hepatitis viral
TRANSCRIPT
Porfirio Martínez
Velázquez
Universidad Autónoma del Estado de
Hidalgo
Instituto de Ciencias de la Salud
Área Académica de Medicina
Clinopatología de las enfermedades infecciosas
y parasitarias
Enfermedad infecto-contagiosa -
hígado.
Signos principales
Ictericia
Coluria
Hepatomegalia
Ataque al estado general
Etiología
Patogenicidad, estructura y
pronostico diferente.
A
B
CD
E
Otros virus
Citomegalovirus
Herpes simple
Varicela-zoster
Rubeola
Coxsackie
Fiebre amarilla
Epstein-Barr
Etiología -Epidemiología
Hepatitis A
Icosaedro de 27-28 nm
Carece de envoltura
Familia: Picornavirus
Cadena recta de RNA
Resiste:
El calor a 60°C por una hora
El frio a 5°C por tiempo indefinido
Condiciones acidas a un pH de 3
Detergentes no ionicos
Trasmisión: persona-persona y fecal –oral
Es rara la trasmisión vertical
En México la edad de infección es el primer decenio de vida
El grupo de edad mas afectado es el de menores de un año
Periodo de contagiosidad: 1-3 semanas
PI:15-50 días ( promedio de 25-30 días)
La presencia de anticuerpos contra VHA de clase IgM diagnostican la enfermedad actual.
Anticuerpos contra VHA de clase IgG en personas no vacunadas indican infección pasada o inmunidad vitalicia contra VHA
Hepatitis B
Virus de DNA de 42 nm
Familia: hepadnaviridae
Hepatotrópicos, no citopatogénico
PI: promedio de 120 dias
Las tasas más altas de infección se encuentran en el sudeste asiático, China y el sur de África.
(ADN)
(ADN polimerasa)
(Ag HBs ó Australia)
(Ag HBc ó core)
Partícula Dane
42 nm de
diámetro y una
cubierta externa
de 7nm de
espesor
Transmisión
–transmisión vertical
–transmisión horizontal
–transmisión parenteral
–transmisión sexual
Durante la infección aguda aparecen
síntomas:
<5% en lactantes
5-15% en menores de 5 años
33-50% de niños mayores y adultos
Hepatitis C
Llamada antes no A, no B de
trasmicion parenteral
Virus de RNA de 30-60 nm
Familia: Flaviviridae
Es desactivado por el calor ( a 60°C x
30 min o a 100°C x 2 min)
Trasmisión:
principalmente parenteral
La vía sexual es rara
La vía vertical es infrecuente
Periodo de contagiosidad no se conoce
PI: promedio 7-9 semanas (2-24
semanas)
Hepatitis E
Llamada antes no A, no B de
trasmisión enteral
Virus de RNA de 34 nm
Familia: Calicivirus
Comportamiento epidémico similar al
de la hepatitis A
Trasmisión vía fecal-oral
Parece ser mas común en adultos que
en niños
El periodo de contagiosidad no se ha
establecido pero al parecer no
favorece enfermedad crónica
PI: promedio de 40 días (15-60 días)
Hepatitis Delta
Virus de RNA de 35 nm
depende del virus B para su
replicación
Las vías de transmisión son similares
a las de la hepatitis B
Son regiones de alta prevalencia el
sureste de Italia, Europa
oriental, Sudamérica, África y el
Oriente Medio
( coinfección)- de evolución
favorable
Ó
( superinfección)- degenera en
hepatitis fulminante o en
hepatopatía crónica activa
PI:
en coinfección es de 120 días (45-
160)
En superinfección es de 2-8 semanas
Hepatitis por virus G (HVG) y GB-C (
HVGB-C)
Ambos con una secuencia homologa
del 95%
Se ha reportado su presencia en 0.9
a 1.7% de donadores de sangre y en
mas de 60% de adultos con
enfermedad hepática o con factores
de riesgo de infección parenteral
Virus TT
Virus de DNA
Familia: circoviridae
Ahora se reconoce una distribución
mundial
Hasta el momento no existen datos
directo de que dicho virus cause daño
hepático
Hepatitis no A a E ni G ni TT (??)
Todavía existe una pequeña fracción
de casos de hepatitis en los que no se
han identificado partículas virales
conocidas ni de otro tipo (metabólicas
o autoinmunitarias) que pudieran ser
las causa
Patogenia
Efecto citopático directo
Infección latente que provoca una
respuesta inmunitaria
-forma aguda
-forma crónica
-estado de portador
Hipótesis del gen integrado
-desarrollo a carcinoma hepatocelular
Patología
Necrosis
Inflamación lobulillar, con alteración
de la arquitectura del lobulillo y
proliferación del mesénquima
Infiltración de mononucleares con
proliferación de células de Kupffer
Manifestaciones clínicas
Asintomática: solo los estudios de
laboratorio podrán corroborar los
signos de daño hepático.
