les céphalées -...

Les céphalées

Casse tête ou mal de tête?

Dr Bougteba .A. TetouanJenna palace- 26/02/15

Plan• Introduction• Définition- intérêt• Physiopathologie• CAT:

– Interrogatoire– ex clinique – ex complémentaires

• Classification • Céphalées primaires• Céphalées secondaires• Drapeaux rouges

Introduction

• 1er motif de consultation en neurologie

• 16°/° des motifs d’admission aux urgences adultes

• 4°/° des consultations ambulatoires

• Nette prédominance femme jeune

• réponse au traitement =/seul indicateur diagnostique de la céphalée!

L imagerie ne doit pas être systématique

Introduction

La céphalée présente l’une des plus fréquentes raisons de consultation

médicale

Introduction

• Migraine

• Algies vasculaires

• Céphalées de tension

• Méningites

• HSD

• Hémorragie méningée

• Thrombophlébite cérébrale

• Tumeurs

• Traumatismes crâniens

• Sinusites

• Maladies de systèmes

• Bechet

• Horton

• Dissection artérielle

• Hypotension du LCR

• Anévrisme non rompu

• Lupus

• Sarcoïdose

• AVCH

• AVCI

• GLAUCOME AIGU

• HTA

• NEOPLASIE

• ALCOOL

• TOXIQUES

• MEDICAMENTS

• HYPOGLYCEMIE

• HYPOXIE

• DIALYSE

• Adénome hypophysaire

Définition

• Plainte douloureuse centrée sur la région crânienne.

• Récente, d’installation rapide , non progressive.

• Brutale, d’emblée maximale : céphalée en coup de tonnerre.

• apparaissant pour la première fois; de novo

• antécédents de céphalées chroniques mais cet épisode est totalement différent des céphalées antérieurement perçues.

Intérêt • Motif fréquent de consultation

aux urgences médicales.

• médecin doit être capable d’écarter une maladie organique.

• Heureusement les céphalées associées à une morbidité et ou une mortalité: +/-

• interrogatoire : élément capital du diagnostic

Physiopathologie

• Distensions ou tractions des artères ou des veines

• Compression des nerfs crâniens

• Inflammation des muscles du crane, du cou ou des méninges

• Augmentation de la pression intracrânienne

Physiopathologie

• ces facteurs peuvent déclencher la douleur, transmise par le trijumeau

• Des peptides neurotropes produisent la sensation douloureuse; – dite céphalée

CAT• Interrogatoire+++

• étape fondamentale d’orientation du diagnostic

• s’attache à préciser:

– caractéristiques de la céphalée

– signes d’accompagnement

– Certains ATCDs essentiels

interrogatoire• Est elle récente?

• Caractère? habituel ou non

• Mode de début? Brutal par a coups successifs…

• Siege? Uni/ bilatéral? Irradiations?

• Type? Étau, brulures ,pulsatilité….

• Facteurs déclenchant ? Tr crânien, plongée , contrariété….

• Facteurs aggravants? Effort, toux , anteflexion de la tête….

• Sévérité? retentissement sur la vie quotidienne.

interrogatoire

• Nausées, vomissements

• Cervicalgies

• Fièvre, altération de l état général

• Ralentissement psychique , trouble de la mémoire.

• Troubles neurologiques focaux

• Douleur oculaire , écoulement nasal

interrogatoire

• Age du patient

• ATCDs médicaux et chirurgicaux

• ATCDs familiaux

• Tr cervicocranien précédant les céphalées

• Prise médicaments: avant et depuis l’apparition des céphalées

• Habitudes toxiques

• Contexte psychologique et degré d’insertion socio professionnelle

Interrogatoire: étape clef du diagnostic

• 1- comment a débuté la céphalée?

• 2- depuis quand vous avez mal à la tête?

• 3- avez-vous déjà eu ce type de mal de tête?

• 4- comment a évolué la céphalée depuis son début?

Examen clinique

• Gestes systématiques devant céphalées+++

– Prise de la tension artérielle

– Raideur méningée?

– Température? Etat général?

