hvornår ved vi at en forandring er en forbedring?€¦ · ”i 2008 blev 394 bilister,...
TRANSCRIPT
![Page 1: Hvornår ved vi at en forandring er en forbedring?€¦ · ”I 2008 blev 394 bilister, knallertkørere, fodgængere, cyklister og motorcyklister dræbt på de danske veje. Det er](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060417/5f14750ffef0796fcc015973/html5/thumbnails/1.jpg)
Hvornår ved vi at en forandring er en forbedring?
![Page 2: Hvornår ved vi at en forandring er en forbedring?€¦ · ”I 2008 blev 394 bilister, knallertkørere, fodgængere, cyklister og motorcyklister dræbt på de danske veje. Det er](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060417/5f14750ffef0796fcc015973/html5/thumbnails/2.jpg)
Forbedringsmodellen
Ref. Langley et al, 2009
Hvornår ved vi, at en forandring er
en forbedring?
Hvilke forandringer kan iværksættes
for at skabe forbedringer?
Hvad ønsker vi at opnå?
![Page 3: Hvornår ved vi at en forandring er en forbedring?€¦ · ”I 2008 blev 394 bilister, knallertkørere, fodgængere, cyklister og motorcyklister dræbt på de danske veje. Det er](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060417/5f14750ffef0796fcc015973/html5/thumbnails/3.jpg)
“Al forbedring er en
forandring, men ikke al
forandring er en forbedring”
![Page 4: Hvornår ved vi at en forandring er en forbedring?€¦ · ”I 2008 blev 394 bilister, knallertkørere, fodgængere, cyklister og motorcyklister dræbt på de danske veje. Det er](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060417/5f14750ffef0796fcc015973/html5/thumbnails/4.jpg)
Data
Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring?
![Page 5: Hvornår ved vi at en forandring er en forbedring?€¦ · ”I 2008 blev 394 bilister, knallertkørere, fodgængere, cyklister og motorcyklister dræbt på de danske veje. Det er](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060417/5f14750ffef0796fcc015973/html5/thumbnails/5.jpg)
• Det er med til at sikre, at vi gør det rigtig hver
gang
• Uden data ved vi ikke, om vi alle gør det rigtige
hver gang
• For at forstå udviklingen i vores processer og
resultater over tid
Hvorfor skal vi måle?
![Page 6: Hvornår ved vi at en forandring er en forbedring?€¦ · ”I 2008 blev 394 bilister, knallertkørere, fodgængere, cyklister og motorcyklister dræbt på de danske veje. Det er](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060417/5f14750ffef0796fcc015973/html5/thumbnails/6.jpg)
• Det kan bruges til at fortælle vores historie
• Det kan give en indikation af problemområder
• VI SKAL LÆRE NOGET
• Det kan skabe motivation, at se at vores arbejde påvirker
resultatet
Hvorfor skal vi måle?
![Page 7: Hvornår ved vi at en forandring er en forbedring?€¦ · ”I 2008 blev 394 bilister, knallertkørere, fodgængere, cyklister og motorcyklister dræbt på de danske veje. Det er](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060417/5f14750ffef0796fcc015973/html5/thumbnails/7.jpg)
• … Kontrollere
• … Sammenligne
• … Skælde nogen ud!
• … At levere tal til forskning
Vi måler IKKE for at…
![Page 8: Hvornår ved vi at en forandring er en forbedring?€¦ · ”I 2008 blev 394 bilister, knallertkørere, fodgængere, cyklister og motorcyklister dræbt på de danske veje. Det er](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060417/5f14750ffef0796fcc015973/html5/thumbnails/8.jpg)
Hvad måler vi på?Processer/aktiviteter
Resultater
![Page 9: Hvornår ved vi at en forandring er en forbedring?€¦ · ”I 2008 blev 394 bilister, knallertkørere, fodgængere, cyklister og motorcyklister dræbt på de danske veje. Det er](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060417/5f14750ffef0796fcc015973/html5/thumbnails/9.jpg)
Hvad måler vi på?
Resultat
Proces
![Page 10: Hvornår ved vi at en forandring er en forbedring?€¦ · ”I 2008 blev 394 bilister, knallertkørere, fodgængere, cyklister og motorcyklister dræbt på de danske veje. Det er](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060417/5f14750ffef0796fcc015973/html5/thumbnails/10.jpg)
Ekspert/professionel viden
Forbedringsvidenskab
Hvordan vælger vi vores mål?
