Rev. Chil. Pediatr. 57(3): 287-291, 1986

Hemograma en las Infecciones(Segunda Parte)

Dr. Ernesto Rios L.

White Blood Cell Counts in Patient With Infections

(Part two)

This is the second of a two parts analysis on white blood cell counts. In this one the different white blood cell.distribution patterns in the peripheral blood are described. Leukocytosis with neutrophilia, leukopenia with shift tothe left, leukocytosis with absolute lymphocytosis and normal leukocytes with relative lymphocytosis are reviewed.The special variations occurring in the infected newborn and the eosinophilias caused by parasitic infections are alsodiscussed.(Key words: Infections. White blood cell counts. Leukocytosis. Lymphocytosis. Eosinophilia).

En la primera parte de este articulo1 se analizola serie blanca normal durante la ninez, desta-cando los cambios del desarrollo, que debentenerse en consideration en la interpretation deun hemograma en estado de salud o enfermedad.Se analizaron algunas definiciones fundamentalesy tres hemogramas caracteristicos, de la infectionbacteriana, viral y de convalescencia de lasinfecciones.

En el presente analisis se hara referencias a lasseries blancas mas especi'ficas y como su inter-pretation puede ayudar a plant-ear un diagnos-tico. Es necesario sin embargo, recordar siempreque el hemograma es una ayuda y no permitehacer diagnostico por si mismo, siendo la ch'nicadel paciente el hecho orientador fundamental.

Serie blanca con leucocitosis, neutrofilia ydesviacion a izquierda: En general corresponde auna infection bacteriana, sin embargo, hay algu-nos germenes que producen reacciones especiales.Las infecciones por cocaceas producen reaccionesdiferentes segun la familia a que pertenecen: losNeumococos producen intensa leucocitosis ydesviacion a izquierda, muchas veces de 25.000 a30.000 leucocitos x cm3 o mas, acompanadas demarcada granulation toxica en los neutrofilos ypresencia de corpusculos de Dohle. En neumo-

1. Unidad de hematologia. Depto. de Pediatri'a. Divi-sion Ciencias Medicas Oriente. Facultad de Medicina.Universidad de Chile. Hospital Luis Caivo Mackenna.

nias, peritonitis y meningitis neumococica seobserva esta reaction antes que la evidenciach'nica. Los Estreptococos producen respuestasvariables, que dependen del tipo de infection: laerisipela produce intensa reaction, similar a lade las neumococias; la faringitis en 60% de lospacientes produce leucocitosis y desviacion aizquierda en el comienzo de la infection, que encaso de existir, ayudan en el diagnostico yorientan para efectuar el tratamiento especifico,diferenciandola de la infection viral. La escar-latina es la unica enfermedad en este grupo, enque aparece eosinofilia cuando se inicia el eri-tema. Los Estafilococos, por las caracten'sticaspropias del germen, pueden producir infeccionesencapsuladas en forma de absceso cerrado: laserie blanca, que muestra leucocitosis y desvia-cion a izquierda initial, puede derivar hacia laderecha, lo que indica mejoria de la infection oencapsulamiento; la identification de una u otrade estas posibilidades debera ser hecha con laevidencia ch'nica y otros examenes. En las infec-ciones meningococicas se agrega, a la reactionhabitual de la serie blanca, trombocitopeniadebida a coagulation intravascular diseminada,hecho que, junto con las manifestaciones ch'nicasson de gran ayuda en el diagnostico.

En las septicemias del lactante, el hemogramaes muy variable y muchas veces no es de ayudaen el diagnostico. En un analisis retrospective desus caracten'sticas hematologicas en casos com-probados en anatomia patologica2, se encontroleucocitosis en 50%, neutrofilia en 40% granu-

287

de Pediatrfa

laciones toxicas en 55%, desviacion hacia laizquierda (sobre 500 baciliformes x mm3) en55%, vacuolas en los neutrofilos en 18%, monoci-tosis en 67%, con monocitos vacuolados en 15%,trombopenia en 35% y anemia en 50% conpoiquilocitosis aumentada. For lo tanto la imagenhematologica de la septicemia del lactante esmuy variable. Hay sin embargo algunos elemen-tos 'que ayudan mas: de las caracteristicas des-critas, la de mayor rendimiento es la busqueda"devacuolas citoplasmaticas en los neutrofilos, quepor un lado confirman la existencia de infeccionbacteriana y por otro hacen altamente probablela existencia de septicemia. La busqueda devacuolas debe ser cuidadosa y precoz en lainfeccion, por ser un fenomeno transitorio, queafecta solo al 5 6 20% de los neutrofiloscirculantes; en estas condiciones pueden encon-trarse hasta en 65% de las septicemias3.

