hipoparatiroidismo hiperparatiroidismo

HORMONA

PARATIR

OIDEA.

J OS É D

E L GADO HE RM

O S I LLO

P ED I AT R Í A

.

CALCIO

CALCIO

• Irremplazable componente de la porción mineral del hueso y es requerida para las funciones de cada una de las células del cuerpo.

• Juntos, el calcio y el fósforo forman los cristales de hidroxiapatita del hueso.

• Corresponde al 65% del peso del hueso y proporciona la resistencia mecánica y la carga del peso.

• Depósito para el calcio que puede movilizarse rápidamente para los propósitos homeostáticos y funcionales.

• El 99% del calcio corporal total esta presente en los cristales esquelético lentamente intercambiable, profundamente depositado, es el rápido intercambiable 1% del calcio del cuerpo recientemente acumulado en la superficie de los huesos y en los vasos, zonas extracelulares e intracelulares con los cuales se esta en equilibrio, que son modulados por genes de expresión, señales de intracelulares y extracelulares, transmisiones nerviosas, comunicaciones celulares, coagulación, heridas, contracción muscular lisa y cardiaca, ritmo cardiaco, acciones enzimáticas, síntesis y secreción de factores endócrinos y exocrinos, fertilización, proliferación celular y apoptosis.

Disorders of calcium and phosphorus homeostasis in the newborn and infant Allen W. Root MD Pediatric Endocrinology, CHAPTER 8, 209-276.e1

https://www-clinicalkey-com.etechconricyt.idm.oclc.org/#!/search/Root%20Allen%20W./%7B%22type%22:%22author%22%7D







https://www-clinicalkey-com.etechconricyt.idm.oclc.org/#!/browse/book/3-s2.0-C20100688249


Aproximadamente 50% del total del calcio sérico esta ligado a albúmina y globulinas, 5% secuestrado por el citrato, fosfato, lactato, bicarbonato y sulfato y 45% esta presente biologicamente activo y estrechamente regulado por el calcio iónico extracelular.











Aproximadamente 75% de la variabilidad en las concentraciones del calcio están representadas por los factores genéticos.

Las concentraciones de calcio sérico total y el calcio ionizado están relacionadas con los niveles de albúmina, creatinina, hormona paratiroidea, fosfato y pH sérico.

Por cada 1 gr/dl disminuidas las concentraciones de albumina por debajo de 4 gr/dl, los niveles de calcio disminuyen 0.8 gr/dl











https://www.google.com.mx/search?q=regulacion+de+calcio+extracelular&espv=2&biw=1366&bih=667&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwigzqDEhMvMAhUBcD4KHf7hAYIQ_AUIBigB#tbm=isch&q=disminucion+de+la+calcemia&imgrc=HzKdJluL8hAqjM%3A

Además del calcio, hay otros reguladores de la secreción de parathormona: hipermagnesemia inhibe la secreción de parathormona, a la inversa, en estados de hipomagnesemia, la parathormona es estimulada.

La medida de los niveles del calcio ionizado depende del pH sérico, si incrementa la alcalinidad, el calcio se une a la albumina asi que disminuye el calcio, mientras tanto, si los cambios son ácidos, disminuye la unión a albúmina incrementando el calcio.











Regulation of calcium homeostasis. Calcium ( Ca2+ ) is absorbed from the intestinal tract, kidney tubule, and bone in response to calcitriol [1,25(OH)2 D3 ] and parathyroid hormone (PTH). Calcitonin inhibits resorption of calcium from bone. The Ca2+ -sensing receptor (CaSR) modulates Ca2+ -mediated activity of the parathyroid glands and the renal tubules. Both hypocalcemia and hypophosphatemia enhance renal tubular generation of calcitriol and absorption of intestinal phosphate. PTH inhibits renal tubular reabsorption of phosphate. Fibroblast growth factor-23 (FGF23), a phosphatonin secreted by osteoblasts and osteocytes, inhibits renal tubular reabsorption of phosphate and synthesis of calcitriol. (Please see Figure 8-2 and the text for further details.) (Reproduced from Levine, M. A. (2010). Investigation & management of hypocalcemia. ENDO 2010: Meet the Professor, The Endocrine Society, Bethesda, MD, with permission.)

Disorders of calcium and phosphorus homeostasis in the newborn and infantRoot, Allen W., MD, Pediatric Endocrinology, CHAPTER 8, 209-276.e1

Copyright © 2014 Copyright © 2014, 2008, 2002, 1996 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.

