La historia natural es la secuencia ocurso de acontecimientos que ocurrenen el organismo humano entre laaccin secuencial de las causascomponentes, etiologa, hasta que sedesarrolla la enfermedad y ocurre eldesenlace, que puede ser la curacin,el paso a cronicidad la muerte. Es laevolucin de una enfermedad sinintervencin mdica.

Segn la OMS, la obesidad y elsobrepeso se definen como unaacumulacin anormal o excesiva degrasa que puede ser perjudicial para lasalud. Para identificar el sobrepeso y laobesidad en los adultos, tanto a nivelindividual como poblacionales, seutiliza frecuentemente el ndice demasa corporal (IMC), que se hallacalculando el peso en kilogramosdividido por el cuadrado de la talla enmetros (kg/m2).

La Organizacin Mundial de la Salud(OMS) define el sobrepeso como unIMC igual o superior a 25, y la obesidadcomo un IMC igual o superior a 30.Estos umbrales sirven de referenciapara las evaluaciones individuales,pero hay pruebas de que el riesgo deenfermedades crnicas en la poblacinaumenta progresivamente a partir deun IMC de 21. Los nuevos Patrones decrecimiento infantil presentados por laOMS en abril de 2006 incluyen tablasdel IMC para lactantes y nios de hasta5 aos. No obstante, la medicin delsobrepeso y la obesidad en nios de 5a 14 aos es difcil porque no hay unadefinicin normalizada de la obesidadinfantil que se aplique en todo elmundo. La OMS est elaborando en laactualidad una referencia internacionaldel crecimiento de los nios de edadescolar y los adolescentes.

The International Classification of adult underweight, overweightand obesity according to BMI

Classification BMI(kg/m)

Principal cut-off points Additional cut-off pointsUnderweight

no se puede diferenciar porel peso los sujetos que sevolvern obesos en fasesposteriores de la vida, salvoen el caso de los nacidos demadres diabticas, en losque est aumentada laprobabilidad de obesidad.Denominando a estos gruposcomo pre-sobrepeso y nuncasobrepeso, segn los datosdel National Center forHealth Statistics derevalencia del IMC >25kg/m2 como la lnea divisoriaentre los pre-sobrepeso y lossobrepesos (ver imagen dela historia natural de laobesidad). Varios estudiosepidemiolgicos sugierenque un tercio de los adultoscon sobrepeso lo desarrollanantes de los 20 aos, y dos tercios lo hacen despus de esta edad. Por lo tanto, el 75% al 80% de los adultos desarrollarnsobrepeso en algn momento de su vida. Algunos individuos con sobrepeso desarrollarn problemas clnicamenteimportantes como diabetes, hipertensin, patologa biliar o el sndrome metablico.

En esta imagen laobesidad y elsobrepeso seidentifican en funcinde los grupos de IMC.Las lneas verticales entorno a los primeros ysegundo decenios ycerca del quintodecenio marcan loslmites de edad entrelos cuales la mayorade los hombres ymujeres se clasificancomo nuncasobrepeso,presobrepeso,sobrepeso y sobrepesoclnico. Los enfoquesbsicos de laprevencin y eltratamiento se basanen esta caracterizaciny la edad del individuo.Tomado de Bray GA.Contemporary

Diagnosis and Management of Obesity. Newtown, Pa: Handbooks in Health Care Co; 1998.

Por lo tanto una poblacin se puede subdividir en cuatro subgrupos: nunca sobrepeso, pre-sobrepeso, sobrepeso preclnico ysobrepeso clnico. Los primeros son los individuos que nunca desarrollarn sobrepeso, aunque slo somos capaces deidentificarlos de forma retrospectiva. El segundo grupo comprende los individuos pre-sobrepeso con un IMC inferior a 25kg/m2.Cuando un individuo desarrolla sobrepeso sin problemas clnicos de importancia, se trata de un sobrepeso preclnico. Con elpaso del tiempo o mayores incrementos del peso, estos sujetos pueden presentar signos clnicos de diabetes, hipertensin,patologa biliar o dislipemia. Una vez que aparece esta comorbilidad, se puede clasificar a estos sujetos como sobrepesosclnicos. Como la mayora de las personas pre-sobrepeso terminarn con sobrepeso, es importante lograr el mayor conocimientoposible respecto a los factores de riesgo.

