hipertensi gestasional
DESCRIPTION
hipertensiTRANSCRIPT
Hipertensi merupakan masalah medis tersering ditemukan dalam kehamilan dan tetap
merupakan penyebab penting maternal, dan fetus, mortalitas dan morbiditas. Hal ini
berkomplikasi hingga 14% kehamilan dan menyebabkan sekitar seperempat dari semua
antenatal yang membutuhkan perawatan di rumah sakit. Hipertensi pada kehamilan meliputi
spektrum kondisi dimana pre-eclampsia merupakan resiko potensial dan tetap merupakan
penyebab tersering akan kematian maternal di United Kingdom.
Perubahan Fisiologi Normal pada Tekanan Darah selama Kehamilan
Pada awal trimester pertama, ada penurunan tekanan darah dikarenakan vasodilatasi aktif,
yang dicapai melalui aksi dari mediator lokal seperti prostacyclin dan nitric oxide. Penurunan
tekanan darah ini secara primer mempengaruhi tekanan diastolik dan turun sebesar 10 mmHg
adalah hal yang biasa pada gestasi usia 13-20 minggu. 1 Tekanan darah terus menurun hingga
22-24 minggu titik terendah dicapai. Setelah ini, adanya peningkatan bertahap pada tekanan
darah hingga istilah ukuran pre-kehamilan dicapai. Secara cepat setelah tekanan darah biasanya
turun, kemudian peningkatan selama lima hari pertama post natal. Meskipun wanita yang
tekanan darahnya normal pada kehamilan dapat mengalami hipertensi sementara pada periode
awal postpartum, kemungkinan merefleksikan derajat instabilitas vasomotor.
Definisi Hipertensi pada Kehamilan & Pengukuran Tekanan Darah
Hipertensi pada kehamilan didiagnosa baik dari peningkatan absolut tekanan darah atau dari
peningkatan relatif diatas pengukuran yang didapat pada saat pembukuan. Konvensi untuk nilai
absolut untuk sistolik adalah 140 mmHg atau diastolik 90 mmHg. Bagaimanapun, hal ini musti
dikenali bahwa tekanan darah terkait dengan gestasi. Tekanan darah diastolik 90 mmHg adalah
3 standar deviasi diatas rata-rata untuk kehamilan pertengahan, 2SD pada 34 minggu, dan 1,5
SD pada kehaliran. Definisi untuk peningkatan relatif tekanan darah disertakan baik
peningkatan tekanan sistolik 30 mmHg atau tekanan diastolik 15 mmhg diatas tekanan darah
pada saat dibukukan. Tekanan darah harus meningkat sedikitnya pada 2 kesempatan dan
pengkuran harus dibuat dengan wanita tersebut duduk dan menggunakan ukuran cuff yang
sesuai. Pada trimester kedua dan trimester ketiga akhir, kembalinya vena dapat merusak uterus
gravida, dan jika posisi supine, tekanan darah diambil sebaiknya dengan berbaring pada sisi
tubuhnya.
Fase I korotkoff dan V (tidak tampak) sebaiknya digunakan, dibandingkan dengan fase IV
(menutup), sejak hal ini lebih menghasilkan 2 dan menunjukkan korelasi yang lebih baik dengan
tekanan darah diastolik dalam kehamilan. 3 Jika fase V tidak ada, fase IV sebaiknya direkam.
Sistem otomatis untuk pengukuran tekanan darah menunjukkan untuk tidak dapat dipercaya
pada pre eclampsia berat 3-4 dan menjadi rekaman dibawah nilai yang sebenarnya.
Klasifikasi Hipertendi pada Kehamilan
Ada 3 tipe dari kelainan hipertensi :
Hipertensi kronis
Hipertensi Gestasional
Pre-eklampsia
Hipertensi Kronis
Hipertensi kronis mempunyai komplikasi 3-5% kehamilan 4 meskipun gambaran ini dapat
meningkat, dengan kecenderungan bagi wanita untuk menunda kelahiran menjadi usia 30 dan
40 tahunan. Diagnosis dari hipertensi kronis didasari dari riwayat yang diketahui untuk
hipertensi pre-kehamilan atau peningkatan tekanan darah >140/90 mmHg sebelum kehamilan
20 minggu. 5 Bagaimanapun, ada beberapa protest terhadap diagnosis ini. Wanita hipertensi
tidak terdiagnosis dapat tampak normotensi pada awal kehamilan karena tekanan darah jatuh
dengan normal, yang dimulai pada minggu pertama. Hal ini dapat menjadi topeng sebelum
hipertensi timbul w5 w6 dan ketika hipertensi direkam kemudian dalam kehamilan dapat
diinterpretasikan sebagai gestasional. Terkadang diagnosis ditegakkan dalam beberapa bulan
post partum, ketika tekanan gagal untuk menjadi normal sebagaimana diperkirakan dengan
hipertensi gestasional. Lebih jauh, pre-eclampsia dapat secara jarang untuk timbul sebelum 20
minggu kehamilan dan dapat disalah interpretasikan sebagai hipertensi kronik w7
ADanya hipertensi ringan yang telah ada sebelumnya akan membuat resiko ganda akan pre-
eclampsia tetapi juga meningkatkan abruptio plasenta dan pertumbuhan terbatas pada fetus.
