Presentacin de PowerPoint

HISTORIA CLNICA NEONATAL

DRA. LIZET CUBA VALENCIA

2015

basado en las tres C : COMUNICACIN COMPRENSIN CONFIANZARelacin Medico-paciente-familiaLa historia clnica da inicio y la oportunidad deEntablar una buena:GeneralidadesAGENDAGENERALIDADESDEFINICION IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA NEONATALDEFINICIONESTRUCTURAINSTRUMENTOS PARA RECOLECCION DE DATOSSIGNOS DE ALARMA

saludar a los padres y presentarnos.

Mostrarse tranquilo en la interrogacin.

Mostrarse sonriente y con la capacidad de escuchar.

Ceirse a un orden de acuerdo al esquema de una historia clnica.

Estar llano a responder sus inquietudes , recordar que tenemos al frente diversos rasgos de personalidad y ello debemos entenderlo y manejarlo, mantener la calma.Algunos concejos para tener buena empata.1. ES NICA. Cada paciente tiene un nmero nico de HC.

2. ES INTEGRAL. Consigna el estado de salud o enfermedad.

3 .ES CONFIDENCIAL. Protege la intimidad del paciente.

4. ES SEGURA. Impide que el soporte llegue a cualquier persona.

5. ES DISPONIBLE. Solo cuando lo requiera el personal autorizado.

6. ES LEGIBLE. Debe ser entendible por la persona que lo lea.

7. ES VERAZ. Revela exactamente las molestias del nio.

8. ES COMPLETA. Tiene un nmero variable de hojas formulario CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA5Muertes Neonatales a nivel Mundial

Reducing Global Neonatal Mortality Is Possible. Neonatology 2011;99:250257Sirve para valorar la calidad del trabajo.

Sirve en el proceso enseanzaaprendizaje.

Permite la realizacin de las auditorias mdicas, asegurando una constante calidad de los servicios de salud prestados.

Permite la realizacin de trabajos de investigacin clnica.

Sirve para analizar los casos que tienen implicancias de orden medico legal.

Sirve para comprender la cronologa de los todos los sucesos que llevaron a la recuperacin o fallecimiento del nioUTILIDAD DE LA H. C. PEDIATRICAImportancia de la historia clnica neonatal123Deteccin precoz de problemas al NacimientoPrevencin de futuras dificultadesExploracin de antecedentes maternos y familiares

HISTORIA CLINICA NEONATALEs un conjunto de documentos personales sobre el estado de salud de un paciente. Se basa en un modelo estandarizada de registro de datos; debe permitir recoger toda la informacin de manera esquemtica.Ceriani cernadas, Neonatologa prctica, 4 edicin, Buenos Aires: Editorial Panamericana 2009. Adems de los datos que tengan relacin con la situacin actual del paciente incorpora los datos de antecedentes personales y familiares, los hbitos de estos, y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial.Ceriani cernadas, Neonatologa prctica, 4 edicin, Buenos Aires: Editorial Panamericana 2009. Tambin, incluye el proceso evolutivo, tratamiento y rehabilitacin. La historia clnica no se limita a ser una narracin o exposicin de los hechos simplemente, sino que incluye una seccin de documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento informado.

La historia clnica es un documento vlido desde el punto de vista clnico y legal.Ceriani cernadas, Neonatologa prctica, 4 edicin, Buenos Aires: Editorial Panamericana 2009. Partes de la historia clinica Ficha de identificacin.- nombre, edad, gnero, fecha de nacimiento, nmero de afiliacin.Anamnesis.- es la informacin sugerida de la entrevista clnica proporcionada por la madre del recin nacido.Exploracin.- a travs de la inspeccin, palpacin percusin y auscultacin al RN.Exploracin complementaria.- pruebas o exmenes complementarios de laboratorio, imgenes, etc.Ceriani cernadas, Neonatologa prctica, 4 edicin, Buenos Aires: Editorial Panamericana 2009. Privacidad

Comodidad

Tiempo

CONDICIONES AMBIENTALES PARA LA ANAMNESISLa semiologa estudia los signos y sntomas.mediante la anamnesis recogemos sntomas mediante el examen recogemos signos.

AntecedentesEs importante evaluar en el interrogatorio todos aquellos factores que pueden influir en la evaluacin del neonato, los cuales se dividen en :PrenatalesNatalesPostnatales

A su ves investigar sobre los antecedentes Familiares y Socioeconmicos.

