hepatitis virales

DR. HIRAM O. MARTÍN DE MERAMR1 MEDICINA FAMILIAR

ABRIL 2013

HEPATITIS VIRALES

12/04/2023Hepatitis Virales - Dr. H.Martín

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OBJETIVOS

Revisar brevemente la hepatitisDescribir la anatomía y fisiología del hígadoDefinir cada una de las hepatitis virales (HV)Conocer de forma general el tratamiento de

las HVConocer como se establece el diagnóstico de

cada HV

Hepatitis Virales - Dr. H.Martín 12/04/2023

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INTRODUCCIÓN


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DEFINICIÓN

“Inflamación del hígado”Causas de Hepatitis:

Hepatitis Viral: “Infección sistémica cuya manifestación principal

es hepática” Alcohólica Medicamentosas Autoinmune Obesidad


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ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

ANATOMÍA: 3 lb, localizado en la región supero-derecha de la

cavidad abdominal y protegido por la caja torácica Compuesto por el lóbulo izquierdo y derecho

FUNCIÓN: Filtrar la sangre del tracto digestivo Detoxificación y metabolismo de medicamentos Producción de proteínas y factores de coagulación


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CLASIFICACIÓN

AGUDA

CRÓNICA

FULMINANTE


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HEPATITIS AGUDA

Asintomático vs. Sd. Viral InespecíficoAutolimitado (3 meses)Caracterizado por elevación de las

transaminasas; puede elevarse la Bt.Síntomas mejoran antes del descenso de las

transaminasasGravedad se correlaciona con alteración de

PFHClínica similar entres distintos tipos viralesMás frecuentes VHA y VHE


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HEPATITIS CRÓNICA

Necrosis e inflamación hepática de más de 6 meses

El virus no se eliminaAsintomático vs. Signos de Insuficiencia

Hepática/Hipertensión Portal Transaminasas, FA y Bt elevadas; Fatiga, Ictericia y

Hepatomegalia, Hipoalbuminemia, Síndrome Hepatitis Aguda

Portadores Crónicos Asintomáticos Persistencia Viral Crónica sin evidencia de lesión

hepática Persistencia de Marcadores virales sin alteración del

Hepatograma


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HEPATITIS FULMINANTE

Necrosis masiva hepáticaDesarrolla insuficiencia hepática grave que

precede a la ictericiaAparece con encefalopatía usualmenteAlta mortalidadMás frecuente con VHA y VHB


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EPIDEMIOLOGÍA

PREVALENCIA MUNDIAL VHB 2000


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EPIDEMIOLOGÍA

PREVALENCIA MUNDIAL VHC 2000


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SUBJETIVO


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MANIFESTACIÓN CLÍNICA

FIEBRE

FATIGA

HIPOREXIA

NÁUSEAVÓMITOS

DOLOR ABDOMINA

L

HECES PÁLIDAS

Malestar General, Dolor en HCD, Ictericia, Acolia, Coluria


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INTERROGATORIO

¿Contacto con personas con hepatitis?Promiscuidad sexualViajes recientes a áreas endémicasFactores de Riesgo para transmisión enteral¿Enfermedad litiásica?Fármacos actualesUso de Alcohol


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OBJETIVO


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EXAMEN FÍSICO

Para discriminar entre otras causas de pronóstico y manejo diferentes

Puede que no encontremos mayores signosInspección:

ICTERICIA, ACOLIA, COLURIA, Estigmas de cirrosis, Aumento del perímetro abdominal, edema de MsIs, Estado de Alerta, Sangrados

Palpación: Dolor HCD, Adenopatías, Visceromegalias, Ascitis,

Artralgias


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LABORATORIOS

Indicadores de Daño Hepático: AST ALT LDH FA

Indicadores de Función Hepática: Bilirrubina total – Directa Albúmina Tiempo de Protrombina

