CRITERIOS DE DERIVACIÓN EN

HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA PARA

ATENCIÓNPRIMARIA

.RAFAEL SÁIZ GARCÍA

. C S Calvià

Antecedentes

• La HBP es una enfermedad que se caracteriza por un crecimiento histológico de la glándula prostática, que produce una obstrucción al flujo de salida urinario y se manifiesta por los denominados STUI.

• La nicturia y el chorro miccional débil son los síntomas que más alteran la calidad de vida.

Antecedentes(II)

• El aumento palpable de la próstata no siempre muestra una síntomatología clínica.

• Solo el 50% manifestaciones clínicas.• Tamaños prostáticos superiores a 20-30 gramos

se consideran indicativos de aumento de tamaño prostático.

Antecedentes(III)

• Enfermedad urológica más frecuente en el

varón.• Primera causa de consulta ambulatoria al

especialista.• Tumor benigno más frecuente en el varón

mayor de 50 años.• Segunda causa de intervención quirúrgica.

Prevalencia

• OMS: 11,8 %

# 0,75% en varones de 40 a 50 años.

# 30% en aquellos mayores de 70 años.• Prevalencia histológica:

# 8% en la década de los 40 años.

# 50% en la década de los 50 años.

# 88% en la década de los 90 años.

Factores de riesgo

• La edad.• Estado hormonal del paciente.• Testosterona → dihidrotestosterona a

través de la enzima 5-αreductasa.• La DHT metabolito activador del crecimiento

prostático.• Los inhibidores de la 5-αreductasa disminuyen

los niveles de DHT de la próstata y el volumen.

Diagnostico diferencial

• Anamnesis que incluya el índice de síntomas prostáticos(IPSS)

• Exploración física con tacto rectal.

• Analítica de orina y bioquímica sanguínea

Anamnesis

• Valorar alteraciones potencialmente graves:

hematuria (macro y micro), dolor, fiebre,

retención de orina, anuria o alteración de la

función renal.• Antecedentes familiares de enfermedad

prostática.

Anamnesis(II)

• Presencia de enfermedades que puedan

causar STUI: diabetes, IC, enfermedades neurológicas(Parkinson, esclerosis

múltiple)antecedentes de ETS,enfermedad vesical, orquitis, enfermedad rectal.

Anamnesis(III)

• Tratamientos concomitantes:

# Diuréticos: : la frecuencia miccional.

# Antagonistas del calcio: ↓ la contractilidad

vesical.

# Antidepresivos tricíclicos: : el tono prostático.

# Antihistamínicos de primera generación: la contractilidad vesical.

Anamnesis(IV)

• Cuadro clínico de los STUI: se deberá

valorar tiempo de evolución, los síntomas y

la gravedad.

T

Síntomas irritativos * Síntomas obstructivosPolaquiuria Dificultad inicialNicturia Chorro débil/lentoUrgencia miccional Goteo posmiccionalIncontinencia de urgencia

Micción intermitenteDolor suprapúbico Vaciado incompleto

Anamnesis(V)

• Para valoración de la intensidad de losSTUI la mayoría de las sociedadesrecomiendan el IPSS(nivel evidencia III,grado recomendación B).

IPSSVARIABLES:

Cuatro

Obstructivas

y

Tres

Irritativas

de 0 – 5

Puntuación:

0 – 35

CALIDAD de VIDA

0 – 6

( )IPSS II

• La suma de la puntuación de cada pregunta

determina la gravedad del cuadro:

# Leve: < 8 puntos

# Moderada: 8-19 puntos

# Grave: > 20 puntos• Una mejoría de 3 unidades respecto a la

puntuación basal, umbral mínimo de mejoría

clínica.

IPSS(III)

• La puntuación de la pregunta 8 índica el

deterioro de la calidad de vida, > de 4:

afectación significativa.• Ayuda valorar la necesidad de tratamiento

y a monotorizar la evolución de la intensidad

de los síntomas durante el seguimiento.

