（平成 31 32 年度）...
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一般競争（指名競争）参加資格審査申請書
作 成 要 領
（平成 31・32年度）
（設計・コンサルティング業務）
文部科学省
目 次
Ⅰ 申請書類提出要領
１．有効期限 ・・・ １
２．申請書類の受付期間 ・・・ １
３．申請書類の提出先 ・・・ １
４．資格審査及び資格審査結果の通知について ・・・ １
５．申請に関する問い合わせ先 ・・・ ２
６．申請者が提出する書類 ・・・ ２
Ⅱ.申請書類作成要領
１．申請書（別紙様式１１）の記載要領 ・・・ ３
２．添付書類の作成要領 ・・・ ８
（１）技術者経歴書（別紙様式１２）の記載要領 ・・・ ８
（２）営業所一覧表（別紙様式１３）の記載要領 ・・・ ８
（３）登記事項証明書 ・・・ ９
（４）登録証明書等 ・・・ ９
（５）財務諸表類 ・・・ ９
（６）納税証明書の写し ・・・ ９
（７）その他証明書類 ・・・１０
（８）委任状 ・・・１０
３．外国事業者が申請する場合の提出書類等 ・・・１０
Ⅲ.申請した事項の変更等の届出
１．変更届が必要な場合 ・・・１１
２．変更届の郵送先 ・・・１１
（別表１）審査対象となる資格 ・・・１２
（別表２）文部科学省の競争参加資格を準用する機関 ・・・１３
（参考資料）
一般競争（指名競争）資格審査申請書の提出方法 ・・・１６
一般競争（指名競争）資格審査申請書（記入例） ・・・１７
営業所一覧表（記入例） ・・・２０
技術者経歴書（記入例） ・・・２１
納税証明書 ・・・２２
委任状の作成例 ・・・２３
認定通知書送付用封筒の作成例・返信用はがきの作成例 ・・・２４
一般競争（指名競争）参加資格申請書変更届（記入例） ・・・２５
Ⅰ.申請書類提出要領
文部科学省において行われる設計・コンサルティング業務の一般競争（指名競争）入
札に参加する資格を得ようとする者は、下記要領に従って一般競争（指名競争）参加資
格審査申請書及び添付資料を提出してください。
また、別表２の文部科学省所管法人については、文部科学省の競争参加資格を準用し
ておりますので、文部科学省の競争参加資格を有する者は、各機関が発注する設計・コ
ンサルティング業務について競争参加資格が認められます（個々の発注機関に対しての
申請は不要です。）。
記
１．有効期限
平成 31 年４月 1 日から平成 33 年３月 31 日まで
※随時受付の場合は、資格の認定があった日から平成 33年３月 31 日まで。
２．申請書類の受付期間
（１）定期受付期間
定期受付は、原則としてインターネットにより行います。
① インターネット一元受付による申請書データの提出
平成 30 年 12 月 3日（月）～平成 31 年１月 15 日（火）
（インターネット受付専用ホームページ URL：https://www.pqrc.mlit.go.jp/）
② 郵送による提出
平成 31 年１月４日(金)から平成 31 年１月 31日(木)（消印有効）
（２）随時受付期間
平成 31 年２月１日以降も郵送による申請を随時に受け付けていますが、資格審査
結果の通知は５月以降となります。
提出先は３．による。
なお、随時受付はインターネットで行うことはできません。
３．申請書類の提出先
〒100-8959 東京都千代田区霞が関 3-2-2
文部科学省大臣官房文教施設企画・防災部施設企画課契約情報室監理係 宛て
４．資格審査及び資格審査結果の通知について
文部科学省大臣官房文教施設企画・防災部長は、提出された書類に基づき審査・資格
の等級等を決定し、一般競争（指名競争）参加資格認定通知書（以下「認定通知書」と
いう。）により申請者に資格認定の通知を行います。
受
付
終
了
1
５．申請に関する問い合わせ先
（１）専用窓口開設期間【平成 31年１月７日(月)～平成 31年３月 29日(金)】
電話番号：03-5253-4111（内線 4614、4615、4616）
受付時間：10:00～12:00、13:00～17:00（土曜、日曜及び祝日を除く。）
（２）平成 31年４月 1日以降
電話番号：03-5253-4111（内線 3699）
受付時間：10:00～12:00、13:00～17:00（土曜、日曜及び祝日を除く。）
〒100-8959 東京都千代田区霞が関 3-2-2
文部科学省大臣官房文教施設企画・防災部施設企画課契約情報室監理係
６．申請者が提出する書類
次の書類を、（１）①から順にそろえたものを１部、簡易書留郵便又は特定記録郵
便で郵送にて提出してください。
また、添付書類のうち官公署が行った証明書類については、写真機、複写機等を使
用して機械的な方法により複写したもので、ほぼ原寸大であり、かつ、鮮明なもので
あれば写しでも可とします。
（１）提出書類
① 一般競争（指名競争）参加資格審査申請書【別紙様式 11】
② 技術者経歴書【別紙様式 12】
③ 営業所一覧表【別紙様式 13】
④ 登記事項証明書（法人の場合に限る）（発行日が３か月以内のもの）
⑤ 登録証明書等
⑥ 財務諸表類（直前 1 年間の事業年度分に係るもの）
⑦ 納税証明書（国税通則法施行規則別紙第９号書式（その３の３）又は（その３の
２）のいずれかで発行日が３か月以内のもの）の写し
⑧ その他証明書類【Ⅱ２（７）】
⑨ 委任状（行政書士が代理申請をする場合に限る）
⑩ 認定通知書送付用封筒（長形３型、宛先を記載の上、84 円※切手を貼付したもの）
⑪ 返信用ハガキ（宛先を記載の上、63 円※切手を貼付したもの）
（２）注意事項
① 文部科学省においては、１法人につき１つの資格認定を行っているところであ
り、原則として本社（店）からの申請とすること（本社（店）及び支社（店）の両
方からの申請は受け付けることができません）。
② 外資系企業が申請する場合で、申請書の「08 本社（店）住所欄」については、
本社（店）の所在する国名及び所在地名を記載すること。なお、日本国内に連絡場
所がある場合には、その所在地を欄外に記載してください。また、申請書類の提出
は日本国内において主たる業務を行う支店等から行ってください。
③ 提出する書類等について、外国語で記載された事項については、日本語の訳文を
添付してください。
④ 契約情報室において申請書類が全てそろっていることが確認でき次第、速やかに
受理通知を発送します。申請書を提出後に一定期間が過ぎても受理通知が届かない
場合は、上記までお問い合わせください。
受
付
終
了
※令和元年 10月 1日より郵便料金が変更されました（以下同じ）
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Ⅱ.申請書類作成要領
申請書類の記載事項の基準日は、申請しようとする日の直前の営業年度の終了日
（ただし､｢営業所一覧表」については申請日現在）とする。
申請書類に用いる文字はＪＩＳ第一水準・第二水準に規定されているものに限る。
それ以外の漢字については、類似漢字若しくは仮名に書き換えること。
１．申請書（別紙様式 11）の記載要領
項目 記載要領
01 新規・更新 ～04申請者の規模ﾞ
記入不要
