historia de la tuberculosis 0
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Tuberculosis
La tuberculosis (abreviada TBC o TB), llamada antiguamente tisis (del
griego φθίσις, a través del latín phthisis) es una infección bacteriana contagiosa
que compromete principalmente a los pulmones, pero puede propagarse a otros
órganos. La especie de bacterias más importante y representativa causante de
tuberculosis es Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch, perteneciente
al complejo Mycobacterium tuberculosis. La TBC es posiblemente la enfermedad
infecciosa más prevalente en el mundo. Otras micobacterias,
como Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum, Mycobacterium
canetti y Mycobacterium microti pueden causar también la tuberculosis, pero todas
estas especies no lo suelen hacer en el individuo sano.
Aunque la tuberculosis es una enfermedad predominantemente de
los pulmones, puede afectar también el sistema nervioso central, el sistema
linfático, el sistema circulatorio, el sistema genitourinario, el aparato digestivo,
los huesos, las articulaciones e incluso la piel.
Los síntomas clásicos de la tuberculosis son una tos crónica, con esputo
sanguinolento, fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso. La infección de otros
órganos causa una amplia variedad de síntomas. El diagnóstico se basa en la
radiología (habitualmente radiografías torácicas), una prueba de la tuberculina
cutánea y análisis de sangre, así como un examen al microscopio y un cultivo
microbiológico de los fluidos corporales como las expectoraciones. El tratamiento
de la tuberculosis es complicado y requiere largos periodos de exposición con
varios antibióticos. Los familiares del enfermo, si es necesario, también son
analizados y tratados. Durante los últimos años, la tuberculosis ha presentado una
creciente resistencia a los múltiples antibióticos y para ello se ha optado, como
medida de prevención, por campañas de vacunación, generalmente con la
vacuna Bacillus Calmette-Guérin (BCG).
La tuberculosis se contagia por vía aérea, cuando las personas infectadas
tosen, estornudan o escupen. En 2004, las estadísticas
de mortalidad y morbilidad incluían 14,6 millones de casos activos crónicos, 8,9
millones de casos nuevos, y 1,6 millones de muertes, mayoritariamente en países
en desarrollo. Además, un número creciente de personas del mundo contraen la
tuberculosis debido a que su sistema inmunitario se ve comprometido
por medicamentos inmunosupresores, abuso de drogas o el SIDA. La distribución
de la tuberculosis no es uniforme en todo el mundo; aproximadamente el 80% de
la población de muchos países asiáticos y africanos dan positivo en las pruebas
de la tuberculina, mientras que sólo 5-10% de la población de Estados Unidos da
positivo.
Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium tuberculosis es una bacteria responsable de la mayor
cantidad de casos de tuberculosis en el mundo. Quien la describió por primera
vez, el 24 de marzo de 1882, fue Robert Koch [de ahí
el heterónimo (sobrenombre) de esta bacteria: «Bacilo de Koch»], a quien
posteriormente (en 1905) se otorgó el premio Nobel de Fisiología o Medicina.
Su genoma está secuenciado, lo cual permitirá aclarar su relación con las
otras especies del complejo Mycobacterium tuberculosis.
Es una bacteria alcohol-ácido resistente, frecuentemente
incolora, aeróbica estricta. Su crecimiento está subordinado a presencia
de oxígeno y al valor del pH circundante. Es muy resistente a las condiciones de
frío, congelación y desecación. Por el contrario, es muy sensible a las de calor, luz
solar y luz ultravioleta.
Su multiplicación es muy lenta: se divide cada 16 a 20 horas. Ante
circunstancias adversas puede entrar en estado latente, y retrasar su
multiplicación desde algunos días hasta varios años. El reservorio natural de M.
tuberculosis es el ser humano, tanto el sano infectado como el enfermo.
Puede causar enfermedad en cualquier órgano del cuerpo. Lo más frecuente
es la infección en los pulmones. De ahí, por vía sanguínea o linfática, se propaga
a otros órganos. Los síntomas aparecen cuando las lesiones son ya muy
extensas. En estas condiciones, el diagnóstico se establece cuando el
padecimiento está muy avanzado.
Los síntomas que lo delatan son: fiebre, sudoración, adelgazamiento,
expectoración purulenta y tos. Provocan lesiones tisulares (tubérculos). Donde
participan linfocitosCD4+ y citotóxicos generan respuesta inmune. Por su parte,
las células NK (natural killer) eliminan macrofagos y linfocitos infectados.
In vitro se destruye mediante pasteurización a 80 °C.
El medio de cultivo más usado y más adecuado es el de Lowenstein Jensen.
También se utiliza el medio Ogawa. Para que el desarrollo de la bacteria sea
visible macroscópicamente (a simple vista) sobre el medio de cultivo se requieren
por lo menos 15 días, y hasta ocho semanas de incubación. Se debe incubar un
promedio de 30 días. Sus colonias son de color blanco cremoso, esféricas, secas,
rugosas, opacas, polimorfas y de dimensiones variables.
Los laboratorios especializados realizan pruebas de susceptibilidad antibiótica
(antibiogramas) de las cepas aisladas y que oponen resistencia al tratamiento
convencional.
Complejo Mycobacterium tuberculosis
'Complejo Mycobacterium tuberculosises la denominación dada a un grupo
(taxón) de micobacterias, conformado por cuatro especies:
Mycobacterium tuberculosis: El agente más importante y frecuente de
enfermedad en seres humanos.
Mycobacterium bovis: Bacilo tuberculosis bovino que en forma
características es resistente a pirazinamida. Causa tuberculosis transmitida por
leche no pasteurizada.
Mycobacterium africanum: Aislados en casos en África oriental, central y
occidental.
Mycobacterium microtti: Poco virulento y rara vez encontrado.
Mycobacterium caprae: Relacionado con M. bovis.
Mycobacterium pinnipedii: Afecta focas y leones marinos en el hemisferio
sur. En fechas recientes se ha aislado en seres humanos.
Mycobacterium canetti: Rara vez aislado.
A veces se considera dentro de este grupo al bacilo de Calmette y
Guérin (BCG), microorganismo a partir del cual se elabora la vacuna BCG o
antituberculosa.
Se espera que la identificación genética de M. tuberculosis permita diferenciar
mejor los integrantes de este grupo.
Clínicamente indiferenciables, cualquier organismo del CMT es causante de
la tuberculosis.
Microorganismo en forma bacilar que se comporta como aerobio estricto. Muy
resistente al frío, la desecación y la congelación, siendo, por el contrario, muy
sensible al calor, la luz solar y la luz ultravioleta. Su crecimiento requiere oxígeno y
depende del pH del medio. Su multiplicación es muy lenta (14-24 horas) y, ante
circunstancias adversas puede entrar en un estado "durmiente".
El reservorio fundamental es el hombre, bien sea sano, infectado o enfermo.
La fuente de infección de esta enfermedad, la constituye casi exclusivamente el
hombre enfermo. Aunque hay otras vías (muy infrecuentes) casi la totalidad de los
contagios lo son por vía a erógena.
Historia de la tuberculosis
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa causada por micobacterias
(fundamentalmente Mycobacterium tuberculosis) con gran variedad de cuadros
clínicos dependiendo del órgano al que afecte.
Consunción, tisis, mal del rey, peste blanca o plaga blanca. De todos estos
modos se ha conocido a la tuberculosis a través de la historia. La mentalidad
etiopatogénica incluyó en el mismo concepto otras enfermedades causadas por el
mismo microorganismo y que, durante la historia, recibieron nombres propios que
aún hoy se utilizan, como el mal de Pott, la tabes mesentérica o la escrófula.
Es considerada una de las primeras enfermedades humanas de las que se
tiene constancia. Aunque se estima una antigüedad entre 15.000 y 20.000 años,
se acepta que el microorganismo que la origina evolucionó de otros
microorganismos más primitivos dentro del propio género Mycobacterium. Se cree
que en algún momento de la evolución, alguna especie de micobacterias saltó
la barrera biológica por presión selectiva, y pasó a tener un reservorio en
animales. Esto, posiblemente, dio lugar a un primer espécimen del Mycobacterium
bovis, que es la aceptada por la mayoría como la más antigua de las especies que
integran el denominado complejo Mycobacterium tuberculosis (que incluye M.
tuberculosis —o bacilo de Koch, en honor a su descubridor—, M. bovis, M.
africanum y M. microti). El paso siguiente sería el paso del M. bovis a la especie
humana, coincidiendo con la domesticación de los animales por parte del hombre.
Se han constatado indicios de su presencia en huesos humanos datados en el
Neolítico, aunque no es posible conocer con exactitud su magnitud
(incidencia y prevalencia) con anterioridad al siglo XIX. Se estima, no obstante,
que el período de mayor extensión (por porcentaje de población afectada)
transcurrió entre los últimos años del siglo XVIII y los últimos del XIX.2 Las
denominaciones que recibe en las diferentes
culturas: sosha (india), phythysis (griega), consumptione(latina) o chaky oncay,
(inca) hacen en todos los casos referencia a "secar" o "consumir", debido al
aspecto debilitado y caquéctico de los afectados. Su alta tasa de mortalidad entre
adultos de mediana edad y el surgimiento del romanticismo, como
movimiento filosóficoy cultural que primaba el sentimiento sobre la razón, se
aliaron para idealizar a esta enfermedad como "la enfermedad de los artistas".
