores de la activación delmecanismo de la coagulación algunoscomplejos moleculares que se formandurante este proceso. En el embarazo seha observado un aumento de los complejossolubles de fibrina,27 los complejostrombina-antitrombina (TAT),28 que juntocon el incremento de los fragmentos 1+2de la protrombina, expresan la existenciade activación de la coagulación.

Los moduladores o inhibidoresfisiológicos del mecanismo de la coagu-lación son de gran importancia en eldesarrollo de episodios trombóticos. Enel embarazo se han encontrado trastornos

9 3

en el sistema de la proteína C (PC) condisminución de la PC y de la proteína S(PS).29,30

La PC es un importante modulador dela formación y degradación de la fibrina,se sintetiza en el hígado en presencia devitamina K y es activada por un complejoformado por la trombina y la trom-bomodulina, que es una proteína integralde la membrana presente en la superficiede las células endoteliales y un receptorde alta afinidad para la trombina. La trom-bomodulina provoca un cambioconformacional en la trombina que lepermite ejercer una acción activadorasobre la PC, que es entonces liberada dela superficie endotelial y se une a la PSque es su cofactor. El complejo PCA-PSinactiva los factores Va y VIIIa y promuevela fibrinólisis por inhibición del inhibidordel activador del plasminógeno-1 (PAI-1)(fig.1).31,32 Es importante señalar que el40 % de la PS se encuentra en el plasmaen forma libre, que es su estado funcional,y el resto no tiene actividad biológica yestá unida al componente del complementoC4b.33 La PS actúa incrementando la

afinidad de la PCA por los fosfolípidoscargados negativamente, lo que propicia suconcentración en la superficie donde seproducen las reacciones procoagulantes ypermite que los factores Va y VIIIa seanfácilmente accesibles a la acción de esteinhibidor.29

Algunos autores han estimado que lasmanifestaciones trombóticas se presentanen el 30 % de los pacientes con déficit dePC y en el 35 % de los deficientes de PS.34

Munster y otros35 en un estudiorealizado en 42 mujeres embarazadasencontraron que el 95 % de los casos teníadisminución de la PS. Sin embargo, nohallaron ninguna alteración en los nivelesde PC y antitrombina III.

Aunque se ha sugerido la posibilidadde que el inhibidor de la vía del factortisular, que ejerce su acción sobre elcomplejo factor tisular-factor VIIa, tengaalgún papel en el estado dehipercoagulabilidad que se presenta en elembarazo, aún no se conoce bien quéfactores influyen en los niveles de esteinhibidor durante la gestación.36

Proteína C

Inhibición delPAI-1

Inactivación de losfactores Va y VIIIa

Trombina

TrombomodulinaCélulas endoteliales

Proteína C activada-proteína S libre

FIG. 1. Activación de la proteína C.

9 4

CAMBIOS EN LAS PLAQUETASDURANTE EL EMBARAZO

Las plaquetas tienen también unafunción importante en la tendenciatrombótica que se produce durante elembarazo y pueden ocurrir los siguientescambios:

− Aumento de la agregación plaquetaria.− Aumento de la prostaciclina en vasos

maternos y fetales.− Reducción de la respuesta de la

adenilatociclasa a la estimulación por laprostaciclina.

− Disminución de la formación de AMPc.

Al inicio de la década de los 80 secomprobó que en la gestación existía unaumento de la agregación plaquetaria.37

Algunos autores han observado quela producción de prostaciclina (PG12),prostaglandina sintetizada en la paredvascular a partir de los endoperóxidos lábilesy de conocida acción antiagregante yvasodilatadora, está aumentada en losvasos maternos y fetales cuando secompara con vasos de mujeres noembarazadas.38,39 Sin embargo, Briel y

otros40 comprobaron que la sensibilidad delas plaquetas a un análogo de la PGI2disminuyó progresivamente durante lagestación hasta llegar al 30 % al final delembarazo. Más recientemente se hademostrado que durante el tercer trimestredel embarazo existe una reducción de lacapacidad de respuesta de la adenila-tociclasa a la estimulación por la PGI2con una disminución de la formación deAMPc, lo que explicaría, al menos en parte,la activación plaquetaria in vivo que sepresenta en el embarazo.41

El AMPc es un segundo mensajero dela activación plaquetaria y se forma a partirdel ATP por acción de la adenilatociclasa(fig.2). Se ha demostrado que los agentesque aumentan el AMPc intracelular, talescomo la PGE1 y la PGI2, limitan lareactividad plaquetaria, ya que su elevaciónincrementa la liberación de Ca++ a travésde la membrana y promueve su ingreso enel sitio de almacenamiento, el sistematisular denso.42,43 Por otra parte, se hademostrado que la mayoría de las agonistasde la activación plaquetaria suprimen laformación de AMPc.44

AMPc

Fosfodiesterasa

Adenilatociclasa

Prostaciclina (PGI )2

AMPATP

FIG. 2. Formación del AMPc.

9 5

Además de los trastornos plaquetariosrelacionados con la tendencia trombóticaantes mencionados, durante el embarazose ha observado con cierta frecuencia lapresencia de tombocitopenia. Aunquepuede tener diversas causas, la mayoría delos casos corresponde a la llamadatrombocitopenia gestacional o incidental,si se descarta la preeclampsia.45

Este tipo de trombocitopenia puedeaparecer entre el 6 y el 60 % de los embarazosy no representa ningún riesgo para la madrey el feto.46 Altes y otros 47 encontraron unaincidencia significativamente superior, conel 62 % de trombocitopenia de carácterbenigno en gestantes. Por otra parte,Boehlen y otros48 hallaron el 8,7 % degestantes con trombocitopenia y anti-cuerpos antiplaquetarios. Sin embargo,dichos autores señalan que la presencia deestos anticuerpos no está relacionada conla severidad de la trombocitopenia, supersistencia después del parto y el riesgode trombocitopenia neonatal.

Para algunos autores, la trombo-citopenia que se presenta en el embarazotraduce probablemente la hiperdestrucciónplaquetaria fisiológica del último período dela gestación49 o un estado de CID crónicacompensada.37,50

CAMBIOS EN EL MECANISMOFIBRINOLÍTICO DURANTEEL EMBARAZO

El sistema fibrinolítico representa elevento final del proceso hemostático, puesse encarga de lisar los coágulos de fibrinapara propiciar la restauración de la paredvascular. Este mecanismo, en el cualintervienen numerosas proteínas conactividad enzimática, así como activadorese inhibidores, consiste fundamentalmenteen la conversión de un zimógeno, elplasminógeno, en una enzima activa: laplasmina.

El embarazo ejerce un efecto notablesobre el sistema fibrinolítico, en el quepueden ocurrir cambios tales como:

− Aumento del inhibidor del activador delplasminógeno-1.

− Aumento del inhibidor del activador delplasminógeno-2.

− Disminución del activador tisular delplasminógeno.

Hasta el tercer trimestre:

− Aumento de productos de degradacióndel fibrinógeno.

− Aumento de dímero D.

Estos cambios provocan una dismi-nución evidente de su activación, lo quecontribuye de manera importante al estadode hipercoagulabilidad. La causa principalde este trastorno es el aumento progresivodel PAI-1 y el PAI-2.5 El PAI-1, que sesintetiza en las células endoteliales, llega aalcanzar al término del embarazo hasta 3,5 ve-ces su nivel basal, mientras que el PAI-2,que se origina en la placenta, puedeaumentar hasta 30 veces su nivel basal altérmino de la gestación.51

Algunos autores,52,53 han observado ladisminución del activador tisular delplasminógeno (t-PA). Sin embargo, Reyes yGil 51 encontraron niveles estables de t-PAen un grupo de mujeres embarazadas.

Aunque durante la gestación existenalgunas evidencias de activación delsistema fibrinolítico, como aumento de losproductos de degradación del fibrinógeno(PDF)27 y del dímero D, se ha observadoque a diferencia de lo que ocurre con elPAI-2 que aumenta progresivamentedurante el embarazo, el incremento de estosparámetros se detiene en el tercer trimestre,mientras que los complejos TAT continúanascendiendo hacia el final de la gestación,por lo que se produce en esta última etapauna franca tendencia hacia la hiper-coagulabilidad.28

9 6

Los cambios más relevantes en elmecanismo hemostático durante lagestación se expresan por activación de lacoagulación sanguínea y de las plaquetas,así como disminución de la activación del

sistema fibrinolítico, lo que explica lafrecuencia de la enfermedad trom-boembólica y la CID observadas en elembarazo y en un grupo numeroso decomplicaciones de este.

SUMMARY

There are hemostatic mechanism alterations in pregnancy that determine particularconditions which facilitate the activation of this biological system before stimuli thatotherwise would be adequately controlled by the body. It has been confirmed thatthere exists hypercoagulability in pregnancy, therefore it has been included in thegroup of the so called acquired thrombophilias. Basic elements of the hemostaticmechanism, the coagulation system, platelets and fibrinolytic mechanism affect in adecisive way the thrombotic trend of pregnancy. During pregnancy, a series of changesis observed in the clotting mechanism such as progressive increase of fibrinogen andfactors VII, VIII, IX and von Willebrand, soluble fibrin complexes, thrombin-prothrombincomplexes and 1 + 2 fragments of prothrombin. A decrease in protein C and protein Shas also been found. Platelets play an important role in the thrombotic trend duringpregnancy, also an increase of platelet aggregation, a reduction of responsive capacityto activation by prostacycline and a decline in AMPc formation have been observed.Pregnancy has a remarkable effect on the fIbrinolytic system, fundamentally due to aprogressive increase of type-1 plasminogen activator inhibitor (PA1-I) and the type-2plasminogen activator inhibitor (PAI-2).

Subject headings: HEMOSTATICS; PREGNANCY COMPLICATIONS,HEMATOLOGIC; BLOOD PLATELETS; FIBRINOLYSIS.

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Recibido: 14 de octubre de 1999. Aprobado: 20 de octubre de 1999.Dra. Delgina Almagro Vázquez. Instituto de Hematología e Inmunología. Apartado 8070, CP 10800,Ciudad de La Habana, Cuba. Teléf: (537) 578268. Fax: (537)338979. e-mail:ihidir@hemato.sld.cu

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Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 2000;16(2):99-104

Instituto de Hematología e Inmunología

LA PENICILINA Y SUS DERIVADOS COMO AGENTESDESENCADENANTES DE LA RESPUESTA INMUNE

Lic. Yulién Alpízar Olivares

En la actualidad, cada día es más amplioel arsenal de nuevos antibióticos disponiblespara el tratamiento de los diferentes pro-cesos infecciosos. No obstante, la penicilinay sus derivados constituyen drogas deprimera línea en muchos de estos procesos.

Estos antibióticos no son relativamentetóxicos, inclusive a altas dosis; sin embargo,su uso frecuente conduce a la aparición dereacciones de hipersensibilidad que puedendefinirse como aquellas donde aparece unarespuesta inusual tras la administración deun medicamento o producto biológico,después de que el paciente se ha puesto encontacto con concentraciones normales de

este en una o más ocasiones anteriores(contacto sensibilizante y contactodesencadenante).1

La inmensa mayoría de los medica-mentos se comportan como haptenos, esdecir, son capaces de desencadenar larespuesta de hipersensibilidad cuando secombina con macromoléculas, princi-palmente proteínas endógenas. Muchasveces no es el medicamento en sí quien seune a estas macromoléculas, sino susmetabolitos o las impurezas que estoscontienen.1

Existen 4 tipos de reacciones dehipersensibilidad descritas por Coombs y

RESUMEN

Con el uso de la penicilina y sus derivados aparecen comúnmente reacciones dehipersensibilidad. Con el fin de caracterizarlas, se estudia la estructura química deestos antibióticos y su influencia en dichas reacciones. Existen factores que puedenpredisponer al desarrollo de estos efectos adversos, entre los que se encuentran lagran heterogeneidad en la restricción por el sistema principal de histocompatibilidad(SPH), el fenotipo de los clones celulares reactivos a estas drogas y el patrón decitocinas que se liberan. Todo lo anterior da origen al cuadro clínico tan diverso queexhiben las reacciones causadas por estos fármacos. La profundización en elconocimiento de los mecanismos que condicionan estas respuestas constituye un retopara los investigadores en el campo de la inmunología.

Descriptores DeCS: PENICILINAS/efectos adversos; HISTOCOMPATIBILIDAD;ALERGIA E INMUNOLOGIA.

100

Gell en 1963: tipo I o inmediata, tipo II ocitotóxica dependiente de anticuerpos, tipoIII o mediada por complejos inmunes ytipo IV o retardada. Tanto la penicilinacomo sus derivados son capaces dedesencadenar todas estas reacciones, loque habla de su gran poder reactivo.2

Además de la prueba cutánea, lamedida de la respuesta proliferativa de lascélulas T a estos medicamentos in vitro através de la prueba de transformaciónlinfoblástica mediante criterio morfo-lógico o con timidina tritiada, es el métodomás común usado para demostrar unasensibilización previa in vivo de células Tespecíficas.3,4

Se han realizado diferentes investi-gaciones acerca del fenotipo de las célulasT respondedoras y su patrón de citocinas,así como de la participación de enzimasmitocondriales, por ejemplo: citocronoP450 en el metabolismo de las drogas. Seconoce por estos estudios que algunosmedicamentos pueden interactuar conproteínas y enzimas que potencian elmetabolismo de esas drogas y alteran suinmunogenicidad, lo que influye en eldesarrollo de la respuesta inmune.5,6

En este trabajo se realiza una revisióndel papel del sistema inmune en eldesarrollo de las reacciones dehipersensibilidad frente a la penicilina ysus derivados.

ESTRUCTURA QUÍMICAY FUNCIÓN DE LASPENICILINAS

La estructura química básica de lapenicilina consiste en un anillo detiazolidina (A) unido a un anillo β-lactámico (B), al que está unido una cadenalateral (R). El núcleo de la penicilina en síes el principal requerimiento estructural

para la actividad biológica. La cadenalateral determina muchas de lascaracterísticas antibacterianas y farmaco-lógicas de un tipo determinado depenicilinas.

La estructura química de la penicilinaes la siguiente:

O S

CH3

R C NH CH CH C

B A CH3

O C N CH COOH

Los antibióticos β-lactámicos pro-ducen efectos característicos sobre lasbacterias, estos actúan sobre enzimassintetizadoras de la pared celular de losmicroorganismos sensibles y provocan elengrosamiento de esta pared y su lisisposterior.7

Los metabolitos que se derivan de lamolécula intacta de penicilina actúan comohaptenos a través de su unión de tipocovalente, con las proteínas endógenas,preferentemente por ataques a los gruposε-amino de la lisina de estas proteínas. Elintermediario antigénico de las penicilinases el ácido peniciloil (determinantemayor) que se forma al abrirse el anilloβ-lactámico. El 95 % de la droga unida alos tejidos aparece en esta forma. Dichoácido, conjugado con un carrierinmunogénico (poli-L-lisina), es uno delos agentes más usados en las pruebascutáneas. Además hay otros determinantesmenores, que incluyen al benzilpeniciloatoy la amina-benzilpeniciloil. Todos estosproductos se forman in vivo y puedentambién encontrarse en las soluciones depenicilina preparadas para su adminis-tración.8-11

Los términos determinante mayor ymenor se refieren a la frecuencia con laque aparecen los anticuerpos frente a estoshaptenos y no a la intensidad de la reacción.

