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Lymphoproliférations du sujet âgé
Véronique Leblond Hôpital Pitié-Salpêtrière
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Sujet âgé ?
• Hématologie: âge défini par la capacité à recevoir un traitement– Allogreffe: 45-50 ans– Mini-allogreffe: 60-65 ans– Autogreffe: 65-70 ans– Chimiothérapie intensive: 60-65 ans– CHOP: 80-85 ans
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Qu’est-ce qu’un sujet âgé?
Point de vue des hématologuesfaisabilité traitement optimal
Définition OMS – Medicare activité professionnelle
Point de vue des gériatres Caractéristiques sujet âgé* Modifications physiologiques liées au vieillissement -état de base / stress* Polypathologie; autonomie* Syndromes gériatriques * Intrication médico-sociale
Evaluation gériatrique
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Complexité des sujets âgés
Patientâgé
Age
EquilibreChutes
Environnementsocio-familial
Modifications liées au vieillissement
Dénutrition
Dépression
Etat fonctionnelAutonomie
ComorbiditésPolymédications
Etat cognitif
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Règle générale
• Bilan et traitement sont effectués comme chez le sujet jeune (< 60 ans)
• Sauf chez sujet très âgé (>80 ans) mais est-ce la bonne conduite à tenir ?
• Seule différence avec le sujet jeune: présence de maladie(s) associée(s) compliquant la prise en charge
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Incidence des hémopathies(1)
36%
7%15%
0%
1%
4%
9%
10%
4%
2%
0%
12%
LNH
Hodgkin
Myélome
LLC/LL
LPL
Tricho
LAL/LL
Lymphoïde:autresLAM
LMC
LeucémiesautresDivers
Morton LM et al. Lymphoma incidence patterns by WHO subtype in the United States, 1992-2001
Blood. 2005, prépublication DOI 10.1182/blood-2005-06-2508
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Nouveaux cas de cancer en France, en 2000
11ème
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Lymphoproliférationssujet âgé
Leucémie lymphoïde chronique
Lymphomes malins non hodgkiniens B• Indolents• Agressifs
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⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯ B-cell neoplasms ⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯
Lymphoma/ Leukemia
Precursor B-lymphoblastic leukemia/lymphomaChronic lymphocytic leukemia (CLL) / Small lymphocytic lymphoma (SLL)Lymphoplasmacytic lymphoma (SLLp) (Waldenström macroglobulinemia)
Indolent nodal orextranodal
lymphomas
Marginal zone B-cell lymphoma (MZL)MALT-type lymphomasSplenic and nodal marginal zone lymphomasFollicular lymphomas (FL)Mantle cell lymphoma (MCL)
Aggressive lymphomas
Diffuse large B-cell lymphomaBurkitt lymphoma/leukemia
⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯ T-cell neoplasms ⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯
Lymphoma/ Leukemia
Precursor T-lymphoblastic lymphoma/leukemia (LL)T-cell large granular lymphocyte leukemia
Nodal or extranodal lymphomas
Adult T-cell leukemia/lymphoma (ATL)Mycosis fungoides and Sézary syndromeExtranodal NK/T-cell lymphoma, nasal typeEnteropathy-type T-cell lymphomaHepatosplenic γ/δ T-cell lymphomaSubcutaneous panniculitis-like T-cell lymphomaAngioimmunoblastic T-cell lymphomaPeripheral T-cell lymphomas (PTCL), unspecifiedAnaplastic large cell lymphoma (ALCL)Cutaneous CD30+ T-cell lymphoproliferative disorders
⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯ Hodgkin’s lymphoma ⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯
Nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphomaClassic Hodgkin lymphoma
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LEUCEMIE LYMPHOIDE CHRONIQUE
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EPIDEMIOLOGIE
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>50 ans = 90%
♂= 2 ♀
3 à 5 cas/100.000 par an
20 à 30 X plus en Europe, USA, AustralieQue Chine, Japon, Inde
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UNE MALADIE DE LA PERSONNE AGEE
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LLC : incidence en fonction de l ’âge
Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) program 1983-87
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Rawstron et al., Blood 2002, 100 : 635-9
- 910 sujets > 40 ans- hémogramme normal-sang périphérique cytométrie en flux 4 couleurs
Lymphocytose monoclonale de type LLC
3.5%
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UNE MALADIE GRAVE ?
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Mortalité par cancer
Survie : 73% à 5 ans, 44% à 10 ans
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La LLC en tiers…
jamais besoin detraitement
traitement aprèsune périodepaisible
traitementd'emblée
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leucémie lymphoïde chronique : facteurs pronostiques
- stade- lymphocytose sanguine - type d’infiltration médullaire (BM) - morphologie des lymphocytes - temps de doublement des lymphocytes sanguins
- marqueurs sériques CD23s, thymidine kinase, LDH, ß2-microglobuline
- cytogénétique - profil mutationnel des gènes des immunoglobulines - expression du CD38-ZAP 70
- p27KIP1
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définition des sites
ganglionnaires
1
2
3
54
CLL : classification de Binet
Binet et al., Cancer 1981, 48 : 198-206
stade AHb > 100 g/l et plaquettes >100 x 109/l< 3 aires ganglionnaires
Hb > 100 g/l et plaquettes > 100 x 109/l≥ 3 aires ganglionnaires
Hb < 100 g/l et/ou plaquettes < 100 x 109/lQuelque soit le nombre d’aire atteintes
stade B
stade C
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Binet
stade A 63% > 10 ans(bon pronostic)
stade B 30% 5 ans 81 mois(pronostic intermédiaire)
stade C 7% 2 ans 60 mois(mauvais pronostic)
% des patients
survie médiane
étude LLC-76
étudeLLC-90
Leucémie lymphoïde chronique
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Binet : survie
Sarfati et al., Blood 1996, 88 : 4259-64
stade A (n = 100)
stade B (n = 26)
stade C (n = 27)
survie globale
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Examens au diagnostic
• Réticulocytes• Haptoglobine/VS• Coombs direct• Electrophorèse des protides sériques
• Imagerie… si adénopathies et traitement souhaité
Hémolyse
Hypogamma ? Pic ?
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leucémie lymphoïde chronique : facteurs pronostiques
- stade- lymphocytose sanguine - type d’infiltration médullaire (BM) - morphologie des lymphocytes - temps de doublement des lymphocytes sanguins
- marqueurs sériques CD23s, thymidine kinase, LDH, ß2-microglobuline
- cytogénétique - profil mutationnel des gènes des immunoglobulines - expression du CD38-ZAP 70
- p27KIP1
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FAUT IL UTILISER LES NOUVEAUX FACTEURS
PRONOSTIQUES ?