Al rededor de una tercera parte de la obesidad adulta inicia en la niez. Se ha encontrado que sta se asocia con unaobesidad ms severa que aquella que aparece en la edad adulta. As mismo el adolescente que persiste con su obesidadhasta la edad adulta tiene mayores riesgos de morbilidad. La severidad de la obesidad y la edad de comienzo determinan si laenfermedad va a continuar durante la vida de adulto. As mismo mientras ms cerca est el nio de la edad adulta tienemayor riesgo de que persista dicha obesidad.

La obesidad en los padres aumenta el riesgo de ser un adultoobeso a cualquier edad. El estudio ms comprensible de lahistoria natural de dicha enfermedad en nios y adolescentesdemostr que si ambos padres padecen la enfermedad el riesgode ser obeso en la edad adulta es mucho mayor, sin importar elpeso del nio. A medida que avanza la edad del nio, el efectodel peso de los padres va disminuyendo, as como el efecto dela obesidad presente en el nio y su persistencia aumenta elriesgo de obesidad.

Existen tres perodos crticos al comienzo de la vida que afectanla obesidad en los nios, stos son: el prenatal, el perodo derebote de adiposidad y la adolescencia.

La evidencia ms clara de que el crecimiento intrauterinoinfluye sobre la adiposidad futura se deriva del seguimiento delos hijos de madres no diabticas. En una revisin recienteencontraron que diez de once estudios demostraron unaumento de la posibilidad de obesidad en el adulto, en hijos demadres no diabticas. De los ocho estudios en los que revisaronnacimientos de madres no diabticas, siete mostraron unaasociacin positiva entre peso al nacer y adiposidad en la edadadulta. Los nicos dos estudios que incluyeron peso materno,todava mostraban una asociacin positiva significativa,despus de controlar el peso materno. Sin embargo, el peso alnacimiento slo hace una pequea contribucin con la obesidadadulta.El perodo de rebote de adiposidad describe el momento en elcual la curva del ndice de masa corporal (IMC) comienza aaumentar despus de un punto muy bajo que ocurre entre los 6y 7 aos. El comienzo de este rebote de adiposidad pareceasociarse con un incremento de adiposidad en el adulto, incluso luego de controlada la enfermedad en los padres.La adolescencia representa un perodo crtico para la obesidad adulta. El comienzo tardo de dicha enfermedad y lamaduracin temprana parecen asociarse con mayor riesgo de padecer obesidad adulta. As mismo un grupo grande deobesos severos reporta el comienzo de su enfermedad en la niez. El peso corporal durante la adolescencia es un buenparmetro de prediccin del peso en la edad adulta. En un seguimiento de adolescentes a lo largo de 55 aos, la situacin delpeso en la adolescencia predeca los sucesos negativos para la salud posteriores. Los adolescentes que superan el percentil95 de peso tenan una probabilidad de 5 a 20 veces mayor de desarrollar sobrepeso en la edad adulta. A diferencia de lasedades ms jvenes, el sobrepeso de los progenitores tiene menos importancia en la adolescencia, o ya ha ejercido susefectos. Aunque el 70% al 80% de los adolescentes con sobrepeso con un progenitor con este problema presentabansobrepeso como adultos, las cifras slo eran discretamente inferiores (54% al 60%) en los adolescentes con sobrepeso sinprogenitores afectados. A pesar de la importancia de la situacin del peso en la niez y la adolescencia, est claro que lamayora de los individuos con sobrepeso desarrollan este problema en la vida adulta .

