HET VERBAND TUSSEN EMPATHISCHE RESPONS EN KENMERKEN VAN AUTISMESPECTRUMSTOORNIS BIJ PREMATUUR GEBOREN KINDEREN. Aantal woorden: 16503

Joyce Rayée Studentennummer: 01505221 Promotor: Prof. dr. Herbert Roeyers

Begeleider: Julie Vermeirsch Masterproef 2 voorgelegd voor het behalen van de graad master in de richting klinische psychologie Academiejaar: 2017 - 2018

Voorwoord

Met het schrijven van deze masterproef wordt mijn masteropleiding in de klinische

psychologie afgesloten. Het zou mij niet gelukt zijn om dit eindresultaat te bekomen, zonder de steun

van een aantal mensen.

Eerst en vooral wil ik mijn begeleidster Julie Vermeirsch bedanken die steeds erg

aanspreekbaar was voor al mijn vragen en klaarstond met constructieve feedback. Verder wens ik ook

mijn dank te uiten aan professor dr. Herbert Roeyers voor het opnemen van het promotorschap en de

feedback die ik kreeg in de eindfase van mijn masterproef.

Daarnaast zou ik ook mijn dank willen uiten aan alle ouders, kinderen en medewerkers van de

babystudie. Zonder jullie zou deze masterproef niet mogelijk geweest zijn.

Tot slot wil ik ook mijn familie bedanken voor het mogelijk maken van mijn studies en de

onvoorwaardelijke steun doorheen het hele traject.

Abstract

Dit onderzoek maakt deel uit van de longitudinale follow-up studie van prematuur geboren

kinderen uitgevoerd aan de Universiteit van Gent. In de huidige studie werd de ontwikkeling van de

empathische vaardigheden van premature kinderen in kaart gebracht, gebruik makend van de

empathische responstaak (Sigman et al., 1992). Deze taak werd uitgevoerd op de gecorrigeerde

leeftijden van 24 en 36 maanden. Daarnaast werd ook nagegaan of deze empathische vaardigheden op

24 en 36 maanden, mogelijks een voorspeller kunnen zijn voor ASS-kenmerken op de leeftijd van 36

maand. Om deze ASS-kenmerken na te gaan, werd gebruik gemaakt van de ADOS-2. Allereerst kan er

besloten worden dat prematuur geboren kinderen over gelijkaardige empathische vaardigheden

beschikken als de controlegroep met à term geboren kinderen. Vroeggeboren kinderen lijken zelfs

aandachtiger te zijn voor de onderzoeker wanneer die zich heeft bezeerd dan op tijd geboren kinderen.

Daarnaast werd er in dit onderzoek ook vastgesteld dat de empathische vaardigheden geen evolutie

kennen van 24 naar 36 maand. Zowel de prematuur geboren kinderen als controlekinderen vertoonden

geen stijging in empathische vaardigheden naarmate ze ouder werden. Ten slotte werd er onderzocht

of deze vroege empathische vaardigheden mogelijks een voorspellende waarde kunnen hebben voor

ASS-kenmerken op latere leeftijd. In dit onderzoek werd er voor deze hypothese geen bevestiging

gevonden. De empathische vaardigheden van prematuur geboren kinderen op 24 en 36 maanden

hangen niet significant samen met ASS-kenmerken op de leeftijd van 36 maanden.

InhoudstafelPrematuriteit .................................................................................................................................. 5

Definitie en prevalentie. ............................................................................................................. 5 Oorzaken en risicofactoren. ........................................................................................................ 5 Gevolgen. ................................................................................................................................... 7 Gevolgen op korte termijn. ......................................................................................................... 7 Gevolgen op lange termijn. ......................................................................................................... 8

ASS ............................................................................................................................................... 9 Definitie en prevalentie. ............................................................................................................. 9 Etiologie................................................................................................................................... 10 Prematuriteit en ASS. ............................................................................................................... 12 Vroege signalen. ....................................................................................................................... 14 Empathische respons. ............................................................................................................... 16

Onderzoeksvragen ........................................................................................................................ 20

Methode........................................................................................................................................... 22 Deelnemers en design................................................................................................................... 22 Materiaal ...................................................................................................................................... 24

Empathische respons taak. ........................................................................................................ 24 ASS kenmerken........................................................................................................................ 26

Procedure ..................................................................................................................................... 27

Resultaten ........................................................................................................................................ 29 Normaalverdeling......................................................................................................................... 29 Verschillen in empathische respons op 24 en 36 maanden............................................................. 29

Verschillen in aandacht voor het gezicht van de onderzoeker. ................................................... 29 Verschillen in affect en empathische bezorgdheid. .................................................................... 31 Verschillen in prosociaal gedrag. .............................................................................................. 32

Ontwikkeling van empathische bezorgdheid ................................................................................. 33 Aandacht voor het gezicht van de onderzoeker. ........................................................................ 34 Affect en empathische bezorgdheid. ......................................................................................... 34 Prosociaal gedrag. .................................................................................................................... 35

Samenhang tussen empathische vaardigheden en kenmerken van ASS bij prematuur geboren kinderen ....................................................................................................................................... 36

Discussie ......................................................................................................................................... 37 Bespreking resultaten ................................................................................................................... 37

Verschillen in empathische respons. ......................................................................................... 38 Ontwikkeling van empathische respons. ................................................................................... 39 Samenhang tussen empathische vaardigheden en kenmerken van ASS bij premature kinderen. . 40

Klinische implicaties .................................................................................................................... 41 Sterktes en zwaktes ...................................................................................................................... 41 Verder onderzoek ......................................................................................................................... 42 Conclusie ..................................................................................................................................... 43

Referentielijst………………………..……………………………………...……………....…….……44

5

Prematuriteit

Definitie en prevalentie.

Een normale zwangerschap bedraagt 40 weken, waarbij er wordt gestart met tellen vanaf de

dag waarop de laatste menstruatie begonnen is. Elke zwangerschap die tussen de 37 en 42 weken

duurt, wordt beschouwd als een normaal voldragen zwangerschap. Sommige kinderen worden echter

vroeger dan deze 37 weken geboren (Blackmon et al., 2008). De Wereldgezondheidsorganisatie

(WHO) definieert prematuriteit als elke geboorte van een levende baby voor een zwangerschapsduur

van 37 weken. Er kan een onderscheid gemaakt worden in groepen aan de hand van de lengte van de

zwangerschapsduur: wanneer een baby geboren wordt voor een gestationele leeftijd van 28 weken,

kan gesproken worden van extreme prematuriteit; tussen 28 en 32 weken wordt gesproken van erg

prematuur en tussen 32 en 37 weken van middelmatige tot late prematuriteit. Gestationele duur wordt

gedefinieerd als het aantal weken zwangerschap sinds de laatste menstruatie. Deze inschatting is

weinig accuraat. Daarom wordt de bepaling van de gestationele duur vaak gecombineerd met een

echografie in de eerste drie maanden van de zwangerschap (Howson, Kinney, & Lawn, 2012).

Daarnaast wordt ook een definitie gehanteerd volgens geboortegewicht: wanneer het gewicht van de

baby minder dan 2500 g bedraagt, spreekt men over een laag geboortegewicht; als de baby minder dan

1500 g weegt, spreekt men over een zeer laag geboortegewicht en wanneer het gewicht lager dan 1000

g is wordt er gesproken over een extreem laag geboortegewicht. Echter, een laag geboortegewicht

betekent niet noodzakelijk dat het kind te vroeg geboren is. Daarom moet deze manier van definiëring

met de nodige voorzichtigheid worden gebruikt en gaat de voorkeur meestal uit naar een definiëring

op basis van gestationele duur (Kelly, 2006; Tucker & McGuire, 2004; Vanhaesebrouck, et al., 2004).

Elk jaar worden er wereldwijd 15 miljoen baby’s, of 1 op 10 kinderen, te vroeg geboren,

waarvan 1 miljoen sterft aan complicaties die gepaard gaan met deze vroeggeboorte (Howson et al.,

2012).Wanneer er gekeken wordt naar de prevalentiecijfers van vroeggeboorte in België in 2015, blijkt

dat 7,5% van alle kinderen prematuur wordt geboren. 6,5% hiervan betreft geboortes van eenlingen,

terwijl 57,9% meerlingen betreft (De vlieger, Martens, Martens, Van Mol, & Cammu, 2016).

Oorzaken en risicofactoren.

Er zijn verschillende oorzaken van prematuriteit en vaak is de exacte oorzaak zelfs niet

bekend. Toch kan er een onderscheid gemaakt worden tussen twee verschillende categorieën. In het

merendeel van de vroeggeboortes gaat het om een spontane bevalling, zonder duidelijke oorzaak. Dat

houdt in dat het bevallingsproces voortijdig begint of de vliezen voortijdig breken. Een andere oorzaak

van premature geboorte, is dat de bevalling vroegtijdig start of geïnduceerd moet worden, omwille van

medische complicaties waarbij de moeder en/of het kind in gevaar zijn (Moutquin, 2003; Tucker &

McGuire, 2004). Er zijn een aantal factoren die het risico op premature geboorte vergroten. Deze

6

risicofactoren situeren zich op verschillende niveaus, zoals: psychologische factoren, gedragsmatige

factoren, sociale- en omgevingsfactoren en medisch/biologische factoren. Hieronder zal op

bovenstaande factoren wat dieper worden ingegaan. (Behrman & Butler, 2007).

Stress, angst en negatieve levensgebeurtenissen zijn factoren die op psychologisch niveau een

risico kunnen vormen voor vroeggeboorte (Dole et al., 2003; Messer, Dole, Kaufman, & Savitz,

2005). Op gedragsmatig vlak zijn er een aantal risicofactoren die over het algemeen vrij bekend zijn,

namelijk: alcohol- en middelengebruik, roken, fysieke activiteiten en voeding (Behrman & Stith

Butler, 2007; Gouin, Murphy, & Shah, 2011). Over het effect van alcohol op premature geboorte

bestaat nog steeds veel twijfel. Wat met zekerheid kan bevestigd worden, is dat matig tot zwaar

alcoholgebruik de kans op vroeggeboorte verhoogt. De effecten van kleine alcoholconsumpties zijn

echter nog niet geheel duidelijk (Nykjaer et al., 2014; Pfinder, Kunst, Feldmann, van Eijsden, &

Vrijkotte, 2013). Roken tijdens de zwangerschap kan veel negatieve gevolgen hebben voor het

ongeboren kind. Een van deze gevolgen, kan premature geboorte zijn. Wanneer de vrouw stopt met

roken in de eerste maanden van de zwangerschap, verlaagt dat het risico op vroeggeboorte significant

(Shah & Bracken, 2000; Wallace, Aland, Blatt, Moore & DeFranco, 2017). Wat betreft fysieke

activiteit toont een meta-analyse van Mozurkewich en collega’s ons dat zwaar fysiek werk, nacht-en

ploegwerk, langdurig rechtstaan en vermoeidheid omwille van het werk significant geassocieerd zijn

met vroeggeboorte (Mozurwich, Luke, Avni, & Wolf, 2000). Wanneer de vrouw echter matige fysieke

activiteiten uitvoert tijdens haar zwangerschap en blijft sporten, vormt dit een protectieve factor voor

premature geboorte (Domingues, Barros, & Matijasevich, 2008; Hegaard et al., 2008). De rol van

bepaalde voedingsbestanddelen bij vroeggeboorte, moet nog verder onderzocht worden (Behram &

Stith Butler, 2007). We weten echter wel dat tekorten aan ijzer, zink en foliulzuur een risicofactor

kunnen vormen (Boskabadi et al., 2012; Scholl & Hediger, 1994; Siega-Riz, Savitz, Zeisel, Thorp, &

Herring, 2004).

Ook een aantal sociale – en omgevingsfactoren kunnen een risico inhouden. Zo blijkt een lage

sociaaleconomische status (SES) een risicofactor te vormen voor vroeggeboorte. Een mogelijke

verklaring zou kunnen zijn, dat deze vrouwen meer stressoren ervaren en genoodzaakt zijn om in

slechtere omstandigheden te leven (Tucker & McGuire, 2004; Smith, Draper, Manktelow, Dorling, &

Field, 2007). Verder blijken ook vrouwen met een zwarte huidskleur een groter risico te hebben op een

vroegtijdige bevalling (Goldenberg et al., 1996). Ook de leeftijd van de vrouw kan een rol spelen bij

vroeggeboorte. Zowel jongere als oudere vrouwen lopen een groter risico om vroegtijdig te bevallen

(Behrman & Butler, 2007; Branum & Schoendorf, 2005; Olausson, Haglund, Weitoft, & Cnattingius,

2001).

7

Verder zijn er ook een aantal biologische en medische factoren die een rol kunnen spelen bij

premature geboorte. Ten eerste blijken vrouwen die eerder al te vroeg bevielen, een grotere kans te

hebben om dat opnieuw mee te maken bij een volgende zwangerschap (Goldenberg, Cullhane, Iams,

& Romero, 2008; Tucker & McGuire, 2004). Een belangrijke medische/biologische risicofactor die in

veel onderzoek naar premature geboorte lijkt terug te komen, zijn infecties en inflammatieresponsen.

Eén van de meest voorkomende infecties bij vroeggeboorte, is een intra-uteriene infectie. Ook

infecties van de lagere genitale kanalen, de urinewegen en bacteriële vaginose vormen een risico.

Daarnaast kunnen ook seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA) de kans op vroeggeboorte

verhogen (Behrman & Stith Butler, 2007; Cotch et al., 1997; Elliot, et al., 1990; Goldenberg et al.,

2008; Klein & Gibbs, 2005; Romero, Espinoza, Chaiworapongsa, & Kalache, 2002).

Gevolgen.

Gevolgen op korte termijn.

Premature geboorte gaat gepaard met een groot aantal risico’s. Uit onderzoek blijkt dat de

overlevingskans voor (extreem) premature kinderen, die levend geboren worden, 54% bedraagt. De

overlevingskansen van het kind variëren naargelang het aantal weken zwangerschap. Op 23 weken

bedraagt de overlevingskans slechts 6%, terwijl dat op 26 weken al stijgt tot 70% (Vanhaesebrouck et

al., 2005). Wanneer prematuur geboren kinderen medische complicaties ervaren, worden ze

opgenomen op de afdeling Neonatale Intensieve Zorgen (Neonatal Intensive Care Unit [NICU]).

Premature geboorte is tevens ook de belangrijkste oorzaak voor opname binnen deze unit. In 2013

werden in Vlaanderen 96,9% van de zeer vroeg geboren kinderen en 86,4% van de extreem vroeg

geboren kinderen opgenomen op een NICU. Op deze dienst worden hoofdzakelijk acute

longaandoeningen en ernstige infecties behandeld (Cammu et al., 2014).

Premature geboorte kent, naast sterfte, nog een reeks andere negatieve gevolgen. Cijfers uit

België tonen aan dat kinderen die geboren worden op 26 weken, 28% kans hebben om te overleven

zonder restletsel. Wanneer het kind wordt geboren op een gestationele leeftijd van 24 of 25 weken,

daalt deze kans naar respectievelijk 4% en 7%. Met overleven zonder restletsel wordt geduid op het

feit dat het kind overleeft zonder neurologische letsels of ernstige specifieke complicaties op het

moment dat het de NICU mag verlaten (Vanhaesebrouck et al., 2004).

Te vroeg geboren baby’s vormen een groter risico op onder andere het ontwikkelen van

visuele – en gehoorschade, cardiovasculaire problemen, chronische longziekte en cerebrale palsy

(Howson, Kinney, & Lawn, 2012). Eén van de meest voorkomende morbiditeiten na vroeggeboorte,

zijn respiratoire restletsels. In 90% van de gevallen moet de prematuur geboren baby kunstmatig

beademd worden. Wanneer kinderen geboren worden op een gestationele leeftijd van 24 weken,

bedraagt de gemiddelde beademingsduur ongeveer 37 dagen. Voor kinderen geboren op 25 en 26

8

weken, bedraagt dit respectievelijk 15 en 6 dagen. Verder zien we ook dat de helft van de kinderen

lijdt aan een chronische respiratoire aandoening (CRA). Ook op neurologisch domein zijn er een

aantal letsels waar premature kinderen een verhoogd risico op lopen. Bij 10% van de overlevende

kinderen wordt cysteuze leucomalacie vastgesteld en bij 7% hydrocefalie. Het meest voorkomende

neurologische letsel is echter een intracraniële bloeding. Enkele andere veel voorkomende restletsels

bij prematuur geboren kinderen zijn: de ductus arteriosus die gesloten moet worden bij één op de 10

kinderen en het ontwikkelen van prematuriteitsretinopathie in 25% van de gevallen. Verder zien we

ook een vertraagde postnatale groei voor kinderen die geboren werden voor 27 weken zwangerschap

(Gibson, 2007; Vanhaesebrouck et al., 2005).

Gevolgen op lange termijn.

Bovenstaand werd reeds besproken dat premature geboorte kan leiden tot sterfte en ook op

korte termijn heel wat gevolgen met zich mee kan dragen. Daarnaast zien we ook dat de gevolgen van

premature geboorte vaak in de verdere ontwikkeling van het kind blijven persisteren (Howson et al.,

2012). Verschillend onderzoek toont aan dat prematuur geboren kinderen cognitieve achterstand

blijven behouden. Zelfs op de leeftijd van zes jaar, lijken prematuur geboren kinderen nog steeds een

intellectuele en neurologische achterstand te ervaren ten opzichte van hun klasgenoten. Kinderen die

prematuur geboren worden, hebben vaker extra ondersteuning nodig op school, aangezien ze op

schools vlak verschillende moeilijkheden ervaren. Daarnaast lijken ze ook een algemeen lager niveau

te behalen dan hun klasgenoten en moeten ze vaker een leerjaar overdoen. (Marlow, Wolke,

Bracewell & Samara, 2005; Stoelhorst et al., 2003). De minder goede schoolprestaties van prematuur

geboren kinderen, kunnen mogelijks verklaard worden door het feit dat ze een groter risico lopen op

de ontwikkeling van leerstoornissen en problemen met executief functioneren (Grunau, Whitfield, &

Fay, 2004; Howson, Kinney, & Lawn, 2012; Wolke, 1998). Deze cognitieve beperkingen blijven vaak

persisteren tot in de adolescentie en jonge volwassenheid. In deze periode blijven voornamelijk

moeilijkheden optreden met betrekking tot taal, geheugen, executief functioneren, visuele perceptie en

leren. Deze moeilijkheden gaan vaak gepaard met een laag zelfbeeld en onzekerheid, die op hun beurt

gevoelens van depressiviteit en angst kunnen uitlokken (Msall & Park, 2008).

Naast bovenstaand besproken cognitieve achterstand, wordt premature geboorte ook

geassocieerd met een aantal sociaal-adaptieve en psychische problemen. Op sociaal vlak zien we dat

premature kinderen moeilijker contacten kunnen leggen en onderhouden. Tevens hebben ze het

moeilijker dan andere kinderen om in contact met leeftijdsgenoten hun emoties te reguleren, tot een

positief samenspel te komen en zich gedragsmatig en emotioneel aan te passen (Jones, Champion, &

Woodward, 2013; Msall & Park, 2008; Wolke 1898). Verder lijkt vroeggeboorte ook een risicofactor

te zijn voor psychologische moeilijkheden en ontwikkelingsstoornissen. Er is voornamelijk evidentie

9

voor de manifestatie van internaliserende problemen (zoals angst en depressie) en externaliserende

problemen (zoals ADHD en ODD). Verder blijkt er ook een significant verband te bestaan tussen

premature geboorte en autismespectrumstoornis (ASS) (Farooqi, Hägglöf, Sedin, Gothefors, &

Serenius, 2007; Johnson & Marlow, 2011; Treyvaud et al. 2013).

ASS

Definitie en prevalentie.

ASS wordt gedefinieerd door de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth

Edition (DSM-5) als een neurobiologische ontwikkelingsstoornis, die in de meeste gevallen al op erg

jonge leeftijd zijn eerste tekenen laat zien. ASS wordt gekenmerkt door hardnekkige moeilijkheden

met sociale interacties en communicatie. Deze moeilijkheden situeren zich op drie domeinen. (1) Er

zijn aanhoudende tekortkomingen in de sociaal-emotionele wederkerigheid, bijvoorbeeld: het

verminderd delen van interesses, emoties of affect; niet in staat zijn tot een normale gespreksinteractie

en op een abnormale manier sociaal contact maken; het niet in staat zijn om een sociale interactie te

beginnen of erop in te gaan en een onvermogen om sociale interacties te initiëren en te beantwoorden.