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Temps de doublement des lymphocytes
• Simple
• Extrapolation sur 3 à 4 mois
DT
DT < 1 yr
DT > 1 yr
0 10 20 30 40 50 60Time (months)
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
Prog
ress
ion
Free
Sur
viva
l
Stades A
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Cytogénétique
Döhner et al., NEJM 2000, 343: 1910
17p-
11q- +12q
Nal
13q-(isolée)
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Au total…
• NFS
• Caryotype si facilement disponible (17p)
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Stades A : survie globale
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Critères « classiques »
• Binet stades B et C
• Temps de doublement < 12 mois
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Choix du traitement
• Etat du patient
• Espérance de vie
• Qualité de vie
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La LLC: les paradoxes
SurvieDe quelques mois à une survie identique
à la population de même âge
TraitementsDe l’abstention à l’allogreffe
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Raisonner encomorbidités et non en âge
Patients sans comorbiditéLe but: rémission complète avec
maladie résiduelle négative? (Guérison???)
• Patients avec comorbiditéLe but: qualité de vie ?
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Des comorbidités qui augmentent avec l‘âge
Yancik R et al. Cancer 1997
100
80
60
40
20
0
% P
atie
nts
Age55–65 65–74 >75
>5
4
3
2
1
0
Co-morbiditiesSEER Cancer Registry
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Nombre
Impact du nombre et de la gravité des comorbidités sur la survie des
patients avec une LLC
0 20 40 60 80Mois
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
Surv
ie O
S
p = 0.0019
0
1
2+Su
rvie
OS
Sévérité
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
0 20 40 60 80Mois
p = 0.0007
CCS 0
CCS 1
CCS 2+
Goede et al. IWCLL 2005
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Chloraminophène
• Schémas multiples• Réponse : 30 à 89%• RC : 0 – 10%• Pas d’intérêt de rajouter un corticoïde• Très bien toléré
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Polychimiothérapie ?Fludarabine ?
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Chimiothérapies avec anthracycline
• Efficacité similaire à celle de la fludarabine
• CAP < ChOP (efficacité)
• Cardiopathies, cholestase, rein …
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Fluda 25 mg/m2/d x 5d q4wk
Chlor 0,4mg/kg - +0,1/15j – max 0,8mg/kgR
306 patients en première ligne
EFS RC
F 20 mois 12,3%CLB 14,1 mois
Schmitt et al., Pasteur 2005
German CLL Study Group CLL5 study
>65 ans
P=0,0385
6 cures
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CLL4 CLL5 p-valuePatients in F-arms, n 182 92 –
Median (range) age, years 59 (37–65) 71 (65–79) –
Co-morbidity (mild) 36% 61% 0.001
Mean courses of F 5.2 4.9 n.s.
Cumulative dose of F 1194 mg 1076 mg 0.05
CR 7% 10% n.s.
ORR 83% 86% n.s.
Median PFS in months 19.8 18.7 0.03
Median OS in months – 29.0 <0.001
Myelotoxicities CTC III + IV 39% 41% n.s.
Infections CTC III + IV 9% 7% n.s.
Eichhorst, et al. ASH 2006
The F-regimen in elderly CLL patients
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Fludarabine• Réponse globale : 80%• RC : 30%
• Rein …diminuer les doses < 60 ml/mn ou utiliser la leustatine
• infections, cytopénies • Bactrim + Zélitrex
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Anticorps monoclonaux ?
![Page 45: Hémopathies lymphoïdes du sujet âgé · • Binet stades B et C • Temps de doublement < 12 mois. Choix du traitement • Etat du patient • Espérance de vie ... HLA-DR. CD52](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021902/5b991ec809d3f219118d52ac/html5/thumbnails/45.jpg)
lymphocyte
T
CD19
CD20
CD22
HLA-DR
CD52
CD3
CD52
CD25
CD4/8
TCRIdiotype
lymphocyte
B
Anticorps monoclonaux : cibles
Ac monoclonal anti-CD20 : rituximab (Mabthéra®)
Ac monoclonal anti-CD52 : alentuzumab (MabCampath®)
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CLL : campath-1H (alemtuzumab) (anti-CD52)
Patients réfractaires/en rechute, réponse = 35%Normalisation de la NFS = 90%Résultats décevants sur les fortes masses tumoralesEfficace en cas de délétion p53
Incidence élevée d’infections opportunistes, CMV +++
41 pts Campath-1H 30 mg x 3/sem pour 18 semRéponse 87 % RC 19% RP 68% Temps médian jusqu’à progression 18 mois+Réactivation du CMV 10%
Lundin et al., Blood 2002, 100 : 768
Campath-1H en première ligne
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23331619
N =HCLB-CLLFLMCLNormal
200
100
0
CD
20 (x
103
mol
ec. /
cèl.)
Expression du CD20
B. Bellosillo, Blood. 2001; 98: 2771
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Keating et al.J Clin Oncol 2005
LLC / traitement de 1ère ligne / FCR (fludarabine + cyclophosphamide + rituximab)
le rituximab induit une diminution de l’expression de l’IL10 et de BCL2 et facilite l’induction de l’apoptose par la fludarabine
►
la fludarabine diminue l’expression des molécules CD55 et CD59, rendant les cellules plus vulnérables à la lyse complément
►
la fludarabine inhibe la réparation des lésions de l’ADN induites par le cyclophosphamide
►
Association FCR : justification
protocole FCR (i.v)cycles
1 2 à 6
Fludarabine 25 mg/m2 J2 à J4 J1 à J3
Endoxan 250 mg/m2 J2 à J4 J1 à J3
Rituximab 375 mg/m2
500 mg/m2J1
J1
Schéma
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Keating et al.J Clin Oncol 2005
LLC / traitement de 1ère ligne / FCR
2Mort précoce
13Pas de réponse
(12%)37Réponse partielle
95%(10%)31Réponse partielle nodulaire
72%217Réponse complète
Réponse au FCR (n = 300 pts)
% cellules CD19(+) et CD5(+)
< 1% 183 (64%)1 à 5% 52 (18%)> 5% 24 (8%)
N pts
Réponse phénotypique à la fin du traitement
Réactualisation 2007 médiane de progression : 80 mois
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RANDOMIS
ATION
ÉVALUATION
R-FC/4 sem. × 3
FC/4 sem. × 3
MS, MP sortie d’étude
ASH 2008 - D’après Hallek M et al., abstract 325 actualisé
R-FC/4 sem. × 3
FC/4 sem. × 3
LLC non traitéeStades Binet B ou CECOG PS 0-1
(n = 817)
RCRP
RCRP
LLC 1ère ligneÉtude CLL-8 (R-FC versus FC) (1)
Méthodologie
6
• Critère principal : survie sans progression• Schéma
• Traitements– fludarabine : 25 mg/m2 i.v., J1-J3– cyclophosphamide : 250 mg/m2 i.v., J1-J3– rituximab
– cycle 1 : 375 mg/m2, J0– cycles 2-6 : 500 mg/m2, J1
MS : maladie stable ; MP : maladie progressive.
