hemorragia digestiva alta

Internado Rotatorio

Medicina Interna

Idalmy Maldonado Reyes

Definición:

• Se define como la hemorragia que se origina proximal al ligamento de treitz.

• Cerulli A. Maurice,MD,FACP, FACG; Upper Gastrointestinal Bleeding. Dec 22,2014.

Epidemiologia

• La incidencia de HDA es de aproximadamente 100 casos por cada 100.000 habitantes por año. El sangrado del tracto gastrointestinal superior es aproximadamente 4 veces más común que el sangrado en el tracto gastrointestinal inferior y es una causa importante de morbilidad y mortalidad. Las tasas de mortalidad de la HDA son 6-10% del total.

• Esta mortalidad suele deberse a la descompensación de enfermedades subyacentes.

• En aquellos menores de 60 años, sin comorbilidades la mortalidad es menor al 1%.

Cerulli A. Maurice,MD,FACP, FACG; Upper Gastrointestinal Bleeding. Dec 22,2014.

Manifestaciones:

Melena.

Hematemesis.

Sintomatologia compatible.

Hematoquezia.

Sangre oculta en heces.

Principios de Medicina Interna, Harrison;17 edición.

Etiología:

• Martínez Porras l., Hemorragia Digestiva Alta, Procedimientos Diagnósticos. Unidad de Aparato Digestivo.

Ulcera Péptica:

• Son la causa mas frecuente de hemorragia digestiva alta, pueden explicar incluso el 50% de los casos.

• Es importante conocer las manifestaciones clínicas así como las características de la ulcera en la endoscopia.

Se consideran ulceras de alto riesgo:

Hemorragia activa

Vaso visible no sangrante

Coagulo adherido

Los pacientes en los que el fondo de la ulcera contiene sangre deberán ser hospitalizados durante por lo menos tres días.


• Cerca del 33% de los pacientes con hemorragia ocasionada por ulcera vuelven a sangrar en 1-2 años.

La profilaxis de las nuevas hemorragias se dirige a los tres factores patogénicos principales de la ulcera:

Helicobacter Phylori

Antiinflamatorios no esteroideos

Acido estomacal

Principios de Medicina Interna, Harrison;17 edicion.

• Eliminar Helycobacter Phylori disminuye las recidivas a menos del 5%.

• Interrumpir el consumo de aines.

• Las estrategias preventivas a largo plazo en ulceras producidas por aines se incluyen los Inhibidores Selectivos de la Ciclooxigenasa 2.

• Pueden utilizarse Inhibidores de la Bomba de Protones y Misoprostol como medidas adicionales.

• Aquellos con ulceras no relacionadas con AINES o Helicobacter Phylori deberán recibir antisecretorios por tiempo indefinido.


•Tratamiento:

Hemorragia activa o vaso visible:

Administración iv de PPI mas tratamiento

endoscópico.

Coagulo adherente:

Administración iv de PPI mas tratamiento

endoscópico.

Zona pigmentada plana:

No se administra PPI ni se efectúa tratamiento

endoscópico.

Base limpia:

No se administra PPI iv ni se efectúa tratamiento

endoscópico.


Desgarros de Mallory-Weiss

• Se debe tomar en cuenta los datos clínicos.

• De suma importancia el interrogatorio sobre los hábitos del paciente.

• La hemorragia suele parecer en la vertiente gástrica de la unión gastroesofágica.

• Cerca del 80-90% se cohíben espontáneamente, reaparece solo en el 7% aproximadamente.


Tratamiento:

Tratamiento endoscópico.

Angiografía terapéutica con goteo

endoarterial de

vasopresina.

Tratamiento quirúrgico con sobrehilado del

desgarro.

Umbilicación


Varices esofágicas:

• Los pacientes con hemorragias por varices tienen peor pronostico que los que sangran por otras causas.

• La técnica idónea para el tratamiento es la ligadura endoscópica ya que disminuye la repetición de hemorragias, la mortalidad, hay menos complicaciones locales, y se necesitan menos sesiones terapéuticas para erradicar las varices.

• El octreotido es útil en el control de la hemorragia activa si se combina con la terapia endoscópica.

• También son eficaces la somatostatina y la terlipresina como agentes vasosactivos.

• En individuos con hemorragia repetitiva a pesar de las medidas endoscópicas y medicas se recomienda TIPS.


Gastropatía hemorrágica y erosiva:

• Es la denominación utilizada para designar a las hemorragias y erosiones subepiteliales que se identifican en la endoscopia.

