hipertansiyon tedavisinde ace inhibitörleri ve ... · hipertansiyon tedavisinde ace inhibitörleri...
TRANSCRIPT
Hipertansiyon TedavisindeHipertansiyon TedavisindeACE inhibitACE inhibitöörleri ve rleri ve DiDiüüretiklerretikler
Prof. Dr. Fehmi Prof. Dr. Fehmi AkAkççiiççekek
Ege Ege ÜÜniversitesi Tniversitesi Tııp Fakp FaküültesiltesiBornova 35100, Bornova 35100, İİzmirzmir
ANTANTİİHHİİPERTANSPERTANSİİF TEDAVF TEDAVİİ ALGORALGORİİTMASITMASIYaYaşşam tarzam tarzıı dedeğğiişşiklikleriiklikleri
İİlalaçç TedavisiTedavisi
Evre 1 HipertansiyonEvre 1 HipertansiyonSKB 140SKB 140--159 159 mmHgmmHg / DKB 90/ DKB 90--99 99 mmHgmmHg
TiyazidTiyazid
ACEiACEi, ARB, beta bloker, KKB veya , ARB, beta bloker, KKB veya kombine tedavikombine tedavi
Evre 2 HipertansiyonEvre 2 HipertansiyonSKB SKB ≥≥160 160 mmHgmmHg / DKB / DKB ≥≥100 100 mmHgmmHg
İİki ki İİlalaçç KombinasyonuKombinasyonu
ÇÇooğğunlukla unlukla TiyazidTiyazid ve ve ACEiACEi veya ARB veya ARB veya beta bloker veya KKBveya beta bloker veya KKB
Hedeflenen Hedeflenen KBKB’’nana ulaulaşışılamamlamamışışsa sa
Hedeflenen deHedeflenen değğere ulaere ulaşışıncaya kadar dozu optimize edin veya ek ilancaya kadar dozu optimize edin veya ek ilaçç kullankullanıınn
Zorunlu Zorunlu EndikasyonuEndikasyonu Olmayan Olmayan HipertansiyonHipertansiyon
Zorunlu Zorunlu EndikasyonuEndikasyonu Olan Olan HipertansiyonHipertansiyon
Hedeflenen Hedeflenen KBKB’’nana (<140/90 (<140/90 mmHgmmHg) ula) ulaşışılamamlamamışışsa;sa;DM veya DM veya proteinproteinüüriri >1 gr/g i>1 gr/g iççin <130/80 mmHg)in <130/80 mmHg)
JNC 7JNC 7
Kilo VermeKilo Verme
DASH diyetiDASH diyeti
Tuz kTuz kııssııtlamatlama
Fizik etkinlikFizik etkinlik
Alkol kAlkol kııssııtlamatlama
Normal VKNormal VKİİ (18.5(18.5––24.9 kg/m24.9 kg/m22))
Sebze ve Sebze ve meyvameyva aağığırlrlııklklıı, , satsatüürere yayağğ kkııssııtltlıı diyetdiyet
100 100 mmolmmol/g/güün n (2.4 gr (2.4 gr NaNa / 6 gr / 6 gr NaClNaCl))
DDüüzenli aerobik fizik etkinlik zenli aerobik fizik etkinlik ((öörn. rn. 30 30 dkdk/g/güün canln canlıı yyüürrüüyyüüşş) )
YaklaYaklaşışık 1 kadeh /gk 1 kadeh /güün n ((öörn. 24 rn. 24 ozozbira, 10 bira, 10 ozoz şşarap, 3 arap, 3 ozoz viski) viski)
JNC 7. JNC 7. HypertensionHypertension 42: 120642: 1206--1252, 2003.1252, 2003.
55--20 20 mmHgmmHg/10 kg/10 kg
88--14 14 mmHgmmHg
55--10 10 mmHgmmHg
44--9 9 mmHgmmHg
22--4 4 mmHgmmHg
EtkinlikEtkinlik HedefHedef SKB SKB ▼▼
Sodyum: Meta-analizleriHipertansiflerde tuz kısıtlaması ile sağlanan KB düşmesi
1800 mg Na/gün kısıtlama ► 5.1 / 2.7 mmHg 2300 mg Na/gün kısıtlama ► 7.2/3.8 mmHg
Normotansiflerde tuz kısıtlaması ile sağlanan KB düşmesi
1700 mg Na/gün kısıtlama ► 2.0 / 1.0 mmHg2300 mg Na/gün kısıtlama ► 3.6/1.7 mmHg
The Cochrane Library 2006;3:1-41
Önerilen kısıtlama:2,300 mg sodyum (Na) 100 mmol sodyum (Na)5.8 g tuz (NaCl)1 çay kaşığı tuz
2,300 mg sodyum = 1 çay kaşığı sofra tuzuGünlük alınan sodyumun %80’i hazır gıda kaynaklı. %10’u ise pişirme veya yerken eklenen tuzdan alınıyor.