05 適格組合証明 官公需についての中小企業者の受注の確保に関する法律（昭和 41 年法律第 97 号）第２条第１項第４号に該当する組合について、経済産業局長又は沖縄総合事務局長が発行する官公需適格組合証明書の取得年月日及び番号を記載する。
06 本社（店）郵便番号 本社（店）所在地の郵便番号を記載する。
07 法人番号 国税庁長官から通知された 13桁の法人番号を記載する。 （個人については、記入不要）
08 本社（店）住所 左詰めで記載する。 フリガナの欄は、カタカナで記載し、その際、濁点及び半濁点は１文字
として扱う。 「都道府県名」については、フリガナは省略してよい。 丁目、番地は、「－（ハイフン）」により省略して記載する。 外国事業者が申請する場合には、本社（店）の所在する国名及び所在
地名を記載する。なお、日本国内に連絡場所がある場合には、その所在地を欄外に記載する。
09 商号又は名称 左詰で記載する。 株式会社等法人の種類を表わす文字については、下表の略号を用い
ることとし、全角文字として記載する。
種類 略号 種類 略号 種類 略号
株式会社 （株） 有限会社 （有） 合資会社 （資）
合名会社 （名） 協同組合 （同） 協業組合 （業）
企業組合 （企） 合同会社 （合） 有限責任 事業組合
（責）
経常建設 共同企業体
（共） 一般財団法人 （一財） 一般社団法人 （一社）
公益財団法人 （公財） 公益社団法人 （公社）
10 役職・代表者氏名 左詰で記載する。 【役職】 役職は下記の役職名の内から一つを選択して記載する。 個人もしくは経常建設共同企業体等の場合は「代表者」を選ぶこと。
・取締役 ・代表取締役副社長 ・理事長 ・管財人
・取締役社長 ・代表社員 ・社長 ・会長
・代表取締役 ・代表者 ・副社長
・代表取締役社長 ・代表理事 ・無限責任社員
【代表者氏名】 氏名（フリガナを含む。）は、姓と名前との間は 1文字開けること。
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11 担当者氏名 左詰で記載する。 氏名（フリガナを含む）については、姓と名前との間は 1文字開けること。
12 本社（店）電話番号 13 担当者電話番号 14 本社（店）FAX番号
市外局番、市内局番及び番号については、それぞれ｢－（ハイフン）」で区切り、（ ） は用いないこと。
15 電子入札用 ICカードの登録番号
記入不要
16 メールアドレス 当省からの種々の連絡に対応でき得るアドレスを記載すること。 なお、メ－ルアドレスを持っていない場合、「なし」と記載すること。
17 申請代理人 行政書士等が代理申請する場合に使用する。 代理申請をする場合、押印については本欄に押印すれば足り、｢11 代
表者氏名」欄への押印は不要である。 なお、申請者の従業員が代表者に代わって申請書を提出する場合は
本欄への記載は不要である。 ※本欄を使用して代理申請を行う場合には、申請者（代表者）から申請代理人への委任状を添付すること。
18 登録を受けている事業
次の区分に従い、該当する場合に記載する。 記載する場合は、記載する登録証明書等（写しでも可）が必要である。 希望する業種区分に必要な登録証明書等は、P.9 （４）登録証明書等を
参照。
測量業者 測量法（昭和 24年法律第 188号）55条による登録を受けている場合。
建築士事務所 建築士法（昭和 25年法律第 202号)第 23条による登録を受けている場合。
建設コンサルタント 建設コンサルタント登録規程(昭和 52 年建設省告示第 717号）第２条による登録を受けている場合。
地質調査業者 地質調査業者登録規程（昭和 52年建設省告示第718号)第２条による登録を受けている場合。
補償コンサルタント 補償コンサルタント登録規程(昭和 59 年建設省告示 1341号)第２条による登録を受けている場合。
不動産鑑定業者 不動産の鑑定評価に関する法律（昭和 38 年法律第 152号)第 22条による登録を受けている場合。
土地家屋調査士 土地家屋調査士法（昭和 25 年法律第 228 号)第８条による登録を受けている場合（土地家屋調査士が２人以上所属しているときは、１人のみについて記載する。）。
司法書士 司法書士法（昭和 25 年法律第 197 号)第８条による登録を受けている場合。
計量証明事業者 計量法（平成４年法律第51号)第107条による登録を受けている場合。
19 設立年月日 登記事項証明書記載の設立年月日（和暦）を記載する。 （個人については、記入不要）
20 みなし大企業 中小企業基本法（昭和 38 年法律第 154 号）第 2 条第 1項第 1号に規定する中小企業のうち、発行済株式の総数又は出資金額の総額の 2分の1 以上を同一の大企業が所有している中小企業、発行済株式の総数又は出資金額の総額の 3分の 2以上を大企業が所有している中小企業、大企業の役員又は職員を兼ねている者が、役員総数の 2分の 1以上を占めている中小企業のいずれかに該当する中小企業（みなし大企業））は、「□下記のいずれかに該当する」にレ点を入れ、上記に該当しない場合は「□該当しない」にレ点を入れること。
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21 測量等実績高 「①競争参加資格希望業種区分」には、登録を希望する業種番号に○印を記載する。 ｢②直前２年度分決算」、「③直前１年度分決算」及び「④直前２か年間
の年間平均実績高」の各欄には、「①競争参加資格希望業種区分」の各業種のうち、希望する業種についてのみ記載する。 決算が１事業年度１回の場合には、「②直前２年度分決算」及び「③直
前１年度分決算」の各欄は、当該左右欄のうち右欄のみに記載する｡ 実績がない業種を希望する場合には「０」を記載する。 「④直前２か年間の年間平均実績高」は、②と③の平均を記載する。
※千円未満は四捨五入する。
22 有資格者数（人） 審査基準日（提出された財務諸表等の決算日）において常時雇用している職員のうち、専ら設計・コンサルティング業務等に従事している各有資格者数を記載する。 有資格者数欄の記入に当たっては、下表の右欄に掲げる職員数をそ
れぞれ該当する欄に記載すること。 １人で２以上の資格を有している場合は重複して計上する。 ただし、１人で同一種類である「1・２級」、「士、補」の資格を有している
場合は、上位のもののみ計上する。
免許等の名称 有資格者
１級建築士
建築士法（昭和 25 年法律第 202号）による１級建築士の免許を受けている者（構造設計１級建築士証又は設備設計１級建築士証の交付を受けている者を除く）
構造設計１級建築士
構造設計１級建築士証の交付を受けている者（構造設計、設備設計の両方を交付されている者は、それぞれ重複して計上する）
設備設計１級建築士
設備設計１級建築士証の交付を受けている者（構造設計、設備設計の両方を交付されている者は、それぞれ重複して計上する。）。
２級建築士 建築士法による２級建築士の免許を受けている者
建築設備士
建築士法に基づく建築設備資格者を定める告示（昭和 60年建設省告示第 1526 号）による建築設備士の登録を受けている者
１級建築施工管理技士
建設業法（昭和 24 年法律第 100号）による技術検定のうち検定種目を１級の建築施工管理とするものに合格した者
