hipertensión pulmonar persistente del rn

Hipertensión

arterial pulmonar

HGO NO. 4 LUIS CASTELAZO AYALA

DRA. EOS EUNICE GÓMEZ LÓPEZ

R2NEO

DEFINICION

Se basa en un concepto hemodinámico:

PAPm > de 25 mmHg en reposo

> 30 mmHg.

Engloba un grupo heterogéneo de enfermedades

Mecanismos etiopatogénicos, curso clínico y pronostico

diversos

Cerro M, Moreno A. Hipertensión pulmonar en cardiopatías congénitas. Servicio de Cardiología Pediátrica. Hospital Universitario La Paz. Madrid

Normas y Procedimientos de Neonatología INPER 2015

Hipertensión

pulmonar

persistente del RN

HGO NO. 4 LUIS CASTELAZO AYALA

DRA. EOS EUNICE GÓMEZ LÓPEZ

R2NEO

Introducción

Rápido aumento de

flujo sanguíneo

pulmonar al nacer

Pulmones sitio de

intercambio gaseoso.

Adaptación exitosa a la VEU

Fracaso de la transición circulatoria

normal al nacer

Satyan Lakshminrusimha, Martin Keszler. Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn. NeoReviews 2015; 16:12

Definición

Resistencia vascular pulmonar después del nacimiento

Resistencia vascular sistémica normal o

Con cortocircuito extrapulmonar D-I conducto arterioso y/o

foramen oval.

Hioxemia arterial sistémica severa

- PaO2 < 50 mmHg con FiO2 del 100%

- Sin evidencia de cardiopatía congénita.

circulación fetal persistente

Gasque J. Hipertensión pulmonar persistente en niños recién nacidos. Conceptos recientes. Rev Mex Pediatr 2014; 81(5); 183-193

Atenta contra la vida del

RN

Hipoxemia refractaria.

Disminución de la

resistencia vascular sistémica

Bajo gasto cardíaco

Compromiso de

oxigenación de los tejidos

postcarga VD

flujo sanguíneo pulmonar

del retorno venoso pulmonar a AI

Disfunción miocárdica grave

Definición

HISTORIA

1969 Gersony y cols

• 2 RNT con cianosis grave y corazones estructuralmente normales.

1990 Long acuñó el término HPPRN, que

define con más exactitud la fisiología

del proceso.

Hipoxemia secundaria cortocircuito de derecha a izquierda por FO o PCA

• Circulación fetal persistente

Santiago R, et al. Hipertensión pulmonar persistente neonatal. Acta Pediatr Esp. 2006; 64: 208-218)

EPIDEMIOLOGÍA

2% de los ingresos a UCIN

Prevalencia 1.9 x 1000 RN vivos.

Más frecuente en RN de termino

• Pretérminos tardíos y posterminos.

Raro en <1500gr

SAM, asfixia perinatal, SDR,

neumonía, sepsis y HDC

Satyan Lakshminrusimha, Martin Keszler. Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn. NeoReviews 2015; 16:12

EPIDEMIOLOGÍA

• 10-50% en países en vías de desarrollo.Mortalidad aun

con tx 5-10%

• Déficit auditivo, enfermedad pulmonar crónica, hemorragia intracraneal y secuelas neurológicas

25% impacto negativo sobre el neurodesarrollo

a los 12-24 meses.

Golombek S, Sola A, Lemus L y colaboradores. Recomendaciones del VI Consenso Clínico de SIBEN para la Hipertensión Pulmonar Persistente del Recién

Nacido. NeoReviews. 2017; 18:5

FACTORES DE RIESGO

• RPM, fiebre, tabaquismo, medicamentos: AINES (indometacina, salicilatos, ibuprofeno, naproxeno) y los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, obesidad, DM, asma, SFA, el líquido amniótico teñido de meconio y el nacimiento por cesárea.

MATERNOS

• Sexo masculino, edad de gestación al nacer (35-37 semanas) o de término, desnutrición intrauterina, Apgar bajo y meconio en la vía aérea.

NEONATO

• Hipotermia, hipoglucemia, lhipocalcemia y la policitemia.

OTROS

ETIOLOGÍA

Con base en la morfología de la vasculatura

pulmonar

Causas fisiopatológicas:

Mala adaptación

Mal desarrollo

Hipodesarrollo de la vasculatura pulmonar

FISIOLOGÍA

HP estado normal y necesario para el feto (in utero).

La placenta, y no el pulmón, es el órgano de intercambio gaseoso.

La mayoría del gasto cardíaco del ventrículo derecho cruza a la aorta a través del ductus arterioso

Solo el 5-10% se dirige hacia el lecho vascular pulmonar.

Bustamante H, De la Ossa C. Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido. CCAP, Volumen 13 Número 2

FISIOLOGIA

Circulación fetal: VD es

dominante.

Sangre se deriva de D I (FO

y ductus arterioso)

La mayoría sin pasar por el

pulmón no participa en el

intercambio gaseoso.

Circulación post-natal.

Todo el retorno venoso pasa al

lado derecho del corazón

Pulmón intercambio

gaseoso.

Sangre oxigenada retorna al

lado izquierdo del corazón

circulación sistémica

Entrega de oxígeno a los

tejidos.

FISIOLOGÍA

Área de superficie vascular pulmonar con el crecimiento

pulmonar fetal

Resistencia vascular pulmonar con edad

gestacional.

In utero presiones pulmonares = presión

sistémica.

FISIOLOGIAA

l m

om

ento

del

nacim

iento

Caída de la RVP

Aumento del flujo a través de la arteria

pulmonar.

Facilitan esta transición

Distensión mecánica del pulmón

Descenso en la tensión de CO2

Incremento en la tensión de O2 en el pulmón.

El feto se prepara para esta transición al final de

la gestación

Incremento de óxido nítrico sintetasa (NOS)

Guanilato ciclasa soluble

Adenilato ciclasaVía de la

ciclooxigenasaCOX-1.


FISIOLOGIA

Vasoconstricción de la arteria pulmonar

• Endotelina 1 (ET-1)

• Disminuye la expresión y actividad del eONS

• Tromboxanos

• Leucotrienos

• PDE3 y 5, substancias vasoactivas inflamatorias (citocinas, interleucinas, factor activador de plaquetas)

Vasodilatador pulmonar

• Prostaciclinas, óxido nítrico


ON sintetasa endotelial

(eNOS) óxido nítrico(NO)

Endotelio del músculo liso y

estimula la guanilciclasa

soluble (sGC)

Enzima que produce

guanosín monofosfato cíclico

(GMPc).

inactivado por la enzima PDE5

Ciclooxigenasa (COX) y

prostaglandina sintetasa

(PGIS) Prostaciclina PGI2

Actúa como receptor en la

célula del músculo liso

Estimula la adenilciclasa (AC)

adenosín monofosfato

cíclico (AMPc)

Inhibido por la enzima PDE3A

AMPc y GMPc [Ca+ iónico

citosólico]

Relajación de las células del músculo

liso

Vasodilatación de la AP


Sildenafil inhibe la PDE5

incrementa [ ]de GMPc

Milrinona inhibe la PDE3A incrementa

[ ]de AMPc

FISIOPATOLOGÍA

• Cualquier factor único

• Combinación de factores

• Incrementen la presión en el atrium izquierdo, el flujo o la resistencia pulmonar.

Hipertensión pulmonar

arterial

Presión AP = presión en atrium izq + (flujo pulmonar x resistencia vascular pulm)

CUADRO CLINICO.

Cianosis

Dificultad respiratoria,

cianosis persistente

Labilidad de la oxigenación

Incapacidad de mantener una Sat O2 normal e hipoxemia

con FiO2 100%


Golombek S, Sola A, Lemus L y colaboradores. Recomendaciones del VI Consenso Clínico de SIBEN para la Hipertensión Pulmonar Persistente del

Recién Nacido. NeoReviews. 2017; 18:5

Depende de la

patología asociada.

EXPLORACIÓN FISICA

Desdoblamiento del componente pulmonar del 2°

ruido cardiaco

Soplo sistólico eyectivo en el borde esternal inferior

izquierdo regurgitación tricuspídea (50%)

Casos graves mala perfusión e hipotensión

GC y dificultad para mantener un volumen

intravascular adecuado.


DIAGNOSTICO

Diagnóstico prenatal USG HDC hipoplasia

pulmonar.

Clínica

Radiográfía de tórax escasas alteraciones,

desproporción.

Gasometria

Ecocardiograma

Cerro M, Moreno A. Hipertensión pulmonar en cardiopatías congénitas. Servicio de Cardiología Pediátrica. Hospital Universitario La Paz.

Madrid

PRUEBAS GASOMETRICAS

Prueba de hiperoxia

Útil en el diagnóstico diferencial.

Eco no disponible

PaO2 preductal > 20 mmHg y saturación oxígeno > 10%

Comparada con la PaO2 postductal

Cortocircuitos de derecha a izquierda

No diagnóstico de HPPRN

Cardiopatía congénita cianógena (DVPAT, SVIH, CoAo, TGV).


Golombek S, Sola A, Lemus L. Recomendaciones del VI Consenso Clínico de SIBEN para la Hipertensión Pulmonar Persistente del Recién Nacido.

NeoReviews. 2017; 18:5

PaO2 bajas (30-55 mmHg) diferencia pre–postductal de 10

mmHg.

Para la SpO2 diferencia > 3%.

Índice de oxigenación

Relación entre

cantidad de oxígeno

entregado al pulmón

Cantidad de oxígeno que se difunde a la sangre.

Marcador de la función pulmonar

• IO > 25: síndrome de dificultad

respiratoria grave

• IO de 10/25: síndrome de dificultad

respiratoria moderado.

• IO < 10: síndrome de dificultad

respiratoria leve

Índice de oxigenación

• Iniciar ONi. IO >25 en al menos 2 gases en sangre

• Inicio de ECMO. 3 índices de

oxigenación >40

• Mortalidad del 80%3/5 IO >40

• Sugiere una mortalidad del 50-80%IO entre 25 y 40

Golombek S, Sola A, Lemus L y colaboradores. Recomendaciones del VI Consenso Clínico de SIBEN para la Hipertensión

Pulmonar Persistente del Recién Nacido. NeoReviews. 2017; 18:5

ECOCARDIOGRAMA

Método no invasivo más útil

Ausencia de cardiopatía estructural.

Doppler cortocircuito atrial o ductal de derecha > izquierda o bidireccional

Visualizar la insuficiencia tricuspídea

Estimar la presión pulmonar.

Presión de la AP > 30 mmHg


TRATAMIENTOGeneral

Soporte Respiratorio

Sedación y parálisis

neuromuscular

Soporte Cardiovascular

Vasodilatadores Pulmonares

Oxigenación por Membrana Extracorpórea

(OMEC)

TRATAMIENTO

General

Disminuir estimulación táctil,

ruido, luz ambiental y las

aspiraciones innecesarias

Corregir hipoglicemia,

hipocalcemia, acidosis y

policitemia

Evitar hipoxia, hiperoxia e

hipercapnia

Evitar alcalinización con

bicarbonato

Antibióticos empíricos en

neumonía y sepsis

Soporte nutricional endovenoso

temprano

Soporte Respiratorio

No permitir hipoxemia

No inducir hiperoxemia

Ventilación convencional

Estrategias de reclutamiento

pulmonar

Evitar hiperventilación agresiva

(PaCO2 < 30 mmHg)

VAFO

Evitar sobredistensión

pulmonar

• Mantener SpO2 preductal 91-96%

• O2 vasodilatador pulmonar [ ] elevadas

lo impiden, producen estrés oxidativo

• Pulmón y en su vasculatura.

• Solo 30 min de Sat 100%

Sedación

MORFINA: 100 A 150 mcg/k en dosis

de carga y continuar con

mantenimiento de 10 a 20mgc/k/h

FENTANYL: en inufsion de 1 a 5

mcg/k/h

Soporte Cardiovascular

Mantener PAM 45 A 55 mmHg

HTO 40-45%

Uresis 1 a 3 mL/K/h

DOPAMINA: Disminuye el corto circuito

de derecha a izquierda / puede

condicionar elevación de la RVP

DOBUTAMINA: mejora el gasto

cardiaco si hay difusión ventricular.

Mantiene presiones sistémicas >

presiones pulmonares disminuye shunt

e hipoxemia.

EPINEFRINA: incrementa la PAS y la

función ventricular izquierda pero

incrementa pos carga derecha.

Vasodilatadores Pulmonares

Óxido nítrico inhalado

Sildenafil

Milrinona

Otros: Iloprost, Beraprost,

Bosentan etc

Oxigenación por Membrana

Extracorpórea (OMEC)

SURFACTANTE

No efectiva en Hipertensión arterial pulmonar

es primaria.

Considerar en pacientes con:

Síndrome de dificultad respiratoria del recién

nacido

Síndrome de aspiración de meconio.

Por consumo

VASODILATADORES

PULMONARES

Fundamento de la terapéutica: Asistencia respiratoria

Administración del óxido nítrico inhalado (NOi).

Altos costos, puede no ser apropiado en los contextos con escasos recursos. 30% de los pacientes no responden al NOi.

Las altas concentraciones de fosfodiesterasas en la vasculatura pulmonar inhibidores de la fosfodiesterasa Sildenafil

Milrinona.