(2) Vervolgens hebben mensen met ASS ook deficiënties in het non-verbale communicatieve gedrag

en (3) in het ontwikkelen, onderhouden begrijpen van relaties.

Daarnaast is er ook sprake van repetitieve interesses, activiteiten of gedragspatronen. Ook

deze moeilijkheden kunnen onderverdeeld worden in vier domeinen. (1) Stereotiepe of repetitieve

motorische bewegingen, met gebruik van voorwerpen of spraak. (2) Sterk vasthouden aan hetzelfde,

inflexibel gehecht zijn aan routines of geritualiseerde patronen van verbaal of non-verbaal gedrag. (3)

Het hebben van erg gefixeerde en beperkte interesses die abnormaal intens gefocust zijn. Ten slotte (4)

kunnen mensen met ASS ook een hyper- of hyporeactiviteit vertonen op zintuigelijke prikkels of

ongewone belangstelling tonen voor de zintuigelijke aspecten van de omgeving (American Psychiatric

Association [APA], 2014).

Kinderen met ASS vormen een zeer heterogene groep. Twee kinderen kunnen dezelfde

diagnose krijgen, maar hun moeilijkheden kunnen zich op een compleet verschillende manier

manifesteren. Alhoewel er veel verscheidenheid is binnen de groep kinderen met ASS kunnen er toch

enkele kenmerkende zaken van de ontwikkelingsstoornis beschreven worden. Eén van de grootste,

waarschijnlijk meest bekende, zijn de moeilijkheden die kinderen met ASS ervaren op het vlak van

sociale interacties. Kinderen met ASS hebben het moeilijk om oogcontact te maken tijdens een

gesprek, voeren soms een monoloog waardoor een wederkerig gesprek erg moeilijk wordt en vinden

het over het algemeen niet makkelijk om contacten aan te gaan en te onderhouden. Eerder werd ook al

gesproken over repetitieve gedragspatronen, interesses of activiteiten. Hieronder kan verstaan worden

dat kinderen bijvoorbeeld steeds met hetzelfde speelgoed willen spelen, zich sterk interesseren en

10

verdiepen in één bepaald onderwerp, vaste routines hebben waar zeer moeilijk van afgeweken kan

worden, flapperen met de handen, … Bovenstaande voorbeelden zijn zaken die vaak voorkomen bij

kinderen met ASS, maar niet noodzakelijk aanwezig moeten zijn. ASS is een zeer veelzijdige stoornis,

die erg uiteenlopende verschijningsvormen kent (Geschwind, 2009; Hyman, 2001).

Bovenstaande beperkingen blijven vaak persisteren doorheen de rest van het leven. Een vroege

diagnose is dan ook belangrijk. Er is namelijk sterk bewijs dat interventies op jonge leeftijd, de

negatieve gevolgen op latere leeftijd sterk reduceren. De eerste tekenen van ASS treden reeds op voor

het kind de leeftijd van drie jaar bereikt. Toch zien we echter dat de diagnose vaak uitgesteld wordt tot

het kind de schoolleeftijd bereikt ( APA, 2014; Lord 1995; Mandell, Listerud, Levy, & Pinto-Martin,

2002). Recent onderzoek wijst echter aan dat de diagnose alsmaar vroeger gesteld wordt. De diagnose

van ASS zou nu steeds vaker gesteld worden voor het kind de leeftijd van 3 jaar bereikt heeft (Bent,

Dissanayake, & Barbaro, 2015; Fountain, King, & Bearman, 2011; Salomone, Charman, Mcconachie,

& Warreyn, 2016).

De prevalentie van ASS verschilt sterk over verschillende studies heen. Volgens de WHO

wordt het voorkomen van ASS geschat op 1 persoon op 160 (WHO, 2013). Gelijkaardige cijfers

werden eveneens teruggevonden in een review studie door Elsabbagh et al. (2012). Andere studies

schatten de prevalentie dan weer hoger in. Er wordt gesproken over cijfers gaande van 0,2% à 0,8%

van de normale populatie (Johnson & Marlow, 2011).

Etiologie.

Over de oorzaak van ASS bestaat nog steeds veel onduidelijkheid. Net doordat ASS zo’n

heterogene stoornis is en op alle domeinen van het leven een invloed heeft, is het moeilijk om er een

eenduidige verklaring voor te bieden. Om ASS te begrijpen wordt dan ook best gekeken naar de

interactie tussen verschillende factoren op genetisch, neurologisch, psychologisch en

omgevingsniveau (Elsabbagh & Johnson, 2007; Limperopoulos, 2009). We kunnen met zekerheid

zeggen dat ASS een sterke genetische component kent. Dat werd reeds uitvoerig bevestigd door

verschillende tweeling- en familiestudies. Ondanks de vele onderzoeken is er echter nog steeds geen

specifieke set van genen of concreet overervingspatroon geïdentificeerd (Delfos & Gottmer, 2012;

Elsabbagh & Johnson, 2007; Muhle, Trentacoste, & Rapin, 2004). Wanneer er gekeken wordt op

neurocognitief niveau zien we dat, net zoals bij de genen, niet één deel in de hersenen

verantwoordelijk is voor ASS, maar dat de hersenen in zijn geheel anders functioneren. Daarnaast zijn

er verschillende gebieden in de hersenen die anders gevormd zijn bij personen met ASS dan bij

personen zonder de stoornis (Delfos & Gottmer, 2012). Er zijn verschillende neurologische

perspectieven die inzicht proberen te bieden in ASS. Zo is er bijvoorbeeld een theorie die stelt, dat er

bij personen met ASS, een beschadiging of onderontwikkeling is van de hersengebieden die

11

verantwoordelijk zijn voor het verwerken van sociale stimuli (Dalton et al., 2005; Klin, Jones, Schultz,

& Volkmar, 2003; Schultz, 2005). Zoals hierboven al vermeld, wordt ASS tegenwoordig echter

bekeken vanuit een multifactorieel perspectief. Bij dat perspectief gaat men ervanuit dat ASS zich

ontwikkelt bij kinderen die een onderliggende biologische kwetsbaarheid hebben. Deze kwetsbaarheid

komt tot uiting wanneer zij exogene stressoren ervaren gedurende belangrijke periodes in de

ontwikkeling van de hersenen (Limperopoulos, 2009).

Verder zijn er drie grote psychologische theorieën die een verklaring pogen te bieden voor de

symptomen van ASS, namelijk: de theory of mind (ToM), de theorie van executief functioneren en de

theorie van centrale coherentie (Delfos & Gottmer, 2012; Elsabbagh & Johnson, 2007). In het kader

van deze masterproef, zal enkel de ToM verder besproken worden hieronder. De ToM blijkt namelijk

een belangrijk verband te hebben met empathische vaardigheden. Deze vaardigheden zullen voor dit

onderzoek van groot belang zijn.

De ToM, ook wel de perspectiefnemingstheorie genaamd, is een theorie die belangrijk is in

sociale interacties. ToM is belangrijk om interpretatie en sturing te kunnen geven aan sociale

contacten. Elk kind ontwikkelt een ToM, waarmee het zijn eigen gedachten en gevoelens en dat van

anderen leert begrijpen. Het centrale begrip waarop de theorie gestoeld is, is empathie. Wanneer je

beschikt over een empathisch vermogen kun je je inleven in de gevoelswereld van iemand anders en

nadenken over waarom iemand zich op een bepaalde manier gedraagt of voelt. Dat blijkt nu net

moeilijk te lopen voor kinderen met ASS. Onderzoek met jonge kinderen met ASS toont aan dat ze

over een onvoldoende ontwikkelde ToM beschikken om op een goede manier in sociale interacties te

treden. Voor personen met ASS is het dus heel moeilijk om gedrag van anderen te begrijpen of sociale

situaties in te schatten. Daarnaast is ToM ook belangrijk voor de ontwikkeling van fantasie en het

begrijpen van symbolische taal, wat eveneens moeizaam verloopt bij kinderen met ASS (Baron-

Cohen, 2000; Delfos, & Gottmer, 2012). Ondanks het feit dat verscheidene wetenschappelijke

onderzoeken aantonen dat personen met ASS beduidend slechter scoren op ToM taken (Mathersul,

McDonald, & Rushby, 2013; Peterson, Wellman, & Slaughter, 2012), is de ToM niet allesomvattend

en moet enige nuancering worden aangebracht. Recent onderzoek suggereert immers dat er geen

sprake zou zijn van een primair deficit in de ToM van personen met ASS (Begeer, Malle, Nieuwland,

& Keysar, 2010; Kimbi, 2014). Wanneer kinderen met ASS namelijk een leeftijd bereikt hebben

waarop ze een hoger taalniveau behalen, zien we dat zij er eveneens in slagen om ToM taken met

succes te voltooien. De mate waarin kinderen met ASS erin slagen om ToM taken uit te voeren, zou

dus sterk afhankelijk kunnen zijn van hun taalontwikkeling. Dat kan op zijn beurt een mogelijke

verklaring bieden voor het feit dat kinderen met ASS erg uiteenlopende scores behalen op ToM taken

(Fisher, Happé, & Dunn, 2005; Happé, 1995). Verder zien we ook dat het algemene

intelligentieniveau een rol kan spelen in het goed uitvoeren van ToM taken. Wanneer aan normaal

12

begaafde kinderen, adolescenten en volwassenen met ASS gevraagd wordt om ToM taken uit te

voeren, blijkt dat zij hier even goed in slagen als een controlegroep zonder de diagnose ASS (Begeer,

Malle, Nieuwland, & Keysar, 2010; Scheeren, de Rosney, Koot, & Begeer, 2012).

Naast bovenstaand besproken genetische, biologische en psychologische factoren, zijn er nog

een aantal omgevingsfactoren die het risico op ASS vergroten (Elsabbagh & Johnson, 2007;

Limperopoulos, 2009). Verschillend onderzoek werd reeds uitgevoerd naar deze factoren die

mogelijks kunnen leiden tot de ontwikkeling van ASS, daarbij werd zowel evidentie gevonden voor

pre-, peri- en postnatale risicofactoren. Zo blijkt er onder andere een sterk verband te zijn tussen de

voedingsinname van de moeder tijdens de zwangerschap en de ontwikkeling van ASS. Wanneer de

moeder namelijk niet voldoende voedingsstoffen binnen krijgt (o.a. foliumzuur), blijkt het risico op

ASS bij het kind te vergroten (Lyall, Schmidt, & Hertz-Picciotto, 2014). Verder blijken ook medische

problemen tijdens de zwangerschap, complicaties bij de bevalling, blootstelling aan luchtvervuiling en

zware metalen en oudere leeftijd van zowel de moeder als de vader een risico te vormen voor de

ontwikkeling van ASS bij het kind (Guinchat, et al., 2012; Larsson, et al., 2005; Lyall, Schmidt, &

Hertz-Picciotto, 2014). Ten slotte is er nog een andere risicofactor die vaak besproken wordt in

onderzoek, namelijk; laag geboortegewicht en premature geboorte (Larsson et al., 2005). In het kader

van deze thesis zal deze laatste risicofactor hieronder meer in detail besproken worden.

Prematuriteit en ASS.

Verschillende onderzoekers voerden reeds studies uit naar de link tussen vroeggeboorte en ASS. De

resultaten van deze onderzoeken zijn echter niet zo eenduidig en variëren naar gelang de gebruikte

instrumenten om ASS na te gaan, de gestationele leeftijd van het kind en de leeftijd van de kinderen

op het moment van onderzoek. Uit een meta-analyse van Gardener en collega’s bleek dat er niet

voldoende bewijs gevonden kon worden om premature geboorte of laag geboortegewicht te linken aan

ASS (Gardener, Spiegelman, & Buka, 2011). Niettegenstaande blijft er een sterke interesse in het

onderwerp. Bijgevolg poogden verschillende onderzoekers na te gaan hoe groot de kans is dat

premature kinderen, of kinderen met een laag geboortegewicht, ASS zouden ontwikkelen. Deze

onderzoeken gebeurden vaak aan de hand van screeningsinstrumenten (o.a. de Modified Checklist for

Autism in Toddlers (M-CHAT)). Algemeen genomen, kan besloten worden dat de cijfers uit de studies

waar een screeningsinstrument gebruikt wordt, hoger liggen dan de studies waar gebruik gemaakt

wordt van diagnostische instrumenten. Samenvattend kan gesteld worden dat er over verscheidene

studies heen een duidelijk verband gevonden wordt tussen zowel premature geboorte als een laag

geboortegewicht en ASS (Kolevzon, Gross, & Reichenberg, 2007; Lampi et al., 2012; Larsson et al.,

2005; Schendel, & Bhasin, 2008; Williams, Helmer, Duncan, Peat, & Mellis, 2008). Wanneer gekeken

wordt naar de precieze cijfers die in de studies besproken worden, zien we dat deze sterk variëren.

13

Zoals eerder besproken, heeft dat hoogstwaarschijnlijk te maken met de leeftijd wanneer de

screeningsinstrumenten werden afgenomen, welke instrumenten er precies gebruikt werden, de

gestationele leeftijd, … Concreet variëren de cijfers voor een verhoogd risico op de ontwikkeling van

ASS tussen de 8 en 42%. Zoals hierboven reeds vermeld werd is er bij premature geboorte een extra

risico voor ernstige comorbide verschijnselen. Zelfs wanneer hiervoor gecontroleerd werd vinden we

nog steeds een hogere prevalentie dan in de algemene populatie (Dudova, Kasparova, Markova,

Beranova, Urbanek, & Hrdlicka, 2014; Gray, Edwards, O’Calleghan, & Bibbons, 2015; Johnson et al.

2010a).

Wanneer we kijken naar onderzoeken waarbij er gebruik gemaakt werd van diagnostische

instrumenten, zien we andere cijfers verschijnen. Er zijn echter nog niet zo veel onderzoeken

beschikbaar die beroep doen op deze diagnostische instrumenten. In een follow-up studie van

Verhaeghe en collega’s werd gebruik gemaakt van de ADOS en ADI-R, die ook wel eens de gouden

standaard genoemd worden voor het stellen van een diagnose ASS. We zien dat 26% van de

prematuur geboren kinderen op latere leeftijd een diagnose ASS krijgt aan de hand van

bovengenoemde diagnostische instrumenten (Verhaeghe, et al. 2016). Deze cijfers zijn vrij hoog. In

andere studies die evenzeer gebruik maakten van diagnostische instrumenten, al bestaan deze

doorgaans enkel uit een diagnostisch psychiatrisch interview, liggen de cijfers rond de 8% (Johnson, et

al. 2010b). Ook in deze onderzoeken werd opnieuw gecontroleerd voor comorbide aandoeningen.

Naast het bestuderen van het mogelijke risico dat prematuur geboren kinderen lopen om ASS

te ontwikkelen, is er eveneens onderzoek dat zich verdiept in de beschrijving van het gedragsfenotype

van deze premature kinderen. Het gedragsmatige fenotype van prematuur geboren kinderen zou erg

veel gelijkenissen vertonen met dat van kinderen met ASS. Deze kinderen zouden typisch talige

beperkingen, verminderde cognitieve mogelijkheden en gedragsmoeilijkheden vertonen. Daarnaast

lijken ze het ook moeilijk te hebben om sociale interacties en sensomotorische waarnemingen te

reguleren. Ook vertonen ze problemen met aandacht en motorische controle (Johnson & Marlow 2011;

Verhaeghe, Dereu, Warreyn, De Groote, Vanhaesebrouck, & Roeyers, 2016). Bij deze beschrijving

van het fenotype van prematuur geboren kinderen, moet echter ook de belangrijke vraag gesteld

worden of deze gedragskenmerken niet verkeerdelijk gediagnosticeerd worden als ASS. Al op erg

jonge leeftijd zijn bij premature kinderen namelijk moeilijkheden in de sociale interacties en

gedragsproblemen op te merken (Vanderbilt & Gleason, 2011). In studies rond interactiepatronen

tussen premature kinderen en hun verzorgers, wordt gevonden dat ze meer teruggetrokken gedrag

vertonen (Keren, Feldman, Eidelman, Sirota & Lester, 2003), verminderde sociale responsiviteit laten

zien in vergelijking met a term geboren kinderen (Singer, Fulton, Daviller, Koshy, Salvator, & Baley,

2003) en meer moeilijkheden vertonen met sociale initiatie en het adequaat regeren op joint-attention

(De Schuymer, De Groote, Striano, Stahl, & Roeyers, 2011). Aangezien deze kenmerken sterk doen

14

denken aan het typische beeld dat we kennen bij ASS, worden de gevolgen van prematuriteit

misschien verkeerdelijk bestempeld als ASS. Het is namelijk nog niet geheel duidelijk of

bovengenoemde kenmerken blijven persisteren in de latere kindertijd en volwassenheid. Verder

longitudinaal onderzoek zal nodig zijn om daarover meer inzicht te bieden (Yaari et al., 2016).

Er zijn verschillende verklaringen die duiding proberen te geven aan de relatie tussen ASS en

premature geboorte. Een mogelijke verklaring zou kunnen liggen in de mediërende factor van het

geboortegewicht. Kinderen die prematuur geboren worden, hebben vaak een zeer laag

geboortegewicht. Uit een studie van Losh et al. (2012) blijkt dat elke toename van 100 g in het

geboortegewicht, het risico op ASS laat dalen met 13%. Een andere mogelijke verklaring situeert zich

op het niveau van de omgevingsfactoren. Johnson en collega’s stellen dat prematuur geboren kinderen

blootgesteld worden aan omgevingsfactoren op een moment waarop ze daar normaal nog niet aan

blootgesteld zouden worden, indien ze na een voldragen zwangerschap geboren zouden worden. Hun

hersenen zijn nog onvoldoende ontwikkeld om daarmee om te gaan, waardoor de ontwikkeling anders

zou kunnen verlopen (Johnson et al. 2010b). Ook op neurobiologisch niveau zijn er verschillende

theorieën, die pogen een inzicht te bieden in het verband tussen premature geboorte en ASS.

Onderzoek veronderstelt dat er, bij kinderen met autismespectrumstoornis, een verminderde

connectiviteit bestaat tussen verschillende hersendelen die verantwoordelijk zijn voor cognitieve,

emotionele en sociale functies, en gebieden die verantwoordelijk zijn voor de taal. Deze verminderde

connectiviteit vinden we ook terug bij kinderen die prematuur geboren werden. Verder is het ook

bekend, dat de hersenontwikkeling van prematuur geboren kinderen anders of vertraagd kan verlopen.

Als gevolg daarvan kunnen afwijkingen of beschadigingen van de hersenstructuren ontstaan. Dat zou

mogelijks een verklaring kunnen bieden voor het tot stand komen van de gedragsmatige, cognitieve en

affectieve aspecten die kenmerkend zijn voor ASS (Limperopoulos, 2009; Msall, 2010).

Vroege signalen.

Er werd reeds besproken dat ASS een ontwikkelingsstoornis is, die reeds erg vroeg in de

kindertijd zijn eerste tekenen laat zien. Er kan een diagnose gesteld worden vanaf de leeftijd van drie

jaar, maar in de realiteit wordt die diagnose echter vaker vanaf de schoolleeftijd gesteld (APA, 2014;

Lord 1995; Mandell, Listerud, Levy, & Pinto-Martin, 2002). Toch lijken ouders al zeer vroeg in de

ontwikkeling van hun kind signalen op te merken waarover ze een bepaalde bezorgdheid hebben. Deze

eerste signalen situeren zich meestal tussen de leeftijd van 18 en 24 maanden (Schattuck, & Grosse,

2007; Wimpory, Hobson, Williams, & Nash, 2000). Een vroege diagnose van kinderen met ASS is erg

belangrijk. Onderzoek toont namelijk aan dat interventies op jonge leeftijd betere effecten boeken en

de negatieve gevolgen op lange termijn beter lijken te beperken (Harris & Handleman, 2000;

15

Zweigenbaum et al., 2015). Met het oog op deze overtuiging werd reeds verschillend onderzoek

uitgevoerd naar de vroege signalen van ASS.