２級建築施工管理技士 建設業法による技術検定のうち検定種目を２級の建築施工管理とするものに合格した者
１級電気工事施工管理技士 建設業法による技術検定のうち検定種目を１級の電気工事施工管理とするものに合格した者
２級電気工事施工管理技士 建設業法による技術検定のうち検定種目を２級の電気工事施工管理とするものに合格した者
１級管工事施工管理技士 建設業法による技術検定のうち検定種目を１級の管工事施工管理とするものに合格した者
２級管工事施工管理技士 建設業法による技術検定のうち検定種目を２級の管工事施工管理とするものに合格した者
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第１（２）種電気主任技術者
電気事業法（昭和 39年法律第 170号）による第1種及び第2種電気主任技術者免状の交付を受けている者
第３種電気主任技術者 電気事業法による第３種電気主任技術者免状の交付を受けている者
消防設備士 消防士法（昭和23年法律第 86号）による消防設備士の免状の交付を受けている者
測量士 測量士法（昭和 24 年法律第 188号）による測量士の登録を受けている者
測量士補 測量士法による測量士補の登録を受けている者
技
術 士
機械部門（機械設計等除く） 「機械設計」、「流体工学」、「交通・物流機械及び建設機械」以外の選択科目
機械部門（機械設計等） 「機械設計」、「流体工学」、「交通・物流機械及び建設機械」
電気電子部門 全選択科目
上下水道部門 全選択科目
建設部門（土質及び基礎除く） 「土質及び基礎」以外の選択科目
建設部門（土質及び基礎） 「土質及び基礎」
農業部門（農業土木） 「農業土木」
森林部門（森林土木） 「森林土木」
水産部門（水産土木） 「水産土木」
情報工学部門 全選択科目
応用理学部門（地質） 「地質」
計量士 計量法（平成 4 年法律第 51 号）による計量士の登録を受けている者
環境計量士 計量法による環境計量士の登録を受けている者
第１種伝送交換主任技術士
電気通信事業法（昭和 59 年法律第 86 号）による第 1 種伝送交換主任技術者資格者証の交付を受けている者
土地家屋調査士 土地家屋調査士法（昭和 25 年法律第 228 号）による土地家屋調査士の登録を受けている者
不動産鑑定士
不動産の鑑定評価に関する法律（昭和 38 年法律第 152 号）による土地家屋調査士の登録を受けている者
司法書士 司法書士法（昭和 25年法律第 197号）による司法書士の登録を受けている者
※ 技術士の有資格者数欄の記載に当たっては、技術士法（昭和５８年法
律第１００号）による第２次試験のうち上表の各部門に合格し、同法に
よる登録を受けている者を記載する。各部門の選択科目によっては計
上できない場合があるので注意して記載すること。
※ 各業種区分の審査対象となる資格については、別表１を参照すること。
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23 建設コンサルタント及び補償コンサルタント登録業者の登録部門
記入不要
24 自己資本額 「①株主資本」欄には、払込済資本金に新株式申込証拠金、資本剰余金、利益剰余金、自己株式申込証拠金を加え自己株式を減じた額を記載する。（有限会社である場合においては、出資払込金、出資申込証拠金の額） 外資系企業の場合には、「①株主資本」欄の合計欄の上段（）内に外国
資本の額を内数で記載する。 組合にあっては組合の基本財産と組合員の払込資本金に、利益剰余
金を加えた額の合計額を記載する。 「②評価・換算差額等」欄には、その他有価証券評価差額金、繰延ヘッ
ジ損益、土地再評価差額金があった場合には、その合計の額を記載する。 「③新株予約権」欄には、新株予約権があった場合にはその額を記載
する。 個人にあっては、「④計」欄に、純資産合計（期首資本金＋事業主利益
＋事業主借勘定－事業主貸勘定）の額を記載する。 個人（青色申告）の方は、確定申告控えにある貸借対照表から、 （事業主借＋元入金＋青色申告特別控除前の所得金額）－事業主貸
で出た金額を「①株主資本」欄に記載する。 個人（白色申告）の方は、「①株主資本」欄に「０」と記載する。白色申告
の個人が青色申告にある貸借対照表を作成した場合には、それをもとに自己資本額を記載する。
※ 千円未満は切り捨てとする。
25 損益計算書 26 貸借対照表 27 経営比率
記入不要
28 外資状況 外資系企業（日本国籍会社を含む。）の場合に、該当する会社区分の番号（１２３のいずれか）に○印を付するとともに、［］内に外国名を、（）内に当該国の資本の比率をそれぞれ記載する。 なお、「２日本国籍会社（100％）」とは 100 パ－セント外国資本の会社
を、「３日本国籍会社」とは一部外国資本の会社をそれぞれいう。
29営業年数等 「①創業」欄には、事業の開始年月日を西暦で記載し、登記事項証明書に記載されている創業日より早い場合は、当該事業を証明できる書類（登録証明書の写しや沿革等）を貼付する必要がある。 「④営業年数」欄には、競争参加資格希望業種に係る事業の開始日（２
業種以上のときは最も早い開始日）から審査基準日（直前の事業年度の終了日）までの期間から当該事業を中断した期間を排除した期間を記載する。
※ 1年未満は切り捨てとする。
30 常勤職員の数 「①技術職員」及び「②事務職員」の各欄には、審査基準日（直前の事業年度の終了日）の前日において常時雇用している従業員のうち専ら設計・コンサルティング業務に従事している職員の数を、「③その他の職員」欄には、それ以外の職員の数を記載する。また、「④計」欄には、法人にあっては常勤役員の数を含めたものを、個人にあっては事業主を含めたものをそれぞれ記載し、「⑤役職員等」欄には、常勤役員又は事業主の数を内数で記載する。 なお、本項における「常時雇用」及び「常勤」とは、申請者に従事し、か
つ客観的な判断事項（定期・定額給与の支払対象者、社会保険料の納付対象者であること等）を有することをいう。
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２．添付書類の作成要領
(１) 技術者経歴書（別紙様式 12）の記載要領
項目 記載要領
種類 業種区分ごとに作成する。 資格を有している人数が多い場合は、資格ごとの名簿（本様式の項目
を満たしているもの）を添付することでも可とする。 ＜業種区分＞
10 建築関係設計・施工管理業務 20 建築設備関係設計・施工管理業務 30 測量業務 40 地質調査業務 50 その他コンサルティング業務
※各業種区分の審査対象となる資格については、別表１を参照すること。
氏名 営業所（本店又は支店若しくは常時契約を締結する事務所）ごとにまとめて記載し、その直前の氏名欄に（ ）書きで当該営業所名を記載する。
法令による免許等 「法令による免許等」の欄には、業務に関し法律又は命令による免許又は技術若しくは技能の認定を受けたものを記載する。 別紙様式 11「22 有資格者数（人）」と確認を行うため、別紙様式 11「22
有資格者数（人）」に記載の資格ごとに記載すること。 （１級建築士、構造設計１級建築士、設備設計１級建築士･･･ごと） 技術士については、必ず部門と選択科目を明記すること。 （例） 技術士（機械部門（機械設計））