Los distintos nombres
Tisis
El término tisis/consunción aparece por primera vez en la literatura griega,
alrededor del 460 a. C. Hipócrates (siglo V a. C. - siglo IV a. C.) identifica la tisis
como la causa más frecuente de enfermedad de su tiempo. La describió entre la
población de 18 a 35 años y casi siempre fatal,llegando incluso a prevenir a los
médicos de visitar a pacientes con tisis para salvaguardar su reputación. Aunque
Aristóteles (384-322 a. C.) opinaba que la enfermedad era contagiosa, muchos
autores griegos la creían hereditaria. Galeno, el más eminente médico griego
después de Hipócrates, define la tisis como una ulceración de los pulmones, tórax
o garganta, acompañada por tos, fiebre, y consunción del cuerpo por el pus.
Plaga blanca
La epidemia de tuberculosis en Europa, probablemente iniciada a comienzos
del siglo XVII y que continuó durante 200 años, fue conocida como la Gran Plaga
Blanca. La muerte por tuberculosis era considerada inevitable, siendo en 1650 la
principal causa de muerte. La alta densidad de población así como las pobres
condiciones sanitarias que caracterizaban a las ciudades europeas y
norteamericanas, eran el ambiente ideal para la propagación de la enfermedad.
La tuberculosis en las sociedades primitivas
Una de las hipótesis más extendidas sobre el surgimiento del
género Mycobacterium es la ofrecida por Mirko Grmeck en 1983. Según su
modelo, el antepasado común denominado Mycobacterium archaicum, germen
libre, habría dado origen a los modernos Mycobacterium (incluidas las
especies saprofitas). Durante el Neolítico, y en relación con la domesticación de
bóvidos salvajes en Europa, se habría producido la mutación a M. tuberculosis.
Según esta teoría se trataría de una especie joven, aunque bastante anterior a la
aparición de la otra gran patógena del grupo: M. leprae (causante de la lepra), a
partir probablemente de un parásito de los roedores (la prueba de que M. bovis es
el antecesor común es que posee una sola copia del trasposoma IS6110,
elemento anterior a la diferenciación de estas dos especies). Esta teoría se
completa con la propuesta de que la epidemia de lepra en la Europa medieval iría
decayendo espontáneamente por un mecanismo de competición inmunológica
entre ambas especies (M. tuberculosis iría "ocupando" progresivamente el nicho
inmunológico de M. leprae).
Las primeras evidencias de la enfermedad en humanos se han encontrado en
restos óseos del Neolítico, en un cementerio próximo a Heidelberg,
supuestamente pertenecientes a un adulto joven, y datados en torno a 5000 años
antes de nuestra era. Algún autor atribuye a la tuberculosis el título de ser la
primera enfermedad conocida de la humanidad.
También se han encontrado datos sugestivos sobre la tuberculosis en
momias egipcias datadas entre los años 3000 y 2400 a. C.
El caso más evidente y que ofrece menos dudas es el de
la momia de Nesperehân, sacerdote de Amón, descubierta por Grebart en 1881,
que presenta una angulación característica de las últimas vértebras dorsales y
primeras lumbares, provocada por la destrucción del cuerpo vertebral, así como
un absceso en el músculo psoas, combinación muy sugestiva de tuberculosis.
Existen notificaciones de hallazgos similares en otras momias como la
de Philoc (otro sacerdote de Amón), o las halladas en el cementerio de Tebas, del
primer siglo antes de nuestra era.
Parece bastante probable la hipótesis de que el mismo Amenophis IV y su
esposa Nefertiti murieran de esta enfermedad, e incluso se apunta a la existencia
de un hospital para tuberculosos en el Egipto del año 1000 a. C. (auténtico
precursor de los sanatorios del siglo XIX).
En el papiro Ebers, importante documento médico egipcio datado en el año
1550 a. C., se describe una consunción pulmonar asociada
a adenopatías cervicales que muy bien podría ser la primera descripción del
cuadro clínico de la tuberculosis pulmonar.
Algunas referencias del Antiguo Testamento hacen mención a una
enfermedad consuntiva que habría afectado al pueblo judío durante su estancia
en Egipto, una zona de alta prevalencia de la enfermedad.
Oriente
Las primeras referencias de esta enfermedad en las civilizaciones asiáticas las
encontramos en los Vedas. En el más antiguo (el Rig-Veda, 1500 a. C.) a la
tuberculosis se la denomina Yaksma. En el Athawa-Veda aparece con otro
nombre: Balasa, y aparece por primera vez una descripción escrita de
la escrófula (variante de la tuberculosis en la que los ganglios linfáticos cargados
del Mycobacterium pueden ulcerarse, dando lugar a unas lesiones características).
Los hindúes recomendaban como tratamiento para este mal la leche de mujer,
algunas carnes y vegetales y reposo físico, aunque reconocían la dificultad que
suponía su curación. Era achacada a la fatiga excesiva, e incluso a la lectura de
determinados libros sagrados.
En el Ayurveda, datado en el año 800 a. C., se incluye el manual de medicina
conocido como Susruta Samhita. Susruta es el supuesto autor (aunque no se
conoce nada de este individuo o colectivo) y la datación de esta compilación es
confusa, oscilando según los autores entre el 800 a. C. y el 400 d. C. En este
tratado se describen algunos tratamientos, principalmente quirúrgicos, pero
también alguna recomendación para tratar la "fiebre lenta consumidora", como un
ungüento derivado del pino, de propiedades balsámicas, así como los climas de
territorios elevados y los paseos a caballo. Esta es, por lo tanto, la primera
referencia al tratamiento por el clima de la tuberculosis. También se recoge en
este tratado una afirmación que adelanta los métodos diagnósticos de la
percusión-auscultación: "...para conocer las enfermedades del pulmón se debe
escuchar atentamente con el oído los rumores de la respiración y las alteraciones
de la voz..."
En las Leyes de Manu (1100 a. C.) se declara impuros a los enfermos de tisis
y se prohíbe a los brahmanes contraer matrimonio con cualquier mujer que tenga
en su familia algún enfermo con este mal.
El texto médico del emperador chino Shennong (2700 a. C.) menciona esta
enfermedad, detallando los abundantes remedios aconsejados para su
tratamiento. Un familiar suyo, el Emperador Amarillo, Huang Di, es autor del Nei
Ching, otro texto médico clásico chino, en el que se describen algunas patologías
pulmonares que apuntan en su origen a la tuberculosis. Aparecen referencias a la
tos persistente, la hemoptisis, las adenopatías cervicales, o las deformidades
óseas.
La antigüedad clásica
El primer texto clásico en mencionar la enfermedad es de Heródoto. Este autor
relata en el libro VII de su Historiae como uno de los generales
de Jerjes abandona la campaña contra Grecia debido al agravamiento de su tisis.
Hipócrates de Cos describe un cuadro clínico en el libro I de su "Tratado sobre
las enfermedades" que denomina "tisis", caracterizado por la supuración pulmonar
y su posterior ulceración. La mayor parte de los casos a los que se atribuye esta
enfermedad se corresponden con diferentes tipos de tuberculosis (pulmonar
localizada, miliar...), aunque bajo esa etiqueta también incluye otras patologías de
síntomas parecidos (tumores pulmonares, empiemas, abscesos de origen no
tuberculoso...). Observa una relación estadística entre padres e hijos con la
enfermedad, por lo que le atribuye un patrón hereditario. Propone una teoría
etiológica sobre la base de un exceso de flema en los pulmones procedente del
cerebro. Esta flema se "corrompería" y formaría tumores (abscesos tuberculosos).
Dice este autor de esta enfermedad que
...un tísico viene de otro tísico y prende más fácilmente
en ciertos temperamentos, como pituitosos, flemáticos e
imberbes rubios de ojos brillantes, carnes blandas y
omóplatos sobresalientes.
Hipócrates.
Curiosamente será una figura pública pero con una menor proyección como
clínico (Aristóteles) quien proponga por primera vez la posibilidad de contagio a
través de la respiración.
Lucrecio (98 a. C.-55 a. C.), en su «De la naturaleza de las cosas» propone un
axioma cuya popularidad se extendería hasta el renacimiento: La tisis es difícil de
diagnosticar y fácil de tratar en sus primeras fases, mientras que resulta fácil de
diagnosticar y difícil de tratar en su etapa final. Maquiavelo repetirá estas mismas
palabras casi dieciséis siglos más tarde. Algunas décadas más tarde Plinio el
Joven redacta un tratado sobre el tratamiento de la tos y la hemoptisis,
recomendando largos viajes por mar, un clima seco y buena dieta como
tratamiento. También Celso se interesa por la enfermedad y describe tres formas
de consunción: atrofia, caquexia y tisis.
Galeno de Pérgamo la clasifica dentro de las enfermedades transmisibles
como la peste o la sarna, y sus propuestas terapéuticas se mantendrán durante
muchos siglos: reposo, antitusígenos (opio), gárgaras de ácido tánico mezclado
con miel como astringente para la hemoptisis, y dieta.