Her vælger I det
gode mål
![Page 11: Hvornår ved vi at en forandring er en forbedring?€¦ · ”I 2008 blev 394 bilister, knallertkørere, fodgængere, cyklister og motorcyklister dræbt på de danske veje. Det er](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060417/5f14750ffef0796fcc015973/html5/thumbnails/11.jpg)
How much by when
• Specifikt
• Målbart
• Ambitiøst
• Realiserbart
• Tidsafgrænset
Definer dit mål
11
Eksempel:
50% reduktion af medicineringsfejl inden 31/12-16
![Page 12: Hvornår ved vi at en forandring er en forbedring?€¦ · ”I 2008 blev 394 bilister, knallertkørere, fodgængere, cyklister og motorcyklister dræbt på de danske veje. Det er](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060417/5f14750ffef0796fcc015973/html5/thumbnails/12.jpg)
• Uklare begreber:
• ‘Verdens-klasse’
• ‘Effektivt’
• ‘Værdifulde’
• ‘Høj-kvalitets’
• For lang tidshorisont
• For lidt at stræbe efter
Fælde-begreber – pas på
![Page 13: Hvornår ved vi at en forandring er en forbedring?€¦ · ”I 2008 blev 394 bilister, knallertkørere, fodgængere, cyklister og motorcyklister dræbt på de danske veje. Det er](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060417/5f14750ffef0796fcc015973/html5/thumbnails/13.jpg)
Tre syn på data
![Page 14: Hvornår ved vi at en forandring er en forbedring?€¦ · ”I 2008 blev 394 bilister, knallertkørere, fodgængere, cyklister og motorcyklister dræbt på de danske veje. Det er](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060417/5f14750ffef0796fcc015973/html5/thumbnails/14.jpg)
Tre syn på data
![Page 15: Hvornår ved vi at en forandring er en forbedring?€¦ · ”I 2008 blev 394 bilister, knallertkørere, fodgængere, cyklister og motorcyklister dræbt på de danske veje. Det er](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060417/5f14750ffef0796fcc015973/html5/thumbnails/15.jpg)
Tre syn på data
![Page 16: Hvornår ved vi at en forandring er en forbedring?€¦ · ”I 2008 blev 394 bilister, knallertkørere, fodgængere, cyklister og motorcyklister dræbt på de danske veje. Det er](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060417/5f14750ffef0796fcc015973/html5/thumbnails/16.jpg)
• Alt hvad vi gør, varierer over tid
• Det er vigtigt at kigge på data over tid i stedet for at kigge
på enkelt stående tal
• Det kan kræve is maven, hvis der er enkelte udsving i
grafen
• I forbedringsarbejdet benyttes Statistisk Proces Control
(SPC)
Fokus på variation
![Page 17: Hvornår ved vi at en forandring er en forbedring?€¦ · ”I 2008 blev 394 bilister, knallertkørere, fodgængere, cyklister og motorcyklister dræbt på de danske veje. Det er](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060417/5f14750ffef0796fcc015973/html5/thumbnails/17.jpg)
Stil jer op på en række ☺
Nu skal vi se på variationen i gruppen
![Page 18: Hvornår ved vi at en forandring er en forbedring?€¦ · ”I 2008 blev 394 bilister, knallertkørere, fodgængere, cyklister og motorcyklister dræbt på de danske veje. Det er](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060417/5f14750ffef0796fcc015973/html5/thumbnails/18.jpg)
Når data vildleder
Anhøj J, Kompendium i kvalitetsudvikling
![Page 19: Hvornår ved vi at en forandring er en forbedring?€¦ · ”I 2008 blev 394 bilister, knallertkørere, fodgængere, cyklister og motorcyklister dræbt på de danske veje. Det er](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060417/5f14750ffef0796fcc015973/html5/thumbnails/19.jpg)
Når data vildleder
![Page 20: Hvornår ved vi at en forandring er en forbedring?€¦ · ”I 2008 blev 394 bilister, knallertkørere, fodgængere, cyklister og motorcyklister dræbt på de danske veje. Det er](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060417/5f14750ffef0796fcc015973/html5/thumbnails/20.jpg)
”I 2008 blev 394 bilister, knallertkørere,
fodgængere, cyklister og motorcyklister dræbt på
de danske veje. Det er 12 færre end i 2007, men
en voldsom stigning i forhold til 2006. (…) "Det
er absolut utilfredsstillende, og vi er nødt til at gøre
noget på alle trafiksikkerhedsmæssige områder. Vi
er nødt til at have mere trafikkontrol," siger Anders
Rosbo, der er direktør for Rådet for Større
Færdselssikkerhed”.”