実務経歴 「実務経歴」の欄には、最近のものから記載し、純粋に測量、建設コンサルタント等業務に従事した職種及び地位を記載すること。
※ 記載事項が１葉で終わらない場合は、同一の様式で延長するものとする。このとき
には、様式の裏面に記載して差し支えないが、表面にその旨を注記すること。
（２）営業所一覧表（別紙様式 13）の記載要領
項目 記載要領
番号 記入不要
営業所名称 記入不要
郵便番号 記入不要
所在地 常時契約を締結する本店又は支店等営業所の所在地を上段から左詰で都道府県名から記載する。 登録を希望する本店又は支店等営業所の所在地については、次のと
おり市区名（郡内の場合は町村名）までとし、丁目、番地等は省略する。 （記載例）
本店又は支店等営業所の所在地 記載例
東京都 23 区内に所在する場合 東京都○○区
政令指定都市に所在する場合 △△県○○市□□区
市内（政令指定都市除く。）に所在する場合 △△県●●市
郡内に所在する場合 △△県◆◆郡××町
※ 必ず本社（本店）の所在地を一番最初に記載すること。 登録は最大 100 カ所までとし、同じ都道府県内に複数の支店等営業所
がある場合は、主な所在地を１～２カ所程度記載する。
電話番号・ＦＡＸ番号 記入不要
営業区域 記入不要
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（３) 登記事項証明書
○ 法人の場合には、申請日以前の３か月以内に官公署から発行された登記事項証明
書（写しでも可）を提出する。
○ 登記事項証明書とは，商業登記法（昭和３８年法律第１２５号）第６条第５号か
ら第９号に規定する株式会社登記簿等に記録されている事項を証明した書面（同
法第１０条に規定する書面をいう。）をいう。
○ 個人の場合には、提出は不要。
（４）登録証明書等
○ 希望する業種区分について、下表のとおり各登録等についての登録官署が発行す
る証明書等（写しでも可）を提出する。
○ なお、競争への参加を希望しない業種に係るものは提出を要しない。 ○ 官公署から発行された証明書類の写しについては、申請書提出日から３か月以内
のものに限る。
○ 申請を希望する業種区分について、必須となっているものは、当該事業の事業登
録を受けている必要があり、必ず登録証明書（写しでも可）を提出すること。
業種区分 登録事業名 添付書類 必須 登録があれば提出
建築関係設計・施工管理業務 建築士事務所 建築士事務所登録証明書 ○
建築設備関係設計・施工管理業務 建築士事務所 建築士事務所登録証明書 ○
測量業務 測量業者 測量業者登録証明書 ○
地質調査業務 地質調査業者 地質調査業者登録（通知） ○
その他コンサルティング業務
建設コンサルタント 建設コンサルタント登録（通知） ○
補償コンサルタント 補償コンサルタント登録（通知） ○
不動産鑑定業者 不動産鑑定業者であることを証する書面 ○
土地家屋調査士 土地家屋調査士であることを証する書面 ○
計量証明事業者 計量証明事業者登録証明書 ○
司法書士 司法書士であることを証する書面 ○
（５） 財務諸表類（１年分）
○ 法人の場合は、申請日の直前１年間の事業年度に係る貸借対照表、損益計算書、
株主資本等変動計算書及び注記表を提出する。
○ 個人の場合は、申請日の直前１年の事業年度に係る貸借対照表、損益計算書を提
出する。
（６）納税証明書の写し
○ 申請日以前の３か月以内に発行された税務官署が発行する納税証明書（未納税額
のない証明用）の写しをいう。
○ 法人の場合にあっては、国税通則法施行規則別紙第９号書式（その３の３）、個
人の場合にあっては国税通則法施行規則別紙第９号書式（その３の２）の様式を
提出する。
○ 納税証明書の対象
・法人の場合：法人税、消費税及び地方消費税
・個人の場合：申告所得税及び復興特別所得税、消費税及び地方消費税
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（７）その他証明書類
○「２９営業年数等 ①創業」について、登記事項証明書に記載されている創業日よ
り早い場合は、当該事実を証明できる書類（沿革等）を添付すること。
（８）委任状
○ 行政書士が代理申請をする場合には、申請者から競争参加資格審査の代理申請を
する権限を委任する旨を記載した委任状を作成して提出する。
３．外国事業者が申請する場合の提出書類等
（１）申請書の｢09 本社（店）住所」欄については、本社（店）の所在する国名及び所
在地名を記載してください。なお、日本国内に連絡場所がある場合には、その所在
地を欄外に記載してください。
（２）申請書の｢10 商号又は名称」欄については、株式会社等の法人の種類を表わす漢
字が商号にない場合には、略号の記載は不要です。
（３）納税証明書については、証明書に代えて、当該国の管轄官庁又は権限のある機関
の発行する書面とする。
（４）提出する書類等について、外国語で記載された事項については、日本語の訳文を
添付してください。
（５）申請書類の金額表示は、邦貨に換算する必要がある場合には、基準日における出
納官吏事務規程（昭和 22年大蔵省令第 95 号）第 16 条に規定する外国貨幣換算率に
より換算して得た額を記載してください。
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Ⅲ.申請した事項の変更等の届出 競争に参加する資格があると認定された方に次の変更等が生じた場合には、速やかに「一般競争（指名競争）参加資格審査申請書変更届」に変更の内容を記載の上、必要書類を添付して郵送にて提出してください。 なお、履行中の契約がある場合には、各発注機関にも変更の事実を通知（様式適宜）
してください。 なお、変更に伴う認定通知書の再発行は行っておりません。
１．変更届が必要な場合
変更事項 添付書類
法
人
本社（店）住所 登記事項証明書（写しでも可）
商号又は名称 登記事項証明書（写しでも可）
本社（店）電話番号及び FAX番号 なし
代表者の氏名及び役職 登記事項証明書（写しでも可）
営業所の住所
営業所の名称、住所等を確認できるもの （登記事項証明書、登録等の変更届等、法人設立（異動）届等の申請書（写しでも可）等のいずれか）
営業所の新設又は廃止
営業所の名称、住所等を確認できるもの （登記事項証明書、登録等の変更届等、法人設立（異動）届等の申請書（写しでも可）等のいずれか）
合併、破産又はそれ以外の事由によって解散したとき
閉鎖事項証明書（写しでも可）
業務に関し法律上必要とする資格の登録内容を変更したとき（希望業種区分の取り消しをする場合）
登録内容の変更が確認できる証明書の写し
個人
住所 住民票の写し（写しでも可）
氏名 戸籍謄本（又は抄本）（写しでも可）
電話番号及び FAX番号 なし
業務に関し法律上必要とする資格の登録内容を変更したとき（希望業種区分の取り消しをする場合）
登録内容の変更が確認できる証明書の写し
※ 変更届の受領印が必要な場合は、変更届の写し及び返信用封筒（宛名を記入し、切手を貼付したもの）を併せて
提出してください。
※ 官公署から発行された証明書類の写しについては、原則として変更届け日から３か月以内のものに限ります。
