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HYPERCALCEMIE
Isabelle FaugeronChef de Clinique-AssistantService d’Endocrinologie
Hôpital Saint Antoine
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CAS CLINIQUE 1
Mme G. 73 ans est amenée aux urgences par les pompiers pour une altération de l’état général et une déshydratation.
Atcd médicaux : HTA et insuffisance cardiaque minime traitée par IEC et thiazidiques (Corenitec 1 le matin)
Atcd chirurgicaux : hystérectomie et annexectomie pour fibrome à 45 ans, cure d’éventration à 55 ans
Atcd gynécologiques : G3P3, pas de suivi gynéco depuis l’âge de 45 ans. Pas de THS
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La patiente décrit l’installation depuis 2 mois d’une
altération de l’état général ( perte de poids de 6 kg en
2 mois) avec des douleurs rachidiennes lombaires
invalidantes et un syndrome polyuropolydipsique.
Votre bilan sanguin révèle une calcémie à 3,9 mmol/l
(2.15-2.55 mmol/l) avec phosphorémie 1.36 mmol/L (
0.7-1.25 mmol/L)
CAS CLINIQUE 1
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Quelle sont les complications aiguës à
dépister immédiatement chez cette patiente ?
Par quels examens?
CAS CLINIQUE 1
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Quels sont les autres signes cliniques
d’hypercalcémie aiguë ?
CAS CLINIQUE 1
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CAS CLINIQUE 1
Quel élément du dossier est un facteur aggravant à cette hypercalcémie? Pourquoi
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CAS CLINIQUE 1
Quel est votre traitement initial ?
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CAS CLINIQUE 1
Est-ce que le simple dosage de calcémie- phosphorémie peut orienter le diagnotic étiologique?
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Quels examens biologiques faites vous pour
rechercher l’étiologie de cette hypercalcémie ?
CAS CLINIQUE 1
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CAS CLINIQUE 1
Vous mettez en évidence
Calcium ionisée à 1,70 mmol/l (N: 1.15-1.35mmol/L)Phosphorémie à 1,35 mmol/l (N 0.7-1.25 mmol/L).VS : 70 mm à 1 heureElectrophorèse des protéines sériques : hypergammaglobulinémie sans pic, Albuminémie à 35 g/lPTH à 5 pg/ml (N 20-50pg/ml)Hypercalciurie
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CAS CLINIQUE 1
Dans ce contexte quel est votre diagnostic initial ?
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CAS CLINIQUE 1
Quel examen morphologique demandez-vous ?
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CAS CLINIQUE 2
Mme G., 44 ans ,vous est adressée par son médecin traitant pour une hypercalcémie de découverte récente sur un bilan systématique.
Vous mettez en évidence une hypercalcémie à 3 mmol/l avec phosphorémie à 0.65 mmol/L ( 0.7-1.25 mmol/L).La PTH est à 55 pg/ml (N = 20-50 pg/ml)
Quel est votre diagnostic?
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CAS CLINIQUE 2
Sur quels arguments biologiques pouvez-vous prouver le diagnostic d’hyperparathyroïdie ?
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1- Si, avec le même profil biologique, La PTH était = 0,10 pg/ml
Quel diagnostic faudrait-il évoquer?
2-Si, avec le même profil biologique,
la calciurie était basse: 0.2 mmol/24 h
Quel diagnostic faudrait-il évoquer?
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CAS CLINIQUE 2Quel sera votre bilan du retentissement de cette hypercalcémie chronique ?
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CAS CLINIQUE 2
Quel sera votre bilan d’imagerie pour prouver votre diagnostic d’hyperparathyroïdie ?
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CAS CLINIQUE 2
L’échographie cervicale retrouve effectivement un adénome parathyroïdien inférieur gauche mais également un nodule thyroïdien de 18 mm supérieur droit
Quelle maladie devez-vous évoquer?
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CAS CLINIQUE 2
Que devez –vous rechercher à l’interrogatoire et à l’examen clinique?
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CAS CLINIQUE 2
Quels examens complémentaires permettent de faire le diagnostic ?
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CAS CLINIQUE 2
Ces examens sont négatifs.Quel traitement curatif proposez vous à cette patiente ?
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Ce qu’il faut retenir…
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Le " QTm " se mesure du début du complexe QRS à la fin de l'onde T.