– fond d’œil si HTIC suspecte

– Ex neurologique: signes focalisation

– Palpation des artères temporales surtout si plus de 50 ans

Examens complémentaires • En fonction de l’orientation

étiologique+++

– TDM cérébrale +/- PC

– IRM cérébrale,angio RM cérébrale

– Ponction lombaire

– Bilan biologique et inflammatoire

– EEG

– Echo doppler cervical

– Angiographie cérébrale

– Examen ophtalmo

– Scanner des sinus

Examens complémentaires

• Biologie: – standard+ CRP ou VS >60 ans

(> 50mm à 1h)

• Scanner cérébral sans injection:

– hyperdensité, hydrocéphalie, effet de masse, œdème, AVC

– Normal: • 5 à 10 °/° des HSA• 30-50 °/° des TVC• 95-100 °/° des méningites et

dissections au stade des signes locaux

Seulement 10°/° des céphalées justifient des examen complémentaires

PL: après scanner ( sauf si suspicion d’une ht LCR)

recherche pigments biliaires (6- 12h jusqu’à max 3 sem)

PL avant le scanner si sdfébrile

Mesure de la pression si HTIC bénigne ou TVC

Examens complémentaires

• Doppler: – suspicion dissection carotide

ou vertébrale

• IRM et ARM:– TVC:

– hyper signal T1 et T2 entre J5 et J30;

– iso signal au début

– Dissection: coupes axiales:hématome du paroi

– Anévrismes du polygone de Willis

– Angiopathie aigue réversible • Artériographie: – céphalée en coup de tonnerre récidivantes

avec PL, scanner, IRM normaux

Quand faire une imagerie? • Céphalées brutales ou en coup de tonnerre

• Céphalée récente allant << crescendo>>

• Céphalée non régressive

• Céphalée inhabituelle chez un patient ayant une céphalée primaire

• Céphalée de novo après 50 ans

• Céphalées aggravées par l’ effort physique

• Céphalée avec anomalie

– à l examen clinique général ( fièvre, perte de poids , HTA…)

– ou à l’examen neurologique

• Contexte particulier:

– VIH+, cancer, manipulation de la nuque, grossesse, AVK

EXPLORATION SYSTEMATIQUE

Classifications des céphalées

Que faire

1- Ecarter une céphalée primaire

2- urgence : céphalée secondaire

3- drapeaux rouges

Classification clinique des céphalées

• Céphalées primaires– Aigues

• Migraine +/- aura

• Algies vasculaires face

• Céphalées tension

– Chroniques

• Céphalées tension

• Algies vasculaires chroniques

• autres

• Céphalées secondaires– Aigues

• HSA• Méningite• Dissection

carotidienne• TV cérébrales• HIC• HTA• Glaucome aigu• sinusite

– Chroniques• HSD• Horton• Tumeur• Post

traumatique

Céphalées primaires

• Migraine

• Céphalées de tension

• Algie vasculaire de la face

• Névralgie du trijumeau

• Céphalée par abus médicamenteux

La migraine

• Fréquente: prévalence= 12 à17 °/°, – 17,6°/° F, – 6, 1°/° H

• Sous diagnostiquée: – 50 °/° des migraineux n ont

jamais consulté

• Entrainant une automédication

• Début avant 40 ans (90°/° des cas)

• Dg à l’interrogatoire

• Ex neurologique: normal

classification• Migraine sans aura (80°/°)• Migraine avec aura (20°/°)

Migraine compliquéesEtat de mal migraineuxInfarctus migraineux

Aura visuelle-48°/°( scotome scintillant, phosphènes)

Aura sensitive-28°/°( paresthésie ou engourdissement

Aura auditive – 27°/°( enfant)

Aura aphasique-associée à des visuelles et sensitives

Aura motrice-migraine hémiplégie familiale

Migraine sans aura

• A- au moins 5 crises répondant aux critères B à D

• B-crises durant de 4à 72 h ( sans traitement)

• C- céphalées ayant au moins 2 des caractéristiques suivantes– Unilatérale– Pulsatile– Modérée ou sévère– Aggravation par les activités

physiques de routine

• D- durant les céphalées au moins l’un des caractères suivants – nausées et/ou vomissement

photophobie et phono phobie

• E- l’examen clinique doit être normal entre les crises

Migraine avec aura

• A- au moins 2 crises répondant aux critères B

• B- au moins 3 des 4 caractéristiques suivantes

• Un ou plusieurs symptômes de l’aura totalement réversibles

• Développement du symptôme de l’aura sur plus de 4 mn= marche migraineuse

• Durée de chaque symptôme < ou= 60mn

• Intervalle libre maximum de 60 mn entre l’aura et céphalée

• C- l’examen clinique doit être normal entre les crises

Auras migraineuses

Céphalées de tension

CT épisodique– > 1 jour/ mois (<15j /mois sur 3 derniers mois)– Revient régulièrement,

– durée 30 mn à 7 jours, – sévérité légère à modérée,

– sensation de pression, – douleur autour de la tète,

– pas de N/V, – sensible à la lumière et au bruit.