Marco Vitrubio, durante el gobierno de Augusto (61 aC.-14 d. C.), aconseja
sobre la localización más adecuada de las casas para prevenir la aparición de
enfermedades y mejorar la de los enfermos de tisis.
Algún autor ha propuesto la posibilidad de que Jesucristo hubiera padecido
tuberculosis, en una época de máxima prevalencia de la enfermedad entre el
pueblo judío.
Pero el fragmento más interesante y adelantado a su época lo encontramos en
la obra del médico romano Areteo de Capadocia (120-200 dC): Sobre las causas y
los síntomas de las enfermedades. En el primer volumen de este texto se
describen con asombroso rigor los principales síntomas de la enfermedad:
la febrícula vespertina, la diaforesis o exceso de sudoración, el síndrome general
(astenia, anorexia, adelgazamiento) o las características de la expectoración. En
otra obra suya "De la curación de las enfermedades crónicas" describe algunas
propuestas terapéuticas similares a las de Plinio, a las que añade la ingesta
abundante de leche. A su escuela ecléctica perteneció también Rufo de Éfeso,
quien en su obra el Artis Medicae Príncipes (capítulo VIII:26) describe la fase final
de un enfermo de tuberculosis hasta su muerte.
América precolombina
En América del Sur, las primeras evidencias de la enfermedad se remontan a
la Cultura Paracas, entre los años 750 a. C. y 100 d. C.,13 aunque el hallazgo más
notable pertenece a la momia de un niño inca del año 900 d. C., en el que han
podido aislarse muestras del bacilo. Varios estudios sobre esqueletos de Sonoma
(California), Nazca (Perú) y Chávez Pass (Arizona) confirman la extensión y
abundante difusión de la enfermedad por todo el continente. Algunos autores aún
se mantienen en la duda de si la tuberculosis fue introducida por primera vez en
América por los conquistadores, pero la opinión general es que ya existía antes
una forma del Mycobacterium (aunque posiblemente una variante menos
virulenta).
Europa: Edad Media y Renacimiento
Enrique IV de Francia tocando a numerosos enfermos durante la ceremonia
del "Toque Real". La leyenda del grabado original reza: Des mirabili strumas
sanandi vi solis Galliae regibus christianissimis divinitus concessa liber unus.
Durante la Edad Media no se produjo ningún avance en el conocimiento de la
tuberculosis. La medicina árabe (Rhazes,Avicena) seguía considerándola una
enfermedad generalizada, contagiosa y de difícil tratamiento. Al médico hispano
Maimónides se atribuye la primera descripción de esta enfermedad en animales.
Arnau de Vilanova describe una teoría etiopatogénica que entronca directamente
con Hipócrates, consistente en la presencia de un humor frío que cae gota a gota
desde la cabeza a los pulmones.
En la recopilación de aforismos en versos leoninos del siglo XIII conocido
como Flos medicinae (o Flos sanitatis, atribuido también a Arnau de Vilanova) se
sigue proponiendo la leche en sus diferentes modalidades como tratamiento para
la consunción:
Lac, sal miel iunge; bibat contra consumptus abunde.
Lac nutrit, sal traducit, lac melli lisquecit.
Lac si caprinum, melius tamen est asinimum.
Dentro de la concepción teocentrista propia de este periodo se van
introduciendo terapias alternativas de carácter sobrenatural. A partir de los
siglos VII y VIII, con la extensión del cristianismo se incorporan a las ceremonias
de coronación los ritos de unción real, que otorgan un carácter sagrado a la
monarquía. A estos reyes ungidos se les atribuyen propiedades mágico-curativas.
La más popular es el "Toque del Rey": Felipe el Hermoso, Roberto II el
Piadoso, San Luis de Francia o Enrique IV de Francia tocaban las úlceras
(escrófulas) de los enfermos pronunciando las palabras rituales "El rey te toca,
Dios te cura" (Le Roy te touche, et Dieu te guérit). Los reyes franceses solían
peregrinar a Soissons para celebrar la ceremonia y se cuenta que Felipe de
Valois (1328-1350) llegó a tocar a 1500 personas en un día.
Enrique IV se prodigó especialmente en este tipo de ceremonias, aunque, bien
por suerte, o por que murió asesinado, no existe constancia de que contrajera la
enfermedad. La popularización de este tipo de ritos sanadores acabó por
rebautizar a la escrófula-tuberculosis como "mal du roi" en Francia, o "King´s Evil"
en Inglaterra. Santa Águeda es la protectora de los "enfermos del pecho" y a ella
se encomiendan los tísicos, cuando no pueden acudir al rey.
Girolamo Fracastoro (1478-1553) comete el error de identificar tisis
y viruela pero adelanta por primera vez una versión rudimentaria de la teoría
microbiana (seminaria contagiorum). Paracelso (1493 -1541) adopta y propone
una actitud indiferente hacia la tisis por ser una enfermedad incurable.
Siglos XVII y XVIII
Hay que destacar en este período la figura del anatomista Franciscus
Sylvius (Silvio) (1614-1672), quien comenzó a encontrar asociaciones entre las
diferentes formas de tuberculosis (pulmonar, ganglionar). Es el primero en
describir el tubérculo con su proceso de reblandecimiento y afirma que "la tisis es
la escrófula del pulmón". Thomas Willis (1621-1675) (el anatomista que describió
por primera vez el polígono vascular cerebral que lleva su nombre) realiza un
exhaustivo trabajo de autopsia sobre pacientes fallecidos por tuberculosis y
concluye que no se puede hablar de tisis si no existe ulceración pulmonar. Richard
Morton (1637-1698) es el autor de Phthisiologia, la primera obra monográfica
sobre la enfermedad. Este tratado está dividido en tres secciones y resume de
manera exhaustiva los conocimientos sobre la tisis hasta el momento. En 1803 el
anatomopatólogo Aloys Rudolph Vetter hace una relación de los tres tipos de
enfermedad tuberculosa: la inflamatoria (que ulcera y forma cavernas
pulmonares), la tabes pulmonis (que forma tubérculos con un tipo especial de pus
similar al queso) y la tisis (que afectaría a los ganglios, equivalente a la escrófula).
Los estudios de Giovanni Battista Morgagni (1682-1771) y Pierre Joseph
Desault (1675-1737) apuntan al esputo del paciente con tuberculosis pulmonar
como principal agente infeccioso, teoría que caerá en el olvido hasta bastante
tiempo después (Morgagni no obstante, llega a prohibir a sus alumnos la disección
de cadáveres de tísicos, y convence en 1745 al Magistrado de Sanidad de
Florencia de que publique un bando prohibiendo la exportación de elementos
pertenecientes a tísicos, no habiendo sido sometidas a las
expurgaciones). Benjamín Marten incluso publica en 1719 una obra menor
titulada A New Theory of Consumptions more specially of a Phthisis or
Consumption of the Lungs, en la que propone la novedosa (y correcta) teoría de
que la causa de la tuberculosis son algún tipo de Animacula o seres vivos
minúsculos capaces de sobrevivir en nuestro cuerpo (similares a los descritos
por Anton van Leeuwenhoek en 1695). Por supuesto esta teoría es rápidamente
rechazada por absurda. Faltan 172 años para que Robert Koch demuestre esto
inequívocamente.
Mientras tanto, el siglo XVIII va aportando algunas luces a la enfermedad:
en 1770 el británico John Fothergill describe la meningitis tuberculosa y
Sir Percivall Pott, cirujano inglés, describe la lesión vertebral que lleva su
nombre. Leopold Auenbrugger, médico austríaco desarrolla en 1761 la percusión
como método diagnóstico, método redescubierto algunos años después (1797)
por Jean Nicolas, Baron de Corvisart des Marets y médico de Napoleón, en
Francia.
William Stark (1741-1770) estructura y publica la primera teoría unicista (que
atribuye las diferentes formas de tuberculosis al mismo proceso patogénico,
siendo cada forma un estadio evolutivo diferente) tras su estudio del crecimiento y
desarrollo de los tubérculos pulmonares. Esta tesis va cobrando fuerza y recibe
apoyo de otros médicos notables de la época como Mathew Baillie (1761-1823).
En1839 Johann Lukas Schönlein, profesor de medicina en Zúrich, propone por
primera vez el vocablo "tuberculosis" (por los tubérculos pulmonares asociados a
la enfermedad conocida hasta entonces como tisis).
La incidencia de la TB va aumentando progresivamente durante la Edad
Media y el Renacimiento, desplazando a la lepra, hasta alcanzar su máxima
extensión bien entrado el siglo XVIII y hasta finales del XIX, en el contexto de los
desplazamientos masivos de campesinos hacia las ciudades en busca de
trabajo. La Revolución industrial supone al mismo tiempo un problema
(hacinamiento, pobreza, jornadas de trabajo interminables, viviendas en
condiciones de humedad y ventilación muy propicias a la propagación de
gérmenes) y una solución: es el momento del despegue de la medicina científica.