Calcium and phosphorus homeostasis. A, Calcium homeostasis. Intestinal calcium absorption occurs mostly in the duodenum and jejunum and is regulated by a magnesium-dependent ATPase. The primary regulatory site for calcium reabsorption in the kidneys is the distal tubule. Calcitriol [1,25(OH)2 D3 ] increases circulating calcium by stimulating intestinal and renal absorption and enhancing bone resorption. Parathyroid hormone (PTH) increases circulating calcium by stimulating renal absorption and bone resorption. PTH also stimulates intestinal absorption indirectly by increasing the synthesis of calcitriol. B, Phosphorus homeostasis. Intestinal phosphorus absorption occurs mostly in the duodenum and jejunum; most of its renal reabsorption occurs in the proximal tubule. Calcitriol [1,25(OH)2 D3 ] increases circulating calcium by stimulating intestinal absorption and bone resorption. Despite its effect on bone resorption, PTH overall decreases serum phosphorus as it also suppresses renal reabsorption.

EndocrinologyChemaitilly, Wassim, Atlas of Pediatric Physical Diagnosis, 9, 369-400

Copyright © 2012 Copyright © 2012 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.

FÓSFO

RO

Metabolismo del fósforo

• La mayor parte del fósforo del organismo (600 mg) se encuentra como fosfato inorgánico.

• El 70% del fosforo plasmático y el de la mayoría del celular se encuentran como fósforo orgánico.

• Constituye junto con el calcio la fase mineral del hueso donde se encuentra el 85% del fosforo del organismo.

• 10% del fosforo circula unido a proteínas siendo ultrafiltrable.

• La diferencia de concentración entre el intracelular y el extracelular es de dos veces. No necesita una regulación tan fina como el calcio.

Parathyroid Hormone, Calcitonin, Calcium and Phosphate Metabolism, Vitamin D, Bone, and TeethGuyton and Hall Textbook of Medical Physiology.Hall, John E., PhD. Published January 1, 2016. Pages 1001-1019. © 2016.

https://www-clinicalkey-com.etechconricyt.idm.oclc.org/#!/content/book/3-s2.0-B9781455770052000809




















ABSORCIÓN INTESTINAL DEL P:

• Es similar a la del calcio es estimulada por la vitamina D.

• Fisiológicamente la absorción del P es lineal con el contenido de la dieta.

• Absorción disminuye con los quelantes como el aluminio o el calcio.






















Regulation of phosphate homeostasis. Serum concentrations of phosphate are depressed by parathyroid hormone (PTH) and fibroblast growth factor 23 (FGF23), both of which increase urinary excretion of this cation by decreasing renal tubular expression of phosphate cotransporter proteins. Synthesis of FGF23, a product of osteoblasts and osteocytes, is depressed by low serum phosphate levels and by PHEX (phosphate regulating gene with homologies to endopeptidases on the X chromosome), DMP1 (dentin matrix protein 1), and ENPP1 (ectonucleotide pyrophosphate-phosphodiesterase 1), all three of which proteins are also synthesized by bone cells. PTH increases and FGF23 depresses synthesis of calcitriol (1,25-dihydroxyvitamin D). (See text for details.) (Reproduced from Bergwitz, C., Collins, M. T., Kamath, R. S., & Rosenberg, A. E. (2011). Case 33-2011: a 56-year-old man with hypophosphatemia. N Engl J Med , 365 , 1625–1635, with permission.)

Disorders of calcium and phosphorus homeostasis in the newborn and infantRoot, Allen W., MD, Pediatric Endocrinology, CHAPTER 8, 209-276.e1

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TUBULO PROXIMAL

80%

Co transporte NA/PTransporte pasivo

Inhibido por P y por PTH

MANEJO RENAL DEL PLa fosfaturia depende de forma directa de la ingesta de fosfatos y de la absorción intestinalEl P eliminado es muy variable pero la fracción excretada = frac.

absorbidaFILTRACION GLOMERULAR: la mayoría del P es ultrafiltrableREABSORCION; el 85% del P filtrado se reabsorbe. El 15% se elimina por la orina.

• La PTH es el principal regulador de la eliminación final de fosfatos, inhibiendo la reabsorción tubular; la vitamina D tiene un efecto similar, pero menos marcado.

• Cuando el Cl. Creat. < 25ml/min los incrementos de PTH no son suficientes y la eliminación renal decae produciéndose hiperfosfatemia.

TUBULO DISTAL

20%






















MAGNESIO

Metabolismo del Magnesio

• Ion intracelular fundamental.

• El 1% del Mg corporal circula en plasma:

55% en forma iónica 20% unido a proteínas 25% formando complejos con aniones.

• En el tejido óseo mineralizado se encuentra el 70% del magnesio corporal.

• Cofactor en numerosos procesos enzimáticos.

• Procesos de replicación, transcripción y traducción de la información genética.






















ABSORCIÓN INTESTINAL DEL MAGNESIO• La ingesta es

proporcional al contenido calórico de la dieta.

• Absorción variable, ya que forma quelatos con los aniones de la dieta por ej fosfatos.

• Su absorción no está regulada por la vitamina D.






















MAGNESIO ÓSEO

• El hueso es el principal depósito de magnesio

• Contenido total 18 gr.

• El LEC óseo rico en minerales puede tener un papel en la reposición de Mg como en la respuesta rápida frente a la acidosis.






















