Historia Clnica Servicio de Ciruga Peditrica Ficha de Identificacin

Nombre: Snchez Murillo Rosa Isela Sexo: Femenino Edad: 16 aos Ocupacin: Estudiante Estado civil: Soltera Escolaridad: Bachillerato en Curso Lugar de Nacimiento: Naucalpan, Mxico Direccin: 2 Privada de Abundio Rojo, Ecatepec, Estado de Mxico Telfono: 45342340 Nacionalidad: Mexicana Religin: Catlica Interrogatorio: Directo Fecha de elaboracin: 18 de Marzo de 2015

Antecedentes Heredo Familiares

Abuelos paternos: Abuela viva de 69 aos de edad, aparentemente sana. Abuelo vivo de 70 aos de edad, refiere padeci cncer de faringe sin referir mas datos. Abuelos maternos: Desconoce informacin por no frecuentarlos. Padre vivo de 42 aos de edad quien padece Diabetes Mellitus en tratamiento insulinico. Madre viva de 38 aos de edad, aparentemente sana. 2 Hermanos, de 18 y 24 aos de edad, aparentemente sanos. Tos paternos: 3 se desconoce rango de edad, aparentemente sanos. Tos maternos 6: se desconoce rango de edad, aparentemente sanos. Sobrinos 3, rango 9 meses a 3 aos de edad, aparentemente sanos. Niega antecedentes familiares: Cardiovasculares, Neumnicos, Nefrolgicos, Gastroenterolgicos, Hematolgicos, Endocrinos, Neurolgicos, Osteoarticulares, Mentales, Infecciosos, Metablicos y Neoplsicos

Antecedentes Personales No Patolgicos

Habitacin: Habita casa propia localizada en el centro de zona suburbana, paredes de concreto, el techo de loza con piso de cermica, casa de clima

templado, tiene 4 ventanas 1m x 1m: con buena ventilacin, un bao 3m x 4m, una cocina 4m x 4m y 3 cuartos 4m x 5m. En un cuarto duerme la paciente sola, en otro su hermano de 18 aos y en el ultimo sus padres. No cuenta con plantas ni mascotas. Cuenta con todos los servicios intradomiciliarios, elimina la basura en bolsas, haciendo uso del servicio de recoleccin publico. Alimentacin: 3 veces al da. Todas las comidas son en casa Almuerzo: un plato de sopa, con 5 tortillas de maz, acompaado con un vaso de 250 ml agua natural. Comida: un plato de caldo de pollo con verduras (papa, calabaza, zanahoria) acompaado con 5 tortillas de maz y 1 vaso de 250 ml de coca-cola. Cena: 1 pieza de fruta: manzana y ocasionalmente consume frituras altas en carbohidratos. Come carne roja: 1 vez a la semana, carne blanca: 1 vez por semana, en porciones de 200 g. Come verduras 1-3 piezas diariamente: papas, calabaza, jitomate, cebolla, lechuga. Come fruta 1 pieza 4 veces por semana: manzana o pltano. Come 1-2 piezas de huevo 1 vez por semana. Toma 500 ml de leche entera a la semana. Higiene personal: Se baa diario en regadera. El cambio de ropa (interna y externa) es diariamente. Se lava las manos 3 veces al da. El aseo dental es una vez al da con cepillo y pasta. Consume agua purificada Toxicmanas: Interrogadas y negadas Recreaciones: En su tiempo libre frecuenta a compaeros de la escuela realizando actividades varias, se menciona frecuentes visitas al cine.

Antecedentes Personales Patolgicos

Enfermedades de la infancia: Refiere padeci varicela a los 9 aos, sin complicaciones, Rubeola a los 12 aos sin complicaciones. Enfermedades que padeci o padece: Niega enfermedades crnico degenerativas y congnitas Alergias: Interrogadas y negadas Hospitalizaciones: Refiere no tener hospitalizaciones previas. Niega: accidentes, intoxicaciones, intervenciones quirrgicas, intentos de suicidio, alergias a alimentos, hemotrasnfusiones. Esquema de vacunacin: Refiere esquema de vacunacin completa. Tipo de Sangre y Rh: O+.

