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Hipotermia terapêutica para
recém nascidos com EHI
moderada ou grave: da
pesquisa à pratica clinica Dr Guilherme M Sant’Anna, MD, PhD, FRCPC
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Asfixia perinatal
• 0.7 a 1.2 milhões de crianças/ano são afetadas
em todo mundo. Grande número de cças com
sequelas
2
Taxas de comprometimento do desenvolvimento ajustado por idade e por ano decorrentes de Asfixia Perinatal e Trauma ao nascimento / país (por 100,000 habitantes).
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Asfixia Perinatal
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2013
HIPOTERMIA TERAPEUTICA
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Mortalidade ou Problema do Desenvolvimento
HIPOTERMIA TERAPEUTICA
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Mortalidade
HIPOTERMIA TERAPEUTICA
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Evidencia de insulto hipoxico
isquemico
• Acidemia fetal ou neonatal (pH ou BE) no
sangue do cordao ou na primeira hora de
vida (grave ou moderada)
• Presenca de evento sentinela +
necessidade de resuscitacao mais intensa
(Ventilacao e Apgar score)
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Umbilical Cord Blood pH and Blood Gas Values (Term Newborns)
a Infants of selected women with uncomplicated vaginal deliveries. b Infants of unselected women with vaginal deliveries. c Data shown as mean (SD). d Data shown as range with 2.5 or 97.5 percentile. e Cesarean delivery—labor not stated.
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Acidemia no sangue umbilical arterial
• Cord pH < 7.0 limite para acidemia
significativa (Gilstrap, 1989; Goldaber, 1991).
Casey, 2001
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Cord Base Deficit
• Encefalopatia: (American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2012)
– 10 % dos RNs com base deficit = - 12 to - 16
mmol/L
– 40 % daqueles com base deficit > - 16
mmol/L
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Acidemia fetal
Neonatal Encephalopathy
4-12 mmol/L (n=116)
12-16 mmol/L (n=58)
>16 mmol/L (n=59)
None 89% 72% 39%
Minor 10% 19% 20%
Moderate 1% 7% 29%
Severe 0% 2% 12%
Am J Obstet Gynecol, 1992
Umbilical artery base deficit
Clinical dysfunction
6.61-6.70 6.71-6.79 6.80-6.89 6.90-6.99
HIE 80% 60% 33% 12%
Renal 60% 53% 26% 16%
Cardiac 60% 60% 30% 18%
Pulmonary 80% 47% 30% 12%
None 20% 40% 48% 75%
Umbilical artery pH
Am J Obstet Gynecol, 1997
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• A progressao do pH – nascimento e o
periodo neonatal imediato - importante
fator prognostico.
• Risco de convulsoes durante as primeiras
24 h de vida – reduzida em 5 x se cord pH
< 7.2 normaliza dentro de 2 h apos parto
(Casey, 2001).
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Apgar Scores - 5 and 10 min
• 5- and 10-min Apgar scores baixos - associado com comprometimento neurologico.
– Varias causas para baixo Apgar, e a maior parte desses RNs nao desenvolvem paralisia cerebral
– Se 5-min Apgar ≥ 7, pouco provavel que hipoxia/isquemia peripartum seja a causa da paralisia cerebral
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FATORES CONTRIBUEM (consistente com um evento peripartum agudo)
Evento sentinela – immediatemente ou antes trabalho de parto parto:
– Ruptura do utero,
– Descolamento de placenta grave,
– Prolapso de cordao e embolismo de liquido amniotico
– Collapso cardiovascular materno
– Placenta previa or hemorragia feto-maternal grave (Martinez-Biarge et al, 2012; Hartigan, 2013)
Outros fatores de risco para acidose neonatal
– Meconium espesso, corioamnionite, e anestesia geral
(Johnson, 2014; Maisonneuve, 2011)
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Evento sentinela
• Isolado tem um valor preditivo para
neonatal encefalopatia neonatal de
apenas 10% (Martinez-Biarge, 2012).