MANEJO RENAL DEL MAGNESIO

La mayor parte del Mg es ultrafiltrable (80%)

El 95% del Mg filtrado es reabsorbido en el túbulo renal, siendo el riñón el principal responsable de la regulación de los niveles de Mg en el estrecho margen de normalidad (1,8-2,2 mg/dl).






















Intestinal Mg2+ reabsorption. A , A model of intestinal Mg2+ absorption via two independent pathways: passive absorption via the paracellular pathway and active transcellular transport that consists of an apical entry through a putative Mg2+ channel and a basolateral exit mediated by a putative Na+ -coupled exchange. B , The kinetics of intestinal Mg2+ absorption in humans. Paracellular transport linearly rising with intraluminal concentrations (dotted line) and saturable active transcellular transport (dashed line) together yield a curvilinear function for net Mg2+ absorption (solid line).

Disorders of Magnesium MetabolismKonrad, Martin, Comprehensive Pediatric Nephrology, CHAPTER 30, 461-475

Copyright © 2008 Copyright © 2008 by Mosby, Inc., an affiliate of Elsevier Inc.

HORMONAS QUE INTERVIENEN EN LA REGULACION DEL METABOLISMO

MINERAL

Calcitonina

Vitamina D

Parathormona






















PARATHORMONA






















La PTH actúa

Producen

GLÁNDULA PARATIROIDESLa hormona paratiroidea (PTH) principal regulador de la fisiología del calcio.

Sobre el hueso: induciendo la resorción de Ca.

Sobre el riñón estimula la resorción de Ca y la síntesis de 1,25(OH)2D dihidroxivitamina, (hormona que estimula la absorción intestinal de Ca)






















ESTRUCTURA Y COMPOSICIÓN

La PTH madura se almacena en gránulos y vesículas secretorias .

PTH intacta en plasma tiene una vida media de dos a cuatro minutos.

En el Golgi sufre una serie de modificaciones, con clivaje de la secuencia “pro”(6 aa), dando origen a la PTH madura (84aa).

En el retículo endoplásmico se pierde el péptido señal (pre de 25 aa) y se transforma en pro-PTH (90 aa).

Se sintetiza en el RER como un precursor mayor, la pre-pro-PTH (115 aa).

La región 1-34 es la biológicamente activa y se une al receptor.

La PTH es una proteína de 84 aa.






















Secreción de PTH

• La concentración de PTH circulante es dependiente de la concentración de calcio extracelular.

• Se describe una curva sigmoidal, la máxima estimulación de PTH con calcemias <8,5 mg/dl y la máxima inhibición con calcemias >10,5 mg/dl.

• El receptor paratiroideo sensible al calcio (CaSR) es un miembro de la familia de Rc ligados a proteína G. Bloquea la estimulación de la producción de AMPc; produciéndose aumento de Ca intracelular por liberación de los depósitos y entrada de Ca a través de la membrana celular y los canales de Ca.

Williams Textbook of Endocrinology.Marx, Stephen J.; Wells, Samuel A.. Published January 1, 2016. Pages 1723-1761.e3. © 2016


MAGNESIO:• El aumento del Mg inhibe la secreción

de PTH.• La hipomagnesemia leve la incrementa.• La deficiencia severa de Mg inhibe PTH

(tetania).

CALCIO:• Regula la biosíntesis de PTH. Si ↓ Ca ↑

ARNm de la PTH. El ↑ Ca produce un cambio pequeño o nulo en el ARNm de la PTH.

VITAMINA D:• Inhibe en forma directa la transcripción

del gen de PTH y la proliferación celular.

CALCITONINA, CORTISOL:• Aumentan PTH independiente del calcio

iónico.

GH:• Aumenta secreción de PTH por

hiperplasia de las cel. Paratiroideas.

SOMATOSTATINA Y EL ALUMINIO:• Inhiben PTH.

FOSFORO:• El aumento del fósforo estimula la

secreción de PTH y la proliferación celular, principalmente al ↓ la calcemia y la vit D.

• La hiperfosfatemia (independiente de las concentraciones séricas de calcio y calcitriol) aumenta directamente la secreción de PTH regulando la concentración de ARNm de la PTH.

CATECOLAMINAS: • De acción beta adrenérgica, tiene

efecto positivo sobre PTH.



MECANISMO DE ACCIÓN

• El receptor PTH/PTHrP se une a los fragmentos aminoterminales de PTH y PTHrP con la misma afinidad (PTH1R).

• Pertenece a la flia. de receptores ligado a proteína G.

• Localización: osteoblastos, células tubulares renales, leucocitos mononucleares, fibroblastos.

• Receptor PTH2 (PTH2R) se une selectivamente a PTH, pero no a PTHrP. Este RC se expresa en el SNC, endotelio vascular y el músculo liso, las células endocrinas del tubo digestivo y el esperma. No se expresa en los OBL ni túbulos renales.Williams Textbook of Endocrinology.

