03.05.2017

1

Mor kjenner lite liv Hva gjør vi?

Branka M.Yli

Normal fosteraktivitet

• Fra 16-18 uker

• Bevegelsene utvikler seg til å bli mer sofistikerte og koordinerte mot terminen

• Økt koordinasjon, et mer velutviklet CNS, reduksjon i fostervann, samt økende størrelse på barnet er foreslått å være grunnen til at bevegelse endrer karakter mot termin

D’Elia et al 2001

Hva er ”normal”fosteraktivitet?• 99% normal svangerskap følte 10 bevegelse innen en time

• Hvis UL samtidig : 33-81% av bevegelsene kjennes av mor

Hijazi ZE et al.2009; Brown R et alet al 2016

Avhenger av:– Mors og fosterets posisjon– Placenta anterior– Fostervannsmengde– Gestasjons alder– Sovesyklus– Røyking– Paritet– Mors overvektGraca LM et al 1991; Tufnell DJ et al. 1991 Häggström, Mikael (2014).

"Medical gallery of Mikael Häggström 2014".WikiJournal of Medicine 1 (. ISSN 2002-4436. Public Domain.

Hvorfor lite liv?

Foster får forlite oksygen!

03.05.2017

2

Hvor ofte mor kjenner mindre liv?

• 6–15% av total populasjon

• Assosiert med patologi som:– IUGR– Fetomaternell tranfusjon– Preterm fødsel

Sergent F 2005 Daly N 2011

Redusert liv og IUFD

• Halvparten av kvinnene (55%) med IUFD har ventet i over 24 timer uten noen fosterbevegelser før de kontakter lege

Frøen et al. 2001

• En av tre venter i mer enn to døgn Frøen et al 2001

• Halvparten av kvinnene merker en gradvis nedgang i sparkeaktivitet i flere dager før fostret dør

Maleckiene et al. 2001

Tidligere studier viser

Mor kjenner mindre liv!Hva kan være årsaken til det?

Fetale, placentale og maternelle risikofaktorer

Mor Hva slags risiko - mor?

Sykdom• Diabetes mellitus• Alvorlig preeklampsi • Hypertensjon • Intrahepatisk cholestase• Trombophilia• Rhesus immunisering • Anemia • Systemiske sykdommer SLE

Tilstander:• Overvekt/ Fedme• Høy alder (> 35-40 år) • Infertilitet/IVF

Karakteristika:• Lav sosioøkonomisk status• Røkning • Innvandrer

Jonsson M et al.2007, Berglund S et al.2009, Low J.,1995,, Hendrix N,2008, Redline RW, 2007

03.05.2017

3

Risiko-placenta med navlesnor

• Insuffisient placenta

• Abruptio• Vasa previa• Velamentøs festet

•Delvis /total avklemt navlesnor:

•Knute•Stramt rund nakken•Prolaps av navlesnor

Brosens J et al. 2010. Jonsson M et al.2007 Hendrix N,2008, Jauniaux E et al. 2005 , Sadan o et al. 2007

Hva slags risiko - foster ?

• IUGR• SGA• Infeksjoner• GA: Preterme og posterme• Alvorlig feto-maternel blødning- Obs sinusoidal CTG mønster• Flerlinger• Alvorlige misdannelser

Jonsson M et al.2007,Draycott T et al 2006,Berglund S et al.2009, Low J.,1995, Redline Rwet al, 2007

Sykehistorie• Hvis mor en gang kjente lite liv:

De fleste ender med normalt svangerskaps utfall!

• Repeterende lite liv:risiko for IUFD, IUGR eller preterm fødselnesten dobbelt så stor OR 1,96 (95%CI 1,23-1,96)

Heazell AEp et al. 2005, Sinha D et al. 2007, O’Sallivan et al. 2009

SykehistorieForeligger det risiko for IUFD?• Placenta insuffisiens:

• IUGR, SGA, • Preeklampsia

•Foster– Gjentatt lite liv– GA preterm og posterme– genetiske sykdommer– medfødte misdannelser

•Mor– Tidligere IUFD – Mors alder – Infertilitet, IVF– Fedme– Røyker– DM, hypertensjon, Rh immunisering,

Intrahepatisk cholestase – Innvandrer/ Lav sosioøkonomisk status

Kombinasjon av risikofaktorer øker risiko for IUFD

Husk de med ikke klare risiko :”Litt eldre”+ ”litt overvektig ”i relasjon

til svangerskaps alder...

03.05.2017

4

Hvorfor venter de så lenge?• Informasjon ved kontroller muntlig :

– Du bør i svangerskapet lære hvordan dit foster/ ”baby” bevege seg /lære babyens bevegelsesmønster

– Dersom det er mer stille- Er det oftest pgamanglende fokusering- for opptatt

– Legg deg på siden og kjenn- vanligvis vil bevegelser komme

Dersom det ikke er liv slik du er vant til i løpet av de neste 2 timer

• Ring fødeavdeling: Få vurdering og råd

• Noen vil kommer til ekstra kontroll• Oftest får mor sukkervann/ saft for å ”vekke

fostret”• Hjelper det?