Antecedentes Gineco-Obsttrica

Edad de la menarca 13 aos, presenta una periodicidad con promedio de 3-5 das, utilizando alrededor de 4 apsitos por da, siendo de forma regular cada 30 das, con menstruacin dolorosa de intensidad 8/10, los primeros 2 das del periodo menstrual. Inici de vida sexual a los 15 aos, una pareja sexual. No recibi ningn tipo de educacin sexual. A utilizado Anticonceptivos Hormonales Orales de emergencia en dos ocasiones, sin molestias o complicaciones. No refiere leucorrea ni tratamientos ginecolgicos previos. Fecha de ltima menstruacin: 15 de Marzo del 2015. Padecimiento Actual Motivo de Consulta: La paciente acude al servicio de Urgencias Peditricas del Hospital Jurez de Mxico trada por sus padres, por presentar dolor abdominal, vmitos y fiebre no cuantificada desde hace 48 horas. Las primeras 12 horas.- Inicio a las 8:00 h con dolor abdominal difuso de moderada intensidad de aparicin sbita y sorda, refiere tener sensacin de indigestin, al cabo de 4 horas el dolor era mas intenso y presentaba sensacin de nauseas as como percepcin mas intensa del dolor en la regin peri umbilical. Hizo auxilio de medidas alternativas a razn de infusiones de yerbabuena y coca cola con limn refiere no mostrar ninguna mejora con estas teraputicas. Las 48 horas.- Presento dolor en a regin peri umbilical, continua focalizado y de intensidad aun mayor, por lo que decide auto medicarse a razn de paracetamol sin recordar la dosis. Refiere mejora parcial a su padecimiento pero comenta que la sensacin de nauseas se intensifica desencadenando vmitos de contenido gstrico a razn de dos ocasiones. Luego de 8 horas tras la dosis de paracetamol debuta con cuadro febril no cuantificado y referido por la madre en dos ocasiones. El dolor es de intensidad 10/10 e incapacitante para la deambulacin normal condicionando a posturas no ergometras que la llevan a sentir mas nauseas y vomito, refiere sensacin de dolor difuso en la parte del abdomen inferior derecho de amplia intensidad conjuntamente refiere anorexia desde el inicio de la sintomatologia motivo por lo que sus padres deciden traerla a este hospital para su integral valoracin. Momento Actual: A 72 horas de haber iniciado sintomatologa la paciente se encuentra en la sala de hospitalizacin de ciruga peditrica con diagnostico de Post Operada de Apendicetoma realizada hace 11 horas en este hospital, la paciente se encuentra consiente y cooperadora sin facies de dolor. Sntomas Generales: Astenia 8/10, Adinamia 5/10. Niega: Hiporexia.

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas

Aparato Genitourinario: Refiere que diariamente orina 3 veces al da, de color amarillo claro, consistencia liquida, cantidad aproximada de 500 ml al da, olor sui generis, aumenta al ingerir lquidos, disminuye a no ingerir lquidos, atribuye a causas naturales. ltima miccin 18 de Marzo de 2015 a las 2:00 h. Aparato Digestivo: Refiere que diariamente evacua 1 veces al da, de color amarillo, consistencia pastosa, cantidad no cuantificada, con olor ftido, aumenta al ingerir alimento, disminuye al no ingerir alimento, atribuye a causas naturales. Ultima evacuacin: No lo recuerda. Aparato Cardiovascular: Sin datos patolgicos aparentes. Aparato Respiratorio: Sin datos patolgicos aparentes. Sistema Musculoesqueltico: Refiere mialgias y artralgias generalizadas mismas que las atribuye a la ciruga. Sistema Nervioso: Sin datos patolgicos aparentes. Sistema Endcrino: Refiere: Polidipsia desde su estancia intrahospitalaria rganos de los sentidos: Refiere: tinitus en ambos odos Psiquitrico: Refiere: depresin y ansiedad por situaciones varias en el ncleo familiar, no desea especificar mas del caso. Hematopoytico: Refiere palidez generalizada.

Exploracin Fsica

Signos Vitales Tomados: 18 de Marzo de 2015 a las 10:30 h Temperatura 36.0 0C Tensin Arterial 110/80 mm de Hg. Frecuencia Respiratoria 16 rpm Frecuencia Cardiaca 80 lpm. Talla 1.60 m. Peso: 79 k. IMC Habitus Exterior: Paciente de sexo aparentemente femenino, de edad aparente acorde a la cronolgica, constitucin media, aparentemente ntegra con mala relacin de sus partes anatmicas a expensas de abdomen globoso por tejido adiposo, tipo orgnico mesomorfico, de actitud voluntaria, facie no caracterstica, sin movimientos anormales, marcha no valorada a expensas de reposo, conducta apropiada, con estado de conciencia adecuado al medio que lo rodea, sin ruidos anormales y sin olores caractersticos.

