hemorragia digestiva del tracto superior - hdts
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Tratamiento en Urgencias de la Hemorragia
del Tracto Digestivo Superior
Juan Fernando Cárdenas González
Residente Medicina de Urgencias
Universidad de Antioquia
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Contenido
Introducción
Generalidades
Enfoque y Tratamiento
Conclusiones 4
1
2
3
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Introducción
• Las HTDS es una causa importante de morbimortalidad en
los servicios de urgencias
• Mortalidad global de aproximadamente 10%
• En urgencias se necesita:
– Diagnóstico oportuno
– Reanimación agresiva
– Estratificación del riesgo
– Manejo interdisciplinario
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Generalidades
• Por encima del ligamento de Treitz
• 80% de los sangrados TGI
• Incidencia anual (USA) 50-150 casos x 100000
habitantes
• 300000 ingresos anuales, 30000 muertes
• Costo anual estimado en US $1 billón
Med Clin North Am 2008; 92:491-509
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Generalidades
• Pico de presentación: 40-70 años
• Relación Hombre / Mujer es de 2:1
• Mortalidad del 6-13%
• La mayoría de las muertes se dan en pacientes mayores de 60
años
• EGD con poco impacto en mortalidad
• Disminución de terapia transfusional
Med Clin North Am 2008; 92:491-509.
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Etiología
• 70-90% de origen no variceal:
– Ulceras pépticas
– Esofagitis
– Gastritis
• 10-25% por várices esofágicas
• 1-5% puede no determinarse el origen
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Etiología
Principales Causas de HTDS Prevalencia
Ulcera péptica 55%
Gástrica 21.3%–23.1%
Duodenal 13.9%–24.3%
Várices esofágicas 10.3%–23.1%
Esofagitis 3.7%–6.3%
Duodenitis 3.7%–5.8%
Gastritis 4.7%–23.4%
Mallory-Weiss 5%–10.2%
Angiodisplasia 6%
Neoplasias 2%–4.9%
Ulceras estomales 1.80%
Ulcera esofágica 1.70%
Lesión de Dieulafoy 1%
Emerg Med Clin N Am 29 (2011) 239–252
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Clínica
Aspectos clave en el interrogatorio del paciente con
HTDS
Historia previa de HTDS
Síntomas gastrointestinales
Características del sangrado
Medicaciones gastrolesivas
Anticoagulantes
Habitos
Comorbilidades
Cualquier otro dato relevante
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Examen Físico
Aspectos clave en el examen físico del paciente con
HTDS
Signos de choque
Signos de inestabilidad hemodinámica
Características del sangrado
Hallazgos abdominales
Estigmas de enfermedad hepática
Examen rectal
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Ayudas Dx
• Hb-Hto
• Función renal
• Función hepática
• Microbiología
• Pruebas de coagulación
• EKG, Enzimas cardiacas
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Enfoque Urgencias
• Triage
• Aspirado nasogástrico
• Estabilización
• Terapia farmacológica
• Endoscopia
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Enfoque Urgencias
• Triage:
Evaluación Inicial del Paciente
Severidad del sangrado
Tiempo del sangrado
Actividad del sangrado
Localización del sangrado
Tipo de sangrado
Coagulopatía asociada
Rosen’s Emergency Medicine 2010
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Enfoque Urgencias
• Triage: Manejo ambulatorio
Criterios de Muy Bajo Riesgo para HTDS
Sin comorbilidades
Signos vitales normales
Aspirado nasogástrico negativo
Hb-Hto normales
Adecuada red de apoyo
Confiabilidad
Acceso inmediato a un servicio de urgencias
Revisión en 24 horas
Rosen’s Emergency Medicine 2010
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Enfoque Urgencias
• Triage: Estratificación del riesgo
Bajo Intermedio Alto
<60 años >60 años
PAS ≥100 PAS < 100 PAS < 100 persistente
SV normales (1h) Taquicardia leve (1h) Taquicardia moderada,
persistente o grave
No requiere transfusion Transfusión ≤ 4 uds Transfusión > 4 uds
Sin comorbilidades Comorbilidades
estables
Comorbilidades
descontroladas
Hepatopatía Hepatopatía
compensada
Hepatopatía
descompensada
Rosen’s Emergency Medicine 2010
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Enfoque Urgencias
• Score Rockall
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Enfoque Urgencias
• Triage: Manejo Interdisciplinario
– Paciente hospitalizado
– Gastroenterología: Todos
– Cx general:
• Sangrado masivo
• Abdomen agudo
• HTDI
– Otras especialidades
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Enfoque Urgencias
• Aspirado Nasogástrico:
– Presencia, tipo de sangrado
– Mejorar la visualización endoscópica
– No excluye HTDS
– Complicaciones
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Enfoque Urgencias
• Aspirado Nasogástrico:
– ¿Utilidad del aspirado?
– Localización del sangrado en pacientes sin hematemesis
– Pérdida de sangre
– Seguridad
Annals of Emergency Medicine Volume 55 (4) april 2010
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Enfoque Urgencias
• Estabilización:
– Medidas generales
– Cristaloides: Bolo de 500mL
• Mantener PAM
– Hemocomponentes:
• Contemporizar
• Hematocrito 27
Red blood cell transfusion in clinical practice. Lancet 2007;370(9585):415–26.
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Enfoque Urgencias
• Estabilización:
– Hemocomponentes:
• Plaquetas: <50000 + sangrado activo
• Corrección de coagulopatías
Red blood cell transfusion in clinical practice. Lancet 2007;370(9585):415–26.
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Enfoque Urgencias
• Estabilización:
– Intubación orotraqueal
• Falla ventilatoria
• Estado de consciencia alterado
• preventiva
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Enfoque Urgencias
• Aspiración en HTDS 2.4-3.3%
• Es útil o segura la IOT?
• 354 pacientes, retrospectivo
• Sin patologia pulmonar, sin encefalopatia, IOT electiva, sangrado activo, estigmas
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Enfoque Urgencias
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Enfoque Urgencias
• No demostró impacto en los pacientes
• Tendencia a la broncoaspiración
• No la recomiendan de rutina
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Enfoque Urgencias
• Terapia Farmacológica:
– Anti H2
– IBP:
• Terapia previa a la endoscopia
• Terapia oral
• Costoefectividad
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Enfoque Urgencias
• Terapia Farmacológica:
– IBP:
• Recomendado en bolo + infusión
• Terapia oral en pacientes con riesgo intermedio, bajo o
sin disponibilidad de IV
• ¿dosis altas vs infusión?
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Enfoque Urgencias
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Enfoque Urgencias
• Terapia Farmacológica:
– Profilaxis antibiótica:
• Norfloxacina 400mg VO bid x 7d
• Ciprofloxacina
• Ceftriaxona 1g IV bid x 7d
Hepatology. 2007;46(3):922.
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Enfoque Urgencias
• Terapia Farmacológica:
– Somatostatina y análogos
• Pacientes con sospecha de enfermedad hepática y
sangrado variceal
• Disminuye tasas de resangrado por úlcera péptica
• ¿Tiempo ideal?
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Enfoque Urgencias
• Endoscopia:
– Terapia de elección
– Estabilidad hemodinámica
– Primeras 24 horas
– Estratificacion
– Disminuye estancia hospitalaria
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Analisis retrospectivo de 169 casos
1999-2004
Evaluacion de eventos adversos y resangrado
No se encontraron diferencias significativas
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Conclusiones
• Patología prevalente
• Manejo interdisciplinario
• No aumentar mortalidad
• Estratificación del riesgo
• Tratamiento oportuno
• Mejores desenlaces
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Gracias