Augmentation des afférences nociceptives des tissus myo fasciaux.

Céphalées de tensionCT chronique

>15 jours / mois (sur 3 mois )

Bilatérale,

légère à sévère,

sensation de serrement, pression, contraction musculaire parfois( tempes, mâchoires),

anxiété, tension psychologique.

1 des 3 caractéristiques suivantes : photophobie, photophobie ou nausées

Algie vasculaire de la face

• tabac > 20 cig /j

• fin d’adolescence / début âge adulte

• Douleur continue, lancinante, perforante, unilatérale, fronto-orbitaire

• Agitation+++

• S. végétatifs – ( larmoiement, rougeur oculaire,

CBH, rhinorée)

• Périodicité circadienne et annuelle

• Durée: 15- 180min

Névralgie du trijumeau

• Douleur unilatérale sur le territoire du V( 40°/°V2)

• Paroxysmes brefs, très intenses (qqs à qqs min)

• Entre les attaques ( per. Réfractaire 1-2mn.)

• Déclenchés par stimulation zones gâchettes ou mouvements ( manger , parler, bailler….)

• Attitude figé lors des accès

• Essentielle –– reflexe cornéen

conservé

– Absence d hypoesthésie de la face

– Atteinte d une seule branche

• Symptomatique –

– SEP,

– tumeur de la base du crane,

– zona gg du Gasser,

– traumatique

Névralgie du trijumeau

Céphalées par abus médicamenteux

• Céphalée primaire: migraine ou CT

• Augmentation de la fréquence des crises et des prises de ttt

• > 15 jours / mois d’antalgiques simples

• > 10 jours/ mois de codéines, antalgiques combinés , triptans

• Abus: problématique méconnue du patient… et parfois du médecin

• A rechercher systématiquement!

• calendrier des céphalées et des prises médicamenteuses

Une céphalée soudaine ou une céphalée sévère persistante qui a atteint son paroxysme quelques secondes ou minutes après le début de la douleur, demande une investigation agressive.

Céphalées secondaires• Thrombophlébite

cérébrale

• HSA

• Dissections carotidiennes

• tumeurs

• Horton

• HTIC B

• Céphalées par hypotension

• Crise hypertensive

• Infarctus hypophysaire

• AVC

Thrombophlébite cérébrale

• Tout âge:– Du nouveau né

au sujet âgé

• Age moyen: 39

• Prépondérance féminine:– F/M: 2-3/1 – femme jeune

(CO, grossesse)


• HSA


• tumeurs

• Horton

• HTIC B




• AVC

Diagnostic difficile

• début variable – Aigue:

• <2j (30°/°)

– Subaigüe• 2j à 1 mois (50°/°)

– Chronique • > 2 mois (20°/°)

• signes cliniques aspécifiques


• Céphalées – chez 80°/° des patients– Inaugural dans 60à70°/°

des cas

• Œdème papillaire 50°/°

• Déficit neurologique focal moteur ou sensitif

• Crises épileptiques 40°/°

• Troubles de conscience

• VI: • HTIC

• Ophtalmoplegie: • thrombose du sinus

caverneux

• Paralysie de XI et X/: • thrombose de veines

jugulaires

• HIC isolée : • HIC bénigne idiopathique


Scanner: signes directsSignes du delta vide (triangle)

Scanner avec injection


Signes du triangle dense

Scanner non injecté

Scanner: signes indirects

• œdème • hypodensité

• hyperdensité


IMAGERIE et TVC • Scanner peut être normal

– 20°/° des cas – 50 °/° des cas si HTI

• IRM– Thrombus– Lésions parenchymateuse

associées– Cause sous jacente ( tumeur,

mastoïde….)