YaYaşşam Tarzam Tarzıı DeDeğğiişşiklikleri iklikleri AntihipertansiflerinAntihipertansiflerinEtkisini ArtEtkisini Artıırrıırr
BayorhBayorh, , MohamedMohamed A., A., ClinicalClinical andand ExperimentalExperimental HypertensionHypertension, 29:5, 311 , 29:5, 311 –– 325, 2007325, 2007
6 6 hfhf
ilailaçç yokyok
(kontrol)(kontrol)
6 6 hfhf
losartanlosartan
Deney UygulamasDeney Uygulamasıı
Relatif Risk ve %95 Güvenlik Aralığı
KAH 0.99 (0.87, 1.13)
Mortalite 0.96 (0.87, 1.07)
İnme 0.90 (0.75, 1.08)
Kalb Ytmz. 1.42 (1.23, 1.64)
KVH (birleşik) 1.06 (0.98, 1.15)
SDBY 1.30 (0.98, 1.73)
Amlodipin KlortalidonLehine Lehine
0.50 1 2
0.97 (0.86,1.09)
0.95 (0.87, 1.04)
0.96 (0.81, 1.14)
1.33 (1.16, 1.52)
1.02 (0.96, 1.09)
0.86 (0.60, 1.25)
0.50 1 2
Diyabetik Nondiyabetik
DiDiyyabetiabetiklerkler veve NondiNondiyyabetiabetiklerklerAmlodipinAmlodipin//KKlortalidonlortalidon
ALLHAT Research Group. JAMA. 2002;288:2981-2997.
Amlodipin KlortalidonLehine Lehine
KAH 1.00 (0.87, 1.14)
Mortalite 1.02 (0.91, 1.13)
İnme 1.07 (0.90, 1.28)
Kalb Ytmz. 1.22 (1.05, 1.42)
KVH (birleşik) 1.08 (1.00, 1.17)
SDBY 1.17 (0.87, 1.57)
0.50 1 2
Diyabetik Nondiyabetik
0.99 (0.88, 1.11)
1.00 (0.91, 1.09)
1.23 (1.05, 1.44)
1.20 (1.04, 1.38)
1.12 (1.04, 1.19)
1.05 (0.74, 1.48)
0.50 1 2
DiDiyyabetiabetiklerkler veve NondiNondiyyabetiabetiklerklerLizinoprilLizinopril//KKlortalidonlortalidon
Relatif Risk ve %95 Güvenlik Aralığı
ALLHAT Research Group. JAMA. 2002;288:2981-2997.
Lizinopril KlortalidonLehine Lehine
Lizinopril KlortalidonLehine Lehine
HipertansifHipertansif nefropatisinefropatisi olan hastalarolan hastalarıın bn büüyyüük k ççooğğunluunluğğundaundaTiTiyyazidazid didiüüretiretiklerkler ilk seilk seççilecek ilailecek ilaçç ve ve kombinasyonlarkombinasyonlarıın n ççooğğunda yer almasunda yer almasıı gerekir, gerekir, çüçünknküü; ;
1. Geçen 40 yıl içinde gerçekleştirilen hipertansiyon çalışmalarının birçoğu diüretik içeren tedavilerin, kardiyovasküler morbiditeyi sürekli olarak azaltığınıgösterdi.
2. ALLHAT ve bazı meta-analizler; bir veya daha fazla kardiyovasküler sonucu önlemede, tiyazid diüretiklerinüstün olduğunu gösteriyor .
3. ALLHAT ve bazı meta-analizler; KKB’lerinin, ACE inhibitörlerinin, veya α-blokerlerinin baskın kardiyovaskülersonuçları önlemede tiyazid diüretikerden daha üstün olmadığını gösteriyor.
