hematologi blodbildning, anemier - cellavision-proficiency.com nilsson-ehle.pdf · • myelopati...
TRANSCRIPT
Anemier 2014-09-25
© Herman Nilsson-Ehle 1
Hematologi –
blodbildning, anemier 2014-09-25
Herman Nilsson-Ehle
Sektionen för Hematologi och Koagulation
Medicin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Göteborg
Litteratur:
www.internetmedicin.se
Egna och andras PM
Läroböcker:
Blodsjukdomar: I U.Dahlström, S.Kechagias, L. Stenke (red). (2011)
Internmedicin (5:e uppl.). Stockholm: Liber AB
Anemier: I E.Theodorsson, B. Landin, K Granqvist & P. Nilsson-Ehle (red). (2011)
Larurells klinisk kemi i praktisk medicin (9:e uppl.). Lund: Studentlitteratur
Blodsjukdomar G. Gahrton & G. Juliusson (red). (ny upplaga på g).
Stockholm: Natur och Kultur
Anemier
Diagnostik, behandling
2
Alla blodceller kommer från en
gemensam stamcell
Kan kopiera sig själv
Kan mogna ut till
Röda blodkroppar – erytrocyter
Vita blodkroppar – leukocyter
Blodplättar - trombocyter
3
Anemier 2014-09-25
© Herman Nilsson-Ehle 2
Stamcellerna behöver:
1. Intakt benmärg (mikromiljö)
2. Näringsämnen och cytokiner
Näringsämnen
Järn
Vitamin B12
Folsyra
Cytokiner
Erytropoetin
G-CSF, GM-CSF
Trombopoetin
Störningar - exempel
Järnbrist, sekundäranemi
Makrocytär anemi,
Pancytopeni
Neuropati (B12 )
Nedsatt kognition (B12 + folat)
Njursvikt
Blodcancer, cellgifter
Alla näringsämnen och cytokiner ovan finns som läkemedel
Brist på dessa vanligt vid blodcancer och kan oftast behandlas 4
Hb hos friska i olika åldrar
50
70
90
110
130
150
170
20 30 40 50 80 88
Ålder
Hb Kvinnor
Män
5
Vem har anemi?
WHO arbiträra gränser
< 130 g/L män
< 120 g/L kvinnor
Referensintervall tvärsnitt
Lägre gränsvärde för m>80 åå
Hb<Hbfrisk
Nedgång inom ref. intervall
6
Anemier 2014-09-25
© Herman Nilsson-Ehle 3
Anemisymtom
Allmän trötthet, hjärtsvikt, ischemiska symtom,
muskelsvaghet, yrsel
Helt beroende på hur snabb Hb-nedgången är
Snabbt: hemolys, blödning, akut leukemi
Intermediärt: järnbrist
Långsamt: B12 – brist, järnbrist
Medelålders+ oftast symtom vid Hb 50-70
Yngre: helt opåverkad med Hb 30
Hb < 20 farligt
Akut behandling: sängläge (syrgas) ev transfusion,
kausal behandling
7
Hur uppkommer en anemi?
Blodförlust
Minskad bildning av röda blodkroppar
brist järn, B12, folat
benmärgssvikt blodsjd, sek.anemi,
cytostatika
felaktig globinsyntes thalassemi
endokrin sjd/uremi hypothyreos,
erytropoetin
Hemolys OBS Kombinationer vanliga!
Ex.: Järnbrist + sekundäranemi, benmärgssvikt + hemolys 8
Benmärgens reservkapacitet
Äldre
Mängden blodbildande
märg minskar med
åren,
kromosomstörningar
vanligare Nedsatt
reservkapacitet
Benmärg motsv 4.5% av kroppsvikten
Producerar 3.5 milj
celler per sekund
kan ökas 10x!
BFU-E och CFU-E minskar
9
Anemier 2014-09-25
© Herman Nilsson-Ehle 4
3,5 milj celler per sekund
måste bort
Mjälten + RES: återvinning av byggstenar
Ibland försvinner ännu mer celler pga
immunologisk destruktion
Hemolys
ITP
Hypersplenism
Kan bli livshotande
”Benigna” tillstånd
Ökad risk vid blodcancer, t.ex. lymfom 10
Hematopoes:
1. Fungerande celler som behöver
2. Näringsämnen och cytokiner
Näringsämnen
Järn
Vitamin B12
Folsyra
Cytokiner
Erytropoetin
G-CSF, GM-CSF
Trombopoetin
Störningar - exempel
Järnbrist, sekundäranemi
Makrocytär anemi,
Pancytopeni
Neuropati (B12 )
Nedsatt kognition (B12 + folat)
Njursvikt
Blodcancer, cellgifter
Alla näringsämnen och cytokiner ovan finns som läkemedel
Brist på dessa vanligt vid blodcancer och kan oftast behandlas 11
Hb påverkas av
provtagningsbetingelserna
Högre värden efter
Kroppsansträngning
Intorkning
Prov tidigt på dagen
Alkohol
Rökning
Lägre värden vid
Stående till liggande
-10-15%
Hjärtsvikt
Ökad plasmavolym
M-komponent
12
Anemier 2014-09-25
© Herman Nilsson-Ehle 5
Hur utreder man en anemi?