101

REACCIONES DEH I P E R S E N S I B I L I D A DA LAS PENICILINAS.C A R A C T E R Í S T I C A S

Este tipo de reacciones es el efectoadverso más común que aparece con el usode este antibiótico. Sus síntomas varíanampliamente: anafilaxia, enfermedad delsueño, anemia hemolítica, enfermedadesrenales, angioedema, urticaria, vasculitis yotros, y pueden llegar a ocasionar la muerte.12

La mayor frecuencia de reacciones dehipersensibilidad aparece en los jóvenes ypersonas de mediana edad, no así en niñosy ancianos, lo que está relacionado con lacapacidad de respuesta del sistema inmune;la vía de administración más frecuente conla cual aparecen estas reacciones es laendovenosa, y raramente ocurre cuando seadministra por vía oral.13

Para desarrollar la reacción se necesitade una exposición inicial al medicamento osus determinantes antigénicas, que puedeser ambiental u ocupacional. Por ejemplo:al ingerir leche o carne de animales tratadoscon penicilina, a través de la leche maternao por el contacto con la droga aladministrarla. Se ha observado además quela posibilidad de experimentar reaccionesadversas tiende a disminuir con el tiempotranscurrido desde la última exposición almedicamento.14,15

LAS PENICILINAS Y LADINÁMICA DE LA RESPUESTAINMUNE

La respuesta inmune es el conjunto defenómenos en virtud de los cuales elreconocimiento de un antígeno, da lugar ala producción de moléculas o célulascapaces de unirse a él con la mismaespecificidad. Estos productos finales danlugar a la reacción inmune, detectables in

vit ro y capaz de producir in vivo laeliminación acelerada del antígeno yefectos favorables o perjudiciales, segúnlos casos, para el individuo en que sedesarrolla.16

Ha sido posible obtener clones decélulas T específicas a las penicilinas deindividuos alérgicos a ella. Los clonesaislados son heterogéneos en relación conel fenotipo, a la restricción con respectoal SPH y al patrón de citocinas liberadasdespués de la estimulación (tabla ).17

En contraste con los antígenosproteicos convencionales, la penicilinatiene la capacidad de unirse a diferentestipos celulares independientemente delmecanismo de captura del antígeno, esdecir, debido a que se comporta como unhapteno, su presentación antigénica a lascélulas T no está restringida a una célulapresentadora de antígeno clásica. Se hasugerido que es precisamente estapresentación no clásica quien conduce ala activación de clones de células Tespecíficas a las penicilinas, lo que daorigen al cuadro clínico tan diverso de lasalergias a dichas drogas y susmanifestaciones en diferentes órganos.18,19

En una investigación realizada con elfin de conocer cómo son presentados lospéptidos inmunogénicos que de la drogase derivan, se aislaron células Tprovenientes de personas sensibles a estosmedicamentos, las cuales fueronestimuladas con penicilina, oxacillín,ampicillín y antígenos solubles(tuberculina y toxoide tetánico), antígenosvirales (virus de Epstein-Barr) e influenzatipo A. Los resultados de este estudiodemostraron una estimulación desubpoblaciones de células T que recuerdamás a una reacción frente a antígenosvirales que a antígenos solubles. Estosresultados sugieren que los péptidosantigénicos son presentados a las célulasT como lo son las proteínas virales.Esto tiene gran importancia, ya quecorrobora la semejanza en el cuadro clínico

102

TABLA. Heterogeneidad de la respuesta inmune en la reacción de hipersensibilidad a las penicilinas

Subpoblaciones de células T Clones de células CD4+ y CD8+ en nivelesrespondedoras variables

Haplotipos del SPH DR52 (89,4 %), DR3 (36,8 %), A2 (35%) DR4 (10 %)Detección de anticuerpos frente al determinantemayor IgM (64 %), IgG (13 %), IgM e IgG (5 %)Patrón de citocinas Concentraciones altas de I12, INF y TNF

Concentraciones variables de I14 e I15Tipo de respuesta TH1 y TH2

(sin predominio característico)

que produce el uso de estos antibióticos ylas enfermedades virales. Un ejemplo deesto lo constituye el hecho de que lasreacciones dermatológicas que aparecencon el uso de esos antibióticos, sonsimilares a los síntomas en piel con quecursan las enfermedades virales.20

Numerosos datos sugieren que lapenicilina y sus derivados son capaces deunirse a los antígenos del SPH, pero aún noestá claro cómo ocurre dicha unión. Estaunión puede identificar un únicomecanismo patogénico para las reaccionesde hipersensibilidad a los β-lactámicos, yaque existe de manera general una analogíaen los haplotipos de pacientes sensibles.Estos son: DR52 (89,4 %) DR3 (36,8 %)A2 (35 %) y DR4 (10 %) (tabla).21,22

En relación con el análisis fenotípicode las subpoblaciones de células Trespondedoras, este indica que hay unagran heterogeneidad (clones CD4+ y CD8+en niveles variables de acuerdo con lasusceptibilidad individual de cadapaciente), lo que está dado por su capaci-dad de unirse a diferentes estructuras delas moléculas del SPH, es decir, no existeuna restricción definida. Esta hetero-geneidad clonal refleja la amplia gama deefectos adversos inducidos por la penicilina(tabla ).19

Los clones de células T participan eneste tipo de reacciones, bien comoactivadores de diferentes células o comoauxiliadores de las célula B, lo que conlleva

a la diferenciación, maduración yproducción de las diferentes clases deinmunoglobulinas que se producen comoconsecuencia de este reto antigénico. Losanticuerpos antipenicilina son detectablesprácticamente en todos los individuos quehan recibido la droga y en otros muchosque a sabiendas, nunca han estadoexpuestos a esta.23

Investigaciones realizadas con pacientesde diferentes edades y sexos, indican queel 64 % tiene anticuerpos IgM quereaccionan con el determinante mayor de lapenicilina, el 13 % tiene anticuerpos IgG paraeste compuesto, el 5 % tiene ambos tipos ysólo el 16 % no tenía ninguno (tabla).23

Las citocinas son importantesmediadores de las funciones efectoras delas células T. Las concentraciones que estasalcanzan, así como su fenotipo, están muyrelacionadas con el tipo de respuestainmune. La evaluación del patrón decitocinas secretadas por los clones decélulas T generadas por el medicamento,revelan un patrón muy diverso: altasconcentraciones de interleucina 2,interferón gamma, factor de necrosis tumoralalfa y concentraciones variables deinterleucina 4 e interleucina 5, lo que nohabla a favor de respuestas auxiliadoras decélulas T del tipo 1 (TH1, del inglés Thelper 1) o auxiliadora de células T del tipo2 (TH2, del inglés T helper 2) características(tabla).19

Como se ha discutido, es difícilcaracterizar la respuesta inmune específica

103

a la penicilina y sus derivados, debido entreotras causas a que las reacciones de lascélulas T a los haptenos aún no es unmecanismo conocido.24,25

Constituye pues, un reto a los inves-tigadores, avanzar en el conocimiento de

los mecanismos que condicionan dicharespuesta, puesto que estas reacciones sonuna limitación en el uso de agentes tanimportantes dentro de la terapéuticamoderna como lo son la penicilina y susderivados.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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SUMMARY

The use of penicillin and its derivatives very often brings about hypersensitivityreactions. To characterize them, we studied the chemical structure of these antibioticsand their influence on such reactions. There are factors that may predispose people tothe development of these adverse reactions, among them are the great heterogeneity inrestriction by the main histocompatibility system, the phenotype of reactive cell clonesto these drugs and the pattern of cytokines that are released. All the above-mentionedgives rise to the so diverse clinical picture of the reactions caused by these drugs.Widening of knowledge on mechanisms leading to these reactions becomes a challengefor researchers in the field of immunology.

Subject headings: PENICILLINS/adverse effects; HISTOCOMPATIBILITY; ALLERGYAND IMMUNOLOGY.

104

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Recibido: 28 de octubre de 1999. Aprobado: 1 de diciembre de 1999.Lic. Yulién Alpízar Olivares. Instituto de Hematología e Inmunología. Apartado 8070, CP 10800, Ciudadde La Habana, Cuba. Teléf: (537) 578268. Fax: (537) 338979. e-mail:ihidir@hemato.sld.cu

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Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 2000;16(2):105-14

Artículos originales

Instituto de Hematología e Inmunología

TÍTULO Y CONCENTRACIÓN DE IgG ANTI D EN LA ENFERMEDADHEMOLÍTICA DEL FETO Y EL RECIÉN NACIDO

Dra. María Elena Alfonso Valdés,1 Dr. Víctor H. Cortés Rodríguez,1 Lic. Patricia HernándezDíaz,2 Lic. Antonio Bencomo Hernández,1 Lic. Yalile Alfonso Valdés,1 Dra. Girelda CorderoLópez,3 Dra. Sonia Águila4 y Téc. Lisette Orbeal Aldama1

RESUMEN

La predicción prenatal de la enfermedad hemolítica del feto y el recién nacido (EHFRN)y la severidad de esta, por métodos no invasivos, es de gran importancia para laadopción temprana de medidas que eviten o minimicen el daño fetal. Se realizó unestudio retrospectivo de datos de las historias clínicas y resultados de laboratorio de14 mujeres Rh D negativas, en el que se analizó la relación entre los títulos de anticuerposIgG anti D séricos, determinados por la prueba de anti-inmunoglobulina indirecta durantelos 3 trimestres del embarazo y la afectación del feto-neonato por EHFRN. Se introdujoun método inmunoenzimático para medir la concentración de IgG anti D en los suerosconservados en el laboratorio, correspondientes al final del último trimestre del embarazo.Se concluyó que las variaciones de los títulos de anticuerpos entre los trimestres I-II yI-III son valiosas para la predicción de afectación fetal-neonatal. La concentración deIgG anti D fue mayor de 4 Ul/mL en todos los casos con afectación clínica y aumentó deacuerdo con la severidad de la enfermedad. Se propone introducir este método en elseguimiento de embarazadas Rh D negativas.

Descriptores DeCS: ERITROBLASTOSIS FETAL/prevención y control; GLOBULINAINMUNE RHO(D); TEST DE ELISA.

1 Instituto de Hematología e Inmunología.2 Laboratorios BETERA.3 Facultad �Enrique Cabrera�.4 Hospital Ginecoobstétrico �Eusebio Hernández�.

La enfermedad hemolítica del feto yel recién nacido (EHFRN) es unacondición en la cual se reduce la vida media

de los eritrocitos del feto o el neonatodebido a la acción de aloanticuerpos(aloAcs) eritrocitarios maternos que

106

En toda mujer embarazada Rh Dnegativa, se debe investigar la presencia dealoAcs anti Rh (D) durante la captación delembarazo (entre las 12 y 16 semanas). Dedetectarse aloAcs se debe determinar suespecificidad, así como el título y/oconcentración sérica. En estos casos, sedebe determinar el grupo sanguíneo a lapareja para determinar si posee el Ageritrocitario contra el que la embarazadaestá sensibilizada. En caso de detectarsealoAc anti D, se debe repetir el título y/oconcentración durante los 3 trimestres delembarazo, mensualmente hasta las 28semanas y posteriormente cada 15 días,incluso en mujeres primíparas se puedendetectar ocasionalmente anticuerposproducto de abortos o transfusionesprevias.2

En los niños nacidos de mujeres quepresentan aloAcs eritrocitarios deimportancia clínica, se debe realizar eldiagnóstico de EHFRN, mediante la PAD.Si la prueba es positiva, se debendeterminar los niveles de Hb ybilirrubina.1,2,13 En la práctica es difícildefinir sólo por el íctero y la anemia siexiste hemólisis inmune, ya que en lamayoría de los recién nacidos hay unaumento de la concentración de bilirrubinasérica en los 2 ó 3 primeros días de vida yexiste una progresiva disminución de laconcentración de hemoglobina quecontinúa por un período de 2 a 3 meses.2

Algunos autores consideran las cifraselevadas de bilirrubina indirecta por encimade 342 mmol/L como un buen criterio parapracticar exanguinotransfusión en infantescon PAD positivas.14

La inmunoprofilaxis con anti D, losavances en la medicina fetal, y el alto niveldel manejo obstétrico, así como de loscuidados intensivos neonatales, hanpermitido lograr una reducción signi-ficativa de la mortalidad por esta enfer-

atraviesan la barrera placentaria. LaEHFRN comienza durante la vidaintrauterina, puede ser severa y causaranemia intensa en el feto, la cual puedellevar a hidropis y óbito fetal o ahiperbilirrubinemia, íctero y aúnkerníctero en el recién nacido.1-3

La patogenia de la EHFRN consta de3 estadios: aloinmunización materna,transferencia de inmunoglobulina G (IgG)al feto y destrucción de los hematíesfetales.

La aloinmunización por antígenos(Ags) eritrocitarios se produce comoconsecuencia del contacto del sistemainmune de un individuo con antígenospresentes en los hematíes de otro individuo,de los cuales él carece.4,5

La transferencia de Acs maternos a lacirculación fetal ocurre a través de laplacenta; la única Ig capaz de atravesar labarrera placentaria es la IgG, de la cual sólose transfieren pequeñas cantidades duranteel primer trimestre de gestación.

