Hipertansiyon Tedavisinde 60 Yaş Bir Kriter midir?

60 yaş üstünde tedavi farklı mıdır?

Dr. Mustafa Cankurtaran Hacettepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi

İç Hastalıkları AD, Geriatri BD mcankurt@hacettepe.edu.tr

60 yaş üstü TR %11.1—8 milyon, AB- % 20, USA--% 20

Neden 60 ? RKÇ yaşı 18-65, 65-80, 80 ?

Yaş Gruplarında Hipertansiyon Prevalansı

Yaşlılarda görülen değişiklikler – HT ile ilişkisi

Vasküler kompliyanstaazalma

Baroreseptör sensitivitedeazalma

Tuza duyarlı hipertansiyon-Tuz tüketiminde artış

Yağsız vücut kütlesinde azalma

Total ve santral obezitedeartış,insülin direnci

Azalmış beta adrenerjikvazodilatasyon fonksiyonu

Plazma renin aktivitesi düşüklüğü

Plazma noradrenalin düzey artışı

Renal fonksiyon gerilemesi

Endotel disfonksiyonu

İntravasküler volümde azalma

Na-K ATPase aktivitesinde azalma

Yaşlılarda hipertansiyonun bazı farklılıkları

-Ortostatik hipotansiyon

-Postprandiyal hipotansiyon

-Psödohipertansiyon

-Beyaz önlük hipertansiyonu

-Antihipertansiflere aşırı hipotansif cevap

-İzometrik ekzersiz veya diğer streslere aşırı hipertansif cevap

-Sekonder HT!!

- Ayak bileği / Brakiyal basınç İndeksi (ABİ)

Kadın

ABD popülasyonunda ortalama SKB ve DKB; NB – nabız

basıncı

30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 80

Yaş

30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 80

Yaş

Erkek

Yaşla birlikte DKB azalırken, SKB giderek artar nabız basıncı artışı:

70

80

110

130

150

NB NB

SKB

DKB

SKB

DKB

Burt VL, et al. 1995’ten adapte edilmiştir.

0%

20%

40%

60%

80%

100%

<40 40-49 50-59 60-69 70-79 80+

İSH

SDH

İDH

YAŞ İLERLEDİKÇE İZOLE SİSTOLİK HİPERTANSİYON

ORANI ARTAR

Franklin et al.: Hypertension 37: 869-874, 2001

İSH: SKB >140 mm Hg ve DKB <90 mm Hg SDH: SKB >140 mm Hg ve DKB >90 mm Hg

İDH: SKB <140 mm Hg ve DKB >90 mm Hg

Yaşlılarda HT’un olumsuz Sonuçları Hedef organ hasarı : yaşlılarda daha sık KV hastalık riski gençlere göre X3-4 İnme, miyokard enfarktüsü, LVH, kalp yetmezliği, AF,

ani ölüm, PAH, AA, kronik böbrek hastalığıoftalmolojik sorunlaryaşam kalitesi

Demans riski ↑Kognitif fonksiyon bozukluğu, Vasküler demans, Alzheimer hastalığıHafif kognitif bozukluk The Cochrane Library 2010

Ageing and hypertension. J Hypertens 1999;17(S5):29-36Blood pressure and eging. Postgrad Med 2007;83:109-114

Hypertension and cognitive function. Am J Ther 2007;14:533-4Hypertension and the risk of MCI. Arch Neurol 2007;64:1734-40

60 ?

60-80 farklı, 80

üstü farklı

Hipertansiyon

Hekim

>60 yaş

Kan Basıncı Hedefi< 150/90 mmHg (Grade A)

Hedef değerlerinin altında ve yan etki yoksa, Tedavi Değişimine Gerek Yok

JNC-8

2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in AdultsReport From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee

(JNC 8)

60 yaş ?

Hedef kaçtı ?

Hangi ilaç ?