Anemityp? Vilken mekanism?
Orsak? Bakomliggande sjukdom?
Anemityp?
Erytrocyternas storlek? MCV
hemoglobininnehåll? MCH
MCH
Retikulocyter?
Hastighetsmätare f erytropoesen
13
MCV
mikrocytos normocytos makrocytos
retikulocyter?
låga ökade
Järnbristanemi?
Sekundäranemi?
Hemoglobinopati?
hemolys?
blödning?
brist på B12 eller folsyra?
toxisk benmärgspåverkan?
benmärgssjukdom? 14
MCV kan vara falskt ”normalt”
makrocytär mikrocytär
mikro + makrocytär = falskt normalt MCV
80 100 MCV
normocytär
15
Anemier 2014-09-25
© Herman Nilsson-Ehle 6
Mikrocytär anemi
MCV < 80 fl (eller mikrocytär del i plot)
Järnbrist
Thalassemi
Sekundäranemi
Föreligger järnbrist?
16
Järnbriststadier
Analys Tomma depåer
Järnbristig erytropoes
Järnbristanemi
Järn i benmärg 0 0 0
S-ferritin lågt lågt lågt
Järnabsorption ökad ökad ökad
S-sTfR ökad ökad ökad
S-Fe normalt lågt mycket lågt
S-TIBC normalt ökat mycket ökat
S-transferrin normalt ökat mycket ökat
Transferrinmättn normal låg mycket låg
Hb, MCV, MCH normala normala minskade
Järnbehandling - - Hb, MCV ökar
S-sTfR = löslig transferrinreceptor TIBC = total iron-binding capacity; motsvarar transferrin Nilsson-Ehle H. Järnbristanemi hos äldre. Nordisk Geriatrik 2001;1:13-6. 17
Järnbrist - etiologi
Män samt kvinnor efter menopaus
gastrointestinal el urogenital blödning
ventrikelresektion
atrofisk gastrit
parasiter
Malabsorption ej malnutrition!
kronisk hemolys
18
Anemier 2014-09-25
© Herman Nilsson-Ehle 7
Blödning ur mage/tarm?
F-Hb, Hemoccult, Weber
= stickprov!
Jfr tull, lapplisor, fartkontroller.....
19
Järnbrist behandling
Per oralt: järnsulfat 2-300mg/d
Behandlingstid 2-3 månader (fylla depåer)
Följ Hb, optimalt svar 1g/L/dag
Parenteralt järn?
Venofer®, Ferinject®
Undantagsfall (grav intolerans, IBD)
Kan ges i primärvården
20
Sekundäranemi
•Mycket vanligt hos cancerpatienter
Måttlig, ibland mikrocytär anemi
S-Fe lågt
Ibland lågt Fe/TIBC } Järnbrist??
Men sekundäranemi skiljer sig från järnbrist
lågt TIBC/transferrin
Akutfasreaktanter (SR, CRP, ferritin ökade)
Löslig transferrinreceptor ej ökad
Benmärg: retikulärt järn normalt-ökat
minskade sideroblaster
21
Anemier 2014-09-25
© Herman Nilsson-Ehle 8
Ferritin
1. Lågt värde ( < 15-20 µg/L) Bevisar järnbrist (tomma järndepåer)
2. Högt värde (>150 µg/L ) Inflammation (ferritin = akutfasreaktant)
Leverskada
Svält
Första tiden efter effektiv järnbehandling
3. Mycket högt värde > 1000 µg/L : svår sjd eller ökad järninlagring (transfusioner,
hemokromatos)
4. ”Falskt” normalvärde (20 – 150 µg/L) Enligt 2. + järnbrist
22
Järnbrist vid sekundäranemi?