Een eerste domein waarop enkele opmerkelijke vaststellingen gemaakt kunnen worden, is het

temperament van jonge kinderen. Kinderen die later de diagnose ASS kregen, vertoonden een

temperament dat gekenmerkt werd door passiviteit en dalende activiteit vanaf de leeftijd van zes

maanden. Vanaf de leeftijd van 12 maanden stelden ze ook extreem onrustige reacties, een

verminderde expressie voor positief affect en hadden ze de neiging om zich te fixeren op objecten uit

de omgeving (Zwaigenbaum et al., 2005). Vanaf de leeftijd van 24 maanden zou het mogelijk zijn om

via dergelijke temperamentstrekken, een onderscheid te maken tussen kinderen met een verhoogd

risico op ASS, die later wel de diagnose krijgen en kinderen die de diagnose niet krijgen (Garon et al.,

2009).

Hierboven werd reeds besproken dat repetitieve of stereotiepe gedragingen kenmerkend zijn

voor kinderen met ASS. Ook deze gedragingen kunnen al vroeg in de ontwikkeling herkend worden

(Guinchat et al., 2012). Reeds op de leeftijd van 12 maanden zien we dat kinderen, waarbij later de

diagnose ASS gesteld wordt, op een vreemde manier gebruik maken van objecten. Daaronder kan

verstaan worden dat deze kinderen speelgoed bijvoorbeeld op een rijtje zetten, of rondraaien, in plaats

van ermee te spelen. Verder valt ook op dat deze kinderen een enorme aandacht hebben voor de

visuele exploratie van objecten (Ozonoff, Macari, Young, Goldring, Thompson, & Rogers, 2008;

Watt, Wetherby, Barber, & Morgan, 2008).

Een laatste en erg belangrijk domein waarop we vroege signalen opmerken, is in de sociaal-

affectieve ontwikkeling van het kind. Onderzoek toont aan dat ouders vooral op dat domein

bezorgdheid uiten in de vroege ontwikkeling van hun kind (Guinchat et al., 2012). We zien, in de

normale ontwikkeling, op amper zes weken reeds een verhoogde aandacht van de baby voor sociale

stimuli (Rochat 1999). Vanaf de leeftijd van vijf maanden, worden kinderen gevoelig voor de blik die

de ander hen schenkt. Wanneer de verzorgende figuur minder oogcontact initieert zullen kinderen

reeds op erg jonge leeftijd reageren door minder aandachtig te zijn en minder te lachen (Symons,

Hains, & Muir, 1998). In de normale ontwikkeling van kinderen zien we dus al erg vroeg een

gerichtheid naar de primaire verzorgers, waar er op een of andere manier getracht wordt om sociaal

contact te initiëren. Het onvermogen om zich te oriënteren naar dergelijke sociale stimuli, zou dan ook

een van de vroegste tekenen kunnen zijn die wijzen op de aanwezigheid van ASS (Mundy & Neal,

2001; Ozonoff, Heung, Byrd, Hansen, & Hertz-Picciotto, 2008). Daarnaast lijken er een aantal

typische kenmerken te zijn waarin kinderen met ASS zich al op erg jonge leeftijd onderscheiden van

bijvoorbeeld kinderen met een algehele vertraagde ontwikkeling. Reeds op de leeftijd van twaalf

maanden kan namelijk vastgesteld worden dat kinderen die op latere leeftijd gediagnosticeerd worden

met ASS, vaker een vreemd oogcontact maken, het moeilijk hebben om visuele aandacht vast te

16

houden, in mindere mate reageren op hun eigen naam en minder imiteren. Daarnaast is er ook in

mindere mate sprake van een sociale glimlach, sociale interesse en reactiviteit, zijn er moeilijkheden

met de ontwikkeling van joint-attention en delen ze niet zo vaak hun affect met anderen (Wetherby et

al., 2004; Zwaigenbaum et al., 2005). Deze kinderen lijken tevens in mindere mate sociale events te

monitoren. Verder hebben ze ook een grotere voorkeur voor het bekijken van meetkundige figuren,

dan voor afbeeldingen van andere kinderen (Chawarska, Macari, & Shic, 2012; Pierce, Contant,

Hazin, Stoner, & Desmond, 2011). Ook de vertraagde ontwikkeling of afwezigheid van de spraak, kan

een vroeg signaal zijn voor de aanwezigheid van ASS (DeGiacomo & Forbonne, 1998; Zwaigenbaum

et al., 2015).

Doordat vroege interventie bij kinderen met ASS zo belangrijk is, blijft het cruciaal om verder

onderzoek naar deze vroege signalen te voeren (Harris & Handleman, 2000; Zwaigenbaum et al.,

2015). Ook in deze masterproef zal verder onderzoek gevoerd worden naar het herkennen van vroege

signalen voor ASS bij jonge kinderen. Daarbij zal de focus gelegd worden op de empathische respons.

Kinderen met ASS tonen slechts een beperkt bewustzijn voor de gevoelens van anderen en sociaal

engagement. Ze zullen dus minder snel bezorgd reageren wanneer iemand spanning ervaart, dan

normaal ontwikkelende kinderen (Bacon et al. 1998; Hobson 2007; Sigman et al. 1992). Om deze

reden kunnen vertragingen of afwijkingen in de ontwikkeling van empathie, een vroeg signaal zijn

voor de aanwezigheid van ASS.

Empathische respons.

Empathie kan gedefinieerd worden als een gevoel van bezorgdheid wanneer we getuige zijn

van een andere persoon zijn ellende en we daarbij de wens ervaren om in te grijpen en zijn

ongemakken te verhelpen. Empathie heeft een emotionele en een cognitieve component. De

emotionele component verwijst naar de emotionele respons op de gedachten en gevoelens van

anderen, terwijl de cognitieve component verwijst naar de vaardigheid om de emoties en cognities van

anderen te begrijpen (Hoffman 1981; Zahn-Waxler et al 1992). Empathie is een affectieve respons op

de emotionele uitingen van anderen dat zich ontwikkelt doorheen de peuter- en kindertijd. Het is dus

een belangrijke vaardigheid voor ons sociaal functioneren. Het stelt ons in staat om na te denken over

wat iemand anders denkt, of hoe die zich mogelijks voelt. Empathie laat ons toe om gedrag van

anderen te voorspellen, de intenties van personen te begrijpen en emoties te ervaren die getriggerd

worden door de emoties van anderen. Verder staat empathie ons bij om anderen te helpen en behoedt

het ons om anderen pijn te doen (Baron-Cohen & Wheelwright, 2004). Bij normaal ontwikkelende

kinderen is empathie al zeer vroeg aanwezig. In de eerste dagen na de geboorte tonen baby’s al

voorlopers van empathische responsen door te beginnen huilen wanneer andere baby’s huilen

(Brownell & Kopp, 2007; Martin & Clark, 1982). Tegen het tweede levensjaar is empathie duidelijk

17

zichtbaar bij kinderen, wanneer ze bezorgdheid tonen naar anderen. Verschillende studies van infants

en peuters, tonen echter aan dat er reeds een rudimentaire vorm van empathische respons aanwezig is

op de leeftijd van 12 maanden (Knafo et al. 2008; Nichols et al. 2009; Roth-Hanania et al. 2011; Zahn-

Waxler et al. 1992) De ontwikkeling van empathie komt echter niet plots tot stand, maar ontwikkelt

zich in verschillende stadia. Vooraleer er sprake kan zijn van empathische responsen die gericht zijn

op anderen, moet er namelijk enige mate van sociaal inzicht en begrip aanwezig zijn. Kinderen moeten

tot het besef komen dat anderen ook emoties kunnen ervaren, dat deze emoties verschillend kunnen

zijn van de eigen emoties, dat deze emoties kunnen uitgelokt worden door bepaalde gebeurtenissen en

dat deze verschillende emoties geïdentificeerd kunnen worden door hoe een ander zich gedraagt, wat

hij zegt, welke mimiek en lichaamshouding er aanwezig is, … (Nichols, Svetlova, & Brownell, 2009).

Samenvattend kunnen we stellen dat de ontwikkeling van empathie gepaard gaat met de ontwikkeling

van zelfbewustzijn, de differentiatie tussen ik en ander (Bischof-Köhler, 1991; Brownell & Kopp,

2007) en het leren begrijpen van emoties (Garner, 2003; Nichols, Svetlova, & Brownell, 2009).

Wanneer kinderen een zelfbewustzijn ontwikkeld hebben en zich kunnen onderscheiden van

een ander, zijn ze beter in staat om empathische responsen en prosociale gedragingen (bijvoorbeeld:

helpen, delen en troost bieden) te stellen (Zahn-Waxler, Radke-Yarrow, Wagner, & Chapman, 1992).

Vanaf zes maanden kunnen kinderen reeds een beginnend onderscheid maken tussen zichzelf en de

ander en wordt deze ander eveneens reëler en concreter. Dat zelfbewustzijn is echter nog zeer primitief

en betreft voornamelijk de lichamelijke gewaarwording, eerder dan een reflectief vermogen. De

grenzen tussen zichzelf en de ander zijn tevens vrij zwak en kunnen bijgevolg makkelijk komen te

vervagen in complexere situaties (Brownell & Kopp, 2007). Dat onderscheid tussen zichzelf en de

ander staat op deze jonge leeftijd dus nog niet volledig op punt en ontwikkelt zich verder gedurende de

peuter- en kleuterjaren. Op de leeftijd van 12 maanden, lijken kinderen nog steeds een empathische

reactie te vertonen wanneer andere kinderen zich bijvoorbeeld bezeren. Echter, deze emotionele

reactie (die meestal bestaat uit zelf beginnen huilen) lijkt meer gericht te zijn op zichzelf dan op de

ander. We zien namelijk dat kinderen op deze leeftijd daarna vaak steun gaan zoeken bij een ouder,

maar dan eerder om troost te zoeken voor het eigen verdriet. Dit biedt opnieuw een bewijs voor het feit

dat het empathisch vermogen sterk gestuurd wordt door de cognitieve mogelijkheid om tot zelfbesef

en differentiatie met de ander te komen (Brownell & Kopp, 2007).

Verder zien we ook dat kinderen inzicht moeten krijgen in het herkennen en begrijpen van

emoties, vooraleer ze de mogelijkheid hebben om bezorgdheid over een ander te ervaren en te uiten.

Als kinderen meer kennis hebben over emotiewoorden, ongeacht hun algemene taalvaardigheid, zien

we dat ze beter zijn in het uiten van hun bezorgdheid t.o.v. leeftijdsgenoten (Nichols, Svetlova, &

Brownell, 2009). Wanneer kinderen uiteindelijk de leeftijd van 18 maanden bereiken, zijn ze in staat

om verschillende hulpgedragingen uit te voeren en kunnen ze bezorgdheid uiten over negatieve

18

gevoelens bij anderen. Tegen de leeftijd van twee jaar zijn kinderen reeds in staat om deze

bezorgdheid naar anderen te uiten (Zahn-Waxler, Radke-Yarrow, Wagner, & Chapman, 1992).

Empathische respons bij kinderen met (een verhoogd risico op) ASS. ASS wordt, zoals

hierboven reeds besproken, onder andere gekenmerkt door beperkingen in het sociaal functioneren

([APA], 2014; Geschwind, 2009; Hyman, 2001). Uit onderzoek blijkt dat jonge kinderen met ASS het

moeilijk lijken te hebben om responsen te vertonen als reactie op affectieve uitingen van anderen

(Dawson, Hill, Spencer, Galpert, & Watson, 1990). Deze empathische respons van een kind kan

nagegaan worden door een experiment, waarbij een andere persoon doet alsof hij zichzelf pijn heeft

gedaan. Daarna wordt nagegaan of en hoe het kind daarop reageert. Voor kinderen met (een risico op)

ASS lijkt deze reactie moeizamer te verlopen dan voor kinderen die een normale ontwikkeling kennen.

Over verschillende onderzoeken heen zien we dat kinderen met ASS minder aandacht schenken aan de

onderzoeker, minder uitingen tonen van bezorgdheid alsook minder bezorgde gelaatsuitdrukkingen

tonen, geen gebruik maken van social-referencing en minder lichamelijke arousal vertonen (Bacon,

Fein, Morris, Waterhouse, & Allen, 1998; Charman et al., 1997, 1998; Dawson et al., 2004). Een

(tekort aan) empathische respons is eveneens een signaal dat al erg vroeg in de ontwikkeling van het

kind kan worden opgemerkt. Reeds op de leeftijd van 12 maanden hebben kinderen, die op latere

leeftijd een diagnose van ASS krijgen aan de hand van de afname van een ADOS en ADI-R, minder

aandacht voor de beleving van pijn bij de onderzoeker. Daarnaast vertonen ze eveneens minder

verandering in hun affect. Kinderen die een verhoogd risico hebben, maar geen diagnose krijgen,

vertonen daarentegen geen significante verschillen met de groep normaal ontwikkelende kinderen. De

empathische respons werd in deze studie nagegaan aan de hand van een empathische responstaak, die

gefilmd werd. Nadien werd de opname gecodeerd en het affect van de kinderen gecodeerd door

getrainde observatoren (Hutman et al., 2010). Uit een gelijkaardige studie van McDonald en

Messinger (2012) vinden we resultaten die in dezelfde lijn liggen. In deze studie deed de moeder alsof

ze zich had pijn gedaan en werd de empathische respons van de kinderen hierop nagegaan. Ook in

deze studie werden de opnames nadien gecodeerd. Uit het onderzoek bleek dat kinderen meer

empathisch reageerden op 30 maanden dan op 24 maanden; kinderen die later gediagnostisceerd

werden met ASS, minder empathische responsen vertoonden; en dat kinderen die later

gediagnosticeerd werden met ASS even veel vooruitgang boeken in empathische respons, als kinderen

die geen diagnose krijgen.

De resultaten uit dergelijk soort onderzoek zijn echter inconsistent. Er zijn namelijk ook

studies die betwisten dat kinderen met ASS het moeilijker zouden hebben om bezorgdheid of steun te

uiten. Een voorbeeld van een dergelijke studie, is die van Yirmiya, Sigman, Kasari, en Mundy

(1992), waar het de bedoeling was dat kinderen op expliciete wijze steun boden of bezorgdheid uitten.

19

Daaruit bleek dat kinderen met ASS minstens even goed scoorden als de groep normaal ontwikkelende

kinderen. Wat waarschijnlijk het meest aanneembaar is, is dat kinderen met ASS het zowel slechter als

even goed kunnen doen op empathie taken, afhankelijk van het soort empathische respons dat men van

het kind verwacht. Kinderen met ASS zouden minder goed zijn in gedragsactivatie en het geven van

een affectieve respons. Ze zouden echter even goed zijn als leeftijdsgenoten zonder ASS, in prosociaal

gedrag en het nemen van empathische initiatieven (Butean, Costescu, & Dobrean, 2014).

Empathische respons bij prematuur geboren kinderen. Naar de empathische respons bij

prematuur geboren kinderen is nog erg weinig onderzoek gevoerd. Wat wel gesteld kan worden, is dat

kinderen die prematuur geboren worden, vaak net zoals kinderen met ASS, een moeizame sociale

ontwikkeling kennen. Ze slagen er minder vlot in dan andere kinderen om sociale contacten te leggen

en te onderhouden. Verder hebben ze het ook moeilijker om hun emoties te reguleren, tot samenspel te

komen, om zich emotioneel en gedragsmatig aan te passen aan leeftijdsgenoten en stellen ze minder

prosociaal gedrag (Jones, Champion, & Woodward, 2013; Msall & Park, 2008; Ritchie, Bora, &

Woodward, 2015; Wolke 1898). Daarnaast blijkt ook uit onderzoek dat prematuur geboren kinderen

op de leeftijd van 42 maanden minder goed in staat zijn om emoties af te lezen van

gezichtsuitdrukkingen dan leeftijdsgenoten (Witt et al., 2014). Kinderen die prematuur geboren

werden, lijken op lagere schoolleeftijd eveneens over minder sociaal begrip te beschikken. Prematuur

geboren kinderen bezitten minder inzicht in sociale regels en gebruiken eerder irrelevante informatie

bij het beoordelen van complexe sociale situaties. Daarnaast is hun vermogen om na te denken over

dergelijke sociale regels, ook eerder beperkt in vergelijking met kinderen die à term werden geboren

(Lejeune et al., 2016).

Er is echter nog geen of weinig onderzoek naar het effectieve verband tussen premature

geboorte en empathische respons, alsook naar de ontwikkeling van empathische respons bij deze

doelgroep. Toch is er echter wel wat onderzoek dat ons enig inzicht kan bieden in dit onderwerp.

Onderzoek naar de relatie tussen cocaïnegebruik van de moeder tijdens de zwangerschap en

empathische respons van het kind, toonde aan dat prematuur geboren kinderen een verminderde

empathische respons lieten zien. De vaststelling van een empathische respons werd in dat onderzoek

voornamelijk gesteld door de aan- of afwezigheid van fysiologische responsen. De focus lag hier in

eerste instantie wel op het effect van cocaïne, maar aangezien cocaïnegebruik een risico vorm voor

vroeggeboorte, kon ook daarmee een link gelegd worden (Schuetze, Eiden, Molnar, & Colder, 2014).

Daarnaast toont onderzoek op de leeftijd van zeven jaar, eveneens aan dat prematuur geboren kinderen

over minder empathische vaardigheden beschikken dan hun leeftijdsgenoten. Wanneer ze vergeleken

werden met kinderen die à term geboren werden, scoorden prematuur geboren kinderen beduidend

lager op de gedragsmatige, cognitieve en affectieve aspecten van empathie (Campbell et al., 2015).

20

Onderzoeksvragen

Vroegdetectie van kinderen met ASS is erg belangrijk. Hoe vroeger deze kinderen

gedetecteerd kunnen worden, hoe sneller er kan geïntervenieerd worden om de rest van hun

ontwikkeling vlotter te laten verlopen. Uit ontwikkelingspsychologisch onderzoek blijkt namelijk, dat

vroege beperkingen in sociale aandacht ervoor zorgen dat kinderen met ASS minder sociale informatie

opnemen. Door dat tekort aan informatie worden de normale hersen- en gedragsontwikkeling

belemmerd (Mundy & Neal, 2001). Begrip van vroege tekorten in sociale aandacht en vaardigheden

bij kinderen met ASS is bijgevolg cruciaal voor de verdere uitbouw van interventies, die reeds op

vroege leeftijd kunnen plaatsvinden (Dawson et al. 2004). Deze vroege interventies blijken dan ook

erg belangrijk te zijn. Uit onderzoek blijkt dat het uitvoeren van interventies bij kinderen met ASS

voor de leeftijd van drie en een half jaar, een beter effect heeft dan wanneer de interventies uitgevoerd

worden na de leeftijd van vijf jaar (Harris & Handleman, 2000). Wanneer er gesproken wordt over

vroege sociale vaardigheden, moet er ook aandacht besteed worden aan empathie. Empathie blijkt een

erg belangrijke vaardigheid te zijn in ons sociaal functioneren (Baron-Cohen & Wheelwright, 2004),

waar kinderen met ASS het moeilijk mee lijken te hebben (Charman et al. 1997; Dawson et al.,1990;

McDonald & Messinger, 2012; Peterson, 2014). Rond de empathische responsen van prematuur

geboren kinderen, bestaat nog erg weinig onderzoek. Verder inzicht in dat domein kan dan ook erg

belangrijk zijn. Kinderen die prematuur geboren worden, hebben namelijk een verhoogd risico op ASS

(Dudova et al., 2014; Gray et al., 2015; Johnson et al. 2010a; Verhaeghe et al., 2016). Het (ontbreken

van) empathisch reageren zou dan ook een vroege voorspeller kunnen betekenen voor het herkennen

van ASS. Uit het beschikbare onderzoek blijkt dat prematuur geboren kinderen eveneens een

moeizame sociale ontwikkeling kennen. Daarnaast zijn er ook enkele onderzoeken die lijken te

bevestigen, dat ook kinderen die te vroeg geboren zijn moeilijker emoties kunnen herkennen in

gezichtsuitdrukkingen en ze minder empathische responsen vertonen (Campbell et al., 2015; Schuetze

et al., 2014;).

Naar aanleiding van bovenstaande gegevens zal in deze studie de focus gelegd worden op de

sociaal-communicatieve en gedragsmatige ontwikkeling van premature kinderen. Specifieker zal er

gepoogd worden om na te gaan of prematuur geboren kinderen, net als kinderen met ASS, eveneens

moeilijkheden vertonen in het uiten van empathische responsen. Daarnaast zal ook nagegaan worden

of deze eventuele tekorten gelinkt zijn aan de aanwezigheid van ASS signalen op latere leeftijd.