4. Diüretikler ucuzdur.JAMA 2002;288:2981-2997
ProteinProteinüüriri--Kan BasKan BasııncncııSaSağğkalkalıımmıı Etkileyen FaktEtkileyen Faktöörlerrler
Morrell M. Morrell M. AvramAvram. . Renal Disease Progression and ManagementRenal Disease Progression and Management, 1999., 1999.
sasağğkalkalıımm
Lewington et al. Lancet 2002;360:1903–13
KardiyovaskKardiyovasküüler Mortalite Riski ler Mortalite Riski SistolikSistolik//DiyastolikDiyastolik Kan Kan BasBasııncncıındaki her ndaki her ““20/1020/10”” mmHgmmHg artartışış iiççin iki kat artarin iki kat artar
KV mortalite riski
0
2
4
8
115/75 135/85 155/95 175/105
6
Sistolik KB/Diyastolik KB (mmHg)
*40-69 yaş populasyonda
2X risk
4X risk
8X risk
1X risk
*
ProteinProteinüürikrik NefropatilerinNefropatilerin ProgresyonununProgresyonunun ÖÖnlenmesinlenmesi::Kan BasKan Basııncncıı KontrolununKontrolunun ÖÖneminemi
GL GL BakrisBakris. . PreservingPreserving RenalRenal FunctionFunction in in HypertensiveHypertensive DiabeticDiabetic. AJKD 2000.. AJKD 2000.
DxDx ≥≥ 4.5 y4.5 yııll
∆∆ 10 10 mmHgmmHg
İİ KH
K
H m
ort
ali
tesi
mo
rtali
tesi
İİ KH
K
H m
ort
ali
tesi
mo
rtali
tesi
diyastolikdiyastolik kan baskan basııncncıısistoliksistolik kan baskan basııncncıı
yayaşşyayaşş
ProspectiveProspective StudiesStudies CollaborationCollaboration. . LancetLancet 2002; 360: 19032002; 360: 1903--19131913
Nereye kadar dNereye kadar düüşşüürelim? relim?
log MAU azalma(mg/24h)
Δ ortalama arter basıncı(mmHg)
angiotensin konverting enzim inhibitörleri
kalsiyum kanal blokerleri
angiotensin II reseptör antagonistleri
beta-blokerler--0.40.4
--0.30.3
--0.20.2
--0.10.1
--2020 --1515 --1010 --55 0000
EsansiyelEsansiyel Hipertansiyon:Hipertansiyon:AntihipertansifAntihipertansif Tedavi ve MAUTedavi ve MAU
ModifiedModified fromfrom RedonRedon, J , J HypertensHypertens 1998; 16: 20911998; 16: 2091––100100
VaskVasküülerler Riski YRiski Yüüksek Hastalarda Hedef KB Deksek Hastalarda Hedef KB Değğerlerine erlerine UlaUlaşşabilmek abilmek İİççin Kombinasyon Tedavisi Gerekirin Kombinasyon Tedavisi Gerekir
Antihipertansif ilaç sayısı1 2 3 4
ÇÇalalışışmama/S/SKB (saKB (sağğlanan)lanan)
Updated from Bakris GL et al. Am J Kidney Dis 2000;36:646Updated from Bakris GL et al. Am J Kidney Dis 2000;36:646--661661
INVESTINVEST (136 mmHg)(136 mmHg)ALLHATALLHAT (138 mmHg)(138 mmHg)IDNTIDNT (138 mmHg)(138 mmHg)RENAALRENAAL (141 mmHg)(141 mmHg)UKPDSUKPDS (144 mmHg)(144 mmHg)ABCDABCD (132 mmHg)(132 mmHg)MDRDMDRD (132 mmHg)(132 mmHg)HOTHOT (138 mmHg)(138 mmHg)AASKAASK (128 mmHg)(128 mmHg)
Ortalama Ortalama == 3 3 ilailaçç((orta orta // yyüüksekksek dodozz))
Hipertansiyon TanHipertansiyon Tanıı, De, Değğerlendirme ve Tedavi erlendirme ve Tedavi Ulusal Kurulu (2005)Ulusal Kurulu (2005)
•• Herhangi bir Herhangi bir antihipertansifantihipertansif ilailaçç tek batek başışına kullanna kullanııldldığıığında nda hipertansifhipertansifhastalarhastalarıın yaklan yaklaşışık %50k %50--6060’’ıınnıı tedavi etmek mtedavi etmek müümkmküün oluyor.n oluyor.