El siglo XIX
La enfermedad romántica
La tuberculosis fue bautizada durante este periodo como la plaga blanca, "mal
de vivir" o "mal du siècle". El ideal de belleza romántica lleva a muchas mujeres
del siglo XIX a seguir estrictas dietas de vinagre y agua, con objeto de
provocarse anemias hemolíticas que empalidezcan su semblante. Se mitifica la
enfermedad e incluso se propaga la creencia de que su padecimiento provoca
"raptos" de creatividad o euforia denominados "Spes phtisica", más intensos a
medida que la enfermedad avanza, hasta el punto de producirse una fase final de
creatividad y belleza supremas justo antes de la muerte.
El romanticismo, surgido en parte del desencanto con la nueva sociedad
burguesa que no ha cumplido las promesas de la Revolución francesa, propone un
refugio interior y abandera una actitud de indiferencia hacia el mundo terrenal. El
aspecto etéreo, pálido, casi fantasmal del enfermo de tuberculosis representa a la
perfección esa renuncia de lo mundano. Por otra parte muchos jóvenes de buena
posición coinciden en las casas de curación, adelantando una forma de vida
ociosa y elitista que favorece en ocasiones el impulso creativo y que aleja a los
artistas aún más de toda responsabilidad familiar o social, en una demostración
literal de esa fuga mundi.
En ese proceso "existencialista" de enfermar se gesta el modelo moderno de
enfermedad: el del individuo y el de su rol social como enfermo, definido por su
lugar en el entramado cultural. La tuberculosis se marginaliza a medida que se
evidencia su carácter contagioso y anticipa el fenómeno que a mayor escala se
producirá un siglo después con el sida.
Los avances científicos
Al margen de los movimientos culturales los avances científicos marcan la
diferencia. Hay que esperar a los últimos años del siglo, pero los avances se
suceden de manera explosiva en apenas dos o tres lustros: En 1869 Jean Antoine
Villemin demuestra que puede contagiarse la enfermedad, tras inocular material
purulento de humanos infectados a conejos de laboratorio; y poco después,
en1882, se descubre el agente infeccioso que la provoca. Comienzan a proliferar
los sanatorios para tuberculosos, mejorando su pronóstico y comenzando a cortar
la cadena de transmisión (Boehmer y Dettweiller fundan los primeros sanatorios
en Alemania). En 1895Wilhelm Röntgen descubre los rayos X, lo que permite
diagnosticar y seguir la evolución de la enfermedad, y aunque faltan casi cincuenta
años para el hallazgo de un tratamiento farmacológico eficaz, la incidencia y
mortalidad comienzan a caer.
Una de las figuras médicas más importantes de este siglo dedicadas al estudio
de la tisiología es René Théophile Hyacinthe Laënnec, que moriría de tuberculosis
a los 45 años, contraída en el contexto de sus estudios con pacientes y cadáveres
infectados; diseñó el estetoscopio y se afanó por corroborar que sus hallazgos
auscultatorios se correspondían con lesiones pulmonares realizando
observaciones comparativas entre los hallazgos en vida y la disección posterior de
los pacientes tras el fallecimiento (se le considera por ello precursor del método
anátomo-clínico). Su obra más importante es el Tratado de Auscultación
Mediata en la que recoge sus descubrimientos en relación con la utilidad
diagnóstica de la auscultación pulmonar. En París se rebautizó con su nombre al
principal Hospital especializado en Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (el
antiguo Hospicio de Incurables). Su trabajo se completó con el de otro médico
francés: Pierre Charles Alexandre Louis (1787-1872), quien tras basarse en 123
casos clínicos y varias autopsias corroboró la teoría de la unicidad y describió
varias formas de tuberculosis extrapulmonar.
En 1810 Gaspard Laurent Bayle publica Recherches sur la Phthisie
Pulmonaire, obra en la que clasifica a la tisis en seis tipos (tubercular, granular,
con melanosis, ulcerosa, calculosa y cancerosa) después del detallado análisis de
más de novecientos estudios anatomopatológicos.
Rudolf Virchow (1821- 1902), considerado el padre de la patología, se opone
en un principio a la teoría unicista, pero finalmente se rinde a la evidencia ofrecida
por Koch en 1882. A partir de la publicación del trabajo de Robert Koch la
comunidad científica se vuelca en la enfermedad: De Cerenville reseca la
quinta costilla para colapsar una caverna apical en 1885 y Carlo Forlanini realiza
por primera vez con éxito un neumotórax terapéutico en 1892. Flügge, en los
últimos años del siglo XIX, señala que las gotitas de saliva podían ser
responsables de la infecciosidad, al permanecer en el aire por cierto tiempo (a
partir de sus trabajos se comienzan a denominar gotas de Flügge a las partículas
de saliva emitidas por la boca o la nariz de 0,5 a 10 µm de diámetro, capaces por
lo tanto, de permanecer hasta 30 minutos en suspensión y de propagar
microorganismos al ser inhaladas por otros individuos).
No obstante los tratamientos comunes para la TB a finales del siglo XIX siguen
siendo variopintos y en general de escasa eficacia. Se preconiza
la flebotomía (sangría) como método antiinflamatorio, y se usan eméticos o
purgantes, así como las más variadas dietas. Comienzan a proliferar los
sanatorios especializados, ubicados en regiones altas y soleadas, lo que supone
por primera vez un obstáculo a la cadena de transmisión del microorganismo.
Esto, junto con la mejora progresiva de las condiciones de vida, determina que los
casos comiencen a disminuir, muchos años antes de que aparezcan los primeros
fármacos eficaces.
Robert Koch
Si la importancia de una enfermedad para la humanidad se mide por el
número de muertes que causa, la tuberculosis debe considerarse mucho más
importante que las enfermedades infecciosas más temidas R. Koch, 1882.
Los experimentos de Villemin confirmando la contagiosidad de la enfermedad
(tras inocular por vía subcutánea material purulento a conejos) obligan a la
comunidad médica a plantearse el hecho de que la tuberculosis es una infección
específica y que su agente etiológico es transmisible, lo que abre la veda para su
captura. En 1882 un médico prusiano, Robert Koch, emplea un novedoso método
de tinción y lo aplica a muestras de esputo procedentes de pacientes con
tuberculosis, revelándose por primera vez el agente causante de la enfermedad:
el Mycobacterium tuberculosis, o bacilo de Koch, en su honor.
Cuando inicia su investigación Koch conoce los trabajos de Villemin y de otros
continuadores de su experimento como Julius Conheim o Carl Salomosen.
También tiene a su disposición las muestras del "Pabellón de Tísicos" del Hospital
de la Charité de Berlín. Antes de enfrentarse al problema de la tuberculosis había
trabajado con una enfermedad del ganado que en ocasiones se transmitía al
hombre denominada carbunco, y de la que también descubriría el agente causal:
el "Bacillus anthracis". De esta investigación saldría su fructífera amistad y
colaboración permanente con Ferdinand Cohn, director del Instituto de Fisiología
Vegetal. Comienza a desarrollar métodos de cultivo de muestras de tejidos, lo que
le pone en el camino del descubrimiento que comenzaría con una observación en
su laboratorio el 18 de Agosto de 1881: Durante una tinción de material
(procedente de tubérculos recién formados) con azul de metileno descubre unas
estructuras de forma alargada, que no podía ver si no aplicaba ese colorante. Para
mejorar el contraste decide añadir marrón de Bismarck, descubriendo que las
estructuras se volvían así brillantes y transparentes. Y aún mejora la técnica
empleando álcalis, hasta determinar su concentración idónea para la visualización
de los bastones. Había dado con la combinación que permitía teñir la peculiar
cubierta del bacilo tuberculoso: una mezcla de fucsina y anilina, cuyas
propiedades básicas permitían visualizar al microorganismo.
Tras varios intentos (no crece bien a temperatura ambiente) es capaz de
incubarlo en suero sanguíneo coagulado: otra novedad, ya que la gelatina usada
habitualmente para cultivos en esa época se licuaba a los 37 grados centígrados
necesarios para su crecimiento. La prueba definitiva la obtiene inoculando cultivos
puros de lo que él mismo ya denomina "bacilo tuberculoso" en conejos, y
observando que todos ellos mueren con los mismas síntomas de la tuberculosis. Y
de sus cadáveres puede obtener, de nuevo, cultivos del bacilo.
Finalmente hace públicos sus resultados en la Sociedad Fisiológica de Berlín,
el 24 de marzo de 1882, en una ponencia que titula Über Tuberculose. Desde
entonces en esa fecha se celebra cada año el Día Mundial de la Tuberculosis.
Este proceso lo repite con otros microorganismos lo que le lleva a enunciar
los postulados que también llevan su nombre, sobre enfermedades
transmisibles: El agente debe estar presente en cada caso de la enfermedad en
las condiciones apropiadas y ausente en las personas sanas. El agente no debe
aparecer en otra enfermedad de manera fortuita o saprófita. El agente debe ser
aislado del cuerpo en un cultivo puro a partir de las lesiones de la enfermedad. El
agente debe provocar la enfermedad en un animal susceptible al ser inoculado. El
agente debe ser aislado de nuevo de las lesiones producidas en los animales de
experimentación.
