Hepatiitti B:n epidemiologia ja tautitaakka Suomessa

Tuija Leino, Rokotusohjelmayksikkö17.5.2016

1

Hepatiitti B

• Viruksen aiheuttama maksatulehdus• Voi tarttua suojaamattomassa seksissä, veren välityksellä

esimerkiksi ruiskujen ja neulojen yhteiskäytössä, lävistysten ja tatuointien teossa, terveydenhuollossa neulanpistovahingoissa

• Tarttuu myös äidistä lapseen synnytyksen yhteydessä

• Akuutissa taudissa oireina esim. pahoinvointi, ripuli, oksentelu tai vatsakipu, ihon ja silmänvalkuaisten keltaisuutta ja joskus myös lihas- tai nivelkipuja

• Osalla ei ole oireita ollenkaan, etenkään lapsilla

2

• Osalle krooninen tauti, jossa nykyään erotetaan 3 erilaistamuotoa

• Kroonisesti infektoituneet tartuttavat virusta loppuikänsä! • Lääkityksellä saadaan maksan ennustetta paremmaksi, ei

juuri päästä eroon viruksesta• Kroonisen infektion myötä noin ¼ saa ajan kuluessa

maksakirroosin ja 1/20 maksasyövän

3www.hebpsmart.com

Hepatiitti B maailmalla

4

Schweitzer ym. Lancet 2015;386:1546-55.2015

Hep B:n epidemiologiaa Suomessa

5

Tartuntatautirekisterin akuutit hepatiitti B tapaukset 1995-2015

6

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

~21 tapausta/v

- Raportoiduista tartunnoista 2/3 Suomessa syntyneillä - Näistäkin tartunnoista 1/3 tapahtunut Suomen rajojen

ulkopuolella- Eli n. 10 oireista tartuntaa vuodessa Suomesta

Akuutti hepatiitti B Suomessa

• Akuuteista tartunnoista enemmistö miehillä, tyypillisesti 20–40 -vuotiaana

• Yleisin tartuntatautirekisteriin (TTR) ilmoitettu tartuntatapa on seksitartunta

à Aika huonosti ilmoitettu tartuntatapoja, eikä esim. sitä onko kyse miesten välisestä, naisten välisestä vai heteroseksistä!

• Tartunnat huumeiden käytön välityksellä vähentyneet viime vuosina, nyt arviolta 10% tartunnoista (neulojen vaihto!)

7

Krooninen hepatiitti B Suomessa

• Suomessa on viimeisen 10 vuoden aikana ilmoitettu TTR:iinvuosittain noin 250 kroonista hepatiitti B -tapausta, jotka eivät ole olleet aikaisemmin tiedossa

• Kroonista hepatiitti B -tartunnoista yli 80% eli ainakin 4/5 todetaan ulkomaalaisperäisessä väestössä

• Heistä valtaosalla tartunta on saatu jo lähtömaassa, usein lapsena

• Kun virus saadaan esimerkiksi syntymän yhteydessä äidiltä, kroonisen taudinkuvan todennäköisyys on lähes 100%, aikuisina virustartunnan saaneista kroonisesti infektoituneiksi jää alle 5%

8

Katsotaan hiukan tarkemmin

9

Kuinka monta tartuntaa meillä oikeasti tapahtuu?

10Hahne et al., 2004, Edmunds et al. 1996

Oireiden todennäköisyys riippuu iästä

Eli 50 -vuotiaiden todetut tartunnatvain 40% kaikista tämän ikäisten tartunnoista

11

Ilmaantuvuus, kun oireettomat tapaukset otetaan huomioonOireettomia eniten lapsissa ja nuorissa

Arvio todellisesta tartuntojen määrästä

• Akuutti hepatiitti B tartunta on oireeton lapsilla lähes aina ja aikuisillakin 1/3 tartunnan saaneista

• Tartuntatautirekisteriin (TTR) vuosina 2004–2012 ilmoitettujen akuuttien hepatiitti B -tapausten ikäjakauman mukaisesti on kuhunkin ikäryhmään lisätty arvio oireettomien tapausten määrästä

• Näin saatu ns. todellinen tartuntojen ilmaantuvuus on 1,67/100 000 eli 4,2-kertainen pelkästään rekisteröityjen tartuntojen ilmaantuvuuteen verrattuna

• Tämä sisältää siis myös kaikki oireettomat tartunnat

12

Suomalaista hep B matematiikkaa

• Kumulatiivinen riski saada hepatiitti B -virustartunta elinaikana on joka tapauksessa matala (0,13 %)

