I. SkenarioMrs. Rima, a 36-years old woman in her pregnancy delivered twin sons 24 hours ago. There wewre no significant antenatal complications. She had been prescribed ferrous sulphate and folic acid during pregnancy as anaemiaprophylaxis, and her last haemoglobin was 10.9 g/dl at 38 weeks.The fetuses were within normal range for growth and liquor volume on serialscan estimations. A vaginal delivery was planned and she went into spontaneous labour at 38 weeks and 4 days. The labour had been unremarkable and the midwife recorded both placentae as appearing complete.As this was a twin pregnancy, an intevenous canulla has been inserted when labour established. The lochia has been heavily since delivery but the womanis now bleeding very heavily and passing large clots of blood.On arrival in the room you find that the sheets are soaked with blood and there is also approximately 500 mL of the blood clot on the bed.

The woman is conscious but drowsy and pale. Height= 155 cm, Weight= 50 Kg

In the examination findings:The temperature is 35,9oC, blood pressure 100/60 mmHg, and heart rate 112/min. the peripheries feel cool. The uterus is palpable to the umbilicus and feels soft. The abdomen is otherwise soft and non-tender. On vaginal inspection there is a second-degree laceration of the perineum which has been sutured but you are unable to assess further due to the presence of profuse bleeding.The midwife sent blood tests 30 min ago because she was concerned about the blood loss at the time. Haemoglobin: 7.2 g% Mean cell volume: 99.0 fL White cell count: 3.200/mm3 Platelets: 131.000/mm3 International normalized ratio (INR): 1.3 Activated partial thromboplastin time (APTT): 39 Sodium: 138 mEq/dL Potassium: 3.5 mEq/dL Ureum: 5.2 mmol/dL Creatinine: 64 umol/dL

II. Klarifikasi Istilah1. Kehamilan kembar dua : Kehamilan dengan dua janin, berasal dari satu ovum atau dua ovum.2. Lochia : secret vagina yang berlangsung selama minggu 1 atau 2 setelah persalinan3. Anemia : penurunan dibawah normal dalam jumlah eritrosit, banyaknya hemoglobin atau volume sel darah merah dalam darah4. Intravenous Cannula : pipa untuk dimasukkan ke dalam suatu saluran atau rongga (vena)5. Placenta : organ yang merupakan ciri khas mamalia pada saat kehamilan, menghubungkan ibu dan anaknya, mengadakan sekresi endokrin dan pertukaran selektif substansi yang dapat larut, serta terbawa darah melalui lapisan rahim dan bagian trofoblast yang mengandung pembuluh-pembuluh darah6. Spontaneous labour : kelahiran tanpa adanya intervensi dari orang lain.7. Laserasi pada perineum derajat dua : Robekan mengenai selaput lender vagina & otot perineum transversalis tetapi tidak mengenai sphingter ani.8. INR : Perbandingan waktu yang dibutuhkan darah untuk membeku dengan waktu rata-rata darah membeku pada orang normal9. Profuse bleeding : Perdarahan yang banyak.10. APTT : digunakan untuk menilai faktor instrinsik11. Liquor volume : Cairan amnion, cairan yang terdapat dalam kantung amnion(amniotic sac).12. Ferrous Sulfate : Besi (II) sulfate or ferrous sulfate adalah senyawa kimia dengan formula FeSO4. Biasanya digunakan untuk mengobati anemia defisiensi besi.13. Asam folat : Vitamin B9 larut dalam air. Kekurangan zat ini pada awal kehamilan dapat menyebabkan cacat bawaan.

III. Identifikasi Masalah1. Ny. Rima, 36 tahun G1P1A0, melahirkan anak laki-laki kembar 24 jam yang lalu.2. Riwayat antenatal : Ny.Rima mendapat profilaksis anemia berupa feorrous sulfate & asam folat selama kehamilan, Hb 10,9 g/dl pada kehamilan 38 minggu.3. Lokia banyak sejak persalinan tapi sekarang mengami perdarahan yang hebat dan mengeluarkan gumpalan darah yang besar..4. Pemeriksaan fisik5. Pemeriksaan laboratorium

IV. Analisis Masalah1. Apa dampak primigravida, 36 tahun dengan postpartum hemorrhage? Primigravida merupakan faktor risiko terjadinya postpartum hemorrhage e.c laserasi jalan lahir. Pada kasus ini, terjadi laserasi derajat dua perineum, keadaan ini tidak terlalu signifikan untuk mennyebabkan pasien jatuh kedalam keadaan umum yang buruk.Umur 36 tahun secara tidak langsung dapat menyebabkan postpartum hemorrhage. Umur 36 tahun meningkatkan risiko terjadinya kehamilan kembar. Kehamilan kembar ini dapat menyebabkan postpartum hemorrhage.

2. Apa hubungan persalinan bayi kembar dengan PPH? Kehamilan kembar menyebabkan terjadinya distensi uterus yang berlebihan, bila hal ini berlangsung lama, hal ini akan menyebabkan hilangnya kemampuan otot-otot uterus untuk berkontaksi (atonia uteri). Hilangnya kontraksi otot-otot uterus ini menyebabkan pembuluh darah uterus tidak terkompresi sehingga perdarahan terus terjadi. Keadaan ini dikenal sebagai Postpartum hemorrhage (PPH).

3. Apa saja yang dapat menyebabkan PPH? 1. Perdarahan dari tempat implantasi plasenta Hipotoni sampai atonia uteri Akibat anestesi Distensi berlebihan(Gemelli, anak besar, hidramnion) Partus lama, partus kasep Partus presipitatus/ partus terlalu cepat Persalinan karena induksi oksitosin Multiparitas Korioamnionitis Perna atonia sebelumnya Sisa Plasenta Kotiledon atau selaput ketuban tersisa Plasenta susenturiata Plasenta akreta, inkreta, perkreta2. Perdarahan karna robekan Episiotomy yang melebar Robekan pada perineum, vagina, serviks Rupture uteri

3. Gangguan koagulasi Jarang terjadi tetapi bias memperburuk keadaan diatas, misalnya pada kasus trombofilia, sindroma HELLP, preeclampsia, solutio plasenta, kematian janin dalam kandungan, dan emboli air ketuban

4. Mengapa PPH terjadi dalam 24 jam pasca persalinan?Karena berdasarkan saat terjadinya PPH dapat dibagi menjadi PPH primer dan sekunder. PPH primer : Terjadi dalam 24 jam pertama dan biasanya disebabkan oleh atonia uteri, berbagai robekan jalan lahirmdan sisa sebagian plasenta,dalam kasus yang jarang bias karena inversion uteri PPH sekunder : Terjadi setelah 24 jam persalinan, biasanya oleh karena sisa plasentaPada kasus ini termasuk postpartum hemorrhage primer yang disebabkan oleh atonia uteri.

5. Apa itu lokia? Lokia terjadi akibat involusi uteri, lapisan luar desidua yang mengelilingi situs plasenta akan menjadi nekrotik. Desidua yang mati akan keluar bersama dengan sisa cairan. Percampuran antara darah dan desidua inilah yang dinamakan lokia. Lokia mengalami perubahan karena proses involusi. Perbedaan masing-masing lokia dapat dilihat sebagai berikut:

LokiaWaktuWarnaCiri-ciri

Rubra1-3 hariMerah kehitamanTerdiri dari sel desidua, verniks caseosa, rambut lanugo, sisa mekoneum dan sisa darah

Sanguilenta3-7 hariPutih bercampur merahSisa darah bercampur lendir

Serosa7-14 hariKekuningan/ kecoklatanLebih sedikit darah dan lebih banyak serum, juga terdiri dari leukosit dan robekan laserasi plasenta

Alba>14 hariPutihMengandung leukosit, selaput lendir serviks dan serabut jaringan yang mati.

