i criteri iso 9004 nel manuale di qualità in nefrologia carlo manno le nuove sfide organizzative e...
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I criteri ISO 9004 nel Manuale di Qualità in Nefrologia
Carlo Manno
Le nuove sfide organizzative e gestionali in ambito nefrologico
UDINE, 3-4 Febbraio 2006
STRUMENTI DI INNOVAZIONE
ORGANIZZATIVA
Contabilità
Budgeting
Accreditamento
Certificazione ISO 9000
Evidence Based
Medicine
Linee guida-protocolli
VRQ-QA-TQM
MBO-BPR
Profili di assistenza
Appropriatezza
Carta dei servizi
Orientamento al cliente
Privacy
Sicurezza
La Qualità è
“Il rapporto tra i miglioramenti ottenuti nelle condizioni di salute e i miglioramenti massimi raggiungibili sulla base dello stato attuale delle conoscenze, delle risorse disponibili e delle caratteristiche dei pazienti”
Donabedian, 1989
“L’insieme delle proprietà e delle caratteristiche di una entità che conferiscono ad essa la capacità di soddisfare esigenze espresse o implicite”
ISO 8402:1995
Dimensioni della qualità
Sociale– Accessibilità,
adeguatezza, equità, soddisfazione
Tecnica– Efficacia, – Qualità professionale
Economica– Efficienza
MIGLIORAMENTO CONTINUOMIGLIORAMENTO CONTINUO
FOCALIZZAZIONE SUL FOCALIZZAZIONE SUL CLIENTECLIENTE
EVIDENCE BASED EVIDENCE BASED MEDICINEMEDICINE
LAVORO IN TEAMLAVORO IN TEAM
MASSIMIZZAZIONEMASSIMIZZAZIONEDELL’EFFICIENZADELL’EFFICIENZA
LA SENSIBILITÀ DEI NEFROLOGI AI TEMI DELLA QUALITÀ
• Specialità relativamente giovane
• Specifico background culturale
• Innovazioni tecnologiche
• Target degli assistiti (politico, economico, sociale)
• Complessità e articolazione dell’assistenza
• Industria di settore assai agguerrita
• Costi crescenti e …pesanti !
• Risvolti etici
•………...
SISTEMI DI VALUTAZIONE SISTEMI DI VALUTAZIONE DELLA QUALITA’ (I)DELLA QUALITA’ (I)
ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALEACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE
(Autorizzazione ad operare o a stipulare (Autorizzazione ad operare o a stipulare contratti di convenzionamento)contratti di convenzionamento)
REQUISITI: REQUISITI:
Rispetto di normative Rispetto di normative regionaliregionali
METODOLOGIA:METODOLOGIA:
Valutazione esterna,nessun Valutazione esterna,nessun coinvolgimento dell’operatore, coinvolgimento dell’operatore, scarsa attenzione scarsa attenzione all’organizzazioneall’organizzazione
RISULTATO:RISULTATO:
Eliminazione di strutture Eliminazione di strutture inaffidabili, scarso miglioramento inaffidabili, scarso miglioramento generalegenerale
SISTEMI DI VALUTAZIONE SISTEMI DI VALUTAZIONE DELLA QUALITA’ (II)DELLA QUALITA’ (II)
ACCREDITAMENTO VOLONTARIOACCREDITAMENTO VOLONTARIO
REQUISITI: REQUISITI:
Valutazione tra pari (VRQ)Valutazione tra pari (VRQ)
METODOLOGIA:METODOLOGIA:
Centrata sulla qualità delle Centrata sulla qualità delle prestazioni più che sulla prestazioni più che sulla capacità organizzativacapacità organizzativa
RISULTATO:RISULTATO:
Promuove la Qualità, mancanza Promuove la Qualità, mancanza di regole universalidi regole universali
SISTEMI DI VALUTAZIONE SISTEMI DI VALUTAZIONE DELLA QUALITA’ (III)DELLA QUALITA’ (III)
CERTIFICAZIONE ISO 9004CERTIFICAZIONE ISO 9004
REQUISITI: REQUISITI:
La Struttura, certificata da La Struttura, certificata da un Organismo indipendente, un Organismo indipendente, opera secondo un Sistema opera secondo un Sistema della Qualità descritto nel della Qualità descritto nel Manuale della QualitàManuale della Qualità
METODOLOGIA:METODOLOGIA:
RISULTATO:RISULTATO:
Centrata al sistema Centrata al sistema organizzativo e gestionale, organizzativo e gestionale, utilizzando criteri, indicatori utilizzando criteri, indicatori e metodiche VRQe metodiche VRQ
Prescrizioni precise sulle Prescrizioni precise sulle responsabilità e procedure responsabilità e procedure per misurare il per misurare il miglioramento continuomiglioramento continuo
Manuale della Qualità
Documento che enuncia la politica per la qualità e descrive il sistema qualità di una organizzazione.
