1V

4.3 PF

Hyperte

nsion

Arté

rielle

UE

.2.11 S3

P. F

agnoni2014-2015

2V

4.3 PF

�M

esure de la pression artérielle (PA

)�

Au cabinet m

édical�

Minim

um 2 m

esures par consultation�

3 consultations sur 3 à6 m

ois pour poser le diagnostic

�A

ppareil Validé

/ Brassard adapté

�P

atient en position assise ou couchée depuis +rs

minutes

�R

echerche systématique d’hypotension orthostatique

�H

ors cabinet médical

�A

uto-mesure (voire M

AP

A)

�A

vant de débuter TT

•M

ieux apprécier la réalitéH

TA

(effet blouse blanche)�

En cours de T

T•

Prendre en charge une H

TA

résistante�

MA

PA

•É

valuer hypotension sous traitement anti-hypertenseur

�N

’améliore pas la prise en charge de la pathologie «

?»

Diagnostic de l’H

TA

-1

3V

4.3 PF

�D

iagnostic / Seuils / R

isque CV

�H

TA

chez l’adulte =�

PA

S >

140 mm

Hg

et/ou PA

D >

90 mm

Hg

�P

ondérer cette notion de «seuil»

car :�

Relation positive et continue entre élévation de la P

A

et augmentation de la survenue m

aladies CV

�C

hiffres PA

ne sont qu’une composante du risque C

V

Diagnostic de l’H

TA

-2

L’évaluationd’un patient hypertendu

nécessite

une approche globaleassociant

la prise en compte des autres facteurs de risques

4V

4.3 PF

Diagnostic de l’H

TA

-3

D’a

près le

s Reco

mm

an

da

tion

s HA

S –

Prise

en

cha

rge

ad

ulte

s atte

ints H

TA

esse

ntie

lle –

20

05

/20

07

–S

usp

en

du

es 2

01

1 a

tten

te a

ctua

lisatio

n H

AS

20

14

�E

xamens com

plémentaires recom

mandés dans le

cadre du bilan initial�

EC

G de repos

�F

onction rénale �

Créatininém

ieet D

ébit filtration glomérulaire

�P

rotéinurie & H

ématurie

�K

aliémie

�B

ilan biologique�

Glycém

ie / CT

/ HD

L / LDL / T

G

5V

4.3 PF

�É

valuation du risque CV

global

Diagnostic de l’H

TA

-4

D’a

près le

s Reco

mm

an

da

tion

s HA

S –

Prise

en

cha

rge

ad

ulte

s atte

ints H

TA

esse

ntie

lle –

20

05

/20

07

–S

usp

en

du

es 2

01

1 a

tten

te a

ctua

lisatio

n H

AS

20

14

6V

4.3 PF

Diagnostic de l’H

TA

-5

D’a

près le

s Reco

mm

an

da

tion

s HA

S –

Prise

en

cha

rge

ad

ulte

s atte

ints H

TA

esse

ntie

lle –

20

05

/20

07

–S

usp

en

du

es 2

01

1 a

tten

te a

ctua

lisatio

n H

AS

20

14

7V

4.3 PF

Stratégie thérapeutique -

1

�O

bjectifs :�

Abaisser le risque de m

orbi-mortalité

cardiovasculaire àlong term

e�

Action sur tous les facteurs de risques m

odifiables (tabac, [dys?]lipidém

ie)�

Prise en charge (=

prévenir et/ou traiter) des pathologies associées (diabète) et/ou des com

plications (atteintes d’organes cibles)�

Intervenir si PA

> 160 / 100 mm

Hg

�A

tteindre (et maintenir) les valeurs cibles de la

pression artérielle (JN

C8-2014)

�140 / 90 m

m H

g < 60 ans�

150 / 90 mm

Hg > 60 ans

�140 / 90 m

m H

g si Diabète et/ou IR

8V

4.3 PF

�N

iveau d’intervention thérapeutique�

Com

bine approche non médicam

enteuse (hygiéno-diététique) +

médicam

enteuse, en fonction du risque CV

absolu S

tratégie thérapeutique -2

D’a

près le

s Reco

mm

an

da

tion

s HA

S –

Prise

en

cha

rge

ad

ulte

s atte

ints H

TA

esse

ntie

lle –

20

05

/20

07

–S

usp

en

du

es 2

01

1 a

tten

te a

ctua

lisatio

n H

AS

20

14

9V

4.3 PF

Règles hygiéno-diététiques pendant 3 à

6 mois

SA

UF

pour risque élevé–

Monothérapie d’em

blée

+ R

éévaluation tous les 1/3/6 mois

Réponse insuffisante

Bithérapie

et éventuellement dans un troisièm

e temps trithérapie

Pas de réponse ou E

IA

utre Monothérapie

Stratégie thérapeutique -

3

Objectif tensionnel

atteint ?P

oursuivre et surveillerO

UI

Échec

Observance ?