• Sus causas mas importantes son:

• Consumo prolongado de aines, alcohol, estrés.

• En aquellos individuos que presentan gastritis erosiva por estrés, la mortalidad dependerá de la patología subyacente.


Diferenciación entre hemorragia

digestiva alta y baja:

• La hematemesis indica que el origen de la hemorragia es alto.

• La melena indica que hubo sangre derramada en el tubo digestivo al menos 14 horas.

• La Hematoquezia suele depender de hemorragia en un sitio mas bajo.

• Otra pista que orienta es la elevación del nitrógeno de urea sanguínea.


Estudio del paciente:

• Es necesario conocer el modo de presentación.

• El tiempo transcurrido desde el inicio

• El consumo de fármacos o determinados alimentos.

• Antecedentes patológicos.

• La anamnesis dirigida permite conocer si existen antecedentes familiares, episodios previos de sangrado, hábitos tóxicos (alcohol) e identificar los factores de riesgo como la ingesta de fármacos (AINE, ácido acetilsalicílico y anticoagulantes).

• Se tendrán en cuenta los antecedentes quirúrgicos previos.


• La medición de la frecuencia cardiaca y la presión arterial deben ser los parámetros iniciales a investigar.

• Las hemorragias de alcance clínico pueden manifestarse con cambios ortos taticos, taquicardia, hipotensión incluso en decúbito.

La exploración del abdomen va a detectar hepatoesplenomegalia, ascitis, masas abdominales o la presencia de peritonismo. La exploración cutánea puede revelar signos de vasoconstricción periférica (palidez y diaforesis), la presencia de estigmas de hepatopatía , pigmentación de mucosas, etc

• La endoscopia alta es la técnica mas indicada en los pacientes con hemorragias digestivas.



Manejo inicial del paciente:

• Signos vitales.

• Asegurar la vía aérea.

• Canalizar dos vías periféricas en miembros superiores de gran calibre.

• Remplazar cada ml de sangre perdida por 3 ml de liquido cristaloide.

• Colocación de sonda Foley para cuantificar diuresis.

Carulla A. Maurice,MD,FACP, FACG; Upper Gastrointestinal Bleeding. Dec 22,2014.

Colocación de Sonda Nasogástrica:

Permite confirmar la hemorragia si se objetivan restos hemáticos.

Algunos estudios sugieren, además, que un aspirado con sangre roja tiene valor pronóstico: puede predecir una mayor probabilidad de recidiva, e indicar la necesidad de una endoscopia precoz.

Martínez Porras l., Hemorragia Digestiva Alta, Procedimientos Diagnósticos. Unidad de Aparato Digestivo.

Laboratorio:

• Se realizaran hemograma, Tiempos de coagulación,glucosa,nitrogeno ureico , creatinina , así como pruebas cruzadas para una futura transfusión.

• La hemoglobina y el hematocrito orientan sobre la cuantía del sangrado, aunque puede que no reflejen la pérdida real hasta pasadas 24-72 horas, al ponerse en marcha los mecanismos de restauración.

Martínez Porras l., Hemorragia Digestiva Alta, Procedimientos Diagnósticos. Unidad de Aparato Digestivo.

Endoscopia:

• La endoscopia precoz puede inducir estancias intrahospitalarias mas cortas , costos bajos y reducir la necesidad de transfusión en pacientes con signos de hemorragia grave.

Las variables que aconsejan endoscopia precoz son:

Aspirado de sangre fresca por sonda nasogástrica.

Inestabilidad hemodinámica.

Hemoglobina menor de 8mg por dl.

Tanto antes como después de la endoscopia debe realizarse una valoración pronostica, las escalas mas usadas son las de Rockall y Blatchford.

Calvo Calvet, Notari Almela;Hemorragia Digestiva Alta, Cap 9.

Calvo Calvet, Notari Almela;Hemorragia Digestiva Alta, Cap. 9.

Los factores que permiten identificar a los pacientes con alto riesgo de recidiva y mortalidad tras el tratamiento endoscopico son:

Clínicos: edad avanzada, comorbilidad grave, schok hipovolémico.

Endoscópicos: depende de la causa del sangrado.

La probabilidad de recidiva hemorrágica puede predecirse a través de los estigmas endoscópicos de alto riesgo descritos por Forrest.


Calvo Calvet, Notari Almela;Hemorragia Digestiva Alta, Cap. 9.

hemorragia digestiva alta

Health & Medicine