ISO 9004
Promuove lo sviluppo di standard per facilitare la
cooperazione intellettuale, scientifica,
tecnologica ed economica
SISTEMA DI GESTIONE DELLA QUALITÀ
MIGLIORAMENTO CONTINUO
Responsabilitàdella direzione
Gestione dellerisorse
Valutazione,analisi,
miglioramento
Utenti
Utenti
Soddisfazione
Input OutputProdotto /servizio
MIGLIORAMENTO CONTINUO
Requisiti
Realizzazionedel prodotto e/o
servizio
Sistema di Gestione per la Qualità
SISTEMA DI GESTIONE DELLA QUALITÀ
MIGLIORAMENTO CONTINUO
Responsabilitàdella direzione
Gestione dellerisorse
Valutazione,analisi,
miglioramento
Utenti
Utenti
Soddisfazione
Input OutputProdotto /servizio
MIGLIORAMENTO CONTINUO
Requisiti
Realizzazionedel prodotto e/o
servizio
Sistema di Gestione per la Qualità
Il Responsabile dell’Unità Operativa di Nefrologia deve:
1. identificare l’utente e le sue esigenze per convertirle in caratteristiche del servizio;
2. definire la politica, gli obiettivi e le strategie per la qualità;
3. definire le responsabilità degli operatori della unità;
4. migliorare la comunicazione;
5. documentare il sistema qualità;
6. riesaminare periodicamente il sistema qualità.
Responsabilità della Direzione
Responsabilitàdella Direzione
UTENTI, ESIGENZE ED ATTESE
Utenti finali (categorie, livello di competizione, caratteristiche del servizio, punti critici)
Personale (soddisfazione, preparazione)
Proprietari e|o investitori (compreso servizio pubblico)
Fornitori e partners (vantaggi reciproci)
Società civile (comunità sociale, ambiente, energia, risorse naturali)
Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e
TrapiantiResponsabilitàdella Direzione
Identificazione degli utenti ed esigenze e attese L'U.O. di Nefrologia, Dialisi e Trapianti ha due categorie principali di utenti:A) UTENTI ESTERNIGli utenti esterni sono rappresentati principalmente da:a) pazienti che si rivolgono all'U.O. per problemi di diagnosi e cura e dai loro familiari:a1) nefropatie acute e croniche in terapia conservativa; a2) trattamento sostitutivo dialitico;a3) pazienti portatori di trapianto renale. Altri utenti esterni sono le seguenti categorie:a4) Operatori Sanitari delle altre U.O.a5) Direzione Aziendale
B) UTENTE INTERNI Gli utenti interni sono rappresentati dalla seguente categoria: B1) Operatori Sanitari dell' U.O. suddivisi nelle varie figure professionali
BISOGNI ED ESIGENZE DEL BISOGNI ED ESIGENZE DEL PAZIENTE PAZIENTE
BISOGNIBISOGNI
AUTOREALIZZAZIONEAUTOREALIZZAZIONE
STIMASTIMA
AMOREAMORE
APPARTENENZAAPPARTENENZA
SICUREZZASICUREZZA
FISIOLOGICIFISIOLOGICI(bere, mangiare, (bere, mangiare, dormire)dormire)
BISOGNI ED ESIGENZE DEL BISOGNI ED ESIGENZE DEL PAZIENTE PAZIENTE
ESIGENZEESIGENZENei confronti Nei confronti
didiPERSONALPERSONAL
EEAMBIENTEAMBIENTE
ProfessionalitàProfessionalità
EmpatiaEmpatia
ComunicazioneComunicazione
PrecisionePrecisione
RispettoRispetto
AccoglienzaAccoglienza