Umumnya jumlah lokia lebih sedikit bila wanita postpartum dalam posisi berbaring daripada berdiri. Total jumlah rata-rata pengeluaran lokia sekitar 240 hingga 270 ml.

Keluarnya lokia ini memang harus dilewati Anda pasca kelahiran. Namun, ada yang perlu diwaspadai jika ada kelainan pada lokia, diantaranya: Cairan lokia masih berwarna merah segar, padahal persalinan sudah lewat 4 hari Cairan lokia berbau tak sedap dan Anda mengalami demam atau menggigil kedinginan Sakit atau nyeri pada luka bekas jahitan di perineum (daerah antara vagina dan anus). Pendarahan tak normal yang membuat Anda harus mengganti pembalut setiap jam Cairan lokia disertai gumpalan darah beku yang berukuran lebih besar dari bola golf Ada benda-benda yang tersisa di dalam rahim. Semisal bagian dari plasenta atau selaput ketuban yang selanjutnya membungkus sisa darah yang membeku. Bekuan darah ini akan menjadi benda asing di dalam rahim, sehingga menyebabkan kontraksi rahim menjadi lemah. Keadaan ini menghambat proses pengerutan rahim ke bentuk dan ukuran semula. Cairan lokia masih keluar setelah masa 42 hari pasca persalinan

6. Bagaimana terjadinya kehamilan kembar? (3,4,5,6)Secara garis besar, kembar dibagi menjadi dua. Monozigot, kembar yang berasal dari satu telur dan dizigot, kembar yang berasal dari dua telur. Dari seluruh jumlah kelahiran kembar, sepertiganya adalah monozigot. Kembar dizigot berarti dua telur matang dalam waktu bersamaan, lalu dibuahi oleh sperma. Akibatnya, kedua sel telur itu mengalami pembuahan dalam waktu bersamaan. Sedangkan kembar monozigot berarti satu telur yang dibuahi sperma, lalu membelah dua. Masa pembelahan inilah yang akan berpengaruh pada kondisi bayi kelak.Masa pembelahan sel telur terbagi dalam empat waktu, yaitu 0-72 jam, 4-8 hari, 9-12 dan 13 hari atau lebih. Pada pembelahan pertama, akan terjadi diamniotik yaitu rahim punya dua selaput ketuban, dan dikorionik atau rahim punya dua plasenta. Sedangkan pada pembelahan kedua, selaput ketuban tetap dua, tapi rahim hanya punya satu plasenta. Pada kondisi ini, bisa saja terjadi salah satu bayi mendapat banyak makanan, sementara bayi satunya tidak. Akibatnya, perkembangan bayi bisa terhambat. Lalu, pada pembelahan ketiga, selaput ketuban dan plasenta masing-masing hanya sebuah, tapi bayi masih membelah dengan baik.Pada pembelahan keempat, rahim hanya punya satu plasenta dan satu selaput ketuban, sehingga kemungkinan terjadinya kembar siam cukup besar. Pasalnya waktu pembelahannya terlalu lama, sehingga sel telur menjadi berdempet. Jadi kembar siam biasanya terjadi pada monozigot yang pembelahannya lebih dari 13 hari.Dari keempat pembelahan tersebut, tentu saja yang terbaik adalah pembelahan pertama, karena bayi bisa membelah dengan sempurna. Namun, keempat pembelahan ini tidak bisa diatur waktunya. Faktor yang mempengaruhi waktu pembelahan, dan kenapa bisa membelah tidak sempurna sehingga mengakibatkan dempet, biasanya dikaitkan dengan infeksi, kurang gizi, dan masalah lingkungan

7. Apa saja komplikasi kehamilan kembar?Komplikasi ibu :-Anemia gravidarum-Hiperemesis gravidarum-Hidramnion-Hipertensi-Persalinan preterm-Atonia uteri-Perdarahan pasca persalinan-Preeklampsia-eklampsia-Gestasional diabetesKomplikasi Bayi :-Kelainan letak-Plasenta previa-Solutio plasenta-Ketuban pecah dini (KPD)-Prematuritas-Prolapsus tali pusat-Pertumbuhan janin terhambat(PJT)-Anomali congenital-Morbilitas dan motalitas perinatal

8. Apa dampak perdarahan bagi ibu pada kasus?Syok hipovolemik, jika tidak diatasi dengan cepat dapat menyebabkan kematian ibu.

9. Apa tanda-tanda syok? Sistem Kardiovaskuler - Gangguan sirkulasi perifer - pucat, ekstremitas dingin. Kurangnya pengisian vena perifer lebih bermakna dibandingkan penurunan tekanan darah. - Nadi cepat dan halus. - Tekanan darah rendah. Hal ini kurang bisa menjadi pegangan, karena adanya mekanisme kompensasi sampai terjadi kehilangan 1/3 dari volume sirkulasi darah. - Vena perifer kolaps. Vena leher merupakan penilaian yang paling baik. - CVP rendah. Sistem Respirasi - Pernapasan cepat dan dangkal. Sistem saraf pusat - Perubahan mental pasien syok sangat bervariasi. Bila tekanan darah rendah sampai menyebabkan hipoksia otak, pasien menjadi gelisah sampai tidak sadar. Obat sedatif dan analgetika jangan diberikan sampai yakin bahwa gelisahnya pasien memang karena kesakitan. Sistem Saluran Cerna - Bisa terjadi mual dan muntah. Sistem Saluran Kencing - Produksi urin berkurang. Normal rata-rata produksi urin pasien dewasa adalah 60 ml/jam (1/5--1 ml/kg/jam). Gejala Klinik1. Syok ringan, takikardi minimal, hipotensi sedikit, vasokonstriksi darah tepi ringan, kulit dingin, pucat, basah. urin normal/ sedikit berkurang. keluhan merasa dingin2. Syok sedang, takikardi 100-120 permenit, hipotensi dengan sistolik 90-100 mmHg, oliguri/ anuria. keluhan haus3. Syok berat, takikardi lebih dari120 permenit, hipotensi dengan sistolik 4000 gram) dan polihidramnion;2. Kehamilan lewat waktu;3. Partus lama;4. Grande multipara;5. Penggunaan uterus relaxants (Magnesium sulfat);6. Infeksi uterus ( chorioamnionitis, endomyometritis, septicemia );7. Perdarahan antepartum (Plasenta previa atau Solutio plasenta);8. Riwayat perdarahan postpartum;9. Obesitas;10. Umur > 35 tahun;11. Tindakan operasi dengan anestesi terlalu dalam.

16. Bagaimana epidemiologi pada kasus ini?Di Inggris, separuh kematian ibu hamil akibat perdarahan disebabkan oleh perdarahan postpartum. Apabila terjadi perdarahan berlebihan, harus dicari etiologi yang spesifik. Atonia uteri, retensi plasenta, termasuk plasenta akreta dan yang semacamnya, serta laserasi traktus genitalia. Atonia uteri merupakan salah satu penyebab terjadinya kematian ibu setelah proses persalinan bayi dan plasenta, dimana atonia uteri terjadi pada sekitar 80-90% kasus perdarahan postpartum dan terjadi pada sekitar 2-5% persalinan pervaginam. Hal tersebut menyebabkan atonia uteri menjadi indikasi utama dilakukannya histerektomi atau transfusi darah postpartum.

