hta diureticos punto fijo

BCC o Diuréticos? Elijamos el segundo mejor

Dos de las tres principales guías en farmacoterapia antihipertensiva publicadas en el 2003, el JNC 7 y la declaración de WHO/ISH, proponen el uso de un diurético como droga de la primera opción en los pacientes que no presenten ninguna indicación que obligueun agente de una clase diversa.

El tercer documento principal publicado en 2007, las pautas de ESH/ESC,incluye los diuréticos en un pool de cinco medicaciones posibles de primera opción.

U.S. Department of Health and Human

Services

National Institutes of Health

National Heart, Lung, and Blood Institute

Treatment of Adults with Systolic/Diastolic Hypertension without Other Compelling

IndicationsTARGET <140/90 mmHg

INITIAL TREATMENT AND MONOTHERAPY

* BBs are not indicated as first line therapy for age 60 and above

Beta-blocker*

Long-actingCCBThiazide ACE-I ARB

Lifestyle modificationtherapy

ACEI and ARB are contraindicated in pregnancy and caution is required in prescribing to women of child bearing potential

A combination of 2 first line drugs may be considered as initial therapy if the blood pressure is >20 mmHg systolic or >10 mmHg diastolic above target

Can J Cardiol 2009;25(5):287-298.

Evolución en el Manejo de la HTA

Altas dosis

Diuréticos

Altas dosis

Diuréticos

Bajas dosis

Diuréticos o

-Bloq.

Diuréticos o

-Bloq.o

IECA o

BCC

Diuréticos o

-Bloq.o

IECA o

BCCo

-Bloq.o

(/ -Bloq.)Sólo un agente

titulaciónpreferida

•Terapia individualizada

• Solo un agente, titulación preferida

• Bajas dosis de terapia combo como opción secundaria

• Enfoque sobre control de HTA sistólica

• Enfasis en terapia combinada

JNC I1977

JNC II1980

JNC III1984

JNC IV1988

JNC V1993

JNC VI1997

JNC VII

Altas dosisMonoterapia

Bajas dosisTx Combinada

CLASS DRUG (TRADE NAME)USUAL DOSE

RANGEIN MG/DAY

USUAL DAILYFREQUENCY

Thiazide diuretics Chlorothiazide ( Diuril)Chlorthalidone (generic)

Hydrochlorothiazide ( micrizide, hydroDIURIL)

Polythiazide( Renese)Indapamide (Lozol)

Metolazone (Mykrox)Metolazone ( Zaroxolyn)

125-50012.5-2512.5-50

2-41.25-2.25

0.5-1.02.5-5

1-2111111

Loop diuretics Bumetanide (Bumex)Furosemide ( Lasix )

Torsemide ( Demadex)

5-1020-802.5-10

221

Potassium- sparing diuretics

Amiloride (midamor)Triamterene (Dyrenium)

5-102.5-10

1-21-2

Tabla: Oral antihypertensive drugs

-13

-5

-8

-15

-24

-20

-16

-12

-8

-4

0

Control de la Hipertensión Sistólica BCA vs DIU vs IECA vs BB

Adaptado de Morgan TO et al. Am J Hypertens 2001; 14: 241-247BCA: amlodipina o felodipina; IECA: enalapril o perindopril; DIU: HCTZ;BB: Atenolol

BCA DIU IECA BB

p < 0.005

p = NS p = NSRed

ucci

ón T

AS

(mm

Hg)

70

75

80

85

90

130

135

140

145

150

ALLHAT Mean Systolic and Diastolic Blood Pressure During Follow-up

Syst

olic

BP (m

mHg

)

Follow-up, yrs0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6

Dias

tolic

BP

(mm

Hg)

ChlorthalidoneAmlodipineLisinopril


ALLHAT Research Group. JAMA. 2002;288:2981-2997.Copyright ©2002, American Medical Association.

SBP=systolic blood pressure DBP=diastolic blood pressure

Compared to chlorthalidone:DBP significantly lower in amlodipine group (~1 mmHg).

Compared to chlorthalidone:SBP significantly higher in amlodipine (~1 mmHg) and lisinopril (~2 mmHg) groups.