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Analyse en sous-groupes : Stades Binet A + B : allongement significatif de la SSP avec R-FC (p = 0,000001)Stade Binet C : SSP comparable dans les 2 groupes (p = 0,44)
Durée (ans)Abs
ence
de
prog
ress
ion
(%)
0 4,5
0,8
0,6
0,4
0,2
0
1,0
p = 0,000007
R-FC, médiane : 42,8 mois
FC, médiane : 32,3 mois
0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
LLC 1ère ligne Étude CLL-8 (2)
Résultats
7
• Critère principal : SSP (n = 817)• Suivi médian : 25,5 mois
ASH 2008 - D’après Hallek M et al., abstract 325 actualisé
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RP/nRP CR/CRu/CRi
R-FC
Pat
ient
s (%
)
80
60
40
20
0
50
42
ORR = 92 %
30
55
ORR = 85 %
FC
100
0 4,5
Sur
vie
glob
ale
(%)
0,8
0,6
0,4
0,2
0
1,0
p = 0,18
R-FC
FC
0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4Durée (ans)
LLC 1ère ligne Étude CLL-8 (3)Résultats
8
• Réponse objectiveRC : R-FC versus FC (p < 0,01) • Survie globale
ASH 2008 - D’après Hallek M et al., abstract 325 actualisé
![Page 53: Hémopathies lymphoïdes du sujet âgé · • Binet stades B et C • Temps de doublement < 12 mois. Choix du traitement • Etat du patient • Espérance de vie ... HLA-DR. CD52](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021902/5b991ec809d3f219118d52ac/html5/thumbnails/53.jpg)
MD ANDERSON, Houston, USAFCR FC
Evaluated patients 44 17Age (years) 70+ 70+Co-morbidity No data No dataMean courses of F 5.0 4.0CR 52 % 18 %ORR 86 % 88 %Median OS in months – 27Myelotoxicities CTC III + IV 75 % 65 %
Infections CTC III + IV 18 % 11 %Ferrajoli, et al. IWCLL 2005
FCR versus FCchez les patients âgés avec une LLC
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Age Nombre
pts
Réponse
globale/ R C (%)
Médiane PFS Doses
FCR (Tarhini 2007)
58 ans (35-85) 42 pts
100/85 NRIV: F= 20 mg (J1-3) C =150 mg(J1-3) R en
entretien
FC (Marotta 2000)
75 ans20 pts 85/15 NR IV: F=15mg (J1-4),
C=200mg (J1-4)
FC (Forconi 2007)
61-80 ans
13 pts100/61 NR PO:F= 25mg (J1-4),
C=150 mg (J1-4)
FC/FCR light chez les patients âgés avec une LLC
F: fludarabine, C: cyclophosphamide R: rituximab
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Phase II Pentostatin, Rituximab, Cyclophosphamide (PCR) in Previously
Untreated CLLPatients with progressive, untreated B-CLL (N = 64)
Rituximab 375 mg/m2 (Day 1 , 3, 5 of cycle 1; Day 1 of cycle 2-6)
Pentostatin 2 mg/m2 (D1)
6 cycles (cycle=21 days)
Cyclophosphamide 600 mg/m2 (D1)
A total of 8 doses
Staging
Allopurinol for 15 days of cycle 1Filgastrim on day 3 Acyclovir and TMX/SMZ (12 months)
Kay N et al. Blood 2006; 108: abstract 35, Kay Blood 2007 , 109:405-411
![Page 56: Hémopathies lymphoïdes du sujet âgé · • Binet stades B et C • Temps de doublement < 12 mois. Choix du traitement • Etat du patient • Espérance de vie ... HLA-DR. CD52](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021902/5b991ec809d3f219118d52ac/html5/thumbnails/56.jpg)
Patient Characteristics (n = 64)
Median age (range) 62.5 (38 - 80)Male 49 (77%)Rai stage III / IV 34 (53%)Risk factors
Unmutated IgVH 71%ZAP-70 positive 34%Del 17p 5%Del 11q 22%Complex karyotype 36%
Kay N et al. Blood 2006; 108: abstract 35
![Page 57: Hémopathies lymphoïdes du sujet âgé · • Binet stades B et C • Temps de doublement < 12 mois. Choix du traitement • Etat du patient • Espérance de vie ... HLA-DR. CD52](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021902/5b991ec809d3f219118d52ac/html5/thumbnails/57.jpg)
Toxicity and Tolerability• Most common grade 3+ toxicities:
– Neutropenia: 44% of pts, 16% of cycles– Thrombocytopenia: 21% of pts; 5% of cycles– Nausea: 10% of pts
• Only 5 pts required transfusion (4 pRBC, 1 platelet)
• Grade 3+ infection (w/ or w/o neutropenia) in 6 pts, 1% of Rx cycles
• Autoimmune hemolytic anemia in 2 pts
• Two pts with co-morbid illnesses died on study
Kay N et al. Blood 2006; 108: abstract 35
![Page 58: Hémopathies lymphoïdes du sujet âgé · • Binet stades B et C • Temps de doublement < 12 mois. Choix du traitement • Etat du patient • Espérance de vie ... HLA-DR. CD52](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021902/5b991ec809d3f219118d52ac/html5/thumbnails/58.jpg)
Tolerability of PCR in Patients Age > 70
age<70 n=46
age>70 n=18
P value
Mean / Median # cycles 5.3 / 6 5.6 / 6 0.36% requiring dose reduction 13% 11% 1% requiring dose delay >1wk 7% 28% 0.03% grade 3-4 infection 11% 6% 0.67% grade 3-4 non-heme tox 28% 22% 0.76% any grade 3-4 heme tox 48% 61% 0.41
Neutropenia 35% 56% 0.16Thrombocytopenia 22% 17% 0.74
Anemia 2% 0% 1Shanafelt T et al. Blood 2006; 108: abstract 36
![Page 59: Hémopathies lymphoïdes du sujet âgé · • Binet stades B et C • Temps de doublement < 12 mois. Choix du traitement • Etat du patient • Espérance de vie ... HLA-DR. CD52](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021902/5b991ec809d3f219118d52ac/html5/thumbnails/59.jpg)
Progression free survival by age cut off of 70 years
![Page 60: Hémopathies lymphoïdes du sujet âgé · • Binet stades B et C • Temps de doublement < 12 mois. Choix du traitement • Etat du patient • Espérance de vie ... HLA-DR. CD52](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021902/5b991ec809d3f219118d52ac/html5/thumbnails/60.jpg)
Traitement du patient âgéFCR / FC n‘est pas bien toléré chez les
patients âgés avec des comorbidités• F a une toxicité acceptable mais pas
supérieure au chlorambucil pour PFS et Survie (Eichhorst 2007)
Modifications de dose F / FC peuvent avoir un effet anti-leucémique efficace et une relativement bonne tolérance chez les patients âgés avec une LLC mais à démontrer !!!!