QT normal si le QTm ne varie pas de plus de 10% par rapport au QTc
L'INTERVALLE QT : Le temps de systole ventriculaire
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Mécanismes d’hypercalcémie
• Résorption osseuse accrue
• Augmentation de l’absorption calcique digestive
• Diminution de l’excrétion rénale
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Hypercalcémie
Signes cliniques de l’hypercalcémie aiguë
•Asthénie, Somnolence, Tbs de conscience•Anorexie, Constipations, Douleurs abdominales, Vomissements
•Déshydratation secondaire au syndrome polyuro-polydipsique•HTA
Hypercalcémie
Calcémie supérieure à 2,6 mmol/L
Ca corrigée = Ca mesurée ( mmol/l) + 0,02 ( 40 – Alb en g/L)
L’hypercalcémie est le plus souvent asymptomatique (40%)
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Hypercalcémie
Répercussions à rechercher :
•Raccourcissement de l’espace QT sur l’ECG
•Insuffisance rénale
•Lithiases rénales, Néphrocalcinose,
•Déminéralisation osseuse
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Hypercalcémie
•Calcémie ionisée •Phosphorémie•Albuminémie•Electrophorèse des protéines sériques, immunoélectrophorèse des protéines sériques•Protéinurie des 24 heures•VS•Calciurie des 24 heures
Diagnostic biologique étiologique
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Hypercalcémie : Etiologies
• Hyperparathyroidie (55%)
• Maligne (30%)
• Bénigne (15%)
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Hyperparathyroïdie primaire
• Hypercalcémie• Hypophosphorémie
(↓réabsorption tubulaire)• Elévation ou normalité de la PTH
(physiologique si carence en vitD, hypercalciurie)
• Adénome parathyroïdien (80- 90%) ou hyperplasie parathyroïdienne ( 5-20%), carcinome parathyroidien
• Possible association NEM I ou NEM II (2%)• Localisation: échographie cervicale,
scintigraphie MIBI, …cervicotomie exploratoire• Dosage de PTH peropératoire
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Hyperparathyroïdie primaireConcensus d’expert SFE- Novembre
2005
Chir première conseillée.Surv médicale autorisée sauf si 1 critère parmi : • Age < 50 ans• Symptome clinique ou atteinte tissulaire de
l’hyperCa• Calcémie ≥ 110mg/L ou 2.75 mmol/L avec
protides normaux • Calciurie> 400mg/24 h ou 10 mmol/24h• ↓ Cl Créat 60 ml/min/1.73 m²• Ostéodensitométrie ( 2sites) : Tscore ≤ -2.5 DS
pour tout site
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NEMNEM1
Hyperparathyroïdie Primaire 95%Tumeur endocrine du
pancréas 25-50%(gastrine, glucagon…)Adénome
hypophysaire 20%
Gène: Menin, gène suppresseur de tumeur
Transmission: ADDépistage familial
NEM2
CMT 100%Phéochromocytome
50%HyperparathyroïdiePrimaire 5-20%
Gène: protooncongène RET, mutation activatrice
Transmission: ADDépistage familial,
traitement précoce et agressif
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Autres hyperparathyroïdies
• Hyperparathyroïdie secondaire
Associée à une hypocalcémie , par ex: I rénale chronique
• Hyperparathyroidie tertiaire Autonomisation d’une HPT secondaire par adénome PTH chez l’I rénal chronique
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Hypercalcémies malignes
•Les tumeurs osseuses malignes : métastases de cancers solides, myélome
•L’hyperparathyroïdie paranéoplasique : sécrétion de PTH rp
![Page 39: HYPERCALCEMIE Isabelle Faugeron Chef de Clinique-Assistant Service dEndocrinologie Hôpital Saint Antoine](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070309/551d9db6497959293b8db25a/html5/thumbnails/39.jpg)
Hypercalcémies bénignes
• Iatrogènes : Intoxication à la vitamine D, Diurétiques thiazidiques, Lithium
• Endocrinopathies : hyperthyroïdie, insuffisance surrénalienne
• Granulomatoses dont Sarcoïdose(excès de production de Vitamine D par les cellules granulomateuses)
• Immobilisation prolongée• Maladie de Paget• Hypercalcémie-hypocalciurie familiale bénigne
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Hypercalcémie : Traitement
•Hydratationsérum salé isotonique : débit adapté aux conditions hémodynamiques du patient
•Disphosphonate en perfusion intra veineuse par exemple Aredia® 40 à 60mg en une injection valable durant 72 heures
•Voire dialyse
Toujours
Traitement de la cause
En cas d’aggravation ou de signes aigus
Hydratation
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Merci et à bientôt…