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17/05/2014 16
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Encefalopatia Neonatal
• EN é uma resposta cerebral não específica à uma varidade de insultos
• A EHI representa somente cerca de 30% dos casos de encefalopatia neonatal
• Outras causas são: acidente vascular cerebral, infecção, inflamação, malformações cerebrais, doenças genéticas, problemas metabólicos, trauma, etc ...
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Exame neurológico (Sarnat modificado)
Categoria Moderada Grave
1. Nível de consciência Letargia Estupor ou coma
2. Atividade espontânea Diminuída Nenhuma
3. Postura Flexão distal, completa extensão
Decerebrado
4. Tônus Hipotonia (focal ou generalizada)
Flácido
5. Reflexos primitivos
Sucção Fraco Ausente
Moro Incompleto Ausente
6. Sistema autonômico
Pupilas Constrição Desviado, dilatado ou não reativo à luz
Frequência Cardíaca Bradicardia Variável
Respiração Respiração periódica Apnéia
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Hipotermia terapêutica foi
implementada em 2008
Dr Guilherme M Sant’Anna, MD, PhD, FRCPC
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Principios basicos - NRP
• Hipotermia e parte dos cuidados de rotina
para RNs a termo ou proximo de termo
com encefalopatia HI moderada a grave
– Deve ser feita em UTI’s neonatais com
expertise, equipamento, educacao,
treinamento, e atraves de protocolos.
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• UTIs fazendo hipotermia devem ser capazes de ter:
1. Ventilacao mecanica;
2. Monitorizacao dos sinais vitais e bioquimica (blood gas)
3. Consulta neurologica e imagem cerebral (brain MRI);
4. Capacidade de detectar e monitorizar convulsoes com
aEEG or EEG;
5. Follow-up do desenvolvimento neurologico a longo
prazo
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• Educar os hospitais da comunicade sobre a necessidade de se iniciar hipotermia
• Educar na identificacao precoce dos RNs de risco e na prevencao da hipertermia ou hipotermia acidental.
2014
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Hipotermia – McGill (2008)
• Hipotermia corporal total – Blanketrol II
• Protocolo do NICHD Neonatal Network para selecao de pacientes: criterios fisiologicos e neurologico (“ladder approach”)
• Neurologico: exame do Sarnat modificado
• Participacao da neurologia pediatrica, radiologia, grupo de segmento (follow-up clinic)
17/05/2014 23
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Hipotermia McGill N
um
be
r o
f H
IE i
nfa
nts
0
5
10
15
20
25
30
35
No hypothermia
Hypothermia
6 m 12 m 18 m 24 m 30 mPre
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3.0 pacientes / ano 15.4 pacientes / ano
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26
Problemas na implementação da hipotermia terapeutica
1. Reconhecimento e identificação do Rn com evidencia de insulto hipoxico isquemico e / ou encefalopatia hipóxico isquêmica.
2. Treinamento da equipe multidisciplinar (medicos, enfermagem, residentes) – exame neurologico, interpretacao do aEEG
3. Apoio de especialidades como neurologia, radiologia, cardiologia, hemoterapia, nefrologia, servico social, etc...
4. Centro de referencia – educacao dos hospitais comunitarios sobre como identificar e solicitar transporte o mais rapido possivel.
5. Controle da temperatura ou hipotermia durante transporte?
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Problemas na implementação da hipotermia terapeutica
1. Reconhecimento e identificação do Rn com evidencia de insulto hipoxico isquemico
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28
Reconhecimento da EHI
• Quem faz o exame neurológico?