El 10 de abril de 1882 presenta un artículo titulado Die Ätiologie der
Milzbrandkrankheit (De la etiología de la Tuberculosis) en el que demuestra de
manera exhaustiva que el Mycobacterium es el causante único de la TB en todas
sus variantes. La trascendencia del descubrimiento es tal que The Times publica
una carta de John Tyndall con un resumen del hallazgo y poco después (el 3 de
mayo) se hacen eco el New York Times y el New York Tribune.
La comunidad científica se lanza a verificar los resultados: Theoblad Smith y
E. L. Trudeau en Estados Unidos o Paul Ehrlich, Franz Ziehl y Friedrich
Neelsen en Alemania, estos últimos mejorando además el método de tinción que a
partir de entonces se conocerá como Tinción de Ziehl Neelsen. En 1908 el mismo
Koch desarrolla la tuberculina en colaboración con el veterinario Camille
Guérin(1872-1961) un derivado proteico purificado estándar del bacilo (también
denominado PPD) que creía útil como agente inmunizante pero que Charles
Mantoux depuraría posteriormente para administrar por vía intradérmica como
método diagnóstico (su aplicación intradérmica, habitualmente del antebrazo,
genera una respuesta inmunitaria diferente en el huésped si este ha estado en
contacto previo con el bacilo tuberculoso que si no lo ha hecho).
De aquí en adelante no tendremos más frente a nosotros a una cosa vaga e
indeterminada, estamos en presencia de un parásito visible y tangible. Se
desarrolla en el hombre y con cegar las fuentes de donde viene la infección, y una
de ellas es seguramente la expectoración, la lucha antituberculosa será un
hecho. Über Tuberculose. Koch, R.. Final de la conferencia ante la Sociedad
Fisiológica de Berlín, 1882.
Las casas de curación
Los avances en el conocimiento de la tuberculosis (su agente causante, el
mecanismo de transmisión, los primeros estudios epidemiológicos que
demuestran su menor incidencia en determinados climas) van determinando la
aparición de unas instituciones peculiares denominadas genéricamente sanatorios
para tuberculosos, situadas en regiones climatológicas favorables a la curación de
esta patología. Su objetivo es aislar a los pacientes rompiendo la cadena de
transmisión de la enfermedad, y ofrecer un ambiente de clima, reposo y dieta (al
estilo de las casas de balneoterapia) adecuados a estos pacientes.
Una de las primeras propuestas serias se encuentra en la obra de George
Bodington: An essay on the treatment and cure of pulmonary consumption, on
principles natural, rational and sucessful, de 1840. En ese trabajo propone un
programa de dieta, reposo y cuidados médicos para el hospital fundado por él
mismo en Maney (Sutton Coldfield, Birmingham, Gran Bretaña), pero ningún otro
hospital o sanatorio se sumaría a sus teorías hasta casi quince años después.
Hermann Brehmer, médico de ideas liberales nacido en Kurtsch (Silesia)
en 1826, estaba convencido de que el origen patogénico de la tuberculosis se
encontraba en la dificultad del corazón para irrigar correctamente a los pulmones.
De este modo postuló que las zonas elevadas con respecto al mar, donde la
presión atmosférica favorecería la función cardíaca, mejorarían a estos enfermos.
Con ayuda de Alexander von Humboldt y a pesar de la oposición inicial del
gobierno prusiano, construye en 1854 el que es considerado el primer sanatorio
antituberculoso en Görbersdorf, Silesia, a 650 metros sobre el nivel del mar.
Tres años después publica los resultados obtenidos en sus pacientes en el
artículo Chronic Pulmonary Consumption and Tuberculosis of the Lung, dando
inicio a la era sanatorial de la tuberculosis.
El propio Hermann Brehmer y un paciente suyo, Peter Dettweilwer, son los
promotores, en el año 1877, de la proliferación de este tipo de asilos para tísicos,
inicialmente en Alemania, pero pronto extendidas a toda Europa. Edward L.
Trudeau, en 1884 funda el sanatorio Saranac Lake, el primero en Estados Unidos.
Peter Dettweilwer funda en 1876 otro famoso sanatorio en Falkenstein y diez años
después publica los resultados de su terapia, en los que confirma la curación
completa de 132 pacientes de los 1022 que habían ingresado y permanecido más
de un mes en su institución.
Su máxima extensión tuvo lugar en la segunda mitad del siglo XIX y en los
inicios del siglo XX, dando nombre a una etapa de la Medicina moderna: la era del
movimiento sanatorial. Sir Robert Phillip crea en 1887 el primer dispensario
antituberculoso del Reino Unido en Londres, y otro en Edimburgo en 1889. Este
último, inicialmente un dispensario acabó ampliándose con un hospital para casos
iniciales, otro para casos avanzados y, finalmente, una comunidad agrícola para
convalecientes. A esta estructura se la conocería como "Esquema de
Edimburgo". Albert Calmette (el descubridor, años más tarde, de la vacuna
antituberculosa) abre el primer Dispensario francés en Lille, en 1902.
En 1893 se funda, en Mar del Plata (Argentina), el primer
sanatorio latinoamericano, aunque habitualmente se menciona como uno de los
pioneros y más importantes al de Santa María, en las Sierras del Valle de
Punilla de Córdoba (Argentina) (fundado por Fermín Rodríguez en 1910).
El siglo XX
El siglo XX comienza con un interés renovado por la enfermedad, a la luz de
los nuevos descubrimientos que ha dejado el anterior. En 1902 se constituye en
Berlín la Conferencia Internacional de Tuberculosis, en la que se propone como
símbolo la cruz de Lorena. Durante las primeras décadas se producen algunos
avances en el tratamiento quirúrgico de pacientes con tuberculosis (ligadura de
hilio pulmonar, neumonectomías...), y proliferan en Europa las campañas
sanitarias orientadas al control de la propagación de la enfermedad. En1921 Albert
Calmette y Camille Guérin producen la vacuna contra la Tuberculosis (BCG),
empleando una variante atenuada del Mycobacterium bovis. En 1944, en
plena Guerra Mundial, Albert Schatz y Selman Waksman descubren a partir de un
pequeño hongo capaz de inhibir el crecimiento del Mycobacterium
denominado Streptomyces griseus la estreptomicina (por lo que este último
recibirá el premio Nobel de Medicina), con una eficacia limitada pero superior a los
tratamientos dietéticos y balneoterápicos empleados hasta ese momento. Este hito
se considera el comienzo de la era moderna de la tuberculosis, aunque la
verdadera revolución se produce algunos años después, en 1952, con el
desarrollo de la isoniacida (hidracina del ácido isonicotínico), el primero de los
antibióticos específicos que conseguirán convertir a la TB en una enfermedad
curable en la mayoría de los casos. La aparición de la rifampicina en la década de
los sesenta acortó notablemente los tiempos de curación, lo que hizo disminuir el
número de casos nuevos de manera importante hasta la década de los ochenta.
En 1981 hace su aparición otra enfermedad: el síndrome de inmunodeficiencia
adquirida, cuya principal característica es debilitar el sistema inmunitario de los
sujetos infectados por el virus VIH. Pronto alcanza la categoría de pandemia, lo
que resulta un terreno abonado para el rebrote de enfermedades que se creían en
retroceso como la tuberculosis. Este hecho, una intensificación de las migraciones
masivas Sur-Norte y unas condiciones mantenidas (e incluso agravadas) de
pobreza en muchos países subdesarrollados (principalmente en Asia y África)
fueron abonando el terreno para que en 1993 la Organización Mundial de la Salud
declara a la tuberculosis "urgencia mundial".
Por otra parte el tratamiento actual para la tuberculosis consiste en una
combinación de varios antibióticos específicos (isoniacida, rifampicina,
pirazinamida, etambutol...) durante un período que no suele ser inferior a seis
meses. Esto ha determinado (por motivos culturales, sociales, económicos...) que
la adherencia y el cumplimiento del tratamiento haya sido incompleto o parcial en
muchos casos provocando la aparición de numerosas cepas de Mycobacterium
resistentes a los antibióticos.
En 1985 la OMS comienza una campaña masiva de vacunación para
inmunizar a cada niño en el mundo contra tos
ferina, tétanos,poliomielitis, tuberculosis, sarampión y difteria.
En 1998 se publica en la revista Natureel genoma completo de Mycobacterium
tuberculosis, concretamente de la cepa de laboratorio H37Rv
El siglo XXI
Tras la erradicación de la viruela y prácticamente la de la poliomielitis en el
siglo XX, la Organización Mundial de la Salud se ha planteado como objetivo para
el siglo XXI la erradicación de la tuberculosis, al ser una enfermedad que cuenta
con las características necesarias para ello: existe un tratamiento de razonable
eficacia y una vacuna barata capaz de cortar la cadena de transmisión. Sin
embargo dos factores han recortado los planes para la consecución de este
objetivo: por un lado el aumento de casos desde la década de los noventa (hasta
volver a ser considerada una pandemia mundial) y la aparición de 2 cepas muy
resistentes a todos los fármacos empleados hasta el momento: la MDR-TB (Multi-
Drug-Resistance) y la XDR-TB(Extreme Drug Resistance) detectada por primera
vez a comienzos de 2006. Los datos recogidos por la OMS y por los CDC (los
Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de EEUU) durante el año
2006 la sitúan en todas las regiones, aunque la mayor incidencia se ha detectado
en las antiguas repúblicas de la Unión Soviética y en Asia, siendo de especial
gravedad su presencia en África, donde la alta incidencia de sida agrava la
situación. En 2007 se contabilizan unos nueve millones de casos de tuberculosis
en el mundo y la OMS estima que el 2% de ellos (unos 180.000) presentan esta
nueva cepa.