Secara umum, ketika tekanan darah dikontrol, wanita dalam kehamilan akan beraktivitas
dengan baik dan mempunyai hasul yang tidak sama dengan wanita normal. Bagaimanapun,
hipertensi kronik dapat berat (tekanan darah diastolik >110 mmHg sebelum 20 minggu
kehamilan) resikod untuk pre-eclampsia 46% dengan peningkatan yang tetap pada resiko
maternal dan fetal.
Hipertensi Gestasional
Hipertensi yang timbul pada setengah kedua kehamilam paa wanita dengan normotensi
sebelumnya, tanpa adanya proteinuria yang signifikan atau penampakkan lain dari pre-
eclampsia, dinamakan hipertensi kehamilan atau gestasional. Hal ini berkomplikasi 6-7 % dari
kehamilan7 dan membaik setelah post partum. Resiko dari pre-eclampsia adalah 15-26%,8 tetapi
resiko ini dipengaruhi oleh kehamilan dimana hipertensi timbul. Ketika hipertensi gestasional
didiagnosa setelah 36 minggu kehamilan, resiko akan turun hingga 10%. 8 Dengan hipertensi
gestasional, tekanan darah biasanya akan menjadi normal pada 6 minggu setelah post partum.
Pre-eclampsia dan Eclampsia
Pre-eclampsia biasanya timbul setelah 20 minggu kehamilan dan merupakan kerusakan dari
multi sistem. Secara klasik didefinisikan sebagai trias hipertensi, edema, dan proteinuria, tetapi
definisi yang lebih modern pre-eclampsia dikonsentrasikan pada peningkatan gestasional
tekanan darah bersamaan dengan >0.3 g proteinuria per 24 jam. Edema tidak lagi dimasukkan
dikarenakan spesifitas yang kurang. 5 Pre-eclampsia dapat juga bermanifestasi, dengan
beberapa gejala dan tanda maternal, sebagai intrauterine growth restriction (IUGR) /
pertumbuhan terbatas intra uterine terisolasi . Eclampsia digambarkan sebagai adanya kejang
grand mal yang dikaitkan dengan pre-eclampsia, meskipun hal ini merupakan presentasi klinis
pertama dari kondisi tersebut.
Insiden dari sangat banyak dipengaruhi oleh adanya hipertensi yang telah ada sebelumnya,
meskipun faktor resiko telah dikenali (tabel 1).9 Secara keseluruhan pre-eclampsia
berkomplikasi untuk 5-6% kehamilan, w9 tetapi gambaran ini meningkat hingga lebih dari 25%
pada wanita dengan hipertensi yang telah ada sebelumnya. w6 w9
Eclampsia Berkomplikasi 1-2% kehamilan pre-eclamptik di UK. Sekitar 50000 wanita meninggal
setiap tahunnya dari preeclampsia diseluruh dunia9 dan morbiditas termasuk abrupto plasenta,
perdarahan intra abdominal, gagal jantung, dan gagal multi organ. Pada permintaan keterangan
yang bersifat rahasia dilaporkan kematian dari eclampsia atau pre-eclapsia. Mayoritasnya
merupakan perdarahan intraserebral. 10 Resiko terhadap fetus dari pre-eclampisa termasuk
pertumbuhan terbatas akibat sekunder dari inufisiensi placenta, dan kelahiran prematur.
Meskipun demikian, pre-eclapsia merupasakan penyebab yang paling sering dari prematuritas
(dihitung dari 25% dari semua bayi baru lahir dengan berat lahir sangat rendah, 1500 gr).
Pathogenesis pre-eclampsia
Pathogenesis dan manifestasi pre-eclampsia dapat dipertimbangkan kedalam model dua tahap.