La historia natural de la obesidad indica que los padres obesos de niospequeos deben someterse a consejera para prevenir la obesidad, sinimportar el peso del nio. Todos los miembros de la familia deben controlar elacceso a los alimentos y reducir el tiempo dedicado a la televisin. En especiallos nios estimularse para que incrementen la actividad fsica. Sin importar elaumento de autonoma que adquiere el nio a medida que crece, el ambientefamiliar es una influencia muy importante en la dieta y la actividad fsica. Elcomportamiento alimenticio y la interaccin alrededor de la comidarepresentan el punto ms importante para recibir una educacin preventiva.Como regla general, los padres deben controlar los alimentos de sus hijos ypermitir que elijan entre los que se le ofrecen y la cantidad que quieran

consumir.Como la inactividad se asocia con el comienzo y la permanencia de la obesidad, el tiempo empleado viendo televisinrepresenta la principal forma de inactividad entre los nios. Por eso los lmites para ver televisin deben ser impuestos desdetemprana edad y mantenidos a travs del tiempo.

La mayora de las mujeres adultas con sobrepeso desarrollan este exceso despus de la pubertad. Varios sucesos, comoson el embarazo, el tratamiento con anticonceptivos orales y la menopausia, pueden desencadenar esta ganancia de peso.

La ganancia de peso durante el embarazo, y los efectos del embarazo sobre la ganancia de peso posterior, son sucesosimportantes en la historia del aumento de peso en las mujeres. Pocas mujeres ganan mucho peso durante el embarazo, deforma ocasional supera los 50 kilos. El embarazo por s mismo puede dejar un legado de peso mayor. El empleo de anticonceptivos orales puede iniciar el aumento de peso en algunas mujeres, aunque este efecto estdisminuido con los actuales preparados de dosis baja.Despus de la menopausia se producen ganancias de peso y variaciones de la distribucin de la grasa. El declive de losniveles circulantes de estrgeno y progesterona modifica la biologa de los adipocitos de forma que se incrementa el depsitode grasa central. El depsito de grasa central o abdominal (estimado clnicamente por la circunferencia de la cintura o el CCC)es un determinante importante del riesgo cardiovascular. La terapia sustitutiva con estrgenos no evita la ganancia de peso, sibien puede minimizar la redistribucin de la grasa. Un estudio prospectivo de 63 mujeres en la posmenopausia tempranacompar 34 que iniciaron terapia continua con estrgeno y progesterona con mujeres que no la iniciaron. El peso corporal y lamasa adiposa aumentaron de forma significativa tanto en las mujeres tratadas (73.2-75.6 kg) como en los controles (71.5-73.5kg). Sin embargo, el CCC slo aument significativamente en el grupo control (0.80-0.85). La ingestin calrica y de

Edades de 1 a 10 aosEn la tabla vemos las estrategiasdisponibles para tratar a los nios consobrepeso y obesidad. En este grupoestn presentes diversos factoresgenticos que pueden facilitar laobesidad. Adems, este grupo depacientes contiene un alto porcentaje deindividuos pre-sobrepeso. Laidentificacin de aquellos sujetos conmximo riesgo de desarrollar sobrepesocomo adultos permite centrar en ellos lasestrategias de prevencin. Entre estasestrategias se encuentra la necesidad de

Edad Parmetros depredidcin de peso

Estrategias terapeticaspre-sobrepeso

con riesgoSobrepeso pre-

clnico Sobrepeso clnico

Historia familiar Terapia

macronutrientes no se modific en ninguno de los grupos. De forma similar, un ensayo clnico de 2 aos que estudi losefectos de los suplementos de estrgeno en mujeres posmenopusicas mostr un aumento de la grasa corporal.

En varones adultos la transicin entre un estilo de vida activo durante la adolescencia y el principio del tercer decenio devida, y unos hbitos ms sedentarios posteriormente, se acompaa de aumento de peso en muchos hombres. El aumento depeso contina durante la edad adulta hasta aproximadamente el sexto decenio de vida . Despus de los 55 a 64 aos, el pesorelativo permanece estable y despus empieza a declinar. Los datos del estudio de Framingham y los estudios en soldadossugieren que los hombres han ido aumentando de peso a lo largo del siglo XX.