※ 上記以外の変更事項（実印の変更、支店名や支店長名の変更、提出が必須となっていない事業登録内容の変更等）
は、変更届を提出する必要はありません。
※ 業種区分の追加を希望される場合は、変更届での申請ではなく、追加を希望する業種区分についてのみ、新規で
一般競争参加資格審査の申請を行ってください。その際は、【別紙様式１１】一般競争（指名競争）参加資格審
査申請書（測量・建設コンサルタント等業務）の右上空欄に赤字で「業種追加」と記載してください
２．変更届の郵送先
〒100-8959 東京都千代田区霞が関 3-2-2
文部科学省大臣官房文教施設企画・防災部企画課契約情報室監理係 宛て
11
（別表１） 審査対象となる資格
業種区分 資格
建築関係設計・施工管理業務
１級建築士（構造設計１級建築士証又は設備設計１級建築士証の交付を受けている者を除く。） 構造設計１級建築士 設備設計１級建築士
２級建築士
１級建築施工管理技士 ２級建築施工管理技士
建築設備関係設計・施工管理業務
１級建築士（構造設計１級建築士証又は設備設計１級建築士証の交付を受けている者を除く。） 構造設計１級建築士 設備設計１級建築士
２級建築士
建築設備士
１級電気工事施工管理技士 １級管工事施工管理技士
２級電気工事施工管理技士 ２級管工事施工管理技士
第１種電気主任技術者 第２種電気主任技術者
第３種電気主任技術者
技術士 【機械部門】（全選択科目） 【電気電子部門】（全選択科目） 【上下水道部門】（全選択科目）
消防設備士
測量業務 測量士 測量士補
地質調査業務 技術士 【建設部門】（土質及び基礎） 【応用理学部門】（地質）
その他コンサルティング業務
技術士 【機械部門】 （機械設計）、（流体工学）、 （交通・物流機械及び建設機械）
【電気電子部門】（全選択科目） 【建設部門】（全選択科目） 【農業部門】（農業土木） 【森林部門】（森林土木） 【水産部門】（水産土木） 【情報工学部門】（全選択科目） 【応用理学部門】（地質）
計量士 環境計量士 第１種電気主任技術者 第２種電気主任技術者 第１種伝送交換主任技術者 土地家屋調査士 不動産鑑定士 司法書士
※ 技術士の（ ）内は、審査対象となる各部門の選択科目を示している。 ※ １人で２以上の資格を有している場合は重複して計上する。 ※ ただし、１人で同一種類である「1・２級」、「士、補」の資格を有している場合は、上位
のもののみ計上する。
12
（別表２）文部科学省の競争参加資格を準用する機関
１ 国立大学法人
No． 機 関 名 No． 機 関 名 No． 機 関 名
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
北海道大学
北海道教育大学
室蘭工業大学
小樽商科大学
帯広畜産大学
旭川医科大学
北見工業大学
弘前大学
岩手大学
東北大学
宮城教育大学
秋田大学
山形大学
福島大学
茨城大学
筑波大学
筑波技術大学
宇都宮大学
群馬大学
埼玉大学
千葉大学
東京大学
東京医科歯科大学
東京外国語大学
東京学芸大学
東京農工大学
東京芸術大学
東京工業大学
東京海洋大学
お茶の水女子大学
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
電気通信大学
一橋大学
横浜国立大学
新潟大学
長岡技術科学大学
上越教育大学
富山大学
金沢大学
福井大学
山梨大学
信州大学
岐阜大学
静岡大学
浜松医科大学
名古屋大学
愛知教育大学
名古屋工業大学
豊橋技術科学大学
三重大学
滋賀大学
滋賀医科大学
京都大学
京都教育大学
京都工芸繊維大学
大阪大学
大阪教育大学
兵庫教育大学
神戸大学
奈良教育大学
奈良女子大学
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
和歌山大学
鳥取大学
島根大学
岡山大学
広島大学
山口大学
徳島大学
鳴門教育大学
香川大学
愛媛大学
高知大学
福岡教育大学
九州大学
九州工業大学
佐賀大学
長崎大学
熊本大学
大分大学
宮崎大学
鹿児島大学
鹿屋体育大学
琉球大学
政策研究大学院大学
総合研究大学院大学
北陸先端科学技術大学院大学
奈良先端科学技術大学院大学
13
２ 大学共同利用機関法人
No． 機 関 名
1
2
3
4
人間文化研究機構
自然科学研究機構
高エネルギー加速器研究機構
情報・システム研究機構
３ 独立行政法人、特殊法人等
No． 機 関 名 No． 機 関 名
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
国立高等専門学校機構
（各国立高等専門学校）
大学改革支援・学位授与機構
日本私立学校振興・共済事業団
日本学生支援機構
公立学校共済組合
日本スポーツ振興センター
日本芸術文化振興会
宇宙航空研究開発機構
量子科学技術研究開発機構
国立特別支援教育総合研究所
大学入試センター
国立青少年教育振興機構
国立女性教育会館
国立科学博物館
国立美術館
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
国立文化財機構
教職員支援機構
防災科学技術研究所
海洋研究開発機構
日本学術振興会
物質・材料研究機構
理化学研究所
科学技術振興機構
文部科学省共済組合
放送大学学園
日本原子力研究開発機構
14
（ 参 考 資 料 ）
15
納税証明書の写し
委任状
一般競争（指名競争）資格審査申請書の提出方法
○ 申請書類は次のとおりそろえたものを１部、簡易書留又は特定記録郵便で提出してください。
《返信用ハガキ》
⚫ 63円切手を貼ってください
⚫ 表に申請者の住所、社名、代表者氏名を記入してください。
営業所一覧（別紙様式13）
参加資格審査申請書（別紙様式11）2枚目
参加資格審査申請書（別紙様式11）1枚目
登録証明書等
（裏） （表）
ファイル等に綴じる必要はありません
《認定通知書送付用封筒》
⚫ 84円切手を貼ってください。
⚫ 表に申請者の住所、社名、代表者氏名を記入してください。
⚫ 裏に文部科学省の下記住所を記入してください。
住 所：100-8959 東京都千代田区霞が関3-2-2
差出人：文部科学省大臣官房文教施設企画・防災部
施設企画課契約情報室
○○県○○市○○町○丁目○番地
株式会社文部科学建設
取締役社長
文部太郎
殿
□□□－□□□□□□□－□□□□
○○県○○市○○町○－○
株式会社文部科学建設
取締役社長 文部太郎 殿
東京都千代田区霞が関３ー２ー２
文部科学省大臣官房文教施設企画・防災部
施設企画課契約情報室
100-8959
（裏） （表）
参加資格審査申請書（別紙様式11）3枚目
登記事項証明書
財務諸表類
技術者経歴書（別紙様式12）
16
１ ： ※ 02 受付番号 ※ 03 ※ 申請者 05 適格組 平成 年 月 日
２ ： 04 の規模 合証明 第 号
平成 ２９・３０年度において、文部科学省で行われる測量・建設コンサルタント等業務に係る競争に参加する資格の審査を申請します。なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違しないことを誓約します。
文部科学省大臣官房文教施設企画・防災部長 殿
06 本社（店）郵便番号 法人番号
ﾌ ﾘ ｶﾞﾅ
08 本社（店）住所