Tingkat pertama melibatkan plasentasi abnormal. Pada trimester pertama, dalam kehamilan
sehat, tropoblast menginvasi desidua uterus dan mencapai lapisan dalam miometrium. Migrasi
ini merubah arteri otot spiral elastik kecil menjadi besar (diameter meningkat sebanyak 4kali
lipatan) darah sinusoid yang dihasilkan dari tingginya kapasitas, supply darah dengan resistensi
rendah ke ruang intervillous. Meskipun dimulai pada trimester pertama, perubahan ini menjadi
lengkap pada trimester kedua ketika gelombang migrasi tropoblast lain merubah segmen
miometrial di arteri. w10 Pada pre-eclampsia, perubahan vaskular ini tidak timbul atau terbatas
pada darah didesidua. w11 w12 Sebagai tambahan terhadap gagalnya demuskularisasi, arteri
menjaga respon terhadap pengaruh vasomotor w13 dan menjadi atheroslerosis yang
terakselerasi, dimana perfusi lebih jauh yang tidak bagus di ruang intervillous.
Tahap kedua dari pre-eclampsia melibatkan perubahan dai maladaptasi uteroplacenta menjadi
sindrom sistemik maternal, dimana mempunyai manifestasi protean (tabel 2). Gagalnya
perubahan kardiovaskular normal dari kehamilan akan mengakibatkan hipertensi, pengurangan
volume plasma, dan perfusi yang rusak secara virtual kesetiap oragn yang ada ditubuh. Adanya
vasospasme dan aktivasi platelet dan sistem koagulasi, menghasilkan pembentukan
mikrotrombus. Kaitan antara plasenta dan kerusakan sistemik akan melibatkan disfungsi
endotel dan stress oksidative.w11–13 w14
Management pre-eclampsia diperlukan untuk memfokuskan pada pengenalam dari kondisi ini
dan kelahiran dari plasenta, dimana dapat sembuh. Semenjak pre-eclampsia dapat meningkat
dengan beberapa gejala, semua wanita diskreening selama kehamilan melalui pelayanan dan
perawatan antenal. Wanita yag mempunyai peningkatan resiko mempunyai screening
tambahan dan monitoring intensif dilakukan
Management Hipertensi pada Kehamilan
Konseling Pre-Kehamilan
Hingga lebih dari 50% kehamilan di UK tidak direncanai dan maka konseling pra-kehamilan tidak
dilakukan. Pada wanita dengan hipertensi kronis, penilaian sebelum konsepsi dapat dikeluarkan
dari penyebab sekunder hipertensi (sebagai contoh ginjal atau endokrin), evaluasi dari kontrol
hipertensi adalah untuk menjamin bahwa hal tersebt optimal, diskusi dari peningkatan resiko
pre-eclampsia, dan edukasi tentang perubahan obat lain dimana diperlukan untuk dilakukan
dalam trimester pertama sebelum mereka hamil.
Mayoritas wanita dengan hipertensi kronik terkontrol akan, dengan supervisi yang ketat dan
management yang sesuai, akan mempunyai hasil yang bagus. Hipertensi yang kurang terkontrol
pada trimester pertama akan secara signifikan meningkatkan morbiditas dan mortalitas fetal
dan maternal. Hal ini harus ditekankan bahwa banyak dari agen hipertensi tidak digunakan
untuk praktek rutin menunjukkan teratogenik dan wanita dapat secara aman mengerti
sementara menggunakan medikasi. Bagaimapun, angiotensin converting enzyme (ACE)
inhibitors dan angiotensin receptor blockers (ARBs) perlu untuk dinaik turunkan pada trimester
pertama karena fettoksiknnya (lihat dibawah). Wanita yangt telah mengalami hasil obstetrik
buruk pada kehamilan sebelumnya dikarenakan pre-eclapsia berat, atau pada mereka yang
mempunyai resiko sebagian, diperlukan untuk dikonsulkan mengenai kondisinya dan
ditawarkan terapi profilaksis dengan doses rendah aspirin. 14 Semenjak pre-eclampsia
melibatkan disfungsi endotel dan stress oksidatif, adanaya ketertarikan untuk supplemen,
dengan anti oksidan vitamin C dan E, pada trimester kedua. Uji coba awal dengan vitamin anti
oksidan, pada wanita dengan resiko tinggi, telah dilaporkan mengalami peningkatan dalam
penanda biokimia untuk aktivasi endotel bersamaan dengan pengurangan pre-eclampsia15 dan
dalam skala besar, ditingkat negara, uji coba acak masih dalam pengembangan
Antenatal care
Maternal care
Penilaian tekanan dan darah dan mencari bentuk proteinurua merupakan batu pijakan dalam
screening antenatal untuk semua wanita hamil dengan pre-eclampsia. Jika ‘‘selubung putih’’
hipertensi dicurigai, monitoring dapat berguna, sebagaimana pada populasi yang tidak hamil w15. Wanita yang telah berada dalam peningkatan resiko untuk pre-eclampsia dimonitor dengan
ketat, seringkali di klinik obstetrik spesialis. Bagian dari penilaian resiko meliputi evaluasi
ultrasound Doppler dari arteri uterina disekitar waktu scan anomaly fetus pada minggu 20-22
minggu (lihat dibawah) dan analisis darah (dinamakan “PET bloods”-tabel 3). Peningkatan
tekanan darah, dengan hasil darah, dan atau perkembangan proteinuria signifikan
membutuhkan peningkatan surveillance. Lebih besar dari +1 proteinuria oada dip sticks secara
formal diquantifikasi dengan pengumpulan urine 24 jam atau protein : rasio creatinin. Onset
dari proteinuria signifikan, dengan tidak adanya penyakit ginjal, merupakan indikator paling
baik dari pre-eclempasia.