HT var , ne yapayım,

YTD ve ilaç

Yaşlı HT Çalışmaları -1 EWPHE: >60 yaş, ort 72. Diüretik (HCT+triamteren)

– Sağkalım ↑

SHEP : >60 yaş, ort 72. Klortalidon+atenolol– Fatal ve nonfatal inme ↓– MI, KV olay, tüm ölümler ↓

STOP Hypertension: 70-84 yaş. Beta bloker veya diüretik– Fatal nonfatal inme ↓– majör KV olay, tüm ölümler ↓

Syst-Eur: >60 yaş, ort 72. Nitrendipin±enalapril ±HTZ– Fatal nonfatal inme– KV olaylar, KV ölümler↓

Syst-China: <60 yaş, ort 66. Nitrendipin±kaptopril±HTZ– Fatal nonfatal inme↓– Tüm mortalite, KV mortalite, KV olay ↓

ANBP2: 65-84 yaş. ACE inh – diüretik– KV olay, tüm ölümler ACE inh lehine

Amery A. et al. Lancet 1:1349-1354, 1985; SHEP Cooperative Research Group: JAMA 265: 3255-3264, 1991; Dahlof et al.: Lancet 338: 1281-1285, 1991 ; Staessen et al.: Lancet 350: 757-764, 1997; Liu et al.: J Hypertens 16: 1823-1829, 1998; Wing et al.: N Engl J Med: 348: 583-592, 2003

Yaşlılarda İzole Sistolik Hipertansiyonun TedavisiSekiz Çalışmanın Metaanalizi (n=15,693):

Staessen et al.: Lancet 355: 865-872, 2000 -40

-30

-20

-10

0

İnmeTüm KV

olaylar

Koroner

olaylar

-30-26

-23

-13

Toplam

mortalite

P=0.02

P<0.0001

P<0.001 P<0.0001

Wright JT ve ark.Ann Intern Med. 2014;160:499-503.

HYVETT 80 yaş üstü HT Kan Basıncı Farkı

Medyan takip 1.8 yıl

15 mmHg

6 mmHg

•30% nonsignificant reduction in the primary outcome of fatal or nonfatal stroke (95%CI, −1%to51%;P = .06), •39%reduction in the rate of death from stroke (95%CI, 1% to 62%; P = .05), •21% reduction in the rate of death from any cause (95%CI, 4%to 35%; P = .02), • 23%reduction in the rate of death from cardiovascular causes (95% CI, −1% to 40%; P = .06)•64%reduction in the rate of heart failure (95%CI,42%to78%; P < .001).

*Aktif tedavi, KB kontrolü için ACEI ilavesiyle birlikte olan yada olmayan tiyazid diüretikten oluşmuştur Beckett NS, et al. 2008

30

20

10

0

Her 100 hastada meydana gelen olay sayısı

0 1 2 3 4İzlem (yıl)

Plasebo grubu (n=1912) Aktif tedavi grubu (n=1933)*

İnme nedeniyle ölümHerhangi bir nedenle ölüm

5

4

3

2

1

0

İzlem (yıl)0 1 2 3 4

p=0.02 p=0.05

Her 100 hastada meydana gelen olay sayısı

KB düşürülmesiyle elde edilen olumlu sonuçlar

genç ve yaşlıda benzer, 190.000. hasta

Majör KV olay açısından

ilaç grupları arasında fark yok

İlaç Kullanımındaki

Sorular

Aşırı KullanımYetersiz Kullanım

Yanlış Kullanım

Dağılım

Yaşlı

Yağ

Su

Mineral

Su

Yağ

Mineral

Genç

Renal klerans

2013 ESC/ESH Hipertansiyon Kılavuzu

HT Tx başlama için Sistolik KB sınır değeri ≥160 mmHg olarak değiştirildi

Hedef Sistolik KB: 140-150 mmHg

2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society ofHypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)

2013 ESC/ESH Hipertansiyon Kılavuzu

• HT Tx:

• Sistolik KB >140 mmHgüzerinde düşünülüp

• <140 mmHg hedeflenebilir

<80y Formda

Olan (FİT) Yaşlılar

2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management ofarterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of

the European Society of Cardiology (ESC)

