How to Manage

Loss to Follow Up and Failure

Drug-Resistant Tuberculosis

Cases?

Soedarsono

Department of Pulmonology and Respiratory Medicine

Faculty of Medicine, Universitas Airlangga

Dr. Soetomo General Academic Hospital

Tuberkulosis Resisten Obat (TB-RO)

• TB-RO merupakan barrier dalam upaya eliminasi TB di seluruh dunia.

• Angka keberhasilan pengobatan TB-RO di Indonesia kurang dari 50%: – Penyebab: loss to follow up, gagal pengobatan, dan

kematian

– loss to follow up dan angka kematian (31% dan 16%).1

WHO. Global Tuberculosis Report. 2018

Loss to follow up (LFU) TB-RO

• LFU adalah pasien yang berhenti berobat selama 2 bulan berturut-turut atau lebih.1

• Pasien TB-RO memiliki kemungkinan LFU yang lebih besar dibanding pasien TB sensitif obat karena durasi pengobatan yang lebih lama.2

1. Panduan Pelayanan Tuberkulosis Resisten Obat untuk Fasilitas Pelayanan Kesehatan. 2019

2. WHO treatment guidelines for drug-resistant tuberculosis: 2016 update

Factors associated with loss to follow up

during MDR TB treatment

1. Individual factors

2. Interpersonal factors

3. Healthcare setting factors

▪ such as individual experiences with services and

relationships within the setting

4. Diagnosis and treatment factors

5. Social factors

Emerg Infect Dis. 2016; 22(3): 491-502

Sosial Ecologic model to identify factors

influencing LFU during treatment of MDR TB

Emerg Infect Dis. 2016; 22(3): 491-502

Pile sorting of causes of non-adherence into

themes with reasons and suggested solution

Int J Med Sci Pub Health. 2018; 7(5): 396-402

Pile sorting of causes of non-adherence into

themes with reasons and suggested solution

Int J Med Sci Pub Health. 2018; 7(5): 396-402

Common themes that emerged during in-depth interviews with

LTFU MDR-TB patients and treatment providers.

PLoS ONE. 2015; 10(8): 1-11

Beberapa langkah pencegahan LFU

• Bantuan finansial yang berkelanjutan

• Pengembangan dan penguatan komunikasi

antara penyedia yankes (provider), pasien,

keluarga, dan penguatan sosial

• Mendukung jaringan sosial untuk mengurangi

stigma yang dihadapi pasien TB dalam

kehidupan sehari-hari

Cad Saúde Pública. 2018; 34(5): 1-11

Multifactorial causation for loss to follow up

among MDR TB Treatment

• These ranged from patient

experiences with treatment,

– support from providers and

family members,

– the social circumstances,

characteristics, and self-beliefs

of patients.

• Therefore, will require a

multi-faceted targeted

approach.

PLoS ONE. 2015; 10(8): 1-11

Intervensi kepatuhan pengobatan Deskripsi

Edukasi pasien Edukasi kesehatan dan konseling

Edukasi staf Edukasi, bagan atau pengingat visual, alat untuk

edukasi dan bantuan untuk pengambilan keputusan

dan reminder

Dukungan material Dukungan makanan dan finansial seperti makanan,

supplemen makanan, subsidi biaya transportasi,

biaya hidup, bonus atau intensif.

Dukungan psikologi Sesi konseling

Pelacakan Komunikasi dengan pasien, termasuk dengan home

visit atau melalui telefon

Digital medication monitor Digital medication monitor dapat mengatur waktu

minum obat dan dapat memberikan pengingat audio

atau mengirimkan sms untuk mengingatkan pasien

untuk minum obat

WHO consolidated guidelines on drug-resistant tuberculosis treatment. 2019

Pengawasan atau intervensi kepatuhan berobat.

Peran keluarga dalam pengobatan

TB-RO• Peran keluarga sangat penting sebagai.1

– Inisiator - Motivator - Fasilitator - Edukator

– pemberi perawatan, koordinator dan mediator terhadap anggota keluarganya yang sakit

• Dukungan dan perhatian dalam kegiatan sehari-hari.2

– Bantuan dalam memantau keadaan

– Dukungan emosional dan moral serta motivasi untuk pemulihan awal

– Keluarga memberikan dukungan dengan mendampingi saat berobat

– Mengingatkan tentang obat-obatan

– Memberi asupan makan yang bergizi

• Perhatian keluarga dipengaruhi oleh tingginya kesadaran dansaling mendukung di antara anggota keluarga dan peran keluargaini juga mempengaruhi keberhasilan pengobatan.3