Tergantung dari keparahan gejala maternal dan penemuan klinis dan pada pola pertumbuhan
fetus, eorang wanita dapat ditujukan untuk penilaian sehari di unit untuk revie pasien diluar
rumah sakit secara reguler, atau dimasukkan kedalam rumah sakit. Banyak anita pada awalnya
asimptomatik, atau ada tanda dengan tanda yang tidak spesifik dari malaise. Bagaimanapun,
gangguan visual, atau nyeri abdominal merupakan tanda yang dikenali dengan baik dari pre-
eclampsia yang berat. (tabel 2)
Doppler assessment of uterine arteries
Gelombang nadi dan pemeriksaan ultrasound Doppler aliran warna dapat didemonstrasikan
peningkatan resistensi vaskular plasenta1 6 dimana dihasilkan dari gagalnya invasi tropoblast
komplet atau sebagian dari arteri spiralis. Sebagai tambahan untuk mengukur indeks resistansi,
kehadiran dari arteri uterine abnormal juga dapat dilihat (gambar 1). Arteri uterina ‘‘Dopplers’’
ditawarkan untuk wanita dengan resiko tinggi antara 20-24 minggu kehamilan dan mempunyai
kekuatan prediksi yang kuat. Seorang wanita dengan penilaian Doppler uteri yang normal pada
20-24 minggu dapat dipertimbangkan dalam resiko rendah, dimana mereka dengan Doppler
abnormal mempunyai sekitar 20% kesempatan dalam timbulnya pre-eclampsia dan
membutuhkan peningkatan kewaspadaan. w17
Fetal surveillance
Wanita dengan hipertensi kronik dan preeclampsia merupakan resiko untuk IUGR. Wanita
seperti itu sebaiknya ditawarkan scan ultra sound untuk menilai pertumbuhan fetal, volume
cairan, dan aliran darah arteri umbilical. Ketika pre-eclampsia berat, dan adanya resikio yang
signifikan unntuk kelahiran sebelum 34 minggu gestasi, steroid intra muscular (dexamethason
atau betamethasone) diberikan untuk mengembangkan maturitas paru fetus dalam antisipasi
dari kelahiran prematur.
Kapan Untuk Menangani Hipertensi Selama Kehamilan
Hipertensi yang signifikan harus ditangani sebisa mungkin, dengan tanpa melihat dugaan
patologis yang mendasarinya, secara besar untuk mencegah resiko perdarahan intracranial
maternal. Kadar dimana terapi antihipertensive dilakukan masih tetap kontroversial tergantung
dari apakah terapi difokuskan pada maternal atau keadaan fetus. 16 17 Kebanyakan klinisi
memulai bpengobatan antihipertensi ketika tekanan darah sistolik > 140–170 mm Hg atau
tekanan diastolik >90–110 mm Hg. Pengobatan wajib untuk hipertensi berat ketika tekanan
darah > 170/110 mm Hg. Sekali pengobatan dimulai, tekanan darah yang ditargetkan juga
masih kontroversial, tetapi banyak praktisi akan menangani untuk menjaga tekanan arterial
rata-rata <125 mmHg- sebagai contoh tekanan darah 150/100 mmHg. a blood pressure
150/100 mm Hg. Kontrol tekanan darah yang berlebihan akan menyebabkan hipoperfusi
placenta, dimana alira darah plasenta tidak bersifat otoregulasi, dan ini akan berefek pada
fetus. Sayangnya tidak ada bukti bahwa pengobatan farmakologis hipertensi kronik atau
hipertensi gestasional melindungi dalam melawan perkembangan pe-eclampsia. Perubahan
pada diet atau bed rest tidak menunjukkan keuntungan maternal dan fetus. w18–20
Terapi Obat
Semua obat anti hipertensi baik telah ditunjukkan, atau diasumsikan menyilangi plasenta dan
mencapai sirkulasi fetus. Bagaimanapun, sebagaimanay dinyatakan sebelumnya, tidak ada dari
agent anti hipertensive dalam penggunaan rutin karena telah didokumentasikan untuk menjadi
teratogen, meskipun ACE Inhibitor dan ARB bersifat fetotoksik. Objektif dari pengobatan
hipertensi dalam kehamilan adalah untuk melindugi wanita dari bayahanya tekanan darah yang
tinggi dan untuk mengijinkan melanjutkan kehamilan, pertumbuhan fetus dan maturasi.