Prueba Rango

AST 8 – 48 U/L

ALT 7 – 55 U/L

LDH 105 – 333 U/L

FA 45 – 115 U/L

Bt 0.2 – 1.2 mg/dL

Albumina 3.5 – 5.0 g/dL

Tp 9.5 – 13.8 seg


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LABORATORIOS

INTERPRETACIÓN SEROLÓGICA DE LA HEPATITIS VIRAL AGUDA

IgM antiHAV

HBsAg IgM Anticore

Anti VHC o PCR-VHC

IgM antiVHD

IgM antiHEVg

H A aguda + - - - - -H B aguda - + + - - -H B aguda - + - - - -H B aguda - - + - - -H D superinfección

- + - - + -

H D Coinfección

- + + - + -

H C - - - + - -H E aguda - - - - - +


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LABORATORIOS

INTERPRETACIÓN SEROLÓGICA DE LA HEPATITIS VIRAL CRÓNICA

HBsAg IgG Anticore IgG o IgM antiVHD

IgG antiVHC

H Crónica B + + - -

H Crónica D + + + -

H Crónica C - - - +


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ANÁLISIS


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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Secundaria a fármacos: Acetaminofén, Antifímicos, Difenilhidantoína,

Tetraciclina, Alfametildopa, TMP/SMX, Valproato, Eritromicina, Anabólicos

Tóxicos: Alcohol, Drogas ilícitas, Tóxicos ambientales o

industrialesOtros mecanismos:

Colestasis, Sepsis, Congestión, Isquemia, Invasión neoplásica y autoinmune.


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HEPATITIS AGUDA

Sospecho en: Adulto con malestar general, dolorimiento

en HCD, náuseas e ictericia + Factores de riesgo epidemiológicos

Ictericia Asintomático o Sd. Viral inespecífico con

factores de riesgo epidemiológico


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HEPATITIS CRÓNICA

Sospecho en:1. Asintomático con HBsAg, antiVHC o

Hepatograma alterado en donación de sangre o exámenes de rutina

2. Factores de riesgo y que se desea conocer estado serológico para vacunación, prevención o indicar tratamiento

3. Seguimiento por HB o HC aguda4. Pacientes con síntomas de hepatitis crónica

activa o persistente

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HEPATITIS A

Virus no encapsulado

Afecta solo primates

Resistente a frío, ácidos y detergentes

Inactivado por Formalina y Cloro


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HEPATITIS A

Transmitido vía FECAL-ORAL Infección persona a persona o agua/comida

contaminada Alta prevalencia en regiones con niveles deficientes

de aseoNo se asocia con enfermedad crónicaFactores de Riesgo:

HSH Viajes recientes a áreas endémicas Contacto sexual o de cuido con persona infectada Contacto con comida o agua contaminada


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HEPATITIS A

Incubación(15-50 días)

Desarrollo de síntomas

Elevación de Enz. Hep

Síntomas y Alt. PFHs resuelven en

2 meses

Síntomas Clásicos:• Fiebre/Malestar General• Náusea/Vómito• Molestia Abdominal• Ictericia

70% de niños menos de 6 años son asintomáticos

Signos físicos:• Hepatomegalia Dolorosa• Esplenomegalia

No ocurre Infección crónica


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HEPATITIS A

No hay medicación disponibleManejo de Soporte

Descanso/Reposo Evitar Hepatotóxicos: Acetaminofén, Alcohol

Hospitalizar si requiere manejo de la deshidratación o evidencia de falla hepática

Precauciones de contacto


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HEPATITIS A

Vacunación: Pacientes con factores de riesgo Vacuna Hepatitis A inactivada

Marcas comerciales: HAVRIX y VAQTA Aplicación IM (Deltoide) Efectos Adversos:

Eritema en el sitio de inyección, edema o dolor. Cefalea, irritabilidad y Somnolencia Fatiga, Fiebre y malestar general

