hodgkin lenfoma - trod · hodgkin lenfoma “erken evre sistemik tedavi” ... o kemoterapi süresi...
TRANSCRIPT
Hodgkin Lenfoma “erken evre sistemik tedavi”
Dr. Mert Başaran İstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü
May 12 1
Erken Evre Hodgkin Hastalığı Risk Tanımlamasındaki Farklılıklar
Erken Evre Hodgkin Hastalığında Sağkalım J Clin Oncol 20: 2101-2108, 2002
May 12 2
Erken Evre Hodgkin Hastalığında Geç Mortalite Nedenleri J Clin Oncol 20: 2101-2108, 2002
May 12 3
Erken Evre HH
Uygulana gelen tedaviler ile % 80-95 genel sağkalım Amaç: Yüksek sağkalım Düşük morbidite
sekonder maligniteler kardiyovasküler, pulmoner toksisite gonadal toksisite
May 12 4
Erken Evre HH
o ABVD>MOPP
o Kemoterapi süresi
o ABVD’den ilaç azaltılabilir mi? o RT dozu o RT’den vazgeçilebilir mi?
May 12 5
Erken Evre Hodgkin Hastalığında 4 siklus KT Sonrası STNI v IFRT
hasta TC 4 yıllık n % FFS OS ABVD x 4 + STNI 52 100 94 100 ABVD x 4 + IFRT 51 100 95 100 COPP/ABVD x 4 + STNI 98 94 97 COPP/ABVD x 4 + IFRT 98 91 97 RT: 30-36 Gy Blood 94: Sup 1: 528a, 1999
May 12 6
Early-Stage HL: GHSG HD10
Patients with early-stage
(IA-IIB) Hodgkin’s lymphoma
(N = 1370)
Primary endpoint: noninferiority
Engert A, et al. ASH 2009. Abstract 716.
1370 patients randomized
Arm A n = 346
Arm B n = 340
Arm C n = 341
Arm D n = 343
n = 298 n = 299 n = 295 n = 299
30 Gy n = 575
20 Gy n = 588
Analysis set for CT comparison: 1190 patients
2x ABVD n = 594
Analysis set for arm comparison: 1190 patients 180 patients excluded (179 excluded from trial and
lost to follow-up, 1 lost before start of therapy)
4x ABVD n = 597
Analysis set for RT comparison: 1163 patients 27 patients excluded (drop out before start of radiotherapy)
May 12 7
GHSG HD10: Patient Characteristics
Characteristic Patients (N = 1370)
Median age, yrs (range) 36 (16-75)
Female, % 39
Stage, %
IA 30
IB 2
IIA 62
IIB 6
Histology,* %
MC 40
NS 39
LR 9
LP 8
Infradiaphragmatic disease, % 8
Engert A, et al. ASH 2009. Abstract 716.
*Documented in 91% of patients.
May 12 8
GHSG HD10: Results
Engert A, et al. ASH 2009. Abstract 716.
Response or Progression Outcome, %
4 Cycles ABVD (n = 596)
2 Cycles ABVD (n = 594)
30 Gy IF-RT (n = 575)
20 Gy IF-RT (n = 589)
CR/CRu 97 97 100 97
PR < 1 < 1 < 1 < 1
No change < 1 < 1 < 1 < 1
PD < 1 < 1 -- < 1
Relapses
0 95 92 NR NR
1 5 7 NR NR
2 <1 <1 NR NR
3 < 1 0 NR NR
May 12 9
HD 10 evre I ve II risksiz grup
PASCO 2005
05.98-01.2003, 1370 hasta medyan takip 41 ay FFS OS 4 ABVD + 30 Gy IFRT 94 97 4 ABVD + 20 Gy IFRT 94 97 2 ABVD + 30 Gy IFRT 94 97 2 ABVD + 20 Gy IFRT 94 97
May 12 10
Erken Evre Kötü Prognostik
May 12 11
HD 8 IFRT Is Equally Effective and Less Toxic Compared With EFRT After Four Cycles of
Chemotherapy in Patients With Early-Stage Unfavorable Hodgkin’s Lymphoma: Results of the HD8 Trial of the German Hodgkin’s Lymphoma Study Group
J Clin Oncol 21, 3601-8, 2003
1993-1998, 1204 hasta Medyan takip 54 ay (5.yıl) FFS OS 2 COPP + 2 ABVD + 30 Gy IFRT 84.2 92.4 2 COPP + 2 ABVD + 30 Gy EFRT 85.8 90.8 Bulky bölge + 10 Gy RT Sekonder malignite 2.8 v 4.5 (P=ns)
May 12 12
Intensified Chemo + Dose Reduced IF-RT in Early Unfavorable HL: GHSG HD11
Borchmann P, et al. ASH 2009. Abstract 717.
Inclusion criteria
– Stage I/IIA HL with large mediastinal mass, extranodal involvement, elevated erythrocyte sedimentation rate, and ≥ 3 involved nodal areas
Or
– Stage IIB HL with elevated erythrocyte sedimentation rate and ≥ 3 involved nodal areas
CSI, 11A with risk factors a-d, CS 11B with risk factors c, d
(a: large mediastinal mass; b: extranodal involvement; c: elevated ESR; d: ≥ 3 nodal areas)
Randomization
4x ABVD 4x ABVD 4x BEACOPP
4x BEACOPP
30 Gy IFRT
20 Gy IFRT
30 Gy IFRT
20 Gy IFRT
Arm A Arm B Arm C Arm D
May 12 13
GHSG HD11: Patient Characteristics
Borchmann P, et al. ASH 2009. Abstract 717.
Characteristic Patients (N = 1405) Median age, yrs (range) 33 (16-75) Female, % 51 Stage II disease, % 94 B symptoms, % 29 Risk factors, % ≥ 3 involved nodal areas 68 High ESR 51 Large mediastinal mass 20 Extranodal involvement 10 Histology, % Mixed cellularity 20 Nodal sclerosis 69 Nonclassified HL 6
May 12 14
GHSG HD11: Results
Borchmann P, et al. ASH 2009. Abstract 717.
Primary endpoint: 5-yr estimated freedom from treatment failure
Free
dom
Fro
m T
reat
men
t Fai
lure
1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5
0.4 0.3
0.2 0.1
0 0 12 24 36
Mos 48 60 72 84 96 108
P = .654
5-Yr Estimate (95% CI) 4x ABVD: 85.3% (81.1% to 88.7%)
4x BEACOPP: 87.0% (82.8% to 90.2%)
ABVD + 30 Gy BEACOPP + 30 Gy
356 330 308 293 271 255 206 136 73 40 341 313 293 278 275 249 203 138 78 34
ABVD + 30 Gy BEACOPP + 30 Gy
Pts. at Risk, n
May 12 15
GHSG HD11: Response Rates
Borchmann P, et al. ASH 2009. Abstract 717.
Secondary endpoints: response rates, toxicity Outcome, % ABVD +
30 Gy (n = 356)
ABVD + 20 Gy
(n = 347)
BEACOPP + 30 Gy
(n = 341)
BEACOPP + 20 Gy
(n = 356)
ORR (CR + PR) 96.1 94.8 94.7 95.2
CR 94.7 92.8 94.4 94.6
SD 0.3 0.3 0 0.6
PD 1.4 2.9 3.2 2.3
First relapse 9.3 13.5 7.0 9.1
May 12 16
HD 11 Temmuz 2005 ara sonuçlar evre I ve II riskli grup (bulky mediasten, ESR, ekstranodal, ≥ 3
bölge lenf) PASCO 2005
05.98-01.2003, 1570 hasta Medyan takip 40 ay FFS OS 4 ABVD + 30 Gy IFRT 87 96 4 ABVD + 20 Gy IFRT 87 96 4 BEACOPP + 30 Gy IFRT 87 96 4 BEACOPP + 20 Gy IFRT 87 96 CR ve CRu %95
May 12 17
YORUM HD 11 Temmuz 2005 ara sonuçlar
evre I ve II riskli grup (bulky mediasten, ESR, ekstranodal, ≥ 3 bölge lenf)
FFS düşük KT yeterli değil, dozlar daha da yoğunlaştırılacak HD 14 çalışması: 4 ABVD + IFRT (30 Gy) 2 BEACOPPdoz yoğunlaştırılmış + 2 ABVD + IFRT (30 Gy)
May 12 18
GHSG HD14: BEACOPP vs ABVD in Early Unfavorable Hodgkin’s Lymphoma
Arm A closed on 10/07/08 Primary objective: freedom from treatment failure
Engert A, et al. ASH 2010. Abstract 765.
Arm A ABVD for 4 cycles
(n = 818)
Arm B Escalated BEACOPP
for 2 cycles + ABVD for 2 cycles
(n = 805)
Patients aged 18-60 yrs with histologically confirmed CS I, IIA
disease and one of the following:
extranodal disease, elevated ESR,
large mediastinal mass, ≥ 3 LN- areas
(N = 1655)
30 Gy IFRT
30 GY IFRT
May 12 19
GHSG HD14: Results (ITT Population)*
FFTF PFS
*Median observation time: 42 mos.
Engert A, et al. ASH 2010. Abstract 765.
1.0
Prop
ortio
n of
Pat
ient
s W
ith F
FTF
0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1
0 0 12 24 36 48 60
Mos Pts at Risk, n
818 749 629 459 299 148 805 733 624 479 307 174
A B
P = .0001 A
HR: 0.49 (95% CI 0.34-0.72) B
770 761
702 700
533 541
374 381
231 243
5-Yr FFTF
95% CI
87.6% 94.3%
84.8% - 90.4% 92.5% - 96.1%
Arm A Arm B
1.0
Prop
ortio
n of
Pat
ient
s W
ith P
FS
0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1
0 0 12 24 36 48 60
Mos Pts at Risk, n
818 773 647 474 308 154 805 757 646 492 313 177
A B
BEACOPP
P = .0002 A
ABVD
HR: 0.47 (95% CI: 0.31-0.71) B
803 790
724 722
584 559
387 391
240 247
5-Yr PFS
95% CI
89.3% 95.3%
86.7% - 92.0% 93.6% - 97.0%
Arm A Arm B
BEACOPP
ABVD
May 12 20
HD 14 J Clin Oncol Mart 2012
Medyan takip: 43 ay Genel sağkalım: % 96.8 vs % 97.2 P= 0.73 Akut toksisteye bağlı ölüm: % 0.5 Geç toksisteye bağlı sekonder malignite ve lösemi % 2.0 vs % 2.2 Yorum: Alman Grubunun yeni standardı
May 12 21
EORTC-GELA H9 H9 F: 3 RT dozu H9 U: 3 farklı KT
erken evre iyi ve kötü prognostik hastalar PASCO 2005
1998 – 2004, 1591 hasta, evre I II H9 F: 6 EBVP sonrası randomizasyon IFRT: 36 Gy v 20 Gy v no RT (CR ve CRu hastalarında)
783 hasta, % 79 CR ve CRu RT’siz kol nükslerin >%20 olması ile durduruldu 33 ay medyan takip 4 yıl EFS % 87 v % 84 v % 70 OS her 3 kolda da 4 yıl % 98
May 12 22
EORTC-GELA H9 H9 F: 3 RT dozu H9 U: 3 farklı KT
erken evre iyi ve kötü prognostik hastalar PASCO 2005
1998 – 2004, 1591 hasta, evre I II HD U: Randomizasyon KT: 6 ABVD v 4 ABVD v 4 BEACOPP sonrası IFRT 30 Gy 808 hasta
4 yıl EFS % 94 v % 89 v % 91 P= 0.23 4 yıl OS % 96 v % 95 v % 93 P= 0.89
YORUM (ön sonuçlar için) BEACOPP kolunda toksisite arttı 6 ABVD = 4 ABVD
May 12 23
May 12 24
Hodgkin Lenfoma “ileri evre sistemik tedavi”
Olgu ve Tartışma
May 12 25
28 yaş erkek hasta 2 ay önce başlayan terleme ve halsizlik 15 gündür öksürük yakınması başlamış Hastaneye başvurmuş FM: kilo kaybı ve ateş tarif etmiyor boyunda ele gelen 2 cm çaplı LAM’ler solunum sesleri ve kalp sesleri normal organomegali yok
May 12 26
Laboratuar: sedimentasyon 66mm/saat LDH: > x2 TKS normal, lenfopeni yok PA-Akc: mediasten geniş Toraks BT: mediastende konglomere LAM
May 12 27
May 12 28
May 12 29
Boyundan lenf bezi eksizyonel Bx yapıldı Tanı: Hodgkin Hastalığı klasik tip, nodüler sklerozan Evreleme PET-BT: boyun, mediasten ve batın paraaortik (boyun 2 cm, mediasten 11 cm ve batın < 2 cm (3 adet) Kİ Bx: tutulum yok Evre III B
May 12 30
Tedavi planlama: Kemoterapi ile tedaviye başlanmasına karar verildi Sorular: ABVD veya BEACOPP veya Stanford V ? Tedavi siklus sayısı ? Ara değerlendirme ?
May 12 31
May 12 32
HD 9
Hastalar < 60 yaş Sağkalım farkı IPS’e göre 0-1 ve 4’te yok IPS 2-3 sağkalım farkı var BEACOPP kolunda infertilite yüksek
May 12 33
May 12 34
ABVD vs BEACOPP İtalya NEJM 2011
331 hasta Evre IIB-IV Tedavi kolları: ABVD veya BEACOPP ve end varsa RT Medyan takip: 61 ay
May 12 35
May 12 36
May 12 37
Yorum: BEACOPP ile tümör kontrolü daha iyi, Ancak klinik sonuçlarda anlamlı fark yok.
May 12 38
E2496: ABVD vs Stanford V ± Radiation Therapy in Advanced Hodgkin Lymphoma
Primary endpoint: failure-free survival
Gordon LI, et al. ASH 2010. Abstract 415.
ABVD 6-8 cycles modified IFRT 36 Gy only in
patients with massive mediastinal disease (n = 404)
Stanford V 12 wks’ chemotherapy, modified IFRT 36 Gy to sites > 5 cm in max transverse dimension
(n = 408)
*Defined as mass ≥ 1/3 maximum intrathoracic diameter on standing PA chest x-ray.
Previously untreated patients with
histologically proven HL, advanced or locally extensive disease,
massive mediastinal adenopathy*
(N = 812)
May 12 39
E2496: Sonuçlar
• ABVD standard • 5-yr FFS: ABVD daha iyi • Toksisite farkı yok
Measure, % ABVD Stanford V
Response*
CR + CCR 72.0 69.0
PR 7.7 7.4
SD 7.9 10.3
PD < 1.0 2.0
5-yr FFS* 73.0 71.0
5-yr OS* 88.0 87.0
*P = anlamlı değil
Gordon LI, et al. ASH 2010. Abstract 415. May 12 40
Olgu
ABVD tercih edildi. Planlanan tedavi sayısı 6-8 siklus ABVD 1. siklus sonrası terleme yakınması geçti, öksürük kayboldu ve iştah açıldı 4. siklus sonrası BT ile ara değerlendirme yapıldı
May 12 41
May 12 42
May 12 43
May 12 44
Ara değerlendirme (4.KT sonrası) radyolojik olarak boyun ve abdomen LAM’leri tam regrese, mediastende 3-4 adet <2 cm LAM var Tedavi yorumu: kısmi yanıt (PR) konfirme edilmeyen tam yanıt (uCR) tam yanıt (CR)
May 12 45
Sonraki tedavi planı?
a. Aynı şema (ABVD) b. Kurtarma kemoterapisi c. Radyoterapi d. PET-BT çekilmesi
May 12 46
Yapılan tedavi ve plan: ek 2 KT (ABVD) verilmesi 6. KT sonrası PET-BT çekimi
May 12 47
Sorular: 6. KT sonrası PET-BT çekimi sonuç senaryoları:
a) Metabolik tam yanıt ve radyolojik 4. KT ile aynı görünüm b) Metabolik tam yanıt ve radyolojik olarak 4. KT’ye göre
LAM’de küçülme c) Kısmi yanıt d) 4. KT’ye göre LAM’de büyüme ve ilk filme göre kısmi yanıt
May 12 48
1. senaryo: Metabolik tam yanıt ve radyolojik 4. KT ile aynı görünüm
a) İlave 2 siklus ABVD ve RT b) RT c) Tedaviyi bitirir, takibe alırım
May 12 49
2. senaryo: PET-BT ile tam yanıt ve radyolojik olarak 4. KT’ye göre LAM küçülme
a) İlave 2 siklus ABVD ve RT b) RT c) Tedaviyi bitirir ve takibe alırım
May 12 50
3. Senaryo PET-BT ile kısmi yanıt:
a) Radyoterapi b) Kurtarma kemoterapisi ve radyoterapi c) Kurtarma kemoterapisi ve otolog KİT
May 12 51
May 12 52
May 12 53