Aproximadamente un tercio de lasembarazadas con aloAcs anti Rh D contienesolo IgG, la mayor parte de las restantescontiene una mezcla de IgG

1 + IgG

3 anti D.6

Esta última combinación se asocia confrecuencia a EHFRN severa.1,7,8

Los aloAcs responsables de la EHFRNpueden estar dirigidos contra antígenos devarios sistemas de grupos sanguíneos,entre ellos ABO, Rh, Kell, Duffy, Kidd yMNSs. En Europa y Norteamerica, incluidaCuba, el aloAc más comúnmente asociadocon EHFRN severa es el anti Rh D, seguidopor anti c y anti K, y es además la causamás común de muerte por dicha patología.Muestra de ello es que el 60 % de losinfantes con prueba de antiglobulinadirecta (PAD) positiva debido a anti D,necesitan exanguinotransfusión, mientrasque sólo el 30 % de los que presentan anti-crequieren de este proceder.1,3,9-12

107

medad en las últimas 3 décadas en elmundo desarrollado.1,15,16

No existe un método único capaz depredecir el 100 % de los casos de EHFRN,por lo que el nivel de aloAcs y su variación,así como los antecedentes de EHFRNanterior, suelen ser elementos predictivosútiles. Existen varias técnicas no invasivasque miden y/o caracterizan los anticuerposséricos maternos y son útiles para predecirla severidad de la EHFRN, entre las que seencuentran técnicas serológicas tales comola prueba de antiglobulina indirecta (PAI) yla cuantificación de anti D con el empleo deun analizador automatizado, ensayoinmunoenzimático (ELISA) y la citometríade flujo. Todas ellas tienen un valorpredictivo limitado. Otros ensayos in vitrointentan mimetizar las condiciones en quese produce la hemólisis de los glóbulos rojosfetales en la EHFRN. Entre ellos seencuentran el ensayo monocítico-macrofágico y la prueba de citotoxicidadcelular dependiente de Acs (ADCC).17-22

Otros métodos diagnósticos em-pleados son los estudios fetales porultrasonografía, amniocentesis o a travésde tomas de muestras de sangre fetal. Los 2últimos tienen la desventaja de serinvasivos, y por lo tanto, pueden aumentarel riesgo fetal.2,16,21,22

Algunos autores señalan que laspruebas cuantitativas se correlacionanmejor con la severidad de la enfermedadque los títulos de anticuerpos. En estudiosrealizados en países como el Reino Unido,se ha encontrado correlación entre losniveles de anti D materno cuantificadospor el autoanalizador y la severidad dela enfermedad. Un nivel de anti D mayorde 4 UI/mL es considerado significativopara provocar la destrucción mediada porcélulas, cuando se ha utilizado elautoanalizador.3,7,23 Sin embargo, se hanencontrado altos niveles de aloAcs en

algunos casos de EHFRN leves y nivelesde aloAcs relativamente bajos en casos conafectación severa, lo que sugiere que laseveridad de la afectación está asociadacon otros factores en adición al de laconcentración de Ac.22

Los ensayos inmunoenzimáticos sehan utilizado para la detección denumerosas reacciones Ag-Ac y se empleanen nuestro país en numerosos centros desalud con múltiples fines. Su sensibilidad escomparable con la del radioinmunoensayo,los reactivos empleados por lo generaltienen una conservación prolongada, sulectura es fácil y los resultados se puedenmedir en microgramos por mililitros.Mediante esta técnica se puede determinarla concentración de aloAcs anti D en suero,por lo que se puede emplear conpropósitos clínicos en el monitoreo de lainmunización feto-materna.24,25

En Cuba nunca se han aplicadométodos para cuantificar la concentraciónde IgG anti D en el suero materno, por loque el seguimiento de la embarazadaaloinmunizada se realiza a través del títulode anticuerpos por PAI; tampoco contamoscon estudios en los que se relacionen lostítulos de anticuerpo o la variación de estoscon el desarrollo de signos de enfermedadhemolítica en el feto y recién nacido, porlo que se decidió la realización de estetrabajo.

MÉTODOS

Se revisaron las historias clínicas de14 puérperas Rh D negativas con parejasRh D positivas, a las que previamente seles había realizado el estudio inmuno-hematológico de seguimiento durante el

108

embarazo en el Laboratorio de Inmuno-hematología del Instituto de Hematologíae Inmunología.

En el laboratorio se recogieron losdatos siguientes:

− Nombre y apellidos.− Número de historia clínica.− Grupo ABO y Rh.− Resultados de la PAI en los 3 trimestres

de embarazo.− Título de IgG anti D por PAI.

De las historias clínicas serecolectaron los datos siguientes:

− Antecedentes obstétricos (embarazos,partos y abortos).

− Antecedentes de fetos/niños anterior-mente afectados por EHFRN.

− Trastornos en el curso del embarazo.− Signos de afectación por EHFRN del

feto/niño del último embarazo, talescomo: disminución de la cifra de Hb,aumento de las cifras de bilirrubinaindirecta, hepatoesplenomegalia, PADpositiva, necesidad de fototerapia,necesidad de transfusión intraútero oexanguinotransfusión, hidropis fetal,muerte fetal/neonatal.

− Grupo sanguíneo del niño.

Según el grado de afectación del feto/niño, se dividieron los casos en 4 grupos:15

1. Afectados severos: casos en queocurrió muerte fetal/neonatal ohidropis fetal.

2. Afectados moderados: casos con algúngrado de hepatoesplenomegalia, anemiamoderada, ictericia severa con riesgode kerníctero si no se efectúatratamiento; estos casos necesitarontransfusión intraútero o exanguino-transfusión.

3. Afectados leves: casos con anemialeve (> 100 g/dL), bilirrubina infe-rior a 340 µmol/L, que no requirieron

tratamiento o solo requirieronfototerapia o transfusión sencilla.

4. No afectados: casos sin signos clínicoso de laboratorio de EHFRN.

Se cuantificó la concentración de IgGanti D empleando un método de ELISA entodos los sueros maternos del últimotrimestre del embarazo.

Método de ELISA para la cuantificaciónde IgG anti D24

Se emplearon microplacas de polies-tireno con 96 pozos de fondo en Urecubiertas previamente con albúminasérica bovina al 2 % en soluciónamortiguadora de fosfato de sodio (SAF-ASB al 2 %) incubadas durante toda lanoche a 4 °C. La solución se eliminó antesdel uso de la placa en el ensayo.

Fase de sensibilización: en cada pozose depositaron 20 µL de eritrocitoshumanos Rh D positivos al 4 % en SAF apH 7,3; posteriormente en 8 de los pozosse añadieron 40 µL de diluciones doblesdel estándar internacional de anti D(lote 68/419), con una concentración deanti D de 1,2 µg/mL; en otro pozo un suerocontrol con una concentración de anti D de10 µg/mL y en los restantes triplicados decada una de las muestras de suero de lasembarazadas obtenidas durante el tercertrimestre, diluidas 1/200 en SAF. Se utilizócomo control negativo un suero AB dedonante masculino sano. La placa seincubó a 37 °C durante 30 minutos.

Después de la incubación, todos lospozos se lavaron 3 veces con SAF y secentrifugaron cada vez a 1 000 rev/mindurante 2 min a 20 °C.

Reacción antiglobulínica: se aña-dieron en cada pozo 50 µL de suero decarnero anti IgG humana conjugado confosfatasa alcalina (Sigma), diluido 1/600 en

109

SAF-ASB al 2 %. Después de incubardurante 30 minutos a 37 °C, se lavaron lospozos de la forma antes descrita.

Reacción enzimática: se añadieron 50 µLde solución de sustrato p nitrofenil fosfatode sodio (Sigma) a cada pozo, disuelto auna concentración de 1 mg/mL en soluciónamortiguadora de carbonato/bicarbonato0,05 M (Na

2 CO

3 /NaHCO

3) con 2mM

MgCl2; pH 9,8 y se incubó la placa durante

20 minutos a 37 °C.Se centrifugó a 1 000 rev/min durante

5 minutos a 20 °C, y se transfirieron 40 µLde sobrenadante de cada pozo a loscorrespondientes pozos de una nuevaplaca que contenía 40 µL de formaldehídoal 10 %.

Se midió la densidad óptica (DO) a405 nm en cada uno de los pocillos deesta nueva placa, en un espec-trofotómetro ANTHOS.

Con el uso de las diluciones del estándarinternacional de anti D se determinaron lasconcentraciones de IgG anti D. Se realizó unaregresión lineal y se determinó el cálculo dela correlación, mediante la recta de mejorajuste para los puntos obtenidos, en la quelos valores de y correspondían con los de laDO y los de x con los del logaritmo de laconcentración de Ac. La concentraciónobtenida en µg/mL se convirtió a UI/mL,considerando que 1 µg = 5 UI.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Para aplicar las pruebas estadísticas sellevaron los valores a comparar a logaritmoneperiano (de base 2).

Para las comparaciones entre 2 gruposse empleó el estadígrafo t de Student y paralas comparaciones entre 3 o más grupos elanálisis de varianza (ANOVA), en amboscasos para un intervalo de confianza α = 0,05.

Para evaluar la correspondencia entrelos valores de títulos y cuantificación deanticuerpos se realizó una correlación lineal

y posteriormente se aplicó la t de Studentpara n-1 grados de libertad, para verificarsi era significativo el valor de r obtenido.

RESULTADOS

De los 14 casos estudiados, 10 pre-sentaron afectación clínica neonatal o fetal(2 leve, 4 moderada y 4 severa) y 4 nopresentaron afectación (tabla 1).

No se encontraron diferencias estadís-ticamente significativas entre los antece-dentes obstétricos de embarazos, partos yabortos en los casos con afectaciónneonatal/fetal y los casos no afectados.

Se encontraron diferencias estadís-ticamente significativas (p<0,02) entre losantecedentes de embarazo en el grupo conafectación moderada y el grupo conafectación severa, no así entre losantecedentes de partos y abortos porseparado.

No se observaron diferencias signi-ficativas entre los títulos de anticuerpos antiD del primer trimestre de embarazo en loscasos afectados y no afectados (tabla 2).Sin embargo, se observaron diferenciassignificativas (p<0,004) entre los títulos deanti D del tercer trimestre de embarazo en loscasos afectados y no afectados (tabla 2).

También se encontraron diferenciassignificativas (p< 0,01) en la variación entreel título final e inicial de anti D, en los casosafectados y no afectados (tabla 3).

No se observaron diferencias signi-ficativas entre la variación del título final deanti D en relación con el inicial, en los gruposcon diferente grado de afectación clínica.

Se observaron diferencias altamentesignificativas (p<0,006) entre la variacióndel título de anti D del segundo trimestrecon relación al primero, en los casosafectados y no afectados (tabla 3) y entrelos grupos con diferente grado deafectación.

110

TABLA 1. Antecedentes obstétricos, título y concentración de la Ig G anti D en los casos estudiados

Caso No. Grado de severidad Antecedentes obstétricos Título de Ig G anti D Concentración (trimestres) UI/mL E P A I II III

2 Leve 3 1 1 0 64 256 4,659 Leve 8 4 3 0 32 32 6,003 Moderada 3 2 0 4 8 64 12,004 Moderada 4 1 2 64 256 512 5,006 Moderada 3 1 2 64 128 512 7,50

10 Moderada 3 1 1 1 8 64 5121 Severa 5 1 3 8 32 256 23,005 Severa 4 0 3 64 64 128 36,407 Severa 5 2 2 16 16 256 17,90

14 Severa 4 1 2 64 128 512 120,508 No afectado 4 1 2 Puro Puro Puro 98,55

11 No afectado 4 1 2 8 8 16 3,0012 No afectado 4 0 3 64 64 64 2,0013 No afectado 4 1 2 2 2 2 3,50

E: embarazos; P: partos; A: abortos.

TABLA 2. Comparación en los títulos de IgG anti D enlos trimestres I y III entre el grupo de afectados y noafectados

Grado de Título de IgG anti Dafectación (trimestres) I (X ± DS) III ( X ± DS)

No afectados 18,75 ± 30,17 20,75 ± 29,48Afectados 29,2 ± 30,13 304 ± 194,10

Significación NS P < 0,003

TABLA 3. Comparación de la variación del título de Ig G antiD en el grupo de afectados y no afectados

Variación del títuloGrado de de IgG anti Dafectación (trimestres) III-I II-I ( X ± DS) ( X ± DS)

No afectados 2 ± 3,81 0Afectados 274,8 ± 179,9 50 ± 56,38Significación P < 0,006 P < 0,01

No se observaron diferenciassignificativas entre los valores de laconcentración de anticuerpos anti Ddeterminados por ELISA en el tercer

trimestre, en casos afectados y noafectados, así como entre los grupos condiferente grado de severidad.

Todos los casos con afectación clínicapresentaron concentraciones de IgG anti Dmayores que 4 UI/mL.

Se observa un incremento en losvalores de la concentración a medida queaumenta la severidad clínica de los casosestudiados (tablas 1 y 4).

No existió correlación entre el títulode anticuerpo anti D determinado por laPAI en el tercer trimestre y la cuanti-ficación de este por ELISA.

TABLA 4. Valores centrales y de dispersión de laconcentración de IgG anti D materna según la severidad dela EHFRN

Grado de Concentración de IgG anti-Dseveridad (UI/mL) (X ±DS)

Leve 5,325 ± 0,9545Moderada 8,5 ± 4,11Severa 29,5 ± 48,04

111

DISCUSIÓN

La predicción prenatal de la EHFRNy su severidad, a través del estudio de losaloAcs séricos maternos, es de granimportancia para el éxito en el manejoclínico de esta enfermedad y permite laadopción temprana de medidasencaminadas a disminuir la morbiletalidaden el feto o el recién nacido. Un fallo enla predicción de la EHFRN a través de losestudios in vitro de los aloAcs del sueromaterno, puede conducir al empleo deprocedimientos invasivos en fetos noafectados o con EHFRN leve, con elconsiguiente aumento de los riesgos delembarazo como la hemorragiatransplacentaria, que conduce a laexacerbación de la aloinmunizaciónmaterna y el peligro de anemia fetal.22

En nuestro medio sólo contamos conlos antecedentes de afectación deembarazos previos y los títulos de Acs antiD, determinados por la prueba deantiglobulina indirecta, para la predicciónde la severidad de la EHFRN, previo alempleo de la ultrasonografía o de pruebasinvasivas fetales. No conocemosantecedentes en la literatura científicacubana de investigaciones en las que seestudie la relación entre los títulos de Acsmaternos y las manifestaciones clínicas deEHFRN, por lo que no es posible compararlos resultados de este estudio con otrasexperiencias nacionales.

Los antecedentes obstétricos ge-nerales no resultaron de valor en el análisisde la muestra seleccionada. Dos de lasmujeres estudiadas presentaban antece-dentes de embarazos anteriores confetos/niños afectados por EHFRN, unade ellas tuvo un niño con afectación severay la otra uno no afectado, el cual resultóser Rh D negativo. Debido al pequeñonúmero de la muestra, no se pudo realizarun análisis estadístico de este factorpredictivo.