OBJECTIVE:To assess the effect of maternal glucose administration on perceived fetal movements.STUDY DESIGN:This was a randomized, double-blinded placebo-controlled trial. Patients 28-41 weeks singleton gestation complaining of decreased fetal movements (DFM) were assigned to receive either 500 cc dextrose 5% (group A) or 500 cc normal saline (group B) intravenously. Primary outcome was number of fetal movements recorded during the following 30 min. Secondary outcomes included need for admission or induction of labor owing to persistent DFM. Maternal glucose levels were taken before and after intervention. A sample size of 50 patients was planned in order to detect a 30% increase in fetal movements in group A.RESULTS:Between February 2011 and April 2013, 50 patients were recruited. Demographic characteristics were similar among groups. There was no difference in the number of fetal movements recorded (7±6 vs 8.8±6 movements/30 min, group A and B, respectively, P=0.39). Similar number of patients had persistent DFM that required admission (8 vs 10 patients, P=0.77, OR 1.4, confidence interval (CI) 0.38-5.3); of those admitted, similar number of patients had induction of labor (3 vs 6 patients, P=0.64, OR 0.4, CI 0.03-3.8). Maternal glucose levels were similar at recruitment (88±19 vs 83±15 mg dl(-1) P=0.36) but were significantly higher in group A (161±37 vs 75±15 mg dl(-1) P<0.0001) after intervention.CONCLUSION:In women with DFM, maternal glucose administration has no effect on perceived fetal movement and its clinical use is questionable.

Michaen et al The effect of glucose administration on perceived fetal movements in women with decreased fetal movement, a double-blindedplacebo-controlled trial. J Perinatol. 2016 Aug;36(8):598-600

RCT:LITE LIV- sukkervann versus saltvann iv

No difference in:• Number of fetal movements recorded (7±6 vs 8.8±6

movements/30 min, group A and B, respectively, P=0.39).

• Required admission (8 vs 10 patients, P=0.77, OR 1.4, CI ( 0.38-5.3)

• Induction of labor (3 vs 6 patients, P=0.64, OR 0.4, CI 0.03-3.8).

Lite liv- CTG som screening• CTG i 20-90 min

• Antenatal CTG skal være normal!

• Tell alltid mors puls samtidig/pulsoksimeter!

• 4 kasus i 2015 mistolking av antenatalCTG som årsak til asfyksi og IUFD.

03.05.2017

5

Normal antepartum CTG-ingen risiko faktor, kjenner liv nå

Variabel og reaktiv – friskt foster med normal funksjon av det autonome nerve systemet

NPV 94%!!!

Daly N et al. 2011Ingen risiko faktor. Kjenner liv ved undersøkelse

CTG- god screening test for lite livNPV 94%

• 7485 levende fødte • 524 ( 7%) Lite liv• 497 (95%) normal CTG 468 (94%) normal NN utfall• 27 (5%) repeterende suspekt eller unormal CTG

• Signifikant flere akutte sectio (40,7% vs. 13,3%)

• Signifikant flere Apgar <7 etter 1 min (18,5% vs 3,6%)• Signifikant flere trengte neonatal resuscitering (22,2 vs.2,2%)

• Signifikant flere overflyttet til NN (33,3 vs.5%)

Daly N et al. Cardiotocography as a predictor of fetal outcome in women presenting with reduced fetal movementEuropean Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2011

Kan reise hjem

– Informasjon: kjenne liv slik hun er vant med -viktig å forklare til pasienten!

– Ta kontakt ved ny episode av lite liv

– Vanlige kontroller

Hvis

• Repeterende lite liv:risiko for IUFD, IUGR eller preterm fødselnesten dobbelt så stor OR 1,96 (95%CI 1,23-1,96)

Videre utredning!

03.05.2017

6

Videre utredning• Biometri

ACHCFLEstimert vekt:

feilmargin10-15%IUGR – størrelse>10 per+AC i <2,5 per

Ulla Sovio et al, POP , Lancet 2015

• Biofysisk profil• CTG (non stress test)• Pustebevegelser • Tonus• Bevegelse• Amnion fluid index

(AFI)

Manning et al. Obstet Gynecol. 1979

Normal CTG – kjenner fortsatt lite liv eller

Suspekt antenatal CTG

– CTG gjentas innen 60 min

– UL med Doppler (innen senest 24 timer)

RCOG 2011; NSW Helth 2011

Tilgjengelig informasjon !

• Mor må informeres om!

Lite liv- pasientinformasjon OUS!

03.05.2017

7

OUS -Pasient informasjon

Arabisk, spansk,engelsk

Tegnefilmer

https://kjennliv.no/2016/11/filmsnutt-om-kjenn-liv/

https://www.tommys.org/pregnancy-information/symptom-checker/baby-moving-less/movements-matter

Takk!