En el analisis referido se encontro anemia enel 50% de los casos de septicemia, sin embargo, laanemia puede ser debida a causas no relacionadascon la infeccion, entre ellas la anemia ferroprivacuya prevalencia es de 30% en la poblacion delactantes chilenos4. Debe destacar que 75%de lassepticemias tuvieron alteraciones morfologicas enlos globulos rnjos, probablemente indicando he-molisis. Otro heclio importante es que la trom-bopenia es mas frecuente en el lactante menor de3 meses y en las infecciones por germenes Gramnegatives, senalando posiblemente la existenciade algun grado de coagulacion intravascu-lar.

Serie blanca con leucopenia y desviacion aizquierda: Hay dos enfermedades que se acom-panan de estas caracter/sticas en la serie blanca:la fiebre tifoidea y la brucellosis. Las mani-festaciones hematologicas de la fiebre tifoidea ennines estan presentadas en la Tabla 1, referidas a831 pacientes con enfermedad comprobada porhemocultivo, mielocultivo o reaccion positivade aglutinacion de Widal5. Se destaca que enlos pacientes pediatricos es mas frecuente en-contrar un niimero normal de leucocitos queleucopenia. La desviacion a izquierda y laaneosinofilia existen en mas del 80% de losenfermos, hecho clasico de esta enfermedad.La proporcion de linfocitos nunca es superior al50%, este hecho es importante cuando se planteael diagnostico diferencial entre tifoidea e infec-cion viral inicial.

En la brucellosis hay, en la serie blanca,leucopenia y desviacion izquierda, pero conpresencia de eosinofilos. Este hemograma, suma-do a la fiebre ondulante y los antecedentes ymanifestaciones clinicas permiten plantear estediagnostico,

Tabla 1

Serie Blanca en Fiebre Tifoidea^

Celulas

Leucocitos(x mm )

Baciliformes(%)

Eosinofilos(%)

Proporcion %

< 5000"5001 a 10.000

> 10.000+

< 10

11 a 2021 a 30

>30

01 a 23 a 5

> 5

de casos

3062

8

18

292231

8115

31

Cifra minima 1.200+ Cifra maxima 14.000

Serie blanca con leucocitosis y linfocitosisabsoluta: Existen 3 enfermedades en las que laserie blanca puede tener estas caracten'sticas:coqueluche, monocucleosis infecciosa y linfo-citosis aguda benigna.

En coqueluche, los hallazgos de la serie blancason de gran ayuda para identificarla, la linfo-citosis es absoluta y los linfocitos tienen caracte-res normales;' ademas, la velocidad de sedimen-tacion es inferior a 25 mm en una hora. Enun estudio en ninos6 se pudo establecer que enlos mayores de seis meses se producen cambioscaracten'sticos en la serie blanca en un altoporcentaje de los pacientes en la primera ysegunda semana de enfermedad, llegando en latercera semana a estar presentes en 80% de ellos.En cambio, en nifios menores de seis meses, elhemograma sugiere el diagnostico, solo en 25%de los casos. ya que en ellas no se producenreacciones tan defmitivas como en los mayores.Leucocitosis sobre 50.000 x mm3 o velocidad desedimentacion sobre 50 mm. en una hora, enpacientes con tos convulsiva, son indices de malpronostico, senalando la posibilidad de compli-caciones generalmente bronconeumonia.