• ARM– Absence de flux


IRM

• T1 isosignal initial • Occlusion du sinus lateral

Hypesignal > 4j


Isosignal initial

Occlusion des sinus longitudinal et droit et des veines profondes

Examens biologiques

• Ponction lombaire

– Si HIC isolée

– pression du LCR

– Evacuer 30 à 40 cc

– Hyper proteinorachie(50°/°)

– hématies (60°/° )

– réaction cellulaire (30°/°)

D dimères– taux normal de D

dimères n’exclut pas le diagnostic de TVC en cas de céphalées isolées


Causes des TVC• Gyneco obstétrique 20°/°

– Grossesse, post partum, CO

• Maladies générales 40°/°• Maladies inflammatoires

(behcet)• Hémopathies,

coagulopathies• Néoplasies

• Médicaments ( chiomottt)

• De voisinage: otite, staphylococcie, sinusite….

• Idiopathiques: 20°/°

Traitement des TVC

• Antithrombotiques– Héparine– Fibronolytique ( réservé aux cas qui s’aggravent sous

anticoagulants)

• Symptomatique– Epilepsie– HIC: PL soustractive, ( si HIC isolée) diurétique (diamox)– Céphalées: paracétamol, morphine

• Etiologique– Infections, maladies générales– Arrêt des traitements hormonaux

HEMMORAGIE MENINGEE

• sous diagnostiquée – (migraine, céphalées

de tension….)

• Typiquement (75°/°)– Céphalée brutale,

– intense d’emblée,

– inhabituelle,

– souvent occipitale+

– nausées, vomissement+

– signes d irritation méningée


• HSA


• tumeurs

• Horton

• HTIC B




• AVC

HEMMORAGIE MENINGEE

• Autres présentations

– Céphalée isolée:50 °/°

– PDC brève dans 50°/°

– Convulsions dans 25°/°

– Signes focalisation 25°/°

– Augmentation PAM 50°/°

– ECG: ischémie myocardique 20°/° (troponine)

Imagerie• Scanner sans injection

– Sensibilité: • 90 °/° dans les 24 premières heures• <1°/° à 3sem

• Angiographie:– site du saignement, autres anomalies

vasculaires

• PL: – Indiquée si scanner non contributif– Sensibilité maximale après 12 eme

heure

HEMMORAGIE MENINGEE

• Traitement des détresses vitales– Monitoring , oxygénation,

intubation, VA, sédation, …. PIC

• Traitement des conséquences– HTA, douleur, glycémie, hypo

volémie, hyponatrémie

• Traitement des complications– Vasospasme ( inhibiteur

calcique), resaignement, hydrocéphalie, convulsion

• Transfert milieu spécialisé

HEMMORAGIE MENINGEE

Dissection des vaisseaux du cou

• Effort de rotation du rachis cervical– Traumatisme: – activité sportive

• Céphalée inaugurale

• Douleurs latérocervicale

• Signe de CBH

• Parfois AVC– Cause fréquente AVC

du sujet jeune


• HSA


• tumeurs

• Horton

• HTIC B




• AVC

Plaque très hypoéchogène, de surface lisse, sur le versant antéro-latéral de la bifurcation carotidienne. Le Doppler en mode énergie permet de délimiter cette plaque, à peine visible sur l’échographie en mode B.

• Petite plaque lisse iso-échogène et homogène sur le versant antério-latéral de la bifurcation carotidienne, avec une délimitation nette (cape fibreuse) par rapport à lumière artérielle.

Plaque volumineuse, circonférentielle prédominant sur le versant antéro-latéralde la bifurcation carotidienne, avec une

composition très hétérogène, mêlant des zones hypo- et des zones iso-échogènes,

avec une surface irrégulière et mal délimitée.

• Plaque circonférentielle, peu épaisse, de surface lisse, au niveau du bulbe carotidien, montrant des composants hyper-échogènes sans ombre acoustique, au sein d’un épaississement iso-échogène de la paroi.

Plaque peu épaisse, de surface relativement régulière, sur le versant postéro-médial de la bifurcation carotidienne, avec une composition majoritairement hyper-échogène et calcifiée, se traduisant par une large ombre acoustique.