Sınıf IIB Kanıt Düzeyi

2013 ESC/ESH Hipertansiyon Kılavuzu

Diastolik KB Hedefi < 90 mmHg

DM+ ise Diastolik KB Hedefi < 85 mmHg

2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management ofarterial hypertension of the European Society of

Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)

> 60 yaş [DM- ve KBY-] ise

Hedef KB <150/90 mmHg

Popülasyonun geri kalanında

Altta Yatan Hastalık ve Yaş gözetilmeksizin

Hedef KB <140/90 mmHg

> 60 yaş [DM+ veya KBY+] ise

Hedef KB <140/90

JNC-8 vs JNS-7

Kılavuzları Karşılaştıralım

67.9 yaş, 75 yaş üstü grubu var ve o grupta 78 ortalama ve sonuçlar daha iyi

Yoğun: 121.5 mm Hg

Standard: 134.6 mm Hg

SPRINT sonuçBirincil sonlanım noktalarında → %25 GRA ↘

Kümülatif tüm ölümlerde → %27 GRA ↘

“J” EğrisiSKB 70-80 yaş : 135/75 ve >80 yaş :

140/70 INVEST ; DKB 60? 65 SHEP ?

Var (ONTARGET, IDNT, INVEST, )

Yok (UKPDS, HOT, PROGRESS,)

Belirsiz/bağımsız / farklı (INDANA; TNT)

Hypertension and the “J” curve. JACC 2009

INVEST substudy. Am J Med. 2010;123:719 –26

Benzer iki hasta…

Ayşe hanım

75y

20 yıldır HT

ARB+hidroklorotiazidkombinasyonu

HL(+)-statin

KAH(-), DM(-), KBH(-)

Sigara(-)

Fatma hanım

75y

20 yıldır HT

ARB+hidroklorotiazidkombinasyonu

HL(+)-statin

KAH(-), DM(-), KBH(-)

Sigara(-)

Geriatrist gözüyle BENZEMEYEN iki hasta

Ayşe hanım

75y

20 yıldır HT

ARB+hidroklorotiazidkombinasyonu

HL(+)-statin

KAH(-), DM(-), KBH(-)

Sigara(-)

Fatma hanım

75y

20 yıldır HT

ARB+hidroklorotiazidkombinasyonu

HL(+)-statin

KAH(-), DM(-), KBH(-)

Sigara(-)

•GYA ve EGYA bağımsız•Tek başına yaşıyor•Kognitif fonksiyonları normal, depresyonu yok•Üriner inkontinansı yok•Malnütrisyon ve sarkopenisi yok•Yürüme hızı normal•Düşme öyküsü yok

•EGYA bağımlı, ilaçlarını kızı veriyor•Kızıyla yaşıyor•Orta evre Alzheimer, depresyonu var•Üriner inkontinansı var•Malnütrisyon ve sarkopenisi var•Yürüme hızı yavaş•Geçen yıl 2 kez düşmüş

Fonksiyonel bağımsız

Fonksiyonel bağımlı

Kapsamlı geriatrikdeğerlendirme

•Medikal•Psikolojik (kognisyon, depresyon)•Sosyal (Bakım ihtiyacı)•Çevresel (Ev güvenliği, transport)•Fonksiyonel (GYA, EGYA)

Kırılganlık- FrailtyFried ve ark.

1) Kilo kaybı2) Bitkinlik3) Güçsüzlük4) Yavaş yürüme hızı5) Düşük aktivite

Fried LP, Tangen CM, Walston J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. The journals of gerontology Series A, Biological

sciences and medical sciences 2001;56:M146-56

.