El sindrome de mononucleosis infecciosa re-conoce hoy dia multiples causas: infecciones convirus de Epstein—Barr. citomegalovirus, virusrubeola. adenovirus, toxoplasma gondii o trata-mientos con fenitoi'na. La enfermedad clasicaproducida por el virus de Epstein—Barr es la quetiene las alteraciones mas tipicas de la serieblanca: luego de un pen'odo inicial con cifrasnormales de leucocitos es posible observar leuco-citosis, linfocitosis absoluta y cambios morfolo-gicos en los linfocitos, que son de mayor

288

de Pediatrr'a

tamano (rnedianos y grandes) citoplasma abun-dante, hiperbasofilo y, a veces, elementos deinmadurez en el niicleo. Los llamados linfocitosde Downey son celulas grandes, mayores que unmonocito, de niicleo redondo, ovalado o arrifio-nado, pudiendo tener nucleolos; su citoplasma esabundante e hiperbasofilo y puede presentervacuolas: cuando ellos estan presentes son degran ayuda en el diagnostico. La mononucleosisinfecciosa se confirma con la busqueda de anti-cuerpos heterofilos (reaccion de Paul-Bunnell).Algunos estudios7- 8, destacan que las leuco-citosis mas intensas ocurren en pacientes menoresde 6 anos y que estas van disminuyendo a medidaque aumenta la edad, hasta llegar aun a recuentosnormales. Todos los pacientes presentan linfoci-tosis relativa independiente de la edad, siendoabsoluta en mayor proporcion en los pacientesmenores de 10 anos. De acuerdo con el conoci-miento clasico, lo mas importante a recalcar esque en todos los-grupos etarios, sobree!80% delos pacientes presentan mas del 10% de sulinfocitos con las caracten'sticas atipicas descritasanteriormente.

Las otras causas del Si'ndrome mononucleosi-co no producen alteraciones tan tipicas en laserie blanca.

La linfocitosis aguda benigna es una enfer-medad probablemente de etiologfa viral quetiene una larga evolucion febril de hasta 2 meses,se manifiesta con linfocitosis absoluta persistentey linfocitos de caracten'sticas normales. El hemo-grama es de gran ayuda en el diagnostico, ya que .el examen fisico y el resto de los examenes parabuscar la causa de la fiebre son negatives9' 10.

Serie blanca con linfocitosis y leucocitosnormales o leucocitosis: Como se explico en laparte general1 estas variaciones de la serie blancasuelen ocurrir, en una amplia gama de infeccionesvirales: influenza, infecciones respiratorias, sa-rampion, rubeola, varicela, parotiditis, hepatitis,entre muchas otras.

La linfocitosis, puede ser relativa o absoluta,segun la magnitud de la infeccion y la reacciondel paciente. En los linfocitos se produce unaumento de tamaf\o llegando, 10 a 30% de ellos aser de tipo mediano; ademas aparece hiperbaso-filia en el citoplasma de la mitad de ellos. Asi a lalinfocitosis se agregan, como elementos orienta-dores del diagnostico el hecho que scan medianose hiperbasofilos en cierta proporcion5.

Los linfocitos medianos, y a veces grandes,hiperbasofilos, representan linfocitos estimuladosmas inmaduros y en activa produccion de inmu-noglobulinas. Este cambio es un hecho normal enpediatria, que produce serias dificultades deinterpretacion cuando el observador de las celulasno tiene experiencia en ninos. En nuestro con-

cepto, no deben ser descritos como linfocitosatipicos, porque deja elementos morfologicos a laimaginacion del medico que interpreta el hemo-grama, la atipia debe definirse en variaciones detamano, de basofilia, de madurez nuclear y aveces de presencia de nucleolos.

Es necesario subrayar que en el periodo inicialde las infecciones virales, en los primeros cuatrodias, la serie blanca es indistinguible de la que seproduce en la fiebra tifoi'dea: orientan, hacia laetiologfa viral, la existencia de linfocitosis relati-va y de leucopenia ambos hechos menos frecuen-tes en la fiebre tifoi'dea. Los linfocitos medianoshiperbasofilos tampoco ayudan a diferenciar en-tre enfermedad viral inicial o salmonellosis, puesocurren en ambos casos. For otra parte, los lirifo-citos estimulados se encuentran, en mayor pro-porcion y con mayores cambios celulares, en lasenfermedades virales.