Exploracin de cabeza Crneo: A la inspeccin de crneo: tipo normocfalo, central, cabello de implantacin regular y uniforme, largo, color castao, ondulado y seco, con buena higiene. A la palpacin sin endostosis ni exostosis, ganglios craneales (preauriculares, retroauriculares, suboccipitales) no palpables. Movimientos activos y pasivos posibles en su mxima extensin coordinados con buen tono muscular. Cara: A la inspeccin de cara se observa simtrica en ambas hemicaras. A la inspeccin de frente: mediana, inclinada, color igual al resto de la cara, sin lesiones aparentes con pliegues cutneos simtricos y temporales. A la palpacin con buen tono muscular, sin dolor a la palpacin de senos frontales, con transiluminacin positiva. A la inspeccin cejas integras y simtricas en todas sus porciones, con direccin e implantacin normal. Regin Oculopalpebral: A la inspeccin: parpados presentes con hendidura palpebral de tamao regular, con buen estado de superficie, color igual al resto de la cara, apertura palpebral simtrica con buena direccin, movimientos oculopalpebrales bien coordinados. Pestaas superiores e inferiores presentes con implantacin normal. A la palpacin con buen tono muscular de los parpados, tono ocular aparentemente normal. Conjuntiva palpebral; superior e inferior color rosa claro, conjuntiva bulbar y esclera color blanco, cornea transparente, convexa y brillante. Nariz: Permeabilidad de 20 cm en ambas narinas. A la inspeccin: nariz recta mesorrina, en posicin central, con buen estado de superficie, color igual al resto de la cara. A la palpacin: sin dolor ni crepitaciones, con movimientos posibles en su extensin y buen tono muscular. Palpacin de senos maxilares y etmoidales sin dolor, con trasiluminacin de senos maxilares positiva. A la inspeccin simple: Rinoscopia anterior; vestbulo con vibrisas presentes, sin lesiones aparentes, tabique central, mucosa rosa claro, sin secreciones anormales. Boca: A la inspeccin hendidura labial mediana, y horizontal; labios rosados, ntegros, hmedos, sin movimientos anormales. Vestbulo con mucosa rosada, hidratada con buen estado de superficie, frenillos y desembocadura del conducto de Stenon presente. Paladar duro integro, mucosa rosa, hidratada. Paladar blando integro, mucosa rosada, hidratada, mvil y vula central. Amgdalas no visibles, pilares ntegros, mucosa rosada e hidratada. Pared posterior de orofaringe presente, mucosa rosada, hidratada, integra sin lesiones aparentes. Odo: A la inspeccin orejas medianas, con implantacin normal buen estado de superficie, coloracin igual al resto de la cara, simtricas, sin dolor a la palpacin de pabelln y mastoides. A la otoscopia los conductos auditivos se encuentran permeables, color rosa claro, escaso cerumen, conducto color rosa sin lesiones aparentes. A la inspeccin de membrana timpnica: integra, color aperlado, se observa el triangulo luminoso sin lesiones aparentes.

Exploracin de Cuello A la inspeccin: cuello mediano, cilndrico, con buen estado de superficie, color igual al resto del cuerpo, sin lesiones aparentes, con movimientos activos y pasivos posibles en toda su extensin, bien coordinados. A la palpacin: Buen tono muscular, ganglios del cuello no palpables (submentonianos, submaxilares,

amigdalinos, cervicales superficiales, cervicales posteriores, cervicales profundos, supraclaviculares) itsmo y lbulo de la tiroides no palpables, pulso carotideo homocroto y sincrnico al pulso radial, con frecuencia de 84 latidos por min, rtmico de buena intensidad, pulso venoso no presente.

Exploracin de trax A la inspeccin: tipo normolineo, tipo respiratorio costal superior, buen estado de superficie, coloracin igual al resto del cuerpo, amplitud y simetra en movimientos respiratorios. Frecuencia respiratoria de 16 ciclos por min. A la palpacin: amplexion simtrica, con buena amplitud. Amplexacion superior, media, inferior, simtricas con buena amplitud. Vibraciones vocales con intensidad normal, simtricas. A la percusin: claro pulmonar en ambos hemitorax. A la auscultacin: Murmullo vesicular simtrico en ambos hemitorax. Transmisin de la voz simtrica en ambos hemitorax.