CortesiaCortesia
SicurezzaSicurezza
ComoditàComodità
IgieneIgiene
EsteticaEstetica
AggiornamentAggiornamento tecnicoo tecnico
Tempi ed orari Tempi ed orari adeguatiadeguati
Mission
Indica perché l’istituzione (unità diagnostica, unità operativa, azienda) esiste
Vision
Rappresenta una meta, un punto di arrivo ed un quadro di cosa dovrebbe essere l’unità nel futuro
Responsabilità
della Direzione
Politica
Responsabilità della Direzione
OBIETTIVI PER LA QUALITÀ
Obiettivi generali
1. Realizzabili a lungo termine2. Stabiliscono la tipologia dei
servizi
Obiettivi specifici
1. Realizzabili a medio e breve termine (1-3 anni)
2. Misurabili mediante indicatori
3. Relativi ad aspetti particolari:- risultati economici- tecnica delle prestazioni- soddisfazione dell’utente
Responsabilitàdella Direzione
OBIETTIVI GENERALI
Assicurare la piena soddisfazione degli utenti
Assicurare il miglioramento continuo della qualità
Garantire la sicurezza degli operatori e degli utenti della Unità
Pianificare ed attuare azioni preventive e di correzione delle non conformità
Responsabilitàdella Direzione
Obiettivi specifici
Realizzare la Carta dei Servizi della Unità di Nefrologia, Dialisi e Trapianti
Adottare un programma di archiviazione dati
Introdurre cartelle cliniche specialistiche computerizzate
Realizzare documenti informativi per l’utente sulle problematiche delle nefropatie
Realizzare il Piano della Formazione del Personale
Responsabilitàdella Direzione
SISTEMA DI GESTIONE DELLA QUALITÀ
MIGLIORAMENTO CONTINUO
Responsabilitàdella direzione
Gestione dellerisorse
Valutazione,analisi,
miglioramento
Utenti
Utenti
Soddisfazione
Input OutputProdotto /servizio
MIGLIORAMENTO CONTINUO
Requisiti
Realizzazionedel prodotto e/o
servizio
Sistema di Gestione per la Qualità
Le risorse
• Per risorse si intende tutto quello che serve per produrre un certo tipo di prodotto.
• Quali sono le risorse piu’ importanti in sanita’?
Gestione delle risorse
GESTIONE DELLE RISORSE
• STRUTTURE• STRUMENTAZIONI• BENI DI CONSUMO• MATERIALE TECNICO
ECONOMALE• CONVENZIONI• PERSONALE
DIPENDENTE• ALTRI COSTI
Gestione delle risorse
GESTIONE DELLE RISORSE
Le risorse
Unità per la qualità
Reparto
Dialisi
Diagnostica
Degenza Ordinaria
Degenza Day Hospital
Ecografia
Biopsia renale
Chirurgia dell’accesso dialitico
Emodialisi
Dialisi Peritoneale
Unità per il controllodi gestione
Organigramma
Ambulatorio
Laboratorio
Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e Trapianti
Responsabilitàdella Direzione
GESTIONE DELLE RISORSE
La Direzione definisce il fabbisogno di personale:
• in termini numerici per ciascuna professione o qualifica professionale: - per posizione funzionale- per qualifica; - in rapporto ai volumi ed alle tipologie delle attività
• Tutti i ruoli e le posizioni funzionali devono essere ricoperti da personale in possesso dei titoli previsti dalla normativa vigente.