El título de Ac anti D materno por PAIse emplea como una medida de la respuestade Ig G materna. El título crítico se definecomo aquel en el cual existe riesgoimportante de desarrollar hidropis fetal;muchos centros usan un valor del títuloentre 8 y 32 para su definición de valorcrítico, a partir del cual indican técnicasinvasivas.26 El título de aloAcs anti Rh Ddeterminado al inicio del embarazo no fueútil para la predicción de la afectación ogrado de severidad, ya que se comportó deforma similar en los grupos con afectacióny sin ella; los casos de afectaciónmoderada y severa tuvieron títulosiniciales que fluctuaron entre 4 y 64. Elvalor del título de aloAcs en el tercertrimestre del embarazo fue significa-tivamente más alto en los casos afectadosen relación con los no afectados, por loque se decidió analizar la influencia de lavariación entre los títulos en los diferentestrimestres de embarazo en la predicciónde la EHFRN y su grado de severidad. Elincremento en el título de aloAcs en eltercer trimestre en relación con elprimero, fue significativamente mayor enlos casos con afectación clínica, encomparación con los no afectados (tabla2), pero se comportó de manera similaren los grupos con diferente grado deafectación, lo que refleja la utilidad de esteparámetro en la presencia o no de laenfermedad, pero no en el grado deseveridad de esta. La diferencia fuetambién significativa cuando se analizó elincremento de los títulos de anti D en elsegundo trimestre en relación con elprimero (tabla 2), tanto entre los gruposcon afectación y sin ella, como entre losde diverso grado de afectación. Esteresultado permite proponer la diferenciaentre el título de anti D del segundo yprimer trimestre como un elemento de valorpredictivo de la EHFRN y el grado deseveridad de esta, útil además porquepermite hacer una estimación en un períodopoco avanzado del embarazo. Estos hallaz-gos coinciden con otros informes.2

112

En Cuba no se aplicaba ningunatécnica de cuantificación de Acs anti RhD para el seguimiento de las embarazadasRh D negativas; estas técnicas suelen teneruna mejor correspondencia con el cursoclínico de la enfermedad que los métodosserológicos,3 por lo que se cumplió con elobjetivo de introducir un ensayo inmuno-enzimático para la determinación de laconcentración sérica de IgG anti D enembarazadas Rh D negativas, como partedel desarrollo del programa de prevenciónde la EHFRN. El ensayo inmunoenzimáticoes un método ampliamente utilizado ennuestro sistema de salud con finesdiagnósticos, los reactivos y equipamientosnecesarios para su ejecución en lacuantificación de anti D están disponibles,con la única excepción del estándarinternacional de anti D. Lo anterior, sumadoa la relativa economía del método, hacefactible su generalización para estos fines.Otros métodos empleados para lacuantificación de anti D tienen variasdificultades para su aplicación en nuestromedio. La cuantificación de anti D poranalizador automático, a pesar de ser la másampliamente utilizada, tiene la desventajade su alto costo y de ser una técnica dehemaglutinación que detecta tanto Acs IgGcomo Ig M, estos últimos sin valor clínicoen la EHFRN, porque no son capaces deatravesar la barrera placentaria. El métodode citometría de flujo, que al igual que el deELISA detecta sólo los Acs IgG, tiene unalto grado de sensibilidad y seguridad, perotiene la desventaja de su alto costo.20

Se cuantificó la concentración de IgGanti D en las muestras obtenidas en el tercertrimestre del embarazo. No se encontrarondiferencias estadísticamente significativasentre los valores de concentración de IgGanti D en el grupo sin afectación clínica yen el grupo afectado (tabla 4), porque unode los casos no afectados presentó un valor

de concentración muy elevado, sinembargo, en el resto de los casos, lasconcentraciones de IgG anti D fueroninferiores a 3,50 UI/mL (tabla 1). La presenciade altas concentraciones de Acs en mujeresque tienen niños sin manifestacionesclínicas, e incluso Rh D negativos, se haobservado por otros autores;27 en estacasuística el caso con concentraciónelevada fue el único de los no afectadosen que el niño era del grupo Rh D positivo, loque puede explicar el valor de concentracióna pesar de no haber daño fetal, ya que puedehaber coexistido un aumento en laproducción de aloAc con un fallo en el pasotransplacentario de la IgG materna. El falloen el paso transplacentario se puede debera trastornos en el mecanismo de transporte,características genéticas del R Fc gamma,presencia de Acs HLA inhibitorios o a lassubclase de Ig producida, ya que sólo lasIgs IgG

3 e IgG

1 son capaces de atravesar la

barrera y producir daño fetal.22

Por otra parte, se observó un aumentoen los valores de concentración a medidaque aumentó la severidad clínica de loscasos, lo que se hace más apreciablecuando se comparan los valores obtenidosen los casos leves y moderados en conjuntocon los obtenidos en los casos severos(tabla 4). Estos resultados evidencian quela concentración de Ig G determinada porELISA puede tener valor para el pronósticode la severidad de los casos.

Los valores de concentración en loscasos con afectación clínica se encuentrantodos por encima de 4,7 UI/mL, lo que secorresponde con lo informado en laliteratura para la predicción de severidadclínica.1,2,26

Varios investigadores8,18 han observa-do una falta de correspondencia entre losvalores de los títulos de aloAcs y suconcentración sérica, determinada pormétodos de cuantificación como el ELISAo el autoanalizador; esta observación

113

también se describe aquí, ya que no seencontró correlación entre los títulos deAcs detectados en el tercer trimestre delembarazo y los valores de concentraciónsérica determinados por ELISA en lamuestra estudiada.

Todos los autores coinciden en que noexiste un método infalible para la predicciónde la EHFRN. La EHFRN es un procesocomplejo, en el que la severidad de cadacaso individual está determinada por unconjunto de factores combinados, los quese deben tener en cuenta para predecir laafectación clínica a partir de ensayos que

midan o caractericen los Acs en lacirculación materna. Entre estos factoresse encuentran las subclases y grado deglicosilación de los Acs maternos; laestructura, densidad del sitio, madurezdel desarrollo y distribución tisular de losAgs de grupo sanguíneo; la eficienciadel transporte de la IgG materna al feto,la madurez funcional del bazo fetal,polimorfismos que afectan la funcióndel receptor Fc y la presencia de Acsinhibitorios relacionados con el sistemaprincipal de histocompatibilidad (HLA).22

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SUMMARY

The prenatal prediction of the hemolytic disease of the fetus and newborn and theseverity of this disease by non-invasive methods is highly important for the earlyadoption of measures that avoid or minimize fetal damage. We made a retrospectivestudy of medical histories data and lab results of 14 Rh D-negative women in which therelationship between serum anti-D IgG antibodies titers, determined by indirectantiglobulin test during the three pregnancy trimesters, and the effects of the hemolyticdisease on fetus and newborn was analyzed. An immunoenzymatic method wasintroduced to measure anti-D IgG concentrations in lab-preserved sera collected at theend of the last pregnancy trimester. It was concluded that the variations of antibodytiters from the first to the second trimester and from the first to the third trimester areuseful for the prediction of fetal-neonatal effects. Anti-D IgG concentration was higherthan 4 Ul/mL in all the cases with clinical affection and increased with the severity ofthe disease. This method is proposed to be introduced in the follow-up of RhD negativepregnant women.

Subject headings: ERYTHROBLASTOSIS , FETAL/ prevention and control; RHO(D)IMMUNE GLOBULIN; ENZYME- LINKED IMMUNOSORBENT ASSAY.

114

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Recibido: 6 de octubre de 1999. Aprobado: 23 de noviembre de 1999.Dra. María Elena Alfonso Valdés. Instituto de Hematología e Inmunología. Apartado 8070, CP 10800, Ciudad de LaHabana, Cuba. Teléf: (537)578268. Fax: (537)338979. e-mail:ihidir@hemto.sld.cu

115

Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 2000;16(2):115-21

Instituto de Hematología e Inmunología

TRATAMIENTO CON TROFÍN EN NIÑOS INTOLERANTESA LAS SALES DE HIERRO

Dra. Norma Fernández Delgado,1 Dra. Hortensia Gautier du Défaix Gómez,1 Mc. MarielaForrellat Barrios,1 Dra. Tamara Cedré Hernández,1 Dr. Raúl González Hernández2

y Dra. Elisa Aznar García2

En el tratamiento de la anemia pordeficiencia de hierro (ADH) se han utilizadode forma convencional las sales ferrosas(sulfato, gluconato, fumarato) con un efectocorrector relativamente rápido sobre elestado carencial, pero con frecuenciaocasionan reacciones adversas, fundamen-talmente al nivel del tracto gastrointestinal,como son vómitos, diarreas o constipación,las que constituyen la causa fundamental deabandono del tratamiento.1-3

Además se ha planteado que la ingestiónexcesiva de hierro inorgánico puedeninterferir con la absorción de otrosnutrientes esenciales como el cinc, cuandose administra en altas dosis4 y está con-traindicada su administración en enfer-medades infecciosas5 y malignas.6 Además,la aplicación de la terapia parenteral con hierrodextran (Inferón) por sus conocidos efectosadversos, solo se utiliza en pacientes conintolerancia extrema al hierro oral o en lamalabsorción intestinal.7-9

RESUMEN

Se realizó tratamiento con Trofín, producto cubano de origen natural con propiedadesantianémicas, a 14 niños entre 6 y 36 meses de edad con anemia ferripriva, que notoleraban las sales de hierro oral. Se observó una recuperación de las cifras dehemoglobina en el 86 % de los casos. Se presentaron reacciones adversas ligeras en el36 % de los pacientes, sin que ello impidiera la continuación del tratamiento. El Trofínconstituye una alternativa eficaz en el tratamiento de este déficit nutricional en pacientesintolerantes a las sales ferrosas.

Descriptores DeCS: DEFICIENCIA DE HIERRO/terapia; SUPLEMENTOS DIETETICOS;TRASTORNOS DE LA NUTRICION DEL NIÑO; ANEMIAS NUTRICIONALES/terapia.

1 Instituto de Hematología e Inmunología.2 Centro Nacional de Biopreparados.

116

Debido a estos inconvenientes, latendencia actual es reducir al mínimo lautilización de las sales de hierro, para locual se han desarrollado productos quecontienen complejos hierro-proteínas ohierro-carbohidratos que son mejortolerados.10

En nuestro país se han desarrolladoalgunas formulaciones con característicassimilares, entre las que se encuentran elTrofín (BIOCEN, La Habana); producto deorigen natural que contiene hierro (4 mg/mL),proteínas, aminoácidos, miel de abejas ypropóleos. La presencia de 8 de losaminoácidos esenciales y de proteínas debajo peso molecular contribuyen a mejorarlas posibilidades de absorción y labiodisponibilidad del mineral, así como sutolerancia.

Estudios realizados en pacientespediátricos demostraron la eficacia ytolerancia del Trofín en niños deficientesde hierro,11,12 lo que nos sugirió laposibilidad de que este producto pudieraser eficaz y bien tolerado por niños conintolerancia a las sales de hierro orales.

MÉTODOS

Se incluyeron en el estudio 14 niñosentre 6 y 36 meses de edad provenientes dela consulta de anemias del Instituto deHematología e Inmunología, diagnos-ticados previamente como deficientes dehierro, con anemia, y que habían presen-tado manifestaciones de intolerancia a lassales de hierro oral.

Ocho pacientes (57 %) eran del sexofemenino y 6 (43 %) del masculino. En relacióncon el color de la piel, 7 niños (50 %) eranblancos y el resto no blancos (negros ymestizos).

A cada uno se le confeccionó unahistoria clínica donde se incluyó el

consentimiento informado de los padres,datos generales y biológicos del niño, asícomo una descripción del tratamientorecibido con anterioridad (sal ferrosaempleada, dosis, tiempo de consumo y tipode reacción adversa presentada).

No obstante el diagnóstico conocidode ADH, a cada uno se le realizó un estudiodel estado nutricional en hierro para conocerel grado de déficit previo al inicio deltratamiento, así como electroforesis dehemoglobina, resistencia osmótica yhemograma completo. Se cuantificó elhierro sérico y la capacidad total de fijacióndel hierro por la transferrina por medio delmétodo de Beale y colaboradoresmodificado por Loria,13 a partir de los cualesse determinó el índice de saturación de latransferrina.

Los puntos de corte uti l izadosfueron: hemoglobina < 110 g/L, hierrosérico < 10,7 µmol/L, capacidad totalde fijación de hierro por la transferrina> 75 µmol/L e índice de saturaciónde la transferrina <0,16.

Se consideraron anémicos pordeficiencia de hierro aquellos que tuvieronvalores de hemoglobina e índice desaturación por debajo del punto de corte,acompañado de valores de capacidad totalde fijación de hierro por la transferrinasuperiores a 75 µmol/L.

Se excluyeron del estudio los niños conenfermedades crónicas o malignas y los quepadecían síndrome de malabsorción.

Se estableció tratamiento con Trofínen una dosis de 8 mg/kg/día, dividido en 2subdosis, y el seguimiento se realizó porconsultas, una a los 15 días y luegomensualmente. En cada consulta se realizóuna evaluación clínica y hemogramacompleto y se recogió información sobre latolerancia al tratamiento. El monitoreo semantuvo hasta 2 meses después de alcanzarvalores de hemoglobina ≥110 g/L.

117

Se realizó determinación de vita-mina B12 sérica,14 ácido fólico sérico15 yeritrocitario16 a los niños en los que sesospechó un posible déficit de estasvitaminas.

Se confeccionó una base de datos enla cual se incluyeron los datos contenidosen la historia clínica, los resultados delestado inicial y del seguimiento deltratamiento, así como el tiempo necesariopara la recuperación de las cifras dehemoglobina. El procesamiento se realizópor el sistema STATISTICA.

Se calcularon los valores promedio ylas desviaciones estándar de las variablescuantitativas al inicio del estudio, así comode las cifras de hemoglobina y susincrementos con respecto a la hemoglobinainicial en el primer trimestre de tratamientoy del tiempo de recuperación de lahemoglobina.

RESULTADOS

En la tabla se muestra el estadonutricional en hierro previo al inicio deltratamiento. En el 100 % de los niños seobservó un índice de saturación de latransferrina por debajo de 0,16 y unacapacidad total de fijación del hierro por latranferrina mayor de 75 µmol/L.

La electroforesis mostró que 13 delos casos (93 %) tenían hemoglobina AAy 1 (7 %) fue AC. La resistencia osmóticaestaba aumentada (≥ ++) en el 93 %(n=13).

TABLA. Estado nutricional en hierro al inicio deltratamiento

Pruebas delaboratorio X DS

Hemoglobina (g/L) 94,00 10,61Hierro sérico ( µmol/L) 8,40 2,18Capacidad total ( µmol/L) 84,28 10,45Índice de saturación 0,09 0,02

En la figura 1 se observa un incre-mento progresivo de la hemoglobinadurante los primeros 3 meses de trata-miento.

Hb (g/L)

110

105

100

95

900 1 2

Meses

3

FIG. 1. Evolución en los 3 primeros meses de tratamiento.

El tiempo de recuperación de lahemoglobina osciló entre 1 y 8 meses (fig.2). El 50 % (n=7) alcanzó cifras normalesde hemoglobina en los 3 primeros mesesdel tratamiento, el 36 % (n=5) entre elcuarto y el octavo mes y en el 14 % (n=2)fue necesario suspender el tratamiento yutilizar la terapia parenteral.

En 4 pacientes (29 %) se asociaronotros medicamentos (fumarato ferroso ovitamina B12) para lograr la recuperación

No. de casos5

4

3

2

1

010 2

Meses

3 4 5 6 7 8

FIG. 2. Distribución de frecuencias del tiempo derecuperación de la hemoglobina.

118

de la hemoglobina, debido a que se produjoun estancamiento de las cifras de estadespués del segundo mes de tratamiento.

El fumarato ferroso se utilizó en unadosis de 4 mg/kg/día, con lo que se obtuvouna respuesta satisfactoria aproxi-madamente un mes después, sin que sepresentaran manifestaciones de into-lerancia.

El 50 % de los pacientes no mostraronreacciones adversas al tratamiento conTrofín (n=7) y en el 36 % se presentarondiarreas (n=5). En 2 niños (14 %) la severidaddel cuadro diarreico impidió la continuacióndel tratamiento (fig. 3); en los 3 casosrestantes, se aplicó igual dosis de Trofín endías alternos, con lo que se logró una mejortolerancia y la recuperación de las cifras dehemoglobina.

36 % 14 %

50 %Ninguna

Diarreas

Rechazo

FIG. 3. Reacciones adversas al Trofín.