Exploracin de Glndulas Mamarias La exploracin no se llevo acabo por respeto al pudor de la paciente.

Exploracin del rea Precordial A la inspeccin trax de tipo normolineo, simtrico, con buen estado de superficie, choque de punta no visible. A la palpacin choque de punta palpable en el quinto espacio intercostal izquierdo, por dentro de la lnea mamaria y por fuera de la lnea paraesternal, con extensin de 2 pulpejos. A la percusin: dentro de los lmites normales. A la auscultacin sistlico con intensidad normal, rtmico, sin soplos, ni ruidos agregados con frecuencia cardiaca de 84 latidos por minuto.

Exploracin de Abdomen

A la inspeccin abdomen globoso a expensas de tejido adiposo con presencia de herida quirrgica en fosa iliaca derecha de aproximadamente 6 cm con bordes limpios sin la presencia aparente de complicaciones ni infecciones, implantacin del vello ginecoide, con color ms claro que el resto del cuerpo. A la auscultacin con ruidos peristlticos presentes en nmero de 9 por minuto. Con reflejo cutneo abdominal presente, sin hiperestesia ni hiperbaralgesia, a la percusin no presenta dolor. A la palpacin. Sin datos de irritacin peritoneal, puntos dolorosos negativos, maniobras externas para apndice, rin e hgado negativas.

Exploracin Ginecolgica Fue diferida por respeto al pudor de la paciente

Exmenes de Laboratorio

EXAMEN RESULTADO UNIDAD VALOR DE REFERENCIA

Tiempos Tiempo de Protombina 11.3 seg 11.9-13.3 % Protombina 109.0 % I.N.R. 0.97 0.8-1.2 Tiempo de Tromboplastina 21.6 seg 20-35.5 Fibringeno 450 mg/dl 200-500

Biometra Hemtica Serie blanca Leucocitos 11.22 X10^3 mm3 4.5-10 Neutrofilos % 79.80 % 37-73 Linfocitos % 12.10 % 20-55 Monocitos % 7.20 % 1.7-9.3 Eosinofilos % 0.50 % 0.5-3 Basofilos % 0.40 % 0-2 Neutrofilos # 8.95 X10^3 mm3 1.4-6.5 Linfocitos # 1.36 X10^3 mm3 1.2-3.4 Monocitos # 0.81 X10^3 mm3 0-0.7 Eosinofilos # 0.06 X10^3 mm3 0-0.7 Basofilos # 0.04 X10^3 mm3 0-0.2 Serie Roja Eritrocitos 4.55 X10^3 mm3 3.5-5.7 Hemoglobina 12.49 g/dL 10-15 Hematocrito 40.83 % 30-46 M.C.V. 93.39 fL 80-99 H.C.M. 33.27 pg 28-32 C.H.C.M. 35.62 g/dL 30-35 Plaquetas 227.42 X10^3 mm3 150-400 V.P.M. 8.49 fL 7.4-10.4

Prueba de embarazo hGCH No hay reactivo EGO No evidencia datos de procesos inflamatorios Dems datos dentro de los parmetros normales

Grupo y RH Grupo O RH +

De acuerdo con los anlisis de laboratorio la biometra hematica presenta leucocitosis, neutrofilia, monocitosis y linfopenia, este es un resultado actual luego de la patologa base lo que nos indica que existi una probable leucocitosis la cual pudiera ser altamente sugestiva de ser a razn de neutrfilos por el proceso inespecfico generado por la apendicitis. Los datos ofrecidos por la prueba de embarazo que se le solicito a la paciente fueron indispensables para establecer el diagnostico diferencial con embarazo ectpico roto y los resultados del EGO descartaron una probable infeccin urinaria. Exmenes de Gabinete Se le realizo USG donde el reporte evidencio un proceso inflamatorio inespecfico del apndice. Rx Abdominal que evidencia la presencia de materia fecal aparentemente impactada a nivel de apendice.

Diagnostico Paciente femenina de 16 aos con diagnostico de Postoperada de Apendicectomia. Sobrepeso Probable depresin Pronostico Bueno par la funcin y para la vida Plan de Tratamiento Orientacin en el cuidado post operatorio Iniciar con dieta solida Iniciar la deambulacin Monitorizacin de signos vitales Conducta expectante a la evolucin Valorar su posible alta Brindar medidas higinico dietticas para fortalecer una buena alimentacin