Hieronder worden de concrete onderzoeksvragen verder besproken.

In de eerste plaats zal er gekeken worden of er significante verschillen aanwezig zijn in de

empathische responsen tussen de prematuur geboren kinderen en de à term geboren kinderen op de

(gecorrigeerde) leeftijd van 24 en 36 maanden. De empathische responsvaardigheden zullen hiervoor

21

opgesplitst worden in aandacht voor het gezicht van de onderzoeker, mate van empathische

bezorgdheid en affect en prosociaal gedrag na de hurting.

Om deze vragen te beantwoorden, zal gewerkt worden aan de hand van een codeerschema (dat

verder beschreven zal worden in de methodesectie). Uit voorgaand onderzoek blijkt dat kinderen die

prematuur worden geboren, moeilijkheden ondervinden in de sociale ontwikkeling en minder

empathische responsen vertonen (Campbell et al., 2015; Keren, Feldman, Eidelman, Sirota, & Lester,

2003; Schuetze, Eiden, Molnar, & Colder, 2014; Singer, Fulton, Daviller, Koshy, Salvator, & Baley,

2003; Vanderbilt & Gleason, 2011). We verwachten dan ook dat prematuur geboren kinderen minder

prosociaal gedrag zullen stellen dan à term geboren kinderen. Daarnaast kunnen we op basis van

bovenstaande literatuur eveneens verwachten dat prematuur geboren kinderen minder aandacht zullen

hebben voor het gezicht van de onderzoeker na de hurting en ze minder negatief affect zullen

vertonen.

Verder zal er ook worden nagegaan of de empathische responsen een evolutie kennen doorheen de

ontwikkeling van het kind. Meer specifiek zal er nagegaan worden of er een stijging is in de aandacht,

de mate van empathische bezorgdheid en affect en prosociaal gedrag na de hurting, van 24 naar 36

maanden.

We weten uit voorgaand onderzoek dat empathie een proces is die hoort bij de ontwikkeling van

het jonge kind. Tijdens de eerste levensjaren leren kinderen belangrijke vaardigheden aan die van

belang zijn bij het ontwikkelen van een empathisch vermogen (Bischof-Köhler, 1991; Brownell et al.,

2007; Garner, 2003; Nichols et al., 2009; Zahn-Waxler et al., 1992). We kunnen dan ook

veronderstellen dat er meer aandacht voor het gezicht van de onderzoeker, meer prosociaal gedrag en

een hogere mate van affect zal zijn op de leeftijd van 36 maanden.

Ten slotte zal er in dit onderzoek ook worden nagegaan of er een verband is tussen de empathische

vaardigheden op 24 en 36 maand en de aanwezigheid van ASS-symptomatologie op 36 maand.

In bovenstaande besproken literatuur werd reeds vastgesteld dat kinderen die prematuur

geboren worden, een groter risico hebben op de ontwikkeling van ASS (Gray et al., 2015; Johnson et

al. 2010a; Kolevzon et al., 2007; Lampi et al., 2012; Larsson et al., 2005; Schendel & Bhasin, 2008;

Williams et al., 2008). Daarnaast werd ook besproken dat er al op erg jonge leeftijd, vroege signalen

van ASS kunnen vastgesteld worden (DeGiacomo et al., 1998; Garon et al., 2009; Guinchat et al.,

2012; Wetherby et al., 2004; Zwaigenbaum et al., 2005; Zwaugenbaum et al., 2015). Uit onderzoek

blijkt duidelijk dat kinderen die op latere leeftijd de diagnose ASS krijgen, het moeilijk hebben met

empathische respons taken (Bacon et al., 1998; Charman et al., 1998; Dawson et al., 1990; Dawson et

al., 2004; Hutman et al., 2010; McDonald et al., 2012). In deze studie wordt dan ook verwacht dat er

22

wel degelijk een link bestaat tussen een beperkte vroege empathische respons enerzijds en ASS-

kenmerken op latere leeftijd anderzijds.

Methode

Deelnemers en design

Deze masterproef is een onderdeel van een grootschalige longitudinale studie, die de sociaal-

communicatieve en gedragsmatige ontwikkeling van prematuur en op tijd geboren kinderen

onderzoekt gedurende 5 verschillende momenten tijdens de eerste drie levensjaren. Dat gebeurt op de

(gecorrigeerde) leeftijden van 5, 10, 18, 24 en 36 maanden. Deze masterproef bekijkt enkel de

contactmomenten van 24 en 36 maanden en bespreekt daarbij enkel wat voor dit onderzoek van belang

is.

De aandacht in deze studie werd gericht op kinderen die te vroeg geboren werden, alsook op

een controlegroep van op tijd geboren kinderen. Bijgevolg werden in de groep met premature kinderen

enkel kinderen geïncludeerd die geboren werden voor 30 weken zwangerschap. De rekrutering van

deze kinderen gebeurde in samenwerking met het Neonatale Follow-up Programma van het Centrum

voor Ontwikkelingsstoornissen UZ Gent en de dienst Neonatologie AZ Sint-Jan Brugge. Ouders

waarvan hun kind geboren werd voor een zwangerschapsduur van 30 weken, werden bij de eerste

follow-up controle, op de gecorrigeerde leeftijd van 4 maanden, geïnformeerd over de studie. Een

ander inclusiecriterium, naast de duur van de zwangerschap, was dat ten minste één ouder de

Nederlandse taal moest beheersen. Kinderen waarvan de moeder over zwakke cognitieve

vaardigheden beschikten, konden niet deelnemen aan de studie. De rekrutering van de kinderen uit de

controlegroep gebeurde via Kind en Gezin. Ouders kregen via een brief uitleg over het verloop en doel

van de studie. De ouders die geïnteresseerd waren om deel te nemen, namen daarna zelf contact op

met de onderzoekers. Wanneer ouders beslisten om deel te nemen aan het onderzoek, werd hen

gevraagd om een informed consent te tekenen. Dat formulier zorgt ervoor dat de privacy van het gezin

gewaarborgd werd en dat ze ten allen tijde de mogelijkheid hadden om uit het onderzoek te stappen.

Daarna ging het onderzoek van start en werd hun kind op verschillende meetmomenten opgevolgd. In

totaal werden 67 prematuur geboren kinderen gerekruteerd en 38 à term geboren kinderen.

In Tabel 1 worden de demografische gegevens van de prematuur en de à term geboren

kinderen weergegeven. De steekproef van vroeggeboren kinderen bestond uit 31 jongens (51.7%) en

29 meisjes (48.3%). Bij de op tijd geboren kinderen waren er 20 jongens (52.6%) en 18 meisjes

(47.4%). Verder werden de premature kinderen gemiddeld geboren op een zwangerschapsduur van

27.35 weken (SD = 1.46; range = 24 - 29). De gemiddelde gestationele leeftijd bij de à term geboren

kinderen bedroeg 39,58 weken (SD = 1.09; range = 37 - 41). Op het onderzoeksmoment van 24

23

maanden, waren de vroeggeboren kinderen gemiddeld 24.77 maanden oud (SD = 0.50; range = 23.40

– 25.80). De kinderen die op tijd werden geboren, zijn gemiddeld 24.25 maanden oud (SD = 0.85;

range = 23.20 – 26,87). Ten slotte bedroeg het geboortegewicht van de prematuur geboren kinderen

gemiddeld 1049.40 gram (SD =252.42; range = 605 - 1548). Dat van de à term geboren kinderen

bedroeg 3563.75 gram (SD = 482.42; range = 2600 - 4400).

Tabel 1. Demografische gegevens van de vroeggeboren kinderen (n=67) en de op tijd geboren kinderen (n= 38).

Vroeggeboren kinderen A term geboren kinderen Aantal jongens (%)

31 (51.7%) 20 (52.6%)

Aantal meisjes (%) 29 (48.3%) 18 (47.4%)

Gestationele leeftijd

M 27.35 39.58

SD 1.46 1.09 Leeftijd 24 maanden*

M 24.77 24.25

SD 0.50 0.85 Leeftijd 36 maanden

M 36.93 36.57

SD 1.13 0.60

Geboortegewicht in gram

M 1049.40 3563.75

SD 252.42 482.42

SES

M 42.27 50.95

SD 12.66 8.71

Noot: * gecorrigeerde leeftijd bij de premature groep

Tussen de twee groepen konden er significante verschillen gevonden worden op basis van een

Independent Samples t-test. Zoals verwacht was er een significant verschil tussen de prematuur

geboren kinderen en de op tijd geboren kinderen op vlak van gestationele leeftijd (t(91) = 42.06,

24

p<.001). De prematuur geboren kinderen werden gemiddeld op een lagere gestationele leeftijd geboren

dan de à term geboren kinderen. De twee steekproeven verschilden eveneens significant in

geboortegewicht (t(74) = 28,54, p<.005). De prematuur geboren kinderen hadden gemiddeld genomen

een lager geboortegewicht dan de op tijd geboren kinderen. Verder was er ook een significant verschil

tussen beide groepen in de (gecorrigeerde) leeftijd op het onderzoeksmoment van 24 maanden (t(83) =

- 3.55, p<.005). De prematuur geboren kinderen waren tijdens dit onderzoeksmoment gemiddeld ouder

dan de à term geboren kinderen. Ten slotte was er ook een significant verschil tussen de groepen op

vlak van SES (t(95) = 3.67, p<.005). De à term geboren kinderen hadden gemiddeld genomen een

hogere SES dan de prematuur geboren kinderen.

Materiaal

In deze masterproef wordt de nadruk gelegd op de vroege signalen van ASS. Daarbij zijn

voornamelijk de gedragsmaten belangrijk om mee in rekening te brengen. Meer bepaald zal er

gefocust worden op taken rond de empathische respons en het herkennen van ASS kenmerken. Deze

taken worden hieronder besproken.

Empathischeresponstaak.

De empathische responstaak die in dit onderzoek werd gebruikt, werd gebaseerd op de

empathische responstaak van Sigman (Sigman et al., 1992). De taak bestaat uit drie verschillende

fasen, namelijk: de baseline, de hurting en de healing. Tijdens de baseline fase spelen de onderzoeker

en het kind samen met het hamerspel. In de hurting fase doet de onderzoeker alsof die zich heeft pijn

gedaan en in de healing fase voelt de onderzoeker zich opnieuw beter. Deze drie fasen werden op

video opgenomen en daarna geanalyseerd met het computerprogramma ‘The Observer’. Deze opname

duurde ongeveer twee minuten. Op basis van deze video werd de aandacht, het gedrag en het affect

van het kind gecodeerd. Om vervolgens na te kunnen gaan wat de kwaliteit nu precies was van de

empathische respons, werd er gebruik gemaakt van een codeerschema. Dat codeerschema werd

gehanteerd door elke onderzoeker, om op deze manier de betrouwbaarheid van het onderzoek te

waarborgen. Twee studenten Master Klinische Psychologie werden getraind in het codeerschema tot

een voldoende inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid (IBB) werd bekomen. Deze IBB was goed tot zeer

goed, wat hieronder wordt weergegeven in Tabel 2. Het codeerschema bestond uit twee delen. Eén

codeerschema had betrekking op de aandacht en het gedrag van het kind, waarbij er een

frequentierating werd opgesteld aan de hand van bovengenoemd computerprogramma ‘The Observer’.

Daarnaast was er ook een codeerschema voor een globale rating van het affect en de empathische

bezorgdheid van het kind. Voor de empathische bezorgdheid werd dit codeerschema gebaseerd op

datgene gebruikt in het onderzoek van McDonald en Messinger (2012). Voor de globale rating van het

affect werd het codeerschema gebaseerd op het onderzoek van Hutman et al. (2010).

25

Bij de coderingen van de aandacht van het kind, werd in de eerste plaats nagegaan op wat het

kind zijn aandacht richtte tijdens het testmoment. Deze verhouding werd uitgedrukt in percentage van

de kijktijd. Het kind kon zijn aandacht richten op het gezicht van de onderzoeker, het gezicht van de

ouder, de eigen handen, het geel hamerspel of de hamer en als laatste kon het kind ook niet gefocust

zijn en zijn aandacht ergens anders op richten. Het tweede luik betrof het gedrag van het kind, waarbij

gescoord werd wat het kind aan het doen was gedurende het onderzoeksmoment. Deze verhouding

werd uitgedrukt in percentage van de tijd en relatieve frequenties. Het kind kon troosten, uitleg geven

aan de onderzoeker, de hamer nemen/vasthouden, spelen met het hamerspel, spelen met ander

speelgoed, zich terugtrekken, imiteren of niets doen en enkel kijken. Wanneer het gedrag van het kind

niet thuisgebracht kon worden onder een van bovenstaande categorieën, werd het gelabeld als

‘anders’. Om de onderzoeksvragen te beantwoorden, werd het gedrag onderverdeeld in drie grote

noemers, namelijk: prosociaal gedrag, sociaal gedrag en non-sociaal gedrag. Voor prosociaal gedrag

werden de schalen ‘troosten’ en ‘troost zoeken bij de ouder voor de onderzoeker’, samengenomen.

Voor sociaal gedrag werden de schalen ‘uitleggen aan de onderzoeker’, ‘troost zoeken bij de ouder

voor zichzelf’, ‘spelen met hamerspel (samen met de onderzoeker, hamer geven aan de onderzoeker,

ouder betrekken bij het spel)’, ‘spelen met ander speelgoed (samen met de onderzoeker, ander

speelgoed geven aan de onderzoeker, ouder betrekken bij spel), ‘imitatie’ en ‘niets doen enkel kijken’,

samengenomen. Ten slotte werden voor het non-sociale gedrag de schalen ‘hamer nemen’, ‘spelen met

hamerspel (alleen)’, ‘spelen met ander speelgoed (alleen)’, ‘zich terugtrekken’ en ‘anders’

samengenomen.

Als laatste was er nog een globale rating schaal, waarbij de algehele kwaliteit van de

empathische respons beoordeeld werd. Deze globale schalen werden gebaseerd op het codeerschema

dat werd gebruikt in de onderzoeken van Hutman et al. (2010) en Mcdonald en Messinger (2011) voor

de empathieschaal. Er werd voor de globale coderingen een score toegekend aan het affect na de

hurting en de mate van bezorgdheid na de hurting. Er kon bij het affect na de hurting een score van 1

t.e.m. 5 worden toegekend. Een score 1 betekende dat het kind zeer negatief reageerde (zeer boos,

bezorgd, heel erg overstuur), een score 2 betekende dat het kind negatief reageerde (een beetje

bezorgd, een beetje boos, …), een score 3 duidde dan weer op een neutraal of vlak affect, een score 4

op een positief affect (glimlachen) en ten slotte betekende een score 5 dat het kind een erg positief

affect vertoonde (duidelijk lachen, plezier hebben, …). Aan de mate van bezorgdheid kon een score

toegekend worden van 0 t.e.m. 3. Een score 0 betekende dat het kind geen of een ongepaste

bezorgdheid vertoonde, een score 1 werd toegekend wanneer het kind een lichte bezorgdheid

vertoonde, een score 2 betekende dat het kind een matige bezorgdheid, inclusief gefronste

wenkbrauwen vertoonde en een score 3 verwees naar een duidelijk bezorgde gezichtsuitdrukking, met

gefronste wenkbrauwen, bezorgdheid en verdriet tonen en een meelevende expressie.

26

Tabel 2. Inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid (IBB).

Afhankelijke variabele IBB

Aandacht geel hamerspel (%) .933

Aandacht ergens anders (%) .840

Aandacht gezicht onderzoeker (%) .959

Aandacht gezicht ouder (%) .997

Aandacht lege handen onderzoeker (%) .860

Aandacht lege eigen handen (%) .968

Aandacht hamer in de hand (%) .951

Aandacht hamer op tapijt (%) .788

Prosociaal gedrag (%) .811

Sociaal gedrag (%) .882

Nonsociaal gedrag (%) .877

ASS kenmerken.

Om ASS kenmerken bij deze jonge kinderen na te gaan werd gebruik gemaakt van de ADOS-

2 (Lord et al., 2012). Deze test werd afgenomen bij de prematuur geboren groep op de leeftijd van 36

maanden. De test bestaat uit een semigestructureerde spelobservatie en kan enkel worden afgenomen

door personen die hiervoor getraind zijn (Lord et al., 2012). De test werd ontwikkeld om een diagnose

van ASS te kunnen onderbouwen en richt zich op sociaal, communicatief, stereotiep en spelgedrag van

het kind. De activiteiten die tijdens de afname worden uitgevoerd, gebeuren steeds volgens een

vastgesteld protocol. Er zijn vier mogelijke modules die kunnen afgenomen worden binnen de ADOS-

2. De keuze voor een bepaalde module is afhankelijk van de taalontwikkeling en de leeftijd van het

kind. In deze studie worden enkel module 1 en 2 gebruikt. Module 1 wordt gebruikt voor kinderen die

niet of nauwelijks spreken. Er komen in deze module vooral speelse activiteiten aan bod, zoals:

kiekeboe spelen, bellenblazen en fantasiespel met poppen. Module 2 wordt gebruikt wanneer kinderen

wel korte zinnetjes gebruiken, maar nog niet in staat zijn tot een vloeiend taalgebruik. Deze module

bevat dezelfde speelse activiteiten zoals in module 1. Daarnaast zijn er activiteiten zoals het

beschrijven van een afbeelding en het vertellen van een verhaal uit een boek. De ADOS-2 wordt

meteen na afname gescoord (de Bildt et al. 2017).

Bij het toekennen van de itemscores worden scores gegeven tussen 0 en 3. Een score van 0

geeft weer dat het kind typisch functioneert op dat onderdeel van de ADOS-2, een score van 1 toont

IBB berekend aan de hand van SPSS ‘Two Way Random’, ‘Average measures’ en ‘Consistency’

(Landers, R.N., 2015).

27

twijfel aan en een score van 2 of 3 geven weer dat het kind atypisch gedrag vertoont, wat kan wijzen

op ASS; waarbij een score van 3 meer uitgesproken atypisch gedrag aantoont. Bij bepaalde items kan

men ook een score van 7, 8 of 9 toekennen, bijvoorbeeld wanneer iets niet van toepassing is of er geen

beoordeling gedaan kan worden. De toegekende itemscores worden daarna omgezet in

algoritmescores. Toegekende itemscores van 0, 1 en 2 blijven hetzelfde, een toegekende itemscore van

3 wordt een algoritmescore van 2 en itemscores van 7, 8 of 9 worden een algoritmescore van 0. Men

kan daarna op het scoringsformulier een totale score bekomen voor het domein van sociaal affect door

de scores op te tellen van de items die peilen naar communicatie en wederkerige sociale interactie.

Door de itemscores op te tellen die peilen naar beperkte en repetitieve gedragingen, kan men een

totaalscore bekomen voor het domein van beperkt en repetitief gedrag. De totaalscore op de ADOS-2

wordt verkregen door de scores van beide domeinen op te tellen. Men kan daarna aan de hand van de

totaalscore tot een classificatie komen. Bij de ADOS Module 2 werkt men ook aan de hand van 3

classificaties. Kinderen die jonger zijn dan vijf jaar en een totaalscore hebben die lager is dan 6, scoren

binnen de klasse ‘non-spectrum’. Kinderen jonger dan 5 met een totaalscore op de ADOS-Module 2

tussen 7 en 9 behoren tot de categorie ‘ASS’ en kinderen met een totaalscore van 10 of hoger, vallen

binnen de categorie ‘autisme’. Daarnaast is er ook een ADOS-2 vergelijkingsscore beschikbaar, die

het niveau van symptomen gerelateerd aan ASS uitdrukt. Een score 1 verwijst naar minimaal tot geen

aanwijzingen voor ASS. Een score 2 t.e.m. 5 verwijst naar lage aanwijzingen voor ASS. Een score 6

t.e.m. 7 verwijst naar matige aanwijzingen en vanaf een score 8 t.e.m. 10 zijn er hoge aanwijzingen

(Lord et al., 2012).

De validiteit en betrouwbaarheid van de ADOS-2 werden nog niet beoordeeld door de

Commissie van Testaangelegenheden van het NIP (COTAN). Wanneer er echter naar andere studies

gekeken wordt die de betrouwbaarheid en validiteit van de ADOS-2 nagaan, zien we dat deze

beoordeeld worden als middelmatig tot hoog. Er zou een hoge interne consistentie zijn voor de schaal

sociaal affect en een moderate interne consistentie voor beperkte en repetitieve gedragingen. Ook de

inhouds- en constructievaliditeit worden als goed beoordeeld (Hoekstra, Bartels, Cath, & Boomsma,

2008; McCrimmon & Rostad, 2014).