Antecedentes PrenatalesGestacin AbortosPrematurosPeso bajoMalformaciones congnitasHistoria clnica bsica 1. Identificacin4. Historia Familiar5. Historia Social 6. Datos de Laboratorio y Exmenes auxiliares2. Motivo de Consulta3. Presenta Enfermedad1. Identificacin Nombre, edad, sexo y peso del RN Referencia de otro Hospital Nacimiento extra o intrahospitalarioFecha y Hora.

Clasificacin del RNEmbarazo normal : 40 semEmbarazo AT : 37 41 semEmb. Post-trmino : 42 ms semEmb. Pre-trmino : 36 menos sem

RN bajo peso : menor de 2500grsRN MBP : menor de 1500grsRN EBP : menor de 1000grsMicropremie : menor de 750grs

PEG : por debajo del 10 percentilGEG : por encima del 90 percentilAEG : entre el 10 y 90 percentil

Ceriani cernadas, Neonatologa prctica, 4 edicin, Buenos Aires: Editorial Panamericana 2009.

Madre ma!!!!

Cmo?

Quin podr ayudarme?2. Motivo de consultaProblemas principales del paciente se enumeran en orden de severidad del proceso patolgico o por orden cronolgico de aparecimiento.Sndrome de Dificultad RespiratoriaSospecha de Sepsis neonatalPrematurez

EMH: Factores de Riesgo25

Puntuacin:1-3dificultad respiratoria LEVE4-6 dificultad respiratoria MODERADA 7dificultad respiratoria SEVERAPuntuacin de Silverman-Andersen para evaluar la magnitud de la dificultad respiratoriaFuente: Silverman WA, Andersen DH. Pediatrics 1956;117:1263. Enfermedad ActualEnunciado InicialHistoria prenatalTrabajo de Parto y PartoHistoria Postnatal

Factores de riesgo Perinatales

Ceriani cernadas, Neonatologa prctica, 4 edicin, Buenos Aires: Editorial Panamericana 2009. Recin Nacido Normal APGARPESOTALLAPERMETRO CRANEANO9950353200 GramosAl minutoCentmetrosCentmetrosA los 5 minutos

El permetro ceflico parmetro con valor pronstico

Normo y microcefalia31El puntaje ApgarEvala parmetros sencillos Ideado para evaluar la condicin del beb en sus primeros minutos de vidaNo tiene relacin con la causa del problema:PrematurosBebs con enfermedades muscularesSindromes dismrficosLesiones intrauterinas

32Puntuacin Apagar

Ceriani cernadas, Neonatologa prctica, 4 edicin, Buenos Aires: Editorial Panamericana 2009. Orden de alteracin y recuperacin clnica del recin nacido con Apgar bajo

APGARSIGNO012FRECUENCIA CARDIACAAUSENTE 100X x min. 100x min.ESFUERZO RESPIRATORIOAUSENTELEVE, IRREGULARBUEN LLANTOTONO MUSCULARSIN TONOALGUNA FLEXION MOVIMIENTO ACTIVOIRRITABILIDAD REFLEJANO RESPONDEMUECASTOS O ESTORNUDOSCOLORCIANOTICO, PALIDOCUERPO ROSASO, ACROCIANOSISTODO ROSADO

Periodo inicial de reactividad

Periodo de relativa inactividad

Segundo periodo de reactividad

4. Historia FamiliarNacimientos previos complicados Abortos y bitos fetales Partos prematurosEnfermedades de tipo familiarHemofiliaAnemia de clulas falciformesFibrosis Quistica

Factores de riesgo Maternas

Gua practica para diagnostico en sala de partos de malformaciones digestivas

Malformaciones congnitas que producen dificultad respiratoria.

5. Historia Social Edad y estado civil de padresUnin estableMadre solteraProducto de violacinOcupaciones de los padres y origen Hermanos: intervalo intergensico y antecedentes neonatales.

6. Datos de Laboratorios y Exmenes AuxiliaresListado de exmenes al ingreso y resultados radiolgicos.

Ecografa cerebral, con hemorragia interventricular Grado II1. GRAFICAS. Signos vitales2. ANAMNESIS. 3. EXPLORACION CLINICA. Hallazgos4. EVOLUCION MEDICA. S. O. A. P.5. PLAN DE TRABAJO. Pedidos de exmenes comple.6. TERAPEUTICA. Frmacos administradosHOJAS FORMULARIO DE LA H. C. PEDIATRICA8. DIAGNOSTICO POR IMAGEN. Rx, TAC, RMN10. 9. ANATOMIA PATOLOGICA. Biopsias11. CONSENTIMIENTO INFORMADO. Autorizacin12. EVOLUCION ENFERMERIA. Ocurrencias 13. INTERCONSULTA. Opinin de un especialista14. EPICRISIS. Resumen de la historia clnica7. EXAMENES COMPLEMENTARIOS. Simple complejosANTES DE EMPEZARMotivo de consultaAntecedentes prenatalesEdad gestacionalMedicacion que recibe el pacientePuntaje de ApgarAntecedentes familiaresEstudios realizados (Lx, Ecografia, TC RNM cerebral)

OBJETIVOS DE LA EXPLORACIN CLNICA1. Implementa la informacin clnica obtenida mediante la anamnesis.