Estabilidad del peso y variaciones cclicas: El peso vara a lo largo delda al comer y metabolizarlos alimentos. El pesocorporal tambin vara deunos das a otros, de unassemanas a otras, y enperodos ms prolongados.Para comprender laobesidad es importanteentender estas fluctuacionesy su relacin con lasvariaciones cclicas del pesoen relacin con hacer dieta ysu recuperacin (dietas enyoy).

Williamson estudi lasvariaciones del peso a lolargo del tiempo. Los adultosde menos de 55 aostienden a ganar peso, los dems de 55 aos a perderlo.

Los adultos ms jvenes son los que ms peso ganan, y los de edad ms avanzada los que ms pierden. A lo largo de unperodo de 10 aos, las mujeres tienen una variacin significativamente mayor de su peso que los varones. En varones deentre 25 y 44 aos, se encontr una ganancia de peso del 25% en el 2.9%, frente al 6.5% en las mujeres de la misma edad.En edades medianas, el porcentaje de individuos con un 25% de ganancia de peso ha descendido a casi la mitad, el 1.8% enlos varones de 45 a 64 aos, frente al 2.9% en mujeres del mismo grupo de edad. La prdida de ms del 25% del peso ennorteamericanos de 65 a 74 aos fue ms frecuente en mujeres (6.5%) que en varones (2.2%). En grupos ms jvenes, laprobabilidad de una ganancia importante de peso era sustancialmente mayor en las personas con sobrepeso que en las depeso normal. Como es frecuente la incidencia de ganancia importante de peso en adultos jvenes, este grupo es un objetivofundamental de las medidas de prevencin.

Las variaciones cclicas de peso relacionadas con el seguimiento de dietas se conocen como dietas en yoy, aluden a losascensos y descensos del peso que se dan con frecuencia en personas que hacen dieta, pierden peso, dejan de seguirla, yrecuperan lo que perdieron y a veces ms. La posibilidad de que las prdidas y ganancias sean ms negativas quepermanecer obeso es objeto de un apasionado debate. En una revisin de la literatura entre 1964 y 1994, un grupo deexpertos concluy que la mayora de los estudios no apoyan que existan efectos negativos sobre el metabolismo en relacincon las variaciones cclicas de peso. Adems son pocos o inexistentes los datos de que sea ms difcil perder peso lasegunda vez despus de recuperarlo tras un intento anterior. La mayora de los expertos estn de acuerdo en que lasvariaciones cclicas de peso no aumentan la grasa corporal ni afectan negativamente a la presin arterial, el metabolismo dela glucosa o la concentracin de lpidos.

Estrategias de Tratamiento segn los Grupos de Edad

Despus de que el clnico ha estudiado un paciente concreto, ya sea varn o mujer, y decide que est dispuesto a perderpeso, es necesario encuadrar al paciente en uno de los grupos basados en el ndice de masa corporal ajustado al riesgo. Elenfoque bsico de la prevencin y el tratamiento se basan en esta caracterizacin y en la edad del sujeto.

desarrollar pautas de actividad fsica ybuenos hbitos dietticos, incluyendo unadisminucin de la toma de grasas y unadieta con menos densidad energtica. Algunos de los parmetros que predicenel desarrollo de sobrepeso son evidentesen los nios, otros no lo son hasta la vidaadulta. En los nios en crecimiento, sedeben emplear medicamentos para tratardirectamente la comorbilidad. Losfrmacos para perder peso soninadecuados en general hasta que se haalcanzado la estatura adulta, y slo sedebe considerar la posibilidad deintervencin quirrgica despus deconsultar con mdicos y cirujanosexpertos en este campo.

1-10

positivaOrientacin

familiar

Reducirinactividad

conductualfamiliar

Ejercicio

Dieta baja engrasa de baja

densidadenergtica

Tratar comorbilidad

Ejercicio

Dieta baja en grasasde baja densidad

energtica

Defectos genticos:Diamrficos S.Prader WilliBardet-Bied I CohenLesin hipotalmicaBajo ndicemetablicoMadre diabtica

Edades de 11 a 60 aosLa tabla esboza las estrategias para tratarindividuos con sobrepeso y obeso de 11 a60 aos de edad. Casi dos tercios de losindividuos con pre-sobrepeso pasan asobrepeso y obesidad en esta gama deedades, y es cuantitativamente la msimportante. Las estrategias de prevencin debendirigirse a individuos con parmetros quepredicen futuras ganancias de peso.Estas estrategias comprenden laorientacin respecto al estilo de vida,como es el aumento de la actividad fsica,que beneficiar a casi todos los adultos, yhbitos dietticos saludables, como unadieta baja en grasas saturadas.