Marx, Stephen J.; Wells, Samuel A.. Published January 1, 2016. Pages 1723-1761.e3. © 2016


METABOLISMO DE LA PTH

INTRAGLANDULAR:

• Hidrólisis mediante la enzima catepsina.

• Vida media de 2 minutos.• 70% en el hígado. La mayoría

de la PTH se divide después de los residuos 33 y 36 por medio de catepsinas.

• 20% en el riñón. Se filtra en el glomérulo, se une a una proteína fijada en la memb luminal, la megalina, que produce la internalización y degradación de la PTH en los túbulos. Los fragmentos carboxiterminales de la PTH se eliminan sólo por esta vía.

• También se generan fragmentos de PTH que carecen de la porción aminoterminal por lo que no pueden estimular la prod. de AMPc.

PERIFERICO:



ACCIONES DE LA PTH EN EL RIÑÓN

Estimulación de la

reabsorción de Ca:

Normalmente 65% del Ca se reabsorbe en el TCP, por transporte pasivo (paracelular);el 20% en el Asa gruesa ascendente de Henle (pasiva) y el 10% en el TCD y túbulos colectores.

Otros efectos renales :

Estimula la síntesis de 1,25(OH) D3 en el túbulo proximal al inducir la transcripción del gen de la 1α hidroxilasa de la 25(OH) D.

Inhibe la reabsorción de Na, H20 y bicarbonato en el túbulo prox.



Acciones de la PTH en el hueso

• Las células blanco son: preosteoblastos, osteoblastos, y osteocitos.

• Los OCL no tienen receptor de PTH.

• Estimula la progenie y maduración de los OBL y la interacción OBL-OCL, mediada por citoquinas activadoras (IL 6 y 11).

• El efecto de la PTH en la estimulación de la actividad osteoclástica es indirecto.



La administración continua de PTH lleva a la resorción ósea, mientras que la administración intermitente causa un efecto anabólico en el hueso. Se cree que es a través de IGF-1, aumenta la síntesis de osteoblastos y disminuye su apoptosis, aunque el mecanismo intrínseco todavía no está claro.

La función especifica de la PTH en el hueso es transferir calcio y fosfato del hueso al LEC:

• Acción rápida (pool rápido): por osteocitos y células del endostio que liberan calcio al LEC.

• Acción lenta (pool lento): por OCL incrementando indirectamente su número, maduración y síntesis de enzimas líticas.

Principal acción es la resortiva: estimula la acción de los OCL y las enzimas líticas del OCL (colagenasas, hidrolasas, anhidrasa carbónica, fosfatasa ácida)



Efecto anabólico: cuando se secreta en bajas concentraciones y en forma intermitente (principio del uso de la PTH ).

- el número y la actividad de los osteoblastos.

- Formación ósea sin reabsorción previa.- volumen del hueso trabecular.

- Cambios en la microarquitectura.- aumenta la formación de hueso por

estimulación de la síntesis de Factor de Crecimiento Tipo Insulínico I (IGF-I) y de colágeno.



VITAMINA D

Características

• La vitamina D es un secoesteroide, requiere 2 hidroxilaciones para activarse.

• Las fuentes de Vit D son: la exposición solar y la dieta ( lácteos, huevo, aceite de pescado, cereales, levaduras, jugo de naranja, suplementos farmacéuticos).

• Existen 2 formas de Vit. D:• Vitamina D2 (ergocalciferol).• Vitamina D3 (colecalciferol), se

origina por proceso fotolítico del 7 dehidrocolecalciferol. Puede ser incorporada a través de la dieta o ser sintetizada en la piel a través de la reacción fotolítica



Efecto biológico principal:

Mantener la concentración de calcio sanguíneo en valores normales → optimiza la absorción intestinal de calcio.

Acciones no clásicas:

Inhibe la proliferación celularFavorece la diferenciación celularInmunomodulaAcción sobre la musculaturaEstimula la secreción de insulinaInhibe el SRAA



La Vit D de la piel se absorbe en los v. linfáticos, entra en circulación y es transportada por:

Proteína ligadora de vit. D (DBP): 88% de 25(OH) y 85% de 1,25 (OH).Una fracción por la albúmina.

Libre en plasma: 0,03% de 25(OH) y 0,4% de 1,25(OH).

• Se almacena y se metaboliza en hígado, riñón, etc.



SÍNTESIS DE VITAMINA D

• La excesiva exposición a la radiación solar no produce niveles tóxicos, ya que hay conversión a isómeros inactivos: luminosterol y taquisterol a partir de la Pre Vit D3.

• La pigmentación de la piel también regula la producción al bloquear la penetración de los rayos UV .