ﾌ ﾘ ｶﾞﾅ
09 商号又は名称
10 役職
ﾌ ﾘ ｶﾞﾅ ﾌ ﾘ ｶﾞﾅ
代表者氏名 11 担当者氏名
種類 略号 種類 略号 種類 略号 12 本社（店）電話番号 13
（ 内線番号 ）
14 本社（店）ＦＡＸ番号 15 電子入札用ICカードの登録番号
16 メールアドレス
（17 代理申請時使用欄）申請代理人
18 登録を受けている事業
登 録 事 業 名 登 録 番 号 登 録 年 月 日 登 録 事 業 名 登 録 番 号 登 録 年 月 日 登 録 事 業 名 登 録 番 号 登 録 年 月 日
設立年月日（和暦） みなし大企業
下記のいずれかに該当する 該当しない
・ 発行済株式の総数又は出資金額の総額の2分の1以上を同一の大企業が所有している中小企業・ 発行済株式の総数又は出資金額の総額の3分の2以上を大企業が所有している中小企業・ 大企業の役員又は職員を兼ねている者が、役員総数の2分の1以上を占めている中小企業
※欄については、記載しないこと（以下同じ）。「15電子入札用ICカードの登録番号」欄には、当省（庁等）の電子入札システムでの企業ID（複数ある場合には代表的なものを１つ）を記入すること。
「18 登録を受けている事業」は、次の区分に従いそれぞれ該当する登録場合に記入してください。○測量業者 ： 測量法（昭和24年法律第188号）第55条による登録を受けている場合。○建築士事務所 ： 建築士法（昭和25年法律第202号）第23条による登録を受けている場合。○建設コンサルタント ： 建設コンサルタント登録規程（昭和52年建設省告示第717号）第2条による登録を受けている場合。○地質調査業者 ： 地質調査業者登録規程（昭和52年建設省告示第718号）第2条による登録を受けている場合。○補償コンサルタント ： 補償コンサルタント登録規程（昭和59年建設省告示1341号）第2条による登録を受けている場合。○不動産鑑定業者 ： 不動産の鑑定評価に関する法律（昭和38年法律第152号）第22条による登録を受けている場合。○土地家屋調査士 ： 土地家屋調査士法（昭和25年法律第228号）第8条による登録を受けている場合（土地家屋調査士が2人以上所属しているときは、1人のみについて記入する）。○司法書士 ： 司法書士法（昭和25年法律第197号）第8条による登録を受けている場合。○計量証明事業者 ： 計量法（平成4年法律第51号）第107条による登録を受けている場合。
合名会社 （名） 協同組合 （同） 協業組合 （業）
企業組合有限責任事業
組合（合）合同会社（企） （責）
「17 申請代理人」については、行政書士が代理申請する場合に記入してください。その際、押印については本欄に押印すれば、「10 代表者氏名」欄への押印は不要です（委任状の受任者欄に押印した印と同一のものを使用してください）。なお、申請者の従業員が代表者に代わって申請書を提出する場合は本欄への記入は不要です。
経常建設共同企業体
（共） 一般財団法人 （一財） 一般社団法人 （一社）
公益財団法人 （公財） 公益社団法人 （公社）
提出年月日を記入してください。
「07 法人番号」には、法人番号の指定を受けた者について、国税庁長官から通知された13桁の法人番号を記入してください。
「09 商号又は名称」について、株式会社等法人の種類を表す文字については下表の略号を用いて記入して下さい（フリガナは記入しないでください）。
株式会社 （株） 有限会社 （有） 合資会社 （資）
「08 本社（店）住所」～「11 担当者氏名」フリガナはカタカナで記入し、濁点・半濁点は１文字として記入してください。住所の「丁目」と「番地」及び電話番号・ＦＡＸ番号での市外局番と市内局番と番号は、それぞれ「－（ハイフン）」を記入してください。姓と名前との間は1文字あけて記入してください。（フリガナも同じ）
明治 大正0
昭和 平成
申請代理人住 所
申請代理人氏 名
19
1
建設ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ 号号号号月 日
H26 年 11 月
20
✓年 0 1 月 0 1 日
‐ 4 1 1 10 0 0 0
0 3 ‐ 5 2 5 3 ‐ 4
平成 31 年 1 月 4 日
代 表 取
0
チ ヨ
（ 株 ）
測 量 業 者地 質 調 査 業 者土地家屋調査士
建 築 士 事 務 所補償ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ司 法 書 士
不動産鑑定業者計量証明事業者
申請代理人郵便番号 〒 －
年 月
g om o n b u k e
1 1 1
4 ‐ 3 6 9 1
n s e t s u
0 3 ‐ 6 7 3
. j p@ m e x t .
担当者電話番号
部
0 3 ‐ 5 2 5 3
次 郎
ロ ウ
文
モ ン フ シ
文 部 太 郎
ロ ウ ゛ ゛
建 設 事 務 所
モ ン フ ゛ タ
締 役
文 部 科 学
ム シ ョ
‐ 2 ‐ 2
モ ン フ ゛ カ
田 区東 京 都 千 代
8 9 5 9 707
ス ミ カ ゛ セ キ
0 0 10 0 0 0 2 0 6 0
（別紙様式十一）
17
一般競争（指名競争）参加資格審査申請書（測量・建設コンサルタント等）
01 新規 業 者 コ － ド
更新
1 0
タ ゛ ク カ
1
号
第○○○号号号号
年 月 日年 月 日
日年
日
号号号
霞 が 関 3
カ ゛ ク ケ ン セ ツ シ ゛
年 月 日
年
年
15 日年 月 日年 月
月 日年 月 日
月 日年 月 日
印
印
（記入例）
17
※ 受付番号 ※ 業者コ－ド
21 測量等実績高
② 直 前 ２ 年 度 分 決 算 ③ 直 前 １ 年 度 分 決 算 ⑤
① ④ 直 前 ２ ヶ 年 間 の 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15
年 間 平 均 実 績 高
（千円） （千円） （千円） （千円） （千円）
技術士に係る有資格者数欄 選択科目
電気電子部門 全選択科目
上下水道部門 全選択科目
建設部門（土質及び基礎除く）「土質及び基礎」以外の選択科目
建設部門（土質及び基礎） 「土質及び基礎」
農業部門（農業土木） 「農業土木」
森林部門（森林土木） 「森林土木」
水産部門（水産土木） 「水産土木」
情報工学部門 全選択科目
合 計 応用理学部門（地質） 「地質」
22 有資格者数（人）
技術士の有資格者数の記入にあたっては、各部門の選択科目によっては、計上できない場合があるので、下表を参考にして記入すること。
機械部門（機械設計等除く）
機械部門（機械設計等）
「機械設計」、「流体力学」、「交通・物流機械及び建設機械」以外の選択科目
「機械設計」、「流体力学」、「交通・物流機械及び建設機械」
H30 年 3 月まで
月から
年 月まで
H29 年 4年 月から
年 月まで H29 年
4 月から年 月から H28 年
3 月まで
1 6 5 0 0
0
0
3 0 0 0
1 3 5 0
0 0
5
14,000 19,000
12,000 15,000
2,000 4,000
10 建築関係設計・施工管理業務
20 建築設備関係設計・施工管理業務
30 測 量 業 務