Mild to moderate hypertension
Bukti dasar untuk pengobatan ringan hingga sedang hipertensi kronis pada kehamilan dalam
keuntungan maternal dibandingkan dengan bukti yang jelas dari peningkatan hasil perinatal
untuk bayi. 4 Beberapa wanita dengan hipertensi kronis dalam pengobatan mampu untuk
memberhentikan medikasi nya pada setengah pertama kehamilan, karena fisiologis jatuhnya
tekanan darah selama periode ini. Bagaimanapun, biasanya hal ini bersifat sementara, dan
wanita diawasi dan diobati sebaik dan secepat mungkin.
Agen lini pertama
MethyldopaMethyldopa adalah agen yang bekerja sentral dan tetap obat pilihan pertama untuk mengobati
hipertensi dalam kehamilan. Obat ini merupakan obat yang seringkali dinilai dalam ujicoba acak
antihipertensive dan mempunyai keamanan yang panjang. Penggunaan jangka lama tidak
dikaitkan dengan masalah neonatal maupun fetus dan adanya data yang amat untuk anak yang
terekspose in utero.18 Wanita sebaiknya diperingatkan dari aksi sedatifnya dan hal ini dapat
membatasi titrasi. Hasil obat tersebut dapat menghasilkan peningkatan transaminase hati
(pada lebih dari 5% wanita) atau tes Coomb’s yang positif (meskipun anemia hemolitik tidak
sering). Metildopa harus dihindari pada wanita dengan riwayat depresi sebelumnya, karena
akan meningkatkan resiko depressi post natal.
Agen lini kedua Agen ini sebaiknya digunakan ketika monoterapi metildopa tidak cukup dan wanita tersebut
tidak mampu mentoleransi metildopa.
NifedipineNifedipine amat terkenal untuk pengoabatan hipertensi dalam kehamilan dan secara luas
digunakan. Obat ini aman pada gestasi berapapun. 4 Penggunaan nifedipine sub lingual,
bagaimanapun, harus dihindari untuk meminimalisisr resiko hipotensi maternal yang mendadak
dan distress fetus, dikarenakan hipoperfusi plasenta. Hipotensi kasar dipotensiasi serentak
dengan magnesium sulfat (digunakan sebagai pengobatan atau agen profilaksis dalam melawan
kejang eclamptik dengan pre eclampsia berat). w21 w22 Amlodipine telah digunakan dalam
kehamilan tetapi data keamanan masih kurang5
Hydralazine Oral Hidralazin aman selama kehamilan, meskipun adanya sindrom seperti lupus neonatus dan
maternal telah dilaporkan. 19 Hydralazine sering digunakan sebagai pengobatan infus untuk
mengatasi hipertensi berat yang akut.
Agen lini kedua
dan Adrenergic blockersα β
Pada masa lalu, β adrenergic blockers telah digarisbawahi sebagai kelas antihipertensi yang
dikaitkan dengan resiko tinggi IUGR. w23 Atenolol pada sebagian telah dikeluarkan.
Bagaimanapun, pada data publikasi meta analisis baru-baru ini dari uii acak, adanya
penampakkan IUGR tidak untuk dikaitkan terhadap penggunaan antihipertensi. 16 Meskipun
demikian, β adrenergic blockers masih dihindari pada setengah kehamilan pertema dikarenakan
perhatian akan pertumbuhan terhambat dan dilihat sebagai agen lini ketiga untuk pengobatan
hipertensi dalam kehamilan. β Blockers amat dalam kehamilan dan ada pengalaman yang luas
dengan oxprenolol dan labetalol. Keamanan dan efikasi prazosin dalam kehamilan telah dapat
ditunjukkan. w24 Doxazosin tampak aman, meskipun data tersebut terbatas.