Når vi handler på 1 punkt
![Page 21: Hvornår ved vi at en forandring er en forbedring?€¦ · ”I 2008 blev 394 bilister, knallertkørere, fodgængere, cyklister og motorcyklister dræbt på de danske veje. Det er](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060417/5f14750ffef0796fcc015973/html5/thumbnails/21.jpg)
Når vi handler på 1 punkt
![Page 22: Hvornår ved vi at en forandring er en forbedring?€¦ · ”I 2008 blev 394 bilister, knallertkørere, fodgængere, cyklister og motorcyklister dræbt på de danske veje. Det er](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060417/5f14750ffef0796fcc015973/html5/thumbnails/22.jpg)
Seriediagrammet
![Page 23: Hvornår ved vi at en forandring er en forbedring?€¦ · ”I 2008 blev 394 bilister, knallertkørere, fodgængere, cyklister og motorcyklister dræbt på de danske veje. Det er](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060417/5f14750ffef0796fcc015973/html5/thumbnails/23.jpg)
• Datapunkter i tidsmæssig rækkefølge
• En midtlinje (median) der deler datapunkterne i
to lige store portioner over og under linjen
Seriediagram er
![Page 24: Hvornår ved vi at en forandring er en forbedring?€¦ · ”I 2008 blev 394 bilister, knallertkørere, fodgængere, cyklister og motorcyklister dræbt på de danske veje. Det er](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060417/5f14750ffef0796fcc015973/html5/thumbnails/24.jpg)
Brug seriediagrammet til at fortælle en historie
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Antal deltagere ved fællesspisning
Nyt
tidspunkt
Ny menu
Fælles
kørsel
![Page 25: Hvornår ved vi at en forandring er en forbedring?€¦ · ”I 2008 blev 394 bilister, knallertkørere, fodgængere, cyklister og motorcyklister dræbt på de danske veje. Det er](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060417/5f14750ffef0796fcc015973/html5/thumbnails/25.jpg)
• Tilfældig variation: Er du tilfreds?
• Tilfreds: Overvåg
• Utilfreds: Forbedr
• Ikke-tilfældig variation: Find årsagen
• Ønsket variation: Implementer
• Uønsket variation: Eliminer
Hvordan handler man på variation?
![Page 26: Hvornår ved vi at en forandring er en forbedring?€¦ · ”I 2008 blev 394 bilister, knallertkørere, fodgængere, cyklister og motorcyklister dræbt på de danske veje. Det er](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060417/5f14750ffef0796fcc015973/html5/thumbnails/26.jpg)
Variation
47
0
20
40
60
80
100
120
140
ma
n
tirs
ons
tors fre
ma
n
tirs
ons
tors fre
ma
n
tirs
ons
tors fre
ma
n
tirs
ons
tors fre
ma
n
tirs
ons
tors fre
ma
n
tirs
ons
tors fre
ma
n
tirs
ons
tors fre
ma
n
tirs
ons
tors fre
ma
n
tirs
ons
tors fre
ma
n
tirs
ons
tors fre
ma
n
tirs
ons
tors fre
Transporttid til arbejde
Tilfældig variation
![Page 27: Hvornår ved vi at en forandring er en forbedring?€¦ · ”I 2008 blev 394 bilister, knallertkørere, fodgængere, cyklister og motorcyklister dræbt på de danske veje. Det er](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060417/5f14750ffef0796fcc015973/html5/thumbnails/27.jpg)
Variation
47
0
20
40
60
80
100
120
140
ma
n
tirs
ons
tors fre
ma
n
tirs
ons
tors fre
ma
n
tirs
ons
tors fre
ma
n
tirs
ons
tors fre
ma
n
tirs
ons
tors fre
ma
n
tirs
ons
tors fre
ma
n
tirs
ons
tors fre
ma
n
tirs
ons
tors fre
ma
n
tirs
ons
tors fre
ma
n
tirs
ons
tors fre
ma
n
tirs
ons
tors fre
Transporttid til arbejde
Ikke tilfældig variation
![Page 28: Hvornår ved vi at en forandring er en forbedring?€¦ · ”I 2008 blev 394 bilister, knallertkørere, fodgængere, cyklister og motorcyklister dræbt på de danske veje. Det er](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060417/5f14750ffef0796fcc015973/html5/thumbnails/28.jpg)
Hvordan ved vi en forandring er en forbedring?
• Usædvanlig mange sammenhængende
punkter på samme side af medianen
• HUSKEREGEL: 8 sammenhængende punkter
på den ene eller anden side af medianen
(Anhøj, Kompendium i kvalitetsudvikling, Munksgaard, 2015)
![Page 29: Hvornår ved vi at en forandring er en forbedring?€¦ · ”I 2008 blev 394 bilister, knallertkørere, fodgængere, cyklister og motorcyklister dræbt på de danske veje. Det er](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060417/5f14750ffef0796fcc015973/html5/thumbnails/29.jpg)
• … er også en proces
• Forskellige metoder kan afprøves med PDSA
• Kræver en operationel definition på hvad der
skal indsamles
• Kan kræve en kortfattet vejledning
• Bør ikke kun hvile på én person
Dataindsamling
![Page 30: Hvornår ved vi at en forandring er en forbedring?€¦ · ”I 2008 blev 394 bilister, knallertkørere, fodgængere, cyklister og motorcyklister dræbt på de danske veje. Det er](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060417/5f14750ffef0796fcc015973/html5/thumbnails/30.jpg)