La pentostatine peut être utilisée
![Page 61: Hémopathies lymphoïdes du sujet âgé · • Binet stades B et C • Temps de doublement < 12 mois. Choix du traitement • Etat du patient • Espérance de vie ... HLA-DR. CD52](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021902/5b991ec809d3f219118d52ac/html5/thumbnails/61.jpg)
Traitement du patient âgé
Plusieurs essais vont débuter chez le sujet âgé avec des comorbidités utilisant de nouvelles drogues ou associationGA 101LénalidomideR- Bendamustine R-chloraminophène
![Page 62: Hémopathies lymphoïdes du sujet âgé · • Binet stades B et C • Temps de doublement < 12 mois. Choix du traitement • Etat du patient • Espérance de vie ... HLA-DR. CD52](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021902/5b991ec809d3f219118d52ac/html5/thumbnails/62.jpg)
- infections (hypogammaglob). bactériennes. virales
- insuffisance médullaire
- anémie et thrombopénie auto-immunes
- syndrome de Richter
- autres K
- Ig IV… attention au pneumocoque
- transfusions
- corticothérapie, endoxan, csa
- chimiothérapie
- selon…
Complications
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Recommandations
État général
Bon Mauvais
Fludarabine
Fluda+ endoxan?
Fluda+Rituximab+/-endoxan
Pentostatine+Rituximab+/- endoxan
Chloraminophène
Bendamustine?
+/-Rituximab
Nouveaux anticorps monoclonaux
Stade A progressif, stades B et C
17p-
Campath + dexaméthasone
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Catovsky Lancet 2007; Eichhorst JCO 2007
Adéquation entre la qualité de vie et la réponse….
![Page 65: Hémopathies lymphoïdes du sujet âgé · • Binet stades B et C • Temps de doublement < 12 mois. Choix du traitement • Etat du patient • Espérance de vie ... HLA-DR. CD52](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021902/5b991ec809d3f219118d52ac/html5/thumbnails/65.jpg)
LYMPHOMES MALINS NON HODGKINIENS
![Page 66: Hémopathies lymphoïdes du sujet âgé · • Binet stades B et C • Temps de doublement < 12 mois. Choix du traitement • Etat du patient • Espérance de vie ... HLA-DR. CD52](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021902/5b991ec809d3f219118d52ac/html5/thumbnails/66.jpg)
Incidence
• Elle augmente régulièrement– Car l’incidence augmente dans la population
globale– Car la population âgée augmente
régulièrement
• Augmentation variable selon les types
![Page 67: Hémopathies lymphoïdes du sujet âgé · • Binet stades B et C • Temps de doublement < 12 mois. Choix du traitement • Etat du patient • Espérance de vie ... HLA-DR. CD52](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021902/5b991ec809d3f219118d52ac/html5/thumbnails/67.jpg)
(Non Hodgkin’s Lymphoma Classification Project, Blood 1997)
non-Hodgkin’s lymphoma
follicular22%
mantle cell6%
DLBCL35%
MZL, MALT8%
MZL3%
others6%
anaplastic T/null2%
PTCL7%
lymphoblastic 2%
Burkitt1%
small ly 8%
![Page 68: Hémopathies lymphoïdes du sujet âgé · • Binet stades B et C • Temps de doublement < 12 mois. Choix du traitement • Etat du patient • Espérance de vie ... HLA-DR. CD52](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021902/5b991ec809d3f219118d52ac/html5/thumbnails/68.jpg)
L’âge est il un facteur pronostique?
Lymphomes du sujet âgé
![Page 69: Hémopathies lymphoïdes du sujet âgé · • Binet stades B et C • Temps de doublement < 12 mois. Choix du traitement • Etat du patient • Espérance de vie ... HLA-DR. CD52](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021902/5b991ec809d3f219118d52ac/html5/thumbnails/69.jpg)
Parameter Threshold International Prognostic Index
Age-adjusted International
Prognostic Index
Age <60 vs. >=60 + -
Performance status
0-1 vs. >=2 + +
Disease stage Localized (I-II) vs. disseminated
(III-IV)
+ +
LDH level Normal vs. >Normal
+ +
Number of extranodal sites of the disease
0-1 vs. >=2 + -
Prognostic Index in aggressive lymphoma
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<20 20-35 35-50 50-60 60-70 >=70
Years
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
0 5 10 15 20 25 30
Survie de 2350 Lymphomes traités à Lyon
October 1998 B. Coiffier, CHLS
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Years
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
0 5 10 15 20 25
Survie de 707 Lymphomes B à grandes cellulestraités à Lyon
<20 20-35 35-50 50-60 60-70 >=70
B. Coiffier, CHLS
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Overall Survival according to Age(aggressive lymphoma) > 65 y
ASCO 96Years
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
69-7475-79
>=80
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au diagnostic, des caractéristiques cliniques particulières?
Lymphomes du sujet âgé
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Age-Adjusted Prognostic Index
<35 35-49 50-59 60-69 >=700
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1000 1 2 3
The International Non-Hodgkin Lymphoma Classification Project
![Page 75: Hémopathies lymphoïdes du sujet âgé · • Binet stades B et C • Temps de doublement < 12 mois. Choix du traitement • Etat du patient • Espérance de vie ... HLA-DR. CD52](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021902/5b991ec809d3f219118d52ac/html5/thumbnails/75.jpg)
Parameters included in the therapeutic decision
LYMPHOMA
- subtype
- Tumor mass
- Location
- IPI score
PHYSICIAN - Knowledge of lymphomas
- Health care structure
PATIENT
- Age
- Performance status
- Concomitant disease
- Patient's wish
TREATMENT
![Page 76: Hémopathies lymphoïdes du sujet âgé · • Binet stades B et C • Temps de doublement < 12 mois. Choix du traitement • Etat du patient • Espérance de vie ... HLA-DR. CD52](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021902/5b991ec809d3f219118d52ac/html5/thumbnails/76.jpg)
(Non Hodgkin’s Lymphoma Classification Project, Blood 1997)
non-Hodgkin’s lymphomas
follicular22%
mantle cell6%
DLBCL35%
MZL, MALT8%
MZL3%
others6%
anaplastic T/null2%
PTCL7%
lymphoblastic 2%
Burkitt1%
small ly 8%
![Page 77: Hémopathies lymphoïdes du sujet âgé · • Binet stades B et C • Temps de doublement < 12 mois. Choix du traitement • Etat du patient • Espérance de vie ... HLA-DR. CD52](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021902/5b991ec809d3f219118d52ac/html5/thumbnails/77.jpg)
lymphome folliculaire
Lymphomes du sujet âgé
![Page 78: Hémopathies lymphoïdes du sujet âgé · • Binet stades B et C • Temps de doublement < 12 mois. Choix du traitement • Etat du patient • Espérance de vie ... HLA-DR. CD52](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021902/5b991ec809d3f219118d52ac/html5/thumbnails/78.jpg)
World Health Organization Lymphoma ClassificationFollicular Lymphoma
– Sous-types:• grade 1: petites cellules• grade 2: petites et grandes cellules• grade 3: grandes cellules (3a et 3b)
– Variantes: • localisations cutanées ou digestives
– CD10+, t(14:18), ré-arrangement bcl-2
– Ganglions périphériques et profonds – Envahissement médullaire
– Indolent, faible masse tumorale– Masse tumorale importante– Transformation
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lymphome folliculaireaspect histologique
![Page 80: Hémopathies lymphoïdes du sujet âgé · • Binet stades B et C • Temps de doublement < 12 mois. Choix du traitement • Etat du patient • Espérance de vie ... HLA-DR. CD52](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021902/5b991ec809d3f219118d52ac/html5/thumbnails/80.jpg)
CD 5 -
CD 10 +
lymphome folliculaire
CD 20+
bcl2 +
![Page 81: Hémopathies lymphoïdes du sujet âgé · • Binet stades B et C • Temps de doublement < 12 mois. Choix du traitement • Etat du patient • Espérance de vie ... HLA-DR. CD52](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021902/5b991ec809d3f219118d52ac/html5/thumbnails/81.jpg)
Follicular Lymphoma Patients: When to Treat?