Praktiska tips:
Ferritin i underkant trots inflammation
S-sTfR (transferrinreceptor) är ökad
Hb stiger (om än trögt) på järnbehandling
(Depåjärn saknas i benmärg (kräver bra prov))
Cancerpatienter har nästan alltid sekundäranemi
Absolut järnbrist ej ovanligt:
Tarmblödning
tumör, ulcus
Blodförlust efter operativa ingrepp
23
S-Ferritin och anemi
sek.anemi järnbrist
sek.anemi + järnbrist
Pat med inflammation (klinik, ökade CRP, SR mm) bör ha ”högt” ferritin. Om ej, misstänk samtidig järnbrist. Vid inflammation ses aldrig ferritin under 10-15 µg/l .
10 100 3-400
S-Ferritin
funktionell järnbrist?
24
Anemier 2014-09-25
© Herman Nilsson-Ehle 9
Makrocytär anemi
Lätt makrocytos vid retikulocytstegring
Hemolys, blödning
B12 – brist
Folsyra-brist
Annan mognadsstörning erytropoes
Toxiner: alkohol, cytostatika
Benmärgssjukdom
MDS, akut leukemi
25
B12-brist blodustryk
26
Hypersegmenterad
neutrofil granulocyt
Ovalocyter
27
Anemier 2014-09-25
© Herman Nilsson-Ehle 10
B12- eller folatbrist kan
påverka alla blodceller
Hb sjunker
EPK minskar, MCV ökar
LPK
neutrofila minskar, hypersegm
lymfocyter minskar
TPK minskar
Precis som vid malign el cyt-orsakad benmärgssvikt
28
Alla snabbt delande celler
störs av B12 – eller folatbrist
Slemhinnor
Mun- eller tungsveda
Tarmepitel
Spermieproduktion
Manlig infertilitet
29
Mindre snabbt delande celler • Nervsystemet
• Myelopati baksträngar
• Polyneuropati?
• Demens, depression, annan ps. sjukdom
B12brist utan järnbrist ser ut som
hemosideros
B12-brist utan järnbrist
depåer ferritin ökar
retikulärt järn ökar
serum S-Fe ökar
S-Fe/TIBC ökar
ineffektiv erytropoes
mindre andel av kroppens totala järn får plats i erytrocyter 30
Anemier 2014-09-25
© Herman Nilsson-Ehle 11
Hematologiskt svar bekräftar
diagnosen B12-brist
Dag
1 - 2
5 - 7
14 - 21
S-Fe/S-TIBC, bilirubin, (P-folat)
retikulocyter, LPK, TPK, (B-folat)
S-Fe/S-TIBC och MCV , Hb
MCV normalt efter 3-4 mån
31
Vitamin B12 - behov
Finns endast i animaliska produkter
Dagsbehov 3-5 mikrogram, 70% resorberas
Total B12-pool 3-5 mg
Daglig förlust 2-5 mikrogram (0.1-0.2%)
B12-brist beror oftast på malabsorption Denna måste diagnosticeras och följas upp
32
Atrofi av magsäckens
corpus-del
corpus
antrum
F HCl
Pepsin
IF gastrin Diagnos:
•Högt s-gastrin
(om antrum är intakt)
•Lågt s-pepsinogen-I
Malabs prot-B12
Dysplasi? Villusatrofi? Endoskopi för alla med brist
Endoskopi bekräftar diagnosen
Riskfaktorer
Hereditet (autoimmun)
Helicobacter pylori
Förlust av intrinsic factor karaktäristiskt f perniciosa (sent)
Prevalens:
16% hos äldre
33
Anemier 2014-09-25
© Herman Nilsson-Ehle 12
Hemolytisk anemi- typer
Hereditär Sfärocytos (membran)
G6P-brist (enzym)
hemoglobinopati
Förvärvad AIHA (varm, kall)
läkemedel
hypersplenism
mekanisk
PNH
mikroangiopatisk
toxisk
34
Hemolys = förkortad
överlevnad av erytrocyter
Extravasalt : lever, mjälte (makrofager)
Intravasalt : i blodbanan
Benmärgshemolys: ineffektiv erytropoes
Se perniciosa: oft mkt högt LD
Morfologi:
Retikulocytos
Shiftceller
Erytroblaster
35
Mjältens roll
Normalt destrueras och återvinns alla
erytrocyter i mjälten
Mjältförstoring leder till hemolys
Även neutrofila och trombocyter minskar
=Hypersplenism
36
Anemier 2014-09-25
© Herman Nilsson-Ehle 13
Mjälten kan bli mkt stor…
37
Hemolytisk anemi - diagnos
Retikulocytos + (-)
Indirekt bilirubin ökar
Dock ej > 80
Hemoglobinuri
Hemosiderinuri
DAT, IAT pos (neg)
MCV ökar
Haptoglobin minskar
LDH I och II ökar
Misstänkt eller bekräftad hemolys alltid remissfall 38