• Tämä tarkoittaa, että 1,3 per 1 000 ihmistä saa virustartunnan elinaikanaan eli 13 per 10 000 ihmistä saa virustartunnan eli Jos vuodessa syntyy 58 000 ihmistä, heistä 75 saa elinaikanaan

Koska esim. aikuisena saaneista vain 4-5% jää kantajiksi, näistä kunkin vuosikohortin tartunnoista tulee vajaa 4 kantajuutta

Mikä tarkoittaa, että koko kohortin pikkulapsia rokottamalla saa parhaassakin tapauksessa estettyä vajaa 4 kantajuutta

13

Hep B tartuntojen kokonaiskuva

• Ottamalla huomion myös maahanmuuttajat, nykyisellä ilmaantuvuudella noin 7 Suomessa asuvaa saa kroonisen hepatiitti B –infektion/v, joko Suomessa tai sen ulkopuolella tapahtuvien tartuntojen seurauksena

• Alhainen määrä selittyy sillä, että aikuisten oman riskikäyttäytymisen kautta saadut tartunnat, jotka maassamme ovat yleisimpiä, johtavat harvoin krooniseen infektioon

• Erittäin tärkeää on äitiysseulonta à sillä voidaan estää syntyvien lasten tartuntoja!

14

Äitiysseula on erittäin tärkeä lapsen tulevaisuuden kannalta 1/2

• Toimivan raskaudenaikaisen infektioseulonnan avulla pyritään tunnistamaan infektoituneet äidit

• Positiivisilta tulee neuvolan kautta testata ALAT, HBeAg ja HBVNh (virustaso).

• Jos ALAT on koholla tai virustaso on korkea, äiti pitää lähettää erikoissairaanhoitoon

• Äidin viruslääkityksellä voidaan vähentää tartuntariskiä syntyvään lapseen

• Lapselle aloitetaan syntymän jälkeen heti Hep B rokotukset 0, 1, 2 ja 12kk

• Koska rokote ei ala heti vaikuttaa, annetaan myös heti valmista vasta-ainetta (immunoglobuliinia)

15

2/2

• Koska vastasyntynyt jää melkein aina kantajaksi, eli kantaa suurimman taakan sekä hoidollisesti että kirroosin ja syövän muodossa myöhemmin, hänen tautinsa tulisi estää!

• Lisäksi tulisi tarkistaa, onko onnistuttu estossa, sillä hän tarvitsee suojaa / seurantaa ja hoitoa jo lapsuus- ja nuoruusiässä – 16 -18kk iässä testataan ainakin HBs-Ag (HBc-Ab) ja HBs-Ab– HBs-Ag kertoo, onko hänellä virusta nyt à NEG– Hbc-Ab kertoo, onko hän kohdannut virusta àNEG– HBs-Ab kertoo onko hän saanut suojan rokotteesta à POSà ellei, lähetä erikoissairaanhoitoon!

16

Maahanmuuton mukana tulevien kroonisten kantajien määrästä

• Käyttämällä vuosien 2004–2012 – Maahanmuuttotilastoja: kuinka monta kunkin ikäistä

maahanmuuttajaa tuli Suomeen mistäkin maasta – Lähtömaiden ikäryhmittäistä kroonisen hepatiitti B -infektion

esiintyvyyttä: kuinka suuri osuus kunkin ikäisistä on hep B kantajia

arvioitiin maahamme vuosittain päätyvän 550 kroonistahepatiitti B -infektiota maahanmuuton myötä (ns. nettomuutto)

17

TTR:iin näistä siis päätyy vuosittain noin hiukan yli 200.

Vuosittain Suomeen tuodut tartunnat 2004-12 lähtömaan hepatiitti B endeemisyyden mukaan

18

ToFinland Netimmigration

HepatitisBendemicityarea1 HepatitisBendemicityarea1

Low Lowinter-mediate

Highinter-mediate2

High Low Lowinter-mediate

Highinter-mediate2

High

3maincountriesofbirth

Sweden,Germany,USA

RussiaorformerSovietUnion,Estonia,Irak

China,Thailand,Somalia

Nigeria,Ghana,Cameroon

Sweden,Germany,UK

RussiaorformerSovietUnion,Estonia,Irak

China,Thailand,Somalia

Nigeria,Ghana,Cameroon

Age(years) Persons(carriers,%)

AllMales<11-910-1920-39≥40TotalFemales<11-910-1920-39≥40Total

3772(68,1.8%)88(2)332(8)170(4)1312(26)358(6)2260(46,2.1%)83(1)313(5)161(2)818(11)136(2)1513,(22,1.5%)