En 2 pacientes (14 %) se produjeronvómitos en el momento de la adminis-tración del Trofín, que no impidieron lacontinuación del tratamiento.

DISCUSIÓN

Las reacciones adversas a las salesferrosas se presentan entre el 10 y el 20 %

de los casos. Estas pueden evitarse con elempleo de preparados hierro - proteínas.El Trofín, producto cubano que tiene entresus componentes hierro hemoglobínico, esútil en el tratamiento de la ADH en niños,11,12

lo que hace de él una alternativa para eltratamiento de este déficit nutricional enpacientes que no toleran las sales de hierro.

El hecho de que la totalidad de losniños incluidos en el estudio mostrara uníndice de saturación de la transferrinadisminuido, acompañado de una capacidadtotal de fijación del hierro por la transferrinaaumentada, evidenció que los niñosestudiados eran realmente deficientes dehierro, ya que la disminución del índice desaturación de la transferrina es un indicadorconfiable de esta deficiencia, cuando lacapacidad total de fijación de hierro por latransferrina está elevada.17

La observación en el 93 % de los casosde una resistencia osmótica mayor o igual a2 cruces, es otro dato que apoya eldiagnóstico18 y excluye la posible presenciade otras causas de anemia frecuentes enesta edad.

El 50 % de los niños alcanzó cifrasde hemoglobina ≥110 g/L en el primertrimestre de tratamiento. Resultadossimilares se observaron en pacientespediátricos con ADH sin antecedentes deintolerancia a las sales ferrosas, tratadoscon Trofín,12 lo que coincide con locomunicado en pacientes con deficienciade hierro, a los que se les administrótratamiento con hierro hemiglobínico.19

La hemoglobina no aumentó despuésdel segundo mes en 4 pacientes (29 %), loque sugiere la existencia de deficiencia deotros nutrientes hematopoyéticos, nodescartada en el estudio inicial, queinterferían con la respuesta. A partir de esteanálisis, se decidió realizar dosificaciónde vitamina B12 y ácido fólico en estos 4niños, y se detectaron cifras de vitaminaB12 muy cercanas al límite inferior del

119

intervalo de referencia en 2 de lospacientes, por lo que se les asoció estavitamina al tratamiento con Trofín en dosisde 100 mg en días alternos durante 2meses.

Se conoce que el aumento de laeritropoyesis, como consecuencia deltratamiento antianémico, produce dismi-nución de los niveles de otras vitaminasque pueden llegar a interferir con larespuesta al tratamiento, cuando losniveles séricos de éstas se encuentran envalores subnormales o cercanos al límiteinferior del intervalo de referencia, comoposiblemente ocurrió en estos niños. Apartir de la introducción de esavitaminoterapia, los niveles dehemoglobina ascendieron paulatinamentehasta alcanzar las cifras deseadas.

En los 2 pacientes restantes, elresultado de las determinaciones devitaminas fue normal, por lo que se decidióañadir fumarato ferroso en dosis bajas altratamiento con Trofín, teniendo en cuentalos resultados obtenidos en mujeres conel uso del Hemoestimulín.20 Este productocontiene una proporción hierro hemo-globínico/hierro inorgánico de 2:1, similara la empleada en estos 2 pacientes.

La recuperación de las cifras dehemoglobina se alcanzó aproximadamenteun mes después de la introducción de lasal ferrosa. Es interesante señalar que nohubo manifestaciones de intolerancia enningún niño, lo que pudiera estar enrelación con la baja dosis de hierroinorgánico utilizada, con lo que se evita lasaturación de la mucosa intestinal, a lo quese añade que la combinación de ambostipos de hierro favorece la absorción delmineral al utilizar simultáneamente los 2mecanismos de absorción.

El Trofín fue bien tolerado en 7 niños(50 %). En 2 pacientes fue necesario usarla terapia parenteral, debido a la existenciade diarreas que por su severidadimpidieron la continuación del tratamientooral. En estos niños, durante la investigación,

se diagnosticó un síndrome demalabsorción intestinal, que pudieraexplicar la causa del cuadro diarreicoobservado. En los otros 3 pacientes quepresentaron diarreas se aplicó igual dosisdel medicamento en días alternos, con loque se logró la normalización de lahemoglobina en todos los casos. Estosresultados concuerdan con lo que se re-comienda en la literatura: la utilización dedosis intermitentes de sales ferrosas en eltratamiento de la anemia ferropénica. Seplantea que los buenos resultadosobtenidos con esta variante de tratamientose deben a que se evita el bloqueo de lamucosa intestinal por sobresaturación, conlo que se mejora la absorción y toleranciaal medicamento,21 lo que es poco probableque haya ocurrido en el presente estudio.Es conocido que el hierro hemínico noprovoca las reacciones adversas de lassales ferrosas y que su mecanismo deabsorción difiere del mecanismo delhierro inorgánico. Es más probable quenuestros resultados estén relacionados conuna disminución de la exposición de lamucosa intestinal a los aditivos de laformulación.

En 2 niños se presentaron vómitoscomo manifestación de un rechazo alsabor del medicamento; esto se resolvióal mezclar el Trofín con alimentos, lo quepermitió continuar el tratamiento. Esterechazo al sabor pudiera estar relacionadocon los aditivos de la formulación, asícomo con las cantidades que necesitabaningerir (más de 20 mL).

Nuestros resultados muestran que elTrofín es eficaz y bien tolerado en niñoscon ADH intolerantes a las sales de hierrooral, por lo que constituye una alternativapara el tratamiento de este déficitnutricional en estos niños. Los resultadosde nuestra investigación sugieren quenuevas formulaciones del Trofín quecontengan pequeñas cantidades de hierroinorgánico pudieran ser de utilidad.

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SUMMARY

Treatment with Trofin, a Cuban-made natural product with anti-anemic properties, wasgiven to 14 children aged 6-36 months of age suffering from iron deficiency anemia,who do not assimilate oral iron salts. Adequate levels of hemoglobin figures wereobserved to be restored in 80% of the cases. 36% of patients showed minor adversereactions without interrupting the treatment. Trofin is an effective alternative in treatingthis nutritional disorder in patients who do not tolerate iron salts.

Subject headings: IRON DEFICIENCY/therapy; DIETARY SUPPLEMENTS; CHILDNUTRITION DISORDERS; NUTRITIONAL ANEMIAS/therapy.

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Recibido: 11 de noviembre de 1999. Aprobado: 30 de diciembre de 1999.Dra. Norma Fernández Delgado. Instituto de Hematología e Inmunología. Apartado 8070, CP 10800,Ciudad de La Habana, Cuba. Teléf: (537) 578268. Fax: (537) 338979. e-mail:ihidir@hemato.sld.cu

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Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 2000;16(2):122-24

Instituto de Hematología e Inmunología

ESTUDIO LONGITUDINAL DE ANTICUERPOS ANTICITOPLASMADE NEUTRÓFILOS EN PACIENTES CON ANEMIA DREPANOCÍTICA

Lic. Ana María Guerreiro Hernández, Lic. Rinaldo Villaescusa Blanco, Lic. Ada A. ArceHernández, Lic. Julio C. Merlín Linares, Lic. Luz M. Morera Barrios, Dra. Valia PavónMorán, Dr. Edgardo Espinosa Martínez y Dr. Porfirio Hernández Ramírez

La anemia drepanocítica (AD) (SS) esuna enfermedad crónica no transmisibleque presenta diversas complicacionesvasculares y un elevado riesgo deinfecciones bacterianas para los pacientesque la padecen.1-3

Los anticuerpos anticitoplasma deneutrófilos (ANCA) constituyen un grupode autoanticuerpos que son inducidos porenzimas lisosomales de los neutrófilos, yque de acuerdo con el patrón obtenido alaplicar la técnica de tinción porfluorescencia indirecta, se clasifican en 2tipos: los que producen un patrón

citoplasmático (c-ANCA), inducidos porla proteinasa 3, y los que producen unatinción perinuclear (p-ANCA) que se hamostrado unen mieloperoxidasa.4 Seconsidera que estos autoanticuerposintervienen en las alteraciones de lasparedes vasculares que se observan enalgunas enfermedades, caracterizadas porinflamación con infiltración de neutrófilosy leucocitos mononucleares, por lo que sudetección se ha incluido, en ocasiones,como parte de la evaluación diagnóstica deciertas formas de vasculitis y glomerulo-nefritis.5

RESUMEN

Se realizó un estudio longitudinal para detectar anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos(ANCA) en 13 pacientes con anemia drepanocítica en crisis vasooclusiva y en estado basal,mediante un método de inmunofluorescencia indirecta. Del total de 34 muestras de sueroobtenidas, 16 fueron en crisis vasooclusiva y en 12 de ellas, correspondientes a 10 pacientes,se demostró la presencia de p-ANCA. En el resto de las muestras en crisis vasooclusiva y enestado basal no se observó la presencia de p-ANCA o c-ANCA. Los resultados obtenidossugieren la posible participación de los p-ANCA en el daño isquémico, así como la importanciade su medición en el diagnóstico de las crisis vasooclusivas (CVO) en los pacientes conanemia drepanocítica (AD).

Descriptores DeCS: ANTICUERPOS CITOPLASMATICOS ANTINEUTROFILO; ANEMIA DECELULAS FALCIFORMES; ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS.

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En comunicación reciente sedemostró la presencia de p-ANCA enpacientes con AD en crisis vasooclusiva(CVO), no así en el grupo en estado basal.6

El significado clínico y patogénico de esteresultado no se ha establecido, de ahí quenos propusiéramos un estudio longitudinalen un grupo de pacientes con AD endistintos estadios clínicos.

MÉTODOS

Se estudiaron 13 pacientes con AD, 5mujeres y 8 hombres, con una edadpromedio de 14 años y un rango de 6-25años, de los que se extrajeron 34 muestras,16 en CVO y 18 en estado basal, paradeterminar la presencia de ANCA. La sangrese obtuvo por punción venosa y seconservó el suero a -30 °C hasta su uso.La detección de p-ANCA y c-ANCA serealizó por inmunofluorescencia indirecta.7

RESULTADOS

Se detectó la presencia de p-ANCA en12 muestras obtenidas durante las CVO,correspondientes a 10 pacientes; las 4muestras extraidas en CVO de los 3pacientes restantes fueron negativas parap-ANCA y c-ANCA. No se demostraronANCA en ninguna de las muestras depacientes en estado basal.

DISCUSIÓN

El curso clínico de la AD se caracteri-za por episodios vasooclusivos periódi-cos. Estudios recientes han sugerido quela iniciación y progresión de estas CVOpueden estar asociadas con la interacción

de los drepanocitos y las célulasendoteliales estimuladas por citocinascomo la interleucina 1β y el factor denecrosis tumoral α. Estas citocinas,liberadas a la circulación por diferentesfactores extrínsecos, pueden tambiénestimular los neutrófilos con latransferencia de mieloperoxidasa yproteinasa 3 a la superficie de la membranacelular, lo que provoca la síntesis deautoanticuerpos, p-ANCA y c-ANCArespectivamente, dirigidos contra dichasenzimas lisosomales; la unión de estos alos neutrófilos provoca su activación,aumenta su adhesión y amplifica el dañocelular endotelial.8-11

La presencia de p-ANCA demostradaen la mayoría de los pacientes en CVO,puede ser un factor favorecedor del dañoisquémico. Es de señalar que en 3 de lospacientes estudiados no se observaron losANCA, lo que pudiera deberse, entre otrasrazones, a la incapacidad de estos deresponder a los antígenos lisosomalesexpuestos en la membrama celular delneutrófilo estimulado, a la intensidad dela crisis o a la presencia en estos pacientesde autoanticuerpos con especificidadesdiferentes no detectables por el proce-dimiento empleado.

Los resultados obtenidos en nuestrotrabajo indican la elevada frecuencia de losp-ANCA en la CVO de la AD, ya que en elestudio longitudinal, el 75 % (12/16) delas muestras en crisis fueron positivas paradicho autoanticuerpo y negativos en estadobasal; debemos señalar que en 3 pacientesen CVO no se demostró la presencia deestos autoanticuerpos, lo que pudiera estarrelacionado con la intensidad de la crisis,aspecto que no se tomó en cuenta en estetrabajo. Estudios posteriores nospermitirán profundizar en la posibleparticipación de los p-ANCA en lapatogenia del daño vascular en la AD.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 15 de noviembre de 1999. Aprobado: 30 de diciembre de 1999.Lic. Ana María Guerreiro Hernández. Instituto de Hematología e Inmunología. Apartado 8070, CP 10800,Ciudad de La Habana, Cuba. Teléf: (537) 578268. Fax: (537) 338979. e-mail:ihidir@hemato-sld.cu

SUMMARY

A longitudinal study was made to detect antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA)in 13 patients with sickle cell anemia in vasocclusive crisis and basal state by using anindirect immunofluorescence method. Of 34 serum samples, 16 were in vasocclusivecrisis and 12 of them corresponding to 10 patients revealed the presence of p-ANCA.Neither p-ANCA nor c-ANCA was observed in the rest of the samples taken invasoclussive crisis and in basal state. The results achieved signaled a possibleinvolvement of p-ANCA in ischemic damage as well as the importance of theirmeasurement in the diagnosis of vasocclusive crisis in patients with sickle cell anemia.

Subject headings: ANTIBODIES, ANTINEUTROPHIL CYTOPLASMIC; ANEMIA,SICKLE CELL; HEMATOLOGIC DISEASES.

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Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 2000;16(2):125-31

Instituto de Hematología e Inmunología

DIAGNÓSTICO MOLECULAR DE LA LEUCEMIA AGUDAPROMIELOCÍTICA: RESULTADOS PRELIMINARES

Dra. Gisela Martínez Antuña,1 Lic. Niubys Cayado Gutiérrez,1 Lic. Adriana MuñizFernández,1 Dr. Edgardo Espinosa Martínez,1 Dra. Elvira Dorticós Balea,1 Dr. AlejandroGonzález Otero,1 Dr. José Carnot Uría,2 Dr. Oscar Fernández Ramos3 y Dr. Porfirio HernándezRamírez1

La leucemia aguda promielocítica(LAP), M3 según la clasificación FAB(Grupo Franco-Americano-Británico),1 esuno de los subtipos más comunes de lasleucemias mieloides agudas (LMA) yconstituyen del 10 al 15 % de los casos en

adultos jóvenes.2 Varios estudios recienteshan demostrado un aumento relativo en lafrecuencia de LAP en algunas poblacionesde Europa, África y América Latina que vandesde el 17 al 58 % de las LMA en niñoshasta del 22 al 37 % en el adulto.3,4 En la

RESUMEN

La leucemia aguda promielocítica (LAP) se caracteriza por la presencia de latranslocación recíproca t (15;17) que tiene como resultado la formación del genhíbrido PML-RARα. Como la LAP se considera una emergencia hematológica yademás tiene hoy en día un tratamiento muy específico con ácido retinoico(ATRA), es muy importante hacer un diagnóstico rápido y preciso, que en muchoscasos permite incluso salvar la vida del paciente. En la actualidad se handesarrollado métodos de RT-PCR para detectar el gen híbrido PML-RARα. Estastécnicas moleculares han sido extremadamente útiles en el diagnóstico de estaentidad. En este trabajo presentamos los resultados preliminares del diagnósticomolecular en 38 pacientes con LAP. En 36 pacientes se demostró la presencia delgen híbrido y 2 fueron negativos. Del total de enfermos con resultadospositivos, 19 (55 %) fueron bcr 1, 2 (5 %) fueron bcr 2 y 14 (40 %) fueron bcr 3.Todos los pacientes con resultados positivos respondieron al tratamiento conATRA. En 1 de los 2 pacientes con resultados negativos se demostró la presenciade la t(11;17). Ninguno de estos 2 enfermos respondió al tratamiento con ATRA.