40 地 質 調 査 業 務
50 その他のコンサルティング業務
機械部門(機械設計等)
機械部門(機械設計等除く)
上下水道部門 電気電子部門 建設部門(土質及び基礎除く)
5
応用理学部門（地質）
建設部門(土質及び基礎)
農業部門（農業土木）
森林部門（森林土木）
1
第３種電気主任技術者 環境計量士 不動産鑑定士計量士
測量士補
5
司法書士
情報工学部門
7
消防設備士
水産部門（水産土木）
第１種伝送交換主任技術者
土地家屋調査士
3
２級電気工事施工管理技士
２級管工事施工管理技士
構造設計１級建築士
1 0
１級建築施工管理技士
２級建築施工管理技士
5
計
申 請 を 希 望 す る 部 局
競 争 参 加 資 格 合
希 望 業 種 区 分
１級管工事施工管理技士
2
１級電気工事施工管理技士
２級建築士 測量士
第1(2)種電気主任技術者
建築設備士
3
１級建築士設備設計
１級建築士
10 建築関係設計・施工管理業務の審査対象となる資格 30 測量業務の審査対象となる資格
50 その他のコンサルティング業務の審査対象となる資格
40 地質調査業務の審査対象となる資格20 建築設備関係設計・施工管理業務の審査対象となる資格
登録を希望する業種の番号に○印を付けること。 ○ 希望する業種区分に係る実績高を記入する。
○ 実績がない業種を希望する場合には、「 0 」と記入する。
○ 決算が１事業年度1回の場合は、②、③のそれぞれ右側に、半期決算の場合は両方に記入する。
○ 「④ 直前２ヶ年間の年間平均実績高」は、②と③の平均を記入する。
※ 千円未満の端数は、四捨五入すること。
「一級建築士」欄は、構造設計一級建築士証又は設備設計１級建築士証の交付を受けている者を除くこと。
「構造設備１級建築士」欄は、構造設計一級建築士証の交付を受けている者を記入する。
「設備設計１級建築士」欄は、設備設計１級建築士証の交付を受けている者を記入する。
なお、１人で構造設計、設備設計の両方を交付されている者は、それぞれ重複して計上してよい。
（記入例）
18
※ 受付番号 ※ 業者コ－ド
23 建設コンサルタント及び補償コンサルタント登録業者の登録部門
１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２ １３ １４ １５ １６ １７ １８ １９ ２０ ２１ ２２ ２３ ２４ ２５ ２６ ２７ ２８ ２９
区 分 直 前 決 算 時（千円）
① （ う ち 外 国 資 本 ）
②
③
④
25 税引前当期利益（千円）（S） １ ３
① 流 動 資 産（千円）（m） ［ 国名 ： ］
26 ② 流 動 負 債（千円） （ｎ） ２
③ 固 定 資 産（千円）（Q）
④ 総 資 本 額（千円） （R） （ 外資比率 ： １００％ ）
27 ① （S/R×100） ． （％） ① 日
② （m/ｎ×100） ． （％） ② 年 月 日 から
③ （P/Q×100） ． （％） 年 月 日 まで
③ 日
④ 年
30 ① 技 術 職 員 ② 事 務 職 員 ③ そ の 他 の 職 員 ④ 計 ⑤ 役職員等
（ 人 ） ※ ⑤は④の内数3
1 9
5 0 8 6 1 4
2014 年 4 月 1
1999 年 4 月 1
（ 外資比率 ：
（ 外資比率 ： ％ ）
％ ）
］
［ 国名 ： ］
［ 国名 ： ］ ［ 国名 ：
5 4 0 0
0
24
自己資本額
株 主 資 本
5 4 0
建 設 コ ン サ ル タ ン ト 業 務
河川
、砂防及
び海岸・海洋
港湾及び
空港
電力土木
道路
鉄道
上水道及び
工業用水道
下水道
農業土木
森林土木
機械
水産土木
廃棄物
造園
都市計画及
び地方計画
地質
貸借対照表 日 本 国 籍 会 社
事業損失
補償関連
電気電子
土地調査
土地評価
物件
損益計算書 28 外 国 籍 会 社
営業補償・
特殊補償
機械工作物
土質及び
基礎
鋼構造物及び
ｺﾝｸﾘー
ﾄ
トンネル
施工計画
、施工
設備及び積算
建設環境
「④営業年数」欄には、競争参加資格希望業種に係る事業の開始日（２業種以上のときは最も早い開始日）から審査基準日（直前の事業年度の終了日）までの期間から、当該事業を中断した期間を除いた期間（１年未満切捨て）を記入してください。なお、「①創業」、「②休業期間又は転（廃）業の期間」、「③現組織への変更」は、西暦で記入してください。
「①創業」について、登記事項証明書に記載されている創業日より早い場合は、当該事実を証明できる書類（沿革等）を添付してください。
[ 貸借対照表 ]から記入してください。「①株主資本」 払込済資本金に新株式申込証拠金、資本剰余金、利益余剰金、自己株式申込証拠金を加え自己株式を減じた額（有限会社の場合は、出資払込金、出資申込証拠金の額）を記入する。
（組合の場合） 組合の基本財源と組合員の払込資本金に利益剰余金を加えた額の合計額を記入する。
「②評価・換算差額金」 その他有価証券評価差額金、繰延ヘッジ損益、土地評価差額金があった場合にはその額を記入する。
「③新株予約権」 新株予約権がある場合にはその額を記入する。
個人にあっては、「④計」欄に、純資産合計（期首資本金＋事業主利益＋事業主借勘定－事業主貸勘定）の額を記入する。
｢①技術職員」及び「②事務職員」の各欄には、審査基準日の前日において常時雇用している従業員のうち専ら、測量・建設コンサルタント等業務に従事している職員の数を、「③その他の職員｣欄には、それ以外の職員の数を記入してください。また、「④計」欄には、法人にあっては常勤役員の数を含めたものを、個人にあっては事業主を含めたものをそれぞれ記入し、「⑤役職員等」欄には、常勤役員又は事業主の数を内数で記入してください。 なお、上記の「常時雇用」及び「常勤」とは、申請者に従事し、かつ客観的な判断事項（定期・定額給与の支払対象者、社会保険料の納付対象者であること等）を有することをいいます。
総合補償
補 償 コ ン サ ル タ ン ト 業 務
営 業 年 数
常 勤 職 員 の 数
経 営 比 率 総 資 本 純 利 益 率 29 創 業
流 動 比 率 営業年数等
休 業 期 間 又 は
自己資本固定比率 転 （ 廃 ） 業 の 期 間
現 組 織 へ の 変 更
日 本 国 籍 会 社
評 価 ・ 換 算 差 額 金
新 株 予 約 権
計
外資状況
（記入例）
19
(別紙様式十二）
※ 受付番号 ※ 業者コ－ド
記載要領１ 本表は、土木、建築若しくは設備又は職種の各別に作成すること。
また、「氏名」の記載は、営業所（本店又は支店若しくは常時契約する事務所）ごとにまとめて行い、その直前に、（ ）書きで当該営業所名を記載すること。２ 「法令による免許等」の欄には、業務に関し法律又は命令による免許又は技術若しくは技能の認定を受けたものを記載すること。
（例 ： ○○建築士、○○土木施工管理技士）３ 「実務経歴」の欄には、最近のものから記載し、純粋に測量、建設コンサルタント等業務に従事した職種及び地位を記載すること。
月年 ３４０S○年○月○日1級建築士○○ ○○ 建築積算、現場管理（所長）
技 術 者 経 歴 書
氏 名法 令 に よ る 免 許 等
実 務 経 歴 実務経験年月数名 称 取 得 年 月 日
（種類） 20 建築設備関係設計・施工管理業務