Localized?
Bulky?
Radiation therapy
Radiation Therapy
+Chemotherapy
Yes
Yes
Treat at time of diagnosis?
No
No
Bulky tumor?
ChemotherapyAnd / or
monoclonal Antibodies:
Yes
Watch and wait
No
• At progression• If patient asks
?
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How to Consider Patients with Follicular Lymphoma?
Disseminated disease without adverse prognostic parameters
Criteria of low tumor burden:• Good performance status• No B symptoms• Diameter of the largest mass < 7 cm (5, 10 ?)• Normal LDH or β2-microglobulin levels• No extranodal involvement but bone marrow
0 2 4 6 8 10
Years
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
Prop
ortio
n of
Fai
lure
Overall Survival
193 Patients with Low Tumor Burden
No initial treatment
Chlorambucil
Intron A
GELF-86 study
![Page 83: Hémopathies lymphoïdes du sujet âgé · • Binet stades B et C • Temps de doublement < 12 mois. Choix du traitement • Etat du patient • Espérance de vie ... HLA-DR. CD52](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021902/5b991ec809d3f219118d52ac/html5/thumbnails/83.jpg)
TRAITEMENT
• On traite que les fortes masses tumorales
• Le traitement repose sur l’association du Mabthéra et d’une polychimiothérapie avec anthracycline si possible
• L’entretien par Mabthéra augmente la durée de la réponse après l’induction
![Page 84: Hémopathies lymphoïdes du sujet âgé · • Binet stades B et C • Temps de doublement < 12 mois. Choix du traitement • Etat du patient • Espérance de vie ... HLA-DR. CD52](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021902/5b991ec809d3f219118d52ac/html5/thumbnails/84.jpg)
CVP ± MabThera in previously untreated follicular NHL: study design
Follicular NHL (IWF B, C, D)Stage III–IV≥18 yearsNo prior treatmentMeasurable diseaseCentral histology review
RANDOMISED
CVP x 4 cycles(every 3 weeks)
MabThera + CVP x 4 cycles
(every 3 weeks)
RESTAGING
CVP x 4 cycles(every 3 weeks)
MabThera + CVP x 4 cycles
(every 3 weeks)
SD, PD off treatment
CR, PR
MabThera 375mg/m2 i.v. day 1Cyclophosphamide 750mg/m2 i.v. day 1Vincristine 1.4mg/m2 i.v. day 1Prednisone 40mg/m2 p.o. days 1–5 Marcus R, et al. Blood 2003;102:28a (Abstract 87)
![Page 85: Hémopathies lymphoïdes du sujet âgé · • Binet stades B et C • Temps de doublement < 12 mois. Choix du traitement • Etat du patient • Espérance de vie ... HLA-DR. CD52](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021902/5b991ec809d3f219118d52ac/html5/thumbnails/85.jpg)
CVP ± MabThera in previously untreated follicular NHL: response rates
CVP (%) (n=159)
MabThera + CVP (%) (n=162)
p value
ORR CR CRu CR/CRu PR
57.2 7.5 2.5
10.0 47.2
80.9 30.2 10.5 40.7 40.1
<0.0001
<0.0001
Marcus R, et al. Blood 2003;102:28a (Abstract 87)
![Page 86: Hémopathies lymphoïdes du sujet âgé · • Binet stades B et C • Temps de doublement < 12 mois. Choix du traitement • Etat du patient • Espérance de vie ... HLA-DR. CD52](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021902/5b991ec809d3f219118d52ac/html5/thumbnails/86.jpg)
CVP ± MabThera in previously untreated follicular NHL: time to progression,
relapse or death
MabThera + CVP: median 27 months
CVP: median 15 months
1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.1
00 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33
Months
Prob
abili
ty o
f eve
nt-fr
ee
surv
ival
p<0.0001
CVP
MabThera + CVP
Patients at risk
159 140 130 106 75 49 31 24 16 2 0 0
162 156 143 134 110 83 60 44 25 9 3 0Marcus R, et al. Blood 2003;102:28a (Abstract 87)
![Page 87: Hémopathies lymphoïdes du sujet âgé · • Binet stades B et C • Temps de doublement < 12 mois. Choix du traitement • Etat du patient • Espérance de vie ... HLA-DR. CD52](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021902/5b991ec809d3f219118d52ac/html5/thumbnails/87.jpg)
• age < 60 vs ≥60• hemoglobin 12g/dL vs <12g/dL• serum LDH level• ann Arbor stage I–II vs III–IV• number of nodal sites involved <4 vs >4
the Follicular Lymphoma International Prognostic Index (FLIPI): a five parameter model
(Ph. Solal-Celigny et al, Blood 2004)
![Page 88: Hémopathies lymphoïdes du sujet âgé · • Binet stades B et C • Temps de doublement < 12 mois. Choix du traitement • Etat du patient • Espérance de vie ... HLA-DR. CD52](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021902/5b991ec809d3f219118d52ac/html5/thumbnails/88.jpg)
the Follicular Lymphoma International Prognostic Index (FLIPI)
Overall survival
Risk groupNo. of factors
Patients (%) (n=1,795)
5-year (%)
10-year (%)
Relative risk
Good 0–1 36 91 71 1
Intermediate 2 37 78 51 2.3
Poor ≥3 27 53 36 4.3
![Page 89: Hémopathies lymphoïdes du sujet âgé · • Binet stades B et C • Temps de doublement < 12 mois. Choix du traitement • Etat du patient • Espérance de vie ... HLA-DR. CD52](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021902/5b991ec809d3f219118d52ac/html5/thumbnails/89.jpg)
Dg
Abstention et surveillance arméeou Immunothérapie (Ac monoclonaux +/- ?) à comparer dans le cadre d’un essai (RWW, RESORT)
Patient nécessitant un traitement de chimiothérapie (+/- intensive) ou Immuno-chimiothérapie
Masse tumorale, FLIPI, ou ?