Descriptores DeCS: LEUCEMIA PROMIELOCITICA AGUDA/diagnóstico.

1 Instituto de Hematología e Inmunología.2 Hospital Clinicoquirúrgico �Hermanos Ameijeiras�.3 Hospital Militar �Carlos J. Finlay�.

126

mayoría de los pacientes con esta leucemiase observa la translocación recíproca entrelos cromosomas 15 y 17: t(15;17)(q22;q11-21). Como resultado de lat(15;17) en el cromosoma 15 se interrumpeel gen PML, previamente desconocido, yen el cromosoma 17 se interrumpe el gen dela cadena α del receptor del ácidoretinoico (RARα ). El RARα pertenece ala superfamilia de los receptores dehormonas y actúa como un factor detranscripción regulado por el ácidoretinoico (AR), mientras que el PMLrecientemente se ha demostrado que formaparte de un complejo multiproteicollamado cuerpo nuclear (nuclear body).Estos cuerpos nucleares tienen un papelimportante en el control del crecimientocelular y se ha sugerido que la desre-gulación de algunos de sus componentespuede tener importancia en el desarrollode neoplasias.5

Como resultado de la translocación,se sintetizan las proteínas híbridas PML-RARα y su recíproca RAR α-PML. Laprimera se detecta en todos los casos deLAP, mientras que la segunda sólo en un70-80 % de estos. Hoy en día se planteaque la proteína híbrida PML-RARαdesempeña una función importante en lapatogénesis de la LAP porque al provocarla disrupción de los cuerpos nuclearesinterfiere con el proceso normal deapoptosis. Esto tiene como consecuenciaun aumento en la sobrevida de las células

y de esta manera promueve el procesoleucemogénico.5

Los estudios citogenéticos inicialessugirieron que la t(15;17) se encontrabapresente en todos los casos morfoló-gicamente diagnosticados como LAP. Hoyen día se sabe que existen casos raros deLAP con otras translocaciones balan-ceadas que también involucran al RARα .Las translocaciones alternativas asociadascon LAP descritas hasta el momento seresumen al pie de la página.

Translocación Oncogenes Respuesta al ATRA

t(15;17)(q22;q 21) PML-RAR α Respondet(11;17)(q23;q21) PLZF-RAR α Resistentet(11;17)(q13;q21) NuMA-RARα Responde?t(5;17)(q32;q21) NPM-RAR α Responde?

Datos recientes sugieren que lasproteínas PLZF y NPM, al igual que laPML, puedan tener actividad supresora decrecimiento y que la NuMA interviene enel proceso de formación del huso mitóticoen la división celular. Aunque el númerode pacientes con estas translocaciones eshasta el momento muy pequeño, losensayos de diferenciación y los datosclínicos sugieren que los reorde-namientos NPM-RAR α y NuMA-RAR αresponden al tratamiento con ATRAcomo el PML-RARα y contrariamentea lo que sucede con el PLZF-RARα .5

DIAGNÓSTICO MOLECULARDE LA LAP

Esta enfermedad tiene una serie decaracterísticas que hacen que se considereuna emergencia hematológica y enfatizanla necesidad de un diagnóstico rápido ypreciso. En la actualidad está muy claro que

127

la LAP requiere un tratamiento muyespecífico en comparación con otros tiposde LMA. Esto se debe al riesgo de muertepor hemorragia y al gran riesgo de recaídaasociada con una baja supervivencia siestos enfermos no se tratan con ATRA encombinación con quimioterapia. Elsubgrupo de pacientes con LAP que sebenefician del tratamiento con ATRA estádefinido por la presencia del gen quiméricoPML -RAR α. Por lo tanto, establecer lapresencia del reordenamiento PML-RAR αen pacientes en los que se sospeche unaLAP, es crítico para el manejo óptimo delpaciente.5,6

En la mayoría de los pacientes lapresencia indirecta del PML-RARα estáindicada por la detección de la t(15;17).Sin embargo, en la actualidad se sabe queen algunos pacientes en los cuales sedetecta por técnicas moleculares el genPML-RARα, no se observa la trans-locación por técnicas citogenéticas. Estopuede deberse a fallos en la técnicacitogenética, a inserciones submi-croscópicas en las cuales los cromosomas15 y 17 tienen citogenéticamente unaapariencia normal, o a aberracionescromosómicas complejas que involucranvarios cromosomas. Según los datos másrecientes, en el 15 % de los pacientes conLAP no se detecta la t(15;17) por losmétodos citogenéticos convencionales,de los cuales el 9 % representa falloscitogenéticos, el 4 % eventos de insercio-nes y el 2 % es debido a aberracionescromosómicas complejas. Sin embargo,diversos ensayos clínicos demostraron que lospacientes con el reordenamiento PML-RAR-α y resultados citogenéticos normales,reaccionan favorablemente con el mismotratamiento que aquellos con la t(15;17)clásica.5

Varios grupos de investigadores handesarrollado métodos de RT-PCR (reverso

transcripción y reacción en cadena de lapolimerasa) para detectar el gen híbridoPML-RARα. Estas técnicas moleculareshan sido extremadamente útiles en eldiagnóstico rápido de esta entidad ytambién en la detección de la enfermedadmínima residual (EMR) durante eltratamiento y seguimiento de estos pa-cientes.6-10

Los estudios moleculares handemostrado que existen 3 puntos de rupturadentro del gen PML: el bcr 1 (situado en elintron 6) cuya frecuencia es de aproxi-madamente 60 %, el bcr 3 (situado en elintron 3) cuya frecuencia aproximada es de33 % y el bcr 2 (situado en posicionesvariables del exon 6) que constituye elresto de los casos. El punto de ruptura en elRARα es siempre el mismo.5

Por todo lo anteriormente expuesto, esindudable que es muy importante realizarun diagnóstico rápido y preciso de estaentidad, por lo que el objetivo de nuestrotrabajo fue estandarizar el diagnósticomolecular de la LAP en nuestro labora-torio. A continuación presentamos losresultados del estudio inicial denuestros pacientes con LAP.

MÉTODOS

Se estudiaron muestras de médula óseade 38 pacientes con LAP (15 masculinos y23 femeninos) evaluados en el Instituto deHematología e Inmunología de La Habana.El rango de edad fue de 4 a 75 años. Eldiagnóstico de LAP se hizo según elcriterio de la clasificación FAB utilizandotécnicas citomorfológicas y citoquímicas.11

Para realizar el diagnóstico molecularlas células mononucleadas se purificaronen un gradiente de Ficoll-Telebrix yposteriormente se suspendieron en unasolución de tiocianato de guanidino (GTC)

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y se guardaron congeladas a -80 °C hastala purificación del ARN. El ARN sepurificó por el método fenol-guanidinio yse guardó a -80 °C hasta su posterioramplificación.12

TÉCNICAS DE RT-PCR DEL PML-RAR∝

Se realizó la RT-PCR según el métodode la Biomed.12 Se utilizó un estuchecomercial (Promega). Para la reverso-transcripción (RT) se colocó 1 mg de ARNtotal de la muestra de LAP en un volumende 20 µL de buffer que contenía 2,5 U dereverso transcriptasa (Mo-MLV), randomhexamers como "amplímeros", buffer 5X,dNTP, DTT, inhibidor de RNasa según lascondiciones del fabricante . La reacción serealizó durante 60 min a 42 °C, después 5min a 99 °C y 5 min a 4 °C.

Posteriormente se tomaron 2 µL de estasolución y se diluyeron con el buffer de PCRque contenía 1,5 mmol/L MgCl2, 10 mmol/LTris-HCl, pH 8,3, 200 µmol/L dNTP, 1 U deTaq polimerasa y 10 pmol/µL de primers. Elvolumen final de la reacción fue de 50 µL.

Después de una desnaturalizacióninicial de 1 min a 94 °C, se realizó un ciclode desnaturalización, fortalecimiento(annealing) y extensión de 1 min cada unocon las temperaturas de 94, 65 y 72 ° C,respectivamente. Este ciclo se repitió 35veces. De esta primera reacción, se to-mó 1µL y se realizó una segundaamplificación (nested) con las mismascondiciones, pero con los oligonucleó-tidos adecuados según el punto de ruptura.

Los oligonucleótidos utilizadosfueron los siguientes:

− M7: CTG CTG GAG GCT GTG GAC.− M5: AGC GCG ACT ACG AGG AGA T.− M3: TCA AGA TGG AGT CTG AGG AGG.− M2: CAG TGT ACG CCT TCT CCA TCA.− R4: GCT TGT AGA TGC GGG GTA GA.

− R9: CTG CTG CTC TGG GTC TCA AT.− R6: GCC CAC TTC AAA GCA CTT CT.

Para los puntos de ruptura bcr 1 y bcr 2:

− M2 y R4 se utilizan en el primer PCRy M3 y R9 se usan en la segundaamplificación (nested).

Para hacer la reacción decomprobación de bcr1 y bcr 2 (shifted),se utilizan M3 y R6. La reacción decomprobación se realizó en los casos aldiagnóstico.

Para el punto de ruptura bcr 3:

− M7 y R4 son los del primer PCR y M5y R9 son los de la segunda amplifi-cación (nested).

Para hacer la reacción de compro-bación del bcr3 (shifted), se utilizan losM5 y R6. La reacción de comprobaciónse realizó en los casos al diagnóstico.

Como control interno de la reacciónse amplifica un segmento del exon 2 delgen RARα con los siguientes oligonucleó-tidos:

− R5: CCA CTA GTG GTA GCC TGAGGA CT.

− R2: GCT CTG ACC ACT CTC CAGCA.

Para la determinación de PLZF-ATRAse utilizaron los siguientes oligos:13

− Oligo A: GAC AAT GAC ACG GAGGCC AC.

− Oligo F: GGC TTG TAG ATG CGGGGT AG.

− Oligo C: AAC CAC AAG GCT GACGCT GT.

Los oligos A y F se utilizan en elprimer PCR y para el segundo PCR(seminested) se utilizan C y F.

Finalmente 15 µL del segundo PCR(nested) se colocaron en electroforesis en

129

un gel de agarosa al 3 %. Las bandas secolorearon con bromuro de etidio y sevisualizaron bajo una lámpara UV. En todoslos casos se realizó siempre un controlnegativo (los reactivos + H2O) y un controlpositivo conocido según el punto deruptura que se estuviera analizando.

RESULTADOS

El resultado del estudio molecularmostró que de los 38 pacientes estudiados,36 tuvieron resultados positivos y 2mostraron resultados negativos para todoslos puntos de ruptura.

Del total de 36 enfermos conresultados positivos, 19 (55 %) fueron bcr1, 2 (5 %) fueron bcr 2 y 14 (40 %) fueronbcr 3.

Un paciente con un diagnósticomorfológico dudoso entre M3 y M4mostró la presencia del gen híbrido PML-RARα , lo que confirmó el diagnóstico deLAP.

Todos los pacientes con resultadopositivos respondieron al tratamientocon ATRA.

De los 2 pacientes con resultadosnegativos para el estudio del PML-RARα,uno fue positivo para la t(11;17) (PLZF-RARα).Al otro paciente no se le pudo realizar elestudio de otras translocaciones. Estosenfermos no tuvieron respuesta altratamiento con ATRA.

DISCUSIÓN

La LAP constituye una emergenciahematológica, por lo que un diagnósticorápido y preciso es esencial. Todos losestudios realizados hasta el momentodemuestran la importancia de la técnicamolecular como complemento del análisiscitogenético convencional en aquellospacientes donde se sospeche una LAP, paraidentificar rápidamente al subgrupo depacientes que se benefician del tratamiento

con ATRA. Por otra parte, los ensayosclínicos realizados han demostrado que lospacientes con cariotipo normal, en loscuales solo se detecta molecularmente elreordenamiento PML-RARα , tienen elmismo pronóstico favorable que aquéllosque se identifican citogenéticamente porla presencia de la translocación. Estoconstituye otra razón muy importante paraindicar el estudio molecular en lospacientes cuya morfología haga sospecharuna LAP.6

La paciente nuestra con la t(11;17) norespondió al tratamiento con ATRA y elotro caso con resultados negativos para elPML-RARα tampoco. Aunque no se pudocomprobar la presencia de la t(11;17), esmuy probable que este paciente, por sucomportamiento clínico, también fueraportador de esta variante.

La técnica molecular no solo es másrápida (se puede tener el resultado en undía), sino que permite detectar siempre lapresencia del gen híbrido y además contarcon un marcador con una gran sensibilidadpara confirmar la remisión y realizar elmonitoreo de la enfermedad mínimaresidual durante el seguimiento de lospacientes. También permite tener unaconformación objetiva de la remisiónmorfológica, lo que posibilita distinguirentre la regeneración medular y lapersistencia de la enfermedad, que puedeser particularmente problemática en estesubtipo de LMA.14,15

Los resultados preliminares obteni-dos en este trabajo han confirmado laimportancia práctica en el diagnóstico ypronóstico de esta enfermedad, ya quetodos los pacientes con resultadospositivos respondieron al ATRA yalcanzaron la remisión, mientras que los 2casos con resultados negativos no lohicieron.

Por otra parte, también se comprobóla importancia en el diagnóstico diferen-cial en casos con morfología dudosa al

130

demostrar la presencia del reordena-miento PML-RARα en el paciente que semanifestaba morfológicamente comoM3-M4.

La frecuencia obtenida de los 3 puntosde ruptura coincide con la descrita en laliteratura, es decir, el bcr 1 es el más fre-cuente, le sigue el bcr 3 y el bcr 2 es muypoco frecuente.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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9. Liu Yin JA, Tobal K. Detection of minimal residual disease in acute myeloid leukemia: methodologies, clinicaland biological significance. Br J Haematol 1999;106:578-90.

SUMMARY

Acute promyelocytic leukemia (APL) is characterized by the reciprocal translocationt(15; 17) that results in fusion gene PML-RARα formation. As APL is considered to bean hematological emergency and also is given a very specific treatment with retinoicacid (ATRA), then it is very important to diagnose quickly and accurately which makesit possible in many cases to save the patient’s life. At present RT- PCR methods havebeen developed to detect PML-RARα gen. These molecular techniques have beenextremely useful in diagnosing this entity. This paper sets forth the preliminary resultsof molecular diagnoses of APL in 38 patients. 36 cases presented the fusion gene and2 did not. Of the total number of positive patients, 19(55%) were bcr 1, 2 (5%) were bcr2 and 14(40%) bcr 3. All the patients with positive results were responsive to treatmentwith ATRA. One of the two patients with negative results showed the existence of t(11; 17). These two patients did not respond to treatment with ATRA.