17. Bagaimana patofisiologi pada kasus ini?Perdarahan setelah melahirkan bisa dikendalikan melalui kontraksi dan retraksi serat-serat miometrium. Kontraksi dan retraksi ini menyebabkan terlipatnya pembuluh-pembuluh darah sehingga aliran darah di tempat plasenta berhenti. Perdarahan yang terjadipun minimal. Pada keadaan atonia uteri, hilangnya kontraksi uterus menyebabkan tidak terkompresinya pembuluh-pembuluh darah yang memvaskularisasi daerah implantasi plasenta. Oleh karena itu, perdarahan terus, banyak.

18. Apa manifestasi klinik kasus ini? Perdarahan atonis dapat terjadi dalam kala III maupun dalam kala IV, dengan gejala : Perdarahan eksesif pervaginam segera setelah melahirkan Konsistensi rahim besar dan lunak Tidak ada kontraksi uterus Tanda-tanda shock Darah berwarna merah tua karena berasal dari vena Namun perlu diperhatikan bahwa kemungkinan adanya sisa plasenta yang tertinggal atau laserasi pada serviks dan vagina harus telah disingkirkanKarena itu baiknya dilakukan pemeriksaan dengan spekulum setelah operasi yang sulit seperti forceps tengah, versi dan ekstraksi, ekstraksi pada bokong untuk menentukan diagnosa dengan cepat. Bila plasenta belum lepas, jangan dilepaskan dalam keadaan ini.

19. Bagaimana tatalaksana pada kasus ini? Pada umumnya dilakukan secara simutan (bila pasien syok) hal-hal sebagai berikut:1. Sikap tredelenburg, memasang venous line dan memberikan oksigen.2. Sekaligus merangsang kontraksi uterus dengan cara: Masase fundus uteri dan merangsang puting susu Pemberian oksitosin dan turuna ergot melalui suntikan secara i.m.,i.v. atau s.c. Memberikan derifat prostaglanin F2alfa (carboprost tromethamin) yang kadang memberikan efek samping berupa diare, hipertensi, mual muntah, febris, dan takikardia. Pemberian misoprostol 800-1.000 ug per-rektal. Kompresi bimanual eksternal dan/atau internal. Kompresi aorta abdominalis. Pemasangan tampon kondom, kondom dalam cavum uteri disambung dengan kateter, difiksasi dengan karet gelang dan diisi cairan infus 200 ml yang akan mengurangi perdarahan dan menghindari tindakan operatif. Catatan: tindakan memasang tampon kasa utero-vaginal tidak dianjurkan dan hanya bersifat temporer sebelum tindakan berdah ke rumah sakit rujukan.3. Bila semua tindakan itu gagal, maka dipersiapkan untuk dilakukan tindakan operatif laparotomi dengan pilihan bedah konservatif (mempertahankan uterus) atau lakukan histerektomi. Alternatifnya berupa: Ligasi arteria uterina atau arteria ovarika. Operasi ransel B Lynch. Histerektomi supravaginal Histerektomi total abdominal

20. Apa komplikasi pada kasus ini? Perdarahan postpartum yang tidak ditangani dapat mengakibatkan:1. Syok hemorragicAkibat terjadinya perdarahan, ibu akan mengalami syok dan menurunnya kesadaran akibat banyaknya darah yang keluar. Hal ini menyebabkan gangguan sirkulasi darah ke seluruh tubuh dan dapat menyebabkan hipovolemia berat. Apabila hal ini tidak ditangani dengan cepat dan tepat, maka akan menyebabkan kerusakan atau nekrosis tubulus renal dan selanjutnya merusak bagian korteks renal yang dipenuhi 90% darah di ginjal. Bila hal ini terus terjadi maka akan menyebabkan ibu tidak terselamatkan2. AnemiaAnemia terjadi akibat banyaknya darah yang keluar dan menyebabkan perubahan hemostasis dalam darah, juga termasuk hematokrit darah. Anemia dapat berlanjut menjadi masalah apabila tidak ditangani, yaitu pusing dan tidak bergairah dan juga akan berdampak juga pada asupan ASI bayi.3. Sindrom SheehanHal ini terjadi karena, akibat jangka panjang dari perdarahan postpartum sampai syok. Sindrom ini disebabkan karena hipovolemia yang dapat menyebabkan nekrosis kelenjar hipofisis. Nekrosis kelenjar hipofisis dapat mempengaruhi sistem endokrin.

21. Bagaimana prognosis pasien? Ad vitam : dubia ad bonamAd fungsionam : dubia ad bonam22. Apa preventif kasus ini?1. Melakukan secara rutin manajemen aktif kala III pada semua wanita yang bersalin karena hal ini dapat menurunkan insidens perdarahan pascapersalinan akibat atonia uteri.2. Pemberian misoprostol peroral 2-3 tablet (400-600 ug) segera setelah bayi lahir.

23. Apa KDU pada kasus ini?3BMampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (kasus gawat darurat).

V. HipotesisNy. Rima, 36 tahun, G1P1A0, riwayat persalinan bayi kembar, mengalami perdarahan pasca persalinan e.c atonia uteri.

VI. Kerangka Konsep

Usia 36 tahun

Ny.Rima, G1P1A0, mengalami PPHAtonia uteri

Gemelli

Syok HemorrhagicTeraba setinggi umblikus

Perdarahan segeraKontraksi tidak ada

TakikardiHipotensi

Ekstrimitas dingin

VII. SintesisI. PERDARAHAN POSTPARTUM (Postpartum Hemorrhage)I. DefenisiPerdarahan postpartum adalah perdarahan lebih dari 500-600 ml selama 24 jam setelah anak lahir. Termasuk perdarahan karena retensio plasenta. Perdarahan post partum adalah perdarahan dalam kala IV lebih dari 500-600 cc dalam 24 jam setelah anak dan plasenta lahir.Haemoragic Post Partum (HPP) adalah hilangnya darah lebih dari 500 ml dalam 24 jam pertama setelah lahirnya bayi.HPP biasanya kehilangan darah lebih dari 500 ml selama atau setelah kelahiran.

Perdarahan Post partum diklasifikasikan menjadi 2, yaitu:- Early Postpartum : Terjadi 24 jam pertama setelah bayi lahir- Late Postpartum : Terjadi lebih dari 24 jam pertama setelah bayi lahirTiga hal yang harus diperhatikan dalam menolong persalinan dengan komplikasi perdarahan post partum :1. Menghentikan perdarahan.2. Mencegah timbulnya syok.3. Mengganti darah yang hilang.

Frekuensi perdarahan post partum 4/5-15 % dari seluruh persalinan. Berdasarkan penyebabnya :1. Atoni uteri (50-60%).2. Retensio plasenta (16-17%).3. Sisa plasenta (23-24%).4. Laserasi jalan lahir (4-5%).5. Kelainan darah (0,5-0,8%).

