LA HISTORIA CLÍNICA LA HISTORIA CLÍNICA EN ODONTOLOGÍAEN ODONTOLOGÍA

Doriam GranadosDoriam Granados

MINISTERIO DE SALUDMINISTERIO DE SALUDRESOLUCIÓN NÚMERO 1995 DE 1999RESOLUCIÓN NÚMERO 1995 DE 1999

CONSIDERANDO

RESUELVE:RESUELVE:

Documento privado, obligatorio, y sometido a reserva en el cual se registran cronológicamente: las condiciones de salud del paciente y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud.

Únicamente puede ser conocido por terceros con previa autorización del paciente o en casos previstos por la ley.

Condición somática, psíquica, social, cultural, económica, y medioambiental que puede incidir en la salud del usuario.

Son los profesionales, técnicos, y auxiliares del área de la salud que realizan la atención clínico asistencial del usuario y auditores médicos responsables de evaluar la calidad del servicio brindado.

Documento fundamental en el que se recoge una descripción ordenada, completa y precisa de la experiencia que el odontólogo obtiene en su relación directa y técnica con los pacientes.

Es una narración escrita, clara, precisa detallada y ordenada de todos los datos y conocimientos remotos y actuales , personal y familiares, relativos al enfermo que sirven como base para el conocimiento de la enfermedad actual.

OTRAS DEFINICIONES…

ÁMBITO DE APLICACIÓN.ÁMBITO DE APLICACIÓN.

CARACTERÍSTICAS DE LA CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA.HISTORIA CLÍNICA.

La atención odontológica integral ejercida con responsabilidad y criterio preventivo obliga al odontólogo a adquirir un conocimiento general del paciente.

Implica conocer:• La H.C. dental.• El estado actual del paciente.• Sus antecedentes fisiológicos , patológicos o hereditarios.• Sus hábitos • Su perfil psicosocial y su estado físico.

Esta información se obtiene con la realización de una CORRETA H. C que abarque todos los ITEM QUE LA COMPONENEN y la persona en su totalidad.

COMPONENTESCOMPONENTES

APERTURA E IDENTIFICACIÓN DE APERTURA E IDENTIFICACIÓN DE LA H.C.LA H.C.

Nº DE LA C.C.

Nº DE LA T.I.

Nº DEL R.C.

Nº DEL PASAPORTE O C.E.

Nº DE LA C.C DEL ACUDIENTE SEGUIDO POR UN NÚMERO CONSECUTIVO DE

ACUERDO AL Nº DE ORDÉN DEL MENOR EN EL GRUPO FAMILIAR

IDENTIFICACIÓN DEL USUARIOIDENTIFICACIÓN DEL USUARIO

Nombres y apellidos completos

Número de identificación (C.C, T.I, R.C)

Dirección de residencia (ACTUAL)

Teléfono ( PEDIR DOS NÚMEROS)

Estado civil

Lugar y fecha de nacimiento

IDENTIFICACIÓN DEL USUARIOIDENTIFICACIÓN DEL USUARIO

• Permite valorar la correspondencia entre la edad dental y la edad cronológica.

Hay afecciones con predominancia de edad y sexo:• Gingivoestomatitis herpética primaria• Herpes recurrente premenstrual.• Estomatitis puberal.• Gingivitis del embarazo.• Incremento de caries en los niños.

IDENTIFICACIÓN DEL USUARIOIDENTIFICACIÓN DEL USUARIO

IDENTIFICACIÓN DEL USUARIOIDENTIFICACIÓN DEL USUARIO

Estrato socio-económico

Procedencia

Aseguradora o tipo de vinculación

Datos de la persona responsable del paciente

ANAMNESISANAMNESIS

“ La anamnesis implica mucho más que una simple serie de preguntas; entraña

escuchar al paciente e intentar comprender su modo de vida, sus

esperanzas y sus temores”

Es el conjunto de datos o la información que aporta el interrogatorio.

