Dr.M.Tuğrul SezerSDÜ

Isparta

Hipertansif AcilTanım

Ciddi kan basıncı yüksekliği ile birlikte, akut, hızlı ve ilerleyici uç organ hasarından oluşan klinik

sendromdur.

TanımlarHipertansif kriz

Hipertansif acil ve hipertansif acele durum Hipertansif acil (hypertensive emergency)

Ciddi KB yüksekliği (>180/120 mmHg) ile birlikte akut, ilerleyici uç organ disfonksiyonu

Hipertansif acele durum (hypertensive urgency)Akut, ilerleyici uç organ disfonksiyonu olmaksızın ciddi KB yüksekliği

Chobanian AV. Hypertension 2003

Uç organ disfonksiyonuHipertansif acil

Hipertansif ensefalopati, intraserebral hemoraji, akut myokardinfarktüsü, akut sol kalp yetmezliği ile birlikte akciğer ödemi, kararsız anjina, akut aort disseksiyonu, eklampsi

Hipertansif acele durumCiddi baş ağrısı, dispne, epistaksis veya ciddi anksiyete ile birlikte evre II hipertansiyonHastaların çoğu tedaviye uyumsuz veya yetersiz tedavi edilenler

Chobanian AV. Hypertension 2003

Hipertansif AcillerAkselere-malign HTN Serebrovasküler

Hipertansif ensefalopatiCiddi HTN + Aterotrombotik beyin infarktüsüİntraserebral hemorajiSubaraknoid hemoraji

KardiyakAkut aort disseksiyonuAkut sol ventrikül yetmezliğiAkut myokard infarktüsüKoroner köprüleme cerrahisi sonrası

RenalAkut glomerülonefritKollajen vasküler hastalığa bağlı renalkrizBöbrek Tx sonrası ciddi HTNAkut böbrek yetmezliği

Dolaşımda aşırı katekolamin varlığıFeokromositoma kriziMAO inhibitörleri ile ilaç veya gıda etkileşimi Sempatomimetik ilaç kullanımı(kokain)Antihipertansif ilaçların ani kesilmesi sonrasında “rebound “ HTN

EklampsiCerrahi

Acil cerrahi gerektiren hastalarda ciddi HTN Postoperatif HTNVasküler sütür hatlarından postoperatifkanama

Ciddi yanıklarCiddi epistaksisMikroanjiopatik hemolitik anemi

Rosei EA et al. J Hypertension 2006

Hipertansif krizMortalite eskiden % 90 civarında idi

Acil servise müracaat eden tüm tıbbi acillerin dörtte birinden fazlası

Tüm hipertansiyonluların % 1 inde görülür

Yaygın antihipertansif ilaç kullanımı ile sıklığı azalmıştır

Tanı, uygun değerlendirilme ve tedavi kalıcı uç organ hasarının önlenmesi açısından önemlidir

Mortaliteyi azaltmak için potent İV ilaçlarla tedavi edilmelidir

Hipertansif AcilHospitalizasyon

Gelişmekte olan ülkelerde Etnik azınlıklardaDüşük sosyo-ekonomik düzeylilerdeAyaktan tedavinin kalitesi ile ters ilişkili

Hipertansif KrizNedenleri?

Tedavi edilmeyen esansiyel hipertansiyonAntihipertansif tedavinin kesilmesi veya uyumsuzlukSekonder hipertansiyon gelişmesi

Renovasküler hipertansiyonFeokromositoma …

Hipertansif KrizNedenleri?

100 olguluk bir seride %93 oranında nedenİlacın kesilmesiİlaç alamama

Herhangi bir antihipertansif ilaç almak HTN progresyonuriskini 15 kat azaltıyor

Ayaktan yetersiz kontrol hipertansif kriz için bağımsız belirleyici

Hipertansif acillerin prevalansı ve başvurudaki klinik bulguları?

İtalya: 14 209 hasta, Acil serviste 12 aylık gözlemHipertansif olay 1634 (%11.5),DKB>120mmHg

Hipertansif aciller, tüm tıbbi acillerin ¼ ünden fazlası%76 URGENCY %24 EMERGENCYYaş: 60±14 67±16DKB: 126±10 130±15Baş ağrısı %22 Göğüs ağrısı %27Epistaksis 17 Dispne 22Baygınlık ve Nörolojik defisit 21Psikomotor ajitasyon 10

Zampaglione B et al. Hypertension. 1996

Hipertansif AcilHipertansif aciller %

Serebral infarktüs 24.5İntraserebral hemoraji 4.5Hipertansif ensefalopati 16.3Akut akciğer ödemi 22.5Akut KKY 14.3Akut MI/kararsız anjina 12Eklampsi 4.5Aort disseksiyonu 2

Zampaglione B. Hypertension, 1996

Hipertansif acillerFizyopatoloji

MultifaktöriyelMekanik stres ve hasarlanmaEndotel hasarıRAS aktivasyonuOksidatif stres

Hipertansif AcilFizyopatoloji

Oksidatif stres (lipid hidroperoksidler)Dolaşan vasküler hormonlar

AdrenomedullinNatriüretik peptitler

Endotelyal hasar/disfonksiyonvon Willebrand faktörSolubl P-selektinFibrinojen

ARTMIŞTIR, KB kontrolu ile AZALIR.