• EHI é um diagnóstico relativamente raro
• Exame neurológico requer:
– Treinamento
– Distinção adequada de alterações da atividade e nível de consciência
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Workshop on Cooling and Neurological Exam
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Neurological Exam Certification for the Late Hypothermia and Optimizing
Cooling Trials Seetha Shankaran MD
Abbot Laptook MD
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Sarnat modificado
• 6 categorias
• Objetivo final é de determinar 3 níveis de encefalopatia:
– Leve
– Moderada
– Grave
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CATEGORIA MODERADO
GRAVE
1. Nível de consciência 2 = Letárgico 3 = Stupor/coma
2. Atividade espontânea 2 = Atividade diminuída 3 = Nenhuma atividade
3. Postura 2 = Flexão distal, extensão
completa
3 = Decerebrado
4. Tonus 2a = Hipotonia (focal or general)
2b = Hipertonia
3a = Flácido
3b = Rígido
5. Reflexos primitivos
Sucção
Moro
2 = Fraca ou morde
2 = Incompleta
3 = Ausente
3 = Ausente
6. Sist. Nerv. Autonômico
Pupilas
Freq Cardíaca
Respiração
2 = Constricção
2 = Bradicardia
2 = Respiração Periódica
3 = Desviada/dilatada/ ou
não reativa à luz
3 = FC variável
3a = Em VM com resp.
espont.
3b = Em VM sem resp.
espont.
4 categorias = moderada
# 1, 2, 3 e 6
2 categorias = grave
# 4 e 5
ENCEFALOPATIA MODERADA
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CATEGORIA MODERADO
GRAVE
1. Nível de consciência 2 = Letárgico 3 = Stupor/coma
2. Atividade espontânea 2 = Atividade diminuída 3 = Nenhuma atividade
3. Postura 2 = Flexão distal, extensão
completa
3 = Decerebrado
4. Tonus 2a = Hipotonia (focal or general)
2b = Hipertonia
3a = Flácido
3b = Rígido
5. Reflexos primitivos
Sucção
Moro
2 = Fraca ou morde
2 = Incompleta
3 = Ausente
3 = Ausente
6. Sist. Nerv. Autonômico
Pupilas
Freq Cardíaca
Respiração
2 = Constricção
2 = Bradicardia
2 = Respiração Periódica
3 = Desviada/dilatada/ ou
não reativa à luz
3 = FC variável
3a = Em VM com resp.
espont.
3b = Em VM sem resp.
espont.
3 categorias = moderada
# 2, 3 e 6
3 categorias = grave
# 1, 4 e 5
ENCEFALOPATIA GRAVE
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34
Exame neurológico - EHI
Convulsões:
encefalopatia moderada ou grave aEEG: (no mínimo 30 min de traçado) Paciente com exame neurológico moderado
ou grave e aEEG normal hipotermia
Paciente com exame neurológico normal e aEEG anormal
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Sarnat Score Diariamente
Use de sedativos? Convulsões? Uso de anti-convulsivantes?
Reflexos: gag? clônus?
Assinaturas do residente e staff
Resultado do aEEG
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36
Componentes do tratamento com hipotermia
• Hora do início
• Duração da hipotermia
• Temperatura mínima
• Taxa de re-aquecimento
• Métodos de hipotermia: – Corporal total
– Cabeça (“head cooling”)
Fases da hipotermia • Indução • Manutenção • Re-aquecimento
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37
Problemas na implementação: dos ECR para a beira do leito
• Temperaturas elevadas e EHI
• Cuidados durante o resfriamento
– Temperatura
– Balanço hídrico e eletrolítico
– Medicações
• Hipotermia durante transporte
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38
Temperaturas elevadas em RNs com EHI
• RNs controles
• Temperatura corporal ≥ 38°C:
– CoolCap (Tr): 31%
– NICHD (Tes): 39%
– TOBY (Tr): 23%
Pediatrics 2007; 119:912-921
Pediatrics 2008; 122:491-497
NEJM 2009; 361:1349-1358
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39
Análise de TC elevada no NICHD estudo
• Tes elevadas podem ocorrer durante o cuidado normal de RNs com EHI
• Um aumento de apenas 1°C - probabilidade significativamente maior de morte ou problemas do desenvolvimento
• Temperatura ótima durante cuidados de rotina?