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HEPATITIS B

Virus encapsulado

Replicación en el hepatocito

Utiliza transcripción reversa

8 genotipos reconocidos


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HEPATITIS B

Transmisión por Sangre infectada o fluidos corporales que contengan sangre Percutáneamente Sexualmente Perinatalmente

Quien la padece tiene riesgo aumentado de cirrosis, falla hepática o carcinoma hepatocelular


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HEPATITIS B

•Antígeno de Superficie HepB

•Marcador de Infección por HepB

HBsAg

•Antígeno E HepB

•Marcador de Replicación Viral Activa

HBeAg

•Anticuerpo para HepB e

•Marcador de Recuperación

Anti-Hbe


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HEPATITIS B

Hepatitis B Crónica• Enf. Crónica Necroinflamatoria hepática por persistencia de

infección con HB

Estado Portador Inactivo HBsAg• Infección VHB persistente sin enfermedad

Hepatitis B resuelta• Infección previa sin evidencia de infección activa

Exacerbación Aguda de HepB• Elevación intermitente de transaminasas 10 v/LSN y doble

del valor basal


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HEPATITIS B

Reactivación de HepB• Reaparición de enfermedad en persona portadora inactiva o

infección resuelta

Seroconversión• Pérdida de HBeAg y detección de antiHBe en persona

previamente positiva a HBeAg y antiHBe negativo


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HEPATITIS B

Factores de riesgo: Trabajadores de la salud Paciente de Hemodiálisis Contacto sexual o cuidador de persona infectada Receptor de producto sanguíneo Pormiscuidad Pacientes con ITS HSH Uso de Drogas IV


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HEPATITIS B

Incubación(30-180 días)

Síntomas + Alt. PFH´s

Ictericia

Curso Variable

Signos/Síntomas:• Inicio gradual de Anorexia,

Malestar general y fatiga• Dolor en HCD• Acolia, Coluria

Ictericia

Curso Variable:• Mejora rápida de síntomas• Enf. Prolongada y resol.

Lenta• Hepatitis Recidivante• Progresión Rápida a falla

hepática


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HEPATITIS B

Metas del Tratamiento: Reducir replicación viral para lograr remisión Mejorar historia natural de la infección crónica Prevenir cirrosis, falla hepática y carcinoma

hepatocelularMedicamentos:

Interferones: Semanal por 48 sem; SC Antivirales: PO qd; Adefovir, Entecavir, Lamivudina,

Tenofovir Guías actuales no recomiendan uso de Terapia

combinada a menos que halla resistencia previa


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HEPATITIS B

Vacunación: Pacientes con factores de riesgo y HIV Vacuna HepatitisB

ENGERIX B, RECOMBIVAX HB Administración: IM (Deltoide) – No IV Efectos Adversos:

Dolor, prurito, eritema o ardor en sitio de inyección Cefalea, Vértigo y Rubor Fatiga, Fiebre y Malestar general

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HEPATITIS C

Virus RNA envuelto

Ataca directamente al hepatocito


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HEPATITIS C

Transmisión: Sangre contaminada con VHC:

Tatuajes, Compartir Afeitadoras o Agujas Transmisión Nosocomial Pcte-Pcte o Accidente laboral Transplante de Órganos previo a 1992

Complicaciones: Desarrollo de Hepatitis Crónica en 70-75% de los

pctes Cirrosis se desarrolla en 20-25% de los pctes


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HEPATITIS C

Una de las primeras causa mundial de Hepatitis crónica, Cirrosis y Cáncer Hepático.

Principal causa de muerte por enfermedad hepática y de indicación para transplante hepático en EEUU.