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Lymphome folliculaire après 70 ans
• Localisé: radiothérapie locale ? ou rien• Disséminé sans signes péjoratifs:
abstention thérapeutique• Disséminé avec signes péjoratifs:
– Rituximab seul– Rituximab + CHOP
![Page 91: Hémopathies lymphoïdes du sujet âgé · • Binet stades B et C • Temps de doublement < 12 mois. Choix du traitement • Etat du patient • Espérance de vie ... HLA-DR. CD52](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021902/5b991ec809d3f219118d52ac/html5/thumbnails/91.jpg)
(Non Hodgkin’s Lymphoma Classification Project, Blood 1997)
non-Hodgkin’s lymphomas
follicular22%
mantle cell6%
DLBCL35%
MZL, MALT8%
MZL3%
others6%
anaplastic T/null2%
PTCL7%
lymphoblastic 2%
Burkitt1%
small ly 8%
![Page 92: Hémopathies lymphoïdes du sujet âgé · • Binet stades B et C • Temps de doublement < 12 mois. Choix du traitement • Etat du patient • Espérance de vie ... HLA-DR. CD52](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021902/5b991ec809d3f219118d52ac/html5/thumbnails/92.jpg)
Lymphome diffus à grandes cellules B
Lymphomes du sujet âgé
![Page 93: Hémopathies lymphoïdes du sujet âgé · • Binet stades B et C • Temps de doublement < 12 mois. Choix du traitement • Etat du patient • Espérance de vie ... HLA-DR. CD52](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021902/5b991ec809d3f219118d52ac/html5/thumbnails/93.jpg)
World Health Organization Lymphoma ClassificationDiffuse large B-cell Lymphomas
– Variants:• centroblastic• immunoblastic• T-cell or histiocytic rich• anaplastic• Burkitt-like• lymphomatoid granulomatosis type• pyothorax-related
– Subtypes• mediastinal • intravascular• primary effusion lymphoma
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![Page 95: Hémopathies lymphoïdes du sujet âgé · • Binet stades B et C • Temps de doublement < 12 mois. Choix du traitement • Etat du patient • Espérance de vie ... HLA-DR. CD52](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021902/5b991ec809d3f219118d52ac/html5/thumbnails/95.jpg)
![Page 96: Hémopathies lymphoïdes du sujet âgé · • Binet stades B et C • Temps de doublement < 12 mois. Choix du traitement • Etat du patient • Espérance de vie ... HLA-DR. CD52](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021902/5b991ec809d3f219118d52ac/html5/thumbnails/96.jpg)
![Page 97: Hémopathies lymphoïdes du sujet âgé · • Binet stades B et C • Temps de doublement < 12 mois. Choix du traitement • Etat du patient • Espérance de vie ... HLA-DR. CD52](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021902/5b991ec809d3f219118d52ac/html5/thumbnails/97.jpg)
Plasmablastic
Immunoblastic
Centroblastic
Anaplastic
![Page 98: Hémopathies lymphoïdes du sujet âgé · • Binet stades B et C • Temps de doublement < 12 mois. Choix du traitement • Etat du patient • Espérance de vie ... HLA-DR. CD52](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021902/5b991ec809d3f219118d52ac/html5/thumbnails/98.jpg)
Lymphome diffus à grandes cellules B
Lymphomes du sujet âgé
Formes localisées
Pas d’avantage à l’association chimiothérapie + radiothérapie
![Page 99: Hémopathies lymphoïdes du sujet âgé · • Binet stades B et C • Temps de doublement < 12 mois. Choix du traitement • Etat du patient • Espérance de vie ... HLA-DR. CD52](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021902/5b991ec809d3f219118d52ac/html5/thumbnails/99.jpg)
R
CHOP«21» X 4
CHOP«21» X 4 + involved field radiotherapy40 Gy (5x1.8 Gy/wk)
patients stratified according to center and bulk ( > 10 cm) at randomization
the LNH93-4 study
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93-4 study: Event Free Survival
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11Years
% survival
CHOP*4CHOP*4 + RT
m f-up: 80 mo
P= 0.7
5y EFS: 68% (62-74)
5y EFS: 66% (60-72)
n=277n=299
FR Fillet G, ASH 2005
![Page 101: Hémopathies lymphoïdes du sujet âgé · • Binet stades B et C • Temps de doublement < 12 mois. Choix du traitement • Etat du patient • Espérance de vie ... HLA-DR. CD52](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021902/5b991ec809d3f219118d52ac/html5/thumbnails/101.jpg)
93-4 study: Event Free Survival(age < 70 y)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11Years
% survival
CHOP*4CHOP*4 + RT
5y EFS: 67% (60-75)
5y EFS: 72% (65-79)
P= 0.2
n=155n=174
FR Fillet G, ASH 2005
![Page 102: Hémopathies lymphoïdes du sujet âgé · • Binet stades B et C • Temps de doublement < 12 mois. Choix du traitement • Etat du patient • Espérance de vie ... HLA-DR. CD52](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021902/5b991ec809d3f219118d52ac/html5/thumbnails/102.jpg)
93-4 study: Event Free Survival(age > 70)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11Years
% survival
CHOP*4
CHOP*4 + RT
5y EFS: 58% (49-67)
5y EFS: 69% 60-78)
P= 0.2
n=122n=125
FR Fillet G, ASH 2005
![Page 103: Hémopathies lymphoïdes du sujet âgé · • Binet stades B et C • Temps de doublement < 12 mois. Choix du traitement • Etat du patient • Espérance de vie ... HLA-DR. CD52](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021902/5b991ec809d3f219118d52ac/html5/thumbnails/103.jpg)
93-4 study: Overall Survival(age > 70)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11Years
% survival
CHOP*4CHOP*4 + RT
n=122n=125
5y OS: 70% (62-79)
5y OS: 58% (49-67)
P= 0.2
FR Fillet G, ASH 2005
![Page 104: Hémopathies lymphoïdes du sujet âgé · • Binet stades B et C • Temps de doublement < 12 mois. Choix du traitement • Etat du patient • Espérance de vie ... HLA-DR. CD52](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021902/5b991ec809d3f219118d52ac/html5/thumbnails/104.jpg)
Lymphome diffus à grandes cellules B
Lymphomes du sujet âgé
Formes étendues
![Page 105: Hémopathies lymphoïdes du sujet âgé · • Binet stades B et C • Temps de doublement < 12 mois. Choix du traitement • Etat du patient • Espérance de vie ... HLA-DR. CD52](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021902/5b991ec809d3f219118d52ac/html5/thumbnails/105.jpg)
Key issues in the treatment of aggressive lymphoma in elderly
1. less intensive chemotherapy than CHOP gives inferior results
2. which chemotherapy improves CHOP regimen ?