•• DiDiğğer ilaer ilaççlarlarıın kullann kullanıılmaslmasıınnıı gerektiren gerektiren öözel nedenler* yoksa, Dzel nedenler* yoksa, DİİÜÜRETRETİİK, K, BETA BLOKER veya RAS BETA BLOKER veya RAS blokeriblokeri ilk tercih edilen ilailk tercih edilen ilaçç olmalolmalııddıır r ((STOP, STOP, HEP, MRC HEP, MRC ççalalışışmalarmalarıı))..
•• Tedaviye gTedaviye güünde bir kez ve dnde bir kez ve düüşşüük doz ile bak doz ile başşlanmallanmalıı; doz daha sonra ; doz daha sonra ayarlanmalayarlanmalııddıır.r.
•• İİki ki antihipertansifantihipertansif ilacilacıın kombine edilmesi ban kombine edilmesi başşararıı şşansansıınnıı %80%80--9090’’a a ççııkarkarııyor. Tyor. Tüüm m antihipertansiflerantihipertansifler birbirleri ile kombine edilebilir.birbirleri ile kombine edilebilir.
•• Kombinasyonda eKombinasyonda eğğer ilk ilaer ilk ilaçç olarak seolarak seççilmemiilmemişşse, ikinci ilacse, ikinci ilacıın n didiüüretikretikolmasolmasıı babaşşararıı şşansansıınnıı artartıırrıır.r.
•• KKüçüüçük dozda sabit kombinasyonlar bak dozda sabit kombinasyonlar başşlanglangııçç tedavisi itedavisi iççin uygun olabilir.in uygun olabilir.
B et al. B et al. LancetLancet 1991;338:12811991;338:1281--85; 85; CoopeCoope J et al J et al BritBrit MedMed J 1986;293:1145J 1986;293:1145--51; MRC 51; MRC WorkingWorking PartyPartyBritBrit MedMed J 19J 199999;291:97;291:97--104; JNC104; JNC--VVIII I TreatmentTreatment of of HighHigh BloodBlood PressurePressure GuidelinesGuidelines,, 2004 2004 WHO/ISH WHO/ISH HypertensionHypertension GuidelinesGuidelines. .
Hipertansiyon Tedavisinde Başlangıç Kombinasyonları*
* Zorunlu endikasyonlar farklılık yaratabilir
ACEiveyaARB
KalsiyumKanal Blokeri
Diüretik
Kan BasKan Basııncncıınnıı DDüüzenleyen Unsurlarzenleyen UnsurlarTuzTuz--VolVolüüm X RAS m X RAS İİlilişşkisikisi
J J LaraghLaragh. AJH 14: 397. AJH 14: 397--4004, 2001.4004, 2001.
Hipertansiyon: Diüretiklerin Uzun Dönem EtkileriMancia G, Julius S, Weber MA. Manual of Hypertension.
Churchill Livingston, 2002.
Tiyazid Diüretikler:Antihipertensif vs Metabolik Etki
DiDiüüretiklerretikler ACEACEİİ ve ve ARBARB’’lerinlerinAntihipertansifAntihipertansif Etkilerini ArtEtkilerini Artıırrıırlarrlar
-10,8
-15,7
-12,8
-19,4
-14,2
-21,7-25
-20
-15
-10
-5
0
Valsartan 160 mgValsartan/HCTZ 12.5 mgValsartan/HCTZ 25 mg
Diyastolik KB Sistolik KBKB da başlangıca göre değişim (mmHg)
n=663 n=665 n=657 n=663 n=665 n=657
*
*
*p≤0.01 vs valsartan 160 mg**p≤0.01 vs valsartan/HCTZ 12.5 mg†p<0.001 vs valsartan 160 mg
**,†
**,†
Mallion et al. Blood Press 2003;12(Suppl. 1):36–43
İntraglomerüler basınç ▼ ▼Albuminüri ▼ ▼Mezangiyal matriks ► ▼
diüretik angiotensin IIreseptör antagonisti
Diüretik
Mezangiyalhücreler üzerine antiproliferatif etki
Ang IIRAVAZODİLATASYON
AferentArteriol
EferentArteriol
▼ Albuminüri
Hug
hR
. Bra
dy, C
hris
toph
erS.