Hipertansif AcilACE Gen Polimorfizmi ile ilişkisi var mı?

ACE DD genotipiolan bireylerde

hipertansif kriz riski daha yüksektir.

Hipertansif acillerFizyopatoloji

Hümoral vazokonstriktörlerin salınımıSistemik vasküler direnç artışıKan basıncı artışıMekanik stresEndotel hasarıPermeabilite artışıKoagulasyon zinciri ve trombosit aktivasyonuFibrin depozisyonuUç organ hipoperfüzyonu, iskemi disfonksiyonEk vazo-aktif mediatörlerin salınımı

RAS daha fazla vazokontriksiyon, IL-6 salınımıNADPH oksidaz aktivitesi artışı reaktif oksijen türlerinde artış

Tanısal değerlendirmeYüksek KB ile ilişkili yeni semptom kompleksi Uç organ hasarı yönünden değerlendrimeAnamnez

Reçeteli/reçetesiz kullanılan ilaçlarHTN biliniyorsa

HTN öyküsüÖnceki kontrol durumuŞu anda kullanmakta olduğu ilaçlar ve dozuİlaç uyumuEn son dozu alma zamanı

Amfetamin, kokain, fensiklidin veya MAO inh. kullanımı

Tanısal değerlendirmeHer iki koldan, bir doktor tarafından, uygun bir aletle KB doğrulanmasıTüm ekstremitelerde nabız kontroluAkciğerler, kalp, renal arterler açısından oskültasyonNörolojik ve fundoskopik muayene

Tanısal değerlendirmeBaş ağrısı, bilinç bulanıklığı hipertansif ensefalopatiFokal nörolojik bulgular, lateralizasyon SVOAni başlayan şiddetli baş ağrısı subaraknoid kanamaİleri evre retinopati hipertansif ensefalopatiKardiyak değerlendirme anjina, MI ?Hematüri, oligüri ciddi renal hasarlanma ?

Tanısal değerlendirmeLab

ElektrolitlerBUN, kreatininTam kan sayımı (PY)İdrar analiziEKGPA akciğer grafisiBilgisayarlı beyin tomografisiToraks BT veya MRIEkokardiyografi

Hipertansif Acil Uç-organ hasarı düzelir mi?

Kan basıncı uygun şekilde ve yeterli kontrol edilirse BF yavaş, fakat tamamen düzelebilir.

Göz ve SSS deki uç-organ hasarının tamamen düzelmesi nadirdir.

Hipertansif AcilPatofizyolojik özellikler

Normotansiyon OAB 60-150 mmHg arasında normal akım sağlanır

Kronik HTN Arter duvarında kompansatuvaryapısal ve fonksiyonel değişikler

Otoregülatuar eğim sağa kayar (basınç vs akım)Hipertansif acil Özellikle serebral ve renal yatakta otoregülatuar kapasite bozulur

Arterit, iskemiKB ani olarak normale indirilirse

yetersiz doku perfüzyonu, iskemi/infarktüs, sensoryonöral işitme kaybı

Kaplan NM. Lancet 1994

Ciddi Hipertansiyonda Hızlı KB Düşürülmesinin Komplikasyonları

Nörolojik defisitin genişlemesiRetinal iskemi: KörlükAkut myokard infarktüsüBöbrek fonksiyonlarının bozulması

Hipertansif AcilPrognoz

Hipertansif acilde uygun tedavi gecikirse;Kalıcı organ hasarıKomplikasyonlarda progresyonKötü prognoz

Hipertansif acele durumErken prognoz daha iyiTedavi edilmezse genel prognoz kötü

Hipertansif AcilPrognoz

Parenteral ilaçlar yok iken1 yıllık sağkalım %20-305 yıllık “ %1Torakolumbar sempatektomi ile 6.5 yıllık %40

Ganglion blokürleri ile (1960) 5 yıllık %50-601985 sonrasında 1 yıllık sağkalım %90-95Yaş ve eşlik eden durumlara bağlı

Agarwal M. Cardiol Clin 2006

Grade IV hipertansifretinopati

Grade IV hipertansifretinopati

Tedavi edilen malign hipertansiyonlularda sağkalım

Akut Aort DisseksiyonuHedef kan basıncı (sistolik) <120 mmHg10-20 dakika içinde hedefe ulaşılmalıŞüpheli olgularda

Radyolojik test veyaKlinik belirti ve bulgular veyaEkokardiyografi ile cerrahi önerilir.