Exposición a la radiación ultravioleta

Piel (7 dehidrocolesterol)

Pre-vitamina D3

Vitamina D3

Por acción de temperatura

METABOLISMO DE LA VITAMINA DEn el hígado:

VIT D2 25 HIDROXIVIT. D2 VIT D3 25 HIDROXIVIT. D3

• Ambas formas de vit. circulan y su actividad biológica es igual.

• 25 OH D3 ES INDICADOR DEL STATUS DE VIT. D DEL ORGANISMO (VN:>40 ug/ml) su vida media es de 2-3 semanas.

• La hidroxilación en el hígado no está muy regulada y ocurre a nivel del RE



En el riñón:

• Esto ocurre en las mitocondrias de los túbulos renales proximales. Este proceso está altamente regulado por PTH, mientras que el Ca y la 1,25 Vit D lo inhiben.

• Hay sitios extraadrenales de hidroxilación: placenta, hueso embriónico, macrófagos, algunos linfomas y granulomas.

• La 1,25(OH)2 D3 es la más potente y principal mediador de la actividad biológica de la vit D.

• Su vida media es de 6-8 hs.

25 (OH)2 D3

1,25(OH)2 D3 o calcitriol

1α hidroxilasa



REGULACIÓN DE LA 1Α HIDROXILASA

ESTIMULA INHIBE

PTH FGF 23

HIPOFOSFATEMIA HIPERFOSFATEMIA

IGF 1 1,25 OH vitamina D

PROLACTINA

GH

HIPOCALCEMIA



Acciones en el hueso

• Proporcionar el microambiente apropiado para la mineralización del hueso a través de la estimulación de la absorción intestinal de Ca y P.

• Inhibe la síntesis del colágeno tipo I.

• Promueve la diferenciación OCL y la actividad OCL .



ACCIONES SOBRE EL INTESTINO

El Ca se absorbe por

3 vías: transcelular,

vesicular, paracelular

Es la principal hormona

determinante de la

absorción del calcio

intestinal

Promueve la

absorción intestinal

de Fósforo. Se absorben 30-

35%. Para lograr una adecuada absorción se requiere la

presencia de sales biliares y acido gástrico.

Vía transcelular (todo inducido por Vit D):• Entrada al enterocito: en el ribete en cepillo a través de la proteína

transportadora de Ca y la ATPasa de Ca-Mg.• A nivel de Duodeno y yeyuno se realiza la entrada a través de 2 canales de Ca: el

TRPV5 y el TRPV6.• Se transporta dentro del enterocito unida a la calbindina 9K, que une 2 iones de

calcio. También se deposita en las mitocondrias, Golgi y RE.• La liberación del Ca se produce por la bomba Ca-dependiente de ATP.

Acciones renales:

Acciones en la

Paratiroides:

• TCD: Estimula la reabsorción de calcio (se desconoce el mecanismo).

• Bloquea su propia síntesis.

• Inhibe la trascripción génica y la proliferación de células principales, bloquea la síntesis y secundariamente la secreción de PTH.



CALCITO

NINA

Es una hormona peptídica, compuesta por 32 aa, secretada por las células C parafoliculares de la glándula tiroides.

USO COMO DROGA:Enfermedad de Paget.Hipercalcemia tumoral.Osteoporosis.

METABOLISMO:La vida media es de pocos minutos.Se degrada en hígado, hueso, tiroides



Receptor de Calcitonina

• Es un receptor de membrana acoplado a la proteína G unido a PKA, PKC y canales de Ca (se encontraron muchas isoformas del Rc en diferentes órganos que cumplirían un efecto específico en cada tejido).

• Actúa a través de 2 vías intracelulares:

• AMPc y fosfoinositol/Ca citoplasmático.

• Se localiza en: • osteoclastos • túbulo renal • SNC • tumores linfocitario

• La secreción de calcitonina es controlada por la calcemia a través del mismo receptor (CaSR) que regula la secreción de PTH pero de manera inversa y ante mayores concentraciones de Ca.



Acciones fisiológicas

• No se conoce con exactitud el verdadero papel fisiológico de la CT en el hueso y en la homeostasis del metabolismo P-Ca.

• Es una hormona hipocalcemiante actuando como antagonista de la PTH.

• Su acción hipocalcemiante se debe a:

1er lugar a la inhibición de la resorción ósea mediada por los OCL.

2do lugar estimulando la excrecion renal de calcio.

• En concentraciones suprafisiológicas: hipercalciuria, hiperfosfaturia, uricosuria, natriuresis.

• Efecto analgésico mediado por endorfinas.



Acciones Fisiológicas

A nivel GI facilita el flujo

de calcio a través de memb.

disminuye los niveles de Ca y

P.

Efectos parácrinos a

nivel del SNC y de la hipófisis (antidepresivo, anorexígeno).

Acción antihipertensi

va (vasodilatació

n?)PRGCt

Efecto antiinflamatori

o, y de cicatrización de heridas y

fracturas.



SECRECIÓN

El principal estímulo es la concentración del calcio del LEC.

