HSAHSA

Isabel VelascoIsabel Velasco

Octubre, 2004Octubre, 2004

1 – 2 % consultas por cefalea en Urgencia (¿mucho más?)

3 – 5 % son cefaleas por patología neurológica severa

1 % HSA

“Peor dolor de la vida” → 25 % HSA si examen neurológico alterado 12 % HSA si examen neurológico normal

2 – 49 casos/ 100,000 hab. 30,000 estadounidenses al año

3:2 mujeres:hombres, pero en < 40 años es más frecuente en hombres

10 -15 % muerte prehospitalaria40 % mortalidad a los 7 días30 % sobrevivientes con daño neurológico severo

Presencia de sangre en el espacio subaracnoídeo, de origen no traumático.

80 % ruptura de aneurisma intracerebral20 % aneurisma micótico, MAV, disección arteria intracraneana, otras.

Factores de riesgoFactores de riesgo

Antecedentes familiares primer grado 4XAntecedentes personales 6X

Enfermedad renal poliquísticaSindrome Ehlers-Danlos IV, Marfan I, Neurofibromatosis

CocaínaMetanfetaminaAlcohol TabacoHTA

Cefalea de inicio súbito, la peor de la vida, durante ejercicio extremo. Compromiso de conciencia transitorio, vómitos.

Hipertenso, subfebril.

Rigidez de nuca, hemorrágia retinal, déficit neurológico focal…

Error diagnóstico es muy frecuente

Pacientes con diagnóstico errado serían los más beneficiados por manejo quirúrgico

Pacientes con diagnóstico errado presentan habitualmente peor evolución

Falla en considerar el diagnóstico de HSA

Falla en entender limitaciones del TAC

Falla en efectuar PL e interpretar sus resultados

Causas de error diagnóstico

TAC sin contraste, cortes 3 mm.

Sensibilidad disminuye de 98% a 93% a las 24 horas (paciente más sano) y a 50% a los 7 días

¿Angio-RNM?

20% PL traumática

No sirven: DD, 3 tubos, eritrocitos crenados

Líquido claro de espacio superior

* Medir presión, iniciar antibióticos

Si TAC y LP son negativas, se descarta HSA

Si probabilidad pre-test es muy alta, solicitar evaluación por especialista

Grado IGrado I Asintomático o mínima cefaleaAsintomático o mínima cefalea

Grado IIGrado II Cefalea moderada o severa, Cefalea moderada o severa, rigidez nuca rigidez nuca ± déficit par craneano± déficit par craneano

Grado IIIGrado III Somnolencia, confusión o defecto Somnolencia, confusión o defecto neurológico focal leveneurológico focal leve

Grado IVGrado IV Estupor, hemiparesiaEstupor, hemiparesia

Grado VGrado V Coma, rigidez de descerebraciónComa, rigidez de descerebración

Clasificación de Hunt y Hess.

Grados Grados Escala de Glasgow Escala de Glasgow Presencia de Presencia de defecto motordefecto motor

II 15 puntos15 puntos NoNo

IIII 13-14 puntos13-14 puntos NoNo

IIIIII 13-14 puntos13-14 puntos SiSi

IVIV 7-12 puntos7-12 puntos Puede o no tenerPuede o no tener

VV 3-6 puntos3-6 puntos Puede o no tenerPuede o no tener

Clasificación de la Federación Mundial de Neurocirujanos( WFNS)

Clasificación de Fisher.

GradoGrado Disposición de la sangre en las cisternas Disposición de la sangre en las cisternas y o ventrículos.y o ventrículos.

II No HSANo HSA

IIII HSA en capa difusaHSA en capa difusa

IIIIII HSA con coágulos periarteriales mayores de HSA con coágulos periarteriales mayores de 1 mm.1 mm.

IVIV Hematoma intraparenquimatoso o Hematoma intraparenquimatoso o intraventricularintraventricular

Angiografía de 4 vasos

15 -20 % no muestra aneurisma (vasoespasmo)

Mortalidad 0,1%

¿AngioRNM?

Manejo

ABCHipertesión severaAnsiedad y dolor

Prevenir y tratar complicacionesResangrado: antifibrinolíticos, Vasoespasmo: NimodipinoConvulsiones: FenitoínaHidrocefalia obstructiva

Factores que predisponen la aparición de vasoespasmo

Grandes hemorragias que llenan las cisternas basales. Días 4-14 después de la HAS. Hiponatremia Hipovolemia HSA recurrente. Agentes antifibrinolíticos. Hipotensión arterial Presión intracraneal aumentada Otros ( Bajo gasto cardiaco, disrritmias, hipoxia, anemias).

TratamientoClipaje v/s Coiling endovascular

Coil presentaría menor frecuencia de complicaciones y sería alternativa de elección en pacientes de mal pronóstico

Clipaje sería técnica de elección en aneurismas de arteria cerebral media