Fausse résistance (B

louse blanche => autom

esure) ?H

TA

secondaire ?H

TA

essentielle ?

�R

ésumé

des RP

C de la H

AS

Monothérapie (ou association fixe)

NO

N

D’a

près le

s Reco

mm

an

da

tion

s HA

S –

Prise

en

cha

rge

ad

ulte

s atte

ints H

TA

esse

ntie

lle –

20

05

/20

07

–S

usp

en

du

es 2

01

1 a

tten

te a

ctua

lisatio

n H

AS

20

14

10V

4.3 PF

�E

t chez le patient âgé?

�Q

uand/Qui traiter ?

�S

i PA

S <

160 mm

Hg

et PA

D <

95 mm

Hg

�T

raitement non m

édicamenteux et suivi

�S

i PA

S >

160 mm

Hg

et PA

D <

95 mm

Hg

�T

raitement non m

édicamenteux et suivi sur 3 m

ois ->

Débuter traitem

ent médicam

enteux si PA

S >

160 m

mH

g

�S

i patient âgéde plus de 80 ans

�S

i traitement m

édicamenteux débuté

avant -> le

poursuivre�

Si H

TA

découverte de novo -> décision fonction qualité

de vie / agephysiologique du patient

�O

bjectif spécifique�

PA

S <

150 mm

Hg

Stratégie thérapeutique -

4

11V

4.3 PF �

Stratégie non m

édicamenteuse = R

ègles hygiéno-diététiques�

Limitation consom

mation de sel

�6 g/j N

aCl

�R

éduction de poids en cas de surcharge pondérale �

objectif IMC

<25

�A

ctivitéphysique régulière et adaptée

�30 m

inutes de marche –

3x/semaine

�Lim

iter consomm

ation alcool �

3 verres de vin ou eq/ jour chez l’hom

me // 2 verres chez

la femm

e�

Régim

e �

riche en légumes et fruits / pauvre en graisses saturées

(animales)

�A

rrêt tabac

Stratégie thérapeutique -

5

12V

4.3 PF

�Q

uelle monothérapie initiale ? (1)

�A

daptée �

A la situation du patient�

Clinique

�P

hysiologique

�A

ux pathologies associées et/ou autres effets bénéfiques/défavorables attendus de certains m

édicaments

�Q

uelle monothérapie initiale si H

TA

isolée ?�

Diurétiques thiazidiquzes

(chlortalidone) / HC

TZ

�S

i CI ->

IEC

(captopril/ lisinopril/ ramipril)

Stratégie thérapeutique -

6

13V

4.3 PF

�Q

uelle monothérapie initiale si polypathologie

? (2)�

Diurétiques :

++

Peu cher, associables

�1

èreintention chez patient âgé, m

ais attention déshydratation, hypotension orthostatique, kaliém

ie

�βββ β

Bloquants

: + P

eu cher, Monoprises

possibles�

1ère

intention chez patient jeune, ou si troubles du rythme, ou

post IDM

…

�Inhibiteurs C

alciques�

1ère

intention chez patient âgé, ou maladie coronarienne =

A

git surtout sur PA

S

�IE

C / A

RA

II :D

iminue la rigidification

artérielle�

1ère

intention si HT

A+

insuffisance cardiaque ou diabète +/-

IR

Stratégie thérapeutique -

7

14V

4.3 PF

Stratégie thérapeutique -

8�

Plus généralem

ent, quelle classe thérapeutique en fonction des autres pathologies associées ?

D’a

près le

s Reco

mm

an

da

tion

s HA

S –

Prise

en

cha

rge

ad

ulte

s atte

ints H

TA

esse

ntie

lle –

20

05

/20

07

–S

usp

en

du

es 2

01

1 a

tten

te a

ctua

lisatio

n H

AS

20

14

15V

4.3 PF

�Q

uelle association en cas d’échec ? (1)�

Attendre 4 à

8 semaines avant de juger de

l’inefficacitéou de la non tolérance de la

monothérapie initiale�

Sauf si P

A initiale >

180/110 mm

Hg

ou entre 140/90 et 180/110 m

mH

gm

ais risque CV

élevé�

La thérapeutique àajouter doit préférentiellem

ent être un diurétique thiazidique, si la m

onothérapie initiale ne l’était pas

�Les com

binaisons àdoses fixes perm

ettent de�

Sim

plifier la prescription�

Favoriser l’observance

Stratégie thérapeutique -

9

16V

4.3 PF

Stratégie thérapeutique -

10

�Q

uelle association en cas d’échec ? (2)