II. EtiologiPenyebab umum perdarahan postpartum adalah:1. Atonia Uteri2. Retensi Plasenta3. Sisa Plasenta dan selaput ketuban- Pelekatan yang abnormal (plasaenta akreta dan perkreta)- Tidak ada kelainan perlekatan (plasenta seccenturia)4. Trauma jalan lahira. Episiotomi yang lebarb. Lacerasi perineum, vagina, serviks, forniks dan rahimc. Rupture uteri5. Penyakit darahKelainan pembekuan darah misalnya afibrinogenemia /hipofibrinogenemia.Tanda yang sering dijumpai :- Perdarahan yang banyak.- Solusio plasenta.- Kematian janin yang lama dalam kandungan.- Pre eklampsia dan eklampsia.- Infeksi, hepatitis dan syok septik.6. Hematoma7. Inversi Uterus8. Subinvolusi Uterus

Hal-hal yang dicurigai akan menimbulkan perdarahan pasca persalinan. Yaitu; Riwayat persalinan yang kurang baik, misalnya:1. Riwayat perdarahan pada persalinan yang terdahulu.2. Grande multipara (lebih dari empat anak).3. Jarak kehamilan yang dekat (kurang dari dua tahun).4. Bekas operasi Caesar.5. Pernah abortus (keguguran) sebelumnya. Hasil pemeriksaan waktu bersalin, misalnya:1. Persalinan/kala II yang terlalu cepat, sebagai contoh setelah ekstraksi vakum, forsep.2. Uterus terlalu teregang, misalnya pada hidramnion, kehamilan kembar, anak besar.3. Uterus yang kelelahan, persalinan lama.4. Uterus yang lembek akibat narkosa.5. Inversi uteri primer dan sekunder.

III. Manifestasi KlinisGejala Klinis umum yang terjadic adalah kehilangan darah dalam jumlah yang banyak (> 500 ml), nadi lemah, pucat, lochea berwarna merah, haus, pusing, gelisah, letih, dan dapat terjadi syok hipovolemik, tekanan darah rendah, ekstremitas dingin, mual.

Gejala Klinis berdasarkan penyebab:a. Atonia Uteri:Gejala yang selalu ada: Uterus tidak berkontraksi dan lembek dan perdarahan segera setelah anak lahir (perarahan postpartum primer)Gejala yang kadang-kadang timbul: Syok (tekanan darah rendah, denyut nadi cepat dan kecil, ekstremitas dingin, gelisah, mual dan lain-lain)b. Robekan jalan lahirGejala yang selalu ada: perdarahan segera, darah segar mengalir segera setelah bayi lahir, kontraksi uteru baik, plasenta baik.Gejala yang kadang-kadang timbul: pucat, lemah, menggigil.c. Retensio plasentaGejala yang selalu ada: plasenta belum lahir setelah 30 menit, perdarahan segera, kontraksi uterus baikGejala yang kadang-kadang timbul: tali pusat putus akibat traksi berlebihan, inversi uteri akibat tarikan, perdarahan lanjutand. Tertinggalnya plasenta (sisa plasenta)Gejala yang selalu ada : plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah ) tidak lengkap dan perdarahan segeraGejala yang kadang-kadang timbul: Uterus berkontraksi baik tetapi tinggi fundus tidak berkurang.e. Inversio uterusGejala yang selalu ada: uterus tidak teraba, lumen vagina terisi massa, tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir), perdarahan segera, dan nyeri sedikit atau berat.Gejala yang kadang-kadang timbul: Syok neurogenik dan pucat

IV. PatofisiologiDalam persalinan pembuluh darah yang ada di uterus melebar untuk meningkatkan sirkulasi ke sana, atoni uteri dan subinvolusi uterus menyebabkan kontraksi uterus menurun sehingga pembuluh darah-pembuluh darah yang melebar tadi tidak menutup sempurna sehingga perdarahan terjadi terus menerus. Trauma jalan lahir seperti epiostomi yang lebar, laserasi perineum, dan rupture uteri juga menyebabkan perdarahan karena terbukanya pembuluh darah, penyakit darah pada ibu; misalnya afibrinogemia atau hipofibrinogemia karena tidak ada atau kurangnya fibrin untuk membantu proses pembekuan darah juga merupakan penyebab dari perdarahan postpartum. Perdarahan yang sulit dihentikan bisa mendorong pada keadaan shock hemoragik.Perbedaan perdarahan pasca persalinan karena atonia uteri dan robekan jalan lahir adalah: Atonia uteri (sebelum/sesudah plasenta lahir).1. Kontraksi uterus lembek, lemah, dan membesar (fundus uteri masih tinggi.2. Perdarahan terjadi beberapa menit setelah anak lahir.3. Bila kontraksi lemah, setelah masase atau pemberian uterotonika, kontraksi yang lemah tersebut menjadi kuat. Robekan jalan lahir (robekan jaringan lunak).1. Kontraksi uterus kuat, keras dan mengecil.2. Perdarahan terjadi langsung setelah anak lahir. Perdarahan ini terus-menerus. Penanganannya, ambil spekulum dan cari robekan.3. Setelah dilakukan masase atau pemberian uterotonika langsung uterus mengeras tapi perdarahan tidak berkurang.

Perdarahan Postpartum akibat Atonia UteriPerdarahan postpartum dapat terjadi karena terlepasnya sebagian plasenta dari rahim dan sebagian lagi belum; karena perlukaan pada jalan lahir atau karena atonia uteri. Atoni uteri merupakan sebab terpenting perdarahan postpartum.Atonia uteri dapat terjadi karena proses persalinan yang lama; pembesaran rahim yang berlebihan pada waktu hamil seperti pada hamil kembar atau janin besar; persalinan yang sering (multiparitas) atau anestesi yang dalam. Atonia uteri juga dapat terjadi bila ada usaha mengeluarkan plasenta dengan memijat dan mendorong rahim ke bawah sementara plasenta belum lepas dari rahim.Perdarahan yang banyak dalam waktu pendek dapat segera diketahui. Tapi bila perdarahan sedikit dalam waktu lama tanpa disadari penderita telah kehilangan banyak darah sebelum tampak pucat dan gejala lainnya. Pada perdarahan karena atonia uteri, rahim membesar dan lembek.

Terapi terbaik adalah pencegahan. Anemia pada kehamilan harus diobati karena perdarahan yang normal pun dapat membahayakan seorang ibu yang telah mengalami anemia. Bila sebelumnya pernah mengalami perdarahan postpartum, persalinan berikutnya harus di rumah sakit. Pada persalinan yang lama diupayakan agar jangan sampai terlalu lelah. Rahim jangan dipijat dan didorong ke bawah sebelum plasenta lepas dari dinding rahim.Pada perdarahan yang timbul setelah janin lahir dilakukan upaya penghentian perdarahan secepat mungkin dan mengangatasi akibat perdarahan. Pada perdarahan yang disebabkan atonia uteri dilakukan massage rahim dan suntikan ergometrin ke dalam pembuluh balik. Bila tidak memberi hasil yang diharapkan dalam waktu singkat, dilakukan kompresi bimanual pada rahim, bila perlu dilakukan tamponade utero vaginal, yaitu dimasukkan tampon kasa kedalam rahim sampai rongga rahim terisi penuh. Pada perdarahan postpartum ada kemungkinann dilakukan pengikatan pembuluh nadi yang mensuplai darah ke rahim atau pengangkatan rahim.Gambar 1. Perdarahan Postpartum Akibat Atonia Uteri

Adapun Faktor predisposisi terjadinya atonia uteri : Umur, Paritas, Partus lama dan partus terlantar, Obstetri operatif dan narkosa, Uterus terlalu regang dan besar misalnya pada gemelli, hidramnion atau janin besar, Kelainan pada uterus seperti mioma uterii, uterus couvelair pada solusio plasenta, Faktor sosio ekonomi yaitu malnutrisi.