En individuos en la categora desobrepeso, a las estrategias de estilo devida mencionadas se deben aadirestrategias conductuales. Esto esespecialmente importante enadolescentes con sobrepeso, porqueexisten datos vlidos de 10 aos queindican que la intervencin en este grupode edad puede reducir el grado desobrepeso en la edad adulta. Los datosrespecto a la eficacia de los programasconductistas llevados a cabo encondiciones controladas muestran unpromedio de prdida de peso de casi el10% en estudios que duran ms de 16semanas. La principal limitacin de estosprogramas es la elevada probabilidad deque los sujetos recuperen peso una vezterminado el tratamiento conductista.

Edad Parmetros depredidcin de peso

Estrategias terapeticaspre-sobrepeso

con riesgoSobrepeso pre-

clnico Sobrepeso clnico

11-60

Antecedente familiarde diabetes u

obesida

Trastornosendocrinos

(sndrome e ovariopoliqustico)

Embarazos mltiplesMatrimonio

Abandono_tabacoMedicacin

Reducir estilo devida sedentario

Dieta baja engrasas de baja

densidadenergtica

Control de lasporciones

Terapiaconductual

Dieta baja engrasa de baja

densidadenergtica

Reducir estilo devida sedentario

Tratar comorbilidad

tratamientofarmacolgico

Reducir estilo devida sedentario

Dieta baja en grasasy caloras

Tratamientoconductual

Ciruga

En los sujetos con sobrepeso clnico, se debe considerar seriamente el empleo de tratamiento farmacolgico. Existen dosestrategias. La primera es emplear frmacos que tratan cada uno de los procesos comrbidos presentes. As se podran tratarcon los frmacos adecuados la diabetes, la hipertensin, la dislipemia y la apnea del sueo. Alternativamente, o adems de loanterior, a aquellos pacientes con IMC ajustado superior a 30 kg/m2 podran ser tratados con frmacos contra la obesidad.

La mayora de los frmacos contra la obesidad de los que se dispone en la actualidad son supresores del apetito que actansobre el sistema nervioso central. Los frmacos disponibles varan segn los pases, y cualquier mdico que planeaemplearlos debe estar familiarizado con la normativa local. La mayor parte de los frmacos que existen en el mercado fueronrevisados hace ms de 20 aos y slo estn aprobados para su empleo a corto plazo. El fundamento del empleo a corto plazoes doble. En primer lugar, casi todos los estudios disponibles sobre estos agentes son a corto plazo. En segundo lugar, dadoque los organismos reguladores se preocupan por el potencial de abuso, han restringido todos los frmacos, excepto uno,para su dispensacin con receta y con limitaciones.

La retirada reciente de la fenfluramina y dexfenfluramina a causa de la preocupacin por el desarrollo de valvulopata cardacarefuerza an ms la preocupacin de las autoridades sanitarias por la seguridad de estos frmacos. Debido a las limitacionesreguladoras, y a la falta de datos a ms largo plazo respecto a eficacia y seguridad, es necesario justificar con cuidado elempleo de los frmacos autorizados para el tratamiento a corto plazo. Pueden ser tiles para iniciar el tratamiento y paraayudar a los pacientes con recadas.