Subject headings: LEUKEMIA, PROMYELOCYTIC, ACUTE/diagnosis.

El objetivo nuestro en este trabajo fueestandarizar la técnica en nuestro laborato-rio y comprobar su importancia en eldiagnóstico de los pacientes con LAP. Enestos momentos estamos realizando elmonitoreo molecular para detectar la en-fermedad mínima residual durante elseguimiento de estos pacientes. Los re-sultados obtenidos serán presentados en otrotrabajo.

131

10. Miller WH Jr, Kaziuka A, Frankel ST, Warrell RP Jr, De-Blasio A, Levine K, et al. Reverse transcriptase polymerasechain reaction for the rearranged retinoic acid receptor alpha clarifies diagnosis and detects minimal residualdisease in acute promyelocytic leukemia. Proc Natl Acad Sci USA 1992;89:2694-8.

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15. Lo Coco F, Nervi C, Avvisati G, Mandelli F. Acute promyelocytic leukemia: (a curable.) Leukemia 1998;12:1866--80.

Recibido: 24 de enero del 2000. Aprobado. 28 de enero del 2000.Dra. Gisela Martínez Antuña. Instituto de Hematología e Inmunología. Apartado 8070, CP 10800, Ciudadde La Habana, Cuba. Teléf: (537) 578268. Fax: (537) 338979. e-mail:ihidir@hemato-sld.cu

132

Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 2000;16(2):132-7

Producción

Instituto de Hematología e InmunologíaCentro de Inmunología Molecular

SISTEMA ANALÍTICO DE EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDADBIOLÓGICA DEL REACTIVO HEMOCLASIFICADOR HEMO-CIMANTI-A

Lic. Lilia Suárez Batista,1 Lic. Alina Hernández Santana,2 Lic. René Rivero Jiménez,1 Lic.Antonio Bencomo Hernández1 y Dra. Teresita Rodríguez Obaya2

El control de la calidad comprende lastécnicas y actividades operativasdestinadas a monitorear un proceso yeliminar las causas de resultados no

satisfactorios en todas las etapas de laespiral de la calidad, con el fin de lograr unamejor eficiencia económica.1 Por lo tanto,en una industria interesada en producir un

RESUMEN

Con el objetivo de llevar a cabo el escalado industrial de los productoshemoclasificadores a partir de anticuerpos monoclonales murinos, se realizaron diversasactividades para crear las condiciones que permitieran su manufactura con elcumplimiento de las buenas prácticas de producción en el Centro de InmunologíaMolecular. Se introdujeron los métodos analíticos para determinar la calidad del productohemoclasificador Hemo-CIM anti-A en el Departamento de Control de la Calidad, seentrenó al personal responsable de esta actividad en el uso de estos métodos deevaluación de la actividad biológica del AcM anti-A en el sobrenadante, líquido ascíticoy producto terminado; se diseñaron y elaboraron los documentos que forman parte delsistema de documentación; entre ellos, los procedimientos normalizados de operación(PNO), los expedientes maestros de lotes, los documentos para la recolección de datos,así como los registros de lote, los certificados de calidad y los registros de las medicionesde la actividad biológica para archivar los resultados en el laboratorio.

Descriptores DeCS: ANTICUERPOS MONOCLONALES/análisis.

1 Instituto de Hematología e Inmunología.2 Centro de Inmunología Molecular.

133

determinado producto, es necesario crearlas condiciones en el departamento decalidad para introducir los métodosanalíticos que permiten determinar la calidaddel producto y entrenar al personal para querealice esta actividad.

Otra actividad necesaria es laelaboración de la documentación, que esuna parte esencial de cualquier sistema deaseguramiento de la calidad y estárelacionada con todos los aspectos de lasbuenas practicas de producción (BPP), lasbuenas prácticas de laboratorio (BPL) y lasbuenas prácticas clínicas (BPC), que nospermiten tener un camino hacia lainformación, tener una guía de entre-namiento y un formato para el estable-cimiento de los compromisos.2

Los documentos directivos, entre elloslos procedimientos normalizados deoperación (PNO) y los expedientesmaestros de lotes, los documentos para larecolección de datos como los registrosde lote y los certificados, forman parte dela documentación que componen unsistema de documentación.2

Para la producción del reactivohemoclasificador Hemo/CIM anti-A en elCentro de Inmunología Molecular (CIM),se trabajó en estas actividades, con el finde crear las condiciones necesarias parael establecimiento del control de la calidadde dicho reactivo, que permitiera laverificación de la conformidad de lasmaterias primas y el producto final deacuerdo con las especificacionesestablecidas y para registrar todas lasetapas del proceso productivo, dejandoconstancia de la realización de todas lasactividades que conforman la manufacturadel producto.

MÉTODOS

ESTABLECIMIENTO DEL SISTEMAANALÍTICO

La determinación de la actividadbiológica del producto Hemo-CIM anti-A

se definió por la potencia y la especi-ficidad mediante la técnica de hemaglu-tinación por centrifugación en tubo; laavidez y la intensidad mediante la técnicade hemaglutinación en lámina portaobjetoutilizando los métodos recomendados porlas agencias regulatorias FDA y CECMEDpara la evaluación de los reactivoshemoclasificadores.3,4 La potencia y laespecificidad de los AcM anti-A en loslotes de sobrenadantes se definió mediantela técnica de hemaglutinación en placa.Además se creó un panel de eritrocitos queincluye los grupos A

1, B, A

2B y O que se

congelaron a una temperatura de-20 °Cpara poder realizar esta actividad.

Se entrenó al personal responsable dela evaluación de la actividad biológica conel objetivo de que conociera los proce-dimientos necesarios para realizar estaactividad, cumpliendo con las BPP.

CREACIÓN DE LA BASEDOCUMENTAL

Se escribieron los PNO para lapreparación de las soluciones necesariaspara realizar las técnicas de hemaglu-tinación y los PNO de la descripción delos métodos analíticos necesarios paradeterminar la actividad biológica del AcManti-A con el fin de asegurar que elpersonal relacionado con la aprobación ono de los lotes (sobrenadante de cultivo,líquido ascítico [LAM] y producto final),supiera lo que tenía que hacer y cuándohacerlo y así evitar posibles errores.Además, una vez definido el proceso deproducción del reactivo hemoclasificadorHemo-CIM anti-A, se elaboraron losregistros de lotes para la formulación,llenado, etiquetado y envase de dichoreactivo.

En la elaboración de estosdocumentos se tuvieron en cuenta losrequisitos para que estos documentos

134

fueran claros y precisos y se cumpliera conlos principios de las BPL y las BPP.5,6

Se diseñaron y elaboraron los cer-tificados de calidad para el registro de losresultados obtenidos en la evaluación delos lotes por parte del Departamento deControl de la Calidad del CIM y losregistros de las mediciones de la actividadbiológica para archivar los resultados enel laboratorio.

RESULTADOS

Los métodos analíticos establecidospermiten evaluar los lotes de sobrenadante,LAM y producto final en el Departamentode Control de la Calidad del CIM, quecuenta en la actualidad con un personaladiestrado y capacitado para evaluarcorrectamente la actividad biológica delAcM anti-A.

Se redactaron los PNO para lapreparación de las soluciones que seutilizan en la realización de las técnicas dehemaglutinación y los PNO de la descrip-ción de los métodos analíticos.

PNO para la preparaciónde las soluciones necesariaspara realizar las técnicasde hemaglutinación Código

Solución de glicerol al 5 %. PNO-4052Solución de congelación. PNO-4053Solución de glicerol al 12 %. PNO-4054Solución hipertónicade cloruro de sodio. PNO-4055Solución de bromelina. PNO-4056Solución de clorurode sodio 0,9 %/1 % de BSA. PNO-4057

PNO de la descripción de Códigolos métodos analíticosnecesarios para determinarla actividad biológicadel AcM anti-A

Determinación de la actividadbiológica del sobrenadante

que contiene anticuerpos

monoclonales hemoclasificadores. PNO-5043

Congelación de eritrocitos. PNO-5076Descongelación de eritrocitos. PNO-5077

Determinación de la actividad

biológica del producto

final de los anticuerpos

monoclonales

hemoclasificadores. PNO-5078

Determinación de la

potencia y la especificidad

del líquido ascítico y del

producto final de los AcM

hemoclasificadores. PNO-5079

Determinación de la avidez,

la intensidad y la especificidad

del líquido ascítico y del

producto final de los AcM

hemoclasificadores. PNO-5081

En el formato de estos documentosse desarrollaron los siguientes acápites:título, campo de aplicación, responsa-bilidad, consideraciones de seguridad,equipamiento y materiales, preparación desoluciones, procedimiento y registro dedatos.5,7

Se elaboraron los certificados decalidad para el registro de los resultadosde la evalución del sobrenadante, LAM yproducto final.

Certificados de calidad Código

Hemoclasificador

Hemo-CIM anti-A. REG-5102

Pruebas al producto

de cultivo celular para

productos

diagnosticadores. REG-5111

Líquido ascítico de los

hemoclasificadores REG-5119

135

Se diseñó el registro de lotes para laformulación del producto con códigoREG-7070 y el registro de lotes para elllenado, etiquetado, y envase del productoHemo-CIM anti-A con código REG-7072,una vez que se definieron todos los eventosdel proceso por separado. En el primerdocumento se incluyeron los siguientespasos:

1. Creación de las condiciones parainiciar la formulación del productoHemo-CIM anti-A.

− Resumen del registro de la preparacióndel local y los equipos.

− Registro del material y la cristaleríanecesarios.

− Registro de existencia de los reactivosy agua para inyección.

− Recepción del líquido ascítico.2. Preparación del líquido ascítico para la

formulación del producto Hemo-CIManti-A.

− Descongelación del líquido ascítico.− Ajuste de pH.− Preparación del filtro y filtración del

líquido ascítico.3. Preparación de la solución balanceada

de fosfatos.− Pesada de los reactivos.− Disolución de los reactivos.− Ajuste de pH y enrase de la solución

balanceada de fosfato a volumen final.4. Filtración de la solución balanceada de

fosfato.− Preparación del filtro.− Filtración.5. Formulación del producto Hemo-CIM

anti-A.− Mezcla del líquido ascítico y la

solución balanceada de fosfatos.− Ajuste de pH.6. Filtración del producto Hemo-CIM anti-A.− Primera etapa de filtración.− Segunda etapa de filtración.− Balance de la filtración.7. Toma de muestra a granel.

− Toma de la muestra y entrega alDepartamento de Control de la Calidadpara la evaluación de la actividadbiológica.

− Mantenimiento del producto a 4 °Chasta su liberación para el llenado.

En el segundo documento seincluyeron los siguientes pasos:

1. Creación de las condiciones parainiciar el llenado, etiquetado y envasedel Hemo-CIM anti-A.

− Resumen del registro de la preparacióndel local y los equipos.

2. Creación de las condiciones para elllenado del Hemo CIM anti-A.

− Registro de la cristalería necesaria.3. Llenado.− Calibración de la llenadora.− Llenado.− Revisión.4. Etiquetado.− Edición de etiquetas.− Etiquetado.− Toma de muestra y distribución de las

muestras.5. Envase del producto.6. Entrega del lote al almacén del

producto terminado.

Todos los documentos fueronrevisados y aprobados por el Jefe delDepartamento de Control de la Calidad ypor el Departamento de Aseguramiento dela Calidad del CIM.

DISCUSIÓN

Una vez que se decidió crear toda lainfraestructura necesaria para laproducción del reactivo monoclonalhemoclasificador Hemo-CIM anti-A en el

136

CIM, teniendo en cuenta los resultadosalentadores obtenidos por los estudios decarac-terización inmunohematológica delAcM anti-A IHI-15,8,9 se hizo necesariointroducir un sistema analítico quepermitiera realizar la actividad de controlde la calidad a los lotes producidos dedicho reactivo y las materias primas ricasen AcM anti-A. Con este objetivo, seintrodujeron las técnicas de hemagluti-nación recomendadas por la FDA yCECMED para la evaluación de losreactivos hemoclasificadores.3,4 Para estepropósito se adiestró al personal necesarioy se crearon los documentos que soportanesta actividad para cumplir con las BPP.

Desde el año 1996, paralelamente conla evaluación de los lotes del productoterminado Hemo-CIM anti-A realizado enel Departamento de Control de la Calidaddel CIM, también estos lotes de reactivosse evaluaron en el Instituto de Hematologíae Inmunología como centro de referencianacional y laboratorio acreditado por elCECMED, como control externo, queredundó en una garantía de la calidad delproducto en el mercado y demostró la repro-ducibilidad de los resultados obtenidosmediante las técnicas introducidas.

Para la introducción de las técnicas dehemaglutinación necesarias para determinarla actividad biológica del AcM anti-A enlos lotes de sobrenadante, LAM y productoterminado, se trabajó en la confección delos PNO con el objetivo de preparar lassoluciones necesarias para realizar lastécnicas de hemaglutinación y los PNO dela descripción de los métodos analíticosnecesarios para determinar la actividadbiológica del AcM anti-A. En estos

documentos se describe cómo realizar lasoperaciones y qué hay que hacer para llevara cabo la actividad de evaluación de loslotes entregados al Departamento deControl de la Calidad para su liberación,evitando los errores.5

Además en la confección de losregistros de lote para la formulación delreactivo Hemo-CIM anti-A y para elenvase, llenado y etiquetado de dichoproducto, se cuenta con un documento quedescribe los pasos a realizar por losoperarios y permite registrar los datosdejando constancia de la realización de laactividad, con lo que se logra unatrazabilidad de todos los productos queconforman el proceso productivo delreactivo Hemo-ClM anti-A.6

Los certificados de calidad nospermitieron recolectar los datos de laevaluación de los lotes, y emitir el veredictosobre su calidad.

Los registros de lote y los certificadosde calidad a su vez conformaron losregistros de cada lote de producto Hemo-ClM anti-A. Este documento, permiteanalizar retrospectivamente un procesoproductivo e identificar errores cometidos,si se detecta una desviación en la intenciónpara la cual el producto fue destinado,además permite la creación del expedientemaestro de lote.6

Estos documentos se prepararon bajolos requerimientos de las agenciasregulatorias con el objetivo de cumplir conlas buenas prácticas y su implantación,entre otros aspectos y permitió que laagencia regulatoria nacional CECMED, unavez que inspeccionara el CIM, le otorgarala licencia de producción de este producto.