La hipercalcemia aumenta su secreción, mientras que la

hipocalcemia la inhibe.

Se utiliza como marcador Tumoral en el Ca medular de Tiroides y otros Tumores Neuroendócrinos. También lo secretan los Insulinomas, Vipomas y Ca de Pulmón.

Niveles elevados en el neonato, desciende en la adultez y vejez. La mujer presenta niveles menores que el hombre.

La secreción de CT también es estimulada por:• Glucocorticoides• Glucagon,

enteroglucagón• Gastrina, Pentagastrina• Fcos B adrenérgicos

Es inhibida por:• Somatostatina



ACCION DE OTRAS HORMONAS SOBRE EL METABOLISMO FOSFOCALCICO:

Las hormonas tiroideas

• Disminuyen la absorción intestinal y la reabsorción tubular del Ca.

• Aumentan la resorción ósea.

• Son hipercalcemiantes

Los estrógenos

• Inhiben la resorción ósea.

Los esteroides corticosuprarrenal

es

• Disminuyen la absorción intestinal y la reabsorción tubular del Ca.

• Aumentan la resorción ósea disminuyen la actividad de los osteoblastos.

La hormona del crecimiento

• Aumenta la absorción intestinal y la reabsorción tubular del Ca y del P.

• Activa la formación del hueso.



La PH actúa

Producen

GLÁNDULA PARATIROIDESLa hormona

paratiroidea (PTH) principal regulador de la fisiología del calcio.

• Sobre el hueso: induciendo la resorción de Ca.

• Sobre el riñón estimula la resorción de Ca y la síntesis de 1,25(OH)2D dihidroxivitamina, una hormona que estimula la absorción intestinal de Ca

Nelson Textbook of Pediatrics.Doyle, Daniel A.. Published January 1, 2016. Pages 2694-2697.e1. © 2016.


HIPERPARATIROIDISMO

Causas

• Hipercalcemia • Adenomas • Hiperplasias



Hiperparatiroidismo

• Es una de las dos causas más frecuentes de hipercalcemia

• La otra causa está dada por la hipercalcemia asociadas a enfermedades malignas.

• Estas dos causas representan el 90% de todos los casos de pacientes con hipercalcemia.

HIPERCALCIEMIA

SÍNTOMAS: Fatiga, depresión, confusión mental, anorexia, náusea, vómito, estreñimiento, defectos tubulares renales reversibles, diuresis abundante, acortamiento del intervalo QT en el electrocardiograma, arritmias cardiacas.

En general, los síntomas aparecen con concentraciones de calciemia que superan los 2.9 a 3 mmol/L,



• Puede aparecer calcificación de los ríñones, piel,vasos, pulmones, corazón y estómago,

• Insuficiencia renal

Una cifra de 3.7 a 4.5 mmol/L .o más, es una urgencia médica; pueden aparecer coma y paro cardiaco.

Cuando el calcio es mayor de 3.2 mmol/L (13 mg/100 mi)

La hipercalciemia grave, que se define por



ETIOLOGÍA

• ADENOMA S- 80 A 90% ÚNICO benigno DOBLE (RARO)

HIPERPLASIAS – 15 A 20% difusa o nodular Compromete a las cuatro

glándulas Esporádica o en asociación al

Síndrome de MEN- Neoplasias Endocrina Múltiple tipo I y II.

• CARCINOMA – 1 A 2% • 0.5 porciento de los casos Invasion local Metastasis

Hormones and Disorders of Mineral MetabolismWilliams Textbook of Endocrinology.Bringhurst, F. Richard; Demay, Marie B.; Kronenberg, Henry M.. Published January 1, 2016. Pages 1253-1322. © 2016.



CLASIFICACIÓN

Primario: Paratiroides

Secreción aumentada de hormona paratiroidea y su manifestación más común es la hipercalcemia

Secundario: Patología previa

Insuficiencia renal crónica(IRC)En la deficiencia de vitamina D (osteomalacia) El pseudo hipoparatiroidismo (respuesta deficiente de los receptores periféricos de PTH),

Terciario : Automatización

funcional

Luego del trasplante renal exitoso en el HPT2°, se normaliza la excreción de fosfato, vitamina D, con lo que disminuye la PTH y la resorción ósea, se normaliza la calcemia y hiperplasia de células paratiroideas, cuadro clínico en 6 a 18 meses. Pero en el 2 al 40%, luego del trasplante persiste la elevación de PTH , el síndrome bioquímico de hiperparatiroidismo.




SÍNTOMAS

HIPERPA

RATIROIDISMO

SÍNTOMAS• Asintomáticos• Poliuria • Cálculos de oxalato de Ca • Osteítis fibrosa quística (raro)




SIGNOS Y SÍNTOMAS

El compromiso óseo en pacientes con hiperparatiroidismo afecta al hueso cortical en vez que al hueso esponjoso, por tal razón los cambios afectan típicamente al tercio distal del antebrazo que es rico en hueso cortical y a su vez respeta a la columna lumbar que es rica en hueso esponjoso o trabecular.