Hepatitis aguda anictérica: síntomas
inespecíficos y resultados de
laboratorio que apuntan a daño
hepático pero sin ictericia
Hepatitis aguda ictérica: por lo
general de curso autolimitado
Hepatitis fulminante: necrosis
hepática masiva, que conlleva
encefalopatía; a menudo mortal.
Hepatitis crónica persistente: daño
hepático, revelado por pruebas
enzimáticas persistentemente
anormales, pero asintomático y con
recuperación final.
Hepatitis crónica activa: destrucción
progresiva del tejido hepático, con
importantes manifestaciones clínicas y
de laboratorio que apuntan a cirrosis e
insuficiencia hepática
Tras el PI, la enfermedad aguda se
divide en dos fases:
Fase preictérica:
suele durar de 5-7 días y raro a 2 sem
el inicio puede ser agudo o insidioso
malestar, anorexia, nausea, vomito, d
olor abdominal, fatiga y fiebre
(<38.5°C)
urticaria o artralgias
Hepatomegalia dolorosa y
esplenomegalia
Fase ictérica:
- Desde pocos días – 8 sem
- Ictericia de intensidad variable, por lo
gral precedida de coluria
- Heces hipocolicas o acolicas
- Persiste Hepatomegalia dolorosa y
esplenomegalia
- (niños), Una vez que aparece la
ictericia empiezan a desaparecer los
síntomas gastrointestinales y la fiebre
(adultos),en algunos casos, en este
periodo pueden concurrir con
exarcebación de los síntomas antes
mencionados y suele acompañarse
con depresión
mental, prurito, bradicardia, y
ocasionalmente periarteritis
Hasta el 98% de px con hepatitis A se
recuperan por completo ( mortalidad
de 0.5%)
En la hepatitis B la recuperación
oscila entre 85 y 95% y la mortalidad
es de 1 a 4% ( mas alta en adultos
que en niños)
Hepatitis fulminante:
Es la complicación mas temible de la hepatitis
El riesgo se incrementa si hay sobreinfección
Se caracteriza por el desarrollo progresivo y rápido de una lesión hepática grave que se manifiesta por encefalopatía, sangrados-principalmente por tuvo digestivo y piel- y en la mayor parte I. renal
Mortalidad de 80%
Se instala a los 10 o 30 días iniciada
la sintomatología
Según la profundidad del coma, la
encefalopatía se divide en 4 estadios
La encefalopatía es desencadenada:
Hemorragia gastrointestinal
Diuréticos
Sedantes
Anestésicos
infección agregada
Uremia
Estreñimiento
Los sangrados masivos se pueden
presentar en diferentes órganos
Tuvo digestivo (hematemesis o
melena)
Piel (petequias y equimosis)
Vías urinarias ( hematuria)
Aparato respiratorio ( hemoptisis)
Los datos mas útiles de sospechar en
el coma hepático inminente:
Evolución rápida y persistente de los
síntomas ( ictericia, fiebre y vomito)
TP alargado
Aumento en la concentración de
amonio sérico
Leucocitosis
Disminución o ausencia de hígado
palpable
Hepatitis crónica persistente
Es una reacción inflamatoria
sostenida del hígado que se
manifiesta solo por anormalidades
enzimáticas leves
Puede persistir meses o años y no
produce destrucción irreversible
del hígado ni cirrosis
Los pacientes se pueden quejar de
síntomas vagos anorexia, dolor
hepático o fatiga
Puede haber hepatomegalia ( pero no
siempre)
Solo se hace el dx cuando hay
antecedente de hepatitis viral y
transaminasas altas persistentes
El dx definitivo se establece por biopsia
hepática
Hepatitis crónica activa
Se caracteriza por disfunción
hepática progresiva y destrucción del
tejido hepático, que culminan en
cirrosis y en insuficiencia hepática
crónica
Los lactantes que han sido infectados
del VHB por la vía vertical, el 90 % se
vuelven portadores que crónicamente
estarán infectados y que podrán
desarrollar enfermedad crónica del
hígado,
El 50% de los enfermos de hepatitis C
presentan una evolución crónica.
las manifestaciones clínicas suelen
ser un poco insidiosas, con fatiga
progresiva, anorexia, y mas tarde
ictericia
A veces no se reconoce el
antecedente de hepatitis viral
A medida que avanza la
enfermedad, se desarrolla síndrome
de hipertensión porta con ascitis y
cirrosis que conducen a la
insuficiencia hepática crónica con
ataque al estado general y
alteraciones encefálicas, de la
coagulación, renales y metabólicas
que originan la muerte
Entre las diversas pruebas de función
hepática alteradas el paciente conlleva:
Hipergammaglobulinemia
Trombocitopenia
Leucopenia
El dx es clínico y de laboratorio, sin
embargo se apoya concluyentemente
en una biopsia hepática.