ANAMNESISANAMNESIS Es la base fundamental e insustituible del diagnóstico.Es la base fundamental e insustituible del diagnóstico.

Debe ser amplia y concisa.Debe ser amplia y concisa.

Crear un buen ambiente de relajación.Crear un buen ambiente de relajación.

Preocuparse realmente por el problema del paciente, Preocuparse realmente por el problema del paciente, por eso se inicia con el M.C ya que lo que más interesa por eso se inicia con el M.C ya que lo que más interesa al paciente es su dolencia.al paciente es su dolencia.

ANAMNESISANAMNESISPreguntas abiertas

Preguntascerradas

INTERROGATORIO

Un interrogatorio bien dirigido y desarrollado, permite establecer una

presunción diagnóstica del 90% que luego se corrobora

con la exploración y las pruebas complementarias

oportunas.

ANAMNESISANAMNESIS El interrogatorio empieza en el momento en que se El interrogatorio empieza en el momento en que se

ve el paciente.ve el paciente.

Puede comenzar con preguntas abiertas y poco a Puede comenzar con preguntas abiertas y poco a poco conducirlo a preguntas concretas.poco conducirlo a preguntas concretas.

No relegar esta tarea al personal auxiliar.No relegar esta tarea al personal auxiliar.

“ESTAMOS VALORANDO ENFERMOS , NO ENFERMEDADES”.

ANAMNESISANAMNESIS

MOTIVO DE CONSULTAMOTIVO DE CONSULTA

Dolor dental (odontalgia)Dolor dental (odontalgia)

Trastorno funcionalTrastorno funcional

Alteraciones de la salivaciónAlteraciones de la salivación

HalitosisHalitosis

TumoracionesTumoraciones

Hemorragia gingivalHemorragia gingival

Sensación de alargamiento o movilidad de los dientes.Sensación de alargamiento o movilidad de los dientes.

Malposición dentalMalposición dental

Revisión rutinaria. (Asintómatico)Revisión rutinaria. (Asintómatico)

DOLORDOLOR

PREGUNTAR

DIFERENCIAR EL DOLOR…DIFERENCIAR EL DOLOR…

DIFERENCIAR EL DOLOR…DIFERENCIAR EL DOLOR…

QUÉ PREGUNTAR?…QUÉ PREGUNTAR?…CARACTERISTICA QUÉ INDAGAR?

1. CRONOLOGÍA •Cuándo aparece?•Cuánto dura?•Periodicidad

•Diurno, nocturno o intermitente

2.TIPO Sordo, Pulsátil, Lancinante, Terebrante, Urente, ardiente

3.INTENSIDAD Poco perceptible, tolerable, agudo, intolerable, desesperante.

4. ESTÍMULO a) Espontáneo, durante el sueño, en reposo, relativo, al hablar.

b) Provocado por la ingesta de bebidas frías o calientes, cosas dulces os aladas, al cepillar, al

masticar o al levantarse.

5. UBICACIÓN Territorio en el que se localiza y zonas a las que se irradia.

ENFERMEDAD ACTUALENFERMEDAD ACTUAL

Es la descripción técnica o científica del motivo de Es la descripción técnica o científica del motivo de consulta. La hace el profesional.consulta. La hace el profesional.

Momento y forma de apariciónEvolución

SígnosSíntomas

Qué ha tomado?Cuándo y con qué le duele?

Enfermedades relacionadas con el motivo de consulta.

Se tiene en cuenta:

EJEMPLOEJEMPLO

ANTECEDENTES MÉDICOSANTECEDENTES MÉDICOS

ANTECEDENTES MÉDICOSANTECEDENTES MÉDICOS

PERSONALES

ANTECEDENTES MÉDICOSANTECEDENTES MÉDICOS

PERSONALES

ANTECEDENTES MÉDICOSANTECEDENTES MÉDICOS

Anotar:

•Enfermedades congénitas.