Frailite prevalansı; %5-58

ADLs ve IADLs; frailite belirteci olarak önceki yıllarda daha çok kullanılmış

Yürüme hızı ve kognisyon yakın dönemde daha çok kullanılmış

J Am Geriatr Soc 2011;59:2129-2138

Fiziksel fonksiyon, yürüme hızı/mobilite ve kognisyon en çok kullanılan belirteçler

Frailite belirteçlerinin prevalansı Frailite sonuçlarının prevalansı

J Am Geriatr Soc 2011;59:2129-2138

%50

Ham's Primary Care Geriatrics: A Case-Based Approachhttp://books.google.com.tr/books?id=DTifAgAAQBAJ&pg=PA393&lpg=PA393&dq=HYVET+fra

il&source=bl&ots=Rm0CYE-7wt&sig=S5zMMGRQBDU83PzA1lUEquyD-

Is&hl=tr&sa=X&ei=XSlAVIKLL-GqygPB7YAQ&ved=0CF8Q6AEwCQ#v=onepage&q&f=false

HYVET Popülasyonu:Frail yaşlı yok!

Olgular görece sağlıklı!

SPRINT ve frailite

Pajewski N et al J Gerontol A BiolSci2016

Fraility Index Score - 0.10 altı fit nonfrail, 0.10-0.21 less fit-prefrail, 0.21 üstü frail Hangi index ?

Sprint % 27.6 frail, ortalama FI 0.18, Hyvett =0.17

Frail gruplarda alt analizde aynı etki yayınlanmadı; Hyvette prefrail grupta etki devam ediyordu

JAMA 2015;314(2):170-180.

Yaşlı hastaları mutlaka kırılganlık açısından değerlendir;

1. Fried kriterleri2. Yürüme hızı

Kırılgan hastalara kapsamlı geriatrikdeğerlendirme

1. Fonksiyonel azalma, morbidite-mortalite riski2. Hastayı sadece kronolojik yaşla değil fizyolojik

kapasite ile değerlendirip planlanan tedavinin kar-zarar oranını değerlendir

JAMA 2015;314(2):170-180.

Frailse 150/90

Değilse 130 /80

Ortostatik hipotansiyon!

Fonksiyonel limitasyon (+) veya demans (+)

• <140/90 önerilmiyor

• >3 Antihipertansif kullanma:

• Tedaviyi basitleştir: uyum problemi!

Sınırlı yaşam beklentisi (<2 yıl) • 140/90 önerilmiyor

• HT tedavisinden fayda görecek kadar yaşamaz: hayat kalitesi!

• Diüretik kesilebilir, Konstipasyon için KKB kesilebilir

Yaşam Tarzı Değişikliği

>80 yaş; yaşam tarzı değişiminin etkisine ait kanıt çok az

Kilo verme; egzersiz olmazsa kas kütlesi kaybı, sarkopeni

Aşırı tuz kısıtlama; hiponatremi, malnütrisyon, ortostatik hipotansiyon ve düşme

JAMA 2015;314(2):170-180.

CRIME

Ortostatik hipoT (+)

• AntiHTif ilaç dozu artırılmamalı, azaltılmalı

• Çoklu AntiHTif kullanılmamalı

Düşme (+), Yüksek düşme riski (+), ortostatik hipoT (+)

• KB<130/80 önerilmiyor

Yaşlıda

ortostatik

hipotansiyon

tüm nedenlere

bağlı -mortaliteyi

artırır!

Yaşlılık Dönemi: Heterojenite artar

Çalışma popülasyonlarının gerçek bireyleri temsili yaşlanma ile azalır!

RCT: Yaşlıda HT Tx Çalışmaları: Fit yaşlılar!

Frail yaşlılar HT Tx’den fayda görmeyebilir

YAŞLIDA KB-MORTALİTE İLİŞKİSİ

Kırılgan yaşlılarda yüksek kan basıncı vital organların perfüzyonunun devamı için gerekli olabilir.

• Yaşlılarda yüksek DKB: mortalite daha düşük

«Kronolojik yaş» değil «Fonksiyonel Kapasite» ÖNEMLİ

Kırılgan yaşlılarda agresif terapötik yaklaşım riskli olabilir????