Los marcadores seroinmunitarios de
hepatitis B también corroboran el
diagnostico
Manifestaciones extra hepáticas
de la hepatitis viral Las infecciones por virus de la
hepatitis también producen lesiones
extrahepáticas, las cuales afectan
principalmente
piel, articulaciones, pequeñas
arterias y arteriolas y glomérulos
renales.
Los agentes hasta ahora
comprobados son: VHB, el VHC y el
VHD asociado a VHB
1.- Pródromos similares a los de la
enfermedad del suero:
En el periodo de incubación o fase
aguda temprana de la hepatitis
Se manifiestan por erupción cutánea
(erupción maculopapular o
maculoeritematosa, urticaria y
angiedema) y dolores articulares (
poliartritis, poliartralgias)
Los síntomas son pasajeros
Se trata con antihistaminicos y
salicilatos
2.- Poliarteritis nodosa
Puede presentar fiebre
prolongada, neuropatía
periférica, hipertensión
arterial, signos de lesión renal y
otras manifestaciones de vasculitis
aguda.
La evolución y el pronostico son
variables y tiene una mortalidad del
40-50%, en un lapso de 3 años a
pesar del control con
inmunosupresores
3.- Glomerulonefritis vinculada a hepatitis por virus B:
En pacientes con hepatitis crónica
Las manifestaciones clínicas no difieren de aquellos que presentan glomerulonefritis membranosa o membranoproliferativa
4._Carcinoma hepatocelular
El riesgo es mayor en pacientes
infectados tempranamente
El riesgo es por lo menos tres veces
mas alto si la enfermedad crónica es
por VHC
La vacuna actual contra hepatitis
B, aplicada desde la etapa
neonatal, reduce la frecuencia del
hepatocito
Diagnostico
Manifestaciones clínicas
Antecedentes epidemiológicos
Datos de nivel socioeconómico
Región geográfica
Edad
Contacto con enfermo de hepatitis o
con material contaminado
Otros
Elevación de las bilirrubinas a
expensas de la fracción directa así
como las transaminasas séricas
(glutamicooxalacetico y pirúvica)
El diagnostico preciso del tipo de
hepatitis se considera una verdadera
necesidad y se realiza mediante el
entendimiento y la interpretación de los
diversos marcadores serológicos
Hepatitis A
La presencia de IgM anti-VHA suele
indicar infección reciente
IgG: sin la presencia de IgM indica
infección o vacunación previas
Hepatitis B
La presentación y evolución de los
marcadores diferirán según se trate
de una infección aguda seguida de
recuperación, o de formas
crónicas, incluido el estado de
portador
Hepatitis B aguda
Infección por Hepatitis B crónica
Serológico
Biopsia
Hepática
Hepatitis C (PT-NANB)
Detección de anticuerpos contra el virus
C (anti-VHC)
Inmunotrasferencia recombinante
(RIBA) y la amplificación de secuencia
de RNA del VHC mediante PCR, son
técnicas poderosas para detectar
viremia.
También se ha utilizado la hibridación
para detectar directamente el RNA viral
Hepatitis E (ET-NANB)
ELISA
Western blot
Se establece por exclusión de otros
virus causales de hepatitis
Hepatitis D
Coinfección:
El comienzo de la manifestaciones clínicas u bioquímicas de la enfermedad coincide con marcadores serológicos de hepatitis aguda (primero AgsHB seguido de IgM anti-HBc con anticuerpos contra el VHD)
La enfermedad evoluciona favorablemente
Sobreinfección:
• El paciente presenta un cuadro
serológico de infección crónica de
Hepatitis B ( persistencia del AgsHB y
títulos altos de anti-HBc y se agrega el
antígeno proteico delta, seguidos de
títulos altos de anti-VHD)
• El pronostico en la sobreinfección es
desfavorable
Diagnostico diferencial
Fase pre ictérica
Resfriado común
Faringitis
Salmonelosis
Apendicitis aguda
Influenza
Fase ictérica
Ictericia hemolítica
Ictericia obstructiva
Ictericia hepatocelular
Cirrosis o neoplasias
primarias
Ictericia por fármacos
Tratamiento
Reposo
Dieta
Tratamiento antiviral
Prevención
Hepatitis A
Romper la vía de trasmisión
Uso de gammaglobulina estándar pre
y pos exposición en los diferentes
grupos de riesgo ( 0.02 ml/kg IM)
Aplicación de la vacuna ( 0, 1 y 6
meses y refuerzo en la adolescencia)
a dosis de 0.5 ml> 11años> 1.0 ml
Vacuna
Esta recomendada a:
1. Vacunación sistemática en el
calendario vacunal infantil.