Procedure

Op de (gecorrigeerde) leeftijd van 24 maanden werden beide groepen uitgenodigd om naar het

onderzoekslab van de Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen van de Universiteit Gent

te komen. Indien dat niet mogelijk was, vond dat meetmoment in de thuiscontext plaats. Tijdens dat

contactmoment onderzocht men de empathische respons van beide groepen met behulp van de

empathische responstaak, zoals hierboven werd besproken. In de onderzoeksruimte waren de

onderzoeker, het kind en eventueel de ouder aanwezig. De testafname vindt plaats op de mat. Een

28

voorstelling van de onderzoeksruimte is terug te vinden op onderstaande figuur (Figuur 1). Eerst vond

een kort inleidend gesprek plaats waarbij ruimte werd gelaten voor eventuele vragen en bezorgdheden

van de ouders. Daarna werden de taken afgenomen. Op de leeftijd van 36 maanden werd de

semigestructureerde spelobservatie afgenomen (ADOS-2) en werd eveneens de empathische

responstaak herhaald. De verschillende onderzoeken die hieronder worden beschreven, kaderen

binnen een groter longitudinaal onderzoek. De testen werden bijgevolg enkel afgenomen door

onderzoekers binnen deze overkoepelende studie, doctoraatsstudenten en doctoren in de psychologie.

De ADOS-2 werd enkel afgenomen door personen die hiervoor getraind zijn. Na elk onderzoek werd

ook een kleine attentie meegegeven voor de kinderen, alsook een verslag met een beknopte

beschrijving van de testresultaten voor de ouders.

Figuur 1: Opstelling onderzoeksruimte. Deze figuur geeft de indeling van de onderzoeksruimte weer.

Ouder

29

Resultaten

Normaalverdeling

Om de vooropgestelde hypotheses te toetsen, werden analyses gebruikt waarbij een normale

verdeling van de variabelen verondersteld wordt. Om deze reden werd er in eerste instantie getoetst of

de assumptie van de normaalverdeling geldig was bij elk van de gebruikte variabelen. Daarbij werd de

voorkeur gegeven aan de Shapiro-Wilk test (Ghasemi & Zahediasl, 2012). Op basis van deze test

blijkt dat bij de prematuur geboren kinderen de meeste variabelen een normale verdeling volgen. Een

aantal variabelen volgden deze normaalverdeling echter niet, zijnde: prosociaal gedrag na de hurting

op 24 (W(36) = .46; p = .000) en 36 maanden (W(36) = .50; p = .000), de empathische bezorgdheid op

24 maanden (W(32) = .81; p = .000), de empathische bezorgdheid op 36 maanden (W(32) = .81; p =

.000), het affect na de hurting op 24 maanden (W(32) = .75; p = .000), het affect na de hurting op 36

maanden (W(32) = .81; p = .000) en de totale ernstscore op de ADOS (W(55) = .81; p = .000). We

zien ook in de groep met à term geboren kinderen dezelfde resultaten terugkeren. De assumptie van de

normaalverdeling kan niet worden verondersteld bij de variabelen prosociaal gedrag na de hurting op

24 maanden (W(24) = .38; p = .000), prosociaal gedrag na de hurting op 36 maanden (W(24) = .38; p

= .000), empathische bezorgdheid op 24 maanden (W(30) = .80; p = .000), empathische bezorgdheid

op 36 maanden (W(30) = .72; p = .000), het affect na de hurting op 24 maanden (W(30) = .73; p =

.000) en op 36 maanden(W(30) = .85; p = .000).

De assumptie van de normaalverdeling had verdere implicaties voor de uitvoering van de

analyses. Wanneer de variabelen niet voldeden aan de assumptie van de normaliteitsverdeling, werd er

geopteerd voor het gebruik van nonparametrische testen.

Verschilleninempathischeresponsop24en36maanden

Verschillen in aandacht voor het gezicht van de onderzoeker.

De aandacht voor het gezicht van de onderzoeker, werd opgedeeld in twee fases, namelijk: de

mate van aandacht voor de hurting en de mate van aandacht na de hurting. De mate van aandacht voor

het gezicht van de onderzoeker werd uitgedrukt in percentage van de kijktijd. Tabel 3 geeft een

overzicht van deze percentages weer.

30

Tabel 3. Gemiddelde, standaarddeviatie en interval van aandacht voor het gezicht van de onderzoeker

voor (AVH) en na de hurting (ANH); Univariate effecten van groep op aandacht voor het gezicht van

de onderzoeker.

Vroeggeboren kinderen Op tijd geboren kinderen

Om na te kunnen gaan of er significante verschillen zijn in de mate van aandacht voor het

gezicht van de onderzoeker na de hurting tussen de groep met premature kinderen en de controlegroep

op 24 en 36 maanden, werd er eerst nagegaan of deze potentiële effecten te wijten zijn aan de opzet

van het experiment. Daarvoor werd er gebruik gemaakt van een Repeated Measures ANOVA. Voor

het gebruik van een Repeated Measures ANOVA moet er voldaan worden aan twee assumpties,

namelijk: de normaliteitsassumptie en de sfericiteits assumptie. De eerste assumptie werd hierboven

reeds uitvoerig besproken. De sfericiteits assumptie konden we bij deze onderzoeksvragen aanvaarden,

omdat er slechts twee condities waren en de assumptie dan automatisch verondersteld wordt (Field,

2013). In deze analyse werd de aandacht voor en na de hurting opgenomen als within subjects factor

en de groep waartoe de kinderen behoorden als between subjects factor. Wanneer de resultaten van de

ANOVA bekeken worden, wordt er geen significant interactie-effect gevonden tussen het

meetmoment en de groep waartoe de kinderen behoorden op 24 maanden (F(1,63) = .010, p = .920).

Verder werd er een significant hoofdeffect gevonden van het meetmoment op de aandacht voor het

gezicht van de onderzoeker (F(1,63) = 160.94, p = .000), de kinderen hadden significant meer

aandacht voor het gezicht van de onderzoeker na hurting dan ervoor. Daarnaast werd er geen

significant hoofdeffect gevonden van groep (F(1,63) = .140, p = .710). Er waren geen significante

verschillen tussen de groepen over de meetmomenten heen. Wanneer de resultaten van de ANOVA

bekeken worden op de leeftijd van 36 maanden, is er wel een significant interactie-effect tussen het

meetmoment en de groep waartoe de kinderen behoorden (F(1,79) = 5.12, p = .026). Verder zien we

een significant hoofdeffect van het meetmoment (F(1,79) = 278.07, p = .000). Er is een significante

stijging van de aandacht voor de onderzoeker van voor naar na de hurting, deze stijging is echter

M SD Interval M SD Interval F

24 maand

AVH**

5.34

7.69

.00 – 31.74

3.54

4.46

.00 – 16.64

1.38

ANH** 30.84 17.97 4.01 – 75.25 30.06 15.73 3.16 – 73.90 .032

36 maand

AVH**

3.36

5.72

.00 – 27.49

2.20

3.48

.00 – 13.41

1.12

ANH** 28.11 13.84 3.77 – 66.21 21.03 13.09 .00 – 54.28 5.44*

Noot: * p<.05, **percentage van de kijktijd

31

significant verschillend voor de beide groepen. Er is ook op 36 maanden een significant hoofdeffect

van groep (F(1,79) = 4.86, p = .030)

Na het analyseren van de effecten van de opzet van het experiment, werd de effectieve

onderzoeksvraag getoetst. Er werd nagegaan of er significante verschillen zijn in de mate van aandacht

voor het gezicht van de onderzoeker na de hurting tussen de groep met premature kinderen en de

controlegroep op 24 en 36 maanden. Daarvoor werd er gebruik gemaakt van een ANOVA. De groep

waartoe de kinderen behoorden (prematuur of controle) werd beschouwd als onafhankelijke variabele,

de aandacht voor het gezicht van de onderzoeker op 24 en 36 maanden als afhankelijke variabelen. De

Levene’s test bevestigt dat de varianties homogeen zijn op 24 maanden (F(1,63) = .91; p = .343) en 36

maanden (F(1,79) = .06; p = .810). De resultaten, die terug te vinden zijn in Tabel 3, tonen aan dat er

geen significante verschillen zijn op 24 maanden, wat ook reeds geconcludeerd kon worden uit

bovenstaande analyses. Er is echter wel een significant verschil in aandacht voor het gezicht van de

onderzoeker na de hurting op 36 maanden (F(1,79) = 5.44; p<.05). De vroeggeboren kinderen (M =

28.11; SD = 13.84) hebben meer aandacht voor het gezicht van de onderzoeker na de hurting, dan de

op tijd geboren kinderen (M = 21.03; SD = 13.09).

Verschillen in affect en empathische bezorgdheid.

Tabel 4 beschrijft de mate van affect en empathische bezorgdheid na de hurting op 24 en 36

maanden, bij de prematuur geboren kinderen en de à term geboren kinderen. Voor het affect na de

hurting kon er een score van 1 t.e.m. 5 worden toegekend. Waarbij een score 1 betekende dat het kind

zeer negatief reageerde (zeer boos, bezorgd, heel erg overstuur) en een score 5 dat het kind een erg

positief affect vertoonde (duidelijk lachen, plezier hebben, …). Voor de mate van bezorgdheid werd

een score toegekend tussen 0 en 3, waarbij een score 0 betekende dat het kind geen of een ongepaste

bezorgdheid vertoonde en een score 3 verwees naar een duidelijk bezorgde gezichtsuitdrukking, met

gefronste wenkbrauwen, bezorgdheid en verdriet tonen en een meelevende expressie.

Om na te gaan of er significante verschillen zijn in affect en empathische bezorgdheid na de

hurting tussen de premature kinderen en de controlegroep op de leeftijden van 24 en 36 maanden werd

er, omwille van de schending van de normaliteitsassumptie, gebruik gemaakt van een Mann-Whitney

U test. De resultaten van deze test worden weergegeven in Tabel 4. De resultaten tonen aan dat er op

24 maanden geen verschil wordt gevonden tussen de prematuur geboren kinderen en de à term

geboren kinderen op vlak van empathische bezorgdheid (U = 528; p = .173). Op 36 maanden was de

empathische bezorgdheid significant hoger (U = 536; p = .018) bij de prematuur geboren kinderen

(Mdn = 44,53) dan bij de à term geboren kinderen (Mdn = 33,31). Er werden geen significante

32

verschillen gevonden voor mate van affect na de hurting op 24 (U = 628,5; p = .887) en 36 maanden

(U = 675, p = .411).

Tabel 4. Affect en empathische bezorgdheid na de hurting.

Vroeggeboren kinderen

Mediaan

Op tijd geboren kinderen

Mediaan

U

24 maand Affect 36.79 36.14 628.5

Empathische bezorgdheid 39.30 33.00 528

36 maand Affect 37.70 41.71 675

Empathische bezorgdheid 44.53 33.31 536*

Noot: Na de hurting, *p<.05

Verschillen in prosociaal gedrag.

Tabel 5 geeft een overzicht van de hoeveelheid prosociaal gedrag na de hurting op 24 en 36

maanden voor de prematuur geboren groep en de controlegroep met à term geboren kinderen. De

hoeveelheid prosociaal gedrag werd op twee manieren uitgedrukt. Enerzijds in percentage van de

kijktijd en anderzijds in relatieve frequenties.

Om na te kunnen gaan of er significante verschillen zijn in de mate van prosociaal gedrag na

de hurting tussen de groep met premature kinderen en de controlegroep op 24 en 36 maanden, werd er

eerst nagegaan of deze potentiële effecten te wijten zijn aan de opzet van het experiment. Daarvoor

werd er opnieuw gebruik gemaakt van een Repeated Measures ANOVA, waarbij het prosociaal gedrag

voor en na de hurting werd opgenomen als within subjects factor en de groep waartoe de kinderen

behoorden als between subjects factor. Wanneer de resultaten van de ANOVA bekeken worden, wordt

er geen significant interactie-effect gevonden tussen het meetmoment en de groep waartoe de kinderen

behoorden op 24 maanden, dit zowel wanneer prosociaal gedrag wordt uitgedrukt in procent (F(1,63)

= .204, p = .653) als in relatieve frequenties (F(1,63) = .001, p = .975). Verder wordt er wel een

significant hoofdeffect gevonden van het meetmoment op het prosociaal gedrag (F(1,63) = 7.61, p =

.008) (F(1,63) = 12.19, p = .001). De kinderen vertoonden significant meer prosociaal gedrag na de

hurting dan ervoor. Daarnaast werd er geen significant hoofdeffect gevonden van groep (F(1,63) =

.204, p = .653) (F(1,63) = .001, p = .975). Er waren geen significante verschillen tussen de groepen

over de meetmomenten heen. Dezelfde trend wordt teruggevonden op 36 maanden. Er wordt geen

significant interactie-effect gevonden tussen het meetmoment en de groep waartoe de kinderen

behoorden op 24 maanden, dit zowel wanneer prosociaal gedrag wordt uitgedrukt in procent (F(1,79)

= .083, p = .775) als in relatieve frequenties (F(1,7) = 2.65, p = .107). Verder wordt er een significant

hoofdeffect gevonden van het meetmoment op het prosociaal gedrag (F(1,79) = 10.87, p = .001)

33

(F(1,79) = 20.88, p = .000). De kinderen vertoonden significant meer prosociaal gedrag na de hurting

dan ervoor. Daarnaast werd er geen significant hoofdeffect gevonden van groep (F(1,79) = .083, p =

.775) (F(1,79) = .2.65, p = .107). Er waren geen significante verschillen tussen de groepen over de

meetmomenten heen.

Na het analyseren van de effecten van de opzet van het experiment, werd de effectieve

onderzoeksvraag getoetst. Er werd nagegaan of er significante verschillen zijn in het stellen van

prosociaal gedrag na de hurting tussen de premature kinderen en de controlegroep op een leeftijd van

24 en 36 maanden. Hiervoor werd er gebruik gemaakt van een Mann-Whitney U test, aangezien de

normaliteitsassumptie geschonden werd. De resultaten van deze analyses worden weergegevn in tabel

5. De resultaten tonen aan dat er geen significante verschillen zijn tussen de prematuren en de

controlegroep in de mate van prosociaal gedrag, dit zowel op 24 (U = 492, p = 887) (U = 493, p =

.901) als op 36 maanden (U = 703, p = .199) (U = 686.5, p = .136).

Tabel 5. Mediaan van mate van prosociaal gedrag, uitgedrukt in percentage van de kijktijd (pc) en

relatieve frequenties (rf) na de hurting. Univariate effecten van groep op gedrag na de hurting.

Vroeggeboren

kinderen

Mediaan

Op tijd geboren

kinderen

Mediaan

U

24 maand Prosociaal gedrag (pc) 33.20 32.68 492

Prosociaal gedrag (rf) 33.18 32.72 493

36 maand Prosociaal gedrag (pc) 43.22 38.09 703

Prosociaal gedrag (rf) 43.58 37.61 686.5

Noot: pc = procent, rf = relatieve frequenties, * p<.05

Ontwikkelingvanempathischebezorgdheid

Door de longitudinale opzet van deze studie kon ook inzicht worden vergaard in de

ontwikkeling van de empathische respons bij kinderen op de (gecorrigeerde) leeftijden van 24 en 36

maanden. Daarvoor werd er gebruik gemaakt van zowel parametrische toetsen, als een non-

parametrische toets wanneer er niet voldaan werd aan de benodigde assumpties. De sfericiteits

assumptie konden we bij deze onderzoeksvragen opnieuw aanvaarden, omdat er slechts twee condities

waren en de assumptie dan automatisch verondersteld wordt (Field, 2013). Wanneer er niet aan de

normaliteitsassumpties voldaan werd, werd er gekozen voor een Friedman’s ANOVA.

34

Aandacht voor het gezicht van de onderzoeker.

Om na te gaan of er een verandering is in mate van aandacht voor het gezicht van de

onderzoeker na de hurting van 24 naar 36 maanden, werd er gebruik gemaakt van een Repeated

Measures ANOVA. Daarbij werd de leeftijd waarop de aandacht gemeten werd, opgenomen als within

subjects factor en de groep waartoe de kinderen behoorden als between subjects factor. De resultaten

van de ANOVA indiceerden op een significant hoofdeffect van leeftijd op de aandacht voor het

gezicht van de onderzoeker na de hurting (F(1,58) = 4.44, p = .039). De premature kinderen

vertoonden meer aandacht voor het gezicht van de onderzoeker op 24 maanden (M = 32.65; SD =

17.78) dan op 36 maanden (M = 29.36; SD = 12.58). Dezelfde trend is te zien bij de controle kinderen.

Ook zij vertoonden meer aandacht voor het gezicht van de onderzoeker op 24 maanden (M = 29.93;

SD = 16.05) dan op 36 maanden (M = 21.74; SD = 13,94). Er werd verder geen significant interactie-

effect gevonden tussen de leeftijd en de groep waartoe de kinderen behoorden (F(1,58) = .81, p =

.371). De resultaten zijn eveneens terug te vinden in grafiek 1, die onderstaand wordt weergegeven.

Grafiek 1. Representatie van de gemiddelde aandacht voor het gezicht van de onderzoeker op 24 en 36

maanden.

Affect en empathische bezorgdheid.

Om na te gaan of er een verandering is van affect en empathische bezorgdheid na de hurting

van 24 naar 36 maanden, werd er gebruik gemaakt van Friedman’s ANOVA. Er werd voor deze test

geopteerd, omdat de variabelen van ordinaal meetniveau zijn. Voor deze analyse werd de ontwikkeling

bekeken voor de twee groepen afzonderlijk. In de groep met prematuur geboren kinderen blijkt er geen

significant verschil te zijn op vlak van empathische bezorgdheid op 36 maanden in vergelijkingen met

SD 17,78

* SD 16,05

*SD 12,58

SD 13,95

0

5

10

15

20

25

30

35

Premature kinderen Controle kinderen

Aandacht 24M Aandacht 36M

35

24 maanden (X2 = .043, p = .835), alsook geen significant verschil in de mate van affect (X2 = 1.96, p

= .162). In de groep met controle kinderen zien we dat er eveneens geen significante verschillen in de

mate van empathische bezorgdheid op 36 maanden in vergelijking met 24 maanden (X2 = 2.25, p =

.134). Er is echter wel een stijging in affect. De controle kinderen vertonen een positiever affect op 36

maanden, dan op 24 maanden (X2 = 10.67, p = .001). Hieronder worden de resultaten op een visuele

manier voorgesteld in grafiek 2.

Grafiek 2. Representatie van de mediaan voor empathische bezorgdheid en mate van affect op 24 en

36 maanden.

Prosociaal gedrag.

Om na te gaan of er een verandering is in prosociaal gedrag van 24 maanden naar 36 maanden,

werd er gebruik gemaakt van een Repeated Measures ANOVA. Daarbij werd de leeftijd waarop het

prosociaal gedrag gemeten werd (24 of 36 maanden), opgenomen als within subjects factor en de

groep waartoe de kinderen behoorden als between subjects factor. Zoals hierboven reeds vermeld kon

de mate van prosociaal gedrag uitgedrukt worden in percentage van de kijktijd of relatieve frequenties.

Beide variabelen werden dan ook opgenomen in de analyses. De resultaten tonen aan dat er geen

hoofdeffect is van de leeftijd op het stellen van prosociaal gedrag, wanneer de variabele percentage

van de kijktijd in de analyse wordt opgenomen (F(1,58) = 1.90; p = .173), alsook wanneer het

prosociaal gedrag wordt uitgedrukt in relatieve frequenties (F(1,58) = 1.06, p = .308). Er werd verder

geen significant interactie-effect gevonden tussen de leeftijd en de groep waartoe de kinderen

behoorden. Dat zowel voor het percentage van de kijktijd (F(1,58) = .085, p = .772), als voor de

1,6

1,4

1,23

*

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

2

Empathische bezorgdheid24M

Empathische bezorgdheid36M

Affect 24M Affect 36M

Premature kinderen Controle kinderen

36

relatieve frequenties (F(1,58) = .019, p = .890). Hieronder worden de resultaten op een visuele manier

voorgesteld in grafiek 3.