Thiazide diuretics
Thiazide diuretics digunakan jarang dalam kehamilan. Obat ini tidak tampak untuk menjadi
teratogen 19 dan meskipun obat tersebut menyingkatkan ekspansi volume plasma dikaitkan
dengan kehamilan normal, w25 hal ini tidak dapat dibuktikan untuk merusak pertumbuhan
terbatas. w26 Komunitas obstetrik tetap enggan menggunakan agen antihipertensive ini karena
perhatiannya terhadap potensiasi kontraksi volume plasma, dimana timbul dengan pre-
eclampsia. Bagaimanapun, wanita dengan hipertensi kronis, sebelum konsepsi, merespon baik
terhadap diuretik thiazid, dapat mengganti obat tersebut dalam kehamilan tetapi sebaiknya
dinaik turunkan jika pre-eclampsia timbul w27
Pengobatan Hipertensi Berat
Mortalitas dan morbiditas wanita dengan hipertensi berat (>170/110 mmHg), biasanya
sekunder terhadap pre-eclampsia beran, masih tetap dipertimbangkan. Karena kontraksi
volume plasma yang bersirkulasi, wanita dapat menjadi sangat sensitif untuk dosis kecil relatif
dari agent antihipertensi (dan diuretik), membuat resiko kasar dalam pengurangan tekanan
darah. Kontrol yang baik hipertensi pada pre-eclampsia berat tidak berhenti dalam
perkembangan penyakit, hanya kelahiran yang dapat melakukan ini, tetapi hal ini dapat
mengurangi insiden komplikasi perdarahan serebral. Management dari hipertensi berat
melibatkan kontrol tekanan darah yang adekuat, seringkali dengan menggunakan agen
parenteral, dan managemen yang diharapkan mencoba untuk memperpanjang kehamilan
tanpa adanya resiko terhadap ibu atau fetus. Pada beberapa kasus yang berat, hanya beberapa
jam atau hari yang dapat diraih.
Unit yang berbeda mempunyai preferensi baik untuk hidralazine parenteral atau labetalol, dan
beberapa menggunakan nifedipine oral. Hydralazine harus diberikan setelah perubahan koloid
untuk mengurangi refleks takikardia, dan hipotensi yang kasar, dipresipitasi oleh vasodilatasi
dari sirkulasi kontraksi volume. Wanita ini dalam resiko tinggi dan harus diawasi dalam unit
dependensi yang tinggi. Mereka sangat sensitif untuk kelebihan fluid dan berada dalam resiko
timbulnya edema pulmonal non cardiac melalui aliran kapiler. w28 Bentuk berat dari pre-
eclampsia membutuhkan perawatan intensive care, seringkali gagal respiratory atau
perkembangan SIRS berat (Severe Inflamatory Response Syndrome) w29 . Profilaksis kejang,
dengan magnesium sulfat intravena dapat diperlukan dalam kasus ini.
Obat Anti Hipertensi yang Dihindari dalam Kehamilan
ACE inhibitors dan ARB bersifat fetotoxic tetapi tidak ada data untuk mendukung
teratogenisitas. w30 w31 Wanita oleh karena itu dapat menerima sementara megambil agen
seperti itu, terutama ACE inhibitors dimana data merupakan yang terkuat, tampak aman.
Bagaimanapun, semua wanita mampu melahirkan sesuai umur diterapi dengan obat ini harus
diinformasikan kebutuhan pemberhentian obat dalam trimester pertama sebelum hamil.
Resiko terbesar fetus tampak untuk dikaitkan dengan paparan pada trimester ketiga, tetapi
pemberhentian lebih awal membutukan edukasi pasien. Variasi dari malformasi dan efek
samping telah dilaporkan untuk ACE inhibitors dan ARBs19 w32 w33 termasuk:
Oligohydramnious
IUGR
Contractures Sendi
pulmonary hypoplasia
hypocalvaria (Osifikasi incomplete dari tulang fetus)
fetal renal tubular dysplasia dan neonatal renal failure.
ANTIHYPERTENSIVE TREATMENT POST PARTUM AND DURING BREASTFEEDING
Hipertensi Post partum adalah sering. Tekanan darah secara tipikal meningkat setelah
kehamialn lewat lima hari pertama. w1 Maka wanita yang telah mengalami hipertensi selama
kehamilan dapat menjadi normotensive dengan cepat setelah kelahiran, tetapi kemudian
menjadi hipertensi lagi dalam minggu pertama post natal. Kebutuhan untuk mendapatkan
kontrol hipertensi dapat memperlambat pulangnya pasien.
Methyldopa harus dihindari post partum karena resiko dari depressi post natal. Agen lini
pertama kami adalah atenolol, plus nifedipine atau ACE inhibitor jika agen lain dibutuhkan.