Akut Aort DisseksiyonuHızla ameliyathaneye transferCerrahi

LokalizasyonYaygınlıkHastanın durumuna bağlıdır

Cerrahi sonrası uzun süreli medikal tedavi

Song JK. Am J Cardiol 1999

Kardiyak Hipertansif AcillerAkut myokard iskemisi/infarktüsü

Ağrı kontroluKoroner arterin açılması

Akciğer ödemiOksijenEtkin diüretikÖn yük/art yükün azaltılması

Daha sonra %10-15 oranında KB düşürülmesi

Hemorajik Hipertansif AcillerLokal önlemlere cevap vermeyen kanama veÇok yüksek KB varlığıEn sık kanama yerleri

BurunBöbrek/mesaneCerrahi kesiler

Anksiyete KB nı yükseltebilir (Epistaksis neden mi, sonuçmu?)Kanama sütür hatlarını tehdit ediyorsa

Anksiyolitik tedaviAcil KB düşürülmesi (%10-15)

Obstetrik Hipertansif Acil

EklampsiHedef kan basıncı (DKB) < 90 mmHgEn iyi tedavi tahliye

Renal Hipertansif AcilAkut böbrek yetmezliğiMikroskopik hematüriMakroskopik hematüri (seyrek)

İdrar analiziSerum kreatinin (önceki değerler)

KBY+ABY olabilirOAB, 1-12 saatte % 20-25 düşürülmelidir

Nörolojik Hipertansif AcilÇok yüksek kan basıncı veNörolojik anormallik birlikteliği (mental bozukluk dahil)Ayrıntılı nörolojik muayene

Nörolojik defisit var mı?Nörolojik defisit derecesi?

Direk oftalmoskopi önemliPapil ödemi veya yeni eksudalar değişik derecede hipertansif ensefalopati eşlik eder

Nörolojik Hipertansif AcilTipleri

Hipertansif ensefalopatiSubaraknoid kanamaİntraserebral kanamaAkut serebral infarktüs

Nörolojik Hipertansif AcilTanı

En zor hipertansif ensefalopati tanısı konurDiğerleri dışlanarak tanı konulurHemorajik/trombotik inmeler

Fokal nörolojik defisitKranial BT/MR

Subaraknoid hemoraji lomber ponksiyonTedavileri farklıdır

Hipertansif AcillerTedavi Prensipleri

Yoğun bakım ünitesindeDaha fazla organ hasarının önlenmesi için KB nınkontrollu düşürülmesiTitre edilebilen, kısa etkili İV antihipertansif ajanın devamlı infüzyonuSublingual veya İM yolun yeri yokYaklaşık bir saatte DKB nin %10-20 veya 110 mmHg ya düşürülmesi

Aort disseksiyonunda 10 dk

Marik PE, Varon J. Chest 2007

İskemik inmede kan basıncı ve mortalite arasındaki ilişki

Yüksek SKB ve hematom genişlemesi ilişkisi

Hematomgenişlemesi yok

Hematomgenişlemesi var

Perioperatif Hipertansiyonİnsidans

%75Koroner arter köprüleme ameliyatında %30-80YaşlaKV işlemlerin artan kullanımı ilePostoperatif opioid ve sedasyon kullanımının azalması ile sıklık artıyor

Oparil S. Am J Hypertens, 1999

Perioperatif HipertansiyonCiddi bir komplikasyondur2-6 saat sürerHızlı müdahale gerekirSistemik vazokonstriksiyon+intravasküler hipovolemiDolaşımda artan katekolaminler ve RAS aktivasyonuDaha fazla mortalite ve yoğun bakım izlemi

Hipertansif AcilSonuç

Gerçek hipertansif acillerin tanısı çok önemlidirErken tanı ve uygun tedavi kalıcı organ hasarının önlenmesi açısından çok önemliTedavinin aciliyetinde en önemli belirleyici, hipertansiyona bağlı vital organ fonksiyonu bozulmasıAkut kardiyak, vasküler, serebral, renal hedef organ hasarlarıKardiyak, vasküler hasarlanma için hızla normale yakın düzeylereİskemik inmede ılımlı yaklaşımYBÜ de İV ilaçlarla tedavi edilmelidir