年 １ 月
○○ ○○ 構造設計１級建築士 H○年○月○日 構造設計 １５ 年 ３ 月
○○ ○○ 1級建築士 S○年○月○日 建築積算、現場管理（所長） ３５
年 ３ 月
○○ ○○ ２級建築士 H○年○月○日 建築積算 ７ 年 ３ 月
○○ ○○ 構造設計１級建築士 H○年○月○日 構造設計 １０
年 ３ 月
○○ ○○ ２級建築士 H○年○月○日 設計技師 ５ 年 ３ 月
○○ ○○ ２級建築士 H○年○月○日 設計技師 ６
年 ３ 月
○○ ○○ ２級建築士 H○年○月○日 設計技師 ３ 年 ３ 月
○○ ○○ ２級建築士 H○年○月○日 設計技師 ４
年 ３ 月
○○ ○○ 技術士（機械部門(機械設計)) H○年○月○日 設計技師 １０ 年 ３ 月
○○ ○○ ２級建築士 H○年○月○日 設計技師 ２
年 月
○○ ○○ 技術士（機械部門(機械設計)) H○年○月○日 設計技師 ７
登録を希望する業種区分ごとに技術者経歴書を作成してください。記載事項が１葉で終わらない場合は、同一の様式で延長するものとする。資格を有している人数が多い場合は、資格ごとの名簿（本様式の項目を満たしているもの）を添付して頂いても構いません。＜業種区分＞ 10 建築（設計・施工管理） 、 20 建築設備（設計・施工管理） 、 30 測量 、 40 地質調査 、50 その他コンサルタント業務
別紙様式１１ 「22 有資格者数」との確認を行いますので、法令による免許等の名称ごとに記載してください。
年 月
年 月
年 １０ 月
（記入例）
20
（別紙様式十三）
※ 受付番号 ※ 業者コ－ド
※ ※番 郵 便
号 番 号
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記載要領
１ 本表は、申請日現在で作成すること。
２ 「営業所名称」欄には、常時契約を締結する本店又は支店等営業所の名称を記載すること。
３ 「所在地」欄には、営業所の所在地を上段から左詰めで記載すること。
４ 「電話番号・ＦＡＸ番号」欄には、上段に電話番号を、下段にＦＡＸ番号を記載することとし、市外局番、市内局番及び番号は、「－（ハイフン）」で区切ること。
５ 「営業区域」の欄には、その営業所が営業する区域について、該当するコ－ドを記載すること。
深 浦
営 業 所 一 覧 表
※電 話 番 号 （上段）※ 営 業 所 名 称 所 在 地 ※ 営 業 区 域
※F A X 番 号 （下段）
田 区東 京 都 千 代
埼 玉 県 さ い た ま 市 大 宮 区町青
沖 縄 県 那 覇 市
森 県 西 津 軽 郡
１．常時契約を締結している営業所の所在地を左詰で記載してください。
２．登録を希望する本店又は支店等営業所の所在地については、次のと
おり市区名（郡内の場合は町村名）までとし、丁目、番地等は省略する。
３．登録は最大100カ所までとし、同じ都道府県内に複数の支店等営業
所がある場合は、主な営業所の所在地を１～２カ所程度記載してください。
（記載例）
東京都23区内 → 東京都○○区
政令指定都市 → △△県○○市□□区
市内（政令指定都市除く。） → △△県●●市
郡内 → △△県◆◆郡××町
※「営業所一覧表」の所在地には、必ず本社（店）住所を記載すること。
（記入例）
21
（法人の場合）
納 税 証 明 書 （その３の３ 「法人税と消費税及び地方消費税」
について未納税額のない証明用） 住 所（納税地） 氏 名（名称） 代表者氏名
法 人 税 について未納の税額はありません。 消費税及び地方消費税
第 号 上記のとおり、相違ないことを証明します。 年 月 日 税務署長 官 氏 名 印
（個人の場合）
納 税 証 明 書 （その３の２ 「申告所得税及び復興特別所得税と消費税及び地方消費税」
について未納税額のない証明用） 住 所（納税地） 氏 名（名称）
申 告 所 得 税 復 興 特 別 所 得 税 について未納の税額はありません 消費税及び地方消費税
第 号 上記のとおり、相違ないことを証明します。 年 月 日 税務署長 官 氏 名 印
22
（委任状の作成例）
委 任 状
受 任 者
住 所
登録番号
氏 名
私は上記の者を代理人と定め，文部科学省の一般競争（指名競争）参加資格審査の
申請について次の権限を委任します。
委任事項
１．申請書類の作成
１．申請代理
１．記載事項の訂正
平成 年 月 日
委 任 者
住 所
商号又は名称
代表者氏名
【委任状の条件】
① 委任状の日付が申請日から３か月以内のもの。
② 委任の範囲が具体的に記載してあること。
③ 受任者が行政書士の場合には、行政書士の登録番号（行政書士証票の番号）の記
載があること。
④ 委任者・受任者の氏名、住所の記載及び押印があること。（受任者欄に押印した
印と同一のものを申請書（様式１－１）の申請代理人欄に押印してください。）
⑤ 受理通知、認定通知書の受領についても委任する場合は、委任事項にその旨を記
載すること。
印
印
23
（認定通知書送付用封筒の作成例）
表 裏
（返信用はがきの作成例）
表 裏（記入不要）
郵 便 は が き
切手
63円
切手を貼付してください。
株式会社文部科学建設
取締役社長
文部
太郎
殿
○○県○○市○○町○―○―○
○○県○○市○○町○―○―○
株式会社文部科学建設
取締役社長
文部
太郎
殿
東京都千代田区霞が関三―二―二
文部科学省大臣官房文教施設企画・防災部
施設企画課契約情報室
＜長形３号封筒＞
裏には文部科学省の住所等を記入する。
切手を貼付してください。
切手
84 円
24
（別紙様式十五）
平成 31 年 5 月 20 日 平成 31 年 3 月 31 日
文部科学省大臣官房文教施設企画・防災部長 殿 第 号
印
下記のとおり変更があったので届出をします。
記
１．変更内容
２．変更事項にかかる添付書類名
登記事項証明書の写し
記載要領１ 本様式に収まらない場合には、裏面等に記載することとし、その旨を本様式の欄外に注記すること２ 「本社（店）住所」、「商号又は名称」、「代表者氏名」を変更する場合には、フリガナを付すること。
住所の変更
〒100-0013トウキョウトチヨダクマルノウチ
東京都千代田区丸の内2－5－1
〒100-8959トウキョウトチヨダクカスミガセキ
東京都千代田区霞ヶ関3－2－2
令和1年5月1日
012345
〒100-8959
東京都千代田区霞が関3-2-2
（株）文科建設
文部 次郎
変 更 事 項 変 更 前 変 更 後 変 更 年 月 日
代表者の変更モンブ タロウ
文部 太郎モンブ ジロウ
文部 次郎令和1年5月1日
商号の変更モンブカガクケンセツ
（株）文部科学建設モンカケンセツ
（株）文科建設令和1年5月1日
代 表 者 氏 名
一般競争（指名競争）参加資格申請書変更届 （ 測量･建設コンサルタント等業務 ）
資 格 認 定 通 知 書 の
認定年月日 ・ 受 付 番 号
本 社 （ 店 ） 住 所
商 号 又 は 名 称
変更届を行政書士等が作成した場
合は，欄外の余白部分に記名押印願
います。
代表者，住所及び商号等の変
更内容には、必ずフリガナを記
入する。
提出年月日を記入する。
○認定年月日には認定通知書の日付を記入
○受付番号は認定通知書右上の６桁の数字を記入する。
（記入例）
25