3. monoclonal anti-CD20 antibody combined with CHOP chemotherapy
FR
![Page 106: Hémopathies lymphoïdes du sujet âgé · • Binet stades B et C • Temps de doublement < 12 mois. Choix du traitement • Etat du patient • Espérance de vie ... HLA-DR. CD52](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021902/5b991ec809d3f219118d52ac/html5/thumbnails/106.jpg)
• acceptable response rate
• easy to use• reproducible results• but long terms results
insufficient• thus, improvement is
required
100
80
60
40
20
0 0 5 10 15
CHOPMACOP-BProMACE-CytaBOMm-BACOD
Ove
rall
surv
ival
(%)
(R. Fisher et al. NEJM 1993)
the standard CHOP regimen
FR
![Page 107: Hémopathies lymphoïdes du sujet âgé · • Binet stades B et C • Temps de doublement < 12 mois. Choix du traitement • Etat du patient • Espérance de vie ... HLA-DR. CD52](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021902/5b991ec809d3f219118d52ac/html5/thumbnails/107.jpg)
LNH-98.5 CHOP compared with CHOP plus Rituximab
3 weeks 8 cycles
Cyclophosphamide 750 mg/m²Doxorubicine 50 mg/m²Vincristine 1.4 mg/m²Prednisone 40 mg/m²/d x 5 d
CHOP
Rituximab 375 mg/m²
• Patients 60-80 years old with untreated DLCL
• Primary endpoint: event-free survival
– events: progression, relapse, new alternative treatment, death from any cause
• Intent-to-treat analysis
• 399 patients with a median follow-up of 2 years
![Page 108: Hémopathies lymphoïdes du sujet âgé · • Binet stades B et C • Temps de doublement < 12 mois. Choix du traitement • Etat du patient • Espérance de vie ... HLA-DR. CD52](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021902/5b991ec809d3f219118d52ac/html5/thumbnails/108.jpg)
GELA 98.5 trial: Events after 5-year median follow-up
0
10
20
30
40
50
60
70R-CHOP
CHOP
Patie
nts
(%)
p=0.001
![Page 109: Hémopathies lymphoïdes du sujet âgé · • Binet stades B et C • Temps de doublement < 12 mois. Choix du traitement • Etat du patient • Espérance de vie ... HLA-DR. CD52](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021902/5b991ec809d3f219118d52ac/html5/thumbnails/109.jpg)
Same number of secondary cancers
R-CHOP CHOP
AML/MDS 1 1Lung 1 4Renal 3 -Colon 1 1Prostate - 1Ovarian - 1Melanoma/cutaneous 1 1Head & neck 1 -Skin 1 -Breast - 1
Total 9 10
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Death Without Progression
R-CHOP CHOPDeath during treatmentin responding patients 12 12
Death in CR after the end of treatment 17 5
Same number of infections, cancers but more cardiac causes in R-CHOP
![Page 111: Hémopathies lymphoïdes du sujet âgé · • Binet stades B et C • Temps de doublement < 12 mois. Choix du traitement • Etat du patient • Espérance de vie ... HLA-DR. CD52](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021902/5b991ec809d3f219118d52ac/html5/thumbnails/111.jpg)
Death in CRCHOP R-CHOP
Cancers 3 2Neurologic attack 2 1Cardiac failure - 3Probable cardiac failure - 5Infection - 2Hemorrhages, cirrhosis - 2Suicide - 1Unknown - 1
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Updated results – Median follow-up 5 y
0 1 2 3 4 5 6
Years
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
0 1 2 3 4 5 6 7
Years
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0Event-Free Survival Survival
R-CHOP
CHOP
R-CHOP
CHOP
p = .00002 p = .007
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GELA Trial in Elderly
• Combination of rituximab to CHOP allowed to improve all outcomes: response, relapse, EFS, PFS, and OS
• Results improved with time• Improvement higher in low risk patients• A plateau is observed: how many patients
are cured?
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Lymphome chez les + de 80 ans
205 patients présentant un lymphome malin non-hodgkinien
B. Coiffier, CHLS
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Bilan scanner
Données manquantes
6%
Non fait19%
scanner75%
Données manquantes
10%
Non fait48%
BM 42%
Données manquantes
5%Non fait
21%
Myélogramme74%
Bilan Médullaire
Prise en charge du patient
BM
Myélo
B. Coiffier, CHLS
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Répartition en fonction de l’histologie
Small cell2,4%
T-cell Large L.3,4%
T cells small cell5,4%
T small cell L. (angioim.)0.5%
Lymphoblastic L.0,5%
Burkitt0,5%
DLBCL38,0%
FL8,8%
MALT7,3%
MZL18,5%
SLL6,3%
MCL4,9%
Waldenstrom3,4%
Agressif Indolent
n = 102 n = 103
B. Coiffier, CHLS
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Co-morbidités Pondération Affections
1 Infarctus du myocarde
Insuffisance cardiaque congestive
Artériopathie périphérique
Maladie cérébro-vasculaire
Démence
Maladie pulmonaire chronique
Connectivite
Maladie ulcéreuse
Maladie hépatique
Diabète
2 Hémiplégie
Maladie rénale modérée ou sévère
Diabète compliqué
Tumeur
Leucémie
Lymphome
3 Maladie hépatique modérée à sévère
6 Néoplasie solide métastasée
SIDA
Index de Comorbidité pondéré Total L. Agressif L.Indolent
N = 205 n=102 n=103
Aucune co-morbidité (0) 28 (13%) 17(17) 11(11)
Co-morbidité Faible (1-2) 75 ( 38%) 56 (55) 19 (18)
Co-morbidité Intermédiaire (3-4) 69 ( 34%) 21 (21) 48 (47)
Co-morbidité élevée (>4) 31 ( 15%) 6 (6) 25 (24)
Données manquantes 2 2 (2) 0 (0)
Echelle Charlson
0
10
20
30
40
50
60
0 1 et 2 3 et 4 sup 4 D. M.
Total L. agressifs L. Indolents
%
B. Coiffier, CHLS
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Survie Globale
0 365 730 1095 1460 1825 2190 2555 2920 3285 3650
Years
0,0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
Cum
ulat
ive
Prop
ortio
n Su
rviv
ing
0 365 730 1095 1460 1825 2190 2555 2920 3285 3650
Years
0,0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
Cum
ulat
ive
Pro
porti
on S
urvi
ving
L. Indolents L. Agressifs
p = 0,002
L. Indolents
L. Agressifs
Tous les patients
Définit par la date du début de premier traitement (= date de premier diagnostic par analyse morphologique) jusqu’à la date de dernière nouvelles)
Total L. Agressifs L. Indolents
Médiane, jours 808 442 979
Intervalle, jours 6-5406 6-5205 14-5406
B. Coiffier, CHLS
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Causes de décès• Groupe entier
– 71% de patients décédés– 77% liés au lymphome– 8% de données manquantes
• Lymphomes agressifs– 80% de décès– 87% liés au lymphome
• Lymphomes indolents– 63% de décès– 77% liés au lymphome
B. Coiffier, CHLS
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Causes de décès
0102030405060708090
100
Lymphome Toxicité Autres Inconnue
Total L. agressifs L. Indolents
Infections en cours d’aplasie.