• Hemorragias.

• Cardiovasculares.

• Diabetes.

•Cáncer.

•TBC.

Causas de muertes de familiares de primer y segundo grado de

consanguinidad.

FAMILIARES

EXAMÉN FÍSICOEXAMÉN FÍSICO

Es un recorrido ordenado de todo el macizo craneofacial, que empieza extra-oral y termina

intra-oral.

La exploración debe ser: -Sistemática -Planeada -Ordenada

Debe tener un método clínico de diagnostico:

-Inspección -Palpación

-Auscultación -Percusión

EXAMÉN CLÍNICO.EXAMÉN CLÍNICO.

EXAMÉN EXTRA-ORALEXAMÉN EXTRA-ORAL

EXAMÉN INTRA-ORALEXAMÉN INTRA-ORAL

EXAMENES COMPLEMENTARIOSEXAMENES COMPLEMENTARIOS

RadiografíasRadiografías

BiopsiasBiopsias

Química sanguíneaQuímica sanguínea

InmunoglobulinaInmunoglobulina

AnticuerposAnticuerpos

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Es el reconocimiento de la enfermedad.Es el reconocimiento de la enfermedad.

Este se divide en:Este se divide en: Diagnóstico presuntivoDiagnóstico presuntivo Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial Diagnóstico definitivoDiagnóstico definitivo

Esto nos permite dar : - Pronóstico Esto nos permite dar : - Pronóstico

- Plan de tratamiento- Plan de tratamiento

GENERALIDADES PARA SU GENERALIDADES PARA SU DILIGENCIAMIENTO.DILIGENCIAMIENTO.

La H.C debe diligenciarse en forma clara , legible, sin La H.C debe diligenciarse en forma clara , legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas.espacios en blanco y sin utilizar siglas.

Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma.misma.

Numeración consecutiva: todos los folios que componen Numeración consecutiva: todos los folios que componen la historia clínica deben ser enumerados de forma la historia clínica deben ser enumerados de forma consecutiva .consecutiva .

CALIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICACALIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA

Completa Completa

CoherenteCoherente

SustentadaSustentada

Sin espacios en blancoSin espacios en blanco

Autorizaciones incluidas Autorizaciones incluidas

Fechadas y firmadasFechadas y firmadas

LegibleLegible

ACCESO A LA H.C.ACCESO A LA H.C.

Tienen acceso a la historia clínica:Tienen acceso a la historia clínica:

OBLIGATORIEDAD DEL ARCHIVO

RETENCIÓN Y TIEMPO DE RETENCIÓN Y TIEMPO DE CONSEVACIÓNCONSEVACIÓN

Debe conservarse por un periodo mínimo de 20 años, Debe conservarse por un periodo mínimo de 20 años, contados a partir de la ultima fecha de atención. contados a partir de la ultima fecha de atención.

MEDIOS DE REGISTROMEDIOS DE REGISTRO

Puede ser de forma física o técnica pero de igual Puede ser de forma física o técnica pero de igual forma conservar el documento (historia clínica).forma conservar el documento (historia clínica).

Comité de historias Comité de historias clínicasclínicas

Se encargan de velar por el cumplimiento de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la historia clínica.

SANCIONESSANCIONES

Los prestadores de servicios de salud

que incumplan lo establecido incurrirán

en las sanciones aplicables de

conformidad con las disposiciones

legales vigentes.

manejo de la historia clínica.

•Si se omite anotar algún procedimiento o medicamento.

• Sanciones ante el tribunal de ética medica.

•Empleado oficial: delito de prevaricato por omisión (prisión de 1-5 años).

PARA RECORDAR…PARA RECORDAR…

Una H.C. completa permite conocer las posibilidades y las limitaciones de

determinada práctica odontológica, tomar precauciones especiales con ciertos pacientes

o efectuar una oportuna interconsulta con el médico tratante y así evitar posibles complicaciones no previstas.