Wanita dengan hipertensi gestasional, atau pre-eclampsia, biasanya mampu untuk berhenti
dari semua anti hipertensive dalam 6 minggu postpartum. Mereka dengan hipertensi kronik
dapat mempersingkat obat sebelum kehamilan. Diuretik, bagaimanapun, biasanya dihindari jika
wanita berharap untuk menyusui karena peningkatan rasa haus. Proteinuria pada wanita pre-
eclamptik biasanya akan didapat 3 bulan post partum, dalam ketiadaan abnormalitas ginjal
yang mendasarinya. w34
Proteinuria persistent membutuhkan investasi ginjal lebih jauh. Estimasi akurat dari jalannya
obat kedalam payudara susah untuk mengindivualisasi semenjak hal ini dipengaruhi oleh
banyak faktor seperi lemak solubilitas obat, ikatan protein, ionisasi, berat molekul, dan isi dari
susu itu sendiri (lemak, protein melawan isi air). Bagaimanapun, kebanyakan agent
antihipertensive digunakan dalam praktek rutin yang kompatible dengan menyusui. 19 20 tetapi
data keamanan untuk doxazosin, amlodipine, dan ARBs masih kurang/
Resiko Rekurensi dari Kerusakan Hipertensi pada Kehamilan berikutnya
Wanita yang mengalami hipertensi pada kehamilan pertama pada pertama kehamilan dalam
peningkatan resiko dalam kehamilan selanjutnya21 22 Beberapa faktor mempengaruhi resiko ini.
dari kerusakan hipertensi dipengaruhi rekurensi. Satu studi dilaporkan dalam resiko rekurensi
19% untuk hipertensi gestasional 19%, 32% untuk pre-eclampsia, dan 46% untuk pre-eclampsia
yang timbul sebelumnya dari hipertensi kronik yang telah ada sebelumnya. 22 Sebagai
tambahan, IUGR berat terisolasi juga merupakan faktor resiko untuk menimbulkan hipertensi
dalam kehamilan selanjutnya. 22 w36
Sequela Cardiovaskular Jangka Panjang dari Hipertensi Kehamilan
Women yang berkembang dalam hipertensi gestasional atau pre-eclampsia berada dalam
peningkatan resiko hipertensi dan stroke di kehidupan dewasa nanti23 . Lebih jauh, ada bukti
peningkatan penyakit jantung iskemik pada wanita yang telah megalami pre-eclampsia atau
IUSG isolaso. 24 25 bersama dnegan angka kematian yang mneingkat dari penyakit jantung
iskemik. 26 Pertama kali keterkaitan antara pre-eclampsia dan peningkatan resiko IHD di
kehidupan dewasa dapat timbul dapat lemah. Bagaimanapun, kedua kondisi dikaitkan dengan
dislipidemia, resistensi insulin, dan disfungsi endotel. w37–40 Hal yang menarik bahwa
abnormalitas lemak dimana timbul dalam pre-eclampsia (peningkatan Low density lipoprotein
(LDL), VLDL, asam lemak bebas, dan nilai triglyceride) dapat enunjukkan penamp-akan klinis
dari kondisi dan disfungsi endotel berlanjut untuk menjadi kerusakan postpartum. 27
Meskipun ada perhatian metodologis dengan beberapa data area, hal ini timbul sequelae akhir
yang dapat mempunyai implikasi penting yang memberikan fruekuensi relatif kehamilan
hipertensi daqn dapat, dimasa depan, screening diktate untuk penyakit kardiovaskular pada
wanita yang dipengaruhi sebelumnya. Saat terakhir, akan menjadi bijaksana untuk wanita
tersebut untuk mempunyai pengukuran tekanan darah. Menariknya, wanita yang mengalami
kehamilan tanpa perkembangan hipertensi mengurangi resiko menjadi hipertensi di kemudian
hari, jika dibandingkan wanita nullipara25. Kehamilan dapat menawarkan jendela terhadap
kesehatan kardiovaskular dimasa depan, dimana tidak tersedia untuk pria. 28
Authors’ affiliations
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
P R James, Department of Cardiology, Royal Sussex County Hospital, Brighton, West Sussex, UK
C Nelson-Piercy, Department of Obstetrics, Guys and St Thomas’ Hospitals, London, UK
REFERENCES1) Sibai BM. Treatment of hypertension in pregnancy. N Engl J Med 1996;335:257–65. c Excellent review
article of the management of hypertension in pregnancy.
2) Shennan A, Gupta M, Halligan A, et al. Lack of reproducibility in pregnancy of Korotkoff phase IV
measured by mercury sphygmomanometry. Lancet 1996;347:139–42. c A well conducted trial evaluating
the identification and reproducibility of Korotkoff sounds IV and V in pregnancy.
3) Brown MA, Reiter L, Smith B, et al. Measuring blood pressure in pregnant women: a comparison of direct
and indirect methods. Am J Obstet Gynecol 1994;171:661–7.
4) Magee LA, Ornstein MP, von Dadelszen P. Management of hypertension in pregnancy. BMJ
1999;318:1332–6.