En octubre de 2007 un equipo de científicos sudafricanos secuencia por
primera vez el genoma de la cepa XDR, como primer paso para la elaboración de
nuevos tratamientos específicos y eficaces.
Signos y síntomas
Clínicamente la tuberculosis se puede manifestar por signos y síntomas
pulmonares o extrapulmonares. El primer caso incluye:
Neumonía tuberculosa: Puede deberse a primoinfección o a reactivación,
aunque la infección primaria suele causar pocos síntomas (paucisintomática). La
primoinfección se caracteriza por la formación del complejo primario de Ghon
(adenitis regional parahiliar, linfangitis y neumonitis). La clínica en la reactivación
suele ser insidiosa, con febrícula y malestar general. Es frecuente la sudoración
nocturna y la pérdida de peso. En cuanto a semiología pulmonar, suele haber tos
persistente que se puede acompañar de esputos hemoptoicos (sanguinolentos).
La neumonía tuberculosa es muy contagiosa, motivo por el cual los pacientes
deben estar aislados durante 2 semanas desde el inicio del tratamiento.
Pleuritis tuberculosa: Aparece generalmente en personas jóvenes y suele
hacerlo de forma aguda y unilateralmente. El signo principal es un exudado en el
espacio pleural. Característicamente en este exudado se puede detectar la enzima
adenosin-desaminasa (ADA) elevada. Asimismo el tipo celular predominante en el
exudado son los linfocitos y las células mesoteliales son escasas. Con respecto a
las extrapulmonares, pueden aparecer en el contexto de una tuberculosis miliar, la
reactivación de un foco pulmonar o en ausencia de enfermedad clínica pulmonar.
Incluye:
Tuberculosis meníngea: forma de meningitis bacteriana causada
por Mycobacterium tuberculosis o más raramente Mycobacterium bovis. El
organismo se asienta en las meninges, predominantemente en la base encefálica,
y forma microgranulomas con posterior rotura. El curso clínico tiende a ser
subagudo, que progresa en días. Los síntomas pueden ser: dolor de cabeza,
rigidez de nuca, déficits neurológicos.
Tuberculosis oftálmica: infección tuberculosa del ojo, principalmente del iris,
cuerpos ciliares y coroides.
Tuberculosis cardiovascular: tuberculosis que afecta
a corazón, pericardio o vasos sanguíneos. La pericarditis tuberculosa puede
evolucionar a pericarditis constrictiva, hecho que lleva al uso de corticoesteroides
en su tratamiento.
Tuberculosis del sistema nervioso central: tuberculosis del cerebro, médula
espinal o meninges. Generalmente causada por Mycobacterium tuberculosis y
más raramente por Mycobacterium bovis.
Tuberculosis genitourinaria: causa habitual de piuria estéril (leucocitos en orina
sin germen visible). El acceso de la infección al aparato genitourinario suele ser
por vía sanguínea. Puede ser causa de esterilidad por afectación de los
epidídimos en los hombres y de la trompas de Falopio en las mujeres.
Tuberculosis gangliolar : compromete las cadenas gangliolares cervicales y
supraclaviculares. Produce hinchazón de los ganglios linfáticos. Puede presentar
escrofulodermia: hinchazón de extensión local del tejido subcutáneo por una
reactivación del bacilo tuberculoso en dichos tejidos. En este caso, se producen
fístulas o úlceras drenantes, que presentan fibrosis e induración además de un
característico color rojizo oscuro. Es común en pacientes jóvenes y niños. En
infantes es muy común que la infección se presente en ganglios superficiales
acompañados de fístulas. El 50% de los casos, tanto en jóvenes como en niños, la
enfermedad se manifiesta con grave hinchazón de los ganglios cervicales. El
ganglio hinchado se presenta en exploración física como una gran masa dolorosa
y con probable fistulación (escrófula). Dicha fistulación (escrofulodermia) suele ser
de color rojo oscuro. En todos los casos hay presencia de fiebre.
Tuberculosis osteoarticular: Tras una infección pulmonar el bacilo puede
circular por el torrente sanguíneo hasta alojarse en algún hueso o articulación, se
trataría así de una osteoartritis tuberculosa o tuberculosis osteoarticular. También
puede aparecer osteomielitis tuberculosa sin afectación articular, aunque su
frecuencia es baja. Teóricamente, la infección puede originarse por una herida
producida por un objeto contaminado con el bacilo, si bien no está documentada
ninguna por esta vía. En los años 1930 se realizaban tratamientos con luz de arco
de carbón con resultados dispares.
- Diseminados (TBC miliar)
Tuberculosis miliar: forma de tuberculosis debida a la diseminación sanguínea
del bacilo, afectando a distintos órganos. Suele ocurrir en personas con grave
alteración del sistema inmune. Asimismo es más frecuente en ancianos.
Clínicamente puede cursa con inicio agudo o insidioso. La sintomatología es
dominada por fiebre y otros síntomas constitucionales. Para su diagnóstico deben
practicarse alguno o todos los siguientes cultivos: esputo, orina, jugo gástrico o
médula ósea.
Transmisión
La transmisión de la tuberculosis sólo puede realizarse por personas que
tengan activa la enfermedad. La TBC se transmite a través de partículas expelidas
por el paciente bacilífero (con TBC activa) con la tos, estornudo, hablando,
cantando, escupida, etc... por lo que se recomienda no tener contacto con
terceras personas. Las gotas infecciosas (flügge's o droplets) son de un diámetro
entre 0,5 a 5 µm, pudiéndose producir alrededor de 400.000 con un solo
estornudo. Cada una de esas gotitas proveniente de un enfermo activo puede
transmitir el microorganismo, especialmente sabiendo que la dosis infectante de la
tuberculosis es considerablemente baja, de modo que la inhalación de una sola de
las bacterias puede causar una infección. La probabilidad de una transmisión
eficaz aumenta con el número de partículas contaminadas expelidas por el
enfermo, en lo bueno que sea la ventilación del área, la duración de la exposición
y en la virulencia de la cepa del M. tuberculosis. Las personas con contactos
frecuentes, prolongados, o intensos tienen un riesgo alrededor del 25 % mayor de
ser infectados. Para un fumador las posibilidades de enfermar se multiplican por
2,5. Un paciente con TBC activa sin tratamiento puede infectar entre 10-15
personas por año. Otros riesgos incluyen aquellas áreas donde la TBC es
frecuente, en pacientes inmunodeprimidos con condiciones
como malnutrición y sida, poblaciones étnicas en alto riesgo y trabajadores de la
salud sirviendo en regiones de alto riesgo. En los pacientes con sida la TBC, actúa
como enfermedad oportunista (coinfección) fuertemente asociada. También puede
transmitirse por vía digestiva, sobre todo al ingerir leche no higienizada procedente
de vacas tuberculosas infectadas con Mycobacterium bovis.
La cadena de transmisión puede romperse si se aisla al enfermo con
tuberculosis activa y comenzando de inmediato la terapia antituberculosis efectiva.
Después de dos semanas con dicho tratamiento, aquellos pacientes con TBC
activa y no-resistente dejan de ser contagiosos. Si una persona llegase a quedar
infectada, le tomará menos de 21 días a un mes antes que pueda comenzar a
transmitir la enfermedad a otros.
Cuadro clínico de la tuberculosis
En el comienzo de la enfermedad, las personas con tuberculosis pueden tener
síntomas comunes a otras enfermedades, como son fiebre, cansancio, falta
de apetito, pérdida de peso, depresión, sudor nocturno y disnea en casos
avanzados; más cuando se agregan las aflicciones de tos
y expectoración purulenta por más de quince días debe estudiarse, pues se
considera un síntoma respiratorio.
En un 25 por ciento de los casos activos, la infección se traslada de los
pulmones, causando otras formas de tuberculosis. Ello ocurre con más frecuencia
en aquellos pacientes inmunosuprimidos y en niños. Las infecciones
extrapulmonares incluyen la pleura, el sistema nervioso
central causando meningitis, el sistema linfático causando escrófula del cuello, el
sistema genitourinario causando tuberculosis urogenital y los huesos o
articulaciones en el caso de la enfermedad de Pott. Una forma especialmente
seria de tuberculosis diseminada lleva el nombre de tuberculosis miliar. A pesar de
que la tuberculosis extrapulmonar no es contagiosa, puede coexistir con la
contagiosa tuberculosis pulmonar.
Patogenia de la tuberculosis
La tuberculosis constituye un paradigma de la interacción de un agente
exógeno y la respuesta inmunitaria del huésped. La Organización Mundial de la
Salud estima 2.000 millones de infectados por el M. tuberculosis y 8 millones de
nuevos infectados cada año, venciendo la batalla en la mayoría de las ocasiones.
Sin embargo, mueren casi 2 millones de personas al año por causa de esta
enfermedad.
