Hipertensi Emergensi dengan Transient Ischemic Attack pada Pasien Laki laki dengan Riwayat Hipertensi Tak Terkontrol dan Faktor Risiko Merokok.Dibuat oleh: Heryu Prima,Modifikasi terakhir pada Mon 30 of Aug, 2010 [16:19] Highlighted words: transient ischemic attack Abstrak: Hipertensi emergensi ditandai dengan tekanan darah yang sangat tinggi (>220/140 mmHg) yang disertai kelainan/kerusakan organ target yang bersifat progresif. Pada umunya hipertensi emergensi terjadi pada pasien yang tidak atau lalai minum obat antihipertensi. Hipertensi dapat terjadi pada orang yang mempunyai kebiasaan merokok karena nikotin dalam rokok mampu untuk merangsang pelepasan epinefrin yang dapat memacu peningkatan tekanan darah. Pada kasus ini, pasien laki - laki 67 tahun didiagnosis dengan hipertensi emergensi dengan transient ischemic attack dan faktor risiko pasien yang dapat digali adalah pasien mempunyai kebiasaan merokok. Keyword: hipertensi emergensi, rokok, nikotin, transient ischemic attack

History: Pasien laki laki berusia 67 tahun datang dengan keluhan pusing dan lemes. Pada hari masuk rumah sakit, pasien merasa kesulitan bergerak saat bangun tidur dan tidak bisa berbicara secara jelas, keluhan ini dirasakan tiba tiba, sebelumnya belum pernah mengalami peristiwa yang sama. Pasien tidak mengeluhkan nyeri dada, sesak napas, pandangan kabur, muntah, atau kejang. Pasien tidak mengalami penurunan kesadaran. Buang air kecil mengompol saat tidur. Buang air besar tidak dapat ditahan dan selalu pakai pampers. Pasien mempunyai riwayat hipertensi namun tidak dalam pengobatan rutin sehingga tekanan darah tidak terkontrol. Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit lain yang berhubungan dengan keluhannya. Anggota keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit serupa. Pasien mempunyai kebiasaan merokok. Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan keadaan umum lemah, kesadaran compos mentis, GCS E4V5M6, tekanan darah 230/100 mmHg, nadi 56 x / menit, respirasi16 x / menit, suhu 36C, pemeriksaan status generalis dalam batas normal. Hasil pemeriksaan laboratorium darah lengkap dan kimiawi dalam batas normal.

Diagnosis: Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik, pasien didiagnosis dengan hipertensi emergensi dengan Transient Ischemic Attack.

Terapi: Penatalaksanaan pada kasus ini dengan infus RL 16 tpm, herbesser 5 mg/jam dengan syringe pump (jika tekanan darah tidak turun herbesser dinaikkan menjadi 7 mg/jam), O2 4 liter / mnt, silac 1 ampul / 24 jam (bolus), injeksi ratan 2x1 ampul, ISDN 3x1, aspilet 2x1, amlodipine 10 mg 1x1, valsartan 1x1, dan captopril 3x50 mg (tergantung tekanan darah).

Diskusi: Salah satu penyebab hipertensi yang dapat digali pada pasien ini adalah merokok. Merokok merupakan faktor resiko terjadinya hipertensi. Zat zat kimia beracun, seperti nikotin dan karbon monoksida yang dihisap melalui rokok, masuk kedalam aliran darah dan merusak lapisan endotel pembuluh darah arteri, mengakibatkan proses aterosklerosis dan hipertensi.