Grafiek 3. Representatie van het gemiddelde prosociale gedrag na de hurting op 24 en 36 maanden.

Met pc = percentage van de kijktijd en rf = relatieve frequentie.

Samenhang tussen empathische vaardigheden en kenmerken van ASS bij prematuur geboren kinderen

Om na te gaan of er een link is tussen de empathische vaardigheden op 24 en 36 maand en de

aanwezigheid van ASS-symptomen op 36 maand, werden de empathische vaardigheden nagegaan op

24 en 36 maand. Dit gebeurde aan de hand van de empathische responstaak. Daarna werd het gedrag

van het kind gecodeerd aan de hand van een codeerschema. De aandacht voor het gezicht van de

onderzoeker, het stellen van prosociaal gedrag, de mate van affect en de empathische bezorgdheid

werden daarbij in rekening gebracht. Verder werd ook de aanwezigheid van ASS-symptomen

nagegaan bij de groep met premature kinderen op 36 maanden, dat gebeurde aan de hand van de

ADOS-2. Voor het beantwoorden van deze onderzoeksvraag werd de verkregen vergelijkingsscore op

de ADOS-2 gehanteerd. In de analyses werden enkel de resultaten van de prematuur geboren kinderen

opgenomen. De reden hiervoor, is dat de ADOS-2 enkel werd afgenomen bij de groep met prematuur

geboren kinderen.

Om bovenstaand verband te analyseren, werd er in eerste instantie exploratief te werk gegaan,

aan de hand van correlationele analyses. Aangezien de data niet normaal verdeeld zijn en er variabelen

opgenomen werden in de analyse die van ordinaal meetniveau zijn, werd er gebruik gemaakt van

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

Prosociaal gedrag (pc) 24M Prosociaal gedrag (pc) 36M Prosociaal gedrag (rf) 24M Prosociaal gedrag (rf) 36M

Premature kinderen Controle kinderen

37

Spearman’s correlatie. Uit deze analyse blijkt dat geen enkele variabele van de empathische

vaardigheden correleert met de ADOS-2 vergelijkingsscore. De correlaties variëren tussen -.194 en

.136. Hieruit kan afgeleid worden dat de empathische vaardigheden op 24 en 36 maanden niet

samenhangen met ASS-kenmerken gemeten op 36 maanden. Het is dan ook niet zinvol om de

voorspellende waarde van deze empathische vaardigheden op 24 en 36 maanden en ASS-kenmerken

op 36 maanden te onderzoeken aan de hand van regressieanalyses.

Discussie

Bespreking resultaten

In deze studie werd getracht de empathische vaardigheden van prematuur geboren kinderen in

kaart te brengen. Prematuur geboren kinderen vormen namelijk een kwetsbare groep en lopen een

verhoogd risico op verschillende moeilijkheden in hun ontwikkeling (Gibson, 2007; Howson et al.,

2012; Marlow et al., 2005; Msall et al., 2008; Stoelhorst et al., 2003; Vanhaesebrouck et al., 2005).

Voorgaand onderzoek toont aan dat kinderen die prematuur geboren worden, een groter risico lopen

ontwikkelingsstoornissen (Farooqi et al., 2007; Johnson & Marlow, 2011; Treyvaud, et al. 2013). Dit

onderzoek focust zich op één van deze ontwikkelingsstoornissen, namelijk: ASS. Prematuur geboren

kinderen hebben een beduidend groter risico op de ontwikkeling van ASS (Dudova et al., 2014; Gray

et al., 2015; Johnson et al. 2010a; Verhaeghe et al., 2016). Het is belangrijk om kinderen met ASS snel

te kunnen detecteren, op deze manier kan er namelijk ook sneller geïntervenieerd worden. Vroege

beperkingen in de sociale aandacht zorgen dat kinderen met ASS minder sociale informatie opnemen.

Door dat tekort aan informatie worden de normale hersen- en gedragsontwikkeling belemmerd

(Mundy & Neal, 2001). Begrip van vroege tekorten in sociale aandacht en vaardigheden bij kinderen

met ASS is bijgevolg cruciaal voor de verdere uitbouw van interventies, die reeds op vroege leeftijd

kunnen plaatsvinden (Dawson et al. 2004). In deze vroege sociale vaardigheden speelt empathie een

belangrijke rol (Baron-Cohen & Wheelwright, 2004). Kinderen met ASS lijken het moeilijk te hebben

met deze vaardigheid (Dawson et al.,1990; Charman et al. 1997; McDonald & Messinger, 2012;

Peterson, 2014). De empathische vaardigheden zouden ons dus een voorspellende waarde kunnen

bieden voor ASS signalen op latere leeftijd. Over de empathische vaardigheden van prematuur

geboren kinderen, bestaat echter nog erg weinig onderzoek. Verder inzicht in dat domein kan dan ook

erg belangrijk zijn. In dit onderzoek werd de focus dan ook gelegd op de sociaal-communicatieve en

gedragsmatige ontwikkeling van premature kinderen. Specifieker werd er gepoogd om na te gaan of

prematuur geboren kinderen, net als kinderen met ASS, eveneens moeilijkheden vertonen in het uiten

38

van empathische responsen. Daarnaast werd ook nagegaan of deze eventuele tekorten gelinkt zijn aan

de aanwezigheid van ASS signalen op latere leeftijd.

Verschilleninempathischerespons.

In dit onderzoek werd nagegaan of prematuur geboren kinderen minder aandacht vertoonden

voor het gezicht van de onderzoeker na de hurting op 24 en 36 maanden, dan de groep met

controlekinderen. Uit de resultaten blijkt dat de twee groepen niet significant van elkaar verschillen op

de leeftijd van 24 maanden, maar wel op de leeftijd van 36 maanden. De prematuur geboren kinderen

besteden meer aandacht aan het gezicht van de onderzoeker na de hurting, dan de à term geboren

kinderen. Deze resultaten stemmen niet overeen met de hypothese die werd gesteld op basis van

voorgaande literatuur. Uit voorgaand onderzoek blijkt namelijk dat kinderen die prematuur geboren

worden, duidelijke moeilijkheden ondervinden in de sociale ontwikkeling (Campbell et al., 2015;

Keren et al., 2003; Schuetze et al., 2014; Singer et al., 2003; Vanderbilt et al., 2011). De verwachting

bij dit onderzoek was dan ook dat de prematuur geboren kinderen minder aandacht zouden vertonen

voor het gezicht van de onderzoeker dan de à term geboren kinderen. De resultaten zijn echter wel

vergelijkbaar met de resultaten verkregen in de studie van Hutman et al. (2010). In dit onderzoek bleek

dat kinderen met een verhoogd risico op ASS, maar zonder de diagnose op latere leeftijd, eveneens

hoge scores behaalden op de mate van aandacht voor de onderzoeker na de hurting.

Een mogelijke verklaring voor deze resultaten zou te wijten kunnen zijn aan de angstige

dispositie van prematuur geboren kinderen. Kinderen die prematuur geboren worden, zijn vaak wat

angstiger dan kinderen die à term geboren worden (Jones et al., 2013; Msall et al., 2008; Wolke 1898).

Het zou bijgevolg kunnen dat kinderen die prematuur geboren worden, meer opschrikken wanneer de

onderzoeker zich pijn doet en er bijgevolg ook meer aandacht aan besteden.

Verder werd ook nagegaan of prematuur geboren kinderen minder empathische bezorgdheid

en affect vertoonden op 24 en 36 maanden, dan de à term geboren kinderen. Uit de resultaten blijkt dat

de groepen niet significant van elkaar verschilden op de leeftijd van 24 maanden, maar wel op 36

maanden. De prematuur geboren kinderen vertoonden meer empathische bezorgdheid dan de groep

met op tijd geboren kinderen. Deze resultaten bevestigen de vooropgestelde hypothese opnieuw niet.

Volgens eerder onderzoek naar de empathische responsen van prematuur geboren kinderen, kon

namelijk verwacht worden dat zij minder empathisch zouden reageren, dan de groep met

controlekinderen (Schuetze et al., 2014; Campbell et al., 2015).

Een mogelijke verklaring voor de gevonden resultaten zou kunnen liggen in de voorgaand

besproken resultaten. De premature kinderen vertoonden meer aandacht voor de onderzoeker na de

hurting. Het is dan ook logisch dat kinderen die meer aandacht hebben voor de onderzoeker, meer

39

empathisch zullen reageren dan kinderen die weinig aandacht hebben voor de onderzoeker na de

hurting.

Ten slotte werd ook nagegaan of er een verschil was tussen de groep met premature kinderen

en de controle groep met à term geboren kinderen, in de mate van prosociaal gedrag na de hurting op

24 en 36 maanden. Op basis van voorgaand onderzoek werd ook hier verondersteld dat de premature

kinderen minder prosociaal gedrag zouden vertonen dan de à term geboren kinderen. Premature

kinderen kennen namelijk vaker een moeilijke sociale ontwikkeling, waarbij ze het moeilijker hebben

dan andere kinderen om contacten te leggen en zich emotioneel aan te passen aan nieuwe situaties

(Msall & Park, 2008; Wolke 1898; Jones et al., 2013). De resultaten van deze studie toonden echter

aan dat er geen verschillen zijn in de mate van prosociaal gedrag na de hurting tussen de groep met

premature kinderen en de op tijd geboren kinderen. Deze resultaten stemmen echter wel overeen met

de studie van McDonald en Messinger (2012), waar er eveneens geen verschil gevonden werd in

prosociaal gedrag tussen kinderen die later de diagnose ASS kregen en controlekinderen die de

diagnose niet kregen. Mogelijks zouden deze resultaten te wijten kunnen zijn aan de experimentele

opzet van deze studie. De kinderen bevinden zich niet in een natuurlijke situatie, waardoor er

mogelijks een vertekening optreedt in hun gedrag. Wanneer de kinderen in een minder artificiële

situatie zouden geplaatst worden, zouden er mogelijks wel verschillen kunnen optreden tussen de

groep met prematuur geboren kinderen en de à term geboren kinderen. Een andere mogelijke

verklaring zou kunnen liggen in de algemeen lage aanwezigheid van prosociaal gedrag bij beide

groepen tijden de empatische responstaak. Verder zouden deze resultaten er ook op kunnen wijzen dat

verschillen in hulpgedrag tussen kinderen met en zonder ASS, nog niet aanwezig zijn op deze leeftijd.

Ontwikkelingvanempathischerespons.

Dankzij de longitudinale opzet van deze studie kon er ook worden nagegaan welke eventuele

ontwikkeling kinderen doormaken in het stellen van empathische responsen. Om deze potentiële

evolutie na te gaan werd er gekeken of de kinderen meer aandacht hadden voor het gezicht van de

onderzoeker en of ze meer affect, empathische bezorgdheid en prosociaal gedrag vertoonden na de

hurting op 36 maanden in vergelijking met 24 maanden. Op basis van voorgaand onderzoek werd er

verondersteld dat kinderen meer aandacht voor het gezicht van de onderzoeker, meer prosociaal

gedrag en een hogere mate van affect en empathische bezorgdheid zouden vertonen op 36 maanden.

Empathie kent namelijk een ontwikkelingsproces. Tijdens de eerste levensjaren leren kinderen

belangrijke vaardigheden aan die van belang zijn bij het ontwikkelen van een empathisch vermogen

(Bischof-Köhler, 1991; Brownell et al., 2007; Garner, 2003; Nichols et al., 2009; Zahn-Waxler et al.,

1992).

40

Uit de resultaten van dit onderzoek blijkt echter dat zowel de premature kinderen als de à term

geboren kinderen meer aandacht hadden voor het gezicht van de onderzoeker na de hurting op 24

maanden. De vooropgestelde hypothese, waarbij er verwacht werd dat de kinderen meer aandacht

zouden hebben voor het gezicht van de onderzoeker op 36 maanden, werd bijgevolg niet bevestigd.

Op vlak van empathische bezorgdheid en affect, wordt de vooropgestelde hypothese opnieuw

niet bevestigd voor de groep met premature kinderen. Er is geen stijging in de mate van empathische

bezorgdheid en affect. Wanneer de groep met à term geboren kinderen bekeken wordt, is er eveneens

geen stijging in de mate van empathische bezorgdheid maar wel in de mate van affect. De controle

kinderen vertoonden een positiever affect na de hurting op 36 maanden dan op 24 maanden.

Ten slotte werd ook nagegaan of de kinderen meer prosociaal gedrag vertoonden op 36

maanden. Wanneer de resultaten bekeken worden, kan worden vastgesteld dat de vooropgestelde

hypothese opnieuw moet verworpen worden. Zowel de premature als de à term geboren kinderen

vertonen niet significant meer prosociaal gedrag na de hurting op 36 maanden in vergelijking met 24

maanden.

Een verklaring voor bovenstaande resultaten zou mogelijks kunnen liggen in het feit dat

kinderen op de leeftijd van 36 maanden erg egocentrisch denken. De ‘ik-beleving’ staat op deze

leeftijd erg centraal, waardoor de kinderen mogelijks meer interesse hebben voor hun eigen spel, dan

voor de pijn van de onderzoeker (Craeynest, 2012; van Beemen, 2010). Een andere verklaring zou

mogelijks kunnen liggen in de cognitieve ontwikkeling van de kinderen. Op 36 maanden hebben de

kinderen al heel wat meer verstandelijke mogelijkheden dan op 24 maanden, waardoor ze

waarschijnlijk vaker beseffen dat het om een artificiële situatie gaat waarbij de onderzoeker slechts

doet alsof ze zich heeft pijn gedaan. Kinderen zullen dus waarschijnlijk minder empathisch reageren

wanneer ze beseffen dat de onderzoeker slechts doet alsof.

SamenhangtussenempathischevaardighedenenkenmerkenvanASSbijprematurekinderen.

In deze studie werd er eveneens nagegaan of er een samenhang is tussen de empathische

vaardigheden van premature kinderen op 24 en 36 maand en de aanwezigheid van ASS symptomen op

36 maand. Op basis van voorgaand onderzoek werd er verwacht dat er een dergelijk verband zou

gevonden worden. Het is namelijk bekend dat prematuur geboren kinderen een groter risico hebben op

ASS (Gray et al., 2015; Johnson et al. 2010a; Kolevzon et al., 2007; Lampi et al., 2012; Larsson et al.,

2005; Schendel & Bhasin, 2008; Williams et al., 2008). Daarnaast werd er in voorgaande studies reeds

bevestigd dat er al op erg jonge leeftijd signalen te herkennen zijn van ASS (DeGiacomo & Forbonne,

1998; Garon et al., 2009; Guinchat et al., 2012; Wetherby et al., 2004; Zwaigenbaum et al., 2005;

41

Zwaugenbaum et al., 2015) en dat kinderen die later de diagnose ASS krijgen, het moeilijker hebben

met empathische respons taken (Bacon et al., 1998; Charman et al., 1998; Dawson et al., 1990;

Dawson et al., 2004; Hutman et al., 2010; McDonald & Messinger, 2012).

Uit de resultaten van dit onderzoek blijkt echter dat bovenstaande hypothese moet verworpen

worden. Er kan geconcludeerd worden dat de empathische vaardigheden van prematuur geboren

kinderen op 24 en 36 maanden niet samenhangen met ASS-kenmerken gemeten op 36 maanden. Een

mogelijke verklaring voor het niet terugvinden van een verband tussen de empathische respons en

ASS-kenmerken kan mogelijks liggen in het gebruik van de ADOS-2 om deze ASS-kenmerken na te

gaan. In veel voorgaande studies worden vragenlijsten en screeningsinstrumenten gebruikt om ASS-

kenmerken vast te stellen, terwijl er in deze studie geopteerd werd voor een meer objectieve maat.

Klinische implicaties

Allereerst verdienen de empathische vaardigheden van prematuur geboren kinderen de

aandacht. Voor dit onderzoek waren er nog zeer weinig studies beschikbaar die de empathische

vaardigheden van te vroeg geboren kinderen bestudeerden. Deze studie leert ons dat prematuur

geboren kinderen het beter doen dan verwacht op taken die empathische vaardigheden nagaan.

Prematuur geboren kinderen scoren op bepaalde vaardigheden zelfs beter dan de controlekinderen die

op tijd geboren werden. Het is belangrijk om ook kennis te hebben van de sterktes van prematuur

geboren kinderen, zodat deze kunnen benut worden in hun ontwikkeling.

Daarnaast is deze studie, volgens onze kennis, de eerste studie die het verband nagaat tussen

de empathische vaardigheden van prematuur geboren kinderen en de aanwezigheid van ASS-

kenmerken op latere leeftijd. Ondanks het feit dat er geen significante verbanden gevonden worden,

blijft de alertheid voor vroege signalen van ASS wel erg belangrijk. Verder onderzoek hiernaar blijft

dan ook erg belangrijk.

Sterktes en zwaktes

Net als elk onderzoek, heeft ook deze studie een aantal beperkingen. Een eerste beperking is

de vrij kleine steekproef. Er hebben in totaal 105 kinderen meegewerkt aan dit onderzoek, waarvan 67

prematuur geboren kinderen en 38 à term geboren kinderen. Er zijn daarnaast ook een aantal data die

ontbreken voor bepaalde kinderen, waardoor deze niet konden gebruikt worden in de gemaakte

analyses.

42

In deze studie werden een aantal in- en exclusiecriteria opgesteld voor de groep met prematuur

geboren kinderen, dit zorgt ervoor dat er een lagere externe validiteit is. Hoogstwaarschijnlijk kent de

populatie van prematuur geboren kinderen meer variabiliteit, dan is opgenomen in deze steekproef.

Daardoor kunnen de resultaten van dit onderzoek niet zomaar worden veralgemeend voor de populatie

van prematuur geboren kinderen.

Naast de beperkingen van dit onderzoek, zijn er ook een aantal sterktes. Voor zover wij weten

is dit de eerste studie die onderzoek deed naar het verband tussen empathische respons en ASS

signalen bij prematuur geboren kinderen. Deze studie biedt dan ook belangrijke implicaties naar de

praktijk en verder onderzoek, die verder zullen besproken worden. Verder is het ook een sterkte dat de

leeftijd van de premature kinderen werd gecorrigeerd. Premature kinderen lijken namelijk op

verschillende vlakken een achterstand te hebben op à term geboren kinderen die dezelfde leeftijd

hebben (Allen, 2002). Ten slotte is ook de longitudinale opzet van deze studie een sterkte. Op deze

manier kon de ontwikkeling van prematuur geboren kinderen beter in kaart gebracht worden, dan

wanneer er enkel gebruik zou gemaakt worden van momentopnames.

Verder onderzoek

Deze studie was de eerste studie die onderzoek deed naar het verband tussen empathische

vaardigheden en de aanwezigheid van ASS-kenmerken op latere leeftijd. Het zou dan ook zinvol

kunnen zijn om een dergelijke studie te herhalen, rekening houdend met de tekortkomingen van dit

onderzoek. In vervolg onderzoek, zou het misschien ook zinvol kunnen zijn om de empathische

vaardigheden en distress van de kinderen na te gaan met een ouderfiguur in plaats van een

onderzoeker. Op deze manier bevinden kinderen zich in een meer natuurlijke situatie, waarin ze

misschien ook meer van hun natuurlijke responsen zullen laten zien.

Het herkennen van vroege signalen van ASS blijft erg belangrijk, omdat er op deze manier

reeds vanaf jonge leeftijd geïntervenieerd kan worden. In toekomstig onderzoek zou het dan ook

zinvol blijven om op zoek te gaan naar deze vroege signalen bij risicogroepen.

In deze studie werden er geen significante verschillen gevonden in empathische vaardigheden

tussen de groep met prematuur geboren kinderen en de controle kinderen. Op vlak van aandacht

bieden voor de onderzoeker, scoorden de prematuur geboren kinderen zelfs beter dan de à term

geboren kinderen. Het zou interessant kunnen zijn om onderzoek te voeren naar de sterktes van

prematuur geboren kinderen. Op deze manier zouden de eventuele sterktes beter ingezet kunnen

worden wanneer prematuur geboren kinderen moeilijkheden ervaren op andere levensdomeinen.