5) Brown MA, Hague WM, Higgins J, et al. The detection, investigation and management of hypertension in
pregnancy: full consensus statement. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2000;40:139–55. c Good overview of
pregnancy induced hypertension, including drug treatment.
6) McCowan LME, Buist RG, North RA, et al. Perinatal morbidity in chronic hypertension. Br J Obstet
Gynaecol 1996;103:123–9.
7) Walker JJ. Pre-eclampsia. Lancet 2000;356:1260–5. c A broad overview of the epidemiology,
pathophysiology, and management of pre-eclampsia.
Saudan P, Brown MA, Buddle ML, et al. Does gestational hypertension become pre-eclampsia? Br J
Obstet Gynaecol 1998;105:1177–84.
9) Broughton Pipkin F. Risk factors for pre-eclampsia. N Engl J Med 2001;344:925–6. c An excellent editorial
on the multiple risk factors for developing preeclampsia.
10) Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Confidential enquiry into maternal deaths in the
United Kingdom. Why mothers die. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2001. c
Death from cardiac disease is now the joint most common cause of maternal death in the UK. This latest
report is highly informative.
11) Roberts J. Endothelial dysfunction in preeclampsia. Semin Reprod Endocrinol 1998;16:5–15.
12) Roberts JM, Hubel CA. Is oxidative stress the link in the two-stage model of pre-eclampsia? Lancet
1999;354:788–9.
13) Dekker GA, Sibai BM. Etiology and pathogenesis of preeclampsia: current concepts. Am J Obstet Gynecol
1998;179:1359–75.
14) Caritis S, Sibai BM, Hauth J, et al. Low-dose aspirin to prevent pre-eclampsia in women at risk. N Engl J
Med 1998;338:701–5.
15) Chappell LC, Seed PT, Briley AL, et al. Effects of antioxidants on the occurrence of pre-eclampsia in women
at increased risk: a randomised trial. Lancet 1999;354:810–16.
16) Von Dadelszen P, Ornstein MP, Bull SB, et al. Fall in mean arterial pressure and fetal growth restriction in
pregnancy hypertension: a meta-analysis. Lancet 2000;355:87–92.
17) Homuth V, Dechend R, Luft FC. When should pregnant women with an elevated blood pressure be
treated? Nephrol Dial Transplant 2003;18:1456–7. c An up to date evaluation of the evidence for
treatment of hypertension in pregnancy.
18) Cockburn J, Moar VA, Ounsted M, et al. Final report of study on hypertension during pregnancy: the
effects of specific treatment on the growth and development of the children. Lancet 1982;i:647–9.
19) Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. In Mitchell CW, ed. Drugs in pregnancy and lactation: a reference guide
to fetal and neonatal risk, 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2002. c A comprehensive,
up to date text, solely on the safety of drugs in pregnancy and breastfeeding.
20) Committee on Drugs, American Academy of Pediatrics. The transfer of drugs and other chemicals into
human milk. Pediatrics 1994;93:137–50.
21) Hargood JL, Brown MA. Pregnancy-induced hypertension; recurrence rate in second pregnancies. Med J
Austral 1991;154:376–87.
22) Zhang J, Troendle JF, Levine RJ. Risks of hypertensive disorders in the second pregnancy. Paediatr Perinat
Epidemiol 2001;15:226–31.
23) Wilson BJ, Watson MS, Prescott GJ, et al. Hypertensive diseases of pregnancy and risk of hypertension and
stroke in later life: results from cohort study. BMJ 2003;326:845–9.
24) Smith GCS, Pell JP, Walsh D. Pregnancy complications and maternal complications of ischaemic heart
disease: a retrospective cohort study of 129 290 births. Lancet 2001;357:2002–6.
25) Hannaford P, Ferry S, Hirsh S. Cardiovascular sequelae of toxaemia of pregnancy. Heart 1997;77:154–8.
26) Jonsdottir LS, Arnsgrimsson R, Geirsson RT, et al. Death rates from ischemic heart disease in women with
a history of hypertension in pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 1995;74:772–6.
27) Chambers JC, Fusi L, Malik IS, et al. Association of maternal endothelial dysfunction with preeclampsia.
JAMA 2001;258:1607–12.
28) Seely EW. Hypertension in pregnancy: a potential window into long-term cardiovascular risk in women.
Clin Endo Metab 1999;84:1858–61. c An overview of possible mechanisms involved in the increased
cardiovascular risk in women with a prior history of pregnancy induced hypertension.
http://satriaperwira.wordpress.com/2008/11/25/management-of-hypertension-before-during-and-after-pregnancy-management-hipertensi-sebelum-saat-dan-sesud