• Deve essere predisposto un piano di formazione-aggiornamento del personale, con indicazione del responsabile.
• Devono essere normalizzate le modalità per favorire l'inserimento operativo del personale di nuova acquisizione.
Gestione delle risorse
SISTEMA DI GESTIONE DELLA QUALITÀ
MIGLIORAMENTO CONTINUO
Responsabilitàdella direzione
Gestione dellerisorse
Valutazione,analisi,
miglioramento
Utenti
Utenti
Soddisfazione
Input OutputProdotto /servizio
MIGLIORAMENTO CONTINUO
Requisiti
Realizzazionedel prodotto e/o
servizio
Sistema di Gestione per la Qualità
REALIZZAZIONE DEL SERVIZIO
SERVIZIO
Risultato di attività svolte all’ interfaccia tra fornitore (Servizio Sanitario) e utente (paziente).
Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e
TrapiantiRealizzazionedel servizio
REALIZZAZIONE DEL SERVIZIO
• Approccio basato per processi: identificazione e gestione sistematica dei processi
• Processo: ogni attività che riceve ingressi (“input”) e le converte in uscite (“output”) o risultati
• Procedura: modalità definita e documentata per eseguire un’attività
Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e
Trapianti Realizzazionedel servizio
GESTIONE GESTIONE GERARCHICO-GERARCHICO-FUNZIONALEFUNZIONALE
DIREZIONE
(potere decisionale)
Funz
Funz
Proc ProcProc Proc
KAIRYO
Miglioramento per
innovazione
KAIZEN
Miglioramento continuo
GESTIONE GESTIONE PER PROCESSIPER PROCESSI
DIREZIONE
(potere decisionale)
P
KAIZEN
Miglioramento continuo
P PP P
PROCESS
OWNERS
KAIZEN E KAIRYOKAIZEN E KAIRYO
Miglioramento
Tempo
KAIRYO
KAIZEN
Piccoli sforzi
continui
Grossi sforzi concentrati
TIPI DI PROCESSO
• Processi chiave: soddisfano la strategia
dell’organizzazione
• Sottoprocessi: i dati in uscita forniscono risorse o dati in ingresso per i processi
“chiave”
• Processi di supporto : necessari per il funzionamento della organizzazione.
Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e
TrapiantiRealizzazionedel servizio
PROCESSI CHIAVE (PRINCIPALI)
• Organizzativi – gestionali
• Tecnico – professionali
SOTTOPROCESSI
• Diagnostici
• Terapeutici
Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e
TrapiantiRealizzazionedel servizio
PROCESSI DI SUPPORTO
• Cartelle cliniche e infermieristiche
• Schede ambulatoriali
• SDO e Lettere di dimissione
• Registri
• Approvigionamento e manutenzione delle apparecchiature
Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e
TrapiantiRealizzazionedel servizio
Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e
TrapiantiRealizzazionedel servizio
UNITA’ DI DEGENZA
Processo principale
Accettazione Erogazione Uscita
Ricovero
ProgrammatoUrgente
UNITA’ DI DEGENZA
Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e
TrapiantiRealizzazionedel servizio
Biopsia
renale
Seduta
dialitica
Processo tecnico-professionale
Accesso vascola
re
DOCUMENTAZIONE DEL PROCESSO
• Comunicazione delle caratteristiche del processo
• Addestramento nell’esecuzione dei processi
• Condivisione della conoscenza e della esperienza nei gruppi di lavoro
• Misurazione e verifiche dei processi
• Riesame e miglioramento continuo dei processi
Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e
TrapiantiRealizzazionedel servizio
Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e
TrapiantiRealizzazionedel servizio
PROCEDURA
• Modo per svolgere un’attività o un processo
• Oggetto della procedura
• Finalità dell’attività descritta
• Documenti di riferimento (norme, leggi, linee guida, etc.)