10966(371,3.4%)73(3)610(28)632(26)3488(120)1022(30)5825(206,3.6%)61(3)563(24)546(20)2795(87)1176(31)5141(165,3.2%)

3513(212,6.0%)61(4)255(13)274(15)785(54)159(11)1534(97,6.2%)65(4)259(12)299(15)1148(72)208(13)1979(115,5.7%)

430(41,9.5%)1(0)7(1)19(2)276(27)15(1)318(31,10%)1(0)9(1)11(1)86(7)5(0)112(10,8.8%)

1878(35,1.9%)75(2)224(6)77(2)672(13)102(2)1151(24,2.1%)72(1)219(4)65(1)353(5)17(0)727(11,1.5%)

9096(312,3.4%)71(3)554(25)582(24)2838(98)707(21)4752(171,3.6%)58(2)517(22)489(18)2308(72)972(25)4344(141,3.2%)

3030(180,5.9%)60(4)244(12)255(14)639(44)89(6)1287(80,6.2%)63(4)249(12)284(14)989(61)158(10)1743(100,5.7%)

383(36,9.4%) 07(1)19(2)251(25)4(0)281(28,10%)09(1)11(1)78(7)3(0)1029(8.8%)

Total 18681(691,3.7%) 14387(563,3.9%)

Karvonen ym. 2016

Yht. 692, osa muuttaa pois

• Vuosien 2004–2012 maahanmuuttotilastojen sekä lähtömaiden ikäryhmittäisen kroonisen hepatiitti B -infektion esiintyvyyden avulla arvioitiin maahamme vuosittain päätyvän 550 kroonista hepatiitti B -infektiota maahanmuuton myötä (ns. nettomuutto).

• Suomessa asuvien, joko maassamme tai sen ulkopuolella vuosittain tartunnan saaneiden, osuus on vain 1,3 % (7/550) maahanmuuton myötä vuosittain tulevista kroonisista infektioista.

19

Tautitaakasta terveydenhuollossa

20

Kroonisella hep B-infektiolla kolme muotoa –kroonisen taudin lääkitys on kallista n. 5 000€ /v

MuuttujaImmuunitolerantti Aktiivinen tulehdus Inaktiivi kantaja

HBsAg Positiivinen Positiivinen Positiivinen

Virusmääräveressä

Korkea Laskeva, vaihteleva, Matala

Histologinentulehdus

Ei lainkaan, vähäinen Lievä-vaikea Ei lainkaan, vähäinen

ALAT Normaali Jatkuvasti tai ajoittainkoholla

Normaali

Ennuste Epävarma, useimmiten hyvä

Etenevä maksavauriovoi johtaa kirroosiin

tai syöpään

Useimmiten hyvä, osalla lisääntynyt

HCC-riskiTartuntariski Korkea Korkea, laskeva Matala

21

Hep B infejtiota seurataan ja hoidetaan

Immunotolerantti Immunoaktiivi Inaktiivi kantaja

Seurantaväli 6-12 kk 4-6 kk 12 kk

Tutkimukset ASAT, ALAT, HBeAg, HBeAb, HBV-DNA

ASAT, ALAT, TT, trombosyytit, alb, HBeAg, HBeAb, HBV-DNA

ASAT, ALAT, TT, trombosyytit, alb, HBsAg, HBV-DNA

22

Treatment of chronic hepatitis B infection: An update of SwedishRecommendations. Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 2008; 40: 436-450

Kirroosipotilaat: Ultraääni 6kk välein ja gastroskopia 2-3 vuoden välein

Immunotolerantti I Inaktiivi kantaja

Seurantaväli 3-6- (12 kk) 4-6 kk 12 kk

Tutkimukset ASAT, ALAT, HBeAg, HBeAb, HBV-DNAMaksabiopsia yli30 vuotiaille

ASAT, ALAT, TT, trombosyytit, alb, HBeAg, HBeAb, HBV-DNA

ASAT, ALAT, TT, trombosyytit, alb, HBsAg, HBV-DNA

Kerättiin rekisteriaineisto

23

TTR1995–2012

Äitiysseula1994–2012

HILMO 1999–2012

AvoHILMO2011–12

Kuolinsyyrekisteri1995–2012

Syöpä-rekisteri

1995–2012

Sairaala-apteekit 2004-12

Tapausmäärät

Kuinka moni käytti terveydenhuoltoa

Potilaan keskimääräisethoitokustannukset

Syntymä-rekisteri

1995–2012

Elinsiirto-rekisteri

1982–2013

Tiedot yhdistettiin sosiaaliturvatunnuksin

ICD-10 ja ICPC-2 koodit, joilla haettiin terveyspalveluiden käyttöä HILMOsta ja AvoHILMOsta