Wilc
ox. T
hera
pyin
Nep
hrol
ogy
and
Hyp
erte
nsio
n.A
Com
pani
onto
Bre
nner
and
Rec
tor’s
The
Kid
ney,
2003
Diüretik + Ang IIRA: Albuminüri Üzerine Etkisi
Volüm ▼
GFH ▼
RAS blokeri + Diüretik:Proteinüri Üzerine Etki
GL Bakris et al. Kidney International 73: 1303–1309, 2008
Diyabetik Olmayan Kronik Böbrek Yetmezliği Hastalarında Hipertansiyonun Tedavisi
Kronik böbrek yetmezliği ve proteinüri *
ACEI/ARB: Bilateral renal arter stenozu
ACEi veya ARB
Diğer sınıflar ile kombinasyon
Ek tedavi: Tiyazid diüretikAlternatif: hipervolemi varsa veya SKr > 150 µmol/L veya Kr klirensi < 30 ml/dk ► lup diüretik
Hedef BP: < 130/80 mmHg
* albümin:kreatinin oranı [ACR] > 30 mg/mmolveya proteinüri > 500 mg/24 st
ACEi veya ARB kullanan KBY hastalarında potasyum ve kreatinin düzeyleri yakından izlenmeli.
Proteinüri yoksa, ACEi ve ARB kombinasyonu önerilmemektedir.
2009 Canadian Hypertension Education Program (CHEP)
Diyabetik Nefropati ile Birlikte Olan Hipertansiyonun Tedavisi
Eşik ≥ 130/80 mmHg ve Hedef <130/80 mmHg
DİYABETES+
NefropatiACE İnhibitorüveya ARB
ACEi ve ARB kontrendike veya tolereedilemiyorsa, DEĞİŞTİR• uzun etkili KKB veya• Tiyazid diüretik
Bir veya daha fazlasını EKLETiyazid diüretik veyaUzun etkili KKB
3 - 4 ilaç içeren kombinasyonlar gerekebilir
ACEi veya ARB kullanan KBY hastalarında potasyum ve kreatinin düzeyleri yakından izlenmeli.
2009 Canadian Hypertension Education Program (CHEP)
Kreatinin > 150 µmol/L veya kreatinin klirensi < 30 ml/dk ( 0.5 ml/sn) ise, tiyazid diüretiği yerine lup diüretik kullanın.
Nefropatinin Eşlik Etmediği Diyabetik Hipertansiyonun Tedavisi
1. ACE İnhibitörü veya ARB;veya
2. Tiyazid diüretik veyadihidropiridin KKB
ACE inhibitörü, ARB, DHP-KKB ve Tiyazid kontrendikeveya tolere edilemiyorsa;DEĞİŞTİR• Kardiyoselektif BB* veya• Uzun etkili NON DHP-KKB
More than 3 drugs may be needed to reach target values for diabetic patients* Kardiyoselektif BB: Acebutolol, Atenolol, Bisoprolol , Metoprolol
1. Basamakta yer alan diğer sınıflar ile kombinasyon
Bir veya daha fazlasını ekleKardiyoselektif BB veyaUzun etkili KKB
Diyabet(nefropati Ø)
Proteinüri yoksa, ACEi ve ARB kombinasyonu önerilmemektedir.
Eşik ≥ 130/80 mmHg ve Hedef <130/80 mmHg
2009 Canadian Hypertension Education Program (CHEP)
ALLHAT: Açlık Şekeri (mg/dL)
Klortalidon Amlodipin Lisinopril
Toplam
Nondiyabetikler (açlık glikozu <126 mg/dL)
4 Yıl 104.4 (28.5) 103.1 (27.7) 100.5 (19.5)*Diyabet İnsidansı (açlık glikozu ≥ 126 mg/dL)
Kan düzeyi 123.5 (58.3) 123.1 (57.0) 122.9 (56.1)
4 Yıl
Kan düzeyi
4 Yıl
126.3 (55.6) 123.7 (52.0) 121.5 (51.3)*
93.1 (11.7) 93.0 (11.4) 93.3 (11.8)
11.6% 9.8%* 8.1%*
*p<.05 klortalidon’a kıyasla
ALLHAT Research Group. JAMA. 2002;288:2981-2997.