Infección tuberculosa latente: la infección por M. tuberculosis suele
realizarse por vía aérea. De esta manera, el bacilo es fagocitado por
los macrófagos alveolares. En un 30% de los casos, estos macrófagos son
incapaces de destruirlo. Entonces se genera la infección, que se caracteriza por el
crecimiento en el interior del fagosoma de los macrófagos infectados. Ello es
debido a que el bacilo es capaz de frenar la unión fago-lisosoma.
Histopatológicamente, en el foco de infección se genera un granuloma, que se
caracteriza por la presencia de tejido necrótico intragranulomatoso y que se
estructura finalmente con la adquisición de la inmunidad. Con la inmunidad, los
macrófagos infectados pueden activarse y destruir el bacilo, de manera que se
controla la concentración de este.
Entonces empieza la infección latente, caracterizada por la presencia de
respuesta inmune específica, control de la concentración bacilar, pero con la
presencia de bacilos latentes (en estado estacionario) en el tejido necrótico. A
medida que los macrófagos van drenando este tejido, los bacilos latentes se
confunden con esta necrosis y son drenados hacia el espacio alveolar, dónde
pueden reactivar su crecimiento de nuevo. De esta manera se mantiene la
infección durante años.
Clínicamente, la infección tuberculosa latente no genera síntomas. Su
diagnóstico se basa actualmente en el test cutáneo de Mantoux. Los individuos
con esta infección no pueden infectar a nadie. Sin embargo, en un 10% de los
casos, el control de la concentración bacilar se pierde, se reanuda el crecimiento y
se puede generar una tuberculosis activa, o enfermedad tuberculosa propiamente.
Es por ello que debe tratarse, sobre todo aquellos pacientes recientemente
infectados. Lamentablemente, el tratamiento representa la administración de
isoniazida durante 9 meses, hecho que dificulta su seguimiento.
Progresión
Progresará de infección tuberculosa a enfermedad tuberculosa. Puede ocurrir
de forma temprana (Tuberculosis primaria, alrededor del 1-5%) o varios años
después de la infección (Tuberculosis postprimaria, secundaria, reactivación
tuberculosa en alrededor del 5 al 9%). El riesgo de reactivación se ve
incrementado con alteraciones en el sistema inmunitario, tales como las causadas
por el VIH. En paciente coinfectados de VIH y TBC, el riesgo de reactivación se
incrementa un 10% por año, mientras que en una persona inmunocompetente el
riesgo es del 5 al 10% durante toda la vida.
Algunos fármacos, incluyendo tratamientos usados actualmente en la artritis
reumatoide que actúan bloqueando el factor de necrosis tumoral, aumentan el
riesgo de activación de una TBC latente debido a la importante acción de
esta citoquina en la respuesta inmune contra la TBC.
Diagnóstico
La TBC activa se diagnostica por la detección de Mycobacterium
tuberculosis en cualquier muestra del tracto respiratorio (TBC pulmonar) o fuera de
él (TBC extrapulmonar). Aunque algunos métodos más modernos (diagnóstico
molecular) han sido desarrollados, la visión microscópica de bacilos ácido-alcohol
resistentes (BAAR) y el cultivo en medio Löwenstein-Jensen siguen siendo el gold
standar del diagnóstico de la TBC, especialmente en países con bajos recursos
sanitarios, aunque últimamente el método MODS viene siendo validado dando
resultados con una sensibilidad y especificidad superiores al cultivo. La
microsocopía de BAAR es rápida y barata y un método muy eficiente para detectar
pacientes contagiosos. El uso de cultivo en la TBC se realiza cuando hay poca
carga bacteriana (mayor sensibilidad), para la identificación de la cepa y para el
estudio de sensibilidades a los distintos tratamientos. Tanto la microscopia como
el cultivo pueden usarse para monitorizar el tratamiento.
Autofluorescencia: nuevo método diagnóstico para tuberculosis
La Universidad Autónoma de Madrid comunicó recientemente que se ha
publicado en el Journal of Clinical Microbiology, un trabajo donde se describe por
primera vez que las micobacterias son capaces de emitir fluorescencia, lo que
permite verlas en un microscopio de fluorescencia sin necesidad de una tinción
previa.
Esta característica recientemente descubierta por este equipo presenta mucho
interés para el diagnóstico de la tuberculosis ya que hasta ahora era necesario
recurrir a las tinciones específicas para poder observar la mayoría de las bacterias
ya que muy pocas presentan autofluorescencia. Sin embargo la
autofluorescencia emitida por las micobacterias de color azul celeste es tan
intensa y brillante como cuando éste es teñido de verde con el método antiguo.
Además se ha constatado que el fenómeno es permanente, no disminuyendo
la autofluorescencia con el paso del tiempo por lo que no es necesaria una
conservación especial de las muestras para su mantenimiento.
Radiografía de tórax
La radiografia es esencial en el diagnóstico de la enfermedad. Las lesiones
típicas radiológicas son apicales, en hemitorax derecho, en segmentos posteriores
y generalmente formando cavidades.
La herramienta fundamental para el diagnóstico de caso de tuberculosis es la
bacteriología (baciloscopía y cultivo) por su alta especificidad, sensibilidad y valor
predictivo. En aquellas situaciones donde los estudios bacteriológicos no sean
concluyentes será necesario realizar el seguimiento diagnóstico de acuerdo con la
organización de la red de servicios de salud, utilizando otros criterios: clínico,
epidemiológico, diagnóstico por imágenes, inmunológico, anatomopatológico.
Toda persona con diagnóstico de Tuberculosis previa consejería y aceptación se
deberá realizar la prueba de diagnóstico para VIH.
Baciloscopia de esputo
Consiste en un prueba seriada (tres días consecutivos), donde se toma una
muestra de esputo para ver qué bacteria se encuentra presente. Para esta prueba
no se necesita estar en ayunas o sin cepillarse. Con un costo bajo y de rápida
ejecución, la baciloscopia es una técnica que permite identificar al 70-80% de los
casos pulmonares positivos.
La bacteria Mycobacterium tuberculosis posee una estructura de pared
diferente de aquellas que son capaces de ser tipificables por la tinción Gram al
presentar una cantidad de lípidos muy abundante. Se le denomina ácido-alcohol
resistente y esta característica es la que permite su observación por la tinción de
Ziehl Neelsen.
Cultivo de muestra biológica
El cultivo puede hacerse en medio Löwenstein-Jensen, que está constituido
por:
huevo (albúmina, lípidos) (coagula y le da solidez)
verde de malaquita (inhibe otras bacterias)
glicerol (fuente de carbono)
asparaginas (fuente de nitrógeno)
Crece muy lentamente (30 a 90 días) a 37 °C en atmósfera con dióxido de
carbono (en cultivo crecen mejor a pesar de ser aerobio estricto), dando colonias
con aspecto de migas de pan (o huevos de araña), secas amarillentas y rugosas.
Precauciones: tubo de vidrio, tapa a rosca para transporte, operar bajo
gabinete de seguridad biológica.
Prueba de la tuberculina mediante la técnica de Mantoux
Es una prueba cutánea (intradermorreacción) para detectar infección
tuberculosa. Se utiliza como reactivo el PPD (Derivado Proteico Purificado). Hay
que destacar que la prueba de la tuberculina Mantoux sólo implica contacto, no
infección.
MODS (Microscopic observation drug susceptibility)
La observación microscópica de susceptibilidad de medicamentos (MODS) es
un método de desarrollo reciente que posee una sensibilidad y especificidad muy
elevadas, como también una gran reducción del tiempo para el diagnóstico de
infección por el Mycobacterium tuberculosis, a la vez que evalúa la resistencia
antibióticos de primera línea, como la isoniacida y la rifampicinapara los pacientes
TB-MDR (multidrogorresistentes).
Tratamiento
El tratamiento de la tuberculosis se realiza con combinaciones de fármacos
antituberculosos, haciendo eficaces las pautas de 6 meses de tratamiento, 2 en la
primera fase de tratamiento y 4 meses en la segunda fase.
La tuberculosis es curable, pero es necesario un diagnóstico temprano (acudir
inmediatamente al médico), ya que es una enfermedad grave si no se sigue el
tratamiento adecuado. En seguida, es indispensable no abandonar el tratamiento
dado por el médico porque, al suspender el tratamiento, esta enfermedad empeora
rápidamente y se favorece la proliferación de bacilos resistentes a los
medicamentos.
Tratamiento sanatorial de la tuberculosis
Se inicia a mediados del siglo XIX y primera mitad del XX, se generaliza como
base del tratamiento, principalmente en los países desarrollados, llegando a ser
uno de los índices que determinan el nivel sanitario de un país.
Los sanatorios se construían a gran altura, basándose en la
teoría fisiológica de aumentar el flujo sanguíneo pulmonar, por la
taquicardia inducida por la altura. Sin embargo, la evidencia de su eficacia resultó
dudosa.
Tratamiento quirúrgico de la tuberculosis
Se realizaron diversas técnicas, todas ellas basadas en la colapsoterapia, que
consistía en hacer colapsar el pulmón para que permaneciera en reposo y así
curara la enfermedad.