ICD-10• Akuutti hep B infektio: B16 • Krooninen hep B infektio: B17.0 , B18.0, B18.1, P35.31,

Z22 • Kirroosi: K70, K73, K74 • Syöpä: C22

ICPC-2• Virusphepatiitti: D72

24

• Tartuntatauti-, hoitoilmoitus- (HILMO, AvoHILMO), raskaudenaikainen infektioseulonta-, syöpä-, elinsiirto-, syntyneiden lasten- sekä kuolemansyyrekisteristä poimittiin hepatiitti B:n aiheuttamat tautitapaukset, taudin aiheuttamat käynnit ja hoitojaksot sekä kuolemat

• Sairaala-apteekkiaineistosta poimittiin hepatiitti B:n hoitoon tarkoitettujen lääkkeiden toimitus- ja kustannustiedot

• Väestötietojärjestelmästä poimittiin mm. henkilöiden syntymämaat

à Näin saadun kotimaisen tautitaakka-aineiston avulla arvioitiin yleisellä lasten rokotusohjelmalla estettävissä oleva osuus tautitaakasta sekä näiden rokotusten kustannusvaikuttavuus

25

Tautitaakasta

• TT –rekisterin akuuteista hepatiitti B -tapauksista hiukan yli joka toinen päätyi erikoissairaanhoitoon ja lähes 1/5 käytti vain perusterveydenhuollon palveluja

• TT –rekisterin kroonisista hepatiitti B -tapauksista 1/4 päätyi erikoissairaanhoitoon

• Kroonisen hepatiitti B:n aiheuttamia maksakirroosejadiagnosoitiin noin 3/v ja maksasyöpiä noin 4/v

• Valtaosa maksasyöpään sairastuneista kuoli joko 1. tai 2. vuonna syövän toteamisesta

• Hepatiitti B -infektion aiheuttamia kuolemia on keskimäärin 3/v

26

Keskimääräinen vuosittainen tapausmäärä vuosina2004-12 sekä suomalaissyntyisten* osuus

hepatiitti B tapauksia/v

suomalaissyntyistenosuus tapauksia /v

ikä akuutti krooninen akuutti krooninen kirroosi syöpä0-14 0.7 12 0.33 0.12 0 0

15-19 1.2 13 0.62 0.06 0 0

20-29 6.2 61 0.48 0.08 0.1 0

30-39 4.8 54 0.64 0.08 0.1 0.1

40-49 4 23 0.81 0.12 0.2 0.2

50-64 2.4 32 0.86 0.57 1.3 2.3

65-74 0.1 5 1 0.67 0.4 0.4

75+ 0.6 2 1 0.68 0.4 0.7

yht 20 202 0.65 0.17 2.7 3.8

27

* eli pikkulasten rokotusohjelmalla estettävissä olevien

Vuosittaiset hep B:n aiheuttamatterveydenhuoltokustannukset (€)

eli kohdennetulla ohjelmalla

Ikä akuutti krooninen kirroosi syöpä yhteensä

0-14 704 80 811 0 0 81 516

15-19 2 272 30 344 0 0 32 617

20-29 15 316 128 472 1 688 0 145 477

30-39 10 318 118 230 1 688 1 945 132 182

40-49 8 255 43 433 3 377 3 890 58 954

50-64 5 392 41 838 20 262 40 845 108 337

65-74 512 4 626 6 754 7 780 19 673

75+ 3 073 1 384 6 754 11 670 22 882

Total 45 844 449 140 40 523 66 130 601 637

28

Tiivistettynä:

• Tartuntoja Suomessa vähän, äitiysseula ja vauvan suojaaminen erittäin tärkeitä tekijöitä!

• Maahanmuuton myötä tulee kroonisia tartuntoja à seulonta on ympäristön ja sairastuneen edun mukaista (rokotukset, lääkitys, ohjeistus!)

• Tautitaakka terveydenhuollossa vähäinen, tästäkin iso osa tulee maahanmuuton myötä, eli yleisellä rokotusohjelmalla ei voi tehdä ihmeitä

• Tärkeintä pyrkiä estämään pikkulasten tartunnat, sillä nämä kroonistuvat, ja kantavat myöhemmin suurimman tautitaakan

29

Kiitos!

24.8.2017 30