Antihipertansiflerin AKŞ Üzerine Etkisi
• 2-4 yılı aşan çalışmalarda; AKŞ düzeyleri ACEİ/ARBiçeren tedavilerde, diğer antihipertansiflere kıyasla 4-6 mg/dl daha düşüktür (diyabet insidansı/yıl =%0.5-1).
• Hgb A1c‘de %1 fark ≅ AKŞ 35-40 mg/dl.
• ACCORD çalışması; 5 yıl içinde anlamlı bir kardiyovasküler olay gelişmesi için, Hgb A1c‘de %1.5’luk (AKŞ 55-60 mg/dl) bir artış olması gerektiğini gösteriyor (10,000 hastada).
• Bu, antihipertansiflerin neden olduğu farkın 10 katına denk gelmektedir.
ACCORD Study Group. Am J Cardiol. 2007;99(suppl):21i-33i.
Tiyazid Diüretiklerin Olası Sakıncaları
• insülin direncinin artması (en çok K kaybı ile ilgilidir)
• hiperürisemi (volüm azalması ile ilgilidir)
• hiperkolesterolemi (zamanla azalır, bir yıl içinde tedavi öncesi değerlere döner)
• impotans (erkeklerin %20’sinde, dozla ilgili ?)
• hipokalemi (tubüler etkiye ve bunun sonucu gelişen reninartışına bağlı olarak gelişir. Na alımı kısıtlandığında daha az görülür)
Prof. Dr. EJ Dorhout Mees konferans notları, 1999.
Zorunlu Endikasyonlara Uygun Antihipertansif İlaç Sınıfları
Zorunlu EndikasyonTedaviye Başlangıç
Seçenekleri
Esas Alınan Klinik Çalışmalar
Diabetes Mellitus THIAZ, BB, ACEI, ARB, CCB
NKF-ADA Kılavuzu,UKPDS, ALLHAT
Kronik böbrek hastalığı ACEI, ARB
NKF Kılavuzu, CaptoprilTrial, RENAAL, IDNT, REIN, AASK, Benedict
Yineleyen inmeninönlenmesi THIAZ and ACEI PROGRESS
ACEI = angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB = angiotensin receptor blocker;BB = β-blocker; CCB = calcium channel blocker; THIAZ = thiazide diuretic.Adapted with permission from Chobanian AV, et al. Hypertension. 2003;42:1206-1252.
Zorunlu EndikasyonTedaviye Başlangıç
Seçenekleri
Esas Alınan Klinik Çalışmalar
Kalb Yetmezliği THIAZ, BB, ACEI, ARB, ALDO ANT
ACC/AHA Kalb Yetmezliği Kılavuzu, MERIT-HF, COPERNICUS, CIBIS, SOLVD, AIRE, TRACE, ValHEFT, RALES, CHARM
Post–myokardinfarktüsü
BB, ACEI, ALDO ANT
ACC/AHA Post-MI Kılavuzu, BHAT, SAVE, Capricorn, EPHESUS
Koroner hastalığı(yüksek risk)
THIAZ, BB, ACEI, CCB
ALLHAT, HOPE, ANBP2, LIFE, CONVINCE, EUROPA, INVEST
ACEI = angiotensin-converting enzyme inhibitor; ALDO ANT = aldosterone antagonist; ARB = angiotensin receptor blocker; BB = β-blocker; CCB = calcium channel blocker; THIAZ = thiazide diuretic.Adapted with permission from Chobanian AV, et al. Hypertension. 2003;42:1206-1252.
Zorunlu Endikasyonlara Uygun Antihipertansif İlaç Sınıfları
• Başarı ancak yaşam biçiminin değiştirilmesiyle ile sağlanabilir.
• Evre 1 hipertansiyon tedavisi için tiyazid diüretikleri etkin bir seçenek oluşturur.
• Riskli hst gruplarında kan basıncındaki küçük düşmeler dahi önemli yararlar sağlar. Bu nedenle kaç ilaçla olursa olsun, KB hastanın tolere edebildiği maksimum düzeye indirilmelidir.
• Diüretikli kombinasyonlar, ACEi ve ARB’lerin kan basıncınıdüşürücü etkisini artırır.
• Kan basıncı düşürülebilen hastalarda, ACEi ve ARB’lerproteinüriyi azaltarak vasküler korunma sağlarlar ve böbrek yetmezliğini geciktirirler.
Sonuç