43

Conclusie

Uit voorgaande studies blijkt dat prematuur geboren kinderen een verhoogd risico lopen op

ASS (Dudova et al., 2014; Gray et al., 2015; Johnson et al. 2010a; Verhaeghe et al., 2016). Onderzoek

in deze populatie naar de vroege signalen van ASS is echter schaars. In deze studie werd nagegaan of

empathische vaardigheden een voorspeller kunnen zijn voor ASS-kenmerken. De resultaten van dit

onderzoek tonen aan dat prematuur geboren kinderen, in tegenstelling tot de vooropgestelde

verwachting, niet over beperktere empathische vaardigheden beschikken dan de à term geboren

kinderen. Prematuur geboren kinderen besteden zelfs meer aandacht aan de onderzoeker wanneer die

zich heeft bezeerd dan à term geboren kinderen. Verder werd, dankzij de longitudinale opzet van dit

onderzoek, de ontwikkeling van de empathische vaardigheden in kaart gebracht. Ook hier werd er,

tegen de verwachtingen in, geen toename gevonden in de empathische vaardigheden van kinderen

naarmate ze ouder werden. Ten slotte kan er ook geconcludeerd worden dat de empathische

vaardigheden van prematuur geboren kinderen op 24 en 36 maanden geen voorspellende waarde

bieden voor ASS-kenmerken op de leeftijd van 36 maanden. Het herkennen van vroege signalen van

ASS blijft echter wel een belangrijk onderwerp voor verder onderzoek, evenals de ontwikkeling van

prematuur geboren kinderen.

44

Referentielijst

Allen, M. C. (2002). Overview: Prematurity. Mental Retardation and Developmental Disabilities

Research Reviews, 8(4), 213-214. doi: 10.1002/mrdd.10044

Astington, J.W., Jenkins, J.M. (1995). Theory of mind development and social under-standing.

Cognition and Emotion, 9(2-3), 151–165. http://dx.doi.org/10.1080/02699939508409006.

American Psychiatric Association (2014). Beknopt overzicht van de criteria (DSM-5). Nederlandse

vertaling van de Desk Reference to the Diagnostic Criteria from DSM-5. Amsterdam: Boom.

Bacon, A.L., Fein, D., Morris, R., Waterhouse, L., & Allen D. (1998). The Responses of Autistic

Children to the Distress of Others. Journal of Autism and Developmental Disorders, 28(2),

129-142. doi: 10.1023/A:1026040615628

Baron-Cohen, S. (2000). Theory of mind and autism: a review. International Review of Research in

Mental Retardation, 23, 169-184. https://doi.org/10.1016/S0074-7750(00)80010-5

Baron-Cohen, S., & Wheelwright, S. (2004). The Empathy Quotient: An Investigation of Adults with

Asperger Syndrome or High Functioning Autism, and Normal Sex Differences. Journal of

Autism and Developmental Disorders, 34(2), 163-175. doi:

10.1023/B:JADD.0000022607.19833.00

Beck, S., Wojdyla, D., Say, L., Betran, A.P., Merialdi, M., Requejo, J.H., … Van Look, P. (2010). The

worldwide incidence of preterm birth: a systematic review of maternal mortality and

morbidity. Bulletin of the World Health Organization, 88(1), 31-

38. https://dx.doi.org/10.1590/S0042-96862010000100012

Behrman, R. E., & Stith Butler, A. (Eds.). (2007). Preterm birth: Causes, consequences and

prevention. Washington, D.C.: National Academies Press.

Bent, C.A., Dissanayake, C., Barbaro, J. (2015). Mapping the diagnosis of autism spectrum disorders

in children aged under 7 years in Australia, 2010-2012. Med J Aust, 202(6), 317-320. doi:

10.5694/mja14.00328

Bischof-Köhler, D. (1991). The development of empathy in infants. In: M.E. Lamb & H. Keller (Eds.),

Infant development: Perspectives from German speaking countries (pp.245-273). Hillsdale,

NJ: Lawrence Erlbaum Associates.

45

Blackmon, L.R., Batton, D.G., Bell, E.F., Denson, S.E., Engle, W.A., Kanto, W.P., … Stark, A.

(2008). Age terminology during the perinatal period. Pediatrics, 114, 1362-1364. doi:

10.1542/peds.2004-1915

Boskabadi, H., Maamouri, G., Nori, M., Mohsenzadeh, H., Ayatollahi, H., Ghayour-Mobarhan, M., …

Ferns, G.A. (2012). Maternal and neonatal serum concentrations of zinc and copper in preterm

delivery: An observational study. Trace Elements and Electrolytes, 29, 232-238. doi:

10.1016/j.clinbiochem.2011.08.549

Boucher, J. (2012). Putting theory of mind in its place: Psychological explanations of the

socioemotional-communicative impairments in autistic spectrum disorder. Autism, 16(3), 226-

246. doi: http://dx.doi.org/10.1177%2F1362361311430403

Branum, A.M., & Schoendorf, K.C. (2005). The influence of maternal age on very preterm birth of

twins: Differential effects by parity. Paediatric and Perinatal Epidemiology,19(5), 399-404.

Brownell, C.A., & Kopp, C.B. (Eds). (2007). Socioemotional Development in the Toddler Years:

Transitions and Transformations. New York: The Guildford Press

Butean, I., Costescu, C., & Dobrean, A. (2014). Differences Between Empathic Responses in Children

with Autism Spectrum Disorder and Typically Developping Children. Journal of Evidence-

Based Psychotherapies, 14(2), 197-209.

Cammu, H., Martens, E., Martens, G., Van Mol, C., & Jacquemyn, Y. (2014). Perinatale activiteiten in

Vlaanderen 2013. Brussels, Belgium: Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie.

Campbell, C., Horlin, C., Reid, C, McMichael, J., Forrest, L., Brydges, C., … Anderson, M. (2015).

How do You Think She Feels? Vulnerability in Empathy and the Role of Attention in School-

Aged Children Born Extremely Preterm. Developmental Psychology, 33(3), 312-323, doi:

10.1111/bjdp.12091

Carpenter, M., Nagell, K., & Tomasello, M. (1998). Social cognition, joint attention, and

communicative competence from 9 to 15 months of age. Monographs of the Society for

Research in Child Development, 63(4), 1–143.

Charman, T., Baron-Cohen, S., Swettenham, J., Cox, A., Baird, G., Drew A. (1997). Infants With

Autism: An Investigation of Empathy, Pretend Play, Joint Attention, and Imitation.

Dcvelopmental Psychology, 33(5), 781-789.

46

Charman, T., Baron-Cohen, S., Swettenham, J., Baird, G., Drew, A., & Cox, A. (2003). Predicting

language outcome in infants with autism and pervasive developmental disorder. International

Journal of Language and Communication Disorders, 38, 265–285.

Charman, T., Swettenham, J., Baron-Cohen, S., Cox, A., Baird, G., & Drew, A. (1998). An

Experimental Investigation in Infants with Autism: Clinical Implications. Infant Mental Health

Journal, 19(2), 260-275. doi: 10.1002/(SICI)1097-0355(199822)19:2<260::AID-

IMHJ12>3.0.CO;2-W

Chawarska, K., Macari, S., & Shic, F. (2012). Context Modulates Attention to Social Scenes in

Toddlers With Autism. J Child Psychol Psychiatry, 53(8). doi:10.1111/j.1469-

7610.2012.02538.x

Cotch, M.F., Pastorek, J.G., Nugent, R.P., Hillier, S.L., Gibbs, R.S., Martin, D.H., … Rhoads, G.G.

(1997). Trichomonas vaginalis associated with low birth weight and preterm delivery.

Sexually Transmitted Diseases, 24(6),353– 360.

Craeynest, P. (2012). Psychologie van de levensloop. Leuven: Acco

Dalton, K.M., Nacewicz, B.M., Johnstone, T., Schaefer, H.S., Gernsbacher, M.A., Goldsmith, H.H.,

… Davidson, R.J. (2005). Gaze FIxation and the Neural Circuitry of Face Processing in

Autism. Nature Neuroscience, 8, 519-526. doi: 10.1038/nn1421

Dawson, G., Hill, D., Spencer, A., Galpert, L., & Watson, L. (1990). Affective exchanges between

young autistic children and their mothers. Journal of Abnormal Child Psychology, 18, 335-

345.

Dawson, G., Toth, K., Abbott, R., Osterling, J., Munson, J., Estes, A., & Liaw, J. (2004). Early Social

Attention Impairments in Autism: Social Orienting, Joint Attention, and Attention to Distress.

Developmental Psychology, 40(2), 271-283.

De Bildt, A., de Jonghe, M., Lord, C., Rutter, M., DiLavore, P., & Risi, S. (2017). ADOS Autisme

Diagnostisch Observatie Schema. Retrieved from:

http://www.hogrefe.nl/producten/producten-single/ados-autisme-diagnostisch-observatie-

schema.html?tab=1

D’entremont, B. (2000). A perceptual-attentional explanation of gaze following in 3- and 6-months-

old. Developmental Science, 3, 302-311. doi: 10.1111/1467- 7687.00124

47

Delfos, M., & Gottmer, M., (2012). Leven met autisme. Houten: Bohn Stafleu van Loghum

DeGiacomo A., Fombonne E. (1998). Parental recognition of developmental abnormalities in autism.

European Child and Adolescent Psychiatry, 7(3), 131–136.

De Groote, I., Roeyers, H., & Warreyn, P. (2006). Social communication abilities in young high-risk

preterm children. Journal of Developmental and Physical Disabilities, 18, 183-200. doi:

10.1007/s10882-006-9011-y

De Schuymer, L., De Groote, I., Striano, T., Stahl, D., & Roeyers, H. (2011a). Dyadic and triadic

skills in preterm and full term infants: A longitudinal study in the first year. Infant Behavior

and Development, 34, 179-188.

De Schuymer, L., De Groote, I., Beyers, W., Striano, T., & Roeyers, H. (2011b). Preverbal skills as

mediators for language outcome in preterm and full term children. Early Human Development,

87, 265-272. doi: 10.1016/j.earlhumdev.2011.01.029

Devlieger R., Martens, E., Martens, G., Van Mol, C., & Cammu, H. (2016). Perinatale activiteiten in

Vlaanderen 2015. Retrieved from: https://www.zorg-en-

gezondheid.be/sites/default/files/atoms/files/Evaluatierapport%20SPE%202015.pdf

Dole, N., Savitz, D. A., Hertz-Picciotto, I., Siega-Riz, A. M., McMahon, M. J., & Buekens, P. (2003).

Maternal stress and preterm birth. American Journal of Epidemiology, 157, 14- 24.

doi:10.1093/aje/kwf176

Domingues, M.R., Barros, A.J., & Matijasevich, A. (2008). Leisure time physical activity during

pregnancy and preterm birth in Brazil. International Journal of Gynecology & Obstretics, 103,

9-15. doi:10.1016/j.ijgo.2008.05.029

Dudova, I., Kasparova, M., Markova, D., Zemankova, J., Beranova, S., Urbanek, T., & Hrdlicka, M.

(2014). Screening for Autism in Preterm Children With Extremely Low and Very Low Birth

Weight. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 10, 277-282.

Elliot, B., Brunham, R.C., Laga, M., Piot, P., Ndinya-Achola, J.O., Maitha, G., … Plummer, F.A.

(1990). Maternal gonococcal infection as a preventable risk factor for low birth weight. The

Journal of Infectious Diseases, 161(3), 531-536. doi: https://doi.org/10.1093/infdis/161.3.531

48

Elsabbagh, M., Divan, G., Koh, Y., Kim, Y.S., Kauchali, S., Marcín, C., … Fombonne, E. (2012).

Global Prevalence of Autism and Other Pervasive Developmental Disorders. Autism Research,

5,160–179.

Elsabbagh, M., & Johnson, M.H. (2007). Infancy and autism: progress, prospects, and challenges.

Progress in Brain Research, 164, 355–383. doi: https://doi.org/10.1016/S0079-

6123(07)64020-5

Faras, H., Al Ateeqi, N, & Tidmarsh, L. (2010). Autism spectrum disorders. Annals of Saudi

Medicine, 30(4), 295–300. doi: 10.4103/0256-4947.65261

Farooqi, A., Hägglöf, B., Sedin, G., Gothefors, L., & Serenius, F. (2007). Mental Healt and Social

Competencies of 10- to 12-Year-Old Children Born at 23 to 25 Weeks of Gestation in the

1990s: A Swedish National Prospective Follow-up Study. Pediatrics, 139(4), 118-133. doi:

10.1542/peds.2006-2988

Field, A. P. (2013). Discovering statistics using SPSS: and sex and drugs and rock ‘n’ roll. London:

Sage.

Fisher, N., Happé, F., & Dunn, J. (2005). The relationship between vocabulary, grammar, and false

belief task performance in children with autistic spectrum disorders and children with

moderate learning difficulties. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 46(4), 409–419.

doi: 10.1111/j.1469-7610.2004.00371.x

Fountain, C., King, M.D., & Bearman, P.S. (2011). Age of diagnosis for autism: individual and

community factors across 10 birth cohorts. J Epedimiol Community Health, 65(6), 503-510.

doi: 10.1136/jech.2009.104588

Gardener, H., Spiegelman, D., & Buka, S.L. (2011). Perinatal and neonatal risk factors for autism: a

comprehensive meta-analysis. Pediatrics, 128, 344–55.

Garner, P.W. (2003). Child and family correlates of toddlers’ emotional and behavioral responses to a

mishap. Infant Mental Health Journal, 24(6), 580–596. doi:

http://dx.doi.org/10.1002/imhj.10076

Garon, N., Bryson, S.E., Zwaigenbaum, L., Smith, I.M., Brian, J., Roberts, W., & Szatmari, P. (2009).

Temperament ans its Relationship to Autistic Symptoms in a High-Risk Infant Sib Cohort.

Journal of Abnormal Child Psychology, 37(1), 59-78. doi: 10.1007/s10802-008-9258-0

49

Geschwind, D.H. (2009). Advances in Autism. Annual Review of Medicine, 60, 376-380.

doi:10.1146/annurev.med.60.053107.121225

Ghasemi, A., & Zahendiasl, S. (2012). Normality Tests for Statistical Analysis: A Guide for Non-

Statisticians. Int J Endocrinol Metab, 10(2), 486-489. doi: 10.5812/ijem.3505

Gibson, A.T. (2007) Outcome following preterm birth. Best Practice & Research Clinical Obstetrics

and Gynaecology, 21(5), 869–882. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2007.03.008

Goldenberg, R.L., Clier, S.P., Mulvihill, F.X., Hickey, C.A., Hoffman, H.J., Klerman, L.V., &

Johnson, M.J. (1996). Medical, psychosocial, and behavioral risk factors do not explain the

increased risk for low birth weight among black women. American Journal of Obstetrics and

Gynecology, 175(5), 1317-1324.

Goldenberg, R. L., Culhane, J. F., Iams, J. D., & Romero, R. (2008). Epidemiology and causes of

preterm birth. The Lancet, 371, 75-84. doi:10.1016/S0140-6736(08)60074-4

Gouin, K., Murphy, K., & Shah, P. S. (2011). Effects of cocaine use during pregnancy on low

birthweight and preterm birth: Systematic review and meta-analyses. American Journal of

Obstetrics and Gynecology, 204, 340 e1 - 340 e12. doi:10.1016/j.ajog.2010.11.013

Gray, P.H., Edwards, D.M., O’Calleghan, M.J., & Gibbons, K. (2015). Screening for autism spectrum

disorder in very preterm infants during early childhood. Early Human Development. 91(4),

271–276.

Gredebäck, G., Fikke, L., & Melinder, A. (2010). The development of joint visual attention: a

longitudinal study of gaze following during interactions with mothers and strangers.

Developmental Science, 13, 839-848. doi: 10.1111/j.1467-7687.2009.00945.x

Grunau, R.E., Whitfield, M.F., & Fay, T.B. (2004). Psychosocial and academic characteristics of

extremely low birth weight (800 g) adolescents who are free of major impairment compared

with term-born control subjects. Pediatrics, 114, 725-732. doi: 10.1542/peds.2004-0932

Guinchat, V., Chamak, B., Bonniau, B., Bodeau, N., Perisse, D., Cohen, D., & Danion, A. (2012).

Very early signs of autism reported by parents include many concerns not specific to autism

criteria. Research in Autism Spectrum Disorders, 6, 589-601.

50

Guinchat, V., Thorsen,P., Laurent, C., Cans, C., Bodeau, N., & Cohen, D. (2012). Pre-, peri- and

neonatal risk factors for autism. Acta Obstet Gynecol Scand, 91(3), 287-300. doi:

10.1111/j.1600-0412.2011.01325.x

Happé, F.G.E. (1995). The role of age and verbal ability in the theory of mind task performance of

subjects with autism. Child Development, 66(3), 843–855. doi: 10.1111/j.1467-

8624.1995.tb00909.x

Harris, S., & Handleman, J. (2000). Age and IQ at intake as predictors of placement for young

children with autism: A four–to six-year follow-up. Journal of Autism and Developmental

Disorders, 30, 137–142.

Hegaard, H.K., Hedegaard, M., Damm, P., Ottesen, B., Peterson, K., & Henrikson, T.B. (2008).

Leisure time physical activity is associated with a reduced risk of preterm delivery. American

Journal of Obstetrics and Gynecology, 198, 180e1-180e5. doi: 10.1016/j.ajog.2007.08.038

Hoekstra, R., Bartels, M., Cath, D., & Boomsma, D. (2008). Factor Structure, Reliability and Criterion

Validity of the Autism-Spectrum Quotient (AQ): A Study in Dutch Population and Patient

Groups. Journal of Autism and Developmental Disorders, 23, 1555–1566. doi:

10.1007/s10803-008-0538-x

Hoffman, M.L. (1981). The development of empathy. Altruism and helping behaviour: Social,

personality, and developmental perspectives, 41-64.

Howson, C.P., Kinney, M.V., & Lawn. J.E., World health organization. (2012). Born Too Soon: The

Global action report on preterm Birth.

Hutman, T., Rozga, A., DeLaurentis, A.D., Barnwell, J.M., Sugar, C.A., & Sigman, M. (2010).

Respoonse to Distress in Infants at Risk for Autism: A Prospective Longitudinal Study. J

Child Psychol Psychiatry, 51(9), 1010-1020. doi: 10.1111/j.1469-7610.2010.02270.x

Hyman, S. (Eds.). (2001). The Science of Mental Health: Autism. New York, NY: Routledge

Johnson, S., Hollis, C., Kochar, P., Hennessy., E., Wolke, D., & Marlow, N. (2010a). Psychiatric

disorders in extremely preterm children: longitudinal finding at age 11 years in the EPICure

study. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry Journal, 49(5), 453-463.

51

Johnson, S., Hollis, C., Kochhar, P., Hennessy, E., Wolke, D., & Marlow, N. (2010b). Autism

spectrum disorders in extremely preterm children. The Journal of Pediatrics, 156, 525-531.

doi: 10.1016/j.jpeds.2009.10.041

Johnson, S., & Marlow, N. (2011). Preterm Birth and Childhood Psychiatric Disorders. Pediatric

Research, 69(5).

Jones, K.M., Champion, P.R., & Woodward, L.J. (2013). Social Competence of Preschool Children

Born Very Preterm. Early Human Development, 89(10), 795–802.

doi:10.1016/j.earlhumdev.2013.06.008

Jones, A., Happé, F., Gilbert, F., Burnett, S., & Viding, E. (2010). Feeling, caring, knowing: different

types of empathy deficit in boys with psychopathic tendencies and autism spectrum disorder.

The Journal of Child Psychology and Psychiatry, 51(11), 1188–1197. doi: 10.1111/j.1469-

7610.2010.02280.x

Kanner, L. (1943) Autistic disturbances of affective contact. Nervous Child, 2, 217-250

Kasari, C., Freeman, S., & Paparella, T. (2006). Joint attention and symbolic play in young children

with autism: a randomized controlled intervention study. Journal of Child Psychology and

Psychiatry, 47(6), 611-620. doi:10.1111/j.1469-7610.2005.01567.x

Kelly, M.M. (2006). The basics of prematurity. Journal of Pediatric Health Care, 20, 238-244. doi:

10.1016/j.pedhc.2006.01.001

Keren, M., Feldman, R., Eidelman, A., Sirota, L., & Lester, B. (2003). Clinical Interview for High-

Risk Parents of Premature Infants (Clip) as a Predictor of Early Disruptions in the Mother–

Infant Relationship at the Nursery. Infant Mental Health Journal, 24(2), 93–110.