Les tumeurs

• Tumeur hémisphérique– Hic– Sx focaux

• Tumeur du IIIè ventricule( kyste colloide)– Phénomène de clapet– Céphalée quand

changement de position– Hydrocéphalie aigue ( trou

de Monroe)

• Tumeur de la fosse postérieure– Céphalée augmentée par

hyperpression– Risque d engagement


• HSA


• tumeurs

• Horton

• HTIC B




• AVC

MALADIE DE HORTON

début variable

Céphalées : superficielles et frontotemporale.

claudication intermittente de la mâchoire lors de la mastication: évocatrice.

signes ophtalmologiques : amaurose totale

L’examen: abolition du pouls temporal, rarement artère temporale saillante et inflammatoire.

signes de pseudo polyarthrite rhizomelique: présents dans la moitié des cas de HORTON


• HSA


• tumeurs

• Horton

• HTIC B




• AVC

Pseudo polyarthrite rhizomelique

• douleurs inflammatoires des ceintures et altération de l’etat général.

• douleurs articulaires et musculaires proximales : épaules puis hanches.

• Limitation de l’ amplitude articulaire de la mobilisation active et passive.

• muscles douloureux à la palpation

• Devant ce tableau, signes de HORTON sont à rechercher car présents dans 50 °/° des cas.

HORTONDouleurs des

ceinturesCéphalées

AEGVS élevée

Pan artérite giganto cellulaire

HYPERTENSION INTRACRANIENNE BENIGNE( pseudotumeur cerebri)

• Facteurs déclenchant:

• Episode obstétrical ( grossesse)

• Prise de certains médicaments– ( tetracycline, lithium, acide nalidixique, – amiodarone, l arret des corticoides).

• Clinique:– Céphalées– Vertiges– BAV avec œdème papillaire au FO– Diplopie par atteinte du VI


• HSA


• tumeurs

• Horton

• HTIC B




• AVC

• PL:

– prise de pression supérieure à 20 cm H2O

• TDM:

– petits ventricules. Disparition des sillons corticaux

– Parfois image de selle turcique vide

3e ventricule et ventricules latéraux de petite taille

Disparition des sillons corticaux


• Traitement:

– Ponction lombaire évacuatrice

– Association avec 2 cp de diamox 250

– Perte de poids chez le sujet obese

• Surveillance: – Acuité visuelle , champ

visuel, FO– oculomotricité


Céphalée par hypotension intracrânienne idiopathique

• Céphalée positionnelle posturale, spontanée

• Symptômes associes :

– Vertiges– Nausées,

vomissement– Douleurs cervicales– Diplopie

• IRM:– Prise de contraste

pachymeningée

Prise de contraste pachymeningée


• HSA


• tumeurs

• Horton

• HTIC B




• AVC

• céphalées diffuses s’aggravant au cours des 15 mn âpres la station debout ou assise avec :

– Raideur de nuque– Etourdissement– Hyperacousie– Photophobie– Nausées

• disparait en moins de 15mn après passage en position déclive

Facteurs favorisants: effort à thorax bloqué, toux, eternuement, traumatisme mineur,

Non pulsatile.


• Autres symptômes:

– Acouphènes(50°/°)– Vertiges(39°/°)– Nausées, vomissements– Distorsion auditive– Symptômes visuels:

• amputation du CV, diplopie(VI) (40°/°)

– Douleurs trigéminées, – hémi spasme facial– Trouble de la vigilance– Radiculalgies cervicales

• Ex neurologique normal sauf si complications…..


ASPECTS IRM

• Prise de contraste pachymeningée diffuse

• Linéaire( non nodulaire), epaisse, ininterrompue,

• Sus et sous tentorielle, touchant la faux et la tente du cervelet.

• Respect des leptomeninges


Crise hypertensive• Céphalée : 20°/° des

patients avec crise hypertensive

• Autres signes de la crise hypertensive

– Lipothymie

– Dyspnée

– Douleurs thoraciques

– Agitation psychomotrice

– Déficits neuro focaux

– Epistaxis


• HSA


• tumeurs

• Horton

• HTIC B




• AVC

infarctus de la glande hypophysaire

• secondaire à un adénome hypophysaire

• céphalée aigue,

• ophtalmoplegie,

• diminution acuité visuelle

• changement etat de conscience


• HSA


• tumeurs

• Horton

• HTIC B




• AVC

infarctus de la glande hypophysaire

• Scan : négatif

• PL: négatif

• Diagnostic :IRM

AVC

• AVCI: Rarement, se présente avec céphalée aigue

• Chez 50°/°céphalée précède l’AVC


• HSA


• tumeurs

• Horton

• HTIC B




• AVC

Les drapeaux rouges• Interroger:• Âge > 50 ans

• néoplasie sous jacente, HTA, HIV, maladie de système

• Céphalée récente , rapidement progressive

• Céphalée récente d installation brusque

• Céphalée inhabituelle chez un cephalalgique connu

• Céphalée + Signes neurologiques

• Céphalée + signes généraux (fièvre, VS augmentée, AEG°

• Céphalée suite accouchement, traumatisme crânien, ponction durale.