La sibutramina es uno de los dos frmacos aprobados en la actualidad en Estados Unidos para su empleo a largo plazo

Edad superior a 61 aosLa tabla muestra los tratamientospropuestos en pacientes de ms de 61aos. A los 61 aos, casi todas personasdestinadas a padecer sobrepeso ya lotienen, por lo tanto, dejan de tenerimportancia las estrategias de prevencin.Por el contrario el nfasis recae en eltratamiento de los pacientes consobrepeso u obesidad. Los tratamientosbsicos y las consideracionesteraputicas son similares a los de losindividuos de mediana edad consobrepeso. Sin embargo en este grupopuede haber argumentos ms slidos afavor de tratar de forma directa losprocesos comrbidos y prestar menosatencin a tratar el sobrepeso clnico conla prdida de peso. Sin embargo, en lossujetos de este grupo que desean perderpeso, son vlidas las mismasconsideraciones que las realizadas paralos pacientes de 11 a 60 aos.

La nica estrategia teraputica quetodava no hemos tratado es laintervencin quirrgica. Slo se debevalorar en pacientes con IMC > 35 kg/m2.Esta forma de tratamiento requieredestreza en la intervencin y slo deberealizarse en los escasos centros mdicosque tienen experiencia con ella.

Edad Parmetros depredidcin de peso

Estrategias terapeticaspre-sobrepeso

con riesgoSobrepeso pre-

clnico Sobrepeso clnico

61-75

Menopausia

Declive de hormonade crecimiento

Declive testosterona

Abandono del tabaco

Medicacin

Pocos individuospermanecen eneste subgrupo

Terapiaconductual

Dieta baja engrasa de baja

densidadenergtica

Reducir estilo devida sedentario

Tratar comorbilidad

tratamientofarmacolgico

Reducir estilo devida sedentario

Dieta baja en grasas,hipocalrica

Terapia conductualCiruga

(hasta 1 ao). Este empleo limitado a largo plazo es el resultado de estudios que slo tienen datos de seguimiento de un ao.Las pruebas disponibles demuestran que los pacientes que toman sibutramina pueden lograr prdidas de peso del 5% al10%. Sus efectos secundarios son sequedad bucal, astenia, insomnio y estreimiento. Ms grave es que produce unincremento de la frecuencia cardaca de 2 a 5 latidos por minuto y de la presin arterial de 2 a 4 mm Hg. Los datos disponiblesno indican la existencia de valvulopata. Teniendo presentes estos efectos secundarios, es necesario realizar un seguimientocuidadoso de la tensin arterial en pacientes que emplean sibutramina. Adems, este frmaco puede ser inadecuado ensujetos con antecedentes de ictus, insuficiencia cardaca congestiva, o infarto de miocardio reciente. Adems no se debeemplear con otros frmacos serotoninrgicos o con inhibidores de la monoamino oxidasa.

La comercializacin del orlistat, un frmaco que bloquea la lipasa intestinal, ha sido aprobada en Europa y Estados Unidos(10,34). En ensayos clnicos de hasta dos aos de duracin, este frmaco se acompa de una prdida de peso de hasta el10% al final del primer ao en pacientes a los que se prescribi una dieta con el 30% de grasa. Como era de esperar, dadoque este frmaco acta bloqueando la lipasa pancretica en el intestino, existe un aumento de la esteatorrea. Los efectossecundarios principales se describen en los dos primeros meses y posteriormente aparece una reduccin notable a medidaque los pacientes aprenden a emplear el frmaco. El empleo eficaz de esta medicacin exige que el mdico o su personalproporcionan una adecuada orientacin diettica al paciente.

Periodos de induccin, latencia y expresin

La obesidad es una enfermedad crnica, y como tal, se corresponde con un trastorno orgnico y funcional que obliga a unamodificacin de la manera de vivir del individuo, y que es probable que persista durante mucho tiempo. En base a esto, esdifcil definir los periodos de induccin, latencia y expresin como tales; El periodo de induccin puede tener lugar desdeantes del nacimiento, como hemos explicado. De cualquier forma, es largo, y tiene una extrecha relacin con el estilo de vidaque lleve el sujeto. No es posible definir el periodo de latencia, puesto que no existe un tiempo en el que la enfermedadexista, pero sea indetectable. Segn la definicin que introduce esta pgina, podemos considerar que el periodo deexpresin cominenza cuando el sujeto presenta un ndice de masa corporal igual o superior a 30 kg/m

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