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Survie globale Groupe entier
Médiane 26.2 mois =2.2 ans A 3 ans 39%A 5 ans 20%
p
L. agressif
Médiane 14.5mois =1.2 ans3 ans =28%
5 ans =12.5%
p
L. Indolents
Médiane 32 mois = 2.67 ans3 ans =48% 5 ans =29%
p
DLBCL
Médiane15 mois = 1.3 ans3 ans =28%5 ans =12%
p
Stade Ann Arbor I II vs III IV 0,018 0,02 0,016 0.004
Performance Status (ECOG) 0.00000* 0.003* 0.0000* 0.003*LDH augmenté 0.00000* 0.00005* 0.009* 0.00005*Anémie 0,019 NS 0,003 NS
Albuminémie NS(0.08) 0.02 NS NS
Béta2micro. Ajustée/creat 0.005 0.01 0.005 0.01
IPIaa 0.00000 0.0002 0.002 0.00005
Index Comorbidité 0,1, 2 vs >3 NS NS 0.09 NS
Facteurs pronostiques
* Paramètres discriminants en analyse multivariée
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Conclusions
• Les patients âgés peuvent et doivent être traités pour obtenir une rémission complète
• Une guérison est possible chez un certain nombre d’entre eux
• La toxicité du traitement n’est pas supérieure sauf chez les malades ayant une maladie co-existante sévère
• R-CHOP est le standard pour les lymphomes B agressifs
B. Coiffier, CHLS
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Etude de phase II évaluant
l’efficacité de l’association mini-
CHOP plus Rituximab chez des
patients de plus de 80 ans non pré-
traités et porteurs d’un lymphome B
à grandes cellules CD20+
LNH 03-7B
F.Peyrade, A.Thyss
Etude de phase II, multicentrique, ouverte non randomisée
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Rationnel
• 30% des LMNH B à grandes cellules CD20+ surviennent après 70
ans
• La majorité des études s’arrêtent à 75 ans
• Pas de différence de réponse au CHOP avant et après 70 ans
• Excès de mortalité des pleines doses de chimiothérapie après 70
ans
• LNH 98-5 : CHOP-Rituximab est la référence thérapeutique de 65 à
80 ans
• Le traitement des lymphomes après 80 ans est un « pistolet à un
coup »
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Objectifs• OBJECTIF PRIMAIRE
– Efficacité du R-miniCHOP évalué par la survie globale
• OBJECTIFS SECONDAIRES
– Validité pronostique d’un index d’activité du sujet âgé
– Survie sans évènement
– Taux de réponse
– Survie sans maladie pour les répondeurs complets
Aptitude à utiliser le téléphoneAutonomieAide partielleNe fait pas N’a jamais fait
Les courses (minimum 3 achats)AutonomieAide partielleNe fait pas N’a jamais fait
Responsabilité à l’égard de son traitement
Prépare et gère ses médicamentsPrend ses médicaments s’ils sont
préparésNe prend pas ses médicaments et ne les prépare pas
Aptitude à manipuler de l’argentAutonome: gère ses financesBesoin d’aide pour certaines opérationsNe fait pas N’a jamais fait
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Critère d’inclusion• Lymphome malin à grandes
cellules CD20+histologiquement prouvé
• Age > 80 ans• Patient non prétraité• IPI 0, 1, 2 ou 3
– Amendement du 7/03/06
• Index d’activité évalué etconsentement éclairé signé
• PBOS et PL non obligatoires
Analyse Statistique
• Objectif primaire: survieglobale
• Survie globale à 2 ansattendue à 30%
• 120 patients sur trois ans
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Schéma de l’étude 03-3B
3 wks
Response3 weeks after the 3rd cycle
9 weeks
Consolidation Phase9 weeks
R-miniCHOP +/- G-CSF
3wks3 wks3 wks 3 wks
Induction Phase
I3 wks
C1 C2 C3
R-miniCHOP +/- G-CSF
C4 C5 C6
Evaluation3 weeks after the 6th cycle
R-miniCHOP Dose D1 D2 D3 D4 D5 Prednisone 40 mg/m² X X X X X Rituximab 375 mg/m² X Doxorubicin 25 mg/m² X Cyclophosphamide 400 mg/m² X Vincristine 1 mg DT X
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Conclusion
• Question simple sur une population « d’avenir »
• Particularités
– Echelle IADL à adresser avec la fiche d’inclusion
– Bilan d’extension simplifié
– Doses réduites
• Question utile en pratique quotidienne
• Premières inclusions en février 2006
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cardiotoxicité des anthracyclines
• pas de facteur de risque:• évaluer la fonction VG quand dose cumulative
potentiellement toxique atteinte (doxo ~ 450 mg/m2)
• arrêt si FEVG < 45%
conduite pratique (consensuelle?)
• présence de facteurs de risque:• évaluer la fonction VG avant traitement • puis, avant chaque cure ou au minimum quandla moitié de la dose toxique théorique est atteinte
![Page 130: Hémopathies lymphoïdes du sujet âgé · • Binet stades B et C • Temps de doublement < 12 mois. Choix du traitement • Etat du patient • Espérance de vie ... HLA-DR. CD52](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021902/5b991ec809d3f219118d52ac/html5/thumbnails/130.jpg)
cardiotoxicité des anthracyclines
dose cumulative (mg/m2) de doxorubicine
prob
abili
té d
e su
rven
ue d
’IC
C
![Page 131: Hémopathies lymphoïdes du sujet âgé · • Binet stades B et C • Temps de doublement < 12 mois. Choix du traitement • Etat du patient • Espérance de vie ... HLA-DR. CD52](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021902/5b991ec809d3f219118d52ac/html5/thumbnails/131.jpg)
cardiotoxicité des anthracyclines
controlDexrazoxane
dose cumulative d’anthracyclines
prob
abili
té d
e su
rven
ue
d’un
évé
nem
ent c
ardi
aque
patients observed expectedDexrazoxane 82 6 12.5Control 78 18 11.4
p = 0.006
Venturini et al. J Clin Oncol,1996
toxicité:- insuf. cardiaque clin.- FEVG < 45%- FEVG: -20% /départ
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Intérêt des soins de support
• Correction de l’anémie +++ EPO, transfusion
• Utilisation des facteurs de croissance ( G-CSF)