– NRP 2010: normotermia e evitar hipertermia durante e após o nascimento
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41
Riscos de resfriamento excessivo e efeitos de medicações
Problemas na implementação: dos ECT para a beira do leito
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42
• Análise retrospectiva do Rns submetidos a hipotermia no estudo do NICHD.
• Objetivo: identificar as características dos Rns que tiveram episódios de queda da Tes abaixo de 32°C durante o tratamento com hipotermia.
Temperature profile and outcomes of neonates
undergoing whole body hypothermia for
neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy. Shankaran S, Laptook AR, McDonald SA, Higgins RD, Tyson JE, Ehrenkranz RA, Das A,
Sant’Anna GM, Goldberg RN, Bara R, Walsh MC; for the Eunice Kennedy Shriver National Institute
of Child Health and Human Development Neonatal Research Network
Pediatr Crit Care Med. 2011 Apr 14.
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43
Perfil da temperatura dos Rns submetidos a hipotermia
• Fase de indução: 32 Rns tiveram episódios de Tes abaixo de 32°C
• Fase de manutenção: 10 Rns.
• Rns com PN abaixo do 25th percentil e/ou < 2500g: risco aumentado de resfriamento excessivo (< 32°C) durante a fase de indução e manutenção.
Pediatr Crit Care Med. 2011 Apr 14.
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44
• Sub-análise do Rns submetidos a hipotermia.
• Te durante fase de indução da hipotermia entre aqueles que receberam fenobarbital antes do início da hipotermia e aqueles que não haviam recebido fenobarbital.
Fenobarbital diminui atividade metabólica
cerebral e a resposta termogênica ao frio
Sant’Anna G et al, J. Child Neurol, 2011
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45
Resultados
Sant’Anna G et al, J. Child Neurol, 2011
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46
Te durante indução
Sant’Anna G et al, J. Child Neurol, 2011
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47
Riscos de balanco hidrico positivo
Problemas na implementação: dos ECT para a beira do leito
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Desvio dos protocolos
17/05/2014 50
Na practica o uso de HT tem sido diferente do que foi usado pelos ECR (por exemplo, IG > 35 sem, cooling - 33-34°C for 72 h iniciado <6 h de vida). Vermont Oxford Network Neonatal Encephalopathy Registry, somente 57% de 2,457 RNs resfriados preenchiam os criterios usados nos ECR. RNs resfriados fora dos criterios:
• 40% sem encefalopatia moderata ou grave ou convulsoes, • 17% <35 sem IG • 60% >6 h de vida.
“Embora HT seja uma terapia promissora, e disconcertante ver a propagacao de uma tecnologia sem estudo adequado como nos casos
desses grupos”
Soll R. Neonatology, 2013
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Resfriamento durante o
transporte?
Alguns desses RNs nao conseguem
chegar a UTI < 6 h de vida
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Vantagem:
• Hipotermia iniciada 3 a 4 h mais cedo
Resfriamento durante
transporte
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Pratica que vem acontecendo
• Resfriamento passivo retirar a roupa e manter na unidade de calor radiante desligada
• Medidas de temperatura retal (termistor inserido pelo menos 5 cm), mesmo que essa nao seja a pratica do local
• Se possivel controlar a temperatura continuamente.
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Resfriamento fora da UTI
Problemas:
1. Falta de equipamento adequado para monitorizacao da
temperatura (risco de resfriamento excessivo ou ineficaz)
2. Falta de treinamento adequado para acessar o nivel de encefalopatia (risco de resfriamento desnecessario)
3. Nivel de encefalopatia muda com o tempo: incerteza na precisao quando o exame e feito logo apos o nascimento
4. Possivel comprometimento do exame neurologico na UTI quando o RN ja chega resfriado
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Problema maior:
• Resfriamento passivo ou manual sao
metodos ineficazes para se atingir e
manter a temperature desejada
Resfriamento durante
transporte
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Controle da temperatura durante
transporte
• Ajustes manuais requerem trabalho de
enfermagem intenso.