2. Confirma la hiptesis diagnstica sugerida por la anamnesis.

3. Detecta eventualmente alguna alteracin que la familia desconoca.Hay que observar al RN como primer paso del examen fsico y obtener la mayor cantidad de datos con la menor manipulacin posibleProcurar que el RN se mantenga caliente y cmodo todo el tiempo que dure la exploracin.

- Efectuar el examen a una hora que no tenga ni tanta hambre ni este somnoliento.

Estado de vigilia - Brazelton1. Sueo profundo Respiracin regular sin movimiento2. Sueo ligero movimientos oculares, hipotona y respiracin irregular3. Estado de vigilia tranquilo ojos cerrados entreabiertos, actividad dbil4. Estado de vigilia con algunos movimientos Ojos abiertos, RN alerta5. Estado de vigilia con abundancia de movimientos:6. Estado de vigilia que acompaa al llanto del RN

Qu estado de vigilia de Brazelton es?Video de bebe gonzales del sabogal

54HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLINICA DE INGRESO A UCI NEONATALAPELLIDOS DEL RN. H.C. PROBLEMA INICIAL DE HOSPITALIZACION: EDAD MATERNA: No CPN:

TORACOSTOMIA SI NO CATETERIZACION A V A-V DIAS DE FOTOTERAPIAPUNCION LUMBAR SI NO OTRO PROCEDIMIENTO/TRANSFUSIONDIAS EN UCI DIAS EN INTERMEDIOS.. DIAS EN INFECTADOSSignos de alarmaFiebre:Temperatura axilar: 36.5- 37.0Temperatura rectal: 37.0-37.5Sobreabrigo vs hipertermiaInfeccin Deshidratacin o fiebre por sedHipotermia en prematuros.

Signos de alarmaRespiracin- Normal: 40 a 60 por minutoRespiracin peridicaApnea Polipnea con retracciones: problema respiratorioTaquipnea durante y luego de alimentacin: problema cardiaco.

Dificultad para alimentarseSialorrea: atresia, fistulaNo lacta despus de 3 hora, excepto en prematurosHipoglicemia InfeccinSignos de alarmaConvulsiones: Temblores de brazos y piernas estando despiertos y sobresaltos al estar dormidos Convulsin: movimientos no cesan, mirada fija- causas: hipoglicemia, meningitis, malformaciones del SNC, error innato del metabolismo.Signos de alarmaIctericiaIctericia en la primeras 24 horasIctericia en aumento franco, mayor a 5mg/dl por da Ictrica prolongada Deposiciones aclicas,Signos de alarmaVmitos: regurgitacin: reflujo de leche desde el estomago al esfagoVomito: expulsin con esfuerzo de gran volumen de leche.InfeccinProblemas obstructivos.Signos de alarmaCianosisperifrica: manos y pies moradosCentral: problema cardiaco o respiratorioMejora con oxigeno, problema respiratorioNo mejora con oxigeno, problema cardiaco.Signos de alarmaCrecimiento rpido de la cabezaCrecimiento normal 0.5cm/ semana.Separacin de suturas y fontanelas amplias, entonces hidrocefalia.Signos de alarmaOrina - No micciona en las primeras 12 horasHeces- No evaca en la primeras 24 horas MeconioDeposiciones liquidas con lactancia materna.

