Anatomia e Cirurgia Ginecológica Histerectomia

LACAS – Liga de Anatomia e Cirurgia de SobralAcd. Rodrigo Mont’Alverne Guimarães S7

2014

Anatomia

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Ligamentos Suspensores do Útero

CLig. retouterino

Lig. redondo

Lig. Utero-ovárico

Lig. Transverso do colo ( Cardinal)

C

Lig. Largo

Lig. retouterino

Lig. Utero-ovárico

Lig. Suspensor do ovário

CM. Levantador

do ânus

C

M. levantador do ânusM. Esfíncter externo do ânus

Lig. anococcígeo

M. Glúteo max.

M. Bulbo cavernoso

M. Transverso superficial do

períneo

Bulbo do vestíbulo.

Gl. Vestibular maior

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Epidemiologia

A histerectomia é o procedimento cirúrgico ginecológico mais feito

20 a 30% da mulheres com 60 anos já passaram por histerectomia

Em países desenvolvidos 85% não tem complicações;

O número do procedimento tem diminuído com o avanço técnico e novas abordagens terapêuticas. (OBS!!! Brasil)

A mortalidade é de 0,1 a 0,6%

De 1998 a 2010, a distribuição da abordagem cirúrgica foi: abdominal (65%), vaginal (20%), por via laparoscópica convencional (13%), robótica (0,9%) e radical (1,2%).

Indicações Adenomiose e outras endometrioses severas que não melhoraram

com outros tratamentos; Câncer de útero, câncer de endométrio na maioria das vezes; Câncer cervical ou displasia do cérvix, que possa levar ao câncer; Câncer de ovário; Dor pélvica crônica (longo prazo) que não melhorou com outros

tratamentos; Hemorragia vaginal frequente e prolongada que não melhorou

com outros tratamentos; Deslizamento severo do útero na vagina (prolapso uterino); Fibromioma uterino (leiomioma); Sangramento incontrolável durante ou após o parto, geralmente

por problemas com a placenta; Em cirurgia de adequação sexual (feminino para masculino). Placenta percreta.

Histerectomia abdominal

Histerectomia totalHisterectomia subtotalHisterectomia total com salpingo-ooforectomia bilateralHisterectomia radical

Técnica cirúrgica de Richardson

Incisão Sua escolha dever ser determinada pelas

seguintes considerações: Simplicidade da incisão Necessidade de exposição Possível necessidade de ampliar a incisão Resistência na ferida cicatrizada Resultado cosmético da incisão cicatrizada Localização de cicatrizes cirúrgicas prévias

Técnica cirúrgica

Pele é aberta com um bisturi e a incisão é realizada através do tecido subcutâneo e da fáscia

Com aplicação de tração às bordas laterais da incisão, a fáscia é dividida

Peritônio é aberto da mesma forma

Técnica cirúrgica

Exploração AbdominalA parte superior do abdome e a pelve

são exploradas sistematicamenteExame e palpação de estruturas

abdominaisColeta de amostra citológica da

cavidade peritoneal

Escolha e posicionamento do AfastadorAfastadores de Balfour e O’Connor-

O’Sullivan: mais usados

Técnica cirúrgica

Elevação do útero

O útero é elevado colocando-se os clampes no ligamento largo de cada corno, de forma que estes cruzem o ligamento redondo

A extremidade do clampe pode ser colocada próximo ao óstio interno

Técnica cirúrgica

Técnica cirúrgica

Ligadura do ligamento redondo

O útero é desviado para o lado esquerdo da paciente, estirando o ligamento redondo direito

Com a porção proximal segurada pelo clampe do ligamento largo, a porção distal do ligamento redondo é ligada com uma sutura ou seccionada com o cautério de Bovie

Técnica cirúrgica

Técnica cirúrgica

A porção distal pode ser apreendida com pinça, e o ligamento redondo seccionado para separar os folhetos anterior e posterior do ligamento largo

O folheto anterior do ligamento largo é incisado com tesouras de Metzenbaum ou eletrocautério ao longo da prega vesicouterina,separando a reflexão peritoneal da bexiga do segmento uterino inferior

Histerectomia Abdominal

Histerectomia Abdominal Identificação do ureter

O retroperitônio é penetrado estendendo-se a incisão em sentido cefálico no folheto posterior do ligamento largo

Acompanhando-se a artéria ilíaca externa cefalicamente até a bifurcação da artéria ilíaca comum, o ureter é identificado cruzando a artéria ilíaca comum

Ureter deve ser deixado fixado ao folheto medial do ligamento largo

Histerectomia Abdominal

Histerectomia Abdominal Ligadura do ligamento útero-ovariano ou infundibulopélvico

Útero é retraído em direção à sínfise púbica e desviado para um lado, tensionando o ligamento infundibulopélvico contralateral, a tuba e o ovário

A tuba e o ligamento útero-ovariano são clampeados de cada lado, seccionados e ligados com um fio solto e com um ponto de sutura

Histerectomia Abdominal

Histerectomia Abdominal Mobilização da Bexiga

Utilizando-se tesouras de Metzenbaum, com as extremidades apontadas para o útero, a bexiga é dissecada por corte de sua ligação ao segmento inferior do útero e do colo

Histerectomia Abdominal Ligadura do vaso uterino

O útero é retraído cefalicamente e desviado para um lado da pelve, distendendo os ligamentos inferiores

A rede vascular uterina é dissecada e um clampe de Heaney curvo é posicionado perpendicularmente à artéria uterina, na junção do colo e do corpo do útero

Vasos são seccionados e sutura é ligada

Histerectomia Abdominal

Histerectomia Abdominal

Ligadura do ligamento cardinal

Secciona-se colocando um clampe de Heaney reto medialmente ao pedículo do vaso uterino. Então sutura-se o pedículo

Histerectomia Abdominal

Histerectomia Abdominal Remoção do Útero

O útero é tracionado na direção cefálica e a extremidade do colo é palpada

Clampes de Heaney curvos são colocados bilateralmente, englobando o ligamento uterossacro e parte superior da vagina logo abaixo do colo

O útero é removido com tesouras curvas fortes

Histerectomia Abdominal

Histerectomia Abdominal Fechamento da bainha vaginal

Sutura em forma de 8 com fio absorvível 0 nas extremidades dos dois clampes

Também são feitas suturas na extremidade de cada clampe Pedículos são suturados com ponto de Heaney

Histerectomia Abdominal

Histerectomia Abdominal Irrigação e Hemostasia

Fechamento peritoneal

Fechamento da incisão Peritônio parietal não é reaproximado Fáscia com sutura interrompida ou sutura com

fio absorvível monofilamentar 0 ou 1

Histerectomia Abdominal

Fechamento da Pele Grampos cutâneos ou suturas subcutilares são

usadas para reaproximar as bordas cutâneas

Histerectomia Abdominal Complicações Intra-operatórias

Lesões Ureterais Lesão Vesical Lesão Intestinal Hemorragia

Anatomia e Cirurgia Ginecológica Histerectomia

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