Exploración física

• Exploración general: edemas, fiebre, ITU,

PPRB.

• Exploración abdominal: masas y globo vesical.

• Exploración del escroto: datos inflamatorios,

varicocele, hidrocele, masas induradas.

• Tacto rectal: mucosa rectal, tono del esfínter

anal, sensibilidad, tamaño, consistencia,

límites, movilidad.

Analítica de orina y sangre

• Tira reactiva, la presencia de sangre debe

confirmarse con un E y S.• E y S: descartar ITU y hematuria.• Glucemia con el fin de descartar diabetes.• Creatinina plasmática.• PSA: organoespecífico. No se recomienda

su uso aislado para cribaje de CaP.

PSA

PSA> 10 ng/ml Biopsia guiada por ecografía

PSA 4 - 10 ng/ml PSA libre/total

↑ de PSA 0,75 ng/ml al año Biopsia

Inhibidores de la 5-αreductasa X 2 la cifra de PSA

PSA(II)

Se recomienda valorar los niveles PSA:

# > 50 años que consulten por STUI.

# > 45 años con AF primer grado de CaP.

# > 40 años con 2 ó más AF de primer grado de CaP.

# > 45 años de raza negra.

# > 70 o esperanza de vida inferior a 10 años no se recomienda Dx precoz.

# > 50 años y asintomáticos: controvertida.

Pruebas complementarias: ecografía abdominal

• Se valora:

# Tamaño prostático.

# Residuo postmiccional. >100 – 200 ml.

# Vías urinarias.

Eco abdominal(II)

• Se solicitará:

# Antecedentes de litiasis renal.

# Microhematuria i macrohematuria.

# Globo vesical.

# Sospecha de obstrucción y/o valores de Cr plasmática

elevados.

# Sintomatología severa.

# Pacientes con antecedentes de trauma espinal,

neuropatía y otras alteraciones neurológicas asociadas.

: Pruebas complementarias ecografía transrectal

• Sospecha de malignidad (cifras alteradas de PSA o tacto rectal positivo) para la realización de biopsias ecodirigidas.

Tratamiento de la HBP

• Vigilancia expectante: revisiones periódicas

cambios en el estilo de vida (evitar el

sedentarismo, restricción de líquidos por

la noche, restricción del consumo de café,

alcohol y fármacos que actuan sobre la

fibra muscular lisa, modificar habitos

miccionales.

Tratamiento farmacológico

• Agentes fitoterapéuticos (extractos de

plantas)• No recomendados como tratamientos de

primera elección de la HBP(EAU 2004).• Serenoa repens la más fiable, 160 mg/ 12h,

permixón®

Bloqueadores alfaadrenérgicos

• Actúan sobre el aspecto sintomático de la

HBP, no efecto sobre el volumen prostático

ni previenen su crecimiento.

• Pueden mejorar la sintomatología en 4-6 ptos del

IPSS.

• Los receptores tipo α-tipo 1 se encuentran:

el cuello vesical, el trígono, la uretra prostática y la

próstata.

Bloqueadores alfaadrenérgicos(II)

• Subtipos de receptores α-1: A, B, D y L.• Próstata predomina subtipo α-1A.

• No se debería recomendar el tto. único con

bloqueadores α de la HTA.

Bloqueadores α-1 y α-2 Fentolamina, fenoxibenzaminaBloqueadores selectivos α-1 Doxazosina, prazosina, terazosinaBloqueadores selectivos

α-1AAlfuzosina y tamsulosina

Inhibidores de la 5-α-reductasa

• El contenido de DHT en la próstata se

encuentra aumentado entre 3-4 veces en los

pacientes con HBP.

• Disminuyen el tamaño prostático en un 20 a

30%, reducen a la mitad los niveles de PSA.

No se alteran los niveles de PSA libre.