137

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Recibido: 5 de octubre de 1999. Aprobado: 2 de noviembre de 1999.Lic. Lilia Suárez Batista. Instituto de Hematología e Inmunología. Apartado 8070, CP 10800, Ciudad de LaHabana, Cuba. Teléf: (537) 578268. Fax: (537) 338979. e-mail: ihidir@hemato.sld.cu

SUMMARY

With the objective of carrying out industrial scaling of hemoclassifier products frommurin monoclonal antibodies, a number of activities were performed to create theconditions for their manufacture in compliance with good manufacturing practices ofthe Molecular Immunology Center. The analytical methods were introduced to determinethe quality of anti-A Hemo-CIM hemoclassifier in the Quality Assurance Department.Staff responsible for this work was trained in the use of these evaluation methods ofthe biological action of anti-A monoclonal antibody in supernatant, ascitic fluid andfinished product; the documents that are part of the documentation system weredesigned and prepared, among them standard operating procedures, master productionbatch records, documents for data-gathering, batch records, quality certificates andbiological activity measurement registers to file lab results.

Subject headings: ANTIBODIES, MONOCLONAL/analysis.

138

Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 2000;16(2):138-41

De la prensa médica extranjera

Servicio de Transfusiones de Sangre de la Cruz Roja de Hong Kong

SISTEMA AUTOMATIZADO DE DETECCIÓN DE BACTERIAS ENLAS PLAQUETAS*

Lin CK, Liu HW

Antes de que se introdujeran el usode bolsas plásticas para la colección de lasangre y los sistemas cerrados deprocesamiento, la contaminación bac-teriana era uno de los peligros másfrecuentes y graves que conllevaban lastransfusiones. En los 20 últimos años, losvirus de la hepatitis y de la inmuno-deficiencia humana han captado de formapreponderante la atención del público y dela comunidad dedicada a la atenciónsanitaria, como los mayores riesgos quepueden acarrear los productos sanguíneos.

Tras la puesta en práctica de programaseficaces para tamizar, eliminar e inactivarestos virus transmitidos por la sangre,1-5 lacontaminación bacteriana progresivamenteha vuelto a surgir como un riesgoconsiderable en el proceso de la trans-fusión. De 1986 a 1991 se informó de29 casos de muertes relacionadas con

* Tomado de la Revista Transfusión Internacional, No. 75 de marzo de 1999, con la gentilautorización del Dr. In F. Young y la Sra. Robin Thompson, Director del Departamento deSangre y Encargada del Servicio de Comunicación y Publicaciones y la Sra. Marcela GarcíaGutiérrez, todos de la Federación Internacional de Sociedades de la Cruz Roja y la MediaLuna Roja.

transfusiones en los Estados Unidos,provocados por contaminaciones bac-terianas, cifra que representa el doble delos casos registrados entre 1976 y 1985. Deesos 29 fallecimientos, 21 se atribuyeron ala contaminación bacteriana acarreada porconcentrados de plaquetas.6 El predominiode la contaminación bacteriana mediantelas plaquetas, en comparación con otroscomponentes de la sangre, se ha atribuidoparcialmente a que aquellas se hanempleado cada vez más en los últimos años.Además, las plaquetas se almacenan a unrango de temperatura en que la mayoría delas bacterias pueden multiplicarse, lo cualsignifica que se le va a entregar una cargade bacterias más importante al receptor encaso de que la unidad esté contaminada,particularmente si ha estado almacenadapor un período prolongado.7,8

139

En estudios prospectivos recientes seencontró que la tasa de contaminaciónbacteriana presente en los concentrados deplaquetas oscilaba entre un 0,04 % y un0,3 % y que la tasa de reacción en caso detransfusión se situaba entre un 0,007 % yun 0,046 %,7-14 con consecuencias quepueden variar desde una reacción febril queremite espontáneamente hasta un choqueséptico y la muerte. Si se toma enconsideración la dosis corriente deplaquetas que reciben los pacientes en unatransfusión, en especial quienes se sometena terapias de ablación de la médula ósea, seobserva que el riesgo efectivo en términosprácticos para estos pacientes se mul-tiplica varias veces con respecto a lacontaminación que puede causar unaunidad de plaquetas. Pese a ello, al no habersistemas de supervisión globales yefectivos en la mayoría de entornosclínicos, el problema de la septicemiabacteriana no se ha apreciado cabalmente.

En general, se reconoce que la mayoríade los organismos aislados que contiene lasangre donada provienen de la flora normalde la piel o del medio ambiente y que seintroducen en las unidades de sangre en elmomento de la venopunción. Al ser pocoprobable que con cualquiera de losmétodos antisépticos pueda lograrse unaesterilización absoluta de la piel antes de lavenopunción, los servicios de transfusióndeberán confiar en las pruebas delaboratorio para detectar y prevenir ladistribución de productos contaminados.Para que tales pruebas sean eficaces, debenser sencillas (adaptadas a un tamizajemasivo), rápidas (ya que los concentradosde plaquetas tienen una corta fecha dealmacenamiento) y sensibles (para quepuedan conservar su valor predictivodurante el tiempo de almacenamientorestante del producto después de haberlehecho la prueba). La mayoría de las

técnicas disponibles actualmente paradetectar la contaminación no son losuficientemente sensibles como paraemplearse en un servicio de transfusión.El límite de detección varía entre 105 y106 UFC/mL (unidades de formación decolonias por mililitro) para la tinciónGram;15 entre 104 y 105 UFC/mL para latinción de naranja de Acridina;16 de entre104 y 105 UFC/mL para la prueba genéticauniversal del ARNr (ácido ribonucleicoribosómico) bacteriano vinculada a laquimioluminiscencia;17,18 y de entre 107 y108 UFC/mL para las pruebas de glucosay de pH.19,20

El cultivo de bacterias ofrece un altonivel de precisión, pero los métodostradicionales son demasiado lentos paraser prácticos. Las nuevas técnicas, basadasen el control continuo de la producciónde CO2, en las botellas especialmentediseñadas para los cultivos, permitenejercer un control altamente automatizadoy una comprobación más rápida de losresultados.21

RESULTADODE LA INVESTIGACIÓNEN EL SERVICIODE TRANSFUSIÓN DE SANGREDE LA CRUZ ROJA DE HONGKONG

El Servicio de Transfusión de Sangrede la Cruz Roja de Hong Kong realizó unainvestigación muy amplia y comprobó queel tamizaje de las unidades de plaquetas,mediante cultivos aeróbicos de cortaduración con un sistema automatizado deanálisis de bacterias, resulta eficaz paraeliminar las plaquetas contaminadas delinventario. El sistema podría, de formafiable, detectar una UFC en la flora comúnde la piel en un lapso de 13 a 30 horas.

140

Aumentando el inóculo también se reduceel tiempo necesario para el análisis y selogran diferencias más pronunciadas en lagama de 1 a 100 UFC.

De enero de 1996 a diciembre de 1998,el Servicio de Transfusión de Sangre de laSociedad Nacional realizó las pruebas en133.777 muestras de plaquetas prove-nientes de sus respectivos concentrados,separadas de la sangre entera 2 díasdespués de su colección. Las muestras seobtuvieron de los segmentos previamentemezclados de las unidades de plaquetas.Se inoculan de 1 a 1,2 mL, en botellas decultivo aeróbico. Se confirmó que 96 uni-dades (0,07 %) estaban contaminadas conbacterias; la incidencia es de una magnitudsimilar a la que reveló un estudio clínicolocal realizado anteriormente, de acuerdocon el cual 1/2 150 unidades de plaquetasobtenidas de sangre entera causaba unareacción séptica en la transfusión.11 El37,5 % de los concentrados de glóbulosrojos y el 13,5 % del plasma recientementecongelado también resultaron positivos enel cultivo de los mismos organismos.Aunque es poco probable que las bacteriaspresentes proliferen en mayor medidaestando almacenadas a baja temperatura,los componentes afectados se siguenextrayendo del inventario en aras de laseguridad de las transfusiones.

Los contaminantes eran Bacillusspp. (59 unidades) Staphylococcus spp.(27 unidades), Escherichia coli (2),Citrobacter (1), Proteus mirabilis (1),Klebsiella oxytoca (1), Haemophilusinfluenzae (1), Non-enteroccal spp (1),Streptocci Gp D (1), Streptococcus bovis(1) y Propionibacterium acnes (2). Salvoen 3 casos de contaminación porStaphylococcus detectados en períodos de25, 26 y 28 horas y en 2 casos de conta-

minación por Propionibacterium detec-tados después de las 48 horas, todos losdemás contaminantes se detectaron dentrode las 48 horas de incubación. Por lo tanto,se considera que es suficientemente segurodistribuir plaquetas a partir del tercer día dela colección de la sangre. Una de lasprincipales limitaciones del cultivo de cortaduración es la lentitud del desarrollo dealgunas bacterias que podrían no detectarseen un plazo de 24 horas, motivo por el cualseguimos vigilando el cultivo hasta 48 horaspara detectar, particularmente, la infecciónpor Staphylococcus, que es bastantecorriente.

Además, utilizando el protocolo quediseñamos, hemos encontrado que laprueba es suficientemente sensible ypermite reunir 5 muestras en una botellade cultivo, cantidad que representa la dosisde plaquetas recomendada generalmentepara un paciente adulto. Este pro-cedimiento también disminuye el costomedio de la prueba de control de bacteriaspara nuestro servicio, incluyendo loscostos de reactivos y del personal, a 2,5dólares EE.UU. por unidad de concentradode plaquetas. Habiendo comprobado que1/1 394 unidades de plaquetas obtenidasde sangre entera se contamina, el costode evitar la distribución de una unidad deconcentrado de plaquetas y de loscorrespondientes glóbulos rojos asciendea 3.485 dólares EE.UU. Al comparar estacifra con el costo de evitar unatransmisión, mediante una transfusiónsanguínea, de virus de inmunodeficienciahumana (54.487 dólares EE.UU.) o devirus de linfotrópicos de las células Thumanas (62.820 dólares EE.UU.) amboscon una tasa de incidencia de 1/50 000entre la población local de donantes,estimamos que el sistema de controlbacteriano que hemos diseñado es eleficiente.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 2000;16(2):142-4

Cartas al director

MARCADORES GENÉTICOS EN PACIENTES CON ANEMIADREPANOCÍTICA DE LA PROVINCIA DE CIENFUEGOS:HAPLOTIPOS DEL BLOQUE Y -TALASEMIA

Al Director:

Los pacientes con anemia drepanocítica presentan grandes diferencias en sucomportamiento clínico, ya que existen desde pacientes con anemia muy severa hasta otrosque tienen una vida prácticamente normal.1

El conocimiento sobre los factores genéticos y ambientales que modifican el curso deesta enfermedad es escaso. Se ha establecido que la severidad de esta enfermedad es en granmedida el resultado de la interacción de efectos epistáticos, entre los que se incluyen laα−talasemia, los polimorfismos asociados al bloque de genes tipo β (haplotipos) y losfactores ligados al cromosoma X que modulan la expresión de la hemoglobina fetal.2

Powars y otros encontraron que existe una relación positiva entre la presencia delhaplotipo Senegal y la disminución de la incidencia de los eventos clínicos característicos dela enfermedad. Sin embargo, la presencia del cromosoma CAR mostró una correlación positivacon el aumento de la ocurrencia de eventos vasooclusivos en los órganos blandos, talescomo: cerebro, riñón, pulmón, etc. También encontró que los pacientes con cromosomasSenegal y Benin son idénticos hasta los 20 años de edad en cuanto al riesgo de eventosclínicos agudos y recurrentes y que después de esta edad, se evidencia el efecto protectordel cromosoma Senegal, al disminuir el riesgo de fallo orgánico.3

Además existen evidencias que apoyan el hecho de que la herencia conjunta de laα−talasemia en pacientes con AD provoca que estos padezcan una forma más benigna dela enfermedad, pues padecen menos anemia que aquellos pacientes con un complementonormal de genes alfa.4

En un estudio realizado en pacientes de la Ciudad de La Habana, encontramos queexisten diferencias significativas entre la frecuencia de los diferentes haplotipos y su relacióncon la edad, ya que se encontró una disminución de cromosomas CAR y un aumento deSenegal y Benin entre los pacientes mayores de 20 años.5

También se demostró en un grupo de 234 pacientes que la α-talasemia aumentasignificativamente con la edad; estos resultados apoyan el planteamiento de que la herenciaconjunta de α-talasemia aumenta la sobrevida del paciente SS.6

βββββ ααααα

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El objetivo del presente trabajo fue determinar los haplotipos asociados al gen βs y lafrecuencia de α-talasemia en un grupo de pacientes SS de la provincia de Cienfuegos ycomparar los resultados con los obtenidos en la Ciudad de La Habana.

Se estudiaron 27 pacientes con AD (54 cromosomas βs). De ellos 9 fueron niños(edades entre 5 y 17 años) y 17 adultos (edades entre 18 y 62 años). El fenotipo de estospacientes fue identificado por electroforesis de hemoglobina, prueba de solubilidad de lahemoglobina y el estudio familiar. El análisis de los haplotipos y de la α-talasemia serealizó según los procedimientos estándar. 7,8 Para el análisis estadístico se utilizó el testde chi cuadrado.

La distribución de los haplotipos asociados al gen de la hemoglobina S en la muestratotal fue: Benin 40,74 %, CAR 48,15 % y Senegal 11,1 %. En la tabla 1 se comparan losresultados obtenidos en la provincia de Cienfuegos y en la Ciudad de La Habana.

Los resultados del estudio de α-talasemia mostraron que la frecuencia de esta en lospacientes de Cienfuegos fue de 0,1346. En la tabla 2 se comparan los resultados obtenidos enambas provincias.

Nuestros resultados demuestran que cuando se comparan los pacientes de Cienfuegoscon los enfermos estudiados anteriormente en Ciudad de La Habana, no existen diferenciassignificativas en cuanto a la distribución de haplotipos, con la frecuencia de α-talasemia.

Sería interesante extender el estudio a otras provincias de la región central del país paracorroborar nuestros resultados, así como para establecer la posible relación de estos factoresgenéticos con la sobrevida de los pacientes SS.

TABLA 1. Comparación de la distribución de los haplotiposasociados al gen β s en los pacientes de Cienfuegosy Ciudad de La Habana

Haplotipos Cienfuegos Ciudad de La Habana No. % No. %

Benin 22 40,74 210 55,70CAR 26 48,15 135 35,81Senegal 6 11,1 32 8,49

Total 54 100,00 377 100

chi2 :4,9040,gl=2 NS.

TABLA 2. Comparación de la distribución de α-talasemiaen los pacientes de Cienfuegos y Ciudad de LaHabana

Genotipo Cienfuegos Ciudad de La Habana

α4 17 220α

37 82

α2

0 11

Total 24 313F (-α) 0,1340 0,1880

Chi2: 1,2378,gl = 1 NS.

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Lic. Adriana Muñíz Fernández1

Lic. Adrianet Puig Cano1

Dra. Maritza Cabrera Zamora2

Dr. Julio Fernández Águila2

Dra. Gisela Martínez Antuña1

1 Instituto de Hematología e Inmunología, Ciudad de La Habana.2 Hospital Provincial "Gustavo Aldereguía", Cienfuegos.

Recibido: 15 de noviembre de 1999. Aprobado: 18 de noviembre de 1999.Lic. Adriana Muñíz Fernández. Instituto de Hematología e Inmunología. Apartado 8070, CP 10800, Ciudad de LaHabana. Cuba. Teléf: (537)578268. Fax:(537)338979. e-mail:ihidir@hemato.sld.cu