RETREAT FRAILRETREAT FRAIL

Impact of the REduction in Antihypertensive TREATment on total mortality in FRAIL Subjects with low

SBP: Randomized, controlled study in

subjects over 80 years living in nursing homes

• 1562 Latin: 60 -101 y

• SKB ve Mortalite ilişkisi-Yürüme Hızına göre

• Yüksek SKB sadece hızlı yürüyenlerde mortalite ile ilişkili

• Yavaş yürüyenlerde mortalite ile ilişkili değil

• 2340 yaşlı >65 y

• Kırılgan yaşlılar: KB vs Mortalite ilişki yok

• En kırılgan olanlarda yüksek KB ile mortalite arasında ters ilişki var

(ie, those who could not walk the distance at all)

• N= 814 (>65 y) (random)

• Madrid-İspanya

• OYH (<0.8 m/sn)

• 5 YILLIK TAKİP

• Mortalite n= 171

• SKB< 140 mmHg ve DKB<90 mmHg

• Mortalite daha yüksek!

• İstatiksel anlamlılık

• SKB < 140 mmHg +Yavaş Yürüyenler

• KV Sağlık Çalışması (CVH Study)• N= 2358 (incident KV Hastalık)• N= 3547 (ölüm)• ADL limitasyonu önemli mi?

• Ortalama yaş: 78• 9 yıllık takip

• ADL’ye göre DKB-olumsuz sonuç modifikasyonu (+)• ADL limitasyonu (+):

DKB=<65 mmHgArtmış KV HASTALIK ve ÖLÜM

ADL: diastolik HipoT’nin özellikle riskli olduğu yaşlıları tayin edebilir!Kronolojik yaş değil, fonksiyonel yaş önemli!!

Argulian E. Hypertension and mortality in the elderly: further insights.

JAMA Intern Med. 2013 Feb 25;173(4):325.

Ko-morbidite yükü artışı-Kırılgan Yaşlı:

HT’nin mortaliteye katkısı düşer!

Kognitif fonksiyonları bozuk yaşlılarda, KB-Kognisyon ilişkisi?

N= 172

Yaş: 79±5

MMSE skor: 22.1±4.4

%68 (demans), %32 (MCI)

AntiHT Tx: %69.8

ABPM

MMSE skorundaki azalma

SKB (en düşük 1/3’te) (≤128 mm Hg) en fazla

Sadece AntiHT tx alan grupta!!

Low Blood Pressure and Cognitive Impairment in Elders

J Am Geriatr Soc 2015 Sep 63:1868

1540 outpatients (age, ≥75; median age, 82) into tertilesof systolic BP; median systolic BPs in the tertiles were 130, 140, and 170 mm Hg.

Patients in the highest BP tertile had significantly better average scores on the Mini-Mental State Examination (MMSE) than patients in the lowest tertile (by about 2 points on a 30-point scale).

150 community-dwelling older adults with MCI and 75 controls. About half of participants in each group had HT

During 3 years of follow-up, MCI patients with marked orthostatic hypotension (>30% drop at 30 seconds) were significantly more likely to progress to dementia

Kan basıncı daha yüksek olanda MMSE daha yüksek OrtoHipoT olan MCI hastalarında

demansa progresyon daha fazla

Tinetti ME, et al. JAMA Intern Med. 2014 Apr;174(4):588-95.

AntiHT Tx yaşlılarda ciddi düşmeler!

BENZEMEYEN iki hasta

Ayşe hanım

75y

20 yıldır HT

ARB+hidroklorotiazidkombinasyonu

HL(+)-statin

KAH(-), DM(-), KBH(-)

Sigara(-)

Fatma hanım

75y

20 yıldır HT

ARB+hidroklorotiazidkombinasyonu

HL(+)-statin

KAH(-), DM(-), KBH(-)

Sigara(-)

•GYA ve EGYA bağımsız•Tek başına yaşıyor•Kognitif fonksiyonları normal, depresyonu yok•Üriner inkontinansı yok•Malnütrisyon ve sarkopenisi yok•Yürüme hızı normal•Düşme öyküsü yok