HIPOPIGMENTACINENTIDADSIGNOS CUTNEOSSIGNOS NEUROLGICOSLOCALIZACIN GNICAHipomelanosisde ItoHipopigmentacin linealRM, crisis epilpticasMosaicismosMenkes

Hipopigmentacin cutnea Deterioro progresivo, epilpesia

Xq12-q13 Santolaya, JM et-al, Asociacin Espaola de Pediatra, 2008

MANCHAS CAF CON LECHEManchas Caf con lecheEntidadSignos NeurolgicosLocalizacin GnicaNeurofibromatosis I y IIGliomas SNCI (17q 11.2), II(22q12) Fanconi, pancitopeniaRM16q24.3von Hippel-LindauAngiomas, cerebeloso-medulares3p26 - p25TurcotTumores SNC7p22, 5q21 - q22

Displasia fibrosaSiringomielia, compresin troncoMosaicismosWatsonRM17q11.2 (allico NFI ?) CromosomopatiasRM, anomalas mltiplesAnillos del 14, 17, trisomia 11..Santolaya, JM et-al, Asociacin Espaola de Pediatra, 2008

ANGIOMASANGIOMASENTIDADSIGNOS CUTNEOSSIGNOS NEUROLGICOSLOCALIZACIN GNICASturge-WeberPlano TrigeminalRM, dficit motor, crisisEspordicaShapiro-ShulmanPlano facialHidrocefaliaEspordicaBonnet-Dechaume-BlancPlano facial

Disminuye AVEspordicaCoobPlano metanmicroLesiones medularesEspordicaKlippel-TrenaunayPlano (extremidades)RM, macrocefalia,5q (?), 5p 11 (?)Blue rubber blebPlanos y cavernososCrisis epilpticas, dficit focal 9p (?) Angioma NCPlano y cavernosoCrisis epilpticas, dficit focalAngioma cavernoso juvenilCavernoso Crisis epilpticas, dficit focal

7q 11.2 - q21

Pascual-Castroviejo II cavernoso facial Angiomas intracranealesRiley-Smith NoonanRM moderado, macrocefalia, RM (ocasional), trastorno1012q 24, q 23.3;

Angioma cutneo + Lipoma lumbosacroEvaluacin motora y del tono La observacin aporta mucha informacinExaminar al beb con la cabeza en la lnea mediaObservar simetra de la postura y los movimientos

80

Progresin del tono apendicular 28 semanas 32 semanas36 semanas 40 semanas

82

POSTURAEvaluacin del tono muscular en reposo83TRACCIN CERVICALEvaluacin del tono muscular pasivo axial

84

SUSPENSIN VENTRALEvaluacin del tono muscular pasivo axial85

SUSPENSIN DEL TRONCOEvaluacin del tono axialBeb normal Beb hipotnico86

POSICIN SENTADO

Evaluacin del tono muscular activo del cuello 87RETROCESO DE LA PIERNAEvaluacin del tono muscular en miembros inferiores180o90 180o- 90o

88

ANGULO POPLITEO89

SIGNO DE LA BUFANDAEvaluacin del tono muscular en miembros superiores

90 Evaluacin de los pares cranealesRespuesta de parpadeo frente a un estmulo luminoso: II parDesde las 28 semanasOculomotores: III, IV, VIFijacin de la mirada y seguimiento (desde las 34 sem)Reflejo oculovestibular

Cortar video

92Sensibilidad facial: V parReflejo de bsquedaHisopo roza la cara y el nio responde

Motilidad facial: VII parObservar al nio llorando y valorar simetras

94Evaluacin de la audicin: VIII par cranealUsar la sonaja o campanaEl beb puede mostrar respuestas muy sutilesTamizaje universal!

El reflejo de succin enrgico nos permite evaluar los pares V, VII y XII Los reflejos de deglucin, tos y nusea nos permite evaluar los pares IX y X La coordinacin succin-deglucin-respiracin se alcanza despus de las 34 semanas

Evaluacin de la sensibilidadSlo podremos evaluar sensibilidad en forma general, no discriminativaProvocar estmulo tctil con hisopo o con objeto de punta romaLa respuesta del beb puede ser muy sutil (gestos, parpadeo)Especial atencin a la evaluacin de la sensibilidad de miembros inferioresMielomeningocele

Evaluacin de los reflejos osteotendinososEl clonus y el reflejo aductor cruzado pueden encontrarse en bebs normalesEspecial atencin a la ausencia o disminucin de reflejos osteotendinososBeb hipotnico con enfermedad neuromuscularEspecial atencin a la evaluacin de los reflejos osteotendinosos en miembros inferioresMielomeningocele

Evaluacin de los reflejos primitivos Qu reflejos evaluar?MoroPuede ser asimtrico, tnico o estar ausentePrensin palmar y plantarBuscar asimetraPosicionamiento y marchaEvala simetra de funcin motora y sensibilidad

Cortar los videos pepin

100Resumen del examen neurolgico neonatal segn edad gestacional

Yang M. Neurology 2004; 62: E15-E17Figure. Summary of the neurologic examination with respect to gestational age. ATNR = asymmetric tonic neck reflex.SSSHHH MUCHAS GRACIAS