Perdarahan Pospartum akibat Retensio Plasenta

Retensio plasenta adalah keadaan dimana plasenta belum lahir selama 1 jam setelah bayi lahir. Penyebab retensio plasenta : 1. Plasenta belum terlepas dari dinding rahim karena melekat dan tumbuh lebihdalam. Menurut tingkat perlekatannya :a. Plasenta adhesiva : plasenta yang melekat pada desidua endometrium lebihdalam.b. Plasenta inkreta : vili khorialis tumbuh lebih dalam dan menembus desiduaendometrium sampai ke miometrium.c. Plasenta akreta : vili khorialis tumbuh menembus miometrium sampai keserosa.d. Plasenta perkreta : vili khorialis tumbuh menembus serosa atau peritoneumdinding rahim. 2. Plasenta sudah terlepas dari dinding rahim namun belum keluar karena atoniuteri atau adanya lingkaran konstriksi pada bagian bawah rahim (akibatkesalahan penanganan kala III) yang akan menghalangi plasenta keluar(plasenta inkarserata).Bila plasenta belum lepas sama sekali tidak akan terjadi perdarahan tetapi bila sebagian plasenta sudah lepas maka akan terjadi perdarahan. Ini merupakan indikasi untuk segera mengeluarkannya.

Plasenta mungkin pula tidak keluar karena kandung kemih atau rektum penuh. Oleh karena itu keduanya harus dikosongkan.

Perdarahan Postpartum akibat Subinvolusi

Subinvolusi adalah kegagalan uterus untuk mengikuti pola normal involusi, dan keadaan ini merupakan salah satu dari penyebab terumum perdarahan pascapartum. Biasanya tanda dan gejala subinvolusi tidak tampak, sampai kira-kira 4 hingga 6 minggu pascapartum. Fundus uteri letaknya tetap tinggi di dalam abdomen/ pelvis dari yang diperkirakan. Keluaran lokia seringkali gagal berubah dari bentuk rubra ke bntuk serosa, lalu ke bentuk lokia alba. Lokia bisa tetap dalam bentuk rubra, atau kembali ke bentuk rubra dalam beberapa hari pacapartum. Lokia yang tetap bertahan dalam bentuk rubra selama lebih dari 2 minggu pascapatum sangatlah perlu dicurigai terjadi kasus subinvolusi. Jumlah lokia bisa lebih banyak dari pada yang diperkirakan. Leukore, sakit punggung, dan lokia berbau menyengat, bisa terjadi jika ada infeksi. Ibu bisa juga memiliki riwayat perdarahan yang tidak teratur, atau perdarahan yang berlebihan setelah kelahiran.

Perdarahan Postpartum akibat Inversio Uteri

Inversio Uteri adalah keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian atau seluruhnya masuk ke dalam kavum uteri. Uterus dikatakan mengalami inverse jika bagian dalam menjadi di luar saat melahirkan plasenta. Reposisi sebaiknya segera dilakukan dengan berjalannya waktu, lingkaran konstriksi sekitar uterus yang terinversi akan mengecil dan uterus akan terisi darah.

Pembagian inversio uteri :1. Inversio uteri ringan : Fundus uteri terbalik menonjol ke dalam kavum uteri namun belum keluar dari ruang rongga rahim.2. Inversio uteri sedang : Terbalik dan sudah masuk ke dalam vagina.3. Inversio uteri berat : Uterus dan vagina semuanya terbalik dan sebagian sudah keluar vagina.Penyebab inversio uteri :1. Spontan : grande multipara, atoni uteri, kelemahan alat kandungan, tekananintra abdominal yang tinggi (mengejan dan batuk).2. Tindakan : cara Crade yang berlebihan, tarikan tali pusat, manual plasentayang dipaksakan, perlekatan plasenta pada dinding rahim.

Faktor-faktor yang memudahkan terjadinya inversio uteri :1. Uterus yang lembek, lemah, tipis dindingnya.2. Tarikan tali pusat yang berlebihan.

Frekuensi inversio uteri : angka kejadian 1 : 20.000 persalinan.Gejala klinis inversio uteri :- Dijumpai pada kala III atau post partum dengan gejala nyeri yang hebat, perdarahan yang banyak sampai syok. Apalagbila plasenta masih melekat dan sebagian sudah ada yang terlepas dan dapat terjadi strangulasi dan nekrosis.- Pemeriksaan dalam :1. Bila masih inkomplit maka pada daerah simfisis uterus teraba fundus uteri cekung ke dalam.2. Bila komplit, di atas simfisis uterus teraba kosong dan dalam vagina teraba tumor lunak.3. Kavum uteri sudah tidak ada (terbalik).

Perdarahan Postpartum akibat Laserasi /Robekan Jalan Lahir

Robekan jalan lahir merupakan penyebab kedua tersering dari perdarahan postpartum. Robekan dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri. Perdarahan postpartum dengan uterus yang berkontraksi baik biasanya disebabkan oleh robelan servik atau vagina.

- Robekan ServiksPersalinan Selalu mengakibatkan robekan serviks sehingga servik seorang multipara berbeda dari yang belum pernah melahirkan pervaginam. Robekan servik yang luas menimbulkan perdarahan dan dapat menjalar ke segmen bawah uterus. Apabila terjadi perdarahan yang tidak berhenti, meskipun plasenta sudah lahir lengkap dan uterus sudah berkontraksi dengan baik, perlu dipikirkan perlukaan jalan lahir, khususnya robekan servik uteri

- Robekan VaginaPerlukaan vagina yang tidak berhubungan dengan luka perineum tidak sering dijumpai. Mungkin ditemukan setelah persalinan biasa, tetapi lebih sering terjadi sebagai akibat ekstraksi dengan cunam, terlebih apabila kepala janin harus diputar. Robekan terdapat pada dinding lateral dan baru terlihat pada pemeriksaan speculum.

- Robekan PerineumRobekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan perineum umumnya terjadi digaris tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasa, kepala janin melewati pintu panggul bawah dengan ukuran yang lebih besar daripada sirkum ferensia suboksipito bregmatika

Laserasi pada traktus genitalia sebaiknya dicurigai, ketika terjadi perdarahan yang berlangsung lama yang menyertai kontraksi uterus yang kuat.

V. Pemeriksaan Penunjanga. Golongan darah : menentukan Rh, ABO dan percocokan silangb. Jumlah darah lengkap : menunjukkan penurunan Hb/Ht dan peningkatan jumlah sel darah putuih (SDP). (Hb saat tidak hamil:12-16gr/dl, saat hamil: 10-14gr/dl. Ht saat tidak hamil:37%-47%, saat hamil:32%-42%. Total SDP saat tidak hamil 4.500-10.000/mm3. saat hamil 5.000-15.000)c. Kultur uterus dan vagina : mengesampingkan infeksi pasca partumd. Urinalisis : memastikan kerusakan kandung kemihe. Profil koagulasi : peningkatan degradasi, kadar produk fibrin/produk split fibrin (FDP/FSP), penurunan kadar fibrinogen : masa tromboplastin partial diaktivasi, masa tromboplastin partial (APT/PTT), masa protrombin memanjang pada KIDSonografi : menentukan adanya jaringan plasenta yang tertahan

VI. TerapiDengan adanya perdarahan yang keluar pada kala III, bila tidak berkontraksi dengan kuat, uterus harus diurut : Pijat dengan lembut boggi uterus, sambil menyokong segmen uterus bagian bawah untuk menstimulasi kontraksi dan kekuatan penggumpalan. Waspada terhadap kekuatan pemijatan. Pemijatan yang kuat dapat meletihkan uterus, mengakibatkan atonia uteri yang dapat menyebabkan nyeri. Lakukan dengan lembut. Perdarahan yang signifikan dapat terjadi karena penyebab lain selain atoni uteri.Dorongan pada plasenta diupayakan dengan tekanan manual pada fundus uteri. Bila perdarahan berlanjut pengeluaran plasenta secara manual harus dilakukan.