Mayor parte de los pacientes son Asintomáticos


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HEPATITIS C

Síntomas asociados con complicaciones: Encefalopatía hepática Ascitis Sangrado Variceal

Manifestaciones Extrahepáticas Artralgias, Parestesias Mialgias Prurito Síndrome de Sjögren Neuropatía Sensorial


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HEPATITIS C

Metas del Tratamiento: Alcanzar erradicación sostenida Prevenir complicaciones y muerte por la infección

Opciones Terapéuticas: Interferón Inhibidores de Proteasa Transplante Hepático


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HEPATITIS C

•Respuesta virológica rápida

•RNA-VHC negativo al Tx Semana 4

RVR•Resp

uesta virológica temprana

•RNA-VHC negativo al Tx sem 12

RVT

•Respuesta al final del tratamiento

•RNA-VHC Negativo a la semana 24 – 48 del Tx

RFT

•Respuesta virológica sostenida

•VHC negativo 24 sem luego al final del Tx

•Asociado con cura permanente en la mayoría de los px

RVS


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HEPATITIS C

Recaída• Reaparición de RNA-VHC sérico mientras se está en Tx

No Respuesta• Pcte con falla en eliminar RNA-VHC sérico luego de 24 sem

TxRespuesta Nula• Pcte con falla en disminuir RNA-VHC por <2log luego de 24 sem

Tx

Respuesta Parcial• Disminución de RNA-VHC de 2log pero aun positivo a la

semana 24


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HEPATITIS C

Tamizaje: No hay vacuna disponible Se realiza con Inmunoensayo Enzimático o Conteo por

Inmunoensayo de Anticuerpos contra Hepatitis C Indicado en:

Personas nacidas antes del 1965 Uso actual de Drogas IV Receptores de Hemocomponentes antes de 1987 Hemodialisis Exposición a VHC Pacientes VIH Hijos de Madres Infectadas Pacientes con signos y síntomas de Enfermedad hepática

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HEPATITIS D

Pequeño Virus RNA

Membrana de Superficie de HB

Transmisión Parenteral y Sexual

Daño directo al hepatocito

Coinfección: HB y HD se adquieren juntos

Superinfección: HB Crónica y desarrolla más tarde la infección

HB se debe evidencia presencia de HD porque cambia tratamiento y dosis

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HEPATITIS E

Virus RNA

Transmisión Fecal-Oral

Endémico en India, Asia y África

Incubación parecido a HA

Manifiesta patrón colestásico y mayor riesgo de enfermedad fulminante

Autolimitada no tiene cronicidad

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HEPATITIS G

Flavivirus

Transmisión hematógena

Su aparición no altera el curso de los tratamientos

No se conoce bien si altera el curso de la enfermedad HB HC


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PLAN


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ROL DEL MÉDICO DE FAMILIA

Paciente con hepatitis se puede manejar ambulatoriamente

Se hospitaliza si: Encefalopatía, Ascitis, Incapacidad para valerse por sí

solo, Hipoglicemia, Hipoalbuminemia o Alteración del TP

Control de laboratorios (PFH´s) mensualesManejo sintomático de las molestias

asociadas


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ROL DEL MÉDICO DE FAMILIA

No toma la decisión terapéuticaAcompaña al paciente en la enfermedad

crónicaAborda por depresiónAconseja/Refuerza sobre medidas generales

(Hepatotóxicos, Protección, Vacunación)Apoyar en el tratamiento (No abandono)

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CO

NC

LU

SIO

NE

S Hepatitis clínica similar entre etiologías

Historia clínica, Tiempo de evolución, Examen físico y Factores de riesgo para guiar mi Dx

Conocimiento del Hepatograma es fundamental

Manejo de soporte y encaminado a reducir progresión a complicaciones tardías


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BIBLIOGRAFÍA

Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria. Rubinstein, 2da. Edición; pág 1028.

Approach to the patient with abnormal liver function tests. UpToDate 2012

Brundage, Stephanie C and Fitzpatrick, A. Nicole. “Hepatitis A. American Family of Physicians”. 15 june 2006; 73(12): 2162-68

Clinical features and natural history of hepatitis C virus infection. UpToDate 2012

Lok, Ana S and McMahon, Brian j. ASSLD Practice Guidelines: Chronic Hepatitis B: Update 2009. Hepatology, 2006; 43(2): S164-72

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