1. Buku Ajar Keperawatan Keluarga. Edisi 5. Jakarta : EGC. 2010

2. Indian J Tuberc 2012; 59: 224-230

3. J Kes “Wiraraja Medika” 2013

Sistim Desentralisasi

• Desentralisasi adalah serah terima layanan pengobatan pasien TB-RO dari rumah sakit pusat rujukan ke fasyankes satelit.1

• Peningkatan pasien TB-MDR yang berobat di Rumah Sakit rujukan → pelayanan tidak optimal karena keterbatasan tempat, waktu, dan sumber daya 2

• Proses desentralisasi bertujuan untuk mendekatkan akses pengobatan dengan rumah pasien dalam rangka upaya mencegah pasien LFU.3

1. Kesmas Nat Pub Health J. 2019; 13(3): 105-11

2. WHO consolidated guidelines on drug-resistant tuberculosis treatment. 2019

3. Buku saku pengendalian TB-RO untuk petugas fasyankes. 2014

Sistim Desentralisasi -2

• Pasien yang tidak memenuhi ketentuan desentralisasi:1,2

– Pasien dengan efek samping obat yang berat

– Penyakit TB yang parah dengan komorbid yang tidak terkontrol

– Pasien dalam pengawasan ketat karena banyaknya komplikasi atau faktor lainnya

• Perawatan terdesentralisasi untuk pasien TB-RO perlu pengawasan yang tepat, edukasi pasien dan dukungan sosial, pelatihan staff, praktek kontrol infeksi dan jaminan kualitas.1

• Pengawasan pengobatan yang optimal dan intervensi kepatuhan pengobatan harus diperhatikan untuk pasien TB-MDR yang menjalani sistem desentralisasi.1

1. WHO consolidated guidelines on drug-resistant tuberculosis treatment. 2019

2. Petunjuk Teknis Manajemen Terpadu Pengendalian Tuberkulosis Resisten Obat. 2014

Sistem Desentralisasi-3

• Pengobatan TB-RO dengan sistem desentralisasidi Bangladesh.1

– Peningkatan keberhasilan pengobatan dari 70% pada tahun2011 menjadi 76% pada tahun 2015.1

• Penelitian di Indonesia melaporkan bahwadesentralisasi mengurangi LFU hingga 46%.2

1. Health Sci pract. 2018; 6(3): 594-602

2. Kesmas Nat Pub Health J. 2019; 13(3): 105-11

Tatalaksana Pasien Putus Berobat

Tindak lanjut yang dilakukan harus

mempertimbangkan beberapa hal yaitu:

1. Berapa lama pengobatan yang telah dijalani.

2.( Berapa lama Pasien putus berobat.)

3. Hasil pemeriksaan tes cepat, biakan dan uji

kepekaan.

Juknis MTPTRO, 2014

Bila lama pengobatan < 4 minggu

• KIE ulang yang menekankan kepatuhan pengobatan

• Talaksana sebagai terduga TB MDR dari awal

• Lakukan pemeriksaan tes cepat

• Dilakukan pemeriksaan biakan /uji kepekaan untuk OAT

lini ke-2.

• Pengobatan bisa dimulai dari awal dengan paduan OAT

yang sama tanpa menunggu hasil uji kepekaan

• Penyesuaian paduan dimungkinkan bila hasil uji

kepekaan lini ke-2 sudah keluar dengan hasil resistensi

OAT bertambah.

• Juknis MTPTRO, 2014

Bila lama pengobatan > 4 minggu

• KIE ulang yang menekankan kepatuhan pengobatan

• Talaksana sebagai terduga TB MDR dari awal

• Lakukan pemeriksaan tes cepat

• Bila hasil tes cepat positif Mtb, lakukan pemeriksaan

biakan dan uji kepekaan untuk OAT lini kedua.

• Pengobatan dimulai dari awal dengan paduan OAT

sesuai dengan hasil uji kepekaan

• Penyesuaian paduan dimungkinkan bila hasil uji

kepekaan lini kedua sudah keluar.

Juknis MTPTRO, 2014

Gagal pengobatan paduan jangka pendek,

definisi:

• Pemeriksaan BTA pada akhir bulan ke-6 hasilnya positif

• Pemeriksaan BTA pada akhir pengobatan hasilnya pos.