Reducciones de la TAS a partir de la inicial en pacientes afro- americanos

Placebo

Val 80 mg

Val/HCTZ 80/12.5 mg

Val 160 mg

Val/HCTZ 160/12.5 mg

Val/HCTZ 160/25 mg

Val 320 mg

Val/HCTZ 320/12.5 mg

Val/HCTZ 320/25 mg

N87

55

12

83

46

15

69

35

33

0 5 10 15 20 25 30Cambio promedio en la TAS (mmHg)

Weir et al. J Clin Hypertens 2007;9:103–112 (Meta-analysis)

Combinaciones de diferentes clases de antihipertensivos

Antagonista de Calcio

Inhibidores ECA

- bloqueadores

- bloqueadores

Diuréticos tiazídicos

Bloqueadores Receptor AT1

0

4

8

12

16

20

ALLHAT: Objetivo primario del tratamientoCu

mul

ativ

e Fa

tal C

HD

and

N

onfa

tal M

I eve

nt r

ate

(%)

Time to event, yrs0 1 2 3 4 5 6

1525590489054

7No. at Risk

ChlorthalidoneAmlodipine

Lisinopril

1447785768535

1382082188123

1310278437711

1136268246662

634038703832

295618781770

209215195


ALLHAT Research Group. JAMA. 2002;288:2981-2997.Copyright ©2002, American Medical Association.

Cum

ulati

ve M

orta

lity

Rate

Years to Death0 1 2 3 4 5 6 7

0

.05

.1

.15

.2

.25

.3

Number at risk: Chlor 15,255 14,933 14,564 14,077 12,480 7.185 3,523 4288 Amlo 9,048 8,847 8,654 8,391 7,442 4,312 2,101 217 Lisin 9,054 8,853 8,612 8,318 7,382 4,304 2,121 144

Cumulative Event Rates for All-Cause Mortality by ALLHAT Treatment Group

HR (95% CI) p valueA/C 0.96 (0.89-1.02) 0.20L/C 1.00 (0.94-1.08) 0.90

ALLHAT


Years to CHD Event0 1 2 3 4 5 6 7

Cum

ulati

ve C

HD E

vent

Rat

e

0

.04

.08

.12

.16

.2

Number at Risk: Chlorthalidone 15,255 14,477 13,820 13,102 11,362 6,340 2,956 209 Amlodipine 9,048 8,576 8,218 7,843 6,824 3,870 1,878 215 Lisinopril 9,054 8,535 8,123 7,711 6,662 3,832 1,770 195

Cumulative Event Rates for the Primary Outcome (Fatal CHD or Nonfatal MI) by ALLHAT Treatment Group

RR (95% CI) p valueA/C 0.98 (0.90-1.07) 0.65L/C 0.99 (0.91-1.08) 0.81

ALLHAT


LIFE Study Primary Composite Endpoint

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66Losartan (n)4605 4524 4460 4392 4312 4247 4189 4112 4047 3897 1889 901Atenolol (n)4588 4494 4414 4349 4289 4205 4135 4066 3992 3821 1854 876

Dahlof B, et al. Lancet. 2002;359:995-1003.Reprinted with permission from Elsevier Science.

www.hypertensiononline.org

Study Month

Prop

orti

on o

f pat

ient

s w

ith

first

eve

nt (

%)

Losartan

Atenolol

2

4

6

8

10

12

14

16

Adjusted risk reduction 13·0%, P=0·021Unadjusted risk reduction 14·6%, P=0·009

LIFE Study New-Onset Diabetes

Losartan

Atenolol

Prop

orti

on o

f pat

ient

s w

ith

first

eve

nt (

%)

10

Adjusted risk reduction 25%, P=0·001Unadjusted risk reduction 25%, P=0·001

Study MonthDahlof B, et al. Lancet. 2002;359:995-1003.Presented by B Dahlof at the American College of Cardiology Scientific Sessions Late-Breaking Clinical Trials III, 2002.

www.hypertensiononline.org

0 6 12 18 24 36 42 48 54 60 6630

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Beckett N. N Engl J med 2008;358/ACC 2008

P<0.0001

Placebo

IndapamideSR

±perindopril

PlaceboIndapamideSR ±perindopril

Insuficiencia Cardiaca(reducción 64%)

3845 pacientes > 80 añosPAS > 160 mmHg

HYVETThe Hypertension in the Very Elderly Trial


Todos los ACV(30% reduction)