Pantau tipe dan jumlah perdarahan serta konsistensi uterus yang menyertai selama berlangsungnya hal tersebut. Waspada terhadap darah yang berwarna merah dan uterus yang relaksasi yang berindikasi atoni uteri atau fragmen plasenta yang tertahan. Perdarahan vagina berwarna merah terang dan kontra indikasi uterus, mengindikasikan perdarahan akibat adanya laserasi. Berikan kompres es salama jam pertama setelah kelahiran pada ibu yang beresiko mengalami hematoma vagina. Jika hematoma terbentuk, gunakan rendam duduk setelah 12 jam. Pertahankan pemberian cairan IV dan mulai cairan IV kedua dengan ukuran jarum 18, untuk pemberian produk darah, jika diperlukan. Kirim contoh darah untuk penentuan golongan dan pemeriksaan silang, jika pemeriksaan ini belum dilakukan diruang persalinan. Pemberian 20 unit oksitodin dalam 1000 ml larutan RL atau saline normal, terbukti efektif bila diberikan infus intra vena + 10 ml/mnt bersama dengan mengurut uterus secara efektif Bila cara diatas tidak efektif, ergonovine 0,2 mg yang diberikan secara IV, dapat merangsang uterus untuk berkontraksi dan berelaksasi dengan baik, untuk mengatasi perdarahan dari tempat implantasi plasenta. Pantau asupan dan haluaran cairan setiap jam. Pada awalnya masukan kateter foley untuk memastikan keakuratan perhitungan haluaran. Berikan oksigen malalui masker atau nasal kanula. Dengan laju 7-10 L/menit bila terdapat tanda kegawatan pernafasan.

Terapi Perdarahan Postpartum karena AtoniaBila terjadi perdarahan sebelum plasenta lahir (Retensia plasenta), ibu harus segera minta pertolongan dokter rumah sakit terdekat. Untuk daerah terpencil dimana terdapat bidan, maka bidan dapat melakukan tindakan dengan urutan sebagai berikut: Pasang infus. Pemberian uterotonika intravena tiga hingga lima unit oksitosina atau ergometrin 0,5 cc hingga 1 cc. Kosongkan kandung kemih dan lakukan masase ringan di uterus. Keluarkan plasenta dengan perasat Crede, bila gagal, lanjutkan dengan; Plasenta manual (seyogyanya di rumah sakit). Periksa apakah masih ada plasenta yang tertinggal. Bila masih berdarah; Dalam keadaan darurat dapat dilakukan penekanan pada fundus uteri atau kompresi aorta.Bila perdarahan terjadi setelah plasenta lahir, dapat dilakukan: Pemberian uterotonika intravena. Kosongkan kandung kemih. Menekan uterus-perasat Crede. Tahan fundus uteri/(fundus steun) atau kompresi aorta.Tentu saja, urutan di atas dapat dilakukan jika fasilitas dan kemampuan penolong memungkinkan. Bila tidak, rujuk ke rumah sakit yang mampu melakukan operasi histerektomi, dengan terlebih dahulu memberikan uterotonika intravena serta infus cairan sebagai pertolongan pertama.Perdarahan postpartum akibat laserasi/ Robekan Jalan LahirPerdarahan pasca persalinan yang terjadi pada kontraksi uterus yang kuat, keras, bisa terjadi akibat adanya robekan jalan lahir (periksa dengan spekulum dan lampu penerangan yang baik-red). Bila sudah dapat dilokalisir dari perdarahannya, jahitlah luka tersebut dengan menggunakan benang katgut dan jarum bulat.Untuk robekan yang lokasinya dalam atau sulit dijangkau, berilah tampon pada liang senggama/vagina dan segera dirujuk dengan terlebih dahulu memasang infus dan pemberian uterotonika intravena.

II. KEHAMILAN KEMBAR

a. DefinisiKehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/ gemelli (2 janin), triplet ( 3 janin ), kuadruplet ( 4 janin ), Quintiplet ( 5 janin ) dan seterusnya dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang sesuai dengan hokum Hellin. Hukum Hellin menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan ganda dan tunggal adalah 1: 89, untuk triplet 1 : 892, untuk kuadruplet 1 : 893, dan seterusnya. Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat pada umumnya. Morbiditas dan mortalitas mengalami peningkatan yang nyata pada kehamilan dengan janin ganda, oleh karena itu mempertimbangkan kehamilan ganda sebagai kehamilan dengan komplikasi bukanlah hal yang berlebihan.

b. Etiologi1. Kembar MonozigotikKembar monozigotik atau identik, muncul dari suatu ovum tunggal yang dibuahi yang kemudian membagi menjadi dua struktur yang sama, masing-masing dengan potensi untuk berkembang menjadi suatu individu yang terpisah. Hasil akhir dari proses pengembaran monozigotik tergantung pada kapan pembelahan terjadi, dengan uraian sebagai berikut : Apabila pembelahan terjadi didalam 72 jam pertama setelah pembuahan, maka dua embrio, dua amnion serta dua chorion akan terjadi dan kehamilan diamnionik dan di chorionik. Kemungkinan terdapat dua plasenta yang berbeda atau suatu plasenta tunggal yang menyatu. Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8 maka dua embrio akan terjadi, masing-masing dalam kantong yang terpisah, dengan chorion bersama, dengan demikian menimbulkan kehamilan kembar diamnionik, monochorionik. Apabila terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan dimana amnion telah terbentuk, maka pembelahan akan menimbulkan dua embrio dengan kantong amnion bersama, atau kehamilan kembar monoamnionik, monochorionik. Apabila pembuahan terjadi lebih belakang lagi, yaitu setelah lempeng embrionik terbentuk, maka pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk kembar yang menyatu.

2. Kembar DizigotDizigotik, atau fraternal, kembar yang ditimbulkan dari dua ovum yang terpisah. Kembar dizigotik terjadi dua kali lebih sering daripada kembar monozigotik dan insidennya dipengaruhi oleh sejumlah faktor antara lain yaitu ras, riwayat keluarga, usia maternal, paritas, nutrisi dan terapi infertilitas.

c. PatofisiologiPada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransi dan seringkali terjadi putus prematurus. Lama kehamilan kembar dua rata-rata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat lahir rata-rata kehamilan kembar 2500gram, triplet 1800gram, kuadriplet 1400gram. Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat plasenta dan selaput ketuban pada saat melahirkan. Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan dengan korion maka bayi tesebut adalah monozigotik. Bila selaput amnion dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering dizigotik.1,2 Pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin berbeda. Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan setelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk, bagian tubuh yang dimiliki bersama dapat.

Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester 1 sering mengalami nausea dan muntah yang melebihi yang dikarateristikan kehamilan-kehamilan tunggal. Perluasan volume darah maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan darah dengan persalinan vagina adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding dengan persalinan dari janin tunggal.

Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih sedikit pada kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal, yang menimbulkan anemia fisiologis yang lebih nyata. Kadar haemoglobin kehamilan kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan. Sebagaimana diperbandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac output meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta peningkatan stroke volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan isinya dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khusus dengan kembar dua monozygot, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah cairan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut.

Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta pemindahan banyak visera abdominal selain juga paru dengan peninggian diaphragma. Ukuran dan berat dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi keberadaan wanita untuk lebih sekedar duduk.

Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal maternal dapat mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya sebagai akibat dari uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urin output maternal dengan segera kembali ke normal setelah persalinan. Dalam kasus hidramnion berat, amniosintesis terapeutik dapat dilakukan untuk memberikan perbaikan bagi ibu dan diharapkan untuk memungkinkan kehamilan dilanjutkan.

Berbagai macam stress kehamilan serta kemungkinan-kemungkinan dari komplikasi-komplikasi maternal yang serius hampir tanpa kecuali akan lebih besar pada kehamilan kembar.

d. DiagnosisUntuk menegakkan diagnosis, perlu dilakukan pemeriksaan dengan berhubungan dengan dugaan kehamilan ganda, yaitu :1. AnamnesisAnamnesis yang dibutuhkan dalam menegakkan diagnosis kehamilan kembar adalah riwayat adanya keturunan kembar dalam keluarga, telah mendapat pengobatan infertilitas, adanya uterus yang cepat membesar: fundus uteri > 4 cm dari amenorea, gerakan anak yang terlalu ramai dan adanya penambahan berat badan ibu menyolok yang tidak disebabkan obesitas atau edema.

2. Pemeriksaan FisikAdanya cairan amnion yang berlebihan dan renggangan dinding perut menyebabkan diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50 % diagnosis kehamilan ganda dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang dari 2500 gram, dan 75 % jika berat badan satu janin lebih dari 2500 gram. Untuk menghindari kesalahan diagnosis, kehamilan ganda perlu dipikirkan bila dalam pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut ; besarnya uterus melebihi lamanya amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari kehamilan normal, banyak bagian kecil teraba, teraba tiga bagian besar, dan teraba dua balotemen, serta terdengar 2 DJJ dengan perbedaan 10 atau lebih.

3. Pemeriksaan USGBerdasarkan pemeriksaan USG dapat terlihat 2 bayangan janin atau lebih dengan 1atau 2 kantong amnion. Diagnosis dengan USG sudah setelah kehamilan 6-8 minggu dapat menentukan diagnosis akurat jumlah janin pada uterus dari jumlah kantong gestasional yang terlihat.4. Pemeriksaan radiologiPemeriksaan dengan rotgen sudah jarang dilakukan untuk mendiagnosa kehamilan ganda karena cahaya penyinaranDiagnosis pasti kehamilan kembar ditentukan dengan teraba dua kepala, dua bokong, terdengar dua denyut jantung janin, dan dari pemeriksaan ultrasonografi.

e. Diagnosis diferensial:1. Kehamilan tunggal dengan janin besar2. Hidramnion3. Molahidatidosa4. Kehamilan dengan tumor

f. KomplikasiKomplikasi pada ibu dan janin pada kehamilan kembar lebih besar dibandingkan kehamilan tunggal. Angka kematian perinatal pada kehamilan kembar cukup tinggi, dengan kembar monozigotik 2,5 kali angka kematian kembar dizigotik. Resiko terjadinya abortus pada salah satu fetus atau keduanya tinggi. Pada trisemester pertama kehamilan reabsorbsi satu janin atau keduanya kemungkinan terjadi.

Anemia sering ditemukan pada kehamilan kembar oleh karena kebutuhan nutrisi yang tinggi serta peningkatan volume plasma yang tidak sebanding dengan peningkatan sel darah merah mengakibatkan kadar hemoblobin menjadi turun, keadaan ini berhubungan dengan kejadian edema pulmonum pada pemberian tokolitik yang lebih tinggi dibandingkan kehamilan kembar.

Angka kejadian persalinan preterm ( umur kehamilan kurang 37 minggu ) pada kehamilan kembar 43,6 % dibandingkan dengan kehamilan tunggal sebesar 5,6 %.

Frekuensi terjadinya hipertensi yang diperberat kehamilan, preklamsia dan eklamsia meningkat pada kehamilan kembar. Pendarahan antepartum oleh karena solutio plasenta disebabkan permukaan plasenta pada kehamilan kembar jelek sehingga plasenta mudah terlepas.

Kematian satu janin pada kehamilan kembar dapat terjadi, penyebab kematian yang umum adalah saling membelitnya tali pusat. ( Benirschke, 1983 ). Bahaya yang perlu dipertimbangkan pada kematian satu janin adanya koagulopati konsumtif berat yang dapat mengakibatkan terjadinya disseminated intravascular coagulopathy.

Kelainan kongenital mayor pada kehamilan kembar meningkat sesuai dengan jumlah kembarnya. Pada kembar triplet, angka kelainan kongenital mayor lebih tinggi dibandingkan kembar dua. Kelainan jantung pada kembar monozigotik 1 : 100 kasus. Perdarahan postpartum dalam persalinan kembar disebabkan oleh overdistension uterus, tendesi terjadinya atonia uterus dan berasal dari insersi plasenta.

Beberapa keadaan yang menyertai kehamilan kembar meliputi:1. AborsiAborsi spontan lebih besar kemungkinannya terjadi pada kehamilan kembar. Kembar dua monochorial jauh lebih banyak dibanding kembar dichorial, yang mengimplikasikan monozygot sebagai faktor resiko untuk abortus spontan.2.Berat Badan Lahir Rendah.Kehamilan janin kembar lebih besar kemungkinannya dikarakterisasikan dengan berat badan lahir rendah dibandingkan dengan kehamilan tunggal, paling sering disebabkan oleh karena pertumbuhan janin yang terbatas serta persalinan preterm. Secara umum, semakin besar jumlah janin, semakin besar derajat dari keterbatasan pertumbuhan. Beberapa peneliti telah membuat sanggahan bahwa pertumbuhan janin dalam kehamilan berganda berbeda dari yang tunggal, dan bahwa pertumbuhan abnormal hanya dapat didiagnosa pada saat ukuran janin kurang dari diharapkan untuk kehamilan berganda. Dalam kehamilan dizygotik, perbedaan ukuran yang menyolok biasanya ditimbulakan dari plasentasi yang tidak sama, dengan satu tempat plasenta menerima suplai darah yang lebih baik dibandingkan yang lainnya, namun dapat juga merefleksikan potensial-potensial pertumbuhan genetik yang berbeda. Dalam trisemester III, semakin besar massa janin semakin bertambahnya maturasi plasenta serta insufisiensi plasenta relatif. Perbedaan ukuran dapat juga disebabkan oleh karena abnormalitas umbilicus. Derajat pembatasan pertumbuhan dalam kembar dua monozygot kemungkinannya lebih besar dibandingkan pada pasangan dizygotik.3. Durasi Kehamilan.Pada saat jumlah dari janin meningkat, durasi dari kehamilan menurun. Kira-kira separuh dari kembar dilahirkan pada 36 minggu atau kurang dan persalinan sebelum genap bulan merupakan alasan utama untuk peningkatan resiko morbiditas dan mortalitas neonatal pada kembar. Pembatasan pertumbuhan serta morbiditas yang berhubungan, meningkat secara bermakna pada kembar yang dilahirkan antara minggu ke 39 dan 41 dibandingkan dengan persalinan pada 38 minggu atau kurang. Kehamilan kembar dua 40 minggu atau lebih harus dianggap posterm. Hal ini didasarkan pada pengamatan bahwa bayi-bayi kembar dua lahir mati yang dilahirkan saat 40 minggu atau lebih memiliki gambaran-gambaran yang sama dengan bayi tunggal postmatur.