• Eventuali definizioni o abbreviazioni
• Modalità operative, facendo eventualmente riferimento a diagrammi di flusso o altri documenti (allegati)
Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e
TrapiantiRealizzazionedel servizio
DIAGRAMMA DI FLUSSO (FLOW – CHART)
Direzione
del flusso
A
Fine
B
Stati iniziali e
finali
DescrizioniPunti
decisionali
Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e
TrapiantiRealizzazionedel servizio
Indicazione alla biopsia renale
Preparazione del paziente
Esamilaboratorio
Ecografia
BIOPSIA RENALEECOGUIDATA
ComplicanzeNO
ComplicanzeSI
Microscopiaottica
Immuno-istochimica
Prolungamentodegenza e
monitoraggio DIAGNOSIISTOLOGICA
DIMISSIONE E/O INIZIO TRATTAMENTODELLA NEFROPATIA
Eventualetrattamentocomplicanze
Monitoraggio complicanze
Laboratorio di
patologia renale
Consenso
informato
Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e
TrapiantiRealizzazionedel servizio
DOCUMENTAZIONE
REALIZZAZIONE DEL SERVIZIO
Esigenze ed attese
Accesso
Erogazione
Dimissione
Modalità di raccolta e
analisi degli indicatori
VALUTAZIONE, ANALISI E MIGLIORAMENTO
Indicatori per la verifica dei risultati e la
soddisfazione dell’utente
SISTEMA DI GESTIONE DELLA QUALITÀ
MIGLIORAMENTO CONTINUO
Responsabilitàdella direzione
Gestione dellerisorse
Valutazione,analisi,
miglioramento
Utenti
Utenti
Soddisfazione
Input OutputProdotto /servizio
MIGLIORAMENTO CONTINUO
Requisiti
Realizzazionedel prodotto e/o
servizio
Sistema di Gestione per la Qualità
Misurazione e controllo delle prestazioni dell’unità:- misurazione di soddisfazione dell’utente- verifiche interne- analisi gestionale
Misurazione e monitoraggio dei processi e del servizio:- indicatori- indicatori
Controllo delle non non conformitàconformità
Valutazione, analisi e
miglioramentoValutazioneanalisi e
miglioramento
AUDIT
Indicatore
“Gli indicatori rappresentano informazioni selezionate allo scopo di misurare i cambiamenti che si verificano nei fenomeni osservati e, conseguentemente, di orientare i processi decisionali dei diversi livelli istituzionali”
Decreto del Ministero della Sanità, 24/7/95
Valutazione, analisi e
miglioramentoValutazioneanalisi e
miglioramento
Indicatori di efficienza e qualità dei servizi (ex art.10 DM 1995, DL 502/ 517)
Indicatori di qualità, personalizzazione, umanizzazione, diritto all’informazione e alle prestazioni alberghiere (ex art. 14 DM 1997)
Carta dei Servizi Pubblici Sanitari (DPCM 1995)
Requisiti tecnologici, strutturali ed organizzativi minimi per l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private (DPR 1997) Indicatori osservabili, misurabili e
modificabili
Valutazione, analisi e miglioramento
Valutazioneanalisi e
miglioramento
Legislazione italiana
Accessibilità tempo medio di attesa
in giorni per l’esecuzione del ricovero, visita o esami
tempo medio di attesa in minuti per l’esecuzione della visita o dell’esame nel giorno fissato
Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e
Trapianti
Indicatori
Valutazioneanalisi e
miglioramento
Personalizzazione/umanizzazione / diritto all’informazione
possibilità di pagare il ticket presso la unità
possibilità di prenotare visite o esami per via telefonica
distribuzione ai pazienti della Carta dei Servizi
distribuzione del questionario di soddisfazione del paziente
Valutazioneanalisi e
miglioramento
Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e
Trapianti
Indicatori
INDICATORI DI ATTIVITA'INDICATORI DI ATTIVITA'
n. giorni di attività
n. giornate di degenza
n. pazienti dimessi
n. giorni durata media della degenza