2. Recién nacidos hijos de madres
portadoras.
3. Adolescentes que no hayan sido
vacunados
Hepatitis B
4. Pre-exposición en grupos de alto
riesgo:
Personal sanitario, personas
expuestas a sangre o productos
derivados de la misma o a un riesgo
elevado de heridas incisas.
Los estudiantes de ramas sanitarias:
Medicina, Enfermería, Odontología, et
c.
Poblaciones o comunidades donde el
virus de la hepatitis B es altamente
endémico.
La medición de anticuerpos postvacunales no es necesaria en las
vacunaciones de rutina de la población en general, pero sí se
recomienda realizarla en aquellas personas cuyo manejo clínico
posterior dependa del conocimiento de su estado inmunitario
HBIG
Inmunidad pasiva rápida a infección
por virus de la hepatitis B.
Indicaciones:
Después de lesión inadvertida con
aguja empleada para un paciente
positivo para HBsAg o trasfusión
accidental de productos sanguíneos
positivos a HBsAg
Luego de salpicadura al ojo o
contaminación de una herida abierta
en la piel con material positivo a
HBsAg
Después de ingestión accidental de
material positivo a HBsAg
Parejas sexuales de pacientes con
hepatitis B aguda antes de 14 días del
contacto
Contactos en el hogar menores de un
año de edad de pacientes con
hepatitis B aguda
Lactantes nacidos de madres
positivas a HBsAg
A los contactos menores de un año se
les debe administra HBIG y vacuna de
HBV
Profilaxia de la hepatitis B luego de exposición percutánea a
sangre
Persona
Expuesta
Estado de la fuente
HBsAg-positivo HBsAg-
negativo
Desconocido
No vacunada HBIG x 1 más HBVax HBVax HBVax
Vacunada
Se sabe que
responde
Prueba a la persona expuesta para anti-
HBs
Si ≥ 10mlU, no hay tratamiento
Si ≤10mlU, refuerzo de HBVax
Ninguno Ninguno
Se sabe que
no responde
HBIG X2 o HBIG x1+1 dosis de HBVax Ninguno Como
HBsAg
positivo
Respuesta
desconocida
Prueba a la persona expuesta para anti-
HBs
Si ≥ 10mlU, no hay tratamiento
Si ≤10mlU, refuerzo de HBVax
Ninguno Como
HBsAg
positivo
HBIG (0.06ml/kg IM) ; HBVax ( para adultos, 10μg Recombivax o 20μg Energix-B)
Hepatitis C
La profilaxis con gammaglobulina es
motivo de controversia y no es
recomendada por la CDC en EEUU.
Por el momento se recomienda
realizar valoraciones a los donadores
con anti-VHC
Hepatitis delta
Prevención de la hepatitis B mediante
la vacunación.
Hay evidencias de que es posible
desarrollar una vacuna contra el virus
de hepatitis D.
Hepatitis E
Romper la vía de trasmisión fecal-oral
Transmisión Fecal - oral Parenteral
P. incubación Corto (15-30) Largo (15-180)
Comienzo Brusco Insidioso
Gravedad Moderada Alta
Formas crónicas No Sí
CLASIFICACIÓN SEGÚN MECANISMO DE TRANSMISIÓN
HEPATITIS VÍRICAS:
A B C D E
Fuente Heces Sangre y
fluidos
corporales
Sangre y
fluidos
corporales
Sangre y
fluidos
corporales
Heces
Transmisión Fecal-oral Percutánea
o
permucosa
Percutánea
o
permucosa
Percutánea
o
permucosa
Fecal-oral
Cronicidad No Sí Sí Sí No
Prevención Inmuniza-
ción pre/
postexposi-
ción
Inmuniza-
ción pre/
postexposi-
ción
Control
donantes
Modif.
Conductas
de riesgo
Control
donantes
Modif.
Conductas
de riesgo
Red de
abasteci-
miento de
agua
segura
BIBLIOGRAFÍA
Infectología clínica pediátrica, Napoleón
González Saldaña,
7° Ed. p.p.553-575