Procedimientos:
condrotomía de primera costilla
toracoplastias (amputación de un número de costillas para conseguir el
colapso)
resecciones pulmonares
frenicectomía (sección del nervio frénico para paralizar el diafragma)
escalenotomía (sección de los músculos escalenos)
pneumolisis extrapleural
neumotórax terapéutico: quizá el procedimiento quirúrgico más
frecuentemente realizado
Tratamiento farmacológico de la tuberculosis
La historia de la tuberculosis cambia dramáticamente después de la
introducción de los agentes antimicrobianos. El tratamiento de la tuberculosis es
fundamental para su control dado que con él se rompe la cadena de trasmisión
cuando el tratamiento es correcto y se sigue completo.
El tratamiento farmacológico comenzó en 1944 con la estreptomicina (SM) y el
ácido paraaminosalicílico (PAS).En 1950, se realiza el primer ensayo clínico
comparando la eficacia de la SM y el PAS conjuntamente o en monoterapia. El
estudio demostró que la terapia combinada fue más efectiva. En 1952, un tercer
fármaco, la isoniacida (INH), fue añadido a la combinación, mejorando
espectacularmente la eficacia del tratamiento, aunque todavía con una duración
de 18 - 24 meses. El etambutol se introduce en 1960, sustituyendo al PAS en los
esquemas de tratamiento y reduce la duración a 18 meses. En los años 70 con la
introducción de larifampicina (RAM) en la combinación, el tratamiento se acorta a
9 meses. Finalmente, en 1980, la pirazinamida (PZA) se introduce en el esquema
terapéutico, pudiendo ser reducida la duración a 6 meses.
Dos hechos biológicos explican por qué la terapia combinada es más efectiva
en el tratamiento de la TBC que la monoterapia. El primero es que el tratamiento
con una sola droga induce la selección de bacilos resistentes y en consecuencia el
fallo en eliminar la enfermedad. El segundo es que las diferentes poblaciones
bacilares pueden coexistir en un mismo paciente.
Los antituberculostáticos se clasifican en 2 grupos en función de su eficacia,
potencia y efectos secundarios:
Fármacos de primera línea: isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol o
estreptomicina
Fármacos de segunda línea: cicloserina, etionamida, ciprofloxacino, etc. Se
utilizan en los casos de tuberculosis resistentes o cuando los de primera línea
producen efectos secundarios.
Prevención
Se previene mediante una vida sana e higiénica, identificando oportunamente
a los enfermos y asegurando su curación para no contagiar a otras personas,
principalmente por medio de la vacunación con vacuna BCG.
La vacunación sistemática con la vacuna BCG en los recién nacidos se
abandonó en España en 1980 (1974 en Cataluña), manteniéndose actualmente
sólo en el País Vasco.
Medidas preventivas
La persona infectada debe protegerse siempre que tosa con pañuelos
desechables. Se evita así, el efecto aerosol.
Lavado de manos después de toser.
Ventilación adecuada del lugar de residencia.
Limpiar el domicilio con paños húmedos.
Utilizar mascarilla en zonas comunes.
Restringir visitas a personas no expuestas a la enfermedad.
Garantizar adherencia al tratamiento.
No fumar. El cigarrillo no causa tuberculosis, pero sí favorece el desarrollo de
la enfermedad.
Vacunas
En muchos países se usa la vacuna BCG como parte de los programas de
control de la tuberculosis, especialmente en niños. Esta vacuna fue desarrollada
en el Instituto Pasteur, Francia entre los años 1905 y 1921Sin embargo, las
vacunaciones masivas no comenzaron hasta después de la Segunda Guerra
Mundial. La eficacia en la protección de la BCG en formas graves de tuberculosis
(p.e: meningitis) en niños menores de 4 años es grande, y está alrededor del 80%;
su eficacia en adolescentes y adultos es más variable, estando entre el 0 y el 80%.
RUTI es una vacuna terapéutica que se está desarrollando actualmente en la
Unidad de Tuberculosis Experimental de Badalona (España) para disminuir el
tratamiento de la infección tuberculosa latente de 9 a 1 mes de administración de
isoniacida. Responsables de Archivel Farma y del Hospital Germans Trias i Pujol
de Badalona, conocido popularmente como Can Ruti, lo que ha dado nombre a la
vacuna.
Día Mundial de la Lucha contra la Tuberculosis
La OMS estipuló que el 24 de marzo sería el Día Mundial de la Lucha contra la
Tuberculosis. Se conmemora que el 24 de marzo de 1882 el doctor Robert
Koch anunció el descubrimiento del bacilo de la tuberculosis.
En 1982 se realizó el primer Día Mundial de la Lucha contra la Tuberculosis,
con el patrocinio de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Unión
Internacional Contra la Tuberculosis y las Enfermedades Respiratorias (UICTER).
Este evento buscaba educar al público sobre las devastadoras consecuencias
económicas y de salud causadas por la tuberculosis, su efecto en los países en
desarrollo y su impacto continuo y trágico en la salud global.
Epidemiología en todo el mundo
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), cerca de 2 mil millones de
personas, un tercio de la población del mundo, han estado expuestas al patógeno
de la tuberculosis. Sin embargo, no todas las infecciones por M. tuberculosis
causa la tuberculosis y muchas infecciones son asintomáticas. Cada año, 8
millones de personas se enferman con la tuberculosis, y 2 millones de personas
mueren de la enfermedad a escala mundial. En 2004, alrededor de 14,6 millones
de personas tenían la enfermedad activa con 9 millones de nuevos casos. La tasa
de incidencia anual varía de 356 por 100.000 en África y 41 por 100.000 en
América. La tuberculosis es la mayor asesina del mundo, provoca enfermedades
infecciosas en las mujeres en edad reproductiva y es la principal causa de muerte
entre las personas con [Sida| VIH / SIDA]. En 2005, el país con la mayor
incidencia estimada de tuberculosis fue de Suazilandia, con 1262 casos por cada
100.000 personas. La India tiene el mayor número de infecciones, con más de 1,8
millones de casos. En los países desarrollados, la tuberculosis es menos común y
es principalmente una enfermedad urbana. En el Reino Unido, la incidencia de
tuberculosis va desde 40 por 100.000 en Londres, a menos de 5 por 100.000 en
zonas rurales del sur oeste de Inglaterra, de la media nacional es de 13 por
100.000. Las tasas más altas de Europa occidental se sitúan en Portugal (31,1 por
100.000 en 2005) y España (20 por 100.000). Estos rangos comparan con 113 por
100.000 en China y 64 por 100.000 en Brasil. En los Estados Unidos, la tasa
general de casos de tuberculosis fue de 4,9 por 100.000 personas en 2004. En
España la tuberculosis sigue siendo endémica en algunas zonas rurales. La
incidencia de la tuberculosis varía con la edad. En África, la tuberculosis afecta
principalmente a adolescentes y adultos jóvenes. Sin embargo, en países donde la
tuberculosis ha pasado de alta a baja incidencia, como los Estados Unidos es
principalmente una enfermedad de personas mayores o de los
inmunocomprometidos.
Las infecciones, el aumento del VIH y el descuido de control de la tuberculosis
por programas han permitido su resurgimiento. La aparición de resistencia en unas
cepas también ha contribuido a una nueva epidemia, de 2000 a 2004, el 20 % de
los casos de tratamientos estándar eran resistentes a de medicamentos de
segunda línea. El ritmo de los nuevos casos varía ampliamente, incluso en los
países vecinos, aparentemente debido las filas en los sistemas de atención
sanitaria.
Hay una serie de factores que se sabe hacen que las personas sean más
susceptibles a la infección, de todo el mundo la más importante de ellos es el VIH.
la co-infección con el VIH es un problema particular en el África subsahariana,
debido a la alta incidencia de VIH en estos países. Los fumadores que consumen
más de 20 cigarrillos al día también aumentan el riesgo de la tuberculosis de dos a
cuatro veces. La diabetes mellitus es un factor de riesgo importante que está
creciendo en importancia en los países en desarrollo. Otros estados de
enfermedad que aumentan el riesgo de desarrollar tuberculosis son el linfoma de
Hodgkin, el final de la enfermedad renal, enfermedad pulmonar crónica, la
desnutrición y el alcoholismo. La dieta también puede modular el riesgo. Por
ejemplo, entre los inmigrantes en Londres desde el subcontinente indio,
vegetariana hindú asiáticos tenían un 8,5 veces más riesgo de tuberculosis, en
comparación con los musulmanes que comían carne y pescado todos los días. A
pesar de una relación de causalidad no se prueba por estos datos este aumento
del riesgo que podría ser causado por las deficiencias de micronutrientes,
posiblemente de hierro, vitamina B12 o vitamina D. Otros estudios han
proporcionado más evidencias de una relación entre la deficiencia de vitamina D y
un mayor riesgo de contraer tuberculosis. A nivel mundial, la malnutrición grave
común en algunas partes del mundo en desarrollo provoca un gran aumento en el
riesgo de desarrollar tuberculosis activa, debido a sus efectos nocivos sobre el
sistema inmunitario. Junto con el hacinamiento, la mala alimentación puede
contribuir el fuerte vínculo observado entre la tuberculosis y la pobreza.