Les drapeaux rouges

• Examiner:– Ex neurologique:

• Signe de localisation• Signe méningé

– Ex segment céphalique:• Artères temporales• Globe oculaire• Auscultation cervicale et crânienne• Sinus et dentaire• Rachis cervical

– Ex général:• Prise de température• Prise de pression artérielle

Les drapeaux rouges• Céphalalgique connu:

– Céphalée inhabituelle• Type• Intensité• Durée

– Signes d accompagnement– Signes généraux (fièvre, AEG)

• Céphalalgique non connu:– Début après 50 ans– Céphalée d installation brusque– Céphalée rapidement progressive– Céphalée associée à la fièvre– Céphalée après TC, PL, accouchement– HIV, néoplasie, maladie de système, HTA.

Et l’enfant !!!!

• céphalées paroxystiques séparées par intervalles asymptomatiques

• 5à8°/° entre 5et 15 ans

• Atcds familiaux

• Affection sous diagnostiquée

• Difficultés thérapeutiques

• céphalée sévère pulsatile

• signes digestifs ( nausées, vomissements, douleurs abdominales

• Une pâleur, des cernes

• Svt photophobie, phonophobie

• vertiges

• Particularités pédiatriques– Durée plus courte– Céphalées frontales et bilatérales

• Au moins 5 crises répondant aux critères A-D

• A- crise d’une durée de 1à 48h

• B -céphalée ayant au moins 2 des caractères suivant: – localisation bilatérale,– pulsatile, – intensité modérée ou sévère, – aggravation par l’effort physique

• C -au moins 1 de ces symptômes associés: – nausées ou vomissement, phono ou

photophobie

• D- exclusion de toute affection organique

Migraine avec aura

• Tr visuels: scotome, phosphène

• Tr sensitifs: paresthésie

• Tr moteurs: engourdissement

• Tr auditifs: bourdonnement

Migraine facteurs déclenchant

• Chaleur, bruits intenses

• Lumière vive

• Effort, traumatisme

• Facteur émotionnel

• Manque de sommeil

• Aliments?

• Modifications hormonales?

• Jeux sur console?

Migraine : formes particulières

• Migraine abdominale

– Douleur sourde ou irritative

– Localisation periombilicale

– Avec 2 des signes suivants:

• anorexie,

• nausée, vomissement,

• pâleur.

– Pas de signes intercritique.

Migraine: D+differentiel

• Céphalées:– Angiome, anévrisme.

• Formes neurologiques– malformation

– Tumeur

• Epilepsie à paroxysme occipital– Même tableau que

migraine basilaire

Migraine : indication de l’imagerie

• Anomalies de l’ex neurologique

• Crise migraineuse complexe ou atypique

• Aggravation des crises

• Vomissements matinaux en jet

• Modification du comportement

• Difficulté d’apprentissage

• Jeune âgé

• Mais aussi: anxiété majeure

Migraine: prise en charge

• Rassurer sur la bénignité

• Etablir un agenda de la douleur– Fréquence– Circonstance– TTT et efficacité

• Essayer d agir sur les facteurs déclenchant – Stress– Sommeil

• Apprendre les techniques de relaxation

Migraine : recommandations

• TTT le plus précoce possible

• voie rectale en cas de troubles digestifs

• Efficacité des sprays nasales à partir de 12 ans

• Triptan inefficace avant 12 ans

• Attendre la fin de l’aura pour débuter un ttt par triptan

Migraine: ttt de fond• TTT non médicamenteux> TTT

médicamenteux – Relaxation, rétrocontrôle, thérapies

comportementales

• TTT pharmacologiques: en cas de crises fréquentes, rebelles– Flunazine (sibelium 5 à10mg > 10 ans– Dihydroergotamine 5 à10mg > 12 ans– Pizotifene (sanmigran) 1mg/j > 12 ans – Propanolol 2à3 mg/kg/j – Amitriptyline ( laroxyl) 3 à10 mg/j

• utilisés en cure de 2 mois

• Merci de votre attention

les céphalées -...

Documents