D’a

près le

s Reco

mm

an

da

tion

s HA

S –

Prise

en

cha

rge

ad

ulte

s atte

ints H

TA

esse

ntie

lle –

20

05

/20

07

–S

usp

en

du

es 2

01

1 a

tten

te a

ctua

lisatio

n H

AS

20

14

17V

4.3 PF �

Param

ètre et périodicitéde la surveillance du

patient hypertendu

Stratégie thérapeutique -

11

D’a

près le

s Reco

mm

an

da

tion

s HA

S –

Prise

en

cha

rge

ad

ulte

s atte

ints H

TA

esse

ntie

lle –

20

05

/20

07

–S

usp

en

du

es 2

01

1 a

tten

te a

ctua

lisatio

n H

AS

20

14

18V

4.3 PF

Flash :

Diurétiques -

1�

Pharm

acologie

D’après P

harmacologie Intégrée –

PA

GE

et al. –E

d De B

oeck Universités, P

aris 1999

19V

4.3 PF

Flash :

Diurétiques -

2

Hyperkaliém

ie(acidose M

)

Antiandrogène

Hypokaliém

ie (alcalose M)

Hypochlorém

ieH

ypercalcémie

Hyperuricém

ieH

yperglycémie

Tolérance par S

RA

A => IE

C

Effets

indésirables

IRC

Hyperkaliém

ieIH

terminale

Allergie

(sulfamide)

Encéphalopathie

hépatique

IRC

Allergie

(sulfamide)

Encéphalopathie

hépatique

Contre

indications

HT

AO

edèmes

Hyperaldostéronism

eI ou II

HT

AO

edèmes

Insuffisance cardiaque

Indications

Antialdostérone

ALD

AC

TO

NE

®S

pironolactoneM

OD

AM

IDE

®A

miloride

Thiazidiques

ES

IDR

EX

®H

ydrochlorothiazide

Dits «

de l’anse

»LA

SILIX

®furosém

ideE

UR

ELIX

LP ®

Pirétanide

Hyperkaliém

iantsH

ypokaliémiants

20V

4.3 PF

Le SN

V et la régulation de la tension artérielle

Ganglions latéro-

vertébraux

acétylcholine

R nicotinique

SN

CS

NV

Centre vasom

oteur bulbaire

α2

α2 α2 α2 α2 +

Sym

pathectomie

Ganglioplégiques S

ystème S

ympathique

Noradrénaline

Autres sym

patholytiquesR

éserpine

β1β1β1 β1

β1β1β1 β1

β 2β 2β 2β 2

β 2β 2β 2β 2

I / C / D

/ B +

SR

AA

+

Bronchodilatation

Hyperglycém

ie

α1 α1 α1 α1 C

ON

ST

RIC

TIO

N (m

ajoritaire)

β2β2β2 β2D

ilatation (minoritaire)

K+

Dilatation

Na+

/Ca2+

Constriction

β β β β −−− −

noradrénaline

α1 α1 α1 α1 -

Inhibiteurs calciquesA

ctivateur des canaux potassique

acétylcholine acétylcholine

R N

icotinique D

ilatation

Systèm

e Parasym

pathiqueA

cétylcholine

21V

4.3 PF

Flash :

βB

loquants -1*�

Pharm

acologie�

AS

I, AS

M, C

ardiosélectivité�

ICB

D -, V

asodilatateur lent, Bronchoconstriction, B

loque S

RA

A, D

iminue pression intraoculaire, H

ypoglycémiant

�Indications�

HT

A, A

ngor, Troubles du rythm

e, Post ID

M

�C

ontre indication�

Asthm

e, Insuffisance cardiaque, Bradycardie, R

aynaud

�E

ffets indésirables�

Bradycardie->

BA

V, R

aynaud, Asthm

e, Rebond à

l’arrêt, A

sthénie, Troubles sexuels, B

il. Lipidique / glucidique perturbés

�Interactions m

édicamenteuses

�F

loctafénineID

AR

AC

®, A

ntiarythmiques, …

* Hors indication insuffisance cardiaque

22V

4.3 PF

Flash :

βB

loquants -2 *

D’après Guide pratique des Médicaments –DOROSZ et al. –Ed Maloine, Paris 1999

* Hors indication insuffisance cardiaque

23V

4.3 PF

Flash :

αB

loquants

�P

harmacologie

�α

-post-synaptique =

Vasodilatateur

�A

LPR

ES

S LP

®/ M

INIP

RE

SS

®prasozine,

EU

PR

ES

SY

L ®/ M

ED

IAT

EN

SY

L ®uradipil

�Indications�

HT

A (2

ème

intention), Raynaud, H

yTP

rostate

�C

ontre indication�

I Cardiaque, O

AP

, Angor, A

llergie

�E

ffets indésirables�

RH

S (sensible aux antialdostérones), H

ypotension orthostatique, T

GI, A

llergie

�Interactions m

édicamenteuses

�A

utres α/β-, A

utres vasodilatateurs

24V

4.3 PF

Flash :

