hipertermia maligna en cirugia cardiaca
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DR. FRANCISCO SOSA CARRILLO
HIPERTERMIA MALIGNA EN CIRUGIA CARDIACA
Definición
• Es una complicación inesperada en el músculo esquelético el cual se presenta en aquellos paciente que se les ha administrado un agente anestésico que desencadena hipermetabolismo del músculo.
• Anestesia general
• Pacientes genéticamente susceptibles
• Inicio de la administración del agente anestésico
• 1 caso por 10,000 habitantesDevendra Gupta, Ramakant, and Prabhat K Singh. Postoperative hyperpyrexia: Retracingmalignant hyperthermia. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2012 Jul-Sep; 28(3): 405–406.
Agentes causales
Halotano
Enflurano
Isoflurano
Desflurano
Sevoflurano
Succinilcolina
Fisiopatología
Desorden genético hereditario de carácter autosómico dominante al
nivel del cromosoma 19
Alteraciones en los canales receptores de rianodina
Disminución de la recaptación del Ca++
por el retículo sarcoplásmico
Sin terminación de la contracción
muscular
• Taquicardia• Acidosis• Hipercapnia• Hipoxemia• Hipertermia
Los canales encargados de los movimientos de calcio entre retículo sarcoplásmico y mioplasma se abren de forma precoz y/o se prolongada en presencia de un agente halogenado.
Características clínicas
• Hipoglicemia severa• Mioglobinuria secundaria a
rabdomiolisis• Alteración de las enzimas
hepáticas• Insuficiencia renal aguda• Coagulopatías• Hemorragias cerebrales• Alteraciones de la función
cerebral
Repentina taquicardia
AcidosisHipoxemiaHiperpotasemia
Inestabilidad cardiovascular
Aumento de temperatura corporal
Alteraciones de la ventilación
Arritmias ventriculares
Cambios de coloraciónen la sangre
Tensión muscular:Rigidez
Posición opistótono
> Aporte de energía
> O2
> CO2
Metabolismo anaerobio
Ac. láctico
Glucolisis
Liberación de energía
Posibles métodos predictivos
• Contractilidad muscular con cafeína y/o rianodina
• Biopsia muscular
Alternativa:Historia familiar minuciosa
Consideraciones:Pte. Con HM previa sin complicacionesPruebas falsos negativos
No han mostrado verdadero valor predictivo
Tratamiento
Anestesia
Suspende
Cirugía
Suspende
Hipoxemia
Hip
erve
nti
laci
ón
10
0%
O2
Rigidez
Dantroleno
1 a 2,5 mg/kg
IV dosis cada 5 ó 10 min hasta una dosis total de
10 mg/kg
Blank JW, Boggs SD. Successful treatment of an episode of malignant hyperthermia using a large dose of dantrolene. J Clin Anesth 1993;5(1):69-72.
Tratamiento
Acidez
NaCO2 de 2-4 mEq/kg
IV
Fiebre
Enfriamiento activo
Lavados gástricos y
colónicos con agua helada.
Diuresis
Manitol 25g/IV
Furosemida 20 mg/IV
Aporte de líquido IV
abundante
Soporte
Monitoreo y tratamiento continuos
*Estabilizar *Desaparecer riesgo de nuevo episodio
Profilaxis con Dantroleno
• 75 mg diarios por vía oral 3 días antes de la intervención
• 25 mg como medicación pre-anestésica
• 1,2 mg/kg/IV DU durante el acto quirúrgico
• 0,6 mg/kg en el posoperatorio inmediato
Goto S, Ogata K, Fujie T, Fugigaki T, Nakamura H, Yukinari T. Caesarean section in a patientwith past history of fulminant malignant hyperthermia. Masui 1993;42(2):271-5.
Hipertermia maligna en cirugía cardiaca
• Factores de riesgo:
Stress Quirurgico
Heparina
Catecolaminas
Recalentamiento después de bypass-Cardiopulmonar
Inhibidor es de fosfodiesterasas
Hipertermia maligna en cirugiacardiaca
• El mejor manejo de la Hipertermia maligna es la identificación de pacientes susceptibles.
• Elevacion de CPK
• Test de contractura muscular.
• Evitar agentes desencadenantes.
• Antecedentes de historia familiar .
• Profilaxis con Dantrolene??
Hipertermia maligna en cirugía cardiaca.
CIRUGIA CON BYPASS-CARDIOPULMONAR??