• Relacao enfermagem/paciente1:1 para se
poder observar a temperatura e fazer
ajustes necessarios (thermostat ou aplicar
os gel packs).
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Risco de overcooling
• The variable responses to
cooling can result in
overshoot below the
target temperature,
particularly during
induction of hypothermia,
further exacerbated if
passive cooling is either
unlimited or uncontrolled
by continuous core
temperature monitoring
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Dados – hipotermia durante transporte
1. Banco de dados na California – examinar praticas durante transporte e
as temperaturas na admissao nos centros que fazem HT (dados de >
90% dos RNs durante ano de 2010)
2. Resfriamento durante of transporte 87% dos RNs transferidos para HT
foram resfriados durante o transporte – a maioria inciada no hospital de
referencia e continuado durante o transporte.
3. Modos de resfriamento usados: passivo (removal of exogenous heat
sources) ou activo (application of gel packs or ice to the body).
4. Inicio da hipotermia no hospital de referencia aumento da % de RNs
que comecaram HT <6 h de vida.
5. Entretanto, somente 44% dos RNs resfriados durante o transporte
tiveram temperaturas corporais dentro a zona alvo quando da admissao
nas UTIs.
6. Bco de dados nao tem informacao quanto aos criterios usados para se
iniciar hipotermia
Akula et al (2013)
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• Um controle melhor da temperatura pode
ser obtido com o uso de sistemas servo-
controlados1-3
1. Hobson A, Air Med J 2011 2. Johnston ED, ADC Fetal Neonatal Ed 2012 3. O’Reilly KM, Acta Paediatr 2011
Resfriamento durante
transporte
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Aug 2009 to 2010: 12 infants cooled during transport
N=9 infants
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J Pediatr 2015;166:856-61
Objetivo: Determinar se o controle da temperatura durnate o transporte e melhor quando se usa um sistema servo-controlado quando comparado a pratica padrao.
Primary outcome: % de temperaturas na zona alvo (33-34C) durante transporte. Secondary outcomes:
• % RNs atigiram a temperatura alvo em qq momento durante transporte
• Tempo na temperatura alvo, • % RNs na temperatura alvo na 1 hour apos inicio da hipotermia.
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J Pediatr 2015;166:856-61
Resultados: 100 RNs 49 = control e 51 = intervencao.
Primary: % of temperatures in target range Device: median 73% [IQR 17-88] vs Control: 0% [IQR 0-52], P < .001). Secondary:
• Mais RNs atingiram temp alvo durante o transporte usando o equipamento servo-controlado (80% vs 49%, P <.001),
• Tempo mais rapido para atingir (44 ± 31 min vs 63 ± 37 min, P = .04), • % RNs na temperatura alvo na 1 hour apos inicio da hipotermia: servo-
controlado = 71% vs 20%, P < .001.
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J Pediatr 2015;166:856-61
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Sistemas de hipotermia para transporte
• CritiCool (MTRE, UK)
• Tecotherm (Tecotherm,Germany)
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Estudo da qualidade do
cuidado:
• Avaliar o controle de
temperatura durante o
transporte - Jun 2012 to
2014
Temperatura registrada em
93% dos pacientes nos
centros de referencia e 98.5%
na admissao na UTI.
