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UNIVERSIDAD AUTNOMA DE BAJA CALIFORNIA

FACULTAD DE MEDICINA TIJUANA

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

MIGUEL ANGEL FRAGA VALLEJO *

* Profesor Titular de Salud Pblica I, Sociologa Mdica y Promocin de la Salud Especialidad en Atencin Primaria / Medicina Familiar / Docencia Maestra en Nutricin

3ra. REVISIN Y ACTUALIZACIN

MAYO DEL 2003

(CUADERNO DE APUNTES DOCENTES)

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TABLA DE CONTENIDOS

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD 3

DEFINICIN DE HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD 3

LA TRADA ECOLGICA 5 AGENTE. 6 HUSPED. 10 AMBIENTE. 12

PERIODO PREPATOGENICO 16

PERIODO PATOGNICO 19

HORIZONTE CLNICO 21

AUTO EVALUACIN DEL CAPITULO 1 22

NIVELES DE PREVENCIN 23

PREVENCIN PRIMARIA 24

PREVENCIN SECUNDARIA 25

PREVENCIN TERCIARIA 26


HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD Y MEDICINA PREVENTIVA: INTEGRACIN. 29

ESQUEMA GENERAL DE LA H.N.E. 30


BIBLIOGRAFA 35

3


En el presente captulo se analizar la definicin de Historia Natural de la Enfermedad, los

elementos que integran la trada ecolgica, el perodo prepatognico y el perodo patognico en

sus diferentes etapas, sin olvidar la identificacin, ubicacin e importancia del llamado Horizonte

Clnico.

DEFINICIN DE HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

Para definir la Historia Natural de la Enfermedad (HNE) cada autor incluye los elementos

que considera de importancia segn su punto de vista; as tenemos el concepto de historia natural

como el curso que usualmente toman los eventos que generan y caracterizan a los procesos

morbosos (Vega Franco, 1976). Entre las definiciones ms completas y fciles de comprender se

encuentra la siguiente: La historia natural de la enfermedad es la serie de eventos sucesivos que

se desarrollan libremente desde que un husped susceptible en estado de salud, se expone a

riesgos y condiciones que favorecen la unin con un agente agresor, sin la intervencin de

medidas que los interfieran, hasta la resolucin del proceso o la muerte del husped. (lvarez

Alva, 1999).

Para comprender mejor el concepto de HNE, basta con analizar la evolucin que sufre una

enfermedad desde su aparicin hasta el final, cualquiera que sea ste. Si se toma como ejemplo

un catarro comn o cuadro gripal, es del conocimiento incluso popular que, de no agregarse

complicaciones, el cuadro clnico tiende a desaparecer o remitir despus de cinco a siete das de

iniciada la sintomatologa, con o sin medicamentos; tambin es de conocimiento popular (aunque

desgraciadamente no le dan la importancia que se merece), el hecho de que si la enfermedad

respiratoria dura ms del tiempo esperado, algo raro se est presentando, lo que se entendera

como una complicacin de la misma, o incluso as se interpretara si la enfermedad, que de inicio

era un cuadro gripal simple, se ve manifestada de forma ms agresiva que lo comn. Todo esto

quiere decir que cada padecimiento tiene un curso propio de seguir desde su inicio, durante su

evolucin y hasta su final.

De muchas enfermedades se conoce esta evolucin, pero la de otras se encuentran en

proceso de investigacin. Se debe recordar a tantos mrtires de la ciencia que han perdido su vida

en la investigacin de dichos cuadros evolutivos, en su afn de conocer el misterio que encierra

alguna enfermedad, sobre todo cuando afecta a grandes poblaciones y su letalidad es alta; han

llegado incluso a auto inocularse el agente causal de la enfermedad en estudio para describir

posteriormente, a travs de escritos propios o de terceras personas, la sintomatologa surgida de

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tal hecho. Con estos ejemplos nos podemos dar cuenta que, cuando se tiene un conocimiento

integral de las enfermedades, la podemos evitar, erradicar o limitar al reconocer la historia natural

que sigue.

Al tener de nuevo como ejemplo el cuadro gripal citado anteriormente, al conocer la HNE

se pueden identificar los factores que condicionaron la presencia de la enfermedad para considerar

su erradicacin y as evitar que se presente la infeccin viral en otra ocasin; en caso de estar ya

en evolucin, se puede ubicar la etapa de desarrollo que lleva, de acuerdo a sus caractersticas

muy propias, y valorar un tratamiento sintomtico solamente si se considera an viral. De lo

contrario, si se considera que ya se encuentra complicada con una infeccin bacteriana agregada

(que suele suceder), y lo cual se puede deducir de acuerdo al cuadro clnico presentado, iniciar un

tratamiento farmacolgico ideal y oportuno; pero si el caso se presenta ya en estado ms

avanzado, se puede pensar en una complicacin ms seria, como una neumona, que requiere de

un tratamiento de mayor complejidad.

De no conocer lo que la enfermedad evolucion, lo que est pasando o a dnde puede

llegar, puede ser que se cometan errores diagnsticos y teraputicos fatales, ms por ignorancia

acerca de la HNE que por falta de recursos disponibles. Por el contrario, al contar con esta

informacin, se puede identificar la enfermedad en su etapa actual de evolucin e iniciar el mejor

tratamiento, con un pronstico ms cierto y con bases reales de conocimiento. Cada enfermedad

tiene su manera muy propia de evolucionar, y se debe de partir de este hecho para una mejor

atencin individual en cada caso.

Otros conceptos o definiciones de Historia Natural de la Enfermedad incluyen las etapas

por las que atraviesa sta; as, se cuenta con la definicin referida por el Centro de Investigacin

de Ciencias de la Salud (CICS) de la Universidad Jurez Autnoma de Tabasco en 1994: Proceso

de fenmenos que se inician en un individuo en un momento de su vida al exponerse a una serie

de factores de riesgo (perodo prepatognico), que puede desencadenar la aparicin de la

enfermedad subclnica y clnica (perodo patognico). Estos perodos se tratarn ms adelante en

forma particular e integradas posteriormente al esquema general de la HNE, revisando antes los

elementos que integran la trada ecolgica, y la importancia que tiene el reconocimiento de los

mismos, as como su clasificacin e identificacin.

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD: Es la manera propia de evolucionar que tiene toda enfermedad cuando se abandona a su propio curso.

5

LA TRADA ECOLGICA

La ecologa humana demuestra que la salud y la enfermedad no constituyen simples

estados opuestos, sino grados diferentes de adaptacin y equilibrio del organismo respecto al

ambiente en que vive. Es decir, el nivel de salud est representado por la eficiencia del

funcionamiento biolgico, fsico y mental del individuo en relacin con el medio ambiente que lo

rodea, y las variaciones en la escala van, desde una salud ptima, hasta la enfermedad grave y la

muerte.

Hasta mediados del Siglo XX y en algunas escuelas hasta la actualidad, se atenda al

individuo solamente desde el punto de vista biologista, sin considerar como importantes las esferas

psicolgica y social en las cuales se desarrolla; ante esta situacin, la Organizacin Mundial de la

Salud (OMS), define a la salud como: El completo estado de bienestar o equilibrio biolgico,

psicolgico y social del individuo, y no solamente la ausencia de enfermedad y/o invalidez,

concepto que se acerca de forma ms integral, aunque de manera utpica por lo absoluto de su

medicin1, al conocimiento del hombre como parte de un ecosistema dinmico y complejo.

El proceso de la enfermedad o el estado de salud en el hombre depende:

a) De la compleja interaccin de estmulos entre el agente, el husped y el ambiente,

elementos de la trada ecolgica.

b) Del conjunto causal que resulta de mltiples influencias, caractersticas, variaciones o

factores de riesgo de cada uno de los tres elementos.

c) De la reaccin o respuesta del husped a los estmulos patgenos derivados de dicha

interaccin multicausal.

Por lo tanto, el proceso salud-enfermedad parte de la premisa de que, durante ambos

estados, existen tres factores que estn en continua interaccin: dichos elementos estn

integrados por la llamada trada ecolgica:

AGENTE HUSPED

MEDIO AMBIENTE

1 El concepto de salud absoluta no considera rangos de tolerancia como es el caso de la llamada salud

relativa que s acepta, en ciertas enfermedades, lmites permisibles para ubicar el estado de un individuo como dentro de la normalidad.

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No importa el tipo de enfermedad, siempre se encuentran presentes los tres elementos de

la trada ecolgica en el proceso. Lo importante del conocimiento de los mismos, es el de

desarrollar la capacidad de identificarlos en cada proceso de salud-enfermedad para reforzarlos o

combatirlos, con el objetivo de acercar al individuo lo ms posible hacia un equilibrio en las tres

esferas, y con ello a la salud.

AGENTE.

Es aquel cuya presencia o ausencia puede causar enfermedad. El concepto que lo define

de manera ms amplia, es el siguiente: Es todo elemento, sustancia o fuerza, animada o

inanimada, cuya presencia o ausencia, puede, estando en contacto efectivo con un husped

humano susceptible y en condiciones ambientales propicias, servir como estmulo (biolgico,

psicolgico y/o social) para iniciar o perpetuar el proceso de enfermedad (Leavell y Clark, 1969).

Generalmente, los agentes se han clasificado en 5 grupos:

AGENTES EJEMPLOS

BIOLGICOS Bacterias, hongos, virus, metazoarios, protozoarios, rickettsias.

FSICOS Calor, fro, humedad y ruido extremos, radiacin.

QUMICOS Exgenos (por ingestin, inhalacin, por contacto)

Endgenos (productos y agentes de anomalas metablicas)

MECNICOS Agentes punzo-cortantes, armas de fuego, friccin, estiramiento

y otras fuerzas mecnicas.

NUTRIENTES Protenas, grasas, carbohidratos, vitaminas, minerales, etc.

Algunos autores incluyen en su clasificacin de agentes otros dos tipos:

Agentes Psicolgicos: Los conflictos, las frustraciones y tensiones emocionales

que los acompaan, como ira, miedo, angustia.

Agentes Sociales: Se entiende por agentes sociales aquellos que estn

relacionados con la interaccin de los vnculos que forman las personas con los grupos,

comunidades y dems seres sociales.

(CICS, 1994)

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Los agentes psicolgicos y sociales, a los cuales se les reconoce actualmente un papel de

mayor importancia como factores causales directos o indirectos de enfermedades, incluyen a los

factores econmicos, polticos, educativos y culturales, entre los cuales destacan la pobreza, la

ignorancia, la desorganizacin o la desintegracin familiar, la falta de afecto, las tensiones; en

general, el tipo de trabajo que se desempea, la inseguridad en el empleo, las condiciones y

ubicacin de la vivienda, los cambios de lugar de residencia, la influencia de las amistades y de los

grupos, etc. Todos estos factores econmicos, sociales, culturales, y en muchos casos los

ecolgicos, estn condicionados por la estructura social (Snchez Rosado, 1991).

Los dos tipos de agentes mencionados, psicolgicos y sociales, responden a la definicin

integral de salud universalmente aceptada: El estado completo de bienestar fsico, psicolgico y

social del individuo, y no solamente la ausencia de enfermedad y / o invalidez (O.M.S., 1946).

Dicha definicin de salud contempla tres esferas que requiere el individuo mantener en ptimas

condiciones para ser considerado sano, por lo que todo aquello que atente contra cada una de

ellas se considerar agente causante de enfermedad.

Por lo antes citado y, de acuerdo con los argumentos expuestos, se deben incluir en la

clasificacin de agentes a estos dos no menos importantes tipos, el psicolgico y el social, por lo

cual una clasificacin ms completa sera la que incluya los siete tipos:

TIPOS DE AGENTES

BIOLGICOS

FSICOS

QUMICOS

MECNICOS

NUTRIENTES

PSICOLGICOS

SOCIALES

As, se puede utilizar la clasificacin anterior en los siguientes ejemplos: en el caso de

infecciones respiratorias (como el ejemplo citado al inicio), el agente puede ser viral o bacteriano, o

sea, biolgico. En el caso de una criodermatitis, el agente es el fro extremo que afecta una piel

susceptible a ste, siendo un agente tipo fsico. La disminucin de la agudeza auditiva en los

msicos puede deberse a la constante exposicin al ruido intenso por perodos largos, o

sbitamente como en el caso de una explosin, siendo ambos fsicos tambin. Otro ejemplo

actualmente muy de moda sera la afeccin auditiva por el uso exagerado de audfonos

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musicales a alto volumen en los nios y jvenes de hoy. Una quemadura por calor extremo, como

la exposicin exagerada a rayos solares sera tambin fsico.

Entre ejemplos de casos de agentes qumicos se encuentran la ingesta de cidos, la

inhalacin de gases txicos, o una simple dermatitis por contacto a cierta sustancia a la cual el

husped es susceptible por caractersticas propias de la sustancia o respuesta alrgica a la misma

previa exposicin de sensibilizacin. La falta de insulina en el diabtico juvenil sera un caso de

agente endgeno qumico.

Una herida por arma punzo-cortante o de fuego, una friccin de la piel al deslizarse por una

soga sin guantes y a alta velocidad, un ejercicio fsico mal controlado con el subsiguiente esguince

de algn ligamento, un golpe cualquiera, son ejemplos de la participacin de agentes mecnicos.

No se debe de olvidar la importancia que tiene el estado nutricional del husped en el

proceso salud-enfermedad, por ello, la ausencia de protenas en la dieta puede ser causa de

desnutricin, as como la ingesta exagerada de alguna vitamina o mineral puede originar

enfermedades especficas en cada caso (hipervitaminosis, clculos renales, etc.). Considerada

como una de la graves epidemias del siglo XXI, la obesidad es una enfermedad que no se debe

menospreciar por las complicaciones biolgicas, y psicosociales que trae en el futuro de los

pacientes que la padecen.

Un alumno(a) de medicina, por las tensiones sufridas durante el curso o durante el tiempo

de presentar exmenes, de manera frecuente acude con su mdico refiriendo un cuadro clnico

compatible a diagnstico de gastritis, colon irritable, neurodermatitis, etc., todas ellas consideradas

enfermedades psicosomticas por el origen de las mismas, lo cual clasifica a los agentes causales;

adems, si se considera que el alumno(a) se rodea de amistades que le limitan su dedicacin al

estudio, o que son frmaco dependientes, alcohlicos, etc., o que no cuenta con recursos

econmicos suficientes para satisfacer sus necesidades bsicas, o cuyo ncleo familiar se

encuentra desintegrado, entonces la esfera social influye en el proceso salud-enfermedad, por lo

que se considerara la etiologa de origen psico-social. Como otro ejemplo de influencia o accin

directa de agentes sociales, y su importancia en la aparicin o desarrollo de la enfermedad, se

afirma que una poltica social para la salud no puede ignorar que la pobreza y la discriminacin

racial siguen siendo una causa muy poderosa de mala salud (Terris, 1982).

Se debe recordar que el efecto del agente es en su presencia y en algunos casos, como

los nutrientes, insulina, etc., en su ausencia. En ciertos casos, el agente puede actuar en ambas

situaciones (ausencia o presencia) de acuerdo a caractersticas propias del husped y ambiente.

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El agente cuenta con algunos factores en la HNE que le caracterizan como inherentes a

ellos mismos:

Fsicos: Forma, tamao, movilidad, coloracin, temperatura, etc.

Biolgicos: Metabolismo, reproduccin, ciclo de vida, alimentacin, necesidades

de oxgeno, temperatura, etc.

Qumicos: Nucleoprotenas, carbohidratos, lipoprotenas, etc.

Algunos factores estn relacionados con el husped, y lo caracterizan de acuerdo a su

calidad (infectividad, patogenicidad, virulencia, toxicidad, intensidad), y otros lo caracterizan de

acuerdo a cantidad (nmero, volumen o carga, tiempo de exposicin), ambos factores inherentes

a cada agente (Barqun C., 1992).

Es importante definir tres conceptos que con frecuencia son mal utilizados al tratar temas

referentes a salud pblica:

Infectividad: Habilidad de un agente para invadir y adaptarse al husped humano, lo cual

permite su desarrollo y multiplicacin.

Patogenicidad: Habilidad del agente para producir una reaccin especfica cuando se aloja en el

organismo, ya sea sta local o general, clnica o subclnica.

Virulencia: Es una medida de la gravedad del padecimiento y usualmente es valorada en

trminos de letalidad.

AGENTE +

HUESPED SUSCEPTIBLE

+ AMBIENTE

PROPICIO

FACTORES INHERENTES AL AGENTE:

Fsicos, biolgicos, qumicos, calidad y cantidad.

ENFERMEDAD

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HUSPED.

El husped es el sujeto de una enfermedad, y de su individualidad biolgica, psicolgica y

social depende el que sea factible de enfermarse (CICS, 1994). Es el elemento donde se genera la

salud o la enfermedad. Es el individuo humano capaz de albergar a un agente en la superficie

corporal o en sus cavidades y tejidos. Habitualmente el agente acta por s mismo o por los

cambios y productos de su metabolismo. La permanencia del agente en el husped puede ser

transitoria, en una fase de su ciclo vital, o definitiva, lo que hace que se le considere como

intermediario o definitivo, respectivamente (lvarez Alva, 1999).

El Diccionario Esencial de la Lengua Espaola (Larousse, 2000), define husped como:

anfitrin, organismo vivo a cuyas expensas vive un parsito, pero tambin como persona alojada,

lo que viene a provocar confusin, por lo que algunos autores utilizan la palabra hospedero como

equivalente. En el presente manuscrito, se mencionar como husped, en base a la definicin

citada, tomando su accin de anfitrin de los agentes causales de enfermedad.

El husped a su vez, reacciona ante la presencia de los agentes de manera diferente

conforme a sus propias caractersticas y a las del agente. Esta interrelacin determina la reaccin

clnica y los diversos sntomas segn la etapa de la enfermedad.

Contiene los factores de susceptibilidad o de resistencia a las enfermedades, como edad y

sexo, herencia, inmunidad, grupo tnico, hbitos y costumbres, ocupacin, desarrollo de la

personalidad, estado nutricional, lugar de procedencia y tiempo de radicacin, estado civil,

padecimientos intercurrentes, constitucin, educacin, ingresos, etc. Cada una de estas

caractersticas es, en muchas ocasiones, determinante para la presentacin de una patologa

especial, por lo que su conocimiento ayudar a la mejor precisin del diagnstico y a la correcta

decisin para aplicar los tratamientos o los sistemas de control.

En lo que se refiere a enfermedades transmisibles, en salud pblica existe el concepto de

susceptibilidad, opuesto al de inmunidad. Por el momento, podra definirse como susceptible al

individuo que, por no tener ninguna experiencia frente a un determinado germen, no posee

HUSPED: Es el elemento de la trada ecolgica donde se genera la salud o la enfermedad.

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defensas especficas para resistir el ataque de una dosis infectante, por lo que es un candidato

muy probable a enfermar. Debe notarse que se emplea la expresin experiencia, lo cual significa

cualquier tipo de exposicin previa al agente: enfermedad, vacunacin, contacto fsico, etc.

Tambin se emplea la expresin candidato a enfermar, queriendo significar que la enfermedad no

es una resultante fija y obligada, sino una probabilidad resultante del juego espontneo de factores

dependientes de la trada husped-agente-ambiente.

La susceptibilidad es una condicin inherente al individuo; guarda relacin con sus

caractersticas propias. Otra cosa es la exposicin al riesgo, que es la oportunidad o probabilidad

de contacto adecuado con el agente (San Martn, 1999). Adems, el riesgo por s mismo puede

transformarse, si las condiciones del entorno le son favorables, en un factor desencadenante

directo de la enfermedad.

Un mdico, un estudiante de medicina y las personas en contacto con enfermos, estn

ms expuestos a los agentes que la poblacin en general, por lo que el riesgo de que sean

contagiados y desarrollen una enfermedad es mayor. La exposicin al riesgo se puede medir al

comparar la frecuencia de una enfermedad en varios grupos humanos diferentes, como el citado

de trabajadores de la salud. La combinacin de susceptibilidad y de exposicin al riesgo da como

resultado la produccin de nuevos casos de enfermedad.

En lo referente a enfermedades o condiciones no transmisibles (cncer, diabetes,

accidentes de transito, etc.) se puede aplicar tambin, en salud pblica, un concepto equivalente al

de susceptibilidad: vulnerabilidad. Si admitimos el principio de multicausalidad2 de las

enfermedades, el individuo rene varios factores condicionantes o se ubica en un punto donde

concurren las variables asociadas como factores etiolgicos de la enfermedad, se define al sujeto

como vulnerable, es decir, tambin candidato con la mxima probabilidad de contraer esa

enfermedad.

As, se puede ejemplificar que un mdico es ms susceptible a padecer enfermedades

infectocontagiosas que su hermano ingeniero por el tipo de actividades y exposicin al riesgo

respectivo, pero ambos, que tienen los mismos antecedentes hereditarios y familiares, tienen la

misma vulnerabilidad ante la diabetes, hipertensin arterial y cardiopatas, lo cual puede modificar

cada uno por medio de su actividad fsica, hbitos alimenticios, control de peso, etc.

En resumen, depende de las caractersticas propias del husped lo que hacen que ste

sea ms susceptible o vulnerable ante el agente para desarrollar una enfermedad o, de lo

contrario, tambin dichas caractersticas lo pueden hacer ms resistente a ellas.

2 Toda enfermedad no es originada por una sola causa; en todo proceso de salud-enfermedad, siempre se va a encontrar la

presencia de mltiples factores condicionantes que pueden dar como origen un desequilibrio. Dichos factores pueden ser en las tres esferas: biolgico, psicolgico y social.

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FACTORES DEL HUSPED

Por un lado se presenta al agente con todas sus caractersticas que lo hacen comportarse

como tal, y por otro se tiene al husped humano susceptible de presentar la enfermedad. Para

completar la trada ecolgica, falta el tercer elemento: el ambiente.

AMBIENTE.

Est representado por todo aquello que existe fuera del organismo vivo, todo lo que nos

rodea en el universo externo y al mismo tiempo sirve de hbitat tanto al husped como a los

agentes y, que en ocasiones, puede convertirse en agente mismo causante de enfermedad. Es el

medio fsico, biolgico y social (socioeconmico y cultural) en el que el organismo vegetal o animal

vive; incluye todos los factores o circunstancias externas ante las cuales los seres vivos reaccionan

o pueden reaccionar; estas circunstancias pueden influir en forma positiva o negativa en la

actividad orgnica.

AMBIENTE: Todo lo que nos rodea en el universo externo y sirve de hbitat tanto al

husped como a los agentes.

EDAD SEXO

HBITOS

OCUPACIN GRUPO TNICO

INMUNIDAD COSTUMBRES

EDO. CIVIL PROCEDENCIA RADICACIN INGRESOS

EDUCACIN

HERENCIA PERSONALIDAD

NUTRICIN CONSTITUCIN

VULNERABILIDAD SUSCEPTIBILIDAD

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El medio ambiente o ambiente es importante para la existencia de una determinada

patologa, ya que de l depende en gran parte la presencia o persistencia de distintas fuentes de

infeccin o de produccin de agentes estticos; permite tambin el establecimiento de mecanismos

de transmisin y la existencia de vectores, reservorios y huspedes intermediarios en la flora, la

fauna y en la poblacin humana. El medio ambiente condiciona as, la patologa regional, en la que

desempean funcin importante las zoonosis transmisibles al hombre.

En las ltimas dcadas las alteraciones del medio ambiente se han convertido en uno de

los ms importantes centros de inters de los pases industrializados y, muy particularmente, de

todos aquellos que conforman el denominado Tercer Mundo, en donde el deterioro ecolgico se

combina con una serie de desajustes econmicos y sociales an no resueltos. Por otra parte, es un

hecho que la alteracin del ambiente provoca evidentes daos a la salud humana y que por lo

tanto su conocimiento requerir de una visin que integre elementos sociales y ecolgicos con los

de orden estrictamente mdico, para impulsar vas de solucin factibles (Barqun Caldern, 1992).

Un ejemplo de lo citado en el prrafo anterior es la modificacin que ha sufrido el clima a

nivel mundial como consecuencia de la contaminacin ambiental global originada por la quema de

los pozos petroleros durante la guerra del Golfo Prsico a inicios de la dcada pasada. Los

cientficos pronosticaron que los efectos sobre la salud de la poblacin mundial se veran a inicios

del siglo XXI, lo cual es evidente actualmente al observarse cambios significativos en el

comportamiento general de las enfermedades, alterando sus historias naturales y obligando a los

investigadores en salud a reestructurarlas de manera adecuada al fenmeno actual. As, un cuadro

gripal que segua una evolucin de cinco a siete das como mximo y que en la mayora de los

casos se autolimitaba, ahora se complica en forma muy frecuente en un cuadro clnico de infeccin

respiratoria viral-bacteriano con duracin de tres semanas de evolucin en promedio, muy

incapacitante por su sintomatologa acentuada y que requiere de tratamiento no convencional

como hace 10 aos, e incluso a las bacterias las presenta ms resistentes a los antimicrobianos de

primera eleccin, lo que hace ms costoso el tratamiento prescrito, afectando as la esfera

econmica y social del individuo.

El ambiente est compuesto por una multiplicidad de factores que pueden clasificarse en la

forma siguiente:

Ambiente fsico : Est representado por las caractersticas geogrficas, climatolgicas y

mecnicas de la zona, las condiciones del aire, del agua, etc., que pueden ser generales a

dicha zona o regin, o limitarse a la habitacin, escuela, lugares de trabajo o de recreo, etc.

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Ambiente biolgico: Llamado tambin orgnico, est compuesto por la flora y la fauna del

lugar en estudio; la flora la constituyen los vegetales silvestres, de ornato, comestibles,

medicinales, etc.; la fauna los animales de consumo alimenticio, los silvestres y domsticos de

diferentes tipos y caractersticas. Incluye todas las manifestaciones de la vida que tienen

influencia sobre el individuo o el grupo.

Ambiente social: Tambin llamado superorgnico o socioeconmico y cultural, que incluye

todo lo que el hombre ha inventado como ser social. Lo representan los conglomerados

humanos; puede limitarse al ncleo familiar, de trabajo o estudio o extenderse a todos los

habitantes de una zona. Del medio social se estudia su economa, nivel cultural, organizacin

social, poltica, religin, movimientos migratorios, hacinamiento, organizacin sanitaria, etc.

AMBIENTE

Ya con el conocimiento referente a los tres elementos que integran la trada ecolgica, se

puede llegar a las siguientes conclusin general: En estado de salud ptima, el individuo no solo

cuenta con toda su capacidad vital, sino tambin con la resistencia necesaria para hacerle frente a

los riesgos del medio ambiente, y con una vida de relacin adecuada al medio social en que se

desenvuelve.

Durante este proceso, se ha representado en forma esquemtica la salud como una

balanza en perfecto equilibrio, en donde los platillos contendran a los agentes y al husped, en

tanto que el fiel corresponde al medio ambiente:

FISICO

SOCIAL BIOLOGICO

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As por ejemplo, cuando las caractersticas de los agentes, ya sea nmero, virulencia,

transmisibilidad, etc., son capaces de provocar desequilibrio, esto trae como consecuencia la

produccin de la enfermedad. Lo mismo acontece cuando el medio ambiente le es hostil al

husped o favorable a los diferentes agentes. Posiblemente el husped es el factor que ms

favorece el desequilibrio de la trada ecolgica, por sus mltiples variables.

DESEQUILIBRIO EN LA TRIADA ECOLGICA

La interrelacin que se establece entre agentes y huspedes, facilitada por las condiciones

del medio ambiente, determina la aparicin de fenmenos morbosos en la comunidad y provoca

patologa que es necesario conocer para una mejor actuacin en el diagnstico y la teraputica. La

enfermedad depende as de las mltiples caractersticas de los tres elementos mencionados, por lo

A H

AMBIENTE

AGENTE HUSPED

AMBIENTE

A H

AMBIENTE

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tanto no obedece a una sola causa sino que es multicausal. Por otra parte, se le considera como

un fenmeno de masa con accin en la comunidad, y no como un problema aislado o nico. Las

mutaciones de los agentes biolgicos, los cambios ecolgicos favorecidos principalmente por el

hombre, y las condiciones cambiantes de ste, de acuerdo a sus nuevos hbitos, costumbres y

comportamientos ante las eventualidades, desastres naturales o las motivadas por la

industrializacin, la modernizacin, o la participacin blica, son factores que permiten valorar el

desarrollo del proceso patolgico.

La Historia Natural de la Enfermedad comprende desde el desequilibrio que ocurre en los

elementos de la trada ecolgica, que produce el estmulo de la enfermedad, el que a su vez

produce una respuesta en el husped, hasta los cambios que lo pueden llevar al estado crnico, la

incapacidad, recuperacin o la muerte.

Leavell y Clark la han dividido para su estudio en dos periodos:

I. PERIODO PREPATOGENICO.

II. PERIODO PATOGENICO.

PERIODO PREPATOGENICO

Habitualmente el hombre (husped) se desenvuelve en un ambiente en el que existen muy

diversos agentes morbosos; sin embargo, slo en determinadas condiciones desarrolla alguna

enfermedad.

El perodo prepatognico es aquel que se origina antes de que el husped enferme;

precede a las manifestaciones clnicas, y est conformado por las condiciones del husped, del

agente y del medio ambiente que los rodea (lvarez Alva, 2000). Estas condiciones representan

para el husped los factores de riesgo que, actuando por sumacin y potencializacin, motivan el

aumento de la susceptibilidad del individuo a la enfermedad; de acuerdo a su participacin pueden

convertirse en factores desencadenantes de la enfermedad. Interesa identificar estos factores para

valorar las posibilidades de desarrollo de un proceso patolgico.

En otras palabras, en el perodo prepatognico se encuentran los tres elementos de la

trada ecolgica en constante interrelacin y cada uno con sus caractersticas muy particulares, sin

PERIODO PREPATOGNICO: Es aqul que se origina antes de que el husped enferme; precede a las

manifestaciones clnicas.

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embargo, pueden mantenerse en equilibrio; cuando se presenta un estmulo, que podra ser un

factor de riesgo, la interrelacin se transforma en desequilibrio dando origen a la enfermedad,

terminando as la prepatognesis para pasar al siguiente perodo ya patognico.

Por ejemplo, en el caso de la tuberculosis pulmonar (enfermedad endmica3 en Baja

California), el agente de la enfermedad (Mycobacterium tuberculosis hominis) con sus

caractersticas propias, se encuentra flotando en las gotitas de flugge que arroja un paciente

tsico4 en perodo bacilfero al toser abiertamente; hasta ese momento, el agente no ha producido

dao a otra persona. Pero resulta que el ambiente en donde se encuentra el agente es un cuarto

cerrado, mal ventilado y hmedo, lo cual es muy propicio para su desarrollo y aumentar su

infectividad. Hasta aqu se tienen dos elementos de la trada ecolgica: el agente y el medio

ambiente; entonces aparece el tercer elemento, que resulta ser un husped humano

inmunodeprimido por desnutricin, que convive o est en contacto estrecho y constante con el

paciente y ambiente en donde se encuentra el agente. De esta manera, los tres elementos

interactan entre s y, a travs del contacto directo con las gotitas de flugge cargadas del agente,

el husped enferma; el contacto sera el estmulo para iniciar el perodo patognico. Se puede

observar en este ejemplo que los tres elementos renen caractersticas propicias para producir

desequilibrio y desarrollar la enfermedad; de lo contrario, si el ambiente es un cuarto bien ventilado

e iluminado, no hmedo, y el husped se encuentra inmunizado, bien nutrido, etc., disminuye la

probabilidad de que ste enferme, aunque no del todo, porque si de alguna manera se potencializa

la interaccin entre los elementos al alterarse las caractersticas de alguno, se podra transformar

en desequilibrio, lo que trae como consecuencia la enfermedad.

Cada caso es diferente, pues los elementos de la trada ecolgica tendrn sus

caractersticas muy particulares. As, se presenta como otro ejemplo una persona de piel blanca

expuesta a los rayos solares y a un ambiente con una atmsfera contaminada poco protectora;

esta situacin es muy comn, pero no quiere decir que en todos los casos se desarrolle cncer de

la piel, aunque si una persona (husped) se expone en exceso al sol, tiene mayor riesgo de

desarrollar dicha patologa al favorecer y reforzar los efectos nocivos de las radiaciones, o sea, al

agente. El contacto directo y excesivo, sin proteccin, sera el estmulo para desequilibrar la

balanza del proceso salud-enfermedad; el factor de riesgo se transform en factor desencadenante

de la enfermedad.

As, se puede observar que, durante el perodo prepatognico, interactan en forma

constante los elementos de la trada ecolgica y los importantes de considerar factores de riesgo

que, si de alguna forma aumentan proporcionalmente la posibilidad de que el husped enferme por

3 Endmica: Con caracteres de endemia, enfermedad que afecta a una regin o que permanece en ella de forma continua.

4 Tsico: Que padece de tisis, el cul es el nombre clsico de la tuberculosis; tambin se le nombra como fmico.

18

su simple presencia y suma, de otra manera funcionan como factores desencadenantes directos

del desequilibrio.

El perodo prepatognico est integrado por tres procesos:

a) Proceso en el ambiente: Estmulos de enfermedad o de salud.

b) Proceso en la trada ecolgica: Interaccin multifactorial que condiciona equilibrio; si ste

es favorable al husped se conserva la salud.

c) Proceso en el husped: Numerosos elementos hacen que conserve la salud, como

la inmunidad especfica, edad, nutricin, etc.

Comprender la importancia del conocimiento integral de la prepatognesis de las

enfermedades, facilita la planeacin de estrategias preventivas efectivas basadas en una

promocin de la salud y proteccin especficas fundamentadas en el manejo de los factores de

riesgo y los inherentes a los elementos de la trada ecolgica, orientada a acciones que los

cancelen o atenen, con el propsito de evitar que se presente el desequilibrio, o sea, la

enfermedad propiamente dicha.

Con la informacin presentada en este captulo, el lector podr comprender en forma ms

ntegra lo que sucede antes de que el paciente enferme y, en los casos ya establecidos en forma

subclnica o clnica, el porqu de dicho desequilibrio. As, podr establecer estrategias teraputicas

resolutivas en forma ms cientfica y acciones preventivas para evitar que dicho paciente vuelva a

enfermar por no atender el origen real del padecimiento.

Hasta aqu, se ha revisado el contexto antes del desequilibrio; en el siguiente tema, se

presentar paso a paso la evolucin del proceso de la enfermedad propiamente dicha, o sea: el

perodo patognico.

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PERIODO PATOGNICO

Este perodo se inicia en el momento en que entran en interaccin el estmulo y el

husped; la respuesta o reaccin de ste ante el estmulo de enfermedad se traduce en cambios

orgnicos y funcionales a travs de todo el perodo patognico, lo cual constituye las etapas

evolutivas del curso natural de la enfermedad (CICS, 1994).

Para su estudio, se consideran dos fases:

1. INTERACCIN ESTIMULO-HUSPED : En el mismo instante en que entran en

interaccin los agentes de la enfermedad o el medio ambiente hostil con el husped, se

produce el estmulo de enfermedad y se inicia el perodo patognico.

2. REACCIN DEL HUSPED: El estmulo que se produce en el husped trae como

consecuencia una respuesta o reaccin, que se traduce en cambios orgnicos y

funcionales a travs de todo el perodo patognico, constituyendo las etapas evolutivas del

curso natural de la enfermedad.

El perodo patognico est caracterizado por la respuesta orgnica del husped ante el

agente: es la enfermedad propiamente dicha. La interaccin del agente y el husped es seguida de

una reaccin por parte de ste, ya como etapas del proceso patognico propiamente dicho. La

primera etapa es la conocida como incubacin, latencia, acumulacin o exposicin, de acuerdo al tipo de agente; un agente biolgico requiere de un perodo de incubacin, como la amiba, o de

latencia como la mycobacteria, pero otro tipo de agentes como el plomo o la radiacin requieren de

acumulacin para seguir su proceso patognico; como ejemplo de exposicin, ya se present el

PERIODO PATOGNICO: representa la evolucin de la enfermedad en el

husped, desde el momento en que se genera el estmulo, hasta la terminacin

de la misma.

INTERACCIN

ESTIMULO-HUSPED

REACCIN DEL

HUSPED

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caso de cncer de piel por radiaciones solares. Es una etapa en relacin al tiempo en cada caso

en particular. La segunda etapa, que sera la de cambios tisulares o patognesis temprana, se

produce reacciones del organismo con cambios en los tejidos, alteraciones bioqumicas,

fisiolgicas, inmunolgicas, etc. Muchos de estos cambios iniciales no pueden ser demostrados por

los mtodos y tcnicas actuales de diagnstico clnico, porque an no se manifiesta como tal

siendo los mtodos paraclnicos, como el laboratorio e imagenologa entre otros, las alternativas

para hacer un diagnstico precoz; hasta aqu, la enfermedad se denomina subclnica por lo antes

expuesto. Un ejemplo sera el paciente al cual se le diagnostica Diabetes Mellitus al encontrarse

por hallazgo de laboratorio cifras elevadas de glicemia y, mas sin embargo, dicho paciente no

refiere sintomatologa alguna, o el portador asintomtico de alguna enfermedad infecciosa, o la

determinacin de concentraciones de plomo, etc.

Si la enfermedad sigue su curso normal, los cambios tisulares o la alteracin de forma y

funcin dan lugar a signos y sntomas y a un curso evolutivo de la enfermedad ms o menos

caracterstico; a esta etapa de la HNE se le conoce como de signos y sntomas o etapa temprana

discernible. Es en esta etapa en donde la enfermedad deja de ser subclnica para transformarse en

clnica, pues al dar manifestaciones ya puede ser diagnosticada a travs de los mtodos y tcnicas

de exploracin fsica e interrogatorio integral del paciente.

Es importante definir los siguientes conceptos: sntoma es toda manifestacin de una

alteracin orgnica o funcional apreciable por el mdico o por el enfermo, como la cefalea, el

mareo, astenia, etc.; signo es todo fenmeno, carcter o sntoma objetivo de una enfermedad o

estado que el mdico reconoce o provoca, como la ictericia, el signo de Giordano, etc.; un cuadro o

conjunto sintomtico, serie de signos y sntomas que existen a un tiempo y definen clnicamente un

estado morboso determinado se define como sndrome, por ejemplo cuando se presenta

escalofro, anorexia, diaforesis, hipertermia, taquicardia, rubicundez facial, ataque al estado

general, etc. que integran el conocido sndrome febril.

Si el proceso de enfermedad no ha sido interrumpido por un tratamiento adecuado y

prosigue su curso natural en el tiempo, se presentarn lesiones orgnicas funcionales, es decir,

pasamos a otra etapa de la HNE en donde se producir defecto o dao en el organismo del

husped.

La evolucin de la enfermedad sigue su curso, y esta sera la siguiente etapa, pudiendo ser

aguda, subaguda o crnica, dependiendo de las caractersticas propias de cada proceso, que

incluye al agente y la respuesta del husped, y en relacin al tiempo de accin. Un cuadro gripal

comn suele ser agudo, mas cuando se complica con infeccin bacteriana puede durar varias

semanas y tornarse subaguda; mas sin embargo, existen como ejemplos las llamadas

enfermedades pulmonares obstructivas crnicas, como el enfisema pulmonar y la bronquitis

crnica propiamente dicha, como efecto del tabaquismo prolongado. Otro ejemplo de enfermedad

de evolucin crnica sera la Diabetes Mellitus, que es controlable, pero no curable.

A partir de esta etapa, la enfermedad puede seguir varios caminos: puede provocar la

muerte en forma directa, o puede evolucionar hacia la salud; cuando es esta ltima ruta la seguida,

el paciente puede llegar a la salud de manera integral, o con inmunidad, incapacidad, secuelas y/o

invalidez como resultado final de la enfermedad.

Tambin puede evolucionar hasta presentar complicaciones, como el caso del paciente

con tuberculosis pulmonar que presenta derrame pleural, o el paciente con cuadro gripal que se

complica hasta neumona bacteriana; al llegar a sta etapa, la enfermedad puede seguir dos rutas,

la salud con las caractersticas ya mencionadas, o la muerte.

El perodo patognico termina en el momento de desaparicin de los signos y sntomas,

que caracterizaron el cuadro clnico, a travs de las rutas o vas mencionadas anteriormente.

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ETAPAS DEL PERIODO PATOGNICO

INCUBACIN, LATENCIA, EXPOSICIN, ACUMULACIN

CAMBIOS TISULARES

SIGNOS Y SNTOMAS

DEFECTO O DAO

EVOLUCIN AGUDA, SUBAGUDA O CRNICA

COMPLICACIONES, SALUD O MUERTE

Anteriormente se mencionaron los conceptos subclnico y clnico como parte del proceso

de desarrollo de la Historia Natural de la Enfermedad; ambos conceptos se relacionan al llamado

Horizonte Clnico que se tratar a continuacin.

HORIZONTE CLNICO

Se denomina Horizonte Clnico al momento en que el conjunto de estmulos que participan

desde el perodo prepatognico, son percibidos como manifestaciones de enfermedad por el sujeto

o por observadores externos (CICS, 1994). Es una lnea imaginaria que separa la etapa subclnica

de la etapa clnica, o sea, separa la enfermedad en dos etapas, una manifiesta solamente a travs

de mtodos sofisticados paraclnicos como laboratorio y gabinete, y otra ya manifiesta clnicamente

a travs de signos y sntomas; se presenta al terminar la etapa de cambios tisulares e iniciar la

etapa de signos y sntomas.

Es modificable, puede adelantarse o retrasarse, segn el desarrollo alto o bajo de

percepcin del propio husped y del mdico, por la combinacin de caractersticas biolgicas y

psicolgicas del individuo, que le dan capacidad de reaccin ante la agresin. Como ejemplo

tenemos las enfermedades agudas y crnicas: en las primeras generalmente el individuo se

percata fcilmente por las alteraciones que lo hacen diferente a como era; en las crnicas, la

percepcin es menos evidente, porque el proceso se desarrolla a un tiempo ms prolongado y el

individuo se acostumbra al cambio y las alteraciones pasan inadvertidas.

El mdico debe aprender a diagnosticar las enfermedades desde una etapa subclnica, de

manera precoz, para poder brindar al paciente un mejor pronstico; se debe de olvidar de la

cmoda actitud de esperar a que el individuo se manifieste ya clnicamente para iniciar un

tratamiento. Esto lo lograr cuando comprenda la importancia del reconocimiento del Horizonte

Clnico, y el deber de trabajar la buena medicina antes y despus de llegar a ste.

HORIZONTE CLNICO: lnea imaginaria que separa la etapa subclnica de la clnica.

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AUTO EVALUACIN DEL CAPITULO 1

Se recomienda contestar en hoja aparte el presente cuestionario, sin consultar el contenido anterior; posteriormente, autocalificarse y repasar los subtemas en duda de manera completa volviendo a contestar el cuestionario para reafirmar conocimientos. 1. Defina con sus propias palabras Historia Natural de la Enfermedad: 2. Cules son los elementos que integran la triada ecolgica? Defina cada uno de ellos: 3. Cite los diferentes tipos de agentes segn la clasificacin ms completa referida: 4. Defina patogenicidad, infectividad y virulencia: 5. Cite 10 caractersticas propias o factores del husped: 6. El ambiente est compuesto por una multiplicidad de factores; mencione su clasificacin y defina cada uno de ellos: 7. Defina los conceptos de perodo prepatognico y perodo patognico: 8. Escriba en orden todas las etapas que se desarrollan durante el perodo patognico: 9. Cules son las dos fases que presenta el perodo patognico? 10. Cul es la importancia de identificar y reconocer el llamado Horizonte Clnico? :

23

2

NIVELES DE PREVENCIN

Para dar inicio a sta importante unidad, es necesario definir el concepto de Medicina

Preventiva: Es la ciencia y el arte de prevenir las enfermedades, prolongar la vida, promover la

salud y eficiencia fsica y mental, ejercida con el fin de interceptar las enfermedades en cualquier

etapa de su evolucin. Lo preventivo y lo curativo no son sino dos aspectos de la medicina que no

pueden separarse ya que, en ambos casos, el objeto de preocupacin es el mismo: el individuo

(San Martn, 1999).

Durante el perodo prepatognico ser de gran valor conocer la multiplicidad de factores

capaces de modificar o interactuar en la triada ecolgica, con el fin de interceptar la interaccin y

evitar se produzca el estmulo de enfermedad. En el perodo patognico se tratar de interrumpir el

curso de la enfermedad en cualquier etapa de su evolucin y prevenir su desarrollo. En este

sentido, tanto el tratamiento mdico como el quirrgico de la enfermedad se pueden considerar

como una medida de prevencin. Por consiguiente, la interferencia en le desarrollo de la

enfermedad se reduce a interponer barreras en distintos momentos de su ciclo evolutivo y utilizar

los recursos fsicos, materiales y humanos, de una manera adecuada y racional.

Leavell y Clark han dividido en tres niveles las medidas de prevencin; el Primer Nivel

(Prevencin Primaria) se ubica en el perodo prepatognico, mientras que el Segundo y Tercer

Niveles (Prevencin Secundaria y Terciaria, respectivamente) se ubican en el perodo patognico.

A la vez, dichos niveles de prevencin incluyen los llamados niveles de aplicacin de medidas

preventivas que son cinco, y son aquellos en que se generan acciones de acuerdo con el

conocimiento que se tenga de la Historia Natural de la Enfermedad.

NIVELES DE PREVENCIN PREVENCIN PRIMARIA PREVENCIN SECUNDARIA

PREVENCIN TERCIARIA

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PREVENCIN PRIMARIA

Tiene por objeto interceptar o romper el eslabn ms dbil o el ms accesible de la cadena

epidemiolgica y su finalidad es evitar que se produzca el estmulo de enfermedad; son

actividades encaminadas a mantener la salud del husped. Se desarrolla en el perodo

prepatognico.

La prevencin primaria incluye los dos primeros niveles de aplicacin de medidas

preventivas, a saber:

1. Promocin de la salud: Pretende mantener al individuo en estado

de normalidad, de bienestar fsico y mental, y en

equilibrio con su ambiente. Es decir, no se refiere a

alguna enfermedad en particular.

2. Proteccin especfica: Son medidas especficas en cada

enfermedad, con el fin de evitarla.

La promocin de la salud est encaminada a grupos de alto riesgo, poblaciones y

comunidades, por medio de comunicacin masiva (TV, radio, prensa, etc.), carteles, folletos,

volantes, rotafolios, franelgrafos, sociodramas, dramatizaciones, charlas, teatro guiol,

retroproyecciones, audiovisuales, etc. siendo estas algunas de las tcnicas utilizadas. Como

ejemplo: educacin mdica y sexual, planificacin familiar, orientacin nutricional, programas de

control del crecimiento y desarrollo pre y postnatal, promocin del saneamiento, recreacin,

administracin del tiempo libre, etc. Es importante encaminar la promocin al grupo que realmente

lo requiere, para un mejor aprovechamiento de los recursos disponibles y, en la planeacin de la

misma, considerar al auditorio a educar para que la tcnica sea la adecuada y cumplir as con los

lineamientos bsicos de la comunicacin.

La proteccin especfica son medidas dirigidas a cada enfermedad segn sus

caractersticas propias. Como ejemplo tenemos las inmunizaciones, el aseo personal, la dieta

equilibrada, programas de deteccin especfica de enfermedades e informacin a los grupos de

alto riesgo sobre las mismas; el usar guantes especiales para manejar ciertos instrumentos de

trabajo o substancias con la finalidad de evitar lesiones o enfermedades es un ejemplo de medidas especficas en el medio laboral, as como exigir el uso de equipo de proteccin, como cascos,

lentes, ropa especial, etc. Las normas bsicas de higiene mdica son medidas especficas de

proteccin para el mdico y personal paramdico que tienen como finalidad evitar que estos

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adquieran la enfermedad por el contacto directo o indirecto con agentes infectocontagiosos a los

cuales estn expuestos.

No se debe de esperar a que se presente la enfermedad, sino trabajar la proteccin

especfica en el perodo prepatognico para evitar as el desequilibrio en la triada ecolgica y con

ello la afeccin del individuo.

PREVENCIN SECUNDARIA

La enfermedad ya se ha originado, es el perodo de la patognesis y el husped ha

reaccionado ante el estmulo. Se refiere al diagnstico precoz y al tratamiento oportuno y a la

limitacin del dao, de una enfermedad en evolucin para modificar las alteraciones progresivas a

clulas, tejidos y rganos, evitando lesiones orgnicas ms graves que produzcan una mayor

incapacidad. Esto quiere decir que la finalidad de la prevencin secundaria es detener la

progresin de los procesos patolgicos.

Incluye los siguientes dos niveles de aplicacin de medidas preventivas, que

corresponderan al tercer y cuarto nivel respectivamente:

3. Diagnstico precoz y tratamiento oportuno : Significa reconocer los factores de riesgo,

signos y sntomas de las enfermedades, para

detectarlas,

diagnosticarlas y tratarlas en forma oportuna.

4. Limitacin del dao: Evitar que la enfermedad avance y contine

deteriorando al individuo.

El diagnstico precoz deber hacerse por medio de la clnica, la epidemiologa y el uso

adecuado de laboratorio y gabinete; teniendo conocimiento de la HNE del caso en estudio, el

mdico debe ser capaz de determinar la etapa exacta en que se encuentra el proceso de la

enfermedad, en base a un buen interrogatorio, exploracin fsica integral y uso adecuado de

medios paraclnicos.

El mdico no debe esperar a que la enfermedad se manifieste clnicamente, sino tener la

capacidad de detectarla an en etapa subclnica, por debajo del horizonte clnico mencionado, lo

cual dar un mejor pronstico al paciente, pues si hacemos el diagnstico oportunamente, en

forma precoz, el tratamiento lgicamente ser mejor.

Desgraciadamente la mayora de los individuos acuden al mdico cuando la enfermedad

ya se encuentra en etapa clnica, pues es la nica manera en que se da cuenta de que algo pasa

en su organismo; esta actitud es la que se debe cambiar mediante la educacin de la comunidad,

para que aprenda a detectar por s mismo los factores de riesgo y acuda al mdico a examen

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preventivo en forma sistemtica, ganndole as a la evolucin de la enfermedad. Por ejemplo, se

considera que el cncer de mama cuando es diagnosticado clnicamente ya se encuentra en una

etapa avanzada de desarrollo con un pronstico pobre para la paciente, pero si se realiza auto

examen mamario y acude por lo menos una vez al ao con su mdico, ste puede hacer un

diagnstico precoz, lo cual le ofrece un tratamiento ms oportuno y adecuado con un mejor

pronstico. Es triste observar en una sala de urgencias la gran cantidad de pacientes que acuden

por presentar complicaciones relacionadas con Hipertensin Arterial Sistmica y/o Diabetes

Mellitus, ignorando que padecen dichas enfermedades por dems de evolucin crnica, cuando

pudieron ser diagnosticadas en forma precoz si el mdico acude al paciente y le realiza una

Historia Clnica completa detectando as factores de riesgo o la enfermedad en etapa subclnica;

pero la actitud cmoda detrs de un escritorio o en una sala hospitalaria traen como

consecuencia que la enfermedad evolucione hasta la complicacin, o incluso la muerte del

paciente.

Si se establece un diagnstico precoz y un tratamiento oportuno y adecuado, el dao ser

menor; es momento para reconsiderar manejos diagnstico-teraputicos y adecuar de acuerdo a la

evolucin de la enfermedad, con la finalidad de que sta no avance y cause mayor dao al

organismo, previniendo secuelas.

El retraso en la atencin mdica no solamente se debe al poco inters que la poblacin

tiene en su salud como se coment anteriormente, sino que pueden existir otros factores: difcil

accesibilidad a los servicios mdicos, limitaciones econmicas, bajo nivel cultural, etc. Las

instituciones de salud y las de seguridad social, tratan de solucionarlos. Pero siempre habr la

necesidad de orientar y educar a la poblacin para la mejor utilizacin de los servicios existentes,

sean estos pblicos o privados.

PREVENCIN TERCIARIA

Cuando la enfermedad ha evolucionado hasta las ltimas etapas del perodo patognico,

aun es posible aplicar algunas medidas de prevencin para evitar la incapacidad total o la muerte,

o para reubicar al individuo en su medio ambiente, siendo la nica forma de actuar la

rehabilitacin, o sea, el quinto nivel de aplicacin de medidas preventivas.

La rehabilitacin debe ser fsica, psicolgica y social, para que se considere integral, y

debe incluir la participacin activa de la familia del paciente para que sea efectiva. De esta manera,

se tratar de readaptar al individuo a sus condiciones de vida y fomentar la productividad.

DIAGNOSTICOPRECOZ

TRATAMIENTOOPORTUNO YADECUADO

LIMITACIONDEL DAO

MEJOR PRONOSTICO

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El problema de invalidez ha venido en aumento, pues obedece a diversos factores. Por una

parte, la industrializacin que ha incrementado el nmero de accidentes en el trabajo; as mismo, el

aumento de la poblacin y su concentracin en grandes ncleos urbanos. Por la otra, el aumento

en la esperanza de vida que ha permitido la aparicin de padecimientos crnicos propios de la

edad avanzada, muchos de ellos invalidantes por s mismos o por sus secuelas.

El trabajo en equipo es una condicin ineludible en la rehabilitacin; participan en ella el

mdico, el psiclogo, el psiquiatra, la enfermera y la trabajadora social, el terapista fsico y el

terapista ocupacional. La importancia de la participacin de cada uno de los elementos del equipo

mencionado, depende naturalmente del caso que se pretende rehabilitar.

El mdico particular debe conocer cules son los servicios existentes en la poblacin para

la atencin de los minusvlidos, a fin de referirlos oportunamente a dichos servicios, contribuyendo

a que los individuos vuelvan a ser tiles a s mismos y a la sociedad en que viven.

A continuacin, se presenta un cuadro que resume los tres niveles de prevencin con sus

respectivos niveles de aplicacin:

MEDICINA PREVENTIVA

NIVEL DE PREVENCIN NIVEL DE APLICACIN

PRIMARIA

1. Promocin de la Salud. 2. Proteccin especfica.

SECUNDARIA

3. Diagnstico precoz y tratamiento oportuno. 4. Limitacin del dao.

TERCIARIA

5. Rehabilitacin fsica, psicolgica y social.

Por un lado se present la Historia Natural de la Enfermedad, desde la interrelacin de los

elementos en el perodo prepatognico, hasta la evolucin de la enfermedad por sus diferentes

etapas en el perodo patognico. A la vez, se revis tambin los diferentes niveles de prevencin

con sus respectivos niveles de aplicacin. Queda por revisar la relacin existente entre HNE y

Medicina Preventiva, lo cual se presentar en el siguiente captulo.

LA REHABILITACIN DEBE SER BIOLGICA, PSICOLGICA Y SOCIAL PARA

CONSIDERARLA INTEGRAL.

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Se recomienda contestar el siguiente cuestionario bajo las mismas recomendaciones dadas para la auto evaluacin del captulo 1, con repaso completo de los temas no acertados en la calificacin: 1. Defina Medicina Preventiva : 2. Cite los 3 niveles de prevencin con sus respectivos niveles de aplicacin : 3. Cul es la finalidad de la Prevencin Primaria? 4. A quines est encaminada la promocin de la salud? 5. En qu perodo de la Historia Natural de la Enfermedad se debe efectuar la Prevencin Primaria? 6. Cul es la finalidad de la Prevencin Secundaria? 7. Cul es el objetivo de la Prevencin Terciaria? 8. Cmo debe ser la rehabilitacin para que se considere integral? 9. En una campaa de vacunacin Qu nivel de aplicacin de medidas preventivas se est llevando a cabo? 10. En qu momento en el desarrollo de la Historia Natural de la Enfermedad se debe dar inicio a la Prevencin Secundaria?

29

3

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD Y MEDICINA PREVENTIVA: INTEGRACIN.

El estudiante de medicina se podra plantear la siguiente pregunta: Cul es la importancia

y utilidad de conocer la Historia Natural de una enfermedad? El mdico clnico y el epidemilogo

enterados del curso natural de un evento patolgico pueden explicarse las diversas etapas en las

que se presentarn las manifestaciones de la enfermedad, la accin del agente y la respuesta del

husped, de este modo podrn actuar mejor, corregir el dao observado en el momento de su

intervencin; es decir, plantearn mejor la teraputica a nivel individual y las medidas de control a

nivel comunitario. Pero no slo intervendrn en el perodo patognico de la enfermedad, sino

tambin antes de ste, en el perodo prepatognico (lvarez Alva, 1999).

Como ya se ha tratado anteriormente, el clnico generalmente se preocupa por atender al

individuo durante la etapa patognica; cabra hacerse las siguientes preguntas: Es correcto que el

mdico espere a que el individuo enferme para atenderlo? El estudiante de medicina, y an el

mdico ya titulado, debe aprender solamente a curar a sus pacientes? Es aqu en donde existe

cruces de ideologas y sistemas que solamente el lector, de acuerdo a su criterio establecido,

podr criticar y elegir el camino correcto e integral a seguir. El mdico necesita modificar su

actuacin para interrumpir, primero, el encuentro del husped con los agentes; despus, mitigar la

respuesta de aqul establecida ya la accin entre ambos, reducir el dao esperado, limitando las

complicaciones y secuelas, y finalmente lograr la rehabilitacin del paciente. O sea, las medidas

preventivas deben aplicarse lo ms oportunamente posible en los dos perodos de la enfermedad,

tanto para prevenir que otros desarrollen la enfermedad, como para atender al paciente ya

enfermo, y evitar su recada.

Para que las acciones de prevencin sean efectivas contra una enfermedad, se requiere

conocer la historia natural completa e ntegra de sta, para as saber qu fue lo que pas y porqu,

determinar el momento actual de la evolucin, y prever el curso del padecimiento a futuro; con esta

informacin, la planeacin de las medidas de prevencin ser ms fcil y efectiva.

C.P. Snow dijo una vez: Hay una gran dignidad en el ser espectador; si se hace por mucho tiempo, acaba uno muerto por dentro

(Terris, 1982)

30

ESQUEMA GENERAL DE LA H.N.E.

Se han presentado, en la literatura relacionada al rea de la Salud Pblica, varios

esquemas diferentes de la Historia Natural de la Enfermedad; algunos incluyen los Niveles de

Prevencin de manera adjunta para una mejor comprensin de la relacin existente entre HNE y la

Medicina Preventiva. A continuacin, en la figura No. 1 se presenta un esquema que incluye

todos los elementos revisados en el presente trabajo, tratando de hacerlo de manera lo ms

sencilla posible para su fcil aplicacin en cada caso que se estudie.

En el esquema se puede observar cmo la prevencin primaria se debe aplicar durante el

perodo prepatognico, antes de que el husped enferme; en el momento en que se presenta el

estmulo, el desequilibrio entre los elementos de la triada ecolgica se hace evidente y as se inicia

el perodo patognico en sus diferentes etapas. Queda marcado tambin, con lnea cortada, el

Horizonte Clnico que separa la enfermedad a partir de la etapa de signos y sntomas; todo lo que

est antes de ste correspondera a enfermedad subclnica, posteriormente ya manifiesta sera

enfermedad clnica. Se observa que la enfermedad puede llevar a la muerte en forma directa, o a

travs de complicaciones, pero puede evolucionar hacia la salud completa, simplemente o llevando

consigo inmunidad, incapacidad, invalidez o secuela. Tambin la enfermedad ya complicada puede

seguir este ltimo camino.

Es importante observar que la prevencin secundaria se realiza a partir de que se inicia el

proceso de enfermedad y hasta la etapa de signos y sntomas; ya cuando se presenta defecto o

dao en el husped, es momento para dar inicio a la prevencin terciaria, o sea que la lnea que

separa la secundaria de la terciaria es el paso de la etapa de signos y sntomas a la de defecto o

dao. Los cinco niveles de aplicacin de medidas preventivas se encuentran sealadas en cada

nivel de prevencin correspondiente, recordando la importancia que tiene el quinto nivel, en cuanto

a que la rehabilitacin debe ser integral, fsica, psicolgica y social.

La aplicacin parcial o completa del esquema depende de las caractersticas propias de

cada enfermedad. En la figura No. 2, se presenta un ejemplo sencillo y resumido de la aplicacin

del esquema en una enfermedad especfica: Tuberculosis Pulmonar.

32

incubacinlatencia

acumulacinexposicion

cambios

tisulares

signos y

sntomas

defecto odao

evolucin

- aguda- subaguda- crnica

inmunidadincapacidad

invalidezsecuela

SALUD

COMPLICACIONES

MUERTEAGENTE HUESPED

AMBIENTE

ESTIMULO

Horizonte Clnico.

PERIODO

PREPATOGENICO PERIODO PATOGENICO


PREVENCION PRIMARIA PREVENCION SECUNDARIA PREVENCION TERCIARIA

1) PROMOCION

DE LA SALUD.

2) PROTECCION

ESPECIFICA.

3) DIAGNOSTICO PRECOZ,

TRATAMIENTO OPORTUNO

Y ADECUADO.

4) LIMITACION DEL DAO.

5) REHABILITACION BIO-PSICO-SOCIAL.

M.C. MIGUEL ANGEL FRAGA V., 1999

Figura No. 1

r iesgo

riesgo

riesgo

riesgo

riesgo

riesgo

riesgo

riesgoriesgo

33

SALUD

MUERTE

estmulo

PERIODO

PREPATOG ENICO PERIODO PATOGENICO


PREVENCION PRIMARIA PREVENCION SECUNDARIA PREVENCION TERCIARIA

M.C. MIGUEL ANGEL FRAGA V., 1999.

My c obac ter ium tuberc ulos is

hominis

H us ped humano s us c eptible, mal nutr ido,inmunodepri-mido, etc .

Ambiente inadec uado, mal

v entilado, hmedo, mal iluminado, etc .

C ontac to efec tiv o

c on gotitas de "flugge"

INC U BAC ION1-3 mes es

C AMB IOS TISU LA RES

95% parnquima pulmonar , tubrc ulo. C omplejo pr imario :neumonitis , linfan-gitis y linfadenitis .

SIGN OS Y SIN TOMA S

TBP Primaria :

as intomtic a, fiebre v es pertina, s ignos IVR S, anorex ia, as tenia,neumona, bronquitis , derrame pleural, etc .TBP Crnic a : tos

produc tiv a, prdida pes o, anorex ia, fiebre v es p., hemoptis is , es tertores ,etc

HORIZONTE CLINICO

Lo refer ido, mas dis func in res pirator ia progres iv a.

D EFECTO O D A O

EVOLUC ION

Crnic a

C OMPLIC A CIONES

IN MEDIATAS : TB

miliar, derrame pleural, linfadenitis pulmonar, meningoenc efalitis .CR ON IC ID AD.

INMUNIDADINCAPACIDAD

PROB. SECUELA

PULMONAR

1. PROMOCION DE LA SALUD

D etec c ion de grupos de alto r ies go Educ ac in s obre alimentac in y v iv ienda, y s obre la enfermedad en general, manifes tac iones c lnic as , formas de c ontagio, etc .

2. PROTECCION ESPECIFICA

Aplic ac in de BC G. Quimioprofilax is indic ada a c ontac tos .

3. DIAGNOSTICO PRECOZ :

Antec edente epidemiolgic o (C OMBE).Bac ilos c opa s eriada.R adiografa de trax .PPDCultiv o (Lowens tein - J .)

TRATAMIENTO OPORTUNO Y ADECUADO :

Selec c ionar el es quema de tratamiento que ms s e adec e al pac iente, c on la c ombinac in ms efec tiv a y dis ponible.

Inic iar tratamiento des de la s os pec ha diagns tic a.

4. LIMITACION DEL DAO :

Rev alorar es quema teraputic o y ajus tar en res pues ta a ev oluc in.

Es tudios de c ontrol.

5. R EHA B ILITA C ION :

Fis ioterapia pulmonar.R ehabilitac in ps ic olgic a y SOC IAL.Valorar tratamiento quirrgic o.

TUBERCULOSIS PULMONAR

AGENTE

Figura No. 2

34


A continuacin se presenta el formato de esquema de la HNE integrada a la Medicina Preventiva; escriba todos los elementos que la integran en el lugar correspondiente a cada uno de ellos:

1)

2)

3)

4)

5)

M.C. MIGUEL A. FRAGA V., 2003

35

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