En la actualidad las manifestaciones óseas severas del hiperparatiroidismo se ven en menos del 5% de los casos.




LESIONES EN SAL Y PIMIENTA EN EL CRANEO

TUMOR PARDO DEL FEMUR Y TIBIA

A nivel renal se producen cálculos (nefrolitiasis) cuya

incidencia a disminuido de un 33%

en los años 60 a un 20% en la actualidad.

• Obstrucción • Infecciones de

las vías urinarias y

• Deterioro de la función renal.

La nefrocalcinosis también puede

deteriorar la función renal y producir

retenciónde fosfatos.




RENAL

• Está constituido por depósitos difusos de fosfato de calcio a nivel del parénquima renal.

• Se produce una hipercalciuria con una excreción de calcio en orina de 24 horas >250 mg en mujeres y >300 mg en varones.




LITIASIS CALICIAL MULTIPLE

Síndrome Neuromuscular del

Hiperparatiroidismo

• Consiste en una miopatía • Las manifestaciones más

frecuentes son:• Fatiga fácil • Sensación de debilidad • Deterioro intelectual, disminución

de la agudeza mental.Manifestaciones

Gastrointestinales • Úlcera péptica y la pancreatitis.

Otras manifestaciones

• Hipertensión arterial• Gota• Pseudo gota • Condrocalcinosis




CONDROCALCINOSIS

DX.

HIPERPA

RATIROIDISMO

DIAGNÓSTICO

El Dx. de hiperparatiroidismo se confirma con la demostración de nivel de PTH inadecuadamente elevado para el grado de hipercalcemia .

La hipercalciúria ayuda a diferenciar a este transtorno de la hipercalcemia hipocalciúria familiar , en la cual los niveles de PTH suelen estar dentro de los límites normales y la calciúria es baja .

En la hipercalcemia de los tumores malignos los niveles de PTH suelen ser bajos .




LABORATORIO

Hipercalcemia

Los marcadores de formación ósea se encuentran aumentados como el caso de la actividad de la fosfatasa alcalina y osteocalcina.

Fósforo sérico está en el rango normal bajo. En un tercio de los pacientes se encuentra francamente bajo.




LABORATORIO

La excreción urinaria da calcio se encuentra elevada en aproximadamente el

30% de los casos.

Dadas estas características, la densitometría ósea se ha convertido en un examen de gran valor para evaluar a los pacientes con hiperparatiroidismo, debido a que proporciona una información precisa sobre el grado de compromiso del esqueleto en comparación a otros métodos

Los niveles séricos de 1,25(OH)2D se encuentran elevados en algunos pacientes con hiperparatiroidismo primario, pero carece de valor diagnóstico ya que también se encuentra elevado en otros estados hipercalcémicos tales como sarcoidosis, linfomas y otras enfermedades granulomatosas.




LABORATORIO

Estos métodos modernos miden a la molécula de hormona intacta.

La hormona paratiroidea puede ser medida por diferentes métodos como el radio inmunovaloración el cual reconoce el terminal carboxilo. Sin embargo los métodos inmuno radiométricos (IRMA) e inmuno quimicoluminométricos han reemplazado a las antiguas inmuno valoraciones.




TRATA

MIENTO

TRATAMIENTO

QUIRÚRGICO• Elección

paratiroidectomía

• En pacientes con calcemias de 1 mg/dl o mas por encima del limite superior de normalidad.

• Hipercalciuria (excreción de Ca superior a 400 mg/día con dieta normal).

• Reducción en el aclaramiento de creatinina => 30% respecto a sujetos normales.

MÉDICO

• Actividad física.

• Ingesta moderada de calcio (1000 mg/día) y de vitamina D (400 – 600 UI/día).

• Evitar la utilización de diuréticos tiazidicos y de carbonato de litio.




HIPERCALCEMIA GRAVE

TRATAMIENTOINICIO

DE ACCIÓN

DURACIÓN DE LA

ACCIÓNVENTAJAS DESVENTAJAS

Hidratación con solución salina (≤6L/día)

Horas Durante la infusión

Rehidrata: acción rápida

Sobrecarga de volumen, alteraciones electrolíticas

Diuresis forzada (furosemida cada 1 a 2h justo con hidratación int)

Horas Durante el tratamiento

Acción rápida Es necesaria la vigilancia para la deshidratación

Pamidronato 30-90 mg IV durante 4h

1 a 2 días

10 a 14 días Alta potencia; acción prolongada

Fiebre en 20%↓ Ca, ↓ fosfato, ↓ Mg

Calcitonina (2 a 8 U/kg SC 6 a 12h)

Horas 1 a 2 días Inicio rápido Efecto limitado, taquifilaxia

Glucocorticoides (prednisona 10 a 25 mg VO cada 6h)

Días Días a semanas

Útil en el mieloma, intoxicación por Vit. D

Efectos limitados secundarios a glucocorticoides

Diálisis Horas Durante su uso: 2 días

Útil en la insuficiencia renal, efecto inmediato

Procedimiento complejo

TRATAMIENTO

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

• Hiperparatiroidismo primario grave: paratiroidectomía.