Kimby, Y. (2014). Theory of Mind Abilities and Deficits in Autism Spectrum Disorders. Top Lang

Disorders, 34(4), 329-343. doi: 10.1097/TLD.0000000000000033

Kind en Gezin. (2014, November 29). Preventie vroeggeboorte. Brussel : Kind en Gezin . Opgehaald

van KindenGezin: http://www.kindengezin.be/img/2014preventievroeggeboorte2.pdf

Klein, L.L., & Gibbs, R.S. (2005). Infection and Preterm Birth. Obstetrics and Gynecology Clinics of

North America, 32, 397– 410.

52

Klin, A., Jones, W., Schultz, R., & Volkmar, F. (2003). The Enactive Mind, or From Actions to

Cognitions: Lessons From Autism. Philosophical Transactionsof the Royal Society B,

358(1430), 345–360. doi: 10.1098/rstb.2002.1202

Knafo, A., Zahn-Waxler, C., Van Hulle, C., Robinson, J.L., & Rhee, S.H. (2008). The developmental

origings of a disposition toward empathy: Genetic ans environmental contributions. Emotion,

8(6)., 737-752. doi: 10.1037/a0014179

Kolevzon, A., Gross, R., & Reichenberg, A. (2007). Prenatal and Perinatal Risk Factors for Autism: A

Review and Integration of Findings. Arch Pediatr Adolesc Med, 161(4), 326-333. doi:

10.1001/archpedi.161.4.326

Lampi, K.M., Lehtonen, L., Tran, P.L., Suominen, A., Lehti, V., Banerjee, N., … Sourander, A.

(2012). Risk of Autism Spectrum Disorders in Low Birth Weight and Small for Gestational

Age Infants. J Pediatr., 161(5), 830-836. doi: 10.1016/j.jpeds.2012.04.058

Landers, R.N. (2015). Computing intraclass correlations (ICC) as estimates of interrater reliability in

SPSS. The Winnower, 2, e143518.81744. doi: 10.15200/winn.143518.81744

Larsson, H.J., Eaton, W.W., Madsen, K.M., Vestergaard, M., Olesen, A.V., Agerbo, E., … Mortensen,

P. (2005). Risk Factors for Autism: Perinatal Factors, Parental Psychiatric History, and

Socioeconomic Status. Am J Epidemiol, 161(10), 916-925. doi:

https://doi.org/10.1093/aje/kwi123

Lejeune, F., Réveillon, M., Monnier, M., Hüppi, P.S., Borradori Tolsa, C., & Barisnikov, K. (2016).

Social reasoning abilities in preterm and full-term children aged 5-7 years. Early human

development, 103, 49-54. doi: https://doi.org/10.1016/j.earlhumdev.2016.07.010

Limperopoulus, C. (2009). Autism spectrum disorders in survivors of extreme prematurity. Clinics in

Perinatology, 26, 791-805. doi: 10.1016/j.clp.2009.07.010

Lord, C. (1995). Follow-up of two-year-olds referred for possible autism. Journal of Child Psychology

and Psychiatry, and allied disciplines, 36(8), 1365-1382.

Lord, C., Rutter, M., DiLavore, P., Risi, S., Gotham, K., Somer, L. & Bishop, L. (2012).

Autism Diagnostic Observation Schedule. Second Edition: ADOS-2. Torrance: Western

Psychological Services.

Losh M., Esserman D., Anckarsater H., Sullivan P., & Lichtenstein P. (2012) Lower birth weight

indicates higher risk of autistic traits in discordant twin pairs. Psychol Med, 42, 1091–1102.

53

Lyall, K.,Schmidt, R.J., & Hertz-Picciotto, I. (2014). Maternal lifestyle and environmental risk factors

for autism spectrum disorders. International Journal of Epidemiology, 43(2), 443-464. doi:

10.1093/ije/dyt282

Mandell, D.S., Listerud, J., Levy, S.E., Pinto-Martin, J.A. (2002). Race differences in the Age at

Diagnosis among Medicaid-Eligible Children with Autism. Journal of the American Academy

of Child and Adolescent Psychiatry, 41(12), 1447-1453. doi:

https://doi.org/10.1097/00004583-200212000-00016

Marlow, N., Wolke, D., Bracewell, M., & Samara, M. (2005). Neurologic and Developmental

Disability at Six Years of Age after Extremely Preterm Birth. The New Englad Journal of

Medicine, 352(1), 9-19. http://dx.doi.org/10.1016/j.curobgyn.2006.04.003.

Martin, G., Clark, R. (1982). Distress crying in neonates: Species and peer specificity. Developmental

Psychology, 18(1), 3–9. http://dx.doi.org/10.1037/0012-1649.18.1.3

Mathersul, D., McDonald, S., & Rushby, J. A. (2013). Understanding advanced theory of mind and

empathy in high-functioning adults with autism spectrum disorder. Journal of Clinical and

Experimental Neuropsychology, 35(6), 655–668. doi: 10.1080/13803395.2013.809700

McCrimmon, A., & Rostad, K. (2014). Test review: Autism Diagnostic Observation Schedule, Second

Edition (ADOS-2) manual (Part II): Toddler Module. Journal of Psychoeducational

Assessment, 32(1), 88-92. doi: 10.1177/0734282913490916

McDonald, N., & Messinger, D. (2012). Empathic Responding in Toddlers at Risk for an Autism

Spectrum Disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders, 42(8), 1566–1573.

doi:10.1007/s10803-011-1390-y.

Messer, L. C., Dole, N., Kaufman, J. S., & Savitz, D. A. (2005). Pregnancy intendedness, maternal

psychosocial factors and preterm birth. Maternal and Child Health Journal, 9, 403-412.

doi:10.1007/s10995-005-0021-7

Muhle, R., Trentacoste, S.V., & Rapin, I. (2004). The Genetics od Autism. Pediatrics, 113, 472-486.

doi: 10.1542/peds.113.5.e472

Mundy, P., Sigman, M., & Kasari, C. (1990). A longitudinal study of joint attention and language

development in autistic children. Journal of Autism and Developmental Disorders, 20, 115–

128.

54

Mundy, P., Sigman, M., Ungerer, J., & Sherman, T. (1986). Defining the social deficits of autism: The

contribution of non-verbal communication measures. Journal of Child Psychology and

Psychiatry and Allied Disciplines, 27, 657–669.

Mundy, P., & Neal, R. (2001). Neural plasticity, joint attention and a transactional social-orienting

model of autism. International Review of Mental Retardation, 23, 139-168.

Mundy, P., Delgado, C., Block, J., Venezia, M., Hogan, A., Seibert, J. (2003). A Manual for the

Abridged: Early Social Communication Scales (Escs). Miami: University of Miami.

Mundy, P., & Newell, L. (2007). Attention, Joint Attention, and Social Cognition. Current Directions

in Psychological Science, 16(5), 368-274. doi:10.1111/j.1467-8721.2007.00518.x.

Moutquin, J.-M. (2003). Classification and heterogeneity of preterm birth. BJOG: An International

Journal of Obstetrics & Gynaecology, 110, 30-33. doi: 10.1046/j.1471-0528.2003.00021.x

Mozurkewich, E.L., Luke, B., Avni, M., & Wolf, F.M. (2000). Working conditions ans adverse

pregnancy outcome: A meta-analysis. Obstretics & Gynecology, 95, 623-635. doi:

10.1016/S0029-7844(99)00598-0

Msall, M. E. (2010). Central nervous system connectivity after extreme prematurity: Understanding

autistic spectrum disorder. The journal of Pediatrics, 156, 519-521. doi:

10.1016/j.jpeds.2009.12.035

Msall, M.E., & Park, J.J. (2008). The Spectrum of Behavioral Outcomes after Extreme Prematurity:

Regulatory, Attention, Social, and Adaptive Dimensions. Seminars in Perinatology, 32(1), 42-

50. doi:10.1053/j.semperi.2007.12.006

Nagai, Y., Hosoda, K., Morita, A., & Asada, M. (2003). A constructive model for the development of

joint attention. Connection Science, 15(4), 211-229. doi: 10.1080/09540090310001655101

Nichols, S.R., Svetlova, M., & Brownell, C.A. (2009). The role of social understanding and empathic

disposition in young children’s responsiveness to distress in parents and peers. Cogn Brain

Behav, 13(4), 449-478.

Nykjaer, C., Alwan, N. A., Greenwood, D. C., Simpson, N. A., Hay, A. W., White, K. L., & Cade, J.

E. (2014). Maternal alcohol intake prior to and during pregnancy and risk of adverse birth

outcomes: Evidence from a British cohort. Journal of Epidemiology and Community Health,

1-8. doi:10.1136/jech-2013-202934

55

Olafsen, K., Ronning, J., Kaaresen, P., Ulvund, S., Handegard, B., & Dahl, L.B. (2006). Joint attention

in term and preterm infants at 12 months corrected age: The significance of gender and

intervention based on a randomized controlled trial. Infant Behavior & Development, 29, 554–

563. doi: 10.1016/j.infbeh.2006.07.004

Olausson, P.O., Haglund, B., Weitoft, G.R., Cnattingius, S. (2001). Teenage childbearing and

longterm socioeconomic consequences: A case study in Sweden. Perspectives on Sexual and

Reproductive Health, 33(2), 70-74. doi: 10.2307/2673752

Ozonoff, S., Heung, K., Byrd, R., Hansen, R., & Hertz-Picciotto, I. (2008). The Onset of Autism:

Patterns of Symptom Emergence in the First Years of Life. Autism res., 1(6), 320-

328. doi:10.1002/aur.53.

Ozonoff, S., Macari, S., Young, G.S., Goldring, S., Thompson, M., & Rogers., S. (2008). Atypical

Object Exploration at 12 Moths of Age is Associated With Autism in a Prospective Sample.

Autism, 12(5), 457-472. doi: 10.1177/1362361308096402

Peterson, C. (2014). Theory of mind understanding and empathic behavior in children with autism

spectrum disorders. International Journal of Developmental Neuroscience, 39, 16-21.

Peterson, C. C., Wellman, H. M., & Slaughter, V. (2012). The mind behind the message: Advancing

theory of mind scales for typically developing children, and those with deafness, autism, or

Asperger syndrome. Child Development, 83(2), 469–485. doi:10.1111/j.1467-

8624.2011.01728.x

Pfinder, M., Kunst, A. E., Feldmann, R., van Eijsden, M., & Vrijkotte, T. G. (2013). Preterm birth and

small for gestational age in relation to alcohol consumption during pregnancy: Stronger

associations among vulnerable women? Results from two large Western- European studies.

British Medical Journal - Pregnancy & Childbirth, 13, 49. doi:10.1186/1471-2393-13-49

Pierce, K., Contant, D., Hazin, R., Stoner, R., & Desmond, J. (2011). Preference for Geometric

Patterns Early in Life as a Risk Factor for Autism. Arch Gen Psychiatry, 68(1), 101-109. doi:

10.1001/archgenpsychiatry.2010.113

Ritchie, K., Bora, S., & Woodward, L. (2015). Social Development of Children Born Very Preterm: a

Systematic Review. Developmental Medicine & Child Neurology, 57(10), 899-918. doi:

10.1111/dmcn.12783

56

Rochat, P. (Eds). (1999). Early social cognition: Understanding Others in the First Months of Life.

New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates.

Roth-Hanania, R., Davidov, M., & Zahn-Waxler, C. (2011). Empathy development from 8 to 16

months: Early signs of concern for others. Infant Behavior and Development, 31(3), 447-458.

doi: https://doi.org/10.1016/j.infbeh.2011.04.007

Salomone, E., Charman, T., Mcconachie, H., & Warreyn, P. (2016). Child's verbal ability and gender

are associated with age at diagnosis in a sample of young children with Asd in Europe. Child:

care, health and development, 42(1), 141-145. doi: 10.1111/cch.12261

Schattuck, P.T., & Grosse, S.D. (2007). Issues Related to the Diagnosis and Treatment of Autism

Spectrum Disorders. Mental Retardation and Developmental Disabilities Research Reviews,

13, 129-135. doi: 10.1002/mrdd

Scheeren, A. (2014). Empathie in Autisme. Meedenken en Meevoelen: Zorgvuldig Meten is van Groot

Belang. Kind en Adolescent Praktijk, 2, 56-61.

Scheeren, A., de Rosney, M., Koot, H.M., & Begeer, S. (2012). Rethinking theory of mind in high-

functioning autism spectrum disorder. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 54(6),

628-635. doi: 10.1111/jcpp.12007

Schendel, D.,& Bhasin, T.K. (2008). Birth Weight and Gestational Age Characteristics of Children

With Autism, Including Comparison With Other Developmental Disabilities. Pediatrics,

121(6), 1155–1164.

Scholl, T.O., & Hediger, M.L. (1994). Anemia and iron-deficiency anemia: Complication of data on

pregnancy outcome. The American Journal of Clinical Nutrition, 59, 492-500.

Schuetze, P., Eiden, R.D., Molnar, D.S., & Colder, C.D. (2014). Empathic Responsivity at 3 Years of

Age in a Sample of Cocaine-exposed Children. Neurotoxicol Teratol, 42, 1-8.

doi: 10.1016/j.ntt.2014.01.003.

Schultz, R.T. (2005). Developmental Deficits in Social Perception in Autism: The Role of the

Amygdala and Fusiform Face Area. International Journal of Developmental Neuroscience,

23(2-3), 125-141. doi: https://doi.org/10.1016/j.ijdevneu.2004.12.012

Shah, N.R., & Bracken, M.B. (2000). A systematic review and meta-analysis of prospective studies on

the association between maternal cigarette smoking and preterm delivery. American Journal of

57

Obstetrics and Gynecology, 182(2), 465–472. doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0002-

9378(00)70240-7

Siega-Riz, A.M., Savitz, D.A., Zeisel, S.H., Thorp, J.M., & Herring, A. (2004). Second trimester

folate status and preterm birth. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 191, 1851-

1857. doi: 10.1016/j.ajog.2004.07.076

Sigman, M.D., Kasari, C., Kwon, J.H., Yirmiya, N. (1992). Responses to the Negative Emotions of

Others by Autistic, Mentally Retarded, and Normal Children. Child Development, 63, 796-

807.

Sigman, M., Dijamco, A., Gratier, M., & Rozga A. (2004). Early detection of core deficits in autism.

Mental retardation and developmental disabilities, 10, 221-233. doi: 10.1002/mrdd.20046

Smith, L.K., Draper, E.S., Manktelow, B.N., Dorling, J.S., & Field, D.J. (2007). Socioeconomic

inequalities in very preterm birth rates. Archives of Disease in Childhood. Fetal and Neonatal

Edition, 92(1), 11-14. doi: 10.1136/adc.2005.090308

Stoelhorst, G. M. S. J., Rijken, M., Martens, S. E., van Zwieten, P. H. T., Feenstra, J., Zwinderman, A.

H., ... Veen, S. (2003). Developmental outcome at 18 and 24 months of age in very preterm

children: A cohort study from 1996 to 1997. Early Human Development, 72, 83–95. doi:

10.1016/S0378-3782(03)00011-2

Symons, L., Hains, S., & Muir, D. (1998). Look at me: Five-month-old infants’ sensitivity to very

small deviations in eye-gaze during social interactions. Infant Behavior & Development, 21,

531–536.

Treyvaud, K., Ure, A., Doyle, L.W., Lee, K.J., Rogers, C.E., Kidokoro, H., … Anderson, P.J. (2013).

Psychiatric outcomes at age seven for very preterm children: rates and predictors. J Child

Psychol Psychiatry, 54(7). doi: doi:10.1111/jcpp.12040

Tucker, J., & McGuire, W. (2004). ABC of preterm birth - Epidemiology of preterm birth. British

Medical Journal, 329, 675-678.

van Beemen, L. (2010). Ontwikkelingspsychologie. Groningen: Noordhoff Uitgevers

Vanderbilt, D., & Gleason M. (2011). Mental health concerns of the premature infant through the

lifespan. Pediatric Clinics of North America, 58, 815–832.

58

Vanhaesebrouck, P., Allegaert, K., Bottu, J., Debauche, C., Devlieger, H., Docx, M., . . . Van

Reempts, P. (2004). The EPIBEL study: Outcomes to discharge from hospital for extremely

preterm infants in Belgium. Pediatrics, 114, 663-675. doi:10.1542/peds.2003-0903-L

Vanhaesebrouck, P., Allegaert, K., Bottu, J., Debauche, C., Devlieger, H., Docx, M., … Van Reempts,

P. (2005). EPIBEL, een geografische studie over de prevalentie en de prognose op korte

termijn van extreme vroeggeboorte in België. Percentiel, 10 (5), 148-153.

Verhaeghe, L., Dereu, M., Warreyn, P., De Groote, I., Vanhaesebrouck, P., & Roeyers, H. (2016).

Extremely preterm born children at very high risk for devolping autism spectrum disorder.

Child Psychiatry & Human Development, 47(5), 729-739.

Volkmar., F., Siegel, M., Woodbury-Smith, M., King, B., McCracken, J., & State, M. (2014). Practice

Parameters for the Assessement and Treatment of Childres ans Adolescents With Autism

Spectrum Disorder. Child and Adolescent Psychiatry, 53(2), 237-257. doi:

http://dx.doi.org/10.1016/j.jaac.2013.10.013

Wallace, J.L., Aland, K.L., Blatt, K., Moore, E., & DeFranco, E.A. (2017). Modifying the risk of

recurrent preterm birth: influence of trimester-specific changes in smoking behaviors.

American Journal of Obstetrics and Gynecology, 216(3), 310.e1–310.e8. doi:

http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2016.11.1034

Watt, N., Watherby, A., Barber, A., & Morgan, L. (2008). Repetitive and Stereotyped Behaviours in

Children with Autism Spectrum Disorders in the Second Year of Life. J Autism Dev Disord,

38(8), 1518-1533. doi: 10.1007/s10803-007-0532-8

Wetherby, A., Woods, J., Allen, L., Cleary, J., Dickinson, H., & Lord, C. (2004). Early indicators of

autism spectrum disorders in the second year of life. Journal of Autism and Developmental

Disorders, 35(5), 473–493.

Williams, K., Helmer, M., Duncan, G.W., Peat, K., & Mellis, C.M. (2008). Perinatal and Maternal

Risk Factors for Autism Spectrum Disorders in New South Wales, Australia. Child: Care,

Health and Development, 34(2), 249-256.

Wimpory, D. C., Hobson, R. P., Williams, J. M. G., & Nash, S. (2000). Are infants with autism

socially engaged? A study of recent retrospective parental reports. Journal of Autism and

Developmental Disorders, 30, 525–536.

59

Witt, A., Theurel., A., Tolsa, B.C., Lejeune, F., Fernandes, L., van Hansewijck de Jonge, L., … Hüppi,

P.S., (2014). Emotional and Efoortful Control Abilities in 42-Month-Old Very Preterm and

Full-Term Children. Early Human Development, 90, 565-569. doi:

http://dx.doi.org/10.1016/j.earlhumdev.2014.07.008

Wolke, D. (1998). Psychological development of prematurely born children. Archives of Disease in

Childhood, 78, 567–570. doi: 10.1136/adc.78.6.567

World Health Organisation, (September 2013). Autism spectrum disorders & other developmental

disorders From raising awareness to building capacity. Retrieved from:

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/autism-spectrum-disorders/en/

Yaari, M., Yitzhak, N., Harel, A., Friedlander, E., Bar-Oz, B., Eventov-Friedman, S., … Yirmiya, N.

(2016). Stability of early risk assessment for autism spectrum disorder in preterm infants.

Autism, 20(7), 1-12. doi: 10.1177/1362361315614758

Yirmiya, N., Sigman, M., Kasari, C., & Mundy, P. (1992). Empathy and cognition inhigh-functioning

children with autism. Child Dev, 63, 150–160.

Zahn-Waxler, C., Radke-Yarrow, M., Wagner, E., & Chapman, M. (1992). Development of concern

for others. Developmental Psychology, 28(1), 126-136. http://dx.doi.org/10.1037/0012-

1649.28.1.126

Zwaigenbaum, L., Bryson, S., Rogers, T., Roberts, W., Brian, J., & Szatmari, P. (2005). Behavioral

manifestations of autism in the first year of life. International Journal of Developmental

Neuroscience, 23, 143-152.

Zweigenbaum, L., Bauman, M.L., Stone, W.L., Yirmiya, N., Estes, A., Hansen, R.L., … Wetherby, A.

(2015). Early Identifications of Autism Spectrum Disorder: Recommendations for Practice

and Research. Pediatrics, 136, s10-s40. doi: 10.1542/peds.2014-3667C