Hi Tech Dermatology - Italian High Tech Networkin Dermatological Sciences

Dermatofribrosarcomaprotuberans nel bambino: difficoltà diagnostiche

LETTERATURA INTERNAZIONALE

ANGOLO DELLA CLINICA

APPROFONDIMENTISCIENTIFICI DAL MONDO

CORSI E CONGRESSI

Corso accreditato ECMOptical Coherence Tomography (OCT):quali strumenti, quali sviluppi e qualiapplicazioni in dermatologia

2015

2 2015

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SOMMARIO

Optical Coherence Tomography (OCT):quali strumenti, quali sviluppi e qualiapplicazioni in dermatologiaLaura Bigi, Sara Bassoli, Silvana Ciardo,

Giovanni Pellacani, Francesca Farnetani

Dermatofribrosarcomaprotuberans nel bambino: difficoltà diagnosticheA. Manganoni, L. Pavoni, D. Marocolo, G. Gualdi

ECM / modulo 2

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il prodotto del mese

il prodotto in lancio

tecnologia in vetrina

editoriale

letteratura internazionale

angolo della clinica

approfondimenti scientifici dal mondo

ricerca

attualità

l’intervista

corsi e congressi

marketing & sviluppo

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NORME REDAZIONALI

Requisiti per la pubblicazione di un manoscritto

Gli articoli devono pervenire al Comitato di Redazione (info@laserforum.it) in copia cartacea e in forma elettronica nella loro stesura definitiva, completi di nome, cognome, qualifica professionale, indirizzo, telefono, email e firma dell’autore/i. Le illustrazioni devono essere numerate progressivamente e corredate di relative dida-scalie, con precisi riferimenti nel testo. Devono essere ad alta risoluzione (almeno 300 DPI, in formato TIFF, EPS oppure JPEG).Grafici e tabelle dovranno essere forniti su supporto cartaceo e magnetico (possibilmen-te in formato Microsoft Excel), numerate progressivamente e corredate di relative dida-scalie, con precisi riferimenti nel testo.È necessario includere l’autorizzazione per riprodurre materiale già pubblicato in prece-denza o per utilizzare immagini ritraenti persone, qualora identificabili.L’articolo deve comporsi delle seguenti parti:Titolo, conciso e senza abbreviazioni, in italiano e in ingleseSottotitolo, in italiano e in ingleseNome e cognome di autore/i e relative qualifiche professionali Sommario di apertura, in italiano (minimo 30, massimo 50 parole)Riassunti in italiano e in inglese (minimo 50, massimo 100 parole).Parole chiave in italiano e in inglese (da 2 a 5), usando i termini indicati nell’Index Medicus.Qualora l’articolo sia una ricerca, il lavoro deve essere sintetico e non superare le 2.000 parole (bibliografia esclusa). Qualora l’articolo sia una rassegna, deve avere una lunghez-za massima di 3.500 parole (bibliografia esclusa). Entrambi con un numero massimo di 12 foto. L’articolo può assumere la forma di una comunicazione breve, non superando in questo caso le 1.000 parole con un numero massimo di 4 foto.

Struttura dell’articoloQualora l’articolo sia una rassegna (casi clinici, test su strumenti eccetera) è sufficiente prevedere una divisione in paragrafi e sottoparagrafi, tale da rendere meglio identificabi-li le parti di cui è composto il lavoro e agevolare la fruizione del testo.Qualora sia una ricerca, l’articolo avrà la classica struttura dell’articolo scientifico. In questo caso si avranno:Introduzione, riassume lo stato attuale delle conoscenze;Materiali e metodi, descritti in modo tanto dettagliato da permettere ad altri la riprodu-zione dei risultati; Risultati, riportati in modo conciso e con riferimenti a tabelle e/o grafici.Discussione e conclusioni, enfatizzando gli aspetti importanti e innovativi dello studio.Bibliografia. Le voci bibliografiche dovranno essere elencate in ordine di citazione nel testo con una numerazione araba progressiva. Le voci bibliografiche dovranno essere redatte secondo lo stile dell’Index Medicus, pubblicato dalla National Library of Medicine di Bethesda, MD, Stati Uniti. Dovranno quindi recare cognome e iniziale del nome degli autori, il titolo originale dell’articolo, il titolo della rivista, l’anno di pubblicazione, eventualmente il mese, il numero del volume, il numero di pagina iniziale e finale. I rimandi bibliografici all’interno del testo, invece, dovranno essere posti tra parentesi recando il numero della voce/i cui fanno riferimento, in ordine di apparizione.L’approvazione alla pubblicazione è concessa dal Board scientifico. Le bozze inviate agli autori devono essere restituite corrette degli eventuali refusi di stampa entro il termine che verrà indicato.I lavori non possono essere stati offerti contemporaneamente ad altri editori, né pubbli-cati su altre riviste. L’Editore provvederà gratuitamente alla pubblicazione degli articoli, per la stesura dei quali è esclusa ogni sorta di compenso a favore dell’Autore/i. La proprietà letteraria dell’articolo pubblicato spetta all’Editore.

EstrattiGli autori possono richiedere estratti a pagamento.Per ogni informazione riguardante gli estratti è possibile contattare la Redazione scri-vendo a redazione@griffineditore.it

hi.tech dermoAlta tecnologia in dermatologia ricostruttivaPeriodico trimestraleAnno X - numero 2 - marzo/aprile 2015

Direttore responsabileGiuseppe Roccuccig.roccucci@griffineditore.it

RedazioneAndrea Peren - a.peren@griffineditore.itLara Romanelli - redazione@griffineditore.itRachele Villa - r.villa@griffineditore.it

Segreteria di redazione e trafficoMaria Camillo - Tel. 031.789085customerservice@griffineditore.it

VenditeStefania Bianchis.bianchi@griffineditore.itBarbara Guglielmanab.guglielmana@griffineditore.itGiovanni Cerrina Feronig.cerrinaferoni@griffineditore.it

Consulenza graficaMarco Redaelli - info@creativastudio.eu

Stampa: Alpha Print srlVia Bellini, 24 - 21052 Busto Arsizio (VA)

Abbonamento annuale (4 numeri): 30 euroSingolo fascicolo: 7,50 euro

Copyright© Griffin srl unipers. ISSN 1971-0682Registrazione del Tribunale di Como N.22/06 del 29.11.2006 EDITORE Griffin srlP.zza Castello 5/E22060 Carimate (Co)Tel. 031.789085Fax 031.6853110info@griffineditore.itwww.griffineditore.it

Iscrizione nel Registro degli operatori di comunicazione (Roc) n. 14370 del 31.07.2006L’Editore dichiara di accettare, senza riserve, il Codice di Au-todisciplina Pubblicitaria. Dichiara altresì di accettare la com-petenza e le decisioni del Comitato di Controllo e del Giurì dell’Autodisciplina Pubblicitaria, anche in ordine alla loro eventuale pubblicazione.

Tutti gli articoli pubblicati su hi.tech dermo sono redatti sotto la responsabilità degli Autori. La pubblicazione o ristampa degli ar-ticoli della rivista deve essere autorizzata per iscritto dall’Editore.Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/03, i dati di tutti i lettori sa-ranno trattati sia manualmente sia con strumenti informatici e utilizzati per l’invio di questa e altre pubblicazioni o mate-riale informativo e promozionale. Le modalità di trattamento saranno conformi a quanto previsto dall’art.11 D.Lgs.196/03. I dati potranno essere comunicati a soggetti con i quali Griffin srl intrattiene rapporti contrattuali necessari per l’invio della rivista. Il titolare del trattamento dei dati è Griffin srl, P.zza Ca-stello 5/E, Carimate (Co), al quale il lettore si potrà rivolgere per chiedere l’aggiornamento, l’integrazione, la cancellazione e ogni altra operazione di cui all’art. 7 D.Lgs. 196/03.

IL PRODOTTO DEL MESE

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Technolux presenta, D.A.S - Der-mo Ablation Surgery - un dispo-sitivo a generazione di radiofre-quenza a onde lunghe con effetto a induzione termica che consente di trattare la cute in modo confor-tevole e sicuro. È un apparecchio che lavora per la sublimazione (evaporazione istantanea) di aree puntiformi di meno di 1 mm2 di pelle, senza bisogno di anestesia. In poche sedute leviga la pelle ed elimina la lesione. Con questo dispositivo è possi-bile trattare molti inestetismi e lesioni della cute, tra cui lentigo simplex, cheratosi seborroiche, nevi dermici benigni, lesioni eso-fitiche, verruche virali, fibromi penduli, papule fibrose, iperpla-sie sebacee, angiomi rubino, ca-pillari del volto, esiti cicatriziali, rughe e smagliature.Dermo Ablationn Surgery è com-pleto di generatore di radiofre-quenza computerizzata automati-ca ed è composto da un generatore da polso e da un manipolo.La tecnica utilizzata si presen-ta precisa e delicata e interagi-

sce esclusivamente con i tessuti superficiali utilizzando la tecnica layer by layer che con-sente di non infiam-mare la zona trattata. La punta sfiora la cute, senza toccarla. Il trattamento non è doloroso e risulta ben tollera-to. La sublimazione del tessuto comporta un arrossamento mi-nimo e il processo di guarigione avviene in maniera veloce.Diversi i benefici per il paziente,

nessun sanguinamento, riduzio-ne dei tempi di cicatrizzazione, nessuna anestesia o anestesia to-pica, trattamento indolore e nes-sun tipo di medicazione. Con questo dispositivo è possibi-le trattare tutti i fototipi e pelli poco spesse.

Per informazioni:Technolux srl

info@technolux.it www.technolux.it

www.facebook.com/RingiovanimentoGlobale

D.A.S medical: Come avere un CO2 al polso

Trattamento a induzione termica per trattare la cutein modo confortevole e sicuro

PunTi Di FORza

Risulta maneggevole, trasportabile e ver-satile. Diversi i benefici per il paziente, tra i quali nessun sanguinamento, riduzione dei tempi di cicatrizzazione, assenza di anestesia, indolore, nessuna medicazione. È adatto per per trattare tutti i fototipi e bastano poche sedute per levigare la pelle ed eliminare la lesione attraverso una tec-nica precisa e delicata.

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CON IL PATROCINIO DI

Hi Tech Dermatology - italian high technetwork in dermatological sciences

Il Network, con sede a Milano, Via della Moscova 42, ha come fine quello di creare una vera e propria rete di connes-sione tra medici specialisti che, operando nell’ambito della dermatologia e della chirurgia plastica, utilizzano dispositivi biomedici di alta tecnologia. Si propone pertanto di mante-nere e sviluppare la formazione e l’aggiornamento professio-nale del dermatologo e del chirurgo plastico ed estetico al più alto livello della pratica clinica in merito agli impieghi delle tecnologie e dei dispositivi medico chirurgici.L’Associazione ha come sua caratteristica costitutiva l’inter-disciplinarietà e, nell’espletare le sue attività, trova sedi ido-nee e confacenti i momenti congressuali delle varie società mediche e chirurgiche, con le quali il Network avrà ampia collaborazione. Di tale interdisciplinarietà il Network desi-dera fare propria peculiarità principale, in quanto l’Associa-zione non nasce come una nuova società scientifica, ma si costituisce con l’intento di rappresentare una realtà trasver-sale in cui tutti i professionisti di specialità affini, interessati all’impiego nell’ambito della loro professione di dispositivi ad alta tecnologia, possano affluire per scambiare le proprie esperienze e crescere in virtù di questi scambi.Inoltre l’Associazione si propone di valutare sia la qualità dei dispositivi medico chirurgici che i loro protocolli applicativi.Hi Tech Dermatology è presente on line con il suo sito uf-ficiale www.hitechdermatology.org e si avvale della pubbli-cazione della Rivista hi.tech dermo, che rappresenta la sua espressione scientifica.Sono soci dell’Associazione tutti coloro che, enti, persone fisiche e giuridiche, cooperano al progresso e allo svilup-po della scienza medica nel campo delle applicazioni del-la dermatologia e chirurgia plastica, estetica ricostruttiva, della dermatologia chirurgica e oncologica e della derma-tologica estetica e correttiva, e che a tale progresso e svilup-po siano interessati.Sono presidenti onorari del Network i professori Luigi Ru-sciani Scorza e Nicolò Scuderi.Sono soci onorari i presidenti in carica delle società scien-tifiche di riferimento e personalità proposte e accettate dal consiglio direttivo.Il consiglio direttivo del Network è formato dal coordinato-re: Pier Luca Bencini; vice coordinatore: Patrizio Sedona; segretario scientifico: Michela Gianna Galimberti; tesorie-re: Gian Marco Tomassini; consiglieri: Marco Ardigò, Davi-de Brunelli, Marco Dal Canton, Giovanni Pellacani.Sono responsabili e coordinatori territoriali per l’Italia settentrionale Matteo Tretti Clemen-toni (email: mtretti@tin.it), per l’Ita-lia centrale Claudio Comacchi (email: comacchidermatologia@interfree.it) e infine per l’Italia meridionale e insula-re Federico Ricciuti (email: ricciutife-derico@tiscali.it).

aidnidAssociazione Italiana di Diagnostica non Invasiva in Dermatologia

ConESCoDComitato Nazionale Etico-Scientifico Sorveglianza dei Cosmetici e dei Dispositivi Medici

DdiDonne Dermatologhe Italiane

Dermoscopy ForumForum italiano di dermoscopia e imaging cutaneo

EsldEuropean Society for Laser Dermatology

GirtefGruppo Italiano Radiofrequenze e Terapia Fotodinamica

GisvGruppo Italiano per lo Studio e la Terapia della Vitiligine

istdInternational Society of Teledermatology

Sidec Società Italiana di Dermatologia Estetica e Correttiva

SiDeLPSocietà Italiana dei Dermatologi Liberi Professionisti

SildSocietà Italiana Laser in Dermatologia

SildecSocietà Italiana Laser Chirurgia Dermatologica e Cosmetica

SircpedSocietà Italiana di Radiofrequenza in Chirurgia Plasticae Dermatologia

adoiAssociazione Dermatologi Ospedalieri Italiani

aidaAssociazione Italiana Dermatologi Ambulatoriali

ElaEuropean Laser Association

ispladInternational Italian Society of Plastic Aestheticand Oncologic Dermatology

SidcoSocietà Italiana di Dermatologia Chirurgica Oncologica

SiDeMaSTSocietà Italiana di Dermatologia Medica,Chirurgica, Estetica e delle MalattieSessualmente Trasmesse

IL PRODOTTO IN LANCIO

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Grazie all’esperienza ormai venten-nale del Professor Marlen Sulama-nidze riconosciuto dalla comunità medica mondiale come l’inventore del primo filo per la correzione del-le paresi facciali, e grazie all’attività dei figli George e Costantin, Aptos è una società instancabilmente attiva e in continua evoluzione nella ricerca e nello sviluppo di soluzioni sempre più atraumatiche, efficaci e durature.Oggi è disponibile una nuova e am-pia gamma di fili dotati di micro-an-coraggio ancora più forte e stabile, posto sempre su tutta la lunghezza del filo, per una trazione più efficace e duratura. I nuovi aghi e le nuove cannule sono state studiate appo-sitamente per essere sempre più atraumatiche e mini invasive. Tutti i fili sono sono composti da un parti-colare copolimero “L-lactide-ε-Cap-

rolactone“ (acido polilattico e capro-lactone) materiali sicuri utilizzati da anni in ambito chirurgico; una volta inseriti sotto la cute, sollevano e ri-posizionano i tessuti, correggendo il loro rilassamento. L’azione corretti-va di trazione è abbinata a una con-temporanea azione rigenerativa dei tessuti. Nell’area trattata, durante il loro assorbimento, rivitalizzano i tessuti stimolando la formazione di nuovo collagene, fibrina ed elasti-na. La pelle presenta una migliore tonicità, un aspetto più giovane e il nuovo tessuto connettivo creato, assume l’importante funzione di sollevamento e sostegno. L’ampia gamma di fili consente un percorso personalizzato di ringiovanimento e rimodellamento del viso e del corpo. I fili Aptos sono utilizzabili in varie combinazioni e sono abbinabili a trattamenti di filler e tossina botu-linica. I trattamenti non richiedono nessuna incisione, sono di breve durata, assicurano un risultato im-mediato con un intervento semplice, permettono la conservazione della naturale espressività e hanno una durata di oltre due anni.

Fra le 3 linee è la metodi-ca più “soft” ed è indirizzata alle aree dove i segni del tempo appaiono per primi. In pochi minuti si ritroverà la freschezza della propria giovinezza. Questo trattamento è indicato per: rughe della fronte, glabellari, della marionetta, nasogeniene, peri-orbi-

tale, codice a barre e dècolletè.

La particolare e unica struttura del filo garantisce la miglio-re fissazione ipodermica e il consoli-damento dei tessuti in ogni singolo tratto, garantendo nel tempo il per-durare del loro sollevamento con un downtime praticamente nullo. Questi speciali fili sono consigliati per “rialzare” il sopracciglio, la zona mandibolare, gli zigomi e il collo, ol-tre l’interno braccia, cosce e addome.

È indicato nei casi in

cui i segni del tempo sono più mar-cati. Con questa linea di fili si ot-tengono i risultati pari a un lifting importante senza ricorrere alla chirurgia. Le aree di correzione sono il sopracciglio e l’area dello zigomo, della mandibola, del collo e per il sollevamento delle ptosi la-biali laterali.

Le ultime novità Aptos

Nuovi aghi atraumatici, fili riassorbibili sempre più ancoranti, nuove metodiche per il massimo risultato e durata

Per informazioni:bi-medica

Tel. 035-6221138bimedica@bimedica.itwww.bimedicasrl.com

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Marco Dal Canton Michela Gianna Galimberti

Michele Fimiani Giovanni Pellacani GiacomoCalzavara Pinton

Luigi Rusciani Scorza

Vincenzo Ansidei

Marco Ardigò

Giuseppe Argenziano

Enrico Bernè

Franco Buttafarro

Giovanni Cannarozzo

Giampiero Castelli

Claudio Comacchi

Anna Chiara Corazzol

Salvatore Curatolo

Antonino Di Pietro

Michela Gianna Galimberti

Saturnino Gasparini

Gianluigi Giovene

Gabriella Fabbrocini

Massimo Laurenza

Caterina Longo

Leonardo Marini

Alberto Massirone

Luciano Mavilia

Santo Raffaele Mercuri

Massimo Papi

Federico Ricciuti

Corinna Rigoni

Mario Santinami

Gian Marco Tomassini

Gian Marco Vezzoni

Giovanni Fabio Zagni

Malvina Zanchi

Cristina Zane

Nicola Zerbinati

IstopatologiaGiorgio Annessi

Diagnostica non invasivaIgnazio Stanganelli

Medicina legale Valerio Cirfera

Chirurgia plastica ricostruttiva Pierfrancesco Cirillo

Imaging cutaneoVincenzo De Giorgi

Direttore proceeding devicesMarco Fumagalli

Dermochirurgia oncologicaGiuseppe Guerriero

Medicina legale Giovanni Lombardi

Oncologia cutaneaAusilia Manganoni

EpidemiologiaLuigi Naldi

Riparazione tissutaleMarco Romanelli

Imaging cutaneoPietro Rubegni

Fisica e bioingegneriaOrazio Svelto

Farmacologia clinicaStefano Veraldi

Peter Bjerring (DANIMARCA)

Glen Calderhead (GIAPPONE)

David Green (STATI UNITI)

Sean Lanigan (REGNO UNITO)

Jean Luc Levy (FRANCIA)

Claudia I.M. van der Lugt (OLANDA)

Martin Mihm (STATI UNITI)

Harry Moseley (SCOZIA)

Girish Munavalli (STATI UNITI)

Ercin Ozunturk (TURCHIA)

Marc Roscher (SUD AFRICA)

Xavier Sierra (SPAGNA)

Peter Soyer (AUSTRIA)

Mario Trelles (SPAGNA)

Mariano Velez-Gonzalez (SPAGNA)

Maria Alejandra Vitale (SPAGNA)

Marwan al Zarouni (EMIRATI ARABI UNITI)

Presidente IspladAndrea Romani

Presidente SidcoGiuseppe Zumiani

Presidente Sidemast Giampiero Girolomoni

Presidente Aida Cecilia Pravettoni

Comitato di redazione

Comitato scientifico

Responsabili sezioni speciali

Editors internazionali

Editors onorari

Direttore scientifico Pier Luca Bencini

BOARD SCIENTIFICO

Dta Medical presenta E.A.S.T. dispositivo medico in Classe IIB Dir. 93/42/Cee e Smi (Dispositi-vi Medici ) Ce 0068, tecnologia totalmente italiana di microra-diobisturi a sublimazione dermi-ca controllata con arco voltaico (generatore di radiofrequenza con pulsanti aventi funzione di controllo/comando, alimentato a batteria (11,1 Vdc), in grado di generare un’alta tensione alter-nata (1100 Vac a circuito aperto) con corrente di uscita di 5 micro ampere). E.A.S.T. strumento di nuova con-cezione, estremamente semplice, senza fili, pratico, maneggevole, non collegato alla rete elettrica, lavora per sublimazione dermica su superfici di 1 mm2 di pelle. Con questo dispositivo medico si pos-sono trattare molti inestetismi e lesioni cutanee come: ipercromie cutanee, striae distensae periom-belicali, verruche, nevi, cheloidi, fibromi, xantelasmi, discheratosi, angiomi rubino, capillari del vol-to; inoltre si possono correggere le ptosi palpebrali di media e lie-ve entità, crow’s feet, esiti cica-

triziali, smagliature e rughe con un soft lifting della cute in eccesso.Viene utilizzata una tecnica semplice, precisa, delicata e studiata nei dettagli (per le ptosi palpebrali è stata rea-lizzata ad hoc con il supporto del Dottor Antonello Tateo la tecnica della “Skin Contraction Blepha-roplasty”) interagendo esclusiva-mente con i tessuti superficiali

(vaporizzazione cutanea per epi-dermolisi con diffusione super-ficiale); trattamento non doloro-so, ben tollerato dal paziente, no down time, no sanguinamento, adatto a tutti i fototipi.

TECNOLOGIA IN VETRINA

Per informazioni:Dta Medical by acea

Medica srlinfo@dtamedical.itwww.dtamedical.it

E.A.S.T. (Electrical Arc Sublimation Therapy)

Trattamento ambulatoriale di eccellenza per trattare gli inestetismi della cute in modo sicuro e confortevole

PunTi Di FORza

Maneggevole, versatile, pratico ed ergono-mico con base di ricarica, batterie ricari-cabili garantite made in Italy (peso solo 250gr) adatto per tutti i fototipi; quattro tipologie di intensità di segnale Low, Hi in condizioni normali e Lowplus, Hiplus con cavetto in dotazione inserito con elettrodo monouso di riferimento, intensità segnale controllata da microprocessore dedicato e aghi monouso.

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EDITORIALE

Pier Luca BenciniDirettore scientifico di hi.tech dermo

L’importanza della formazione

La Dermatologia, pur essendo classificata tra le branche mediche, è una disciplina d’orga-no che deve confrontarsi sia da un punto di vista diagnostico che terapeutico con molte patologie la cui soluzione è chirurgica. Sempre di più, il dermatologo è chiamato a con-frontarsi con richieste di carattere correttivo-estetico: dalle neoplasie solide alla laserchi-rurgia. La storia di questi ultimi decenni ci insegna che quando il dermatologo è latitante su questi argomenti e la loro soluzione è affidata ad altre figure professionali, non è raro osservare delle problematiche, non tanto legate a una cattiva manualità e cultura chirur-gica, quanto a una diagnosi e a una indicazione terapeutica non congrua. Il dermatologo è educato a eseguire una fine diagnosi, occorre però che si renda respon-sabile di tutto il percorso terapeutico, occorre quindi che venga sempre più rigorosa-mente preparato ad affrontare tutte le problematiche chirurgiche che la nostra disciplina comporta: è soprattutto necessaria una maggiore preparazione anatomo-chirurgica di-strettuale soprattutto quando la patologia o l’inestetismo interessa il volto. È solo ap-profondendo le nostre competenze terapeutiche, che possiamo aiutare al meglio i nostri pazienti ed evitarne la fuga verso altre specializzazioni, la cui cultura sull’organo cute è sicuramente inferiore a quella che la dermatologia offre. Si ripropone, pertanto, ur-gentemente oggi come non mai, il problema della formazione anatomo-chirurgica del dermatologo. A questo proposito, mi permetto di sottolineare due momenti formativi che reputo im-portantissimi, per la possibilità di ottenere una solida formazione chirurgica direttamente nelle sale operatorie: il master di dermochirurgia organizzato dalla cattedra di Dermato-logia dell’Università di Siena e patrocinato dalla Sidco, il corso avanzato di dermochirur-gia, laserchirurgia e tecniche dermoestetiche organizzato a Roma dall’università cattolica del Sacro Cuore. Un altro evento estremamente utile per affinare le competenze chirurgi-che su modelli virtuali è a mio avviso rappresentato dal Corso chirurgico su: Modelli Ana-tomici “Testa e Collo ad alto realismo”, di dermochirurgia di base e avanzata “hands on” su  modelli di teste ad alto realismo”, patrocinato anch’esso dalla Sidco. e che si terrà a Viareggio, il prossimo settembre (info dettagliate su: www.chirurgiavirtuale.it). Il corso è rivolto sia a dermochirurghi esperti nella dermochirurgia di base (losanghe e suture), che a coloro che vogliono apprendere le basi della dermochirurgia. Obiettivo del corso  per i derrmochirughi esperti è sperimentare nuove soluzioni riparative sui modelli chirurgici che simulano accuratamente l’anatomia della cute e del sottocute, inclusi Smas, vasi, nervi, cartilagine e mucose, permettendo una pratica realistica, anche nella percezione tattile. Occasioni preziose di apprendimento da non perdere.

Pier Luca Bencini

CORSO ECM A DISTANZA 2015

Diagnostica dermatologica non invasivaCORSO FAD RISERVATO AGLI ABBONATI PAGANTI

DESCRIZIONE DEL CORSO Lo scopo del corso è di fornire le conoscenze di base nell'ambito delle diverse tecniche di diagnostica non invasiva in dermatologia.Verranno descritti la dermatoscopia e il microscopio laser confocale con i diversi pattern diagnostici, sia per le lesioni melanocitarie sia non melanocitarie, utili per una corretta diagnosi in dermato-oncologia.Verranno inoltre descritte le più recenti tecniche di diagnostica non invasive ( OCT) attualmente in fase di studio e le loro possibili applicazioni nella pratica clinica.

DIRETTORE SCIENTIFICOGiovanni Pellacani, Direttore Clinica Dermatologica, Università degli studi di Modena e Reggio Emila

STRUTTURA DEL CORSOModulo 1 - La microscopia laser confocale, diagnostica non invasiva in dermato-oncologiaAutori: Francesca Farnetani (dermatologo), Valeria Coco (dermatologa), Silvana Ciardo (tecnico di laboratorio biomedico), Giovanna Mazzaglia (farmacista-data manager ), Giovanni Pellacani (dermatologo)

Modulo 2 - Optical Coherence Tomography: quali strumenti, quali sviluppi e quali applicazioni in dermatologiaAutori: Laura Bigi (dermatologo), Sara Bassoli (dermatologo), Silvana Ciardo (tecnico), Giovanni Pellacani (dermatologo), Francesca Farnetani (dermatologo)

Modulo 3 - L'invecchiamento cutaneo: diverse possibilità diagnostiche e terapeutiche Silvana Ciardo (tenico di laboratorio biomedico), Giovanna Mazzaglia (farmacista-data menager), Marco Manfredini (dermatologo), Giovanni Pellacani (dermatologo)

Modulo 4 - La dermatoscopia: le differenti possibilità diagnostiche in campo dermato-oncologicoCaterina Longo (dermatologo), Francesca Farnetani (dermatologo), Valeria Coco (dermatologo), Giovanni Pellacani (dermatologo)

MODALITÀ DI SOMMINISTRAZIONE DEL CORSO E ACCREDITAMENTO ECMIn ogni numero di hi.tech dermo (in uscita tra gennaio e dicembre 2015) verrà pubblicato un modulo composto da un articolo e da un questionario di autovalutazione. A fine corso saranno disponibili online (www.fadmedica.it) tutti i moduli pubblicati sulla Rivista e sarà possibile rispondere online a un questionario di valutazione finale, che si compone delle domande contenute nel “questionario di autovalutazione” che viene pubblicato al termine di ogni modulo. L’erogazione dei crediti ECM, validi per l’anno 2015, avverrà al superamento della prova finale, per la quale è necessario rispondere correttamente al 75% delle domande. Tutti gli iscritti al corso riceveranno le informazioni necessarie per l’accesso online e la compilazione dei questionari.

Per informazioni generali contatta l’EditoreGriffin srl – Maria Camillo (ufficio abbonamenti)Tel. 031.789085 (ore 9-13)customerservice@griffineditore.it

Per informazioni tecniche sullo svolgimento del corso contatta il provider ECMFad Medica srl – Andrea Mecci (responsabile formazione) - Tel. 06.90407234 - info@fadmedica.it

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ECM/TOMOGRAFIA OCT

Optical Coherence Tomography (OCT): quali strumenti, quali sviluppi e quali applicazioni in dermatologia

Optical coherence tomography in dermatology: technical andclinical aspects

Laura Bigi1

Sara Bassoli1

Silvana Ciardo1

Giovanni Pellacani1

Francesca Farnetani1

1 Clinica Dermatologica Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia, Modena

Riassunto

La tomografia a coerenza ottica (Optical Coherence Tomography - OCT) è una metodica di diagnostica per immagini non invasiva impiegata per la valutazione morfologica in vivo dei tessuti biologici. Questa metodica di recente introduzione è in grado di generare immagini ad alta risoluzione (bidimensionali, tridimensionali ed en-face) che consentono di riprodurre la morfologia dei tessuti esaminati con una risoluzione spaziale di pochi micron e a una profondità, in base al tipo di tessuto, che può raggiungere alcuni millimetri. Questo strumento consente la visualizzazione dello strato corneo, dell’epidermide e del derma, così come dei vasi sanguigni e degli annessi cutanei. Un numero crescente di lavori scientifici descrive l’utilità dell’OCT e delle sue varianti nella diagnosi e nel monitoraggio di molteplici patologie dermatologiche, sia infiammatorie che neoplastiche. Lo scopo di questo corso è descrivere brevemente gli aspetti tecnici e le possibili applicazioni dell’OCT in dermatologia.

PaRole Chiave

Tomografia a coerenza ottica, OCT, diagnostica non invasiva.

abstRaCt Optical coherence tomography (OCT), a non-invasive optical real-time imaging modality, is an emergent in vivo technique that allows high-resolution, 2- or 3-dimensional, cross-sectional visualisation of microstructural morphology of tissues. OCT provides depth-resolved images of tissues with resolution up to a few micrometers and depth up to several millimeters depending on tissue type. This imaging tool is useful in visualizing subsurface structures of normal skin, including the epidermis, dermoepidermal junction, dermis, hair follicles, blood vessels and sweat ducts. An increasing number of papers brought evidence of the utility and the precision of OCT technology, in its different technical variants, in diagnosing and monitoring skin disorders, including inflammatory conditions and malignancies. This article describes and illustrates technical aspects and clinical applications of OCT in dermatology.

Key WoRds

Optical Coherence Tomography, OCT, non invasive diagnosis.

Riferimento per contatti: Laura Bigi - laurabigi@hotmail.comConflitti d’interesse dichiarati: nessuno

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La tomografia a coerenza ottica (Op-tical Coherence Tomography - OCT) è una metodica non invasiva di re-cente introduzione impiegata per la valutazione morfologica in vivo dei tessuti biologici. Questa metodica è in grado di generare immagini ad alta risoluzione (bidimensionali, tri-dimensionali ed enface) che consen-tono di riprodurre la morfologia dei tessuti esaminati (1). L’utilizzo più comune e più noto dell’OCT è quel-lo oftalmologico: la pubblicazione delle immagini della prima osserva-zione in vitro dell’occhio umano con il tomografo a coerenza ottica risa-le al 1991 ad opera di Huang et al. (2), mentre la prima osservazione in vivo è descritta nel 1993 (3).Nel corso degli anni si è assistito a una notevole evoluzione dell’ap-plicazione clinica e sperimentale dell’OCT in ambito medico. Attual-mente la metodica, grazie soprattut-to allo sviluppo di sonde endosco-piche, trova impiego in molteplici ambiti della medicina: gastroentero-logia, urologia, ginecologia, cardio-logia, chirurgia, neurologia, reuma-tologia, pneumologia, odontoiatria.L’introduzione dell’OCT in Derma-tologia risale al 1997 (4), contesto in cui la metodica sta assumendo un ruolo di sempre maggiore interesse sia in ambito clinico che di ricerca.

La tecnologiaLa tomografia a coerenza ottica è una tecnica di diagnostica per immagini che presenta princi-pi di funzionamento analoghi a quelli dell’ecografia. La differen-za sta nel tipo di segnale usato come riferimento: mentre l’ultra-sonografia standard sfrutta la ri-flessione di segnali acustici, l’OCT

sfrutta la capacità di riflessione di segnali luminosi. Rispetto agli ul-trasuoni, con l’OCT non è possibile ottenere informazioni di elevata pre-cisione per profondità superiori a 3 mm; tuttavia con questo metodo di indagine è possibile ottenere parti-colari con una risoluzione spaziale molto maggiore (fino a 3-5 μm di risoluzione assiale contro i 0.3 mm degli ultrasuoni). Il funzionamen-to dell’OCT si basa sulla misura del ritardo e dell’ampiezza dell’eco di un segnale luminoso riflesso da un determinato tessuto. L’uso di un segnale ottico permette di ottenere una notevole risoluzione assiale del-le immagini ma introduce anche un problema, cioè l’impossibilità di rile-vare in maniera diretta gli echi ottici a causa della velocità della luce, mol-to più elevata di quella del suono. L’interferometria a bassa coerenza è il metodo sfruttato per ovviare a questo problema. L’immagine OCT è infatti ottenuta utilizzando un in-terferometro di Michelson con una sorgente luminosa a bassa coerenza ottica. L’interferometro di Michel-son è uno strumento che permette

di misurare con elevata precisione le distanze tra gli oggetti, misurando la luce riflessa da questi e confron-tandola con un fascio luminoso che viaggia su un percorso di riferimen-to. L’onda luminosa utilizzata per l’acquisizione di immagini in OCT viene infatti suddivisa in due raggi: un primo raggio viene deviato verso uno specchio e funge da riferimen-to, l’altro raggio viene proiettato sul tessuto in esame per la misura-zione (fig. 1). Qualitativamente il funzionamento del sistema può es-sere compreso immaginando che la fonte luminosa mandi brevi impulsi di luce; l’impulso luminoso riflesso dallo specchio di riferimento coin-ciderà con quello riflesso dal tessu-to solo quando le distanze percorse saranno uguali. Questo causerà un’interferenza che verrà misurata dal rilevatore permettendo quindi di ricavare il ritardo esatto del riflesso. Facendo variare le posizioni dello specchio di riferimento all’interno di un range predefinito, corrispon-dente all’estensione della regione da indagare, è possibile rilevare le in-terferenze ottiche provenienti da dif-

Fig. 1: Interferometro di Michelson

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ECM/TOMOGRAFIA OCT

ferenti strutture a differenti profon-dità. I dispositivi OCT attualmente commercializzati posseggono una frequenza di decine di migliaia di scansioni assiali per secondo e con-sentono l’acquisizione di immagini a elevata densità di pixel in un tem-po brevissimo (1,5).Come nell’ecografia, con l’OCT si possono ottenere tre diversi tipi di immagini definite A-scan, B-scan, e C-scan. I tracciati A-scan, o monodi-mensionali, analizzano la riflettività delle strutture e la loro profondità lungo un singolo raggio luminoso. I tracciati B-scan, o bidimensiona-li, vengono ottenuti affiancando le scansioni A-scan eseguite lungo una linea di circa 6 mm di lunghezza in senso trasversale, sono le rappresen-tazioni più frequentemente utilizza-te poiché si tratta di immagini molto simili alle sezioni istologiche degli esami microscopici tradizionali. I tracciati C-scan, o tridimensionali, vengono ottenuti affiancando scan-sioni B-scan orizzontali (6,7).L’ OCT introduce un notevole van-taggio nella diagnostica per immagi-ni poiché consente la visualizzazione “real-time”, in situ, delle microstrut-ture tissutali consentendo peraltro di eseguire misurazioni degli spes-sori. Qualunque proprietà fisica che modifichi ampiezza, fase, polarizza-zione della luce che propaga attra-verso i tessuti può essere utilizzata per estrarre informazioni a scopo diagnostico e questo ha portato allo sviluppo di molteplici varianti cosid-dette “funzionali” della metodica, tra queste: Polarization–sensitive OCT (PS-OCT), Optical Doppler Tomo-graphy (ODT), Spectroscopic OCT (S-OCT), OCT elastography (1, 8-10).In corso di validazione e di ottimiz-zazione, nell’ambito di un progetto

europeo che vede coinvolta anche la clinica dermatologica dell’universi-tà di Modena e Reggio Emilia, è la Speckle Variance OCT (SV-OCT), variante angiografica della tomo-grafia a coerenza ottica in grado di fornire informazioni sul pattern va-scolare dei tessuti esaminati, stru-mento con un ruolo promettente nella diagnostica non invasiva dei tumori cutanei.

Lo strumentoAttualmente sono in commercio diversi OCT scanner ad uso der-matologico, quelli in uso c/o la Cli-nica dermatologica dell’Università di Modena e Reggio Emilia sono “Skintell” HD-OCT (Agfa Healthca-re, Belgium) e “Vivosight” (Michel-son Diagnostic, Kent, UK). Il primo strumento ha un campo di visua-lizzazione di circa 1.8 x 1.5 mm e consente di ottenere un’immagine sino ad 1 mm di profondità con una risoluzione spaziale di circa 3

micron. Il secondo strumento è un Multi-Beam Swept-source Frequen-cy Domain OCT che consente la vi-sualizzazione ad alta risoluzione di strutture poste a una elevata profon-dità (compresa tra 1.2 e 2 mm) ed è in grado di esplorare in vivo una su-perficie cutanea fino a 6 x 6 mm con una risoluzione laterale superiore a 7.5 micron e una risoluzione assiale superiore a 5 micron (fig. 2).Grazie a questi parametri i tomo-grafi a coerenza ottica consentono, a livello della cute, la visualizzazio-ne dello strato corneo (con lo stru-mento non HD visualizzabile solo in corrispondenza delle regioni pal-mo-plantari), dell’epidermide e del derma, così come dei vasi sanguigni e degli annessi cutanei. La risoluzio-ne non è sufficientemente elevata da consentire la visualizzazione dei sin-goli elementi cellulari ma permette tuttavia di studiare l’architettura del-la cute e delle affezioni cutanee.L’utilizzo dello strumento non com-porta rischi per il paziente. La meto-dica è di facile e rapida esecuzione, bastano pochi secondi per l’acqui-sizione in vivo dell’immagine, e l’u-tilizzo della fibra ottica consente di raggiungere con la sonda dello stru-mento praticamente qualunque area corporea, anche le meno accessibili.

OCT della cute sanaStrato corneoGeneralmente è apprezzabile solo a livello delle regioni palmo-planta-ri, in altre sedi anatomiche infatti lo strato corneo non è abbastanza spesso da essere visualizzabile alla risoluzione dell’OCT convenzionale (visualizzabile invece con l’OCT ad alta risoluzione). Lo strato corneo appare come una banda omogenea,

Fig. 2: Lo strumento

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ben definita, ipoecogena, occasio-nalmente interrotta da alcune aree iperecogene caratterizzate dai dotti delle ghiandole sudoripare. La pre-senza dei dermatoglifi ne rende la superficie ondulata. Nelle altre sedi corporee, in corrispondenza della superficie cutanea, per il significati-vo cambiamento di indice di refrat-tività tra aria e cute, si apprezza una sottile banda iper-riflettente che ten-de a oscurare lo strato corneo.

EpidermideL’epidermide mostra un segnale meno intenso rispetto al derma e può essere distinta dallo strato cor-neo sovrastante solo quando il con-fine tra i due strati è lineare. Inoltre è possibile misurarne in modo suffi-cientemente preciso lo spessore.

DermaIl derma papillare ha normalmente un segnale più intenso mentre il der-ma reticolare appare meno rifletten-te ma è caratterizzato dalla presenza di bande iperecogene corrisponden-ti al reticolo di fibre collagene. Nel contesto del derma si apprezzano alcune cavità prive di segnale corri-spondenti ai vasi sanguigni.

annessi cutaneiI follicoli piliferi e i dotti delle ghiandole sebacee sono apprezza-

bili come aree poco riflettenti nel contesto del derma.

applicazioni cliniche dell’OCT in dermatologiaL’OCT in dermatologia trova appli-cazione nello studio, nella diagno-si e nel monitoraggio di molteplici patologie sia infiammatorie che ne-oplastiche. Tra le patologie infiam-matorie descritte con la tomografia a coerenza ottica troviamo le pato-logie bollose autoimmuni: le bolle intraepidermiche o subepidermiche caratteristiche delle principali pato-logie bollose autoimmuni sono in-fatti facilmente apprezzabili alla to-mografia a coerenza ottica e la bolla intraepidermica può essere facil-mente distinta dalla bolla subepider-mica attraverso l’osservazione del piano di clivaggio sul bordo laterale della bolla stessa. Anche il contenu-to delle bolle può essere determinato attraverso l’OCT: il contenuto siero-so appare ipoecogeno a causa della notevole trasparenza e del piccolo numero di elementi cellulari, men-

tre il pus che contiene un elevato nu-mero di elementi cellulari appare al contrario iperecogeno (4,12,13,14) (fig.4). Anche la psoriasi è stata ca-ratterizzata all’OCT. È possibile os-servare la paracheratosi come un’a-rea iperecogena superficiale in cui si riconosce spesso una struttura a strati (fig. 5). A causa dell’iperchera-tosi (apprezzabile come ispessimen-to del segnale di entrata), si ha un’i-perecogenicità dello strato corneo rispetto agli strati cellulari sottostan-ti e la profondità di penetrazione dell’OCT risulta ridotta. Le pustole sono apprezzabili come cavità intra-epiteliali con all’interno materiale a intenso segnale (15). L’acantosi può essere valutata misurando lo spesso-re dell’epidermide (che tuttavia non è sempre agevolmente misurabile a causa della papillomatosi che rende il confine tra epidermide e derma molto ondulato, quindi mal valuta-bile. Sono spesso chiaramente ap-prezzabili vasi sanguigni dilatati. Un recente studio di Morsy et al. (16) suggerisce l’utilizzo dell’OCT come metodo non invasivo di follow up delle lesioni psoriasiche.Quello che si osserva nelle dermati-ti da contatto sono solchi più larghi e irregolari sulla superficie cutanea e un incremento dello spessore epi-dermico causato dalla presenza di spongiosi e acantosi. L’edema in-tercellulare porta a una diffusa at-tenuazione dell’ecogenicità degli strati cellulari. Anche in questo caso si possono osservare cavità prive di

Fig. 3: Cute sanaA: Epidermide; B:Giunzione dermo-epidermica; C: Derma papillare; D: Derma reticolare

Fig. 4: Bolla

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ECM/TOMOGRAFIA OCT

segnale corrispondenti a vasi san-guigni dilatati nel derma (12,15,17). Un lavoro di Gambichler et al. dimo-stra come nel lupus eritematoso cu-taneo i parametri descritti all’OCT correlino in maniera significativa con le caratteristiche istologiche: l’ipercheratosi si apprezza in OCT come un ispessimento del segnale di entrata; l’atrofia e l’assottigliamento dell’epidermide evidenti all’istologia si traducono in OCT con il riscontro di un sottile e piatto strato al di sot-to del segnale di entrata. L’infiltrato linfocitario e l’edema del derma pa-pillare si traducono invece in una riduzione di ecogenicità in chiazze apprezzabile nel contesto del der-ma superiore. Ancora una volta, i vasi dilatati vengono descritti come cavità prive di segnale all’interno del derma papillare (1). L’osserva-zione con tomografia a coerenza ottica non consente attualmente di differenziare un lupus eritematoso cutaneo da altre condizioni infiam-matorie della cute, sembra essere tuttavia un promettente metodo per il monitoraggio oggettivo dell’attivi-tà di malattia e della risposta alle te-rapie (18). Questo metodo consente inoltre l’osservazione di unghie e capelli. È noto come l’onicomicosi sia spesso difficile da differenziare clinicamente da altre patologie che

comportano distrofia ungueale. Con la tomografia a coerenza ottica è possibile visualizzare gli elemen-ti fungini come strutture allungate iper-riflettenti e uno studio pilota di Abuzahra et al. ha suggerito un ruolo chiave dell’OCT, trattandosi di uno strumento facile e non invasivo, nella diagnosi in vivo dell’onicomi-cosi (19). La tomografia a coeren-za ottica è stata inoltre impiegata nell’imaging clinico di infestazioni cutanee come la larva migrans e la scabbia (4). Per quanto riguarda la patologia neoplastica, il metodo di imaging ha dimostrato notevoli po-tenzialità nella diagnosi del carcino-ma basocellulare. L’immagine dell’e-pitelioma basocellulare ottenuta con la tomografia a coerenza ottica mo-stra un’eccellente correlazione con le immagini istopatologiche (20-22). Caratteristico il riscontro di elemen-ti ovoidali ipoecogeni localizzati a livello subepidermico e corrispon-denti in istologia ad aggregati tumo-rali, spesso circondati da un alone iporiflettente che separa l’aggregato tumorale dallo stroma tumorale (fig. 6). Un lavoro di Alawi et al. descri-ve un’elevata accuratezza dell’OCT nella definizione pre-chirurgica dei margini dell’epitelioma basocellula-re (23). Barton et al. suggeriscono un ruolo dell’OCT nell’identificazio-

ne e nella caratterizzazione delle cheratosi attiniche e anche nel mo-nitoraggio della risposta alle terapie topiche (24); sembra avere un pro-mettente ruolo nella valutazione in vivo dei margini delle lesioni neo-plastiche di origine cheratinocitaria, prima dell’intervento chirurgico o di altri trattamenti non invasivi (25). L’osservazione delle lesioni melano-citarie con la tomografia a coerenza ottica mette in evidenza la presenza di aree a elevato segnale, corrispon-denti a nidi cellulari, tipicamente ap-prezzabili nella parte apicale della re-te-ridge. Più questi nidi cellulari sono compatti, più risultano evidenti nelle immagini tomografiche (4,12,20). Le lesioni più pigmentate mostrano un’aumentata ecogenicità e una più uniforme distribuzione di intensità del segnale se comparate con la cute sana. Nel melanoma a crescita ver-ticale e nel nevo composto, il picco di intensità corrispondente al confi-ne tra epidermide e derma, tende a scomparire. La profondità del mela-noma può essere misurata solo nelle lesioni più sottili (<1 mm). La risolu-zione non è sufficientemente elevata da discriminare alterazioni a carico dei singoli elementi cellulari ma è co-munque possibile valutare l’architet-tura complessiva della lesione. Trial clinici hanno dimostrato la capacità di differenziare tra lesioni melanoci-tarie benigne e melanoma sulla base di caratteristiche morfologiche visi-bili all’OCT, con buona correlazione istologica (1,4,26,27). Sono tuttavia necessari studi sistematici per poter definire le immagini caratteristiche del melanoma e stimarne realmente sensibilità e specificità diagnostiche.Per concludere, L’OCT trova appli-cazione nell’osservazione di effetti terapeutici biofisici e biochimici di

Fig. 5: Placca psoriasicaa: ipercheratosib: acantosi

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trattamenti locali. Attraverso questo metodo si sono studiati gli effetti sul-la cute di una varietà di prodotti per uso topico. Sono stati descritti gli ef-fetti di creme e unguenti idratanti ed emollienti, le modificazioni cutanee indotte dall’applicazione di prodotti per uso topico in grado di indurre sperimentalmente infiammazione (1,28); è stata descritta l’atrofia cu-tanea indotta da steroide topici (29) e i cambiamenti cutanei indotti dal-la radiazione ultravioletta (30-32). È stato utilizzato l’OCT anche per la determinazione della profondità dell’ustione indotta da insulti termi-ci e del fronte di avanzamento del congelamento in corso di crioterapia (33). L’OCT, in particolare nella sua variante Doppler, è stata sfruttata per determinare la dose fotosensibiliz-zante e i parametri laser da utilizzare nella terapia fotodinamica di angio-mi piani (34) e per lo studio della vascolarizzazione degli emangiomi capillari e di altre lesioni vascolari sottoposte a laserterapia (35). Viene infine suggerito l’utilizzo dell’OCT nel monitoraggio della guarigione delle ferite (36,37).

ConclusioniL’OCT è una tecnologia non inva-siva, di facile e rapida esecuzione, indolore e riproducibile, che trova

applicazione nello studio della fi-sio-patologia e, come indagine di secondo livello, nella diagnosi non invasiva e nel monitoraggio delle pa-tologie cutanee. Al momento il prin-cipale vantaggio di questa metodica rispetto ad altri metodi di imaging non invasivo di secondo livello come la microscopia laser confocale è che, pur non offrendo una risoluzione tale da consentire la visualizzazione di elementi cellulari, possiede una profondità di penetrazione molto elevata, che può raggiungere i 2 mm. Si tratta di una metodica di relativa recente introduzione in medicina ed è per questo che la tomografia a coerenza ottica vede una comunità scientifica attivamente impegnata nelle ricerca per il potenziamento della tecnologia e delle possibili ap-plicazioni in ambito clinico. Studi biomedici e clinici sistematici sono ancora necessari per definirne l’ef-fettivo ruolo in dermatologia.The Vivosigh OCT-device has been used within the European Union CIP-ICT PSP Programme GA N. 621015 Advance

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Fig. 6: Carcinoma basocellulareAree ovoidali ipoecogene localizzate a livello subepidermico e corrispondenti in istologia ad aggregati tumorali

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ECM/TOMOGRAFIA OCT

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ECM/TOMOGRAFIA OCT

1. La tomografia a coerenza ottica si basa: sulla riflessione di onde acustiche sulla riflessione di onde luminose tutte le precedenti nessuna delle precedenti

2. Come vengono definitele immagini bidimensionali: A-scan B-scan C-scan D-scan

3. Quale risoluzione assialesi può raggiungere con l’OCT: 3-5 µ 5-7 µ 7-10 µ 1-2 mm

4. Che profondità di visualizzazionesi può raggiungere con l’OCT? 7.5 µ 2 mm 4 mm 5 mm

5. Qual è stato il primo campodi applicazione dell’OCT: Ginecologia Dermatologia Oculistica Odontoiatria

6. all’OCT una bolla a contenutosieroso appare: ipoecogena iperecogena non valutabile iper-riflettente

7. il carcinoma basocellulare all’OCT è caratterizzato da: strutture ovoidali iper-riflettenti distacco dermo-epidermico strutture ovoidali ipo-riflettenti spot iper-riflettenti

8. L’ipercheratosi appare: iporiflettente iper-riflettente non è valutabile con l’OCT dipende dalle sedi corporee

9. L’OCT consente di visualizzare: Solo l’epidermide Epidermide e derma Epidermide, derma e sottocute Nessuna delle precedenti

10. Con l’OCT è possibile misurarelo spessore dell’epidermide? sì no Solo in caso di acantosi Solo in caso di ipercheratosi

QUESTIONARIO DI AUTOVALUTAZIONE

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Riassunto

Il dermatofibrosarcoma protuberans è un tumore maligno raro che origina nel derma, a lenta crescita, ma localmente aggressivo, caratterizzato da elevata propensione per la recidiva locale. Può insorgere a tutte le età, compreso il periodo neonatale e l’infanzia, anche se di solito viene osservato nella seconda - quinta decade di vita. Una delle difficoltà diagnostiche maggiori è la mancanza di specificità e l’aspetto apparentemente benigno del tumore in fase iniziale. Descriviamo due casi di dermatofibrosarcoma protuberans nel bambino. Il dermatofibrosarcoma protuberans rappresenta uno dei principali pitfall diagnostici: le tecniche diagnostiche a disposizione del dermatologo possono essere un utile ausilio al clinico. Tuttavia, in primo piano rimane il ruolo del pediatra che nell’individuare lesioni cutanee persistenti ed equivoche in età pediatrica potrà affrontare e condividere le inevitabili difficoltà diagnostiche col dermatologo.

PaRole Chiave

Dermatofibrosarcoma protuberans, tumore maligno, derma

abstRaCt Dermatofibrosarcoma protuberans is a rare locally aggressive malignant tumor that originates in the dermis, characterized by a high propensity for local recurrence. It can occurs at any age, including the neonatal period and infancy, although usually it is observed in the second to fifth decade of life. One of the major diagnostic difficulties is the lack of specificity and the apparently benign appearance of the tumor at an early stage. We describe two cases of dermatofibrosarcoma protuberans in the childhood: the nuanced clinical presentations, in conjunction with the trend in evolution-atrophic scar, have placed considerable diagnostic difficulties. The pediatricians play a main role in identifying persistent and equivocal skin lesions in children at an early stage.

Key WoRds

Dermatofibrosarcoma protuberans, malignant tumor, dermis

Dermatofibrosarcomaprotuberans nel bambino:difficoltà diagnostiche

Diagnostic difficulties for the

Dermatofibrosarcoma Protuberans

in childhood

ONCOLOGIA

Manganoni AM1,Pavoni L1, Marocolo D2, Gualdi G1,1Clinica Dermatologica, Spedali Civili di Brescia2 Servizio di Anatomia Patologica, Spedali Civili di Brescia

Riferimento per contatti: Ausilia Manganoni - ausilia.manganoni@spedalicivili.brescia.itConflitti d’interesse dichiarati: nessuno

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Il dermatofibrosarcoma protube-rans (Dfsp) è un tumore maligno raro, l’incidenza annuale ripor-tata è in circa 1:200000 (1-2). È una neoplasia a lenta crescita ma localmente aggressivo, che origina nel derma. Dfsp è carat-terizzato da elevata propensione per la recidiva locale e si caratte-rizza dalla tendenza a produrre lesioni multinodulari, adese alla superficie cutanea, infiltranti il derma e l’ipoderma (3). Sebbene l’85-90% dei tumori siano lesioni a basso grado di malignità, sono riportati casi evolutivi con me-tastasi ematica e/o linfatica, in particolare per le forme di tipo fibrosarcomatoso ad alto grado di malignità, ma anche conse-guenti a recidive per incompleta asportazione. È un sarcoma in-filtrante i tessuti molli che si as-socia caratteristicamente a una traslocazione cromosomica spe-cifica t(17;22) (4).Il Dfsp può insorgere a tutte le età, compreso il periodo neo-natale e l’infanzia, anche se

di solito viene osservato nella seconda - quinta decade di vita (5). Le zone colpite sono usual-mente il tronco, arti, cuoio ca-pelluto e collo. All’esordio le lesioni appaiono come elemen-ti papulo-nodulari, dal colore variabile dal rosa al violaceo e nel tempo si allargano con una crescita espansiva e infiltrante il sottocute. Una delle difficoltà diagnostiche maggiori è la man-canza di specificità e l’aspetto apparentemente benigno del tu-more in fase iniziale. Tuttavia, la valutazione clinica integrata dalla dermatoscopia può essere d’ausilio nella dia-gnostica (6). Le aree di colo-re bruno chiaro presentano un pattern reticolare, mentre le aree atrofico simil-cicatrizia-li sono prive di struttura. Può coesistere un pattern vascolare caratterizzato dalla presenza di vasi simil-arboriformi, molto

meno prominente nella cute cir-costante che nel tumore.Dal punto di vista clinico la dia-gnosi differenziale si pone con un ampio spettro di entità sia benigne, come lipomi, cisti epi-dermiche, cheloidi, lesioni atro-fiche, che maligne (7,8). D’altra parte una sottostima del Dfsp, legata anche alla rarità della neoplasia, soprattutto nell’in-fanzia, riduce le possibilità di trattare precocemente e adegua-tamente la malattia (9).Sulle basi di osservazioni clini-che e nel sospetto di Dfsp è pos-sibile intraprendere il percorso diagnostico che comprende la biopsia cutanea necessaria per giungere a una diagnosi isto-patologia e al successivo tratta-mento chirurgico e di follow-up. Istologicamente, infatti, le le-sioni sono caratterizzate da un infiltrato di cellule tumorali fu-siformi coinvolgente il derma,

Fig. 1: Ausilia Manganoni, Clinica Dermatologica, Spedali Civili di Brescia

Fig. 2: Dfsp, dermatofibrosarcoma protuberans: clinica

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ONCOLOGIA

l’ipoderma e spesso i tessuti più profondi e che esprimono l’anti-gene CD34. [4] Descriviamo due casi di Dfsp in età pediatrica, inizialmente esordite come lesioni confluen-ti in placca e successivamente evoluta in aree atrofico e “si-mil-cicatriziali”. La presentazione clinica d’esor-dio sfumata, in concomitanza con la tendenza a un’evoluzione atrofico-cicatriziale, hanno po-sto notevoli difficoltà di gestio-ne diagnostica.

Casisitica Due pazienti, un maschio e una femmina entrambi di 5 anni di età, presentavano rispettiva-mente lesioni cutanee localizza-te al piede destro e alla gamba sinistra, in forma di placche, as-sociate a evidenti chiazze atrofi-co-infiltrative. Tali lesioni erano presenti da tempo imprecisato e mostra-vano una lenta evoluzione nel tempo, contraddistinta dalla comparsa di aree atrofiche e si-mil-cicatriziali. I pazienti godevano di buo-na salute. Dal punto di vista dermoscopico le lesioni erano asimmetriche e confermavano i caratteri recentemente riportati riportati in Letteratura (6). L’a-spetto prevalente era la presen-za di aree prive di struttura che presentavano un colore mar-ron-chiaro e meno frequente-mente aree bianco-lucido fram-miste ad aree con uno sfondo rosa chiaro. In talune aree era-no presenti vasi arboriformi sfo-cati “annebbiati” e raggruppati.

Una sfumata rete pigmentata poteva essere osservata in corri-spondenza delle aree brunastre. Le biopsie effettuate, risultava-no diagnostiche per Dfsp. Dopo asportazione chirurgica com-pleta, prevista come percorso terapeutico standard nel Dfsp, i pazienti hanno mostrato decor-so clinico favorevole con rispo-sta alla terapia e sono inseriti nel programma di follow-up.

ConclusioneI due casi di Dfsp osservati in età pediatrica hanno mostrato caratteristiche clinico-dermo-scopiche e patologiche simili. Trattasi, infatti, di pazienti di 5 anni di età, che hanno presen-tato la coesistenza di lesioni a

placca con aree atrofiche e/o simil-cheloidee, evolventi lenta-mente nel tempo. Sono lesioni che causano diffi-coltà interpretativa e impongo-no un’attenta osservazione clini-ca da correlare alla valutazione anamnestica, in quanto è fon-damentale conoscere la storia naturale della lesione osservata per porre il sospetto diagnostico di lesione non benigna. In particolare, dal punto di vi-sta clinico, il Dfsp si presenta con un quadro eterogeneo, con lesioni nodulari confluenti che formano una placca sclerotica o a placca sclerotica simil-che-loide, o come massa tumorale o placca atrofica. Non è escludi-bile che la componente atrofico simil cheloidea sia un carattere

Fig. 3: Dfsp, dermatofibrosarcoma protuberans: dermoscopia

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evolutivo, dunque, non presente nella fase iniziale del tumore. Sul piano morfologico le lesioni si caratterizzano per la presenza di un infiltrato monomorfo di cellule fusate, positive al CD34, con aspetto tipicamente stori-forme coinvolgente il derma, l’ipoderma e spesso i tessuti più profondi. In base a tali criteri clinici e patologici i casi da noi riporta-ti sono stati riconosciuti come forme di Dfsp diagnosticate in età pediatrica-evolutiva. I casi riportati ad oggi in lette-ratura di Dfsp nell’età infanti-le-evolutiva, sono equamente ri-portati nel sesso femminile e nel sesso maschile. L’età media alla diagnosi istologica era di 9 anni (nascita-18 anni) (5). Il tem-po medio da quando i pazienti notavano la lesione a quando si giungeva alla diagnosi istologi-ca era di 4 anni. In sostanza, le peculiarità istologiche e il com-portamento biologico del Dfsp nel bambino e nel giovane non sono affatto diversi da quelli

dell’adulto, ma ciò che colpi-sce è che quasi sempre vengono diagnosticati in modo erroneo (5,9,10). In molti casi, infatti, il decorso lento non desta il so-spetto clinico di neoplasia, né nell’infanzia, né nell’adulto. Una quota significativa di Dfsp rima-ne sottostimata sia in età adulta e soprattutto durante l’infanzia. I motivi più comuni che posso-no portare a un ritardo diagno-stico sembrano essere: l’aspetto apparentemente benigno, la len-ta crescita, la mancanza di sin-tomi soggettivi, la sottostima in età giovanile. Il criterio che conduce al sospet-to è l’aumento di consistenza delle lesioni e la persistenza nel tempo. Tuttavia, la maggiore conoscen-za della patologia e l’avanza-mento tecnologico delle meto-diche d’imaging dermatologico, potrebbero portare a un incre-mento della diagnosi di Dfp, sempre più spesso riscontrate in forme iniziali. È auspicabile che, il migliora-

mento delle tecniche diagnosti-che a nostra disposizione possa-no portare a un diagnosi di Dfsp precoce, che tuttavia si avvale dell’individuazione iniziale del-le lesioni da parte del curante. È importante, dunque, che il clini-co valuti nel suo insieme le ca-ratteristiche cliniche (morfolo-gia macroscopica della lesione) con quelle anamnestico-dermo-scopiche (6).La dermoscopia può essere d’a-iuto in particolare nella valu-tazione delle aree bianche si-mil-cicatriziali e/o debolmente pigmentate prive di struttura che spesso coesistono con le più frequenti placche. È essenziale poi confrontare la presenza di un patter vascolare caratteriz-zato da vasi simil-arboriformi della lesione con quelli meno prominenti della cute circo-stante. Queste caratteristiche, soprattutto se associate con la storia clinica, possono orienta-re decisamente verso il sospetto diagnostico e porre l’indicazio-ne alla biopsia necessaria per la diagnosi di certezza posta dal patologo. Il quadro morfologico delle biopsie mostrano la pre-senza di un tumore fibroblasti-co differenziato e positività alla colorazione per CD34. I due casi riportati hanno mo-strato decorso clinico favorevo-le dopo l’escissione chirurgica, che è lo standard previsto, con ampio margine e comprensivo della fascia sottostante. La re-sezione chirurgica totale a mar-gini definiti è, infatti, il tratta-mento di elezione per il Dfsp primitivo e ricorrente (11). È raccomandato il follow-up.

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ONCOLOGIA

In conclusione il Dfsp rappre-senta uno dei principali pitfall diagnostici per il clinico: non esistono disturbi che permetto-no inequivocabilmente di rico-noscere l’insorgenza di questo tumore. È comunque auspica-bile che, il miglioramento delle tecniche diagnostiche a nostra disposizione possano portare a un diagnosi di Dfsp preco-cemente, che tuttavia si avva-le dell’individuazione iniziale delle lesioni e che deve basarsi sulla valutazione nel suo insie-me delle caratteristiche cliniche unite a una accurata raccolta anamnestica. Rimarrà comun-que sempre il ruolo principale del medico di medicina generale e/o del pediatra che in presenza di lesioni persistenti ed equivo-che, in particolare in età pedia-trica-evolutiva, potrà richiedere un consulto con lo specialista dermatologo per affrontare e condividere le inevitabili diffi-coltà diagnostiche che caratte-rizzano questa entità. La pro-gnosi è eccellente per le lesioni a basso grado e l’obiettivo co-mune è formulare una diagno-si precoce di Dfsp per giungere alla rimozione completa del tu-more il prima possibile.

Bibliografia1. Darier J, Ferrand M. Dermofibro-mes progressifs er récedivants ou fi-brosarcomes de la peau. Ann Derma-tol Syphil 1924;5:545-62.2. Hoffman E. Uber das Krollentrei-bende Fibrosarkom der Haut (Derma-tofibrosarkoma protuberans). Dermat Ztschr 1925;43:1-28.3. Jafarian F, McCuaig C, Kokta V, et

al. Dermatofibrosarcoma protuberans in childhood and adolescence: Report of eight patients. Pediatric Dermato-logy 2008; 25(3), 317-325.4. Sandberg AA, Bridge JA. Updates on the cytogenetics and molecular ge-netics of bone and soft tissue tumors. Dermatofibrosarcoma protuberans and giant cell fibroblastoma. Cancer Genet Cytogenet. 2003;140(1):1-12.5. Manganoni AM, Pavoni L, Gualdi G, Marocolo D, Chiudinelli M, Sereni E, Farisoglio C, Calzavara-Pinton P. Dermatofibrosarcoma protuberans in an adolescent: a case report and re-view of the literature. J Pediatr Hema-tol Oncol. 2013 Jul;35(5):383-7. 6. Bernard J1, Poulalhon N, Argenzia-no G, Debarbieux S, Dalle S, Thomas L. Dermoscopy of dermatofibrosarco-ma protuberans: a study of 15 cases. Br J Dermatol. 2013 Jul;169(1):85-90. doi: 10.1111/bjd.12318.7. Martin L, Combemale P, Dupin M, et al. The atrophic variant of dermato-fibrosarcoma protuberans in childho-od: a report of six cases. Br J Derma-tol. 1998 Oct;139(4):719-25.8. Manganoni AM, Farisoglio C, Lo-nati A, et al. Cutaneous epithelioid malignant schwannoma: review of the literature and case report. J Plast Re-constr Aesthet Surg. 2009;62(9):e318-21. 9. Zaraa I, Ben abdallah M, Driss M, et al. Dermatofibrosarcoma protube-rans in children. [Dermatofibrosarco-me protubérant de l’enfant] Archives De Pediatrie 2011; 18(1), 23-27.10. Reddy C, Hayward P, Thompson P, et al. Dermatofibrosarcoma protu-berans in children. Journal of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery 2009; 62(6), 819-823.11. Love WE, Keiler SA, Tamburro JE, et al. Surgical management of congenital dermatofibrosarcoma pro-

tuberans. Journal of the American Academy of Dermatology 2009; 61(6), 1014-1023.

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Laserterapia e terapia fotodinamica per il tratta-mento dell’iperplasia delle ghiandole sebacee

L’iperplasia delle ghiandole sebacee è una forma benigna che interessa frequentemente il viso e che aumenta con l’età e le esposizioni solari. Rappresenta un inestetismo difficile da curare, dal momento che per evitare le recidive è necessario eliminare radicalmente la ghiandola sebacea.I metodi tradizionalmente utilizzati, quali la crioterapia, l’elettrocoagulazione, il curettage,lo shaving e le toccatu-re con acido tricloroacetico producono spesso esiti cica-triziali e discromici. Migliori risultati si possono ottenere con la terapia fo-todinamica (Pdt) e i laser, oppure combinando le due metodiche, come risulta dalla revisione sistematica della letteratura eseguita dagli AA.In particolare il laser 1720, lunghezza d’onda specifica per la ghiandola sebacea ha dato i risultati migliori e i minori danni al tessuto. Inoltre la combinazione 5Ala-Pdt e pre-trattamento con laser CO2 o laser pulse-dye ha dato esiti superiori e in tempi più rapidi rispetto a quelli ottenuti con gli stessi trattamenti eseguiti separatamente. Gli AA concludono ritenendo che siano necessari ulteriori studi con adeguati follow-up per poter confermare questi dati.

3 J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015 Mar [Epub ahead of print].Light and laser therapies for the treatment of sebaceous gland hyperplasia a review of the literature.Simmons BJ1, Griffith RD, Falto-Aizpurua LA, Bray FN, Nouri K.

Efficacia e sicurezza della laserterapia per la cura dell’iperidrosi ascellare

Questo studio è stato condotto al fine di mettere a con-fronto i risultati sull’iperidrosi ascellare di un trattamento combinato con laser a diodi 924/975 seguito da curettage

con altri 3 approcci costituiti dal trattamento con laser 975 da solo, con laser 924/975 da solo e con il curettage semplice.Lo studio è stato eseguito su 100 pazienti suddivisi in 4 gruppi.I risultati migliori si sono ottenuti con il trattamento combinato, la valutazione è stata fatta utilizzando i test specifici per l’iperidrosi (Hdss, Test con l’amido e Gais).Il trattamento è risultato sicuro e persistente al follow-up dopo un anno; gli effetti collaterali sono stati scarsi.

3 Lasers Surg Med. 2015 Feb;47(2):173-9. Epub 2015 Feb 6.Efficacy and safety of laser therapy on axillary hyperhidro-sis after one year follow-up: A randomized blinded control-led trial.Leclère FM1, Moreno-Moraga J, Alcolea JM, Vogt PM, Royo J, Cornejo P, Casoli V, Mordon S, Trelles MA.

L’impatto psicologico dell’acne negli adolescenti nel XXi secolo

Molti studi hanno avuto come oggetto le conseguenze psicologiche dell’acne. In particolare è noto quanto l’ac-ne influisca sulla vita degli adolescenti in una fase deli-cata dal punto di vista sia fisico sia intellettuale ed emo-tivo, al punto da essere a volte la causa dell’insorgenza di depressione e di bassa autostima.Questo impatto sembra venire peggiorato dall’evoluzio-ne sociologica degli adolescenti nel XXI secolo. Pertanto comprendere i codici di comportamento degli adole-scenti, caratterizzati oggi da una maggiore attenzione all’apparenza rispetto alle generazioni precedenti, per-mette di migliorare l’approccio medico all’acne e facilita l’aderenza dei pazienti ai trattamenti proposti.

3 Br J Dermatol. 2015 Feb 20. [Epub ahead of print]Psychological impact of acne on 21st-century adolescents: decoding for better care.Revol O1, Milliez N, Gerard D.

LETTERATURA INTERNAZIONALE

Rassegna di articoli selezionati dalle principali riviste scientifiche

A cura di Annachiara Corazzol

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Lesioni eritemato-pomfoidi e bollose acroposte in paziente affetta da anoressia nervosa

ANGOLO DELLA CLINICA

Anna Vascellaro,Giorgio Pasolini Stefania BassissiCristina Zane Clinica Dermatologica,Università degli Studi di Brescia

Quadro clinicoPaziente donna di 22 anni valutata per la comparsa di lesioni eritemato-pomfoidi figurate associate a lesioni bollose tese a contenuto sieroso localizzate alle mani e piedi (fig. 1), riferite insorte alcuni giorni prima e asintomatiche. Al momento della valutazione dermatologica la paziente era ricoverata in Medicina per grave stato di denutrizione. La paziente, affetta da ano-ressia nervosa, presentava CVC per nu-trizione parenterale totale. All’anamnesi patologica remota venivano segnalati pre-gressi ricoveri ospedalieri per malnutrizio-ne grave, pregressa diagnosi di disturbo borderline di personalità, intercorrenti crisi comiziali e recente trauma commo-tivo secondario a lipotimia con successiva emorragia sub-aracnoidea frontale destra. Su indicazione infettivologica era stata già intrapresa terapia antibiotica endovenosa per successiva com-parsa di febbre nel sospetto di sepsi da CVC.Nel sospetto di esantema virale versus malattia bollosa autoimmune dagli esami eseguiti emergeva negatività per HSV1-DNA, Ab anti VZV IgM (con IgG positive), Ab anti coxackie IgM ed IgG. Positive invece le emocolture da punta di CVC per Proteus Mirabilis; nella norma i re-stanti accertamenti ematochimici di routine e strumen-tali (ECG e Rx torace). Dopo valutazione dermatologica venivano eseguiti ulteriori indagini laboratoristiche tra cui si segnalava una riduzione dei valori di zinco ema-

tico (Zn=22,6 mcg/dl, valori normali 80-160 mcg/dl); si decideva pertanto di eseguire biopsia cutanea incisio-nale con punch da 6 mm. L’esame microscopico del tes-suto evidenziava una necrosi superficiale intracornea e subcornea (fig. 2), con formazione di bolle a sede sub-cornea contenenti cheratinociti acantolitici, fibrina e rare cellule infiammatorie (fig. 3), in corrispondenza del derma superficiale presenza di infiltrato infiammatorio interstiziale e perivascolare composto prevalentemente da linfociti e granulociti eosinofili (fig. 4); negative le indagini immunoistochimiche per la ricerca di HSV 1-2 e l’immunofluorescenza diretta.

Fig. 1 Lesioni eritemato-pomfoidi figurate acroposte con associate lesioni bollose tese a contenuto sieroso

Figg. 2-3-4 Sulla base delle manifestazioni cliniche, dei dati laboratoristici e dei reperti istologici veniva posta diagnosi di acrodermatite enteropatica da deficit di zinco.

QuaL È La DiaGnOSi? Confronta la tua ipotesi diagnostica con quella degli autori. Alla pagina seguente trovi la diagnosi e il piano di trattamento consigliato

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DiagnosiAcrodermatite enteropatica da deficit di zinco.

DiscussioneL’acrodermatite enteropatica è una rara patologia cutanea cau-sata da deficit di zinco, descritta per la prima volta nel 1936 (Bran-dt), successivamente caratteriz-zata nel 1942 (Danbolt-Closs); solo nel 1973 ne venne chiarito il meccanismo patogenetico. Sulla base del meccanismo pa-togenetico causante il deficit di zinco, la patologia viene oggi classificata in una forma gene-ticamente determinata che ha insorgenza in età infantile per mutazione del gene SLC39A4 (lo-calizzato sul cromosoma 8q24.3 codificante per una proteina di trasporto dello zinco) a trasmis-sione autosomica recessiva e una forma acquisita che può manife-starsi a tutte le età conseguente-mente a differenti patologie (di-sturbi alimentari, alimentazione parenterale, alcolismo, malattie gastrointestinali, neoplasie, che-mioterapia, ustioni, stato gravi-dico), determinanti un deficit di assorbimento o un’aumentata escrezione e/o consumo di zinco. È noto da molti anni che lo zin-co è responsabile di numerose funzioni catalitiche (regolando l’attività di numerosi metallo-en-zimi), strutturali (intervenendo in molteplici processi di diffe-renziazione tissutale) e regola-torie (essendo implicato nell’e-spressione di numerosi geni); pertanto negli stati carenziali è responsabile di manifestazioni cliniche a carico di numerosi

organi e tessuti. Tra le manife-stazioni non di pertinenza der-matologica si segnalano disturbi gastro-intestinali (diarrea croni-ca e malassorbimento), oftalmo-logici (fotofobia, congiuntivite e blefarite), neurologici (tremore, instabilità e ansia), ginecologici (amenorrea), immunologici (a carico della risposta T cello-me-diata ritardata) e infine anemia e ritardo di crescita. Le manifestazioni cliniche der-matologiche sono rappresentate da lesioni vescicolose e/o bollose a sede acroposta e periorifizia-le, che risultano essere quelle più frequentemente segnalate, lesioni in chiazze e placche eri-temato-desquamative, cheilite angolare e stomatite, alopecia, paronichia e distrofia ungueale; non infrequenti le sovrainfezioni microbiche (batteriche e/o mico-tiche) secondarie. In considerazione delle mol-teplici manifestazioni cliniche dermatologiche, è ormai nota l’associazione tra acrodermatite enteropatica e disturbi alimenta-ri, in particolare con l’anoressia nervosa; in tali pazienti è pos-sibile inoltre l’insorgenza di nu-merose manifestazioni cutanee aggiuntive tra cui ricordiamo la xerosi cutanea diffusa talora associata ad acrocianosi (da al-terazione del metabolismo lipico e talora ad abuso di diuretici); lesioni acneiformi (da alterazio-ni endocrinologiche associate); telogen effluvium e lanugine (da deficit di 5α-reduttasi, ipotiroi-dismo e carenza proteica e/o di oligoelementi); striae distensae e lesioni purpuriche (da incremen-to di cortisolo e saltuaria trom-

bocitopenia); iperpigmentazioni (da alterata assunzione di ca-rotenoidi); lesioni a tipo pruri-go-nodulare o aspecifiche a tipo patomimia (da problematiche psichiatriche associate).La diagnosi viene posta sulla base delle manifesatzioni cli-niche, del dosaggio dello zinco ematico e dell’esame istologico. La terapia prevede la supple-mentazione orale o enterale di zinco alla dose di 3-10 mg/Kg/die fino al raggiungimento del dosaggio corretto di zinchemia ottenendo la completa risoluzio-ne delle manifestazioni cliniche associate.

Bibliografia1. Maverakis E. et al. Acrodermatitis enteropathicaand an overview of zinc metabolism. J Am Acad Dermatol. 2007; 56 (1):116-124. 2. Sang Tae K. et al. Acrodermatitis enteropathica with anorexia nervo-sa. Journal of Dermatology 2010; 37: 726–729.3. Strumia R. Eating disorders and the skin. Clinics in Dermatology. 2013; 31:80–85.4. Strumia R. Dermatologic signs in patients with eating disorders. Am J Clin Dermatol. 2005; 6 (3): 165-173.

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La sclerosi tuberosa complessa (Tsc) è una malattia rara di origine genetica che si manifesta con una combinazio-ne di sintomi che comprendono distur-bi cognitivi, crisi epilettiche, malattie renali e amartomi che possono mani-festarsi a livello di cervello, occhi, reni, cuore, polmone e pelle e che insorgono sia in giovane età sia in individui adulti. Gli amartomi assomigliano ai tumori maligni ma le cellule che li compongo-no sono identiche al tessuto in cui pro-liferano e quindi non devono dare origine a confusione, an-che se queste cellule possono evolvere in neoplasie benigne.La diagnosi e il trattamento della Tsc si è evoluta dall’ulti-mo consensus meeting internazionale, che si era svolto nel 1998; quattordici anni dopo, un lavoro di revisione della let-teratura internazionale è stato la premessa per una discus-sione tra 79 specialisti che si è svolta nel giugno del 2012 a Washington, con l’emissione di un nuovo documento di rac-comandazioni(*) che propone un aggiornamento dei criteri diagnostici e una nuova guida per il trattamento della Tsc.Forse il cambiamento più significativo in ambito diagno-stico è l’aggiunta di un criterio genetico: la dimostrazio-ne di una mutazione patogena dei geni TSC1 (che risie-de sul cromosoma 9 e produce una proteina chiamata amartina) e TSC2 (che si trova sul cromosoma 19 e pro-duce tuberina) nel tessuto normale è oggi considerata sufficiente per la diagnosi, indipendentemente da qua-lunque manifestazione clinica.La possibilità di disporre di un test del Dna come criterio indipendente può facilitare la diagnosi precoce in persone che non hanno ancora mostrato sintomi clinicamente suffi-cienti. Tuttavia, i criteri clinici restano utili per la diagnosti-ca, in quanto i test genetici non sono attualmente in grado di identificare mutazioni nel 25% dei pazienti affetti da Tsc. Riguardo la sorveglianza e la terapia della Tsc, la consen-sus conference del 2012 si qualifica per aver fornito una guida maggiormente basata sulle evidenze scientifiche riguardo alle misure generali di supporto e al trattamen-to (in generale e per i diversi tipi di lesione), indicando i

possibili rischi, benefici e complican-ze per ciascun intervento. Gli aspetti dermatologici sono solo una parte delle numerose raccomandazioni e fanno registrare un enorme cambia-mento nel trattamento degli amarto-mi con l’introduzione degli inibitori di mTOR. Acronimo di “mammalian target of rapamycin”, mTOR indica una proteina essenziale nella patoge-nesi dei tumori che, nei pazienti af-fetti da Tsc, ha un’attività aumentata,

perché viene meno l’attività di inibizione che nelle persone sane è esercitata da amartina e tuberina. Tra gli inibitori di mTOR usati per i pazienti affetti da sclerosi tuberosa complessa, la rapamicina (o sirolimus) riduce la di-mensione degli angiomiolipomi e l’everolimus agisce sugli an-giomiolipomi renali e sugli astrocitomi subependimali a cel-lule giganti che non possono essere trattati chirurgicamente.Se somministrati a livello sistemico per trattare lesioni interne, gli inibitori di mTOR possono avere un effetto positivo anche sulle lesioni cutanee.Per ridurne i possibili effetti avversi, i ricercatori hanno pre-so in esame l’uso topico della rapamicina e i primi studi, an-che se di piccole dimensioni, hanno mostrato risultati pro-mettenti negli angiofibromi facciali: riduzione degli eritemi e appiattimento delle lesioni, con una completa risoluzione in alcuni pazienti, specie nei bambini, il tutto con un’ottima tollerabilità. Non esiste tuttavia una formulazione commer-ciale di rapamicina per uso topico e deve essere preparata in farmacia, inoltre non è stato ancora determinato un dosag-gio standard. In generale, servono trial su larga scala con-trollati verso placebo per valutare la sicurezza e l’efficacia a lungo termine di queste terapie che hanno il potenziale di ridurre il ricorso alla chirurgia e i rischi connessi.

(*) Teng JM, Cowen EW, Wataya-Kaneda M, Gosnell ES, Wit-

man PM, Hebert AA, Mlynarczyk G, Soltani K, Darling TN.

Dermatologic and dental aspects of the 2012 International Tu-

berous Sclerosis Complex Consensus Statements. JAMA Der-

matol. 2014 Oct;150(10):1095-101.

Nuove raccomandazioni per la sclerosi tuberosa complessa

A cura di Renato Torlaschi

APPROFONDIMENTI SCIENTIFICI DAL MONDO

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Allentamento della tensione, migliora-mento dell’avvicinamento subcutaneo e superficiale e buona rifinitura della su-perficie: tradotta in inglese, la frase dà origine a un acronimo, Taft, e riassume il concetto proposto di Cyndi Yag-Howard, dermatologa dell’Advanced Dermatology and Skin Surgery Specialists di Naples, in Florida, in tema di suture chirurgiche. La specialista americana ha avviato una accurata revisione della letteratura ri-guardo alle suture, ai nastri chirurgici, agli adesivi chirurgici e alle tecniche di cucitura. La revisione, pubblicata su Der-matologic Surgery(*), è stata condotta online, facendo uso di svariati motori di ricerca e ha permesso di rintracciare numerosi articoli, ma la loro eterogeneità ha reso impossibile un reale con-fronto e una combinazione dei risultati attraverso una metanalisi effettuata con metodi statistici.Le opzioni che si presentano al dermatologo in tema di suture sono molte e, secondo la dottoressa Cyndi Yag-Howard, il concetto Taft può rappresentare una guida utile per operare la scelta migliore.L’esigenza di una buona soluzione, sia dal punto di vista fun-zionale che estetico, è molto sentita dai pazienti e i medici sono sempre più consapevoli dei materiali chirurgici e delle tecniche che permettono loro di ottenere il risultato migliore.Il materiale di sutura ideale dovrebbe essere facile da ma-neggiare, formare nodi che garantiscano un’ottima tenuta, avere un’elevata resistenza alla trazione, avere uniformità di superficie ed essere inerte, non tossico e non allergenico. Sia i materiali che le tecniche di sutura contribuiscono alla qualità del risultato e l’autrice della revisione traccia una storia che abbraccia i metodi utilizzati nel corso dei secoli, per poi arrivare alla realtà odierna evidenziando vantaggi e svantaggi per ciascun tipo di sutura disponibile.Possono essere di origine naturale (vegetale, animale o minerale) o sintetica; i fili sono ritorti, intrecciati o a mo-nofilamento; capillarità e rivestimento danno origine ad altri tipi di classificazione, ma nella revisione viene data

particolare rilevanza alla discussione sulle suture riassorbibili: sono considerate tali se perdono gran parte della forza tensile entro 60 giorni dal loro impianto. La rapi-dità di assorbimento può variare a seconda della parte del corpo e delle condizioni del paziente: tendono ad essere assorbite più velocemente quando il paziente è amma-lato, ha uno stato febbrile o ha carenza di alcune proteine.I due materiali più comunemente utilizzati dai dermatologi per fare suture riassorbi-bili sono la poliglactina 910 (73%) e il po-liglecaprone 25 (11%): si è dimostrato che quest’ultimo, in un utilizzo sottocutaneo, si associa a una percentuale molto minore

di punti di sutura espulsi. Invece gonfiore e aspetto della cicatrice risultano sostanzialmente simili a controlli effet-tuati a una settimana e a tre mesi.Uno studio ha messo a confronto suture effettuate con poliglactina 910 e con polidioxanone e si è visto che con le prime, molto più utilizzate, si hanno più spesso in-fiammazioni dei tessuti e reazioni alla sutura, mentre le seconde mostrano una percentuale leggermente superio-re di cicatrici ipertrofiche.I chirurghi hanno ritenuto per molto tempo che le suture assorbibili, se posizionate troppo superficialmente, des-sero più spesso origine a inconvenienti come eliminazio-ne transepidermica, assorbimento rallentato o maggiore formazione di cisti. Tuttavia, considerazioni pratiche, economiche ed estetiche hanno portato a considerare con sempre maggior favore i materiali riassorbili.Proprio l’aspetto estetico è venuto ad assumere, negli ultimi anni, una rilevanza crescente e, come afferma Cyndi Yag-Howard, le cicatrici contribuiscono in misura rilevante alla percezione del paziente riguardo al servizio ricevuto dal chi-rurgo, talvolta persino in misura maggiore delle complicanze o dei problemi inerenti l’intervento chirurgico vero e proprio.

(*) Yag-Howard C. Sutures, needles, and tissue adhesives: a review for

dermatologic surgery. Dermatol Surg. 2014 Sep;40 Suppl 9:S3-S15.

Suture chirurgiche, le considerazioni estetiche sono sempre più importanti

A cura di Renato Torlaschi

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La dermatite atopica è un disturbo in-fiammatorio cronico molto diffuso, nella cui patogenesi intervengono fattori im-munologici (come allergeni alimentari, inalanti o da contatto) e non immunolo-gici (irritanti esterni, infezioni, disturbi neurovegetativi, disturbi del metaboli-smo lipidico, sudorazione e stress).Nella maggior parte dei casi questa ma-lattia, detta anche eczema atopico, inizia a manifestarsi già nell’infanzia o nell’a-dolescenza e circa quattro pazienti pediatrici su cinque trascinano i caratteristici sintomi di prurito e pelle secca fino all’età adulta. Alcuni studiosi hanno documentato un pesante impatto sociale e un’alta incidenza di distur-bi psicologici e comportamentali che condizionano la qualità di vita delle persone che ne sono affette.Un recente studio, effettuato su un campione molto am-pio di pazienti e pubblicato sul numero di marzo del Journal of allergy and clinical immunology(*), conferma l’associazione della dermatite atopica con una serie di condizioni apparentemente distanti dalla dermatologia.«Analizzando i dati di due studi di popolazione effettuati negli Stati Uniti, abbiamo scoperto che tra gli adulti af-fetti da dermatite atopica ci sono percentuali maggiori di fumatori di sigarette e di consumatori di bevande al-coliche, un minor tasso di attività fisica, e una più alta prevalenza di obesità di classe II e III, ipertensione, pre-diabete, diabete e colesterolo elevato». Così scrivono gli autori, due ricercatori della Northwestern University, il professore di Dermatologia Jonathan Silverberg e Phi-lip Greenland, direttore del Center for Population health sciences - Institute for public health and medicine, che hanno preso in esame i dati forniti da un’indagine con-dotta nel 2010 su 27.157 persone dai 18 agli 85 anni e da un’altra del 2012 su 34.525 persone. Ne risulta che, rispetto alla popolazione generale, i pazienti affetti da eczema atopico hanno un maggior rischio di obesità del 54%, di ipertensione del 48%, di prediabete del 93%, di diabete del 43% e di ipercolesterolemia del 36%.Questi risultati possono avere implicazioni importanti

sia dal punto di vista clinico che di salute pubblica, poiché fumo, alcol e vita seden-taria sono tutti fattori di rischio modifica-bili e, secondo i ricercatori statunitensi, bisognerebbe intervenire in modo più de-ciso di quanto si è fatto finora sui pazienti affetti da dermatite atopica affinché mo-difichino il proprio stile di vita. Questo sarebbe senz’altro d’aiuto, tuttavia analisi che escludono questi fattori mantengono valide le associazioni dell’eczema con l’i-

percolesterolemia, il prediabete e il diabete.Inoltre, quando la dermatite atopica si associa a fatica, sonnolenza diurna o insonnia aumentano anche i rischi di malattie cardiovascolari, che appaiono dunque mag-giori con l’aggravarsi della dermatite.La natura dell’associazione tra eczema e fattori di rischio cardiovascolari non è immediatamente chiara, poiché stu-di precedenti suggeriscono l’esistenza di possibili fattori confondenti. Per esempio, è piuttosto comune che gli adul-ti con eczema soffrano anche di asma o febbre da fieno, che a loro volta sono correlati con patologie del cuore e della circolazione. I ricercatori americani hanno allora creato modelli statistici multivariati che hanno tenuto conto di questa associazione e hanno confermato che la dermatite atopica è anche da sola un fattore di rischio, indipenden-temente dalla presenza di altre condizioni patologiche. Gli autori suggeriscono che ulteriori elementi potrebbero fa-vorire le malattie cardiovascolari nei soggetti che soffrono di eczema, tra i quali condizioni socioeconomiche svantag-giate e stati depressivi e ritengono che queste associazioni dovrebbero essere verificate da future ricerche.«Tutto questo – ha dichiarato Silverberg – aiuta il mondo della dermatologia ad aprire gli occhi e a comprendere che non stiamo semplicemente trattando un’infiammazione cronica della pelle, ma anche aspetti comportamentali che caratterizzano lo stile di vita complessivo delle persone».

(*) Silverberg JI, Greenland P. Eczema and cardiovascular risk fac-

tors in 2 US adult population studies. J Allergy Clin Immunol. 2015

Mar;135(3):721-728.e6.

Dermatite atopica e rischi cardiovascolari, associazione confermata da un ampio studio

A cura di Giampiero Pilat

APPROFONDIMENTI SCIENTIFICI DAL MONDO

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RICERCA

Durante il XXI Congresso di Dermatologia Clinica, che si è tenuto di recente a Roma, è stata presentata un’innovati-va strategia terapeutica per le malattie dermatologiche quali psoriasi e vitiligine, elaborata grazie all’utilizzo della tecnica farmaceutica denominata Ska (Sequential Kinetic Activation), standardizzata dai laboratori di ricerca italiani dell’azienda Guna, azienda ai vertici in Ita-lia nel settore della produzione e distribuzione di farmaci di origine biologico-naturale.In occasione del congresso, ri-cercatori e specialisti di diverse discipline medico-scientifiche hanno illustrato le ultime novità della ricerca e i risultati clinici emersi dall’attività professiona-le, durante una serie di incontri e seminari sul tema della der-matologia clinica.

Tra i diversi appuntamenti, il dottor Torello Lotti - professore ordinario e direttore della catte-dra di Dermatologia e Venereo-logia dell’Università degli Studi Guglielmo Marconi di Roma - ha illustrato una relazione dal titolo “La rivoluzione Pnei in Dermatologia”, dove ha presen-tato gli incoraggianti risultati relativi alla “rivoluzione psi-co-neuro-endocrino-immuno-logica” nell’approccio alle ma-lattie infiammatorie croniche autoimmuni in dermatologia, confermando l’efficacia della soluzione “Low Dose Cytokines Therapy”. La relazione ha enfatizzato il ruolo centrale del rapporto tra il Sistema Psico-Neuro-Endo-crino e il Sistema Immunitario, mediato da “molecole segnale” - ormoni, neuropeptidi, citochi-ne e fattori di crescita - sia nei

processi fisiologici che patolo-gici, all’interno di una visione della biologia dell’organismo, quella della Psico-Neuro-Endo-crino-Immunologia (Pnei), che spiega come numerose malattie dermatologiche, come la vitili-gine e la psoriasi volgare, siano caratterizzate da uno squilibrio immunologico delle citochine organiche. Mantenere e/o recuperare l’e-quilibrio Pnei è tra gli obiettivi della “Low Dose Medicine”, la medicina dei bassi dosaggi che propone l’utilizzo di “molecole segnale”, al fine di ripristinare le normali condizioni fisiologi-che (omeostasi). Lo studio è stato condotto dal professor Lotti grazie all’utiliz-zo dell’innovativa tecnica far-maceutica denominata Ska con la quale sono state attivate le molecole e che di conseguenza hanno permesso a concentrazio-ni molto basse di essere biolo-gicamente attive, anche sotto la dose minima normalmente con-siderata efficace. Le soluzioni “low dose” preparate con il me-todo Ska si sono quindi mostra-te terapeuticamente efficaci, senza presentare alcun effetto collaterale. La Low Dose Medicine rap-presenta un approccio medico innovativo, confermato nuova-mente anche da questo lavoro, che integra le più recenti cono-scenze nel campo della biologia molecolare, della Pnei e della ri-cerca sulle nanoconcentrazioni.

RISULTATI INCORAGGIANTI PER LA RIVOLUZIONE PNEI IN DERMATOLOGIA

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Non solo licenziamenti “facili”. Il Jobs Act approvato dal governo alla fine del 2014 fa ordine tra i contratti esistenti e sostituisce la cassa integrazione con un’in-dennità di disoccupazione. I contratti chiave scendo-no a due: tempo determinato e tempo indeterminato. La seconda categoria sana i collaboratori, consen-tendone l’assunzione «a tutele crescenti» nel tempo e garantendo ferie, malattia e accesso a indennità di disoccupazione. Niente più contratti atipici, a chia-mata, a intermittenza, a progetto o collaborazione. Resta l’apprendistato. Tutto questo è appena partito grazie a decreti attuativi varati a febbraio, che scen-dono nel dettaglio delle forme contrattuali ma non di tutte: i contratti di collaborazione coordinata e con-tinuativa e a progetto attendono ancora un provvedi-mento, la cui bozza per il momento è al vaglio delle commissioni parlamentari. Le aziende che assumono “per sempre” disoccupati o inoccupati godranno di sgravi sul costo del lavoro. Gli sgravi, previsti dai decreti e da circolari Inps, ri-guardano anche i professionisti, come ci conferma il consulente del lavoro Paolo Barbaglia: «Arrivano esoneri contributivi triennali e varranno per le as-sunzioni a tempo indeterminato di lavoratori che nei sei mesi prima dell’assunzione non abbiano già svolto un lavoro a tempo indeterminato. Destinatari del beneficio sono i datori di lavoro “imprenditori” individuati dall’art. 2082 del codice civile e i datori di lavoro “non imprenditori” tra cui sono annovera-ti tutti gli studi professionali. L’esonero contributivo riguarda pure i rapporti a part-time, con l’eccezione dei contratti di apprendistato e di lavoro domestico. Non è cumulabile con altri esoneri o riduzioni delle aliquote di finanziamento fruiti in base alla norma-tiva vigente e dura tre anni dall’assunzione, che deve intercorrere tra l’1 gennaio 2015 e il 31 gennaio 2015. La soglia massima di esonero contributivo è pari a euro 8.060,00 annui riproporzionati al periodo di paga mensile, ovvero – in caso di rapporti di lavoro

instaurati e/o risolti nel corso del mese – alla misura di euro 22,08 per ogni giorno di fruizione dell’esone-ro in questione».

Sanatorie: le “false” partite ivaPuò essere assunto a tutele crescenti chi non ha un lavoro o chi ha un lavoro autonomo fittizio, ancor-ché organizzato e presta opera a titolo personale. Per sanare un contratto, quest’ultimo deve esserci, avere durata di oltre un anno, prevedere un compenso in-feriore a 1.500 euro netti al mese e costituire almeno i tre quarti del reddito del lavoratore. «I datori di la-voro che assumono a tempo indeterminato i propri co.co.co, co.co.pro e “false” partite Iva – riassume Barbaglia – beneficeranno dell’estinzione degli ille-citi previsti in materia di obblighi contributivi assi-curativi e fiscali derivanti da un’erronea qualificazio-ne del rapporto pregresso se il lavoratore sottoscrive un atto di conciliazione, in sede sindacale o presso organi di certificazione, riferito a tutte le pretese ri-guardanti il pregresso. Per contro, il datore di lavoro potrà recedere dal rapporto instaurato da meno di un anno solo per giusta causa o giustificato motivo sog-

Jobs Act: come assumere nello studio dermatologicoCon forti sgravi contributivi e sanatorie la riforma del lavoro premia chi assume. Il «contratto a tutele crescenti» prevede, per i licenziamenti, un sistema di indennizzi.Così per il datore di lavoro è possibile prevedere con certezza i costi aziendali

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ATTUALITÀ

gettivo. In alternativa al contratto a tempo indetermi-nato è possibile sottoscrivere contratti a termine “a causale”, di massimo 36 mesi, e superare in presenza di specifici accordi aziendali la percentuale massima di utilizzo del 20% di questi contratti pagando una sanzione pecuniaria. Non è più prevista la conversio-ne “forzata” del contratto a termine in contratto a tempo indeterminato».E i contratti a progetto? «I contratti esistenti – dice Barbaglia – andranno trasformati in subordinati (ter-mine o tutele crescenti). Si salvano le collaborazioni regolate da specifici accordi collettivi, quelle prestate da professionisti iscritti ad albi, i consiglieri e reviso-ri delle società e i collaboratori di società dilettanti-stiche riconosciute dal Coni. In una certa misura c’è anche spazio per i contrat-ti di apprendistato, ma chi li fa dovrà stabilizzare il 20% degli apprendisti già impiegati. L’apprendistato di primo livello coniuga la formazione effettuata in azienda con l’istruzione e la formazione professiona-le, il che permetterà di impiegare in qualsiasi settore ragazzi tra i 15 e i 25 anni, ma la parte formativa non potrà durare più di tre anni. La regolamentazione dei

profili formativi è rimessa alle Regioni e ciò compor-terà uno slittamento dei termini di attuazione, con regole già frammentate. Negli studi dermatologici privati si può quindi utiliz-zare il contratto di lavoro dipendente a tempo inde-terminato a tutele crescenti che, come spiega Barba-glia «consente al datore di lavoro di contenere il costo del lavoro in virtù dell’esonero contributivo plurien-nale e permette sin dall’instaurazione del rapporto di lavoro una più precisa e ponderata valutazione dei costi aziendali anche in caso di licenziamento».

Sergio Borriello

nuOVE REGOLE Sui LiCEnziaMEnTi: inDEnnizzO FinO a SEi MEnSiLiTÀ

Sgravi sì, se si assume a tutele crescenti: ma vanno restituiti allo Stato se il licenziamento avviene prima dei tre anni da inizio rapporto. Con l’arrivo del Jobs Act restano dei meccani-smi di tutela per il lavoratore, anche se sarà il tempo a dire quanto saranno efficaci. L’artico-lo 18 dello Statuto dei lavoratori (legge 300/70) che assicura il reintegro nei licenziamenti di-scriminatori resta per sei milioni di dipendenti di grandi aziende ma cesserà per tutti i neoas-sunti, in grandi e piccole aziende. Il neoassunto ha diritto al reintegro solo se licenziato per mo-tivi di fede religiosa, razziale o politica. «Nelle imprese con meno di 15 dipendenti – spiega Paolo Barbaglia – il Jobs Act prevede che nel contratto a tutele crescenti l’indenniz-zo per il licenziamento non superi il limite del-

le sei mensilità». In contemporanea il lavoratore licenziato avrà diritto dall’Inps a un’indennità di disoccupa-zione (Naspi), mentre la cassa integrazione resterà solo come ordinaria per temporanei cali di produzione o straordinaria per ristrutturazioni aziendali. La Naspi vale 24 mesi, che scendono a 18 dal 2017. L’ammontare non può eccedere i 1.300 euro ma dopo i primi quattro mesi di pagamento è ridotta del 3% al mese. L’eroga-zione è condizionata alla partecipazione a corsi di riqualificazione.

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Il 90° Congresso Nazionale della Società di Dermatologia Sidemast si tiene a Milano dal 22 al 24 aprile. «Sono più di 40 anni che Milano non ospi-ta il Congresso Nazionale. Avremmo voluto che si svolgesse negli stessi giorni dell’Expo ma non è stato possibile per motivi logistici e di accoglienza. Saranno presenti dermato-logi di tutte le scuole italiane, di ogni origi-ne, inclinazione e appartenenza, universitari, ospedalieri e ambulatoriali. Sarà un’occasio-ne di aggiornamento e di socializzazione e di formazione sia per i più giovani che per gli specialisti più esperti. Per tutti ci sarà l’op-portunità di confrontare le proprie esperien-ze, fare cultura e aggiornarsi nel senso più ampio del termine. Grazie di cuore a tutti coloro che interver-ranno e alle aziende che ci hanno suppor-tato in maniera determinante per l’organiz-zazione del congresso e non solo dal punto di vista economico ma anche contribuendo con importanti novità terapeutiche, alla luce delle nuove acquisizioni patogenetiche e dia-gnostiche. Certamente saranno presentate molte novità in campo terapeutico, che si af-facciano nel panorama di nuove metodiche e terapie di alcune malattie dermatologiche», hanno dichiarato i presidenti del congresso Alberico Motolese e Gianfranco Altomare, dermatologi.Rivolgiamo ai due presidenti del congresso qualche domanda inerente i lavori presen-tati.

Dottor Motolese, quali nuove prospettive nel trattamento del carcinoma basocellu-lare avanzato?Il carcinoma basocellulare è il tumore più frequente in assoluto in entrambe i sessi. Si tratta di un tumore con tendenza alla sola infiltrazione locale, mentre le metastasi sono evento raro che si verifica unicamente in caso di lesioni non trattate in maniera tempesti-va; nonostante ciò se lasciate a sé la loro in-filtrazione locale può divenire considerevole. La maggior parte di queste lesioni sono trat-tabili con terapia fotodinamica o attraverso escissione chirurgica, tuttavia più si intervie-ne tardivamente maggiore sarà la profondità della lesione e minore l’efficacia delle terapie convenzionali: l’approccio chirurgico risul-terebbe dunque eccessivamente demolitivo, soprattutto in alcune aree del corpo quali il viso. Recentemente è stato approvato per il trattamento di basaliomi in fase avanzata o con presenza di lesioni metastatiche una nuo-va molecola chiamata Vismodegib (Erivedge, Roche): si tratta di un potente inibitore della via Hedgehog la quale risulta a sua volta im-plicata nelle vie di segnalazione che controlla-no differenziazione e proliferazione cellulare. La loro aumentata espressione nelle cellule tumorali porta queste ultime a proliferare in maniera incontrollata, di conseguenza l’inibi-zione di tale meccanismo può considerarsi un approccio razionale ai fini del controllo della malattia. Il trattamento orale con Vismodegib per sei mesi è stato proposto e studiato come

Il punto sulla Dermatologia: a Milano il 90°Congresso nazionale Sidemastdi Lara Romanelli

3 Alberico Motolese 3 Gianfranco Altomare

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L’INTERVISTA

terapia neoadiuvante al fine di ridurre la mas-sa e facilitare la radicalità dell’esportazione chirurgica. I risultati ottenuti ad oggi sono si-curamente incoraggianti: al termine del ciclo terapeutico il tumore risulta ridotto comple-tamente o quanto meno considerevolmente. Si ritiene quindi che la terapia sia efficace nel ridurre la massa da asportare migliorando gli outcome della tradizionale terapia chirurgica: gli studi riportano che i margini di resezione risultano indenni e il follow up a sei mesi non evidenzia recidive.

Quali novità vengono presentate nell’ambi-to della Dermatologia Estetica in occasio-ne del prossimo Congresso Sidemast?Durante il prossimo congresso Sidemast sono previsti diversi interventi riguardanti tratta-menti estetici e anche speech dedicati all’in-vecchiamento cutaneo e al suo trattamento. La cosmetologia più in generale sarà tratta-ta, anche in riferimento alle complicanze dei tradizionali trattamenti. Di particolare inte-resse in questo ambito risultano sicuramente il PRP (platelet rich plasma) e i Filler. Il PRP è un derivato del plasma ricco di piastrine. Ne esistono diversi tipi e le possibili applica-zioni ed efficacia di ciascuna categoria sono tuttora oggetto di studio. Attraverso un pre-lievo venoso si produce un derivato piastrini-co privo di elementi superflui quali i globuli rossi, che vengono del tutto separati, e ricco di piastrine. Le piastrine rilasciano fattori di crescita che sono normalmente implicati nella rigenerazione tissutale e nel processo di gua-rigione delle ferite; l’utilizzo topico del PRP aumenta così la presenza di queste molecole dove esse sono più necessarie, contrastando in ambito estetico la degenerazione cutanea, rallentando l’invecchiamento della pelle, ma anche favorendo la guarigione di ulcere dif-ficili ad esempio. PDGF, TGFalfa e beta, IGF I e II, EGF, VEGF sono solo alcuni dei fattori rilasciati dalle piastrine; essi promuovono la neoangiogenesi, la proliferazione fibroblasti-ca, la sintesi di collagene e acido ialuronico

e la riduzione dello stress ossidativo da ec-cesso di radicali liberi. Il PRP viene utilizzato nell’estetica, in caso di ferite difficili, in cam-po ortopedico, odontoiatrico risultando di grande interesse in diversi ambiti disciplinari. Altro argomento di rilievo è l’impianto di fil-ler dermici, che ha avuto negli ultimi 20 anni uno sviluppo enorme in quanto trattamento estetico efficace a fronte di rischi e costi più contenuti rispetto a qualsiasi alternativa chi-rurgica. Il filler più utilizzato oggi è l’acido ialuronico, soprattutto per riempimenti di volume. Un’alternativa è rappresentata dal li-pofilling che utilizza il grasso autologo, con indubbi vantaggi di naturalezza e durata. Gli effetti indesiderati, soprattutto per le forme riassorbibili, appartengono oramai al pas-sato. È importante sottolineare come questi trattamenti debbano essere affidati a specia-listi dermatologi (o chirurghi plastici) tanto da assicurare ai pazienti una efficace gestione delle metodiche.

Professor altomare, tra gli argomenti af-frontati durante il congresso vengono illu-strate le malattie dermatologiche infanti-li. Quali sono quelle più diffuse in italia e quali le terapie proposte?Come per molti altri settori dermatologici, il gruppo di Dermatologia Pediatrica ha prov-veduto a inserire nello spazio riservato, una serie di argomenti interessanti che vanno dal-la dermatologia pediatrica alle malattie rare. Importanza notevole riveste la trattazione di rush virali atipici che sempre più frequente-mente si osservano nella pratica dermatologi-ca; inoltre, la psoriasi nell’infanzia che pone comunque, nei casi severi, una serie di proble-matiche legate all’uso di farmaci sistemici. La dermatite atopica resta la patologia a maggior prevalenza, e ad essa sono dedicate varie let-ture. Infine, nevi congeniti, patologie bollose e connetivopatie dell’infanzia.A tutti un rinnovato benvenuto e un fervido augurio di un buon Congresso nella Milano sede dell’Expo 2015.

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CORSI E CONGRESSI

Congresso Sidco 2015: le ultime novità in Dermochirurgia di Pier Luca Bencini

Fabrizio Fantini fa il punto sull’importante ap-puntamento annuale del Congresso Sidco, Società Italiana di Dermatologia Chirurgica e Oncologica, che si è chiuso con succes-so lo scorso marzo.

Quali sono stati i temi af-frontati durante l’ultima edizione del Congresso Sidco?Un obiettivo del Congresso deve essere anche la riaf-fermazione della specificità dermatologica e la difesa delle prerogative proprie della nostra disciplina. An-che quest’anno, infatti, lar-go spazio è stato dato alla componente chirurgica, at-traverso diverse modalità; e alla componente derma-to-oncologica, trattata con simposi, lectures, sessioni dedicate e comunicazioni libere. Ma accanto a que-

sti temi abbiamo avverti-to la necessità di aprire la trattazione a temi meno tradizionali, ma che hanno grande impatto nella prati-ca dermatologica quotidia-na e vanno assumendo una rilevanza sempre maggiore negli indirizzi futuri di ri-cerca e di ricaduta clinica: un’intera sessione dedicata alle procedure manuali di corrente utilizzo nel tratta-mento dell’acne attiva e dei suoi esiti cicatriziali e una sessione dedicata alla medi-cina rigenerativa, settore in grande fermento del quale la dermatologia.Il motivo che ha spinto alla proposta di nuovi ar-gomenti e nuove modalità comunicative, risiede nella sensazione che i congressi societari, negli ultimi anni, siano avvertiti dai parteci-panti occasionali e dagli in-teressati alla materia, come eventi autoreferenziali e di scarso impatto sulla pratica clinica della maggioranza dei dermatologi. Abbiamo proposto cioè una visione allargata della no-stra disciplina come “inter-ventistica”, manuale, appli-cativa a tutto campo, e non solo prettamente chirurgi-co-oncologica. Di qui anche

la scelta di organizzare l’e-vento su due filoni paralleli, uno più tradizionale e l’al-tro più rivolto al dermatolo-go ambulatoriale, e alle tec-niche utili in quell’ambito.

il 30° Congresso Sidco, ha rappresentato un impe-gno organizzativo notevo-le ma anche un riconosci-mento agli organizzatoriLa Dermatologia di Lecco è stata responsabile dell’or-ganizzazione dell’evento di quest’anno. Ho interpre-tato questo incarico come un riconoscimento alla mia appartenenza di lunga data alla Sidco e alla dedi-zione costante nell’attività chirurgico-oncologica, nei molti anni trascorsi prima alla Clinica Dermatologi-ca di Modena e quindi alla Dermatologia dell’Azienda Ospedaliera di Lecco, che dirigo dal 2011. Mi conside-ro un dermatologo a tutto campo, ma ho sempre col-tivato un impegno partico-lare per le tematiche chi-rurgico-oncologiche e per le nuove tecniche: ricordo di avere introdotto la biop-sia del linfonodo sentinella nel melanoma – appresa dal prof. Landi a Cesena – al Policlinico di Modena

nel lontano 1998, quando questa tecnica cominciava appena a interessare i chi-rurghi generali; in seguito, ho introdotto e sviluppato anche la terapia fotodina-mica. Questi interessi si sono rafforzati sempre più nel corso degli ultimi anni trascorsi a Lecco, nei quali ho potuto concretizzare l’a-spirazione a costruire una struttura specializzata der-mato-oncologica.

Qual è il percorso recen-te della Dermatologia di Lecco?La struttura è stata prota-gonista negli ultimi quattro anni di un’importante cre-scita di attività e di espan-sione dello staff medico, infermieristico, ammini-strativo. Il mandato affi-datomi inizialmente dalla Direzione Strategica Azien-dale prevedeva una decisa promozione del settore on-cologico, ed è con questo intento che, in netta contro-tendenza rispetto a quanto sta avvenendo negli ultimi anni in Italia, è stato deciso di mantenere a Lecco una struttura complessa derma-tologica. Questo obiettivo ha richiesto una ridefinizio-ne strategica delle attività e

Fabrizio Fantini

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dei servizi offerti alla popo-lazione, centrata sull’idea di realizzare una struttura che potesse offrire, in tema dermato-oncologico, un percorso assistenziale il più possibile completo e specia-listico. Abbiamo rafforzato tutti i vari passaggi del per-corso, ampliando l’offerta di screening, di diagnostica fine (videodermatoscopia), le attività terapeutiche di tipo medico e chirurgico (consolidati i nostri spazi nel blocco operatorio, in-novato con l’introduzione di metodiche quali l’elet-trochemioterapia) e – fon-damentale – l’attenzione riservata al follow up, che conta attualmente due am-bulatori dedicati (melano-ma e carcinomi cutanei). Di grande rilievo, a mio pare-re, le collaborazioni stabi-lizzate con altre specialità, in sala operatoria come negli ambulatori (istituiti ambulatori congiunti der-matologi-ginecologi e der-matologi-oncologi), nonché l’elaborazione di documen-ti condivisi (Pdta aziendale sul melanoma). Tutto que-sto senza penalizzare, anzi rafforzandole quanto possi-bile, le attività dermatologi-che tradizionali.

Qual è la situazione at-tuale della dermato-onco-logia?Una struttura dermatologi-ca pubblica come la nostra, che conti su un’offerta di servizi dermato-oncologi-

ci così ampia e variegata, è già un’eccezione. Dob-biamo tenere presente che in Regione Lombardia la tradizione dermatologica, ovvero l’insegnamento e la pratica della disciplina, è prettamente di tipo medi-co: mancano dunque centri dermatologici di consolida-ta tradizione chirurgica in grado di poter affrontare in autonomia la casistica oncologica più complessa. Nel tempo, tutto questo è sedimentato nella cultura e nelle pratiche assistenziali del territorio. Ancora oggi è comune assistere a percorsi di pazienti dermato-oncolo-gici resi difficoltosi e rallen-tati poiché dispersi tra più referenti: il dermatologo fa la diagnosi (quando va bene), quindi parte la ri-cerca del chirurgo (genera-le, plastico o di specialità) per effettuare l’intervento; il follow up (quando viene consigliato) è spesso affi-dato all’oncologo o al me-dico di medicina generale. Il dermatologo quindi, per patologie del tutto inerenti alla sua specialità, è spes-so visto unicamente come consulente iniziale, per poi lasciare il campo a “fratelli maggiori” che si occupino finalmente della soluzione del problema. È eviden-te che la mancanza di un coordinamento unificato e l’affidamento di patolo-gie dermatologiche ad al-tri specialisti genera una serie di problemi: ritardi,

percorsi non lineari e non standardizzati, duplicazio-ni di prestazioni, conflitti di competenze, subottima-li efficienza e livello quali-tativo del percorso. Tutto questo, in patologie ad alta incidenza (la metà di tutte le neoplasie sono cutanee), si traduce in costi aumen-tati e spreco di risorse. Purtroppo, la visione pri-ma descritta si riflette nella considerazione e nell’atteg-giamento dei dirigenti di sanità pubblica, ai quali è sempre stata offerta l’idea di una dermatologia come branca esclusivamente me-dica. Risultato: le Derma-tologie sono depotenziate, declassate, marginalizzate.

Che cosa si può fare per migliorare questa situa-zione?Ogni dermatologo può contribuire, da qualunque posizione lavorativa. È fon-damentale, però, riscopri-re un po’ di “orgoglio” di specialità, ritrovare unità su obiettivi comuni, e pren-dere coscienza del nostro patrimonio di competenze; senza questo passaggio sia-mo destinati ad essere an-cora divisi e ininfluenti. Compito delle sedi der-matologiche pubbliche e istituzionali è quello di svi-luppare competenze spe-cialistiche, offrire percorsi assistenziali efficienti che facciano toccare con mano la differenza tra l’essere cu-rati in ambito specialistico

e l’affidarsi alla buona sor-te. Compito delle Società scientifiche è quello di offri-re formazione di qualità; di promuovere i contatti e le collaborazioni tra i diversi centri e i diversi specialisti; di rivendicare, a tutti i livel-li, le competenze proprie della nostra specialità, sem-pre più minacciate. Per me è fondamentale intensifica-re l’offerta formativa der-mato-oncologica ed “appli-cativa”, ancora largamente carente a livello istituzio-nale. La strada per ribaltare tradizioni e percorsi con-solidati è lunga e difficile, ma occorre iniziare, pena la sempre maggiore irrile-vanza. È per questo che, al di là dello sforzo di cresci-ta dell’attività ospedaliera, ho coltivato l’impegno - in Sidco ma anche in collabo-razione con colleghi di altre società - a collaborare su obiettivi comuni che esalti-no la nostra specificità e le nostre competenze: inizia-tive recenti sono la raccolta dati multicentrica sul car-cinoma squamocellulare, e - finalmente - il censimento delle dermochirurgie ita-liane (collaborazione tra le maggiori Società Derma-tologiche). La raccolta dei dati sulla nostra attività, la “fotografia” del nostro la-voro quotidiano è per me il primo passo per iniziare a ritrovare considerazione ai nostri stessi occhi e per poterci presentare consape-voli in ambito istituzionale.

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CORSI E CONGRESSI

Giunto alla 7° edizione, Der-mart continua nella tradizio-ne del confronto didattico tra elementi visuali comuni a malattie cutanee e pittu-ra, ma propone anche una serie di argomenti nuovi di interesse multidisciplinare. Il convegno si terrà a Roma dal 25-26 settembre presso la Ex Cartiera Latina, Parco regionale dell’Appia Anti-ca. Si tratta di un convegno originale, nel quale, diverse professioni del mondo sani-tario e dell’universo artistico osservano insieme e descrivo-no le malattie della pelle con “occhio artistico”, cercando di trovare un linguaggio co-mune per interpretare, dare nuovi significati e alleviare sofferenze e inestetismi.Il tema di base del meeting sarà quest’anno “l’adolescen-za” con le modificazioni e i cambiamenti critici che la cute e gli annessi subisco-no in tale fase della vita e gli

aspetti importanti che la pelle riveste nella formazione della propria immagine. Parlere-mo degli elementi che nei “ritratti” permettono d’iden-tificare alcune malattie cuta-nee degli adolescenti (atopia, psoriasi) e del ritratto che ognuno di noi fa di sé duran-te questa delicata fase di tra-sformazione (autoritratto). Vedremo cosa accade ai ca-pelli nelle malattie congenite o rare dei bambini e in quelle più numerose tipiche dell’a-dolescenza (alopecia areata, alopecia androgenetica ini-ziale) e come poter curare o “coprire” tali disturbi. Ci confronteremo con neu-roscienziati e psicologi per capire le ansie che viviamo in questo periodo dell’esisten-za, le possibili conseguenze sulla cute e il ruolo dell’arte per interpretare e attenuare i disturbi cutanei. Una lettura avrà come tema “Le lesioni cutanee autoinflitte” per sot-tolineare gli aspetti clinici der-matologici di patologie spesso di difficile diagnosi, mentre il versante psico-affettivo sarà oggetto di letture e interventi di brillanti esperti del settore.

Massimo PapiDirettore del convegno

e dermatologo

Dermart 2015: curare con arte. Colore, linee e forme in dermatologia

A Matera, un convegno su cancro e cute

European Collegeof Aesthetic Medicine & Surgery Congress

Nella suggestiva cornice di Matera il 22 maggio prossi-mo si terrà l’evento “Cancro e Cute l’InCoscienza del Der-matologo”organizzato dal Board Scientifico Il Corpo Ritrovato.Diversi gli argomenti affron-

tati durante l’incontro: siner-gia tra oncologi e dermatologi nella gestione delle tossicità cutanee, fenolizzazione, Ma-lattie bollose e Oncoterapia; scompenso metabolico, or-moni e chemioterapia; ali-mentazione e cancro.

Per informazioni: Segreteria organizzativaMeeter CongressiTel. 06.33680034Fax 06.33680033meeter@meeter.itwww.meeter.it

Si terrà a Barcellona dal 2 al 3 ottobre prossimo, il secondo Congresso “European College of Aesthetic Medicine & Sur-gery”. Obiettivo del congresso è offrire qualcosa di diverso ai professionisti del settore, inte-ressati a conoscere le ultime novità in medicina estetica e chirurgia. I professionisti saranno guidati, passo dopo passo, attraverso i più recenti approcci chirurgici e non chi-rurgici per il ringiovanimento

e l’abbellimento del viso e del corpo, da parte di massime autorità internazionali.

Per informazioni: ecams2015@kenes.comcongress.ecamedicine.com/

Masimo Papi

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La situazione di emergen-za, nelle fasi iniziali, è di competenza «di chi si trova a gestirla». Ma il percorso universitario non prepara i dermatologi a farlo. È ne-cessaria una formazione aggiuntiva, anche per il personale dello studio.Durante l’ultima edizione del Congresso Sidco, tenutosi lo scorso marzo a Como, è stato organizzato un interessante corso gratutito Basic life sup-port – defibrillation (Blsd) con il rilascio della certifi-cazione ufficiale dell’Italian Resuscitation Council – Irc.Abbiamo affrontato l’argo-mento con il dottor Gian Marco Vezzoni, specialista in Dermatologia e Venere-ologia, nonché coordina-tore del corso.

Qual è la stata la finalità del corso Blsd tenutosi durante il congresso Si-dco?Obiettivo del corso Blsd è

fornire l’abilitazione for-male alla rianimazione cardiopolmonare e all’uso del defibrillatore semiau-tomatico, secondo le linee guida dell’Italian Resu-scitation Council/Europe-an Resuscitation Counci (Irc), in caso di arresto cardiaco improvviso.Si tratta del “patentino” Blsd, acronimo inglese per Basic Life Support and Defibrillation, che quasi tutte le strutture sanita-rie richiedono ai propri dipendenti con cadenza biennale.Il corso è stato indirizza-to a tutti i colleghi der-mochirurghi della nostra Società scientifica, Sidco, al fine di acquisire questa competenza in occasione del Congresso nazionale annuale. Si è rivolto a coloro che lavorano come dipendenti e che, per i più vari mo-tivi, non hanno mai fatto un corso o lo hanno fat-to seguendo vecchie linee guida, ma anche, e direi soprattutto, a coloro che lavorando come liberi professionisti non hanno mai avuto l’occasione di seguirlo.Del resto a breve sarà ob-bligatoria la presenza del defibrillatore semiauto-

matico negli ambulatori e negli studi medici, dove il responsabile dovrà posse-dere l’abilitazione Blsd in corso di validità. i dermatologi sono pre-parati a gestire le emer-genze mediche?Il dermatologo che fa esclusivamente attività medica, come accade per molti altri specialisti me-dici, ha poche occasioni di mettere in pratica le cono-scenze sull’emergenza che fanno parte del bagaglio culturale della formazione del medico. Il dermochirurgo ha una maggiore familiarità con l’emergenza medica du-rante gli interventi chi-rurgici, che, sebbene sia un’evenienza rara, può capitare. Il dermochirurgo acquisi-sce le competenze per la gestione delle complica-zioni intraoperatorie, dal-la lipotimia alle reazioni allergiche improvvise du-rante i propri studi forma-tivi. Il corso Blsd fornisce la competenza specifica e standardizzata per la mi-gliore efficacia della ge-stione dell’arresto cardia-co improvviso, vale a dire l’emergenza più grave che

si possa manifestare, si-tuazione che si può pre-sentare del resto anche in ambito extraprofessio-nale, dove l’intervento del medico è obbligatorio per legge.

Quali competenze do-vrebbero acquisire i der-matologi?Il dermatologo deve, come tutti gli altri specialisti, conoscere la gestione del-le emergenze mediche nel loro complesso, aggiornan-do o acquisendo le compe-tenze necessarie a ricono-scere e a trattare situazioni di emergenza, all’interno della struttura dove lavora o all’esterno, fino all’inter-vento del soccorso, che sia il rianimatore, all’interno degli ospedali, o il team del 118, all’esterno.La Sidco ha riconosciuto tra i propri obiettivi prio-ritari la formazione e l’ag-giornamento dei propri soci dermochirurghi nella gestione delle emergenze sul lettino operatorio, con l’organizzazione di corsi Blsd interni e la promo-zione di corsi Ils, dove si standardizzano interven-ti su emergenze diverse dall’arresto cardiaco, anche con farmaci, in attesa del soccorso. La Società ritie-

Quando in studio si verifica un’emergenzadi Lara Romanelli

Gian Marco Vezzoni

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ne che queste competenze debbano essere bagaglio di tutti i medici, dei dermato-logi e dei dermochirurghi in particolare.

Come sono strutturati i corsi proposti dalla vo-stra società scientifica?La Sidco ha finanziato la formazione di due istrutto-ri Blsd volontari tra i propri dermochirurghi presso l’Irc di Bologna per acquisire un’autonomia formativa a vantaggio dei propri soci. Questi due istruttori, in occasione del congresso nazionale, hanno gestito il corso Blsd per sanitari, strutturato secondo le li-nee Irc. Si è trattato di una gior-nata, 8 ore, di corso te-orico-pratico dove si è focalizzata l’attenzione sull’importanza della “ca-tena della sopravvivenza”: riconoscimento e allarme precoce dell’arresto car-diaco, rianimazione car-diopolmonare precoce, defibrillazione precoce. Le tecniche operative sono state messe in pratica su manichino e acquisite da ciascun partecipante.

È necessario che lo stu-dio dermatologico si doti di apparecchiature particolari?Lo studio dermatologico, come gli altri studi medi-ci, dovrà dotarsi per legge di un defibrillatore se-miautomatico.

Questa disposizione legi-slativa appare sensata se si pensa che nei nostri studi, anche non chirurgici, si eseguono piccole pratiche invasive come l’anestesia locale o trattamenti esteti-ci su una popolazione sem-pre più anziana e pertanto generalmente più a rischio di emergenze cardiache, anche se fosse a passeggio.È opportuno che in studio siano presenti i farmaci per l’emergenza, il pal-lone Ambu, una fonte di ossigeno e il defibrillatore semiautomatico che è l’u-nico presidio terapeutico in caso di arresto cardiaco con ritmi defibrillabili, che fortunatamente costitui-scono i due terzi del totale dei casi di arresto.

Quali sono i consigli pratici che potete dare ai dermatologi?Il primo consiglio consi-

ste nel fare un’autovaluta-zione delle proprie capa-cità di intervento in casi di emergenze mediche, sia all’esterno che all’in-terno delle proprie aree di lavoro. Emergenze che spaziano dal trauma alla reazione allergica, dalla sincope vagale all’ostruzione delle vie aeree, dall’attacco epi-lettico all’arresto cardiaco improvviso.Il secondo consiglio è di vedere, in relazione a quanto valutato sopra, se nel proprio ambiente di la-voro sono disponibili i far-maci e gli strumenti di cui abbiamo bisogno per po-ter agire adeguatamente.Il terzo punto su cui è op-portuno soffermarsi è il fatto che la dermatologia è sempre più richiesta in tutte le sue declinazioni, medica, estetica e chirur-gica, e che sempre più si

svolgerà in ambito am-bulatoriale, sia pubblico che privato. Ciò renderà il dermatologo e il der-mochirurgo sempre più il primo medico a dover in-tervenire in caso di emer-genza prima che il team di soccorso arrivi.Il disporre di attrezzature e competenza per la ge-stione dell’emergenza per-metterà di risolverla sen-za conseguenze gravi per il paziente e, in ogni caso, di testimoniare lo scrupo-lo e la coscienza del mo-dus operandi del medico, anche in caso di giudizio.Vorrei raccontare a quei colleghi dermatologi, che si dovessero, per qualsia-si motivo, sentire a disa-gio nell’avvicinarsi alla gestione delle emergen-ze, che alla fine del corso istruttori Irc a Bologna seguito dai nostri soci, il direttore del corso, ane-stesista, ha affermato con piacere che non avreb-be più preso ad esempio di medico incompetente nell’emergenza il prima-rio dermatologo vista la sorprendente performan-ce didattica dei dermochi-rughi!Invito dunque tutti i colle-ghi interessati ad attivarsi nella gestione dell’emer-genza, prendendo con-tatto, se lo desiderano, anche con la nostra segre-teria Sidco.

CORSI E CONGRESSI

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MARKETING & SVILUPPO

Monodermà C10 di Giuliani fa parte di una linea innovativa di prodotti dermatologici, studiata per mettere a disposizione della pelle, vitamina C pura alla con-centrazione del 10%, in confe-zione monodose. La vitamina C è particolarmente indicata nell’in-vecchiamento cutaneo, in quan-to svolge un’azione anti-radicali liberi, stimola la sintesi del col-lagene e mantiene la pelle elasti-ca, protegge dai raggi Uva e Uvb, ha proprietà antinfiammatorie e svolge un’azione schiarente, con-trastando l’eccessiva pigmenta-zione della pelle.Monodermà C10 può essere usata al mattino o alla sera per lunghi periodi, da sola o in associazione con le vitamine A ed E per accre-

scere l’efficacia del trattamento.La confezione monodose in gela-tina biodegradabile offre diversi vantaggi rispetto a tubetti, vaset-ti o dispenser. Consente l’impie-go di attivi puri che forniscono sia un maggior effetto protettivo, sia una migliore stabilità della vitamina, aumentando la per-manenza sulla cute e mantenen-

do intatte tutte le sue proprietà. La monodose permette inoltre di utilizzare il quantitativo pre-ciso di prodotto e non necessita di conservanti; sono assenti co-loranti e profumi, rendendola adatta quindi alla cute più sen-sibile; il contenuto si conserva perfettamente perché non entra in contatto con l’aria, la luce, il calore. La formulazione è studia-ta infine per ridurre le più comu-ni reazioni allergiche.

Per informazioni:GiulianiTel. 02.2054200 Fax. 02.2054253 info@giulianipharma.com www.giulianipharma.com

MONODERMÀ C10

Skinius presenta il nuovo dipenser airless per Fo-spid, il prodotto di punta della linea Skinius che, con il complesso di Fosfo-lipidi e Glucosammina ha innovato il concetto di rin-novamento cellulare.Mariagrazia Boniardi, bio-loga e presidente dell’a-zienda spiega che il nuovo dispenser offre un’elevata tecnologia per conservare il prezioso siero. Il flacone airless, evitando il contatto con l’aria, consente una migliore conserva-zione del prodotto dopo l’aper-tura e ne consente un completo

utilizzo. Il nuovo packa-ge rispetta l’ambiente in quanto le diverse compo-nenti del flacone possono essere separate per un corretto smaltimento.Fospid Serum è caratte-rizzato da un’alta concen-trazione di Fospidin, un complesso registrato frut-to della ricerca scientifica dei laboratori Skinius, costituito da Fosfolipidi

derivanti dalla soia e Glucosami-na estratta dal guscio dei crosta-cei. Fospidin è molto utile nella prevenzione e nel trattamento degli inestetismi cutanei dovu-

ti all’invecchiamento, in quanto l’attività della Glucosamina, pre-cursore dell’Acido Ialuronico, ri-sulta efficace grazie alla veicola-zione operata dai Fosfolipidi che penetrano fino al derma.Il prodotto è ideale per prevenire e attenuare micro-rughe, perdita di tono e turgore, macchie super-ficiali, smagliature e inestetismi delle cicatrici e della cellulite.

Per informazioni:SkiniusTel. 02 9515731info@skinius.itwww.skinius.it

DISPENSER AIRLESS PER FOSPID SERUM

Hi Tech Dermatology - Italian High Tech Networkin Dermatological Sciences

Dermatofribrosarcomaprotuberans nel bambino: difficoltà diagnostiche

LETTERATURA INTERNAZIONALE

ANGOLO DELLA CLINICA

APPROFONDIMENTISCIENTIFICI DAL MONDO

CORSI E CONGRESSI

Corso accreditato ECMOptical Coherence Tomography (OCT):quali strumenti, quali sviluppi e qualiapplicazioni in dermatologia

2015

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