• La enfermedad asintomática no siempre necesita tratamiento quirúrgico.

• Entre las indicaciones se encuentran:

• <50 años • Nefrolitiasis • Ca urinario >400

mg/día• Disminución de la

depuración de creatinina

• Reducción de la masa ósea o Ca sérico (>1 mg /100 ml)

HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO

• Restricción de fosfatos, el empleo de:

Antiácidos no absorbibles o sevelamer y Calcitriol

HIPERPARATIROIDISMO TERCIARIO

• Paratiroidectomia




HIPOPARATIR

OIDISMO

HIPOPARATIROIDISMOProducción insuficiente de hormona paratiroidea que no es capaz de mantener los niveles de calcio del líquido extracelular dentro de rangos. PTH no es capaz de ejercer su función a nivel

de los órganos efectores para mantener el calcio dentro de los niveles normales.PTH BAJA. C- Anomalias FuncionalesAnomalias Funcionales Primarias.Mutacion del sensor de Calcio,Fallo de Convercion de prepoPTH a proPTH. Anomalias Funcionales Secundarias.Hipoparatiroidismo Neonatal.RN de madre con HipercalcemiaHipomagnesemia.Hipermagnesemia.PO Cirugia de Adenoma paratiroideo.PO Bocios hiperfuncionantes

ETIOLOGÍAFalla de la glándula en producir la hormona, falla en los tejidos para reaccionar ante la hormona (Pseudohipoparatiroidismo).PTH BAJA A- Agenesia o Aplasia de paratiroides:Hipoparatiroidismo aislado, ligado al cromosoma X.Hipoparatiroidismo autosomico Recesivo.Sindrome de DiGeorge.Sindrome de Kenny-Caffey.Sindrome de Keams-Sayre.Sindrome de Barakat.

PTH BAJA B- Destruccion de Paratiroides.Cirugia.Radiacion.Infiltracion por metales,Enfermedades Granulomatosas.Amiloidosis.Sifilis.Tiroiditis de Riedel.Infiltracion Neoplasica por metastasis.Autoinmune.Quimioterapia.

PTH ALTA. A- Hipoparatiroidismo Pseudoidiopatico. B- Resistencia a la PTH.Pseudohipoparatiroidismo; tipos Ia, Ib y Ic tipo II.Pseudopseudohipoparatiroidism, Hipomagnesemia, Hipermagnesemia, Hipofosfatemia, Ihibidor de la PTH.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Crónicas:• Calambres

musculares• Pseudopapiledem

a• Signos

extrapiramidales• Retraso mental.• Alteraciones de la

personalidad.

Otras manifestaciones: • Cataratas• Piel áspera• Pelo grueso y

quebradizo• Alopecia• Dentición anormal.• Prolongacion del

intervalo QT• Prolongacion del ST• Arritmias

Agudas:• Los signos y síntomas agudos de

la hipocalcemia se presentan con relación a los estados de mayor demanda de calcio como son la gestación, la lactancia, la menstruación y los estados de alcalosis.

• Tetania latente o clínica• Papiledema.• Crisis convulsivas.

Signos y Síntomas

• Cualquier etiología se manifiesta por irritabilidad neuromuscular.

• Se expresa como tetania latente (signo de Chvostek y Trosseau positivos) o manifiesta con parestesias y convulsiones.

• Laringoespasmos, bronco espasmos y espasmos de la glotis con estridor respiratorio.




Tratamiento

Hipocalcemia aguda (>7,5 mg/dl) o signos de tetania:

Calcio IV 100 ml Gluconato de calcio en ampollas diluidas en

una infusión de dextrosa al 5% durante 10 a 20 minutos que pueden repetirse (100 mg/oh) controlando la calcemia hasta disminuir los síntomas. Luego infusion lenta de calcio 0,5 a 1,5/ kg de peso / hora en SG o SS 0.9%

Magnesio 100 meq/24 hs.Hipocalcemia crónica: Calcio elemental 1 – 3 g/día En las formas graves:

Ca. Vitamina D




PSEUDOHIPOPA

RATIROI

DISMO

Comprende un grupo heterogéneo de enfermedades que cursan con hipocalcemia, hiperfosfatemia resistencia a la PTH y con concentración elevada de esta hormona.

Son defectos de la proteína ligante, estimulante: guanina – nucleótido.

Se distinguen varias formas clínicas del cuadro.




Diagnóstico El diagnóstico de hipoparatiroidismo se realiza en base a la detección de un calcio en sangre bajo. Los valores de fósforo y de PTH serán diferentes según la causa del hipoparatiroidismo.




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