indice di rotazione giornaliero
n. medio di presenze giornaliere
intervallo di turnover
n. medio di ricoveri giornalieri
tasso di occupazione dei posti letto
Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e
TrapiantiIndicatoriValutazione
analisi emiglioramento
INDICATORI DI PRODUTTIVITA'INDICATORI DI PRODUTTIVITA'
n. SDO/dirigente medico
n. SDO/medico specializzando
n. SDO / studente interno
n. SDO/ infermieri professionali
n. SDO / OTA
Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e
Trapianti
Indicatori
Valutazioneanalisi e
miglioramento
Risultato
n. esami /mese /anno
n. esami differenziati in base alla provenienza dell’utente e al tipo di esame (ecografie, biopsie, etc)
n. SDO (n. pazienti dimessi)
n. DRG e tipologie DRG
Ricavi dell’unità diagnostica
Valutazioneanalisi e
miglioramento
Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e
Trapianti
Indicatori
INDICATORI DI ESITOINDICATORI DI ESITO
•% Riduzione ricoveri per DRG a rischio di inappropriatezza
•% Riduzione dei ricoveri brevi (<2gg) e lunghi (>60gg)
•n. Pazienti con IRC avviati a dialisi peritoneale
•n. Pazienti con IRC late referral
•n. Pazienti in lista di attesa attiva
•Attivazione di Linee Guida / Protocolli / percorsi assistenziali (territorio-ospedale)
Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e
TrapiantiIndicatori
GESTIONE DELLE NON GESTIONE DELLE NON CONFORMITA’CONFORMITA’
La direzione assicura l’identificazione dei servizi non conformi ai requisiti definiti:
non conformità tecniche,non conformità tecniche, relative relative ad unad un sottoprocessosottoprocesso (referti (referti incompleti, SDO compilate incompleti, SDO compilate scorrettamente) o ad un scorrettamente) o ad un processo processo professionaleprofessionale (scorretto impiego del (scorretto impiego del personale, scorretto aggiornamento personale, scorretto aggiornamento del piano terapeutico);del piano terapeutico);
non conformità relative al sistema non conformità relative al sistema qualitàqualità (come il mancato rispetto di (come il mancato rispetto di procedure). procedure).
I servizi non conformi sono corretti e verificati nuovamente dopo l’attuazione delle azioni correttive.
Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e
TrapiantiValutazione
analisi emiglioramento
GESTIONE DELLE NON GESTIONE DELLE NON CONFORMITA’CONFORMITA’
Azioni Correttive
Sono adottate per eliminare le cause delle non conformità rilevate e per prevenire il loro ripetersi:
a) identificazione delle non conformità, ivi inclusi i reclami dei soggetti interessati,
b) individuazione delle cause delle non conformità e attuazione delle azioni correttive necessarie:
- modificazioni del Manuale di Qualità (Procedure e delle Istruzioni operative)
- miglioramento dei sistemi di misurazioni e monitoraggio
- acquisto e manutenzione di attrezzature
- formazione del personale.
SISTEMA DI GESTIONE DELLA QUALITÀ
MIGLIORAMENTO CONTINUO
Responsabilitàdella direzione
Gestione dellerisorse
Valutazione,analisi,
miglioramento
Utenti
Utenti
Soddisfazione
Input OutputProdotto /servizio
MIGLIORAMENTO CONTINUO
Requisiti
Realizzazionedel prodotto e/o
servizio
Sistema di Gestione per la Qualità
GOVERNO CLINICO
“il Governo Clinico è la strategiastrategia mediante la quale le organizzazioni sanitarie si rendono responsabili del miglioramento continuomiglioramento continuo della qualità dei loro servizi e della salvaguardia di elevati standard standard di cure creando un ambiente che favorisca l’espressione dell’ eccellenza eccellenza clinicaclinica ”
(NHS White Paper: 1998)