Infeccion en el recien nacido: El recien nacidopuede presenter hemograma muy variable frentea las infecciones bacterianas y, en la primerasemana de vida, es mas orientador un aumen-to de los baciliformes sobre 1.500 x nun3,que un aumento en el total de neutrofilos1.

En este periodo de la vida, varias infec-ciones congenitas o adquiridas en las primerasdos o tres semanas de vida, pueden expresar-se de modo semejante, con una enfermedadgrave, con ictericia, hepatoesplenomegalia yhemograma similar. Estas enfermedades sehan agrupado bajo la sigla TORCH por lasiniciales de sus diversas causas (Toxoplasma,Rubeola, Citomegalovinis y herpes virus) quecomponen el grupo y que se describen en laTabla 2. En TORCH existen signos especi-ficos de cada una de las etiologi'as1: peroexiste una intensa reaccion hematologica, co-mun a todas ellas, que afecta a las tres se-ries sanguineas12: En la roja, hay anemia he-molitica con aumento de los reticulocitos yeritroblastos circulantes . con estos elementosdebe hacerse el diagnostico diferencial con laeritroblastosis fetal debida a incompatibilidadde grupo o Rh. En la serie blanca, puede ha-ber leucopenia, recuentos normales o leuco-citosis, con linfocitosis o neutrofilia. En gene-ral se observan elementos inmaduros de la se-rie blanca, incluso blastos en la sangre perife-rica; esta caracteristica iiace. muchas veces,pensar en la posibilidad de leucemia conge-nita1 3 . En la serie plaquetaria, habitualmenteexiste trombocitopenia y sus correspondientessignos ch'nicos (purpura, equimosis, o hemo-rragias en sitios de puncion).

Infecciones con Hemograma no caracterfs-tico: En algunas enfermedades infecciosas orelacionadas con infecciones, el hemograma

289

de Pediatrt'a NO 3

Tabla2.

Infeccion en el Recien Nacido:Smdiome TORCH

Etiologia CaracteristicasHematologicas

oxoplamosis

tros: Lues, Chagas, TBC, Sepsis,Malaria Coxsackie B.

ubeola

itomegalo—virus

erpes

— Anemia hemolftica

— Presencia de eritroblastos- Leucopenia, Leucocitos normales

o Leucocitosis.

- Lintocitosis o neutrofilia

- Presencia de blastos circulantes- Trombocitopenia.

no orienta hacia la etiologia y es necesarioconocerlas: la enfermedad reumatica puedeno producir cambios en el hemograma, o es-tos pueden no ser orientadores; en cambio,la velocidad de sedimentacion esta muy ele-vada. La difteria tampoco produce cambiosde serie blanca que orienten hacia el diagnos-tico. La. infeccion urinaria baja no se refiejaen el hemograma, pudiendo la serie blancaser normal, o haber neutrofilia o linfocitosis.Las infecciones urinarias alias o de gran mag-nitud en cambio suelen producir neutrofilia,pero tampoco en forma constante.

Infecciones por parasites con eosinofilia:Las causas de eosinofilia, trarlsitoria o mante-nida, son multiples: alergias, dermatitis, para-sitosis, mesenquimopatias y tambien existenunas sin causa aparente. Entre las causas in-fecciosas de eosinofilia se debe hacer men-cion a las parasitosis. En la Tabla 3 se ob-serva una clasificacion de ellas de acuerdocon la magnitud de la eosinofilia que produ-cen. Entre las causas parasitarias de eosinofiliaelevada destaca la larva migrans (toxocara catis ocanis) parasites propios de perros o gatos y que,ocasionalmente, infectan al hombre; la larva pro-duce eosinofilias que pueden llegar a 5.000 y aiin10.000 eosinofilos x mm3, en pacientes general-mente asintomaticos: el diagnostico se confirmacon examenes serologicos especificos14. Trico-cefalos y trichuria son los unicos parasitos ennuestro medio que, junto con eosinofilia leve,pueden producir ademas, anemia hipocromaferropriva, debido a ensangramientos pequenosrepetidos en el colon descendente y el recto,donde se ubica el parasite. El diphillobotriumlatum puede causar eosinofilia moderada y

anemia rnegaloblastica.Hemos querido esquematizar en forma sen-

cilia, cl aporte que este examen hematologicogeneral puede dar al pediatra practico.