Nikotin dalam tembakau adalah penyebab meningkatnya tekanan darah segara setelah isapan pertama. Seperti zat zat kimia lain dalam asap rokok, nikotin diserap oleh pembuluh pembuluh darah amat kecil di dalam paru paru dan diedarkan ke aliran darah. Hanya dalam beberapa detik nikotin sudah mencapai otak. Otak bereaksi terhadap nikotin dengan memberi sinyal pada kelenjar adrenal untuk melepas epinefrin (adrenalin). Hormon yang kuat ini akan menyempitkan pembuluh darah dan memaksa jantung untuk bekerja lebih berat karena tekanan yang lebih tinggi. Setelah merokok dua batang saja maka baik tekanan sistolik maupun diastolik akan meningkat 10 mmHg. Tekanan darah akan tetap pada ketinggian ini sampai 30 menit setelah berhenti mengisap rokok. Sementara efek nikotin perlahan-lahan menghilang, tekanan darah juga akan menurun dengan perlahan. Namun pada perokok berat tekanan darah akan berada pada level tinggi sepanjang hari. Secara langsung setelah kontak dengan nikotin akan timbul stimulan terhadap kelenjar adrenal yang menyebabkan lepasnya epineprin (adrenalin). Lepasnya adrenalin merangsang tubuh melepaskan glukosa mendadak sehingga kadar gula darah meningkat dan tekanan darah juga meningkat, selain itu pernafasan dan detak jantung akan meningkat. Nikotin mendesak pengeluaran insulin dari pankreas, berarti perokok sering mengalami hiperglikemi (kelebihan gula dalam darah). Nikotin secara tidak langsung menyebabkan pelepasan dopamin dalam otak yang mengontrol kesenangan dan motivasi. Selain kerusakan organ di atas juga kerusakan kronis syaraf dan perubahan perilaku. Hipertensi pada pasien ini mengakibatkan kerusakan organ target pada otak. Orang normal mempunyai suatu sistem autoregulasi arteri serebral. Bila tekanan darah sistemik meningkat, pembuluh serebral menjadi vasospasme (voasokonstriksi). Sebaliknya, bila tekanan darah sistemik menurun, pembuluh serebral akan menjadi vasodilatasi. Dengan demikian, aliran darah ke otak tetap konstan. Walaupun terjadi penurunan tekanan darah sistemik sampai 50 mmHg, autoregulasi arteri serebral masih mampu memelihara aliran darah ke otak tetap normal. Batas atas tekanan darah sistemik yang masih dapat ditanggulangi oleh autoregulasi ialah 200 mmHg untuk tekanan sistolik dan 110-120 mmHg untuk tekanan diastolik. Ketika tekanan darah sistemik meningkat, pembuluh serebral akan berkonstriksi. Derajat konstriksi tergantung pada peningkatan tekanan darah. Bila tekanan darah meningkat cukup tinggi selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun, akan menyebabkan hialinisasi pada lapisan otot pembuluh serebral. Akibatnya, diameter lumen pembuluh darah tersebut akan menjadi tetap. Hal ini berbahaya karena pembuluh serebral tidak dapat berdilatasi atau berkonstriksi dengan leluasa untuk mengatasi fluktuasi dari tekanan darah sistemik. Bila terjadi penurunan tekanan darah sistemik maka tekanan perfusi ke jaringan otak tidak adekuat. Hal ini akan mengakibatkan iskemik serebral. Sebaliknya, bila terjadi kenaikan tekanan darah sistemik maka tekanan perfusi pada dinding kapiler menjadi tinggi. Akibatnya, terjadi hiperemia, edema, dan kemungkinan perdarahan pada otak Pada hipertensi kronis dapat terjadi mikroaneurisma dengan diameter 1 mm. Mikroaneurisma ini dikenal dengan aneurisma dari Charcot-Bouchard dan terutama terjadi pada arteria lentikulostriata. Pada lonjakan tekanan darah sistemik, sewaktu orang marah atau mengejan, aneurisma bisa pecah. Hipertensi yang kronis merupakan salah satu penyebab terjadinya disfungsi endotelial dari pembuluh darah. Pada keadaan normal, endotelial menunjukkan fungsi dualistik. Sifat ini secara simultan mengekspresikan dan melepaskan zat-zat vasokonstriktor (angiotensin II, endotelin-I, tromboksan A-2, dan radikal superoksida) serta vasodilator (prostaglandin dan nitrit oksida). Faktor-faktor ini menyebabkan dan mencegah proliferasi sel-sel otot polos pembuluh darah secara seimbang. Keseimbangan antara sistem antagonis ini dapat mengontrol secara optimal fungsi dinding pembuluh darah. Akibat disfungsi endotel, terjadi vasokonstriksi, proliferasi selsel otot polos pembuluh darah, agregasi trombosit, adhesi lekosit, dan peningkatan permeabilitas untuk makromolekul, seperti lipoprotein, fibrinogen, dan immunoglobulin. Kondisi ini akan mempercepat terjadinya aterosklerosis. Aterosklerosis memegang peranan yang penting untuk terjadinya stroke infark atau transient ischemic attack (TIA) yang bersifat sementara dan reversibel.

Kesimpulan: Pada kasus ini, terjadi krisis hipertensi yang disertai kerusakan organ pada otak (hipertensi emergensi). Kerusakan organ pada otak yang terjadi berupaTransient Ischemic Attack. Hipertensi yang tidak terkontrol merupakan salah satu penyebab terjadinya hipertensi emergensi. Nikotin dalam rokok mampu meningkatkan tekanan darah. Oleh karena itu, modifikasi gaya hidup dengan menghentikan kebiasaan merokok diharapkan dapat mencegah terjadinya hipertensi emergensi.

Referensi: Alwi & Nasution, 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI: Jakarta.

Chobanian, A.V. 2003. The Seventh Report of the Joint National Committee on JNC 7 express. NIH Publication No. 035233. Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, et.al. (Ed.). Harrison's Principles of Internal Medicine. Seventeenth Edition. The McGraw-Hill Companies, Inc. United States of America. 2008. Chapter 264, 266. PAPDI. 2008. Panduan Pelayanan Medik. Edisi III. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI: Jakarta. Rani, Soegondo, dkk. 2008. Panduan Pelayanan Medik. Edisi III. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI: Jakarta. Yogiantoro. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI: Jakarta

Penulis: Heryu Prima, Program Profesi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam, RSUD Panembahan Senopati, Kab. Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta.