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HOSPITAL AGAMENON MAGALHÃESRESIDÊNCIA EM ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA

Doença renal do diabetes

Wesdrey Dantas Fernandes – MR108 de Julho de 2019

Nomenclatura

Kitada M et al. Proposal of classification of “chronic kidney disease (CKD) with diabetes” in clinical setting. Diabetology International, April 2019

Introdução

DM é a principal causa de DRC no mundo

Protocolos clínicos em endocrinologia e diabetes / Francisco Bandeira. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.

Diretrizes de Sociedade Brasileira de Diabetes 2017-2018 / Inquérito Brasileiro de Diálise Crônica 2017

Associada a aumento da morbi-mortalidade por doenças cardiovasculares

Comprehensive Clinical Nephrology 6th Ed. 2019

História Natural da DRD

Fatores de risco

Controle glicêmico inadequado

Duração do DM

HAS

Tabagismo

Hipercolesterolemia

Obesidade

Altos níveis de proteína amiloide

Idade, raça e fatores genéticos (polimorfismos)

Fatores agravantes: obstrução urinária, ITU de repetição, fármacos nefrotóxicos, IRA

Brenner and Rector’s the kidney. Tenth edition, Philadelphia, PA: Elsevier; 2016


Aparelho justaglomerular

Anders HJ et at. Nephron Protection in Diabetic Kidney Disease. NEJM 2016

Patogênese

Anders HJ et al. CKD in diabetes: diabetic kidney disease versus nondiabetic kidney disease. Nature Reviews Nephrology 14: 361-377, June 2018

Patogênese

Classificação patológica da Nefropatia Diabética

Tervaert TWC et al. Pathologic Classification of Diabetic Nephropathy. J Am Soc Nephrol 21: 556-563, 2010

Apresentação clínica

KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease

Diretrizes de Sociedade Brasileira de Diabetes 2017-2018

Albuminúria

Albuminúria

Falsos-positivos: DM descompensado, exercício físico nas últimas 24h, infecção, febre,ingestão proteica excessiva, hipertensão não controlada, IC, litíase urinária,menstruação


Estimativa da TFG

Stevens LA et al. Assessing Kidney Function – Measured and Estimated Glomerular Filtration Rate. NEJM 2006

Estimativa da TFG

DRD x DRND

Quando considerar outra etiologia?

- Proteinúria rapidamente progressiva

- Síndrome nefrótica

- Rápida diminuição da TFG

- HAS refratária

- DRC sem retinopatia significativa/progressiva

- Sedimento urinário ativo

- Hematúria significativa

- Sinais ou sintomas de outras doenças sistêmicas

- Redução >30% da TFG no período de 2-3 meses após o início de IECA/BRA


Glomerulonephritis. Springer Nature Switzerland 2019

Biomarcadores

Marketou NP et al. Biomarkers of diabetic nephropathy: a 2017 update. Critical Reviews in Clinical Laboratory Sciences 2017, Vol 54, 5: 326-342

Tratamento

Objetivos:


- Normoalbuminúria- Evitar/retardar o aumento progressivo da albuminúria- Desacelerar o declínio da TFG- Prevenir a ocorrência de eventos cardiovasculares

Como alcançar esses objetivos?

Brenner and Rector’s the kidney. Tenth edition, Philadelphia, PA: Elsevier; 2016

Dieta

Reduzir ingesta proteica: 0,8-1g/kg/dia, preferência por origem vegetal

Aumentar ingesta de ácidos graxos poli-insaturados e ácidos graxos de cadeialonga tipo ômega-3

Reduzir ingesta de sódio: 1,5-2,3g de sal/dia


Controle glicêmico

HbA1c alvo: < 7,0%

HbA1c alvo: 7,0-8,5%

- Doença renal avançada- Idoso / fragilidade- Portadores de doenças cardiovasculares- Reduzida expectativa de vida- Alto risco de hipoglicemia


Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study ofDiabetes (EASD)

Controle glicêmico

Inibidores da SGLT2

- Redução de glicemia- Redução de peso- Redução de albuminúria (30-40%)- Redução de PA


Dekkers CCJ et al. New Diabetes Therapies and Diabetic Kidney Disease Progression: the Role of SGLT-2 Inhibitors. Current Diabetes Reports, 2018, 18:27

García-Carro C et al. The New Era for Reno-Cardiovascular Treatment in Type 2 Diabetes. J Clin Med, 2019, 8, 864: 1-16

Insulina e hipoglicemiantes Doses

Insulinas: glargina, detemir, NPH, regular, asparte, lispro, glulisina*Degludeca

TFG < 60: redução nas doses requeridas de insulina

Não necessita de ajuste, pode ser usada na DRCT

Sulfonilureias de primeira geração• Acetoxamida• Clorpropamida

Não usarTFG 50-80: reduzir dose em 50%TFG < 50%: não usar

Sulfonilureias de segunda geração• Glipizida• Glimepirida• Gliclazida

Sem ajusteIniciar com 1mg/diaSem ajuste

Metilglinidas• Repaglinida• Nateglinida

TFG < 30: iniciar com 0,5mg/diaTFG < 30: iniciar com 60mg/dia

Ajuste de doses de insulina e hipoglicemiantes na insuficiência renal



Biguanida: metformina TFG > 60: função renal anualTFG 45 a 60: função renal 3 a 6 mesesTFG 30 a 45: dose máxima 1 g/dia – função renal3/3 meses – não iniciar fármacoTFG < 30: suspender fármaco

Tiazolidinedionas: pioglitazona e rosiglitazona Sem ajuste

Inibidor da alfaglicosidase: acarbose TFG < 30: não usar

Inibidores da DPP-4• Sitagliptina

• Saxagliptina

• Linagliptina

• Vildagliptina

• Alogliptina

TFG > 50: 100 mg/diaTFG 30 a 50: 50 mg/diaTFG < 30: 25 mg/dia

TFG > 50: 5 mg/diaTFG ≤ 50: 2,5 mg/dia

Não necessita de ajuste

TFG ≥ 50: 50 mg 2 vezes/diaTFG < 50: 50 mg/dia

TFG > 50: 25 mg/diaTFG 30 a 50: 12,5 mg/diaTFG < 30: 6,25 mg/dia

Protocolos clínicos em endocrinologia ediabetes / Francisco Bandeira. 3. ed.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,2019.


Incretinomiméticos:• Exenatida• Liraglutida• Albiglutida

Não usar se TFG < 30Não usar se TFG < 60Sem restrição

ISGLT2:• Canagliflozina

• Dapagliflozina• Empagliflozina

100 mg/dia se TFG 45 a 59Suspender se TFG < 45*

Evitar se TFG < 60Usar com cautela se TFG estiver entre 30 e 45Não usar se TFG < 30


Controle da pressão arterial

PA alvo:

- Se albuminúria < 30mg/24h: PA ≤ 140/90

- Se albuminúria ≥ 30mg/24h: PA ≤ 130/80**Exceções: risco de hipotensão postural, idosos, DCV de alto risco


Controle da pressão arterial

Bloqueadores do SRAA: IECA ou BRA

- Redução de PA

- Se albuminúria > 30mg/24h: iniciar mesmo se PA normal

Outras opções: BCC, diuréticos


- Redução de albuminúria

Outros bloqueadores do SRAA: espironolactona, alisquireno

Standards of Medical Care in Diabetes 2019

Controle lipídico

Estatinas e fibratos não devem ser iniciados em pacientes em hemodiálise (paraprevenção primária)

Pacientes que faziam uso de hipolipemiantes antes de iniciar terapia dialítica:considerar risco CV


2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol

2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease

Rastreamento


Manejo


KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease

Manejo

Marshall SM et al. Natural History and Clinical Characteristics of CKD in Type 1 and Type 2 Diabetes Mellitus. Advances in Chronic Kidney Disease 21, 3: 267-272, 2014

Perspectiva

OBRIGADO PELA ATENÇÃO!

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