•EGYA bağımlı, ilaçlarını kızı veriyor•Kızıyla yaşıyor•Orta evre Alzheimer, depresyonu var•Üriner inkontinansı var•Malnütrisyon ve sarkopenisi var•Yürüme hızı yavaş•Geçen yıl 2 kez düşmüş

Fit yaşlı hedef <140/90 olabiliralt sınır 135/75

•Hedef <150/90•Kırılgan yaşlı; alt sınır 140/90•Düşme öyküsü var; ortostatik hipotans dikkat•Malnütrisyonu var; diyet kısıtlaması riskli•Üriner inkontinans var; diüretik sorun olabilir•Demans; ilaç uyumu dikkat

60 yaş üstü HT tedavisi

HT süreç

Geçmiş Bugün Gelecek

Yaşlıda HT

tedavi etme !!

140/90

DM 130/80

150/90

60/80 yaş

JNC8 ve

SPRINT

Hedef?

Yeni

tedaviler

Frailite,

Düşme,

Fonksiyon

Kognisyon

Yürüme hızı

sarkopeni

Bireyselleştirme

Geriatrik bakış

açısı

İnterdisipliner

ekipHasta kim ?

≥18y HTYaşam tarzı değişiklikleri

Yaş grubuna, ırk, diyabet ve KBH’na göre

hedef KB belirle ve başlangıç tedavi planla

≥60y

Hedef KB<150/90 mmHg

<60y

Hedef KB<140/90 mmHg

Tiyazid, KKB, ACE-i, ARBTek başına veya kombine

ACE-i ile ARB kombine etme

Tiyazid, KKBTek başına veya kombine

Bütün yaşlarDiyabet var

KBH yok

Hedef KB<140/90 mmHg

Bütün yaşlarKBH±diyabet

Hedef KB<140/90 mmHg

ACE-i veya ARBTek başına veya

diğer ilaçlarla kombine

Diyabet ve KBH Genel populasyon

(diyabet ve KBH yok)

Siyahi olmayan Siyahi

JNC-8

HYVETT % 50

– Genel görüş KV mobidite ve mortaliteyapmadığı

– Prognoz hipertansiflerden daha iyi

– Syst-Eur : Tedavi edilmesi fayda sağlamadı

– Yaşlılarda gereksiz ilaç tedavisi verilmemesi, polifarmasinin önlenmesi için tespit edilmesi önemli

Psaltopoulou T. Int J Epidemiol 2004; Chobanian. Hypertension 2003; Fagard et al. Circulation 2000.

Beyaz Önlük Hipertansiyonu

Ortostatik Hipotansiyon Yaşlılardaki önemi

– Sık. >65 yaş %15-%17

>85 yaş %26

– Mortaliteyle sonuçlanabilen bir geriatrik sendrom: DÜŞME

– Senkop, düşme, yaralanmalar, kırıklar

– Yaşlı hipertansiflerde KV komplikasyonlar ↑

– Sessiz serebral iskemi

Rutan et al. Hypertension 1992.

J Am Coll Cardiol2015;66:848–60

Atlı ve ark. Arch Geront Geriatr 2006.

Postprandiyal HipoT: OHT’nin bir formu

Yaşlıda , Yemekten 30-75 dk sonra ayağa kalkıncaAğır yemek, KH, alkol

Yaşlı hipertansiflerde antihipertansiftedavi ile etkin KV koruma sağlanır

Hypertension in the Elderly; derleme

EWPHE MRC-Elderly SHEP STOP-H Syst-China Syst-Eur

(N = 840) (N = 4396)(N = 4736) (N = 1627) (N = 2394) (N = (4695)

İnmeda azalma, % -36 -25 -33 -47 -38 -42

KAH değişim, % -20 -19 -27 -13 +6 -26

KKY azalma, % -22 Not stated -55 -51 -58 -27

Kombinasyon % 35 52 (b-blocker)44 67 11-26 26-36

38 diüretik Prisant, Moser M. Arch Int Med 2000; 160:283