PlaceboIndapamideSR ±perindopril

Indapamide

SR

±perindopril

Placebo

P=0.055

3845 pacientes > 80 añosPAS > 160 mmHg


HYVETThe Hypertension in the Very Elderly Trial

Cutler, J. A. et al. Circulation 2008;117:2691-2705

Network meta-analysis of first-line treatment strategies in randomized controlled clinical trials in hypertension

ICC X X X X X

ACC/AHA Guías ICC. MERIT-HF. COPERNICUS CIBIS. SOLVD.AIRE.TRACE. ValHeft.RALES

Post IM X X X

ACC/AHA Guías Post IM. BHAT. SAVE. Crapricorn-EPHESUS

Alto riesgo

para EAC X X X XALLHAT.HOPE.ANBP2. LIFE.CONVINCE

Diabetes X X X X XNFK-ADA Guías. UKPDS. ALLHAT

Enf . Renal Crónica X X

NFK guías. Captopril trial. RENAAL. IDNT. REIN.AASK

Preven. Rec. ACV X X

PROGRESS

Diuréti

cos

B.Bloq

IECAs

ARBs

BCC

Ant. A

ldost

Situación de alto riesgo y

apremianteEnsayo Clínico

Selección de Drogas y Condiciones Precisas

JNC VII Chobanian A et al.. Jama May 21 2003; 289

Charm 2005

Resistencia a la Insulina y Agentes Antihipertensivos

Resis

tenc

ia a

la in

sulin

a

Diuréticos -Bloq.-bloq.

IECAARA II

Ca++

Antag.

Hansson LE, et al. Lancet 1999;353:611-6. Brown MJ, et al. Lancet 2000;356:366-72.HOPE Investigators, N Engl J Med 2000;342:145-53. ALLHAT Officers JAMA 2002;288:2981-97.Dahlöf B, et al. Lancet 2002;359:995-1003. Lindholm LH, et al. J Hypertens 2003;21:1563-74.

Pfeffer MA, et al. Lancet 2003;362:759-66. Pepine CJ, et al. JAMA 2003;290:2805-16

LA EVIDENCIA DEMUESTRAQUE EL TRATAMIENTO CON

TIACIDAS CONSISTENTEMENTENO AGRAVA EL PRONÓSTICO

SOBRE EVENTOS CARDIOVASCULARES

EN DIABÉTICOSY EN

NO DIABÉTICOS

“…the risk of sudden cardiac death was avoided using thiazide in low dose in the trial, probably because thiazide cause little reduction in serum potassium at half estandar dose…”

“… The diabetogenic effect of thiazides is strongly related to dose, and minor at low dose (the increase in blood glucose is 1% at half standard dose, 3% at standard dose, and 5% at twice standard dose)…”

“…Thiazides may cause gout, but again the increase in serum uric acid is attenuaded at low doses…”

Use of blood pressure, lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147

randomised trial in the context of expectations from prospective epidemiological studies .

Law MR, Moris JK, Wald NJ

BMJ. 2009,339:b1665 (doi:10.1136/bmj.b1665.)

108 ESTUDIOS ALEATORIZADOS (1996-2007) 108.297 pacientesMETAANALISIS

• Los diuréticos TIACÍDICOS han demostrado que mejoran el pronóstico cardiovascular, son drogas de primera línea en pacientes quienes no presenten indicación formal para un agente de una clase diferente. (ALLHAT,JNC VII, WHO) y los primeros en cuenta ,cuando se va a combinar. JAMA 2002;288:2981–2997. Can J Cardiol 2009;25(5):287-298

• Son drogas de bajo costo

• Puede ser utilizada en diabéticos sin temor. * Arch Intern Med 2005;165:1410–1419.

Am J Cardiol 2005;95:29–35. • A dosis bajas los efectos adversos se reducen considerablemente.** Am J Med. 1996 Sep 30;101(3A):53S-60S. BMJ. 2009,339:b1665 (doi:10.1136/bmj.b1665.)

• Son drogas de primera línea en pacientes de edad y en pacientes de raza negra.*** JAMA 2005;293:1595–1608. J H Hypertension 2004;18:S15-S22.

• Excelente efecto en hipertensión sistólica.****JAMA 2004;292:43–44.

• .Use en combinacion con inhibidor del SRAA.

EN CONCLUSIÓN…

Gracias por su atención!!!!

hta diureticos punto fijo

Health & Medicine