• Terjadi reversi BTA atau biakan kembali menjadi positif

pada tahap lanjutan. • Jika terjadi reversi, maka pemeriksaan BTA dan biakan diulang pada

bulan selanjutnya

• Terjadi efek samping berat yang mengakibatkan

pengobatan standar jangka pendek harus dihentikan

• Terjadi resistansi tambahan terhadap OAT lini kedua

golongan kuinolon dan atau injeksi lini kedua

Panduan Pelayanan Tuberkulosis Resisten Obat untuk Fasilitas Pelayanan Kesehatan. 2019

Gagal pengobatan paduan individuil, definisi:

Pengobatan TB RO dihentikan atau membutuhkan

perubahan paduan pengobatan TB RO secara permanen

terhadap 2 (dua) atau lebih OAT RO, yang disebabkan oleh

salah satu dari beberapa kondisi di bawah ini, yaitu:• Tidak terjadi konversi sampai dengan akhir bulan ke-8

pengobatan tahap awal

• Terjadi reversi pada tahap lanjutan, yaitu biakan dahak kembali

menjadi positif pada 2 (dua) kali pemeriksaan berturut-turut

setelah sebelumnya tercapai konversi biakan

• Terbukti terjadi resistansi tambahan terhadap obat TB RO

golongan florokuinolon atau obat injeksi lini kedua

• Terjadi efek samping obat yang berat yang mengharuskan

Panduan Pelayanan Tuberkulosis Resisten Obat untuk Fasilitas Pelayanan Kesehatan. 2019

Beberapa kondisi pasien dengan

risiko gagal pengobatan

• Pasien yang tidak menunjukkan perbaikan

klinis setelah 4 bulan pengobatan.

• Pasien yang secara klinis, bakteriologis dan

radiologis menunjukkan penyakitnya masih

aktif progresif atau kondisi klinis kembali

memburuk setelah pengobatan bulan ke-4.

Tatalaksana Pasien yang Hasil Biakan tetap

Positif setelah Pengobatan Bulan Ke-4 dan

Pasien yang berisiko terjadi Gagal Pengobatan

• Hasil biakan masih tetap positif setelah

pengobatan bulan ke-4 merupakan indikasi

kearah kegagalan pengobatan TB MDR

– meskipun demikian belum merupakan indikasi pasti

kearah kegagalan pengobatan,

→ evaluasi menyeluruh mengenai proses

pengobatan yang telah dijalani

→ peningkatan pemantauan

Langkah yang harus dilakukan

• Melakukan konfirmasi apakah pasien sudah menelan

semua obat yang diberikan, dengan melihat kartu TB

01 MDR dan melakukan wawancara ulang pada

pasien.

• Menelaah ulang paduan pengobatan • riwayat pengobatan ?, kontak dengan pasien TB MDR dan laporan

hasil uji kepekaan ?.

• Menelaah ulang hasil pemeriksaan BTA apusan dahak

dan biakan dengan melihat gradasi hasil pemeriksaan• Respon terhadap pengobatan juga bisa dilihat dari perubahan gradasi

hasil BTA dan biakan, tetapi hasil pemeriksaan tersebut harus tetap

dibandingkan dengan kondisi klinis dan radiologis pasien.

Langkah yang harus dilakukan-2

• Menelaah ulang adanya penyakit lain yang dapat

menurunkan absorpsi obat (seperti: diare kronik) atau

penurunan sistem imunitas (misalnya: infeksi HIV).

• Melakukan uji kepekaan ulang untuk OAT lini kedua

untuk mengetahui apakah ada resistensi tambahan

terhadap OAT lini kedua.

Tatalaksana Pasien dengan hasil biakan berubah

dari negatif menjadi positif

• Lakukan evaluasi kepatuhan dan keteraturan

pengobatan.

• telaah klinis termasuk dengan melihat hasil follow up

radiologis

• Membandingkan hasil biakan dengan hasil

pemeriksaan BTA

• Melihat hitung jumlah koloni dari hasil biakan positif

• mengambil kembali minimal dua sampel dahak untuk

diperiksa BTA dan biakan• Bila didapati hasil negatif maka yang terjadi adalah kontaminasi

dan hasil positif sebelumnya bisa diabaikan

Tatalaksana pasien dengan reversi biakan

Panduan pelayanan TB RO untuk Fasyankes, 2019

Penghentian Pengobatan Sebelum Waktunya

• Indikasi:

– Pasien dinyatakan “lost to follow up”

– Pengobatan dinyatakan “gagal”

• Pertimbangan:

– Pertimbangan klinis– efek samping dan tidak ada respons terhadap pengobatan

– Pertimbangan public health• cenderung gagal dan akan menimbulkan TB XDR

Ringkasan

• Manajemen pasien dengan risiko gagal dan LFU

meliputi aspek kepatuhan dan tatalaksana pengobatannya

→ meningkatkan angka sukses pengobatan pasien TB-RO

• Kepatuhan ditentukan berbagai faktor: pendekatan

individu, interpersonal, kualitas layanan, manajemen

efek samping dan sosial

• Tindak lanjut LFU: tergantung lama pengobatan dan

hasil uji resistensi ulang

• Evaluasi yang menyeluruh pada gagal pengobatan

meliputi kepatuhan dan paduan obat

– Paduan OAT ulang sesuaikan dengan uji resistensi terbaru

•