Cuando las condiciones expuestas son con-sideradas de manera apropiada, el medicopuede obtener mejor rendimiento de esteexamen de uso corriente y elaboracion sim-ple.

Tabla 3

Eosinofilia de Etiologia Parasitaria

Eosinofilia Severa

( > 1.500 x mm3)

TriquinosisLarva migransDistomatosisIsosporosisCiclo Loefflei

EosinofUia Moderada

(500 a 1.500 xmm 3 )

HidatidosisAmebiasisToxoplasmosisEnfermedad ChagasGiardiasisTricocefalosisAscaridiasisTeniasis: solium,

saginata,diphillobotrium.

RESUMEN

En esta segunda parte del analisis del he-mograma de las infecciones se revisan cuatroformas ti'picas de la serie blanca y su contri-bucion en el diagnostico de las enfermedades.La revision incluye leucocitosis con neutro-filia y desviacion hacia la izquierda; leuco-p e n ia con desviacion hacia la izquierda;leucocitosis con linfocitosis absoluta y leuco-

290

de PediatrI'a

citos normales con linfocitosis relativa. Ade-mas se analizan las alteraciones hematologicasespeciales que ocurrcn en los recien nacidosinfectados y las eosinofilias causadas por in-fecciones parasitarias.

REFERENCIAS

1. Ri'os E.: Hemograma en la infeccion: variacio-nes e interpretacion (lia parte). Rev. Chil. Pe-diatr. 57: 1986. fen prensa)

2. Talesnik E., Campbell M., Puentes R., PruvasM., Taboada H. y Lopez C.: Estudio hemato-logico en septicemia bacteriana del lactante.Rev. Chil. Pediatr. 48: 120, 1977.

3. Zieve P.D., Haghshenass M., Blanks M. andKrevans J.R.: Vacuolization of the neutrophils.Arch. Intern, Med. 118: 356, 1966.

4. Rios E.,, Olivares M., Amor M., Chadud P.,Pizarro P. y Stekel A.: Evaluation of ironstatus and prevalence of iron deficiency in in-fants in Chile, in "Nutrition intervention stra-tegies in nacional development" B.A. Un-derwood editor Academic Press New York 1983pag. 273.

5. Bancalari A. y Banfi A.: Fiebre tifofdea: expe-riencia en 8 3 J cases pediatricos. Rev. MedChil. 106: 609. 1978.

6. Lagergreen J.: The white blood cell count andthe erythrocyte sedimentation rate in pertussisAeta Paediatr. Scand 52: 405. 1963.

7. Rios E.: Mononucleosis infecciosa: Entregadapara publication en Rev. Chil. Pediatr. 1985.

8. Fleisher G.R., Paradise J.E. and Lennette E.T.:Leukocyte response in childhood infectious mo-nonucleosis. Am. J. Dis. Child. 135: 699, 1981.

9. Ryder R.J.W.: Acute infectious lymphocytosis.Am. J. Dis Child. 110: 299, 1965.

10. Smith C.H.. Infectious lymphocytosis. Am. J.Dis. Child. 62: 231, 1941.

11. Nahmias A.J.: The TORCH complex. Hosp.Prac. (New York) 1974, pag. 65.

12. Oski F.A. and Naiman J.L.: Hematologic pro-blems in the newborn W.B. saunders Co. Phila-delphia, 1972, pag. 25.

13. Weistein H.J.: Congenital leukemia and theneonatal miyloproliferative disorder associatedwith Down Syndrome. Clin. Hematol. 7: 147,1978.

14. Noemi I., Schuh W., Herskovic P., Rios E.,Cerva L., Torres M.T. Tassara R., Urzua M.E.,Dal Borgo P, y Gutierrez C..'Larva migrant vis-ceral en ninos. Rev. ChiL Pediatr. 55: 244,1984.

291