Antihypertenseurs centraux

�P

harmacologie

�α

2+ purs

�A

LDO

ME

T ®

alphaméthyldopa

�A

ction mixte α

2+ / R

Imidazolines

�C

AT

AP

RE

SS

AN

®clonidine

�R

Imidazolines

purs�

HY

PE

RIU

M ®

rilménidine, P

HY

SIO

TE

NS

®m

oxonidine

�Indications�

HT

A�

Contre indication�

Dépression grave, IR

(Imidazolines

purs),(H

épatites médicam

enteuses, Porphyries

pour ALD

OM

ET

®)

�E

ffets indésirables�

Sécheresse buccale, D

épression, Hypotension,

Som

nolence, Rebond, (A

llergie, Hépatite, A

némie hém

olytique pour A

LDO

ME

T ®

)

�Interactions m

édicamenteuses

�IM

AO

, Dépresseurs S

NC

, DO

PA

, Med. hépatotoxiques

25V

4.3 PF

Flash :

Inhibiteurs calciques�

Pharm

acologie�

Action C

ardiaque uniquement (IC

D-)

�T

ILDIE

M ®

diltiazem

�A

ction mixte C

œur-V

aisseaux (ICD

-/Vasodilatateur artériel)

�IS

OP

TIN

E ®

vérapamil

(+antiarythm

ique)

�A

ction Vaisseaux uniquem

ent (Vasodilatateur artériel)

�A

DA

LAT

E ®

nifédipine, FLO

DIL ®

félodipine

�Indications�

HT

A (LP

de préférence), Angor stable

�C

ontre indication�

Insuffisance cardiaque, Troubles du rythm

e, BA

V�

Effets indésirables�

Migraines, O

edèmes

(Insensibles aux diurétiques=P

as R

HS

), Troubles du rythm

e, Vol coronaire

�Interactions m

édicamenteuses

�Inducteurs/Inhibiteurs enzym

atiques�

Dantrolène

IV, α et β

-, Antiarythm

iques

26V

4.3 PF S

RA

A et la régulation de la tension artérielle

D’après P

harmacologie Intégrée –

PA

GE

et al. –E

d De B

oeck Universités, P

aris 1999

27V

4.3 PF

Flash :

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion

�P

harmacologie

�B

loque le SR

AA

�LO

PR

IL ®captopril, R

EN

ITE

C ®

énalapril,…�

Indications�

HT

A, Insuffisance cardiaque, P

ost IDM

�

Contre indication

�A

llergie, Sténose artère rénale bilat. ou rein

unique�

Effets indésirables�

Dysgueusie, T

oux, Rashs cutanés,

Hyperkaliém

ie�

Interactions médicam

enteuses�

Diurétiques hyperkaliém

iants, K+

, AR

AII

28V

4.3 PF

Flash :

Antagonistes des

Récepteurs de l’A

ngiotensine II

�P

harmacologie

�B

loque Récepteurs A

TII

�C

OZ

AA

R ®

losartan, TA

RE

G ®

valsartan,…

�Indications�

HT

A, Insuffisance cardiaque, N

éphropathie diabétique

�C

ontre indication�

Allergie, S

ténose rénale bilat. ou rein unique, IR, IH

�E

ffets indésirables�

Allergie, H

ypotension, Hyperkaliém

ie

�Interactions m

édicamenteuses

�D

iurétiques hyperkaliémiants, K

+,

29V

4.3 PF

Flash :

Inhibiteurs de la rénine

�P

harmacologie

�Inhibiteurs des récepteurs de la rénine�

Av =

Pas de toux

�R

asilez®

Aliskiren

(150 mg ou 300 m

g cp)�

Rasilez

HT

C ®

= avec hydrochlorothiazide

(12,5 ou 25 mg)

�C

omm

ercialiséen septem

bre 2009�

IndiquéH

TA

essentielle�

Pas d’évaluation d’im

pact sur morbim

ortalité�

Contre indication�

DID

, DN

ID, IR

�Interaction m

édicamenteuse

�A

RA

2, IEC

30V

4.3 PF

Arrêt d’un traitem

ent antihypertenseur

�Lorsque les chiffres tentionnels

sont redevenus norm

aux depuis au moins 6 à

12 m

ois�

Dim

inuer les posologies et/ou le nombre

d’antihypertenseurs prescrits

�C

hances de réussite d’autant plus grandes que�

HT

A antérieure était m

odérée�

Changem

ents des habitudes de vie notables�

Accom

pagnement m

édical fort