g. Penatalaksanaan Kehamilan KembarUntuk menurunkan mortalitas dan morbiditas perinatal pada kehamilan kembar, perlu dilakukan tindakan-tindakan untuk mencegah terjadinya komplikasi seawal mungkin. Diagnosis dini kehamilan kembar harus dapat ditegakkan sebagai perencanaan pengelolaan kehamilan. Mulai umur kehamilan 24 minggu pemeriksaan antenatal dilakukan tiap 2 minggu, dan sesudah usia kehamilan 36 minggu pemeriksaan dilakukan tiap minggu. Istirahat baring dianjurkan lebih banyak karena hal itu menyebabkan aliran darah keplasenta meningkat agar pertumbuhan janin baik.Kebutuhan kalori, protein, mineral, vitamin dan asam lemak esential harus cukup oleh karena kebutuhan yang meningkat pada kehamilan kembar. Kebutuhan kalori harus ditingkatkan sebesar 300 kalori perhari. Pemberian 60 sampai 100 mg zat besi perhari, dan 1 mg asam folat diberikan untuk menambah zat gizi lain yang telah diberikan.

Pemeriksaan ultrasonografi dilakukan untuk mengetahui adanya diskordansi pada kedua janin pengukuran lingkar perut merupakan indikator yang sensitif dalam menentukan diskordansi.

Pada kehamilan kembar terjadi peningkatan risiko persalinan preterm, sehingga dilakukan pemberian kortikosteroid diperlukan untuk pematangan paru berupa betamethsone 12 mg/hari , untuk 2 hari saja. Bila tak ada betamethasone dapat diberikan dexamethasone serta pemberian tokolitik.

Penanganan PersalinanPersiapan perawatan bayi prematur dan keadaan kemungkinan perdarahan postpartum harus tersedia dalam pertolongan persalinan kembar. Kala I diperlakukan seperti biasa bila janin letak memanjang. Episiotomi mediolateral dilakukan untuk mengurangi trauma kepala pada janin prematur. Setelah janin pertama lahir, presentasi janin kedua, dan taksiran berat janin harus segera ditentukan dengan pemeriksaan bimanual. Biasanya dalam 10 sampai 15 menit his akan kuat lagi, bila his tidak timbul dalam 10 menit diberikan 10 unit oksitosin yang diencerkan dalam infus untuk menstimulasi aktifitas miometrium.

Apabila janin kedua letak memanjang, tindakan selanjutnya adalah melakukan pecah ketuban dengan mengalirkan ketuban secara perlahan-lahan. Penderita dianjurkan mengejan atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus agar bagian bawah janin masuk dalam panggul, dan pimpinan persalinan kedua seperti biasa.

Apabila janin kedua letak lintang dengan denyut jantung janin dalam keadaan baik, tindakan versi luar intrapartum merupakan pilihan. Setelah bagian presentasi terfiksasi pada pintu atas panggul, selaput ketuban dipecah selanjutnya dipimpin seperti biasanya. Bila janin kedua letak lintang atau terjadi prolap tali pusat dan terjadi solusio plasenta tindakan obsterik harus segera dilakukan, yaitu dengan dilakukan versi ekstraksi pada letak lintang dan ekstraksi vakum atau forseps pada letak kepala.

Seksio sesarea dilakukan bila janin pertama letak lintang, terjadi prolaps tali pusat, plasenta previa pada kehamilan kembar atau janin pertama presentasi bokong dan janin kedua presentasi kepala, dikhawatirkan terjadi interloking dalam perjalanan persalinannya. Sebaiknya pada pertolongan persalinan kembar dipasang infus profilaksis untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya perdarahan post partumnya. Pada kala empat diberikan sintikan 10 unit sintosinon ditambah 0,2 mg methergin intravena.

Kemungkinan lain pada persalinan kembar dengan usia kehamilan preterm dengan janin pertama presentasi bokong adalah terjadinya aftercoming head oleh karena pada janin prematur lingkar kepala jauh lebih besar dibandingkan lingkar dada, disamping itu ukuran janin kecil sehingga ektremitas dan tubuh janin dapat dilahirkan pada dilatasi servik yang belum lengkap, prolapsus tali pusat juga sering terjadi pada persalinan preterm. Apabila kemungkinan-kemungkinan ini dapat diprediksikan, tindakan seksio sesarea adalah tindakan yang bijaksana.

Prinsip penanganan kehamilan gandaBayi 1 Cek presentasi Bila verteks lakukan pertolongan sama dengan presentasi normal dan lakukan monitoring dengan partograf. Bila presentasi bokong lakukan pertolongan sama dengan bayi tunggal presentasi bokong. Bila letak lintang lakukan seksio seksarea. Monitor janin dengan auskultasi berkala djj Monitor kala II beri oksitoksin 2,5 IU dalam 500 ml Dekstrose 5 % atau Ringer Laktat 10 tetes/menit.Jangan melepaskan klem tali pusat dan jangan melahirkan plasenta sampai bayi terakhir lahir.Bayi II dan seterusnya Segera setelah kelahiran bayi I : Lakukan palpasi abdomen untuk menentukan adanya bayi selanjutnya. Bila letak lintang lakukan versi luar. Periksa djj. Lakukan pemeriksaan vaginal untuk : adanya prolaps funikuli, ketuban pecah atau intak, presentasi bayi. Bila presentasi verteks : Bila kepala belum masuk, masukkan pada PAP secara manual. Ketuban dipecah. Periksa djj. Bila tak timbul kontraksi dalam 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat sampai his adekuat. Bila 30 menit bayi belum lahir, lakukan tindakan menurut persyaratan yang ada ( vakum, forseps, seksio). Bila presentasi bokong: Lakukan persalinan pervaginam bila pembukaan lengkap bila dan bayi tersebut tidak lebih besar dari bayi yang pertama. Bila tak ada kontraksi sampai Bila tak timbul kontraksi dalam 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat sampai his adekuat. Pecahkan ketuban. Periksa djj. Bila gawat janin lakukan ekstraksi. Bila tidak mungkin melakukan persalinan pervaginan lakukan seksio sesarea. Bila letak lintang Bila ketuban intak, lakukan versi luar. Bila versi luar gagal dan pembukaan lengkap, lakukan versi ekstraksi Bila gagal lakukan seksio sesarea. Pasca persalinan berikan oksitosin drip 20 IU dalam 1 iter cairan 60 tetes/menit atau berikan ergometrin 0,2 mg IM 1 menit sesudah kelahiran anak yang terakhir dan lakukan manajemen aktif kala III untuk mengurangi perdarahan pasca persalinan.

VIII. Daftar Pustaka1. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF. Obstetri William Edisi 18. Jakarta: EGC, 1995.2. Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu Kebidanan Edisi Keempat, Eds: Hanifa Wiknjosastro dkk. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 20123. Nelson GS, Birch C. Compression jahitans for uterine atony and hemorrhage following Sesareaean delivery. Int J Gynecol Obstet 2006;92:248250.4. Syok dan Penanggulangannya.Tempo. Maret 2001. Web. 12 Maret 2013.< http://www.tempo.co.id/medika/arsip/032001/sek-1.htm/>5. Postpartum Hemorrhage.Medscape reference. Desember 2012. Web. 12 Maret 2013.< http://emedicine.medscape.com/article/275038-overview#showall/>

21