• Beneficio terapéutico a partir de los 3-6 meses

Inhibidores de la 5-α-reductasa(II)

• Finasterida: inhibidor de la isoenzima tipo

2, reduce en un 70% los valores de DHT,

mejora los síntomas y reduce el riego de

RAO y de cirugía.

• Dutasterida: inhibidor de las isoenzimas 1 y 2,

reduce el nivel de DHT en un 90%, mejora los

síntomas, disminuye riesgo de RAO en un

57% y el riego de cirugía en un 48%.

Inhibidores de la 5-α-reductasa(III)

• Efectos secundarios más frecuentes son

principalmente en la esfera sexual debidos

al bloqueo hormonal que realizan:

Disfunción erectil 5-7%Disminución de la líbido 3%Reducción del volumen eyaculatorio o trastonos en la eyaculación

1,5-2%

ginecomastia 1,3-3%

Tratamiento combinado

• En aquellos pacientes que se presentan con

STUI moderados o severo, crecimiento

prostático demostrable y cifras de

PSA > 1,5 ng/ml, por ser todos ellos factores

pronósticos de enfermedad progresiva.

• Evidencias estudio CombAT: tratamiento

combinado de dutasterida y tamsulosina en

pacientes con IPSS moderado, volumen

prostático grande al TR y PSA> de 1,5 ng/ml.

Tratamiento quirúrgico

• ITUP: de elección en próstatas de volumen

inferior a 30 cc y sin lóbulo medio.

• RTUP: indicada en próstatas de 30 a 80 cc.

Método más utilizado el 90% de los

pacientes se encuentra en este rango de

volumen prostático.

• Protastectomía o adenectomía abierta: de

elección en próstatas con un volumen > 60-80 cc.

Tratamiento quirúrgico(II)

• Tras la cirugía: mejora del flujo máximo en

más de 10ml/s y de la síntomatología en

15 a 20 puntos del IPSS.

• Riesgos:

# Eyaculación retrógrada

# Contractura del cuello vesical o estenosis

uretral

# Incontinencia urinaria

Técnicas quirúrgicas alternativas

• Electrovaporización transuretral: pacientes

de alto riesgo y próstata de pequeño tamaño.

• Resección próstática con energía láser:

pacientes de alto riesgo que requieren un

tratamiento poco invasivo en próstatas de

pequeño a moderado volumen.

• Enucleación con láser de holmio: próstatas de

moderado o gran tamaño.

Recomendacionesterapéuticas

• El tratamiento farmacológico está indicado:

en pacientes con IPSS de 8 – 20, que nopresentan una indicación absoluta decirugía y que no cumplen criterios dederivación al urólogo.

Anamnesis(IV)

• Cuadro clínico de los STUI

Recomendaciones( )terapéuticas II

• El tratamiento quirúrgico estaría indicado

en paciente en los que el tratamiento

farmacológico fracasa y presenta una

indicación clara para la cirugía:

Insuficiencia renal, litiasis vesical, retención

de orina refractaria, ITU recurrente,

hematuria recurrente refractaria al tto. Con

inhibidores de la 5-α-reductasa.

Criterios de derivación

• Tras el DD presenten alguna de estas

anomalías:

# TR patológico.

# IPSS severo > de 20, o mala calidad de vida.

# PSA > 10 ng/ml

# PSA > 4 ng/ml y PSA libre < 20%

# Edad < 50 y STUI con sospecha de HBP.

# Cr elevada > 1,5 mg/dl.

Criterios de derivación(II)

• Los pacientes sin HBP.• Los pacientes que presenten algunas de las

siguientes complicaciones:

# Urolitiasis

# Divertículos

# Uropatía obstructiva

# Residuo miccional > 150 cc

Criterios de derivación(III)

• Pacientes con RAO

• Pacientes con retención crónica de orina

valorado por el residuo posmiccional, dado

que habitualmente tto. Q.

• No respuesta al tto. Farmacológico de la

HBP:

# Al tercer mes con bloqueadores α.

# Al sexto mes de tto. Continuado con inhibidores

de la 5-α-reductasa.