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Location Temperature Referring center 36.4 ± 0.9°C NICU 36.1 ± 0.9°C
Location Temperature Referring center 34.6 ± 1.5°C NICU 34.2 ± 1.1°C
Tipo de temperatura medida:
Average temp – Normothermia group
Average temp – Hypothermia group
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Temperatura for a da zona
alvo na admissao na UTI
32% com hipotermia
passiva
41% com normotermia
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• Protocolos sao necessario
• Treinamento deve ser mandatorio:
1. Equipamento e tecnica adequada
2. Processo de consultacao e orientacao dado
pelo centro de resfriamento :
• Antes de iniciar reduzir atrasos
• De forma continua manter a familiaridade
com os protocolos e o equipmento.
Hipotermia for a da UTI:
controle da temperatura
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71
Instituições que ainda não desenvolveram um programa de hipotermia devem ao menos manter vigilância constante para se evitar
hipertermia !
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Perspectivas Futuras
• Outras terapias em
adição ao resfriamento
(Xenon, Darbepoietina,
Eritropoietina, etc...)
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33-35 weeks
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Obrigado !
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17/05/2014 75
Trial GA Eligibility criteria
Evidence of Birth asphyxia Clinical evidence of Encephalopathy aEEG or EEG finding
1. NICHD, 2005 ≥ 36 wks 1. Cord/1st-hr blood gas: pH ≤ 7, or base deficit ≥ 16 Moderate or Severe encephalopathy None OR on Modified Sarnat score
2. Cord/1st-hr blood gas: pH 7.01-7.15,
base deficit 10-15.9, or Not available PLUS
1. acute perinatal event
PLUS 2. Apgar at 10 min ≤ 5
or
Continued assisted ventilation at 10 min of life 2. CoolCap, 2005 ≥ 36 wks ≥ 1 criteria of: Mod to severe encephalopathy defined as = Abnormal background 1. Apgar at 10 min < 5 Lethargy, stupor or coma + ≥ 1 of: OR
2. Continued assisted ventilation at 10 min of life 1. Hypotonia Seizure 3. Cord/1st-hr blood gas: pH < 7 or 2. Abnormal reflexes (oculomotor or pupils) on aEEG
base deficit ≥ 16 mmol/L 3. Absent or weak suck
4. Clinical seizures 3. TOBY, 2009 ≥ 36 wks ≥ 1 criteria of: Mod to severe encephalopathy defined as = Abnormal background
1. Apgar at 10 min < 5 Lethargy, stupor or coma + ≥ 1 of: OR
2. Continued assisted ventilation at 10 min of life 1. Hypotonia Seizure 3. Cord/1st-hr blood gas: pH < 7 or 2. Abnormal reflexes (oculomotor or pupils) on aEEG base deficit ≥ 16 3. Absent or weak suck
4. Clinical seizures 4. neo.nEURO, 2010 ≥ 36 wks ≥ 1 criteria of: Mod to severe encephalopathy defined as = Abn aEEG or EEG
1. Apgar at 10 min < 5 Lethargy, stupor or coma + ≥ 1 of: 2. Continued assisted ventilation at 10 min of life 1. Hypotonia 3. Cord/1st-hr blood gas: pH < 7 2. Abnormal reflexes (oculomotor or pupils) 4. Base deficit > 16 mmol/L at < 1 hr of life 3. Absent or weak suck
4. Clinical seizures 5. China, 2010 ≥ 37 wks All criterias of: Mod to severe encephalopathy defined as = None
1. Apgar at 1 min ≤ 3 AND at 5 min ≤ 5 Lethargy, stupor or coma + ≥ 1 of:
2. Continued assisted ventilation at 5 min of life 1. Hypotonia 3. Cord blood gas: pH < 7 OR base deficit ≥ 16 2. Abnormal reflexes (oculomotor or pupils)
3. Clinical seizures
6. ICE, 2011 ≥ 35 wks ≥ 2 criteria of: Lethargy, stupor, coma, None 1. Apgar at 10 min < 5 abnormal tone, and/or seizures
2. Continued assisted ventilation at 10 min of life
3. Cord pH < 7 OR 1st-hr blood gas: pH < 7 OR base deficit ≥ 12