OXIDO NITRICO

Producido en las células

endoteliales a partir del

aminoácido L-arginina por la

acción de la NO-sintasa

Factor endotelial relajante o

nitrovasodilatador endógeno.

Estimula enzima guanilciclasa

GTP en GMP cíclico

(músculo liso vascular)

relajación.Vasodilatador pulmonar selectivo.

Al alcanzar el torrente

sanguíneo, es neutralizada por la

Hb impide hipotensión sistémica.

G. Ganesh Konduri. New approaches for persistent pulmonary hypertension of newborn. Clin Perinatol 31 (2004) 591–611

SILDENAFIL

Inhibidor de

fosfodiesterasa-5

Vasodilatación selectiva

Hipertensión pulmonar de

rebote cuando se de-

escalona o se suspende la

terapia con óxido nítrico.

Mejora oxigenacion

VO: 0.5-3 mg/Kg cada 6-

12 horas

Disminuye mortalidad en

centros que no cuentan

con ON

Responsable de degradación de GMPc


SILDENAFIL

Interacciones

Disminuyen: Rifampicina,

CBZ, fenobarbital, fenitoina

Aumentan: eritromicina,

itraconazol, Ketoconazol

Efectos adversos, precauciones

Hipotensión

Problemas de oxigenacion

progresión de ROP

Monitorizacion: TA y

oxigenacion

NeoFarma. Sociedad Iberoamericana de Neonatologia

MILRINONA

• Efecto inotrópico, vasodilatador pulmonar y sistémico

• Uno de sus efectos es la hipotensión

• Estricta monitorización.

Inhibidor de fosfodiesterasas-3

• 3 series de casos.

• Reportes clínicos puede reducir el rebote al suspender la terapia con óxido nítrico

• Puede inducir vasodilatación pulmonar en pacientes con refractariedad a la terapia con iNO

Beneficio en HPPRN refractaria a terapia con iNO

Milrinona inhibe la PDE3A incrementa

[ ]de AMPc


MILRINONA

Mejora la oxigenación

Mayor utilidad en el postoperatorio de niños con cardiopatías congénitas

• Vasodilatación de la AP con mejoría del gasto cardiaco y de la disfunción diastólica,

• Puede generar hipotensión

Dosis

• 50 mcg/kg carga inicial

• 0.33-1 mcg/kg/h

• No administrar mas de 36-48 hrs

• Sitio de inyeccion incompatible con: Furosemide, Imipenem


Efectos adversos precauciones y

monitorización

Corregir cualquier alteración H-E antes de su uso

Hipotensión (severa)

Arritmias ventriculares y supraventriculares

Trombocitopenia

Puede aumentar shunt de D-I y visceversa

Según el mayor impacto vasodilatador en circulación sistémica o pulmonar.

Monitorizar TA, FC, EKC, Sat =2, PaO2

NeoFarma. Sociedad Iberoamericana de Neonatologia

PRONOSTICO

Directamente relacionado con la fisiopatología

Hipoplasia pulmonar mortalidad de 40 a 70%

Vasoconstricción de la AP 10 a 20%.

Displasia alveolocapilar o a mutaciones en la proteína B del surfactante letal.

La resolución espontánea de esta condición puede ocurrir a las 72 horas, o bien varias semanas después del nacimiento.

NEUROLOGICO

Mayor daño neurológico en los casos secundarios a un episodio de asfixia severa

Hiperventilación anormalidades neurológicas severas en 10 a 20% HIV, LPV

Hipoacusia neurosensorial en 20 a 53%

Ventilación «gentil» Alteraciones neurológicas graves 5 a 7.5%

Hipoacusia neurosensorial <20%.

Manejo con ECMO secuelas neurológicas 20 y 25%.

BIBLIOGRAFIA Gasque J. Hipertensión pulmonar persistente en niños recién nacidos. Conceptos

recientes. Rev Mex Pediatr 2014; 81(5); 183-193



Cerro M, Moreno A. Hipertensión pulmonar en cardiopatías congénitas. Servicio de Cardiología Pediátrica. Hospital Universitario La Paz. Madrid


Satyan Lakshminrusimha, Martin Keszler. Persistent Pulmonary Hypertension ofthe Newborn. NeoReviews 2015; 16:12

Golombek S, Sola A, Lemus L y colaboradores. Recomendaciones del VI Consenso Clínico de SIBEN para la Hipertensión Pulmonar Persistente del Recién Nacido. NeoReviews. 2017; 18:5

hipertensión pulmonar persistente del rn

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