OBJETIVOS
Se realizo una revisión sistemática paraidentificar síntomas de hipertermia malignadurante el bypass cardiopulmonar así comofactores durante al cirugía cardiaca quepudieran provocar un episodio dehipertermia maligna en pacientessusceptibles.
Resultados.
• Se analizaron 160 artículos
• 136 artículos fueron excluidos por no contar con los criterios de inclusión.
• 24 artículos cumplieron los criterios de inclusión y fueron analizados.
Resultados
• Doce informes describen el desarrollo de un episodio de MH en 14 pacientes.
• En 3 casos, los primeros síntomas se presentan durante la CEC.
• En los 11 casos restantes, los sintomas se presentan poco después de la CEC.
• Ninguno de los pacientes tuvo MH típica nisíntomas en el periodo prebypass.
Resultados
• Un aumento inexplicable del PCO2 arterial fue la primera manifestacion de los síntomas en 11 de los 14 casos.
• Se observó acidosis metabólica durante CPB en sólo 2 casos.
• En 6 casos más, la acidosis metabólica se desarrolló después del bypass cardiopulmonar (pH entre 7,1 y 7,2).
Resultados
• Curiosamente,la inestabilidad hemodinamica se consideró un síntoma de MH en sólo 5 pacientes.
• Una rápida recuperación de la inestablidadhemodinamica después de la administración de dantroleno se consideró como un episodio de HM.
• La rigidez muscular otro signo clínico clásico, se observó en sólo 2 pacientes después de la CEC.
Resultados
• En sólo 3 de los 14 pacientes con un marcado aumento en la temperatura corporal se interpreto como un signo de un episodio de HM.
• El aumento masivo de las enzimas musculares, asemejándose a rabdomiolisis, se produjo en sólo 7 de los 14 casos.
Resultados
• En 5 de los casos analizados, el diagnóstico definitivo MH podría haberse hecho con un test de contractura muscular.
• Una adecuada respuesta a la administración de dantrolene fue considerado como un fuerte indicador de un episodio de MH.
Síntomas hipertermia maligna
Resultados
• Agentes potenciales
- En 10 de los 14 casos descritos, los anestésicos volátiles fueron inditificados como sustancias de activación clásicos.
- El recalentamiento rápido y exagerado se consideró como gatillo desencadenante en 2 de estos 4 casos.
Agentes potenciales.
Tratamiento hipertermia maligna
Resultados
• Medidas preventivas.- La anestesia fue inducida y mantenida con
opiáceos e hipnóticos intravenosos. - Evitar uso de relajantes musculares
despolarizantes.- Profilaxis con Dantrolene se aplicó en 5 casos,
con dosis que van desde 2,0 mg / kg a 6,0 mg / kg.
- Ninguno de los pacientes que recibieron dantroleno mostró signos de hipermetabolismo
Resultado
• Medidas Preventivas.
- Debido al peligro potencial, el recalentamiento fue hecho poco a poco y se detuvo a los 36 ° C en 3 de los 14 pacientes.
- El objetivo era mantener una temperatura central en 36 grados C en el período postoperatorio.
- No hubo episodios de HM que fueran descritos en cualquiera de estos casos, incluso sin la profilaxis dantroleno.
Resultados
• Medidas Preventivas.
- En un solo caso se evito el uso de fármacos inotrópicos.
- La hipotensión a la salida del bypass fueron tratados con volumen y con balón de contrapulsación intra-aórtica.
Medidas preventivas.
Conclusiones
• La valoración pre anestésica juega un papel importante.
• El tratamiento temprano de un episodio de MH puede disminuir la mortalidad hasta en un 80%.
• Las guías actuales recomiendan la administración de Dantrolene 2,5 mg / kg cada 5 minutos hasta que exista una mejoría clínica.
Conclusiones
• NO debe hacerse ajuste de la dosis de dantrolene durante el bypass-cardiopulmonar.
• Después de mas de 10mg/kg sin mejoría clínica debe hacerse un diagnostico diferencial.
• Considerar que la administración de dantrolene provoca una profunda debilidad muscular en el paciente.
Conclusiones
• En pacientes con bajo gasto cardiaco considerar la administración de agentes inotrópicos y dispositivos de asistencia mecánica.
• Uso de diurético para mantener un adecuado gasto urinario.
Conclusiones
• Especial atención al recalentamiento durante el bypass-cardopulmonar.
• El recalentamiento debe hacer lentamente hasta alcanzar una temperatura de 36 grados